Sentencia T-528 de 2014

T-528-14 REPÚBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-528/14 TRATAMIENTO DE FERTILIZACION IN VITRO-Caso en que EPS no autoriza procedimiento de fertilización in vitro DERECHO EN AMERICA LATINA EN RELACION CON TECNICAS Y TRATAMIENTOS DE REPRODUCCION HUMANA ASISTIDA E INCLUSION EN SISTEMA PUBLICO DE SALUD DERECHO A LA REPRODUCCION HUMANA Y DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD EN SU FACETA DE SALUD REPRODUCTIVA-Relación SUBREGLAS QUE HA ESTABLECIDO LA JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL PARA INAPLICAR EL POS CUANDO PRESTACION DEL SERVICIO SE REQUIERE CON NECESIDAD-Insuficiencia de regulación en los tratamientos de fertilidad La infertilidad se reitera, es considerada por la Organización Mundial de la Salud como una enfermedad del sistema reproductivo que afecta la salud de las personas que la sufren. Si bien, la Sala reconoce que esta enfermedad no involucra gravemente la vida y, no necesariamente, la dignidad o a la integridad personal, en un aspecto determinante de la condición general de la salud, sí puede interferir negativamente en otras dimensiones vitales cuando la paternidad/maternidad hace parte del proyecto de vida de la persona o la pareja. Esta situación pone en evidencia que hay una dimensión prestacional del derecho a la salud en la cual no se ha avanzado en lo absoluto, y que deja desprotegido a un sector de la población que demanda servicios médicos para el tratamiento de su infertilidad, como lo tiene para otra cualquier causa de salud. Así las cosas, el Estado debe adoptar acciones afirmativas tendientes a incluir en el sistema de seguridad social en salud técnicas o procedimientos de reproducción asistida, como es el caso de la fertilización in vitro, por constituir servicios médicos que pueden ayudar a superar esta afectación en la salud reproductiva del paciente. No hacerlo, puede resultar violatorio de los derechos fundamentales a la salud, la integridad personal y la vida digna de las personas. Para precisar esta última idea, y teniendo presente que estamos ante un área de la salud que tiene sus particularidades, entre otras cosas, porque involucra una cantidad de dimensiones del entorno humano, no puede en términos generales concluirse que toda negativa de acceso a la realización de tratamientos de fertilidad vulnera derechos fundamentales, pues debe atenderse a las circunstancias personales de quien solicita este servicio de salud. No es lo mismo, que el tratamiento de fertilidad lo requiera una pareja que ya tiene hijos, al menos uno, y ha materializado su derecho a la reproducción humana y a fundar una familia, a que sea solicitado por una pareja en edad reproductiva que no ha logrado hacer realidad su deseo de ser padre biológico/madre biológica, debido a la infertilidad que afecta su salud reproductiva. Es claro que en el segundo evento descrito, las personas se encuentran en un nivel de afectación mayor al que se enfrenta en el primero y que la negativa de acceso al servicio de salud supone una carga desproporcionada, toda vez que implica una restricción para hacer efectivos los derechos a la reproducción humana, la libertad y la autodeterminación, al libre desarrollo de la personalidad, la intimidad personal y familiar, y a la libertad para fundar una familia. Lo anterior, es indicativo de que hay una gran ausencia del Estado en la atención de la infertilidad DERECHO AL DISFRUTE DEL MAS ALTO NIVEL POSIBLE DE SALUD/PROGRESIVIDAD DEL DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Insuficiencia de regulación en los tratamientos de fertilidad Considerando la insuficiencia de regulación existente en lo que tiene que ver con la exclusión absoluta del Plan Obligatorio de Salud de los tratamientos de fertilidad, que precisa ser superada, la Sala exhortará al Gobierno Nacional, por conducto del Ministerio de Salud y Protección Social y la Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud, para que realice la revisión de la situación que tienen que enfrentar las personas que padecen de infertilidad y no cuentan con recursos económicos para costear los tratamientos de reproducción humana asistida, entre ellos, la fertilización in vitro, e inicie una discusión pública y abierta de la política pública que incluya en la agenda la posibilidad de ampliar la cobertura del Plan Obligatorio de Salud a dichas técnicas científicas DERECHO A LA INFORMACION, GUIA Y ACOMPAÑAMIENTO PARA GARANTIZAR EL GOCE EFECTIVO DEL DERECHO A LA SALUD-Caso en que al demandante se le vulneró este derecho Las EPS tienen el deber de brindar a los afiliados información, guía y acompañamiento en el acceso a los servicios de salud solicitados, en relación con el diagnóstico de la enfermedad, el grado de afectación en la salud, los tratamientos a seguir, las alternativas médicas disponibles, las entidades encargadas de prestarlos, entre otros asuntos de relevancia para la atención del padecimiento, todo ello orientado a garantizar la accesibilidad al servicio sin obstáculos ni barreras. No hacerlo, vulnera el derecho fundamental a la salud TRATAMIENTOS DE FERTILIDAD Y PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ACCESO A TRATAMIENTO DE FERTILIDAD EXCLUIDO DEL POS-Todo paciente tiene derecho a que se determinen las causas de la infertilidad y a un diagnóstico certero con el fin de establecer los tratamientos y procedimientos pertinentes Concluye la Sala que Salud Total EPS no vulneró los derechos fundamentales a la salud, a la vida en condiciones dignas, a la familia y a la igualdad del accionante, debido a la negativa de autorizar el tratamiento de fertilización in vitro ordenado por el médico tratante, como única alternativa para lograr reproducirse, debido a que este servicio está excluido del POS. No obstante, sí vulneró su derecho fundamental a la salud en la faceta de información, guía y acompañamiento, y así será declarado en la parte resolutiva de esta providencia. En este sentido, se prevendrá a Salud Total EPS para que en el futuro, ante casos similares, no incurra en la misma conducta Referencia: expediente T-4276301 Acción de tutela presentada por Andrés Fernando Montilla Varela contra Salud Total EPS Magistrada ponente: MARÍA VICTORIA CALLE CORREA Bogotá, D.C., dieciocho (18) de julio de dos mil catorce (2014) La Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por la Magistrada María Victoria Calle Correa y los Magistrados Mauricio González Cuervo y Luis Guillermo Guerrero Pérez, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el trámite de revisión de los fallos proferidos, en primera instancia, por el Juzgado Cuarto Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Palmira, Valle, el cuatro (04) de octubre de dos mil trece (2013) y, en segunda instancia, por el Juzgado Primero Penal de Circuito de Conocimiento de Palmira, Valle, el veintiuno (21) de noviembre de dos mil trece (2013), dentro del proceso de tutela iniciado por Andrés Fernando Montilla Varela contra Salud Total EPS[1]. El proceso de la referencia fue seleccionado para revisión por la Sala de Selección de Tutelas Número Tres (3), mediante Auto proferido el treinta y uno (31) de marzo de dos catorce (2014). I. ANTECEDENTES 1. Demanda y solicitud El señor Andrés Fernando Montilla Varela, actuando en nombre propio, interpuso acción de tutela para solicitar el amparo de sus derechos fundamentales a la salud, a la vida en condiciones dignas, a la familia y a la igualdad, que considera vulnerados por Salud Total EPS al negarle el “procedimiento denominado Fertilización In Vitro”, que requiere en atención a su discapacidad física de tipo reproductivo[2]. En consecuencia, peticiona que se ordene a Salud Total EPS que autorice el inicio de los procedimientos de reproducción asistida de la pareja conformada por Andrés Fernando Montilla Varela y Sirley Suárez Tamayo, en las oportunidades que se requieran y hasta su culminación, tendientes a subsanar la discapacidad reproductiva que afecta al accionante, y que puede incluir “medicamentos, ayudas diagnósticas, intervenciones quirúrgicas poco invasivas, técnicas de reproducción asistida (FIV), donación de gametos, preservación y transferencia de embriones, actividades que pueden estar o no incluidas en el plan obligatorio de salud (POS), en cabeza del doctor HECTOR NARVAEZ ROSERO, Médico Andrólogo y especialista en medicina reproductiva, en razón del respeto a la continuidad en la prestación de la atención y de la relación médico-paciente ya entablada con el mencionado profesional, sin exigir el pago de cuotas moderadoras y/o copagos”. El accionante fundamentó su solicitud de tutela en los siguientes hechos relevantes: 1.1. En la actualidad se encuentra afiliado al régimen contributivo en salud a Salud Total EPS[3]. 1.2. Señala que desde hace varios años sostiene una unión marital de hecho con la señora Sirley Suárez Tamayo[4], y que en el seno de dicha convivencia ha sido infructuoso lograr un embarazo, razón por la cual buscaron ayuda médica con la que se logró definir que la causa de la imposibilidad de concebir se debe a la “esterilidad en el varón”[5] relacionada con una “disminución importante en el número de espermatozoides en el semen, en asocio con una alteración en el movimiento y forma de los mismos”. 1.3. Plantea que su compañera y él no han obtenido de parte de la EPS una orientación clara, concreta y eficiente acerca de la discapacidad reproductiva que los afecta, razón por la cual optaron por consultar con el Centro de Biomedicina Reproductiva del Valle S.A., Fecundar, en donde el médico andrólogo y especialista en medicina sexual y reproductiva masculina, Héctor Narváez Rosero, luego de la realización de múltiples estudios, concluyó que la única opción para lograr un embarazo es mediante la aplicación de técnicas de reproducción asistida, específicamente, fertilización in vitro[6]. 1.4. Señala que con el concepto emitido por el médico especialista en medicina reproductiva, tienen dos (2) cosas claras, la primera, es “la certeza que los avances de la técnica y los procedimientos científicos, a los que [tienen] derecho, [les brinda] la posibilidad para hacer realidad [su] sueño de ser padres y constituir una familia” y, la segunda, “que la discapacidad reproductiva que [lo] afecta es secundaria a procesos patológicos que [le] han generado la imposibilidad de tener un hijo, siendo este último uno de los supuestos fácticos determinados repetidamente por la Corte Constitucional como requisito para proceder a obtener, mediante la acción de tutela, el suministro de tratamientos de [fertilidad]”[7]. 1.5. Explica, que la situación por la que pasa lo ha afectado emocionalmente en lo personal y en su relación de pareja, al punto de poner en riesgo su salud mental y su estabilidad familiar y social, debido a que “como pareja es vehemente [su] deseo de construir una familia con la presencia de […] hijos”. 1.6. Afirma, que el valor del procedimiento requerido tiene un estimado aproximado de diecisiete millones novecientos mil pesos ($17.900.000), cifra que no alcanzan a sufragar toda vez que devenga su sustento como empleado de la Personería de Palmira, percibiendo un salario básico mensual de un millón siete mil setenta pesos ($1.007.070)[8], y su compañera Sirley Suárez se desempeña como ama de casa. 1.7. Narra que vive con su pareja en una vivienda arrendada en la ciudad de Palmira, cancelando un canon mensual de doscientos treinta mil pesos ($230.000)[9], y que paga por concepto de servicios públicos domiciliarios un valor promedio de ciento treinta y cinco mil pesos ($135.000)[10]. Además que asumió una obligación crediticia con Macrofinanciera por un valor mensual de doscientos treinta y nueve mil seiscientos veintiséis pesos ($239.626) para adquirir una vivienda[11]. 1.8. Considerando que está por fuera de sus posibilidades económicas la realización del “procedimiento denominado Fertilización In Vitro”, cuenta que elevó un derecho de petición al Comité Técnico Científico de Salud Total EPS, regional Valle del Cauca, para que autorizara el tratamiento recomendado por su médico tratante. El veintitrés (23) de abril de dos mil doce (2012), el Comité Técnico Científico negó la autorización para la realización del procedimiento, en los siguientes términos: “Justificación Técnica y Normativa de la Negación: Este comité en Sesión, decide dar por NEGADO el servicio solicitado, teniendo en cuenta las siguiente consideraciones: EXCLUIDO EXPRESAMENTE DEL POS +...”[12]. 1.9. Estima que Salud Total EPS, al recibir la indicación del tratamiento recomendado por el médico tratante, no adscrito a su red de servicios, estaba en la obligación de evaluar la pertinencia del procedimiento recomendado, con un médico especialista que sí hiciera parte de dicha red[13]. 1.10. Explica que como consecuencia de la oligoastenozoospermia, presenta una seria afectación en la calidad, cantidad y morfología de sus espermatozoides, lo que genera una discapacidad física de tipo reproductivo que afecta directamente su relación de pareja. 2. Respuesta de Salud Total EPS La Administradora de Salud Total EPS de la ciudad de Cali radicó escrito de respuesta ante el Juzgado Primero Penal Municipal de Facatativá, el veintiséis (26) de septiembre de dos mil trece (2013)[14], mediante el cual solicita denegar la petición del señor Andrés Fernando Montilla Varela, principalmente, porque (i) no ha existido amenaza y/o vulneración de los derechos fundamentales del usuario, toda vez que el procedimiento solicitado es considerado por la Corte de segunda generación, y (ii) Salud Total EPS no se encuentra obligada a la asunción del costo económico total derivado del tratamiento de fertilización in vitro, teniendo en cuenta que no está cubierto por el POS, adicionalmente el tratamiento ordenado no es indispensable para la vida ni la salud del paciente y tiene la alternativa de la adopción[15]. En defecto de lo anterior, y en caso de que se ordene a Salud Total asumir el costo económico del tratamiento de fertilidad denominado fertilización in vitro, peticiona que se concrete de manera puntual, y que en ningún caso se dictamine un tratamiento integral sobre posibles procedimientos, medicamentos y/o métodos que no se sabe si van a tener existencia en algún momento o que el tutelante podrá llegar a requerir. En dicha contestación agrega los siguientes hechos y consideraciones: 2.1. La esterilidad del varón no se cataloga científicamente como una enfermedad. Afirma que la oligozoospermia y la astenozoospermia no son una enfermedad sino que corresponden a condiciones del semen del señor Montilla que le generan la esterilidad, problema éste que no se puede tratar médicamente y/o quirúrgicamente[16] y, en razón de ello, es que la pareja busca la fertilización in vitro. 2.2. El procedimiento de fertilización in vitro solicitado por el señor Montilla Varela, corresponde a un procedimiento excluido del plan de beneficios del POS de conformidad al Acuerdo 029 de 2011[17] y la Resolución 5261 de 1994[18], en razón de ello, la negativa de la EPS. 2.3. Las órdenes aportadas con la demanda de tutela, son originadas de una consulta particular en el centro de fertilización in vitro Fecundar, entidad con la cual Salud Total no tiene convenio[19]. 3. Decisión del juez de tutela de primera instancia El Juzgado Cuarto Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Palmira, Valle, mediante providencia del cuatro (04) de octubre de dos mil trece (2013)[20], amparó los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas del señor Andrés Fernando Montilla Varela, en consecuencia, ordenó a Salud Total EPS iniciar las gestiones pertinentes para vincular al accionante y a su pareja en el programa de fertilidad in vitro, con lo médicos adscritos a su red o, en su defecto, firmar convenio con quien lo viene tratando, y autorizar el procedimiento de fertilización in vitro, tal y como se lo ha recomendado el especialista. Así mismo, autorizar el tratamiento, los procedimientos quirúrgicos, los medicamentos, los insumos y los demás elementos que llegare a necesitar para alcanzar el fin requerido y que eventualmente se encuentran fuera del POS. La decisión, se fundamentó en que la negación del procedimiento denominado fertilización in vitro, ordenado al accionante por su médico tratante, le está generando una afectación a su derecho a la salud mental y a su dignidad humana, toda vez que este no puede realizarse como padre de familia, aspecto que el Estado debe propender por satisfacer debido a que el actor no cuenta con los recursos económicos para costearlo de manera particular. 4. Impugnación El once (11) de octubre de dos mil trece (2013), la Gerente de la sucursal Cali de Salud Total EPS, presentó impugnación peticionando revocar el fallo de tutela en su integridad, en salvaguarda de los recursos del sistema general de seguridad social en salud y, en su lugar, negar por improcedente la acción instaurada[21]. Planteó como argumentos de la inconformidad, que se ordena (i) un tratamiento de fertilidad excluido taxativamente del plan de beneficio del POS, y (ii) un tratamiento integral, futuro e incierto, sin existir orden médica que lo fundamente y sin tener en cuenta que Salud Total EPS ha garantizado el acceso a los servicios de salud que ha requerido Andrés Fernando Montilla Varela. 5. Decisión del juez de tutela de segunda instancia El Juzgado Primero Penal de Circuito de Conocimiento de Palmira, Valle, mediante providencia del veintiuno (21) de noviembre de dos mil trece (2013)[22], revocó la sentencia de tutela emitida por el Juzgado Cuarto Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Palmira, Valle, el cuatro (04) de octubre de dos mil trece (2013), bajo el entendido de que no se configuran los requisitos señalados por la jurisprudencia constitucional para autorizar la práctica de un tratamiento excluido en el POS. En primer lugar, porque no existe vulneración al principio de continuidad en la prestación de los servicios de salud, debido a que Salud Total EPS no le ha iniciado al accionante ningún tratamiento en relación con el diagnóstico de la infertilidad que padece, quien acudió de manera particular a otra entidad; y, en segundo lugar, el procedimiento de inseminación in vitro solicitado no es necesario para preservar la vida, la salud o la integridad personal del paciente, pues este a pesar de que no puede concebir, puede desarrollar su vida de manera normal. 6. Actuaciones en sede de revisión Teniendo en cuenta que la presente solicitud de amparo realizada por el señor Andrés Fernando Montilla Varela, en procura de la protección de sus derechos fundamentales a la salud reproductiva, a la vida en condiciones dignas, a la familia y a la igualdad, pretende que se ordene a la entidad Salud Total EPS que inicie el procedimiento de reproducción asistida –fertilización in vitro– a la pareja integrada por el accionante y su compañera Sirley Suárez Tamayo, de forma integral y hasta su culminación; además, que en la petición de tutela el accionante indicó que su pareja “coadyuva en todo [su] pretensión encaminada a lograr el tratamiento de fertilización asistida que [requieren] para tener un hijo”, la magistrada ponente le requirió el envío del escrito de coadyuvancia[23]. Es así, como el veintisiete (27) de junio de dos mil catorce (2014) la Secretaría General de la Corporación envió al despacho, entre otros documentos, el escrito de coadyuvancia con constancia de presentación personal ante la Notaría Segunda de Palmira, en donde se lee: “SIRLEY SUAREZ TAMAYO, mayor de edad y vecina de la ciudad de Palmira, actuando en mi propio nombre y representación, manifiesto a usted señora Magistrada que coadyuvo y comparto todos los puntos expuestos en la Acción de Tutela en contra de SALUD TOTAL EPS, que interpuso mi cónyuge […], quiero manifestarle su señoría que me agrego a las pretensiones expuestas en este proceso, ya que estoy dispuesta a cumplir con todos los protocolos médicos que se llegasen a necesitar, para adelantar lo referente a la FERTILIZACIÓN IN VITRO, pues es la única forma o alternativa que nos queda para poder conseguir este objetivo y de esa forma sentirnos realizados como personas y de esa manera reafirmar los afectos de una familia la cual es base fundamental de la sociedad”[24]. II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS 1. Competencia Esta Sala de Revisión es competente para revisar los fallos de tutela proferidos dentro del trámite de la referencia, con fundamento en lo dispuesto en los artículos 86, inciso 3°, y 241, numeral 9°, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991. 2. Presentación del caso y planteamiento del problema jurídico El señor Andrés Fernando Montilla Varela interpuso acción de tutela para solicitar el amparo de sus derechos fundamentales a la salud, a la vida en condiciones dignas, a la familia y a la igualdad, que considera vulnerados por Salud Total EPS debido a que no autorizó la práctica del procedimiento de fertilización in vitro, con el argumento de que los tratamientos de fertilidad están excluidos del Plan Obligatorio de Salud, además, porque dicho procedimiento no es indispensable para la vida ni la salud del paciente. Dicha petición fue coadyuvada en su integridad por la señora Sirley Suárez Tamayo, quien es la compañera permanente del tutelante. De acuerdo con estos hechos, corresponde a esta Sala resolver el siguiente problema jurídico: ¿vulnera una entidad encargada de asegurar (Salud Total EPS) los derechos fundamentales a la salud, a la vida en condiciones dignas, a la familia y a la igualdad de una persona (Andrés Fernando Montilla Varela), debido a la negativa de la EPS de autorizar el tratamiento de fertilización in vitro ordenado por el médico tratante, por ser un servicio excluido del POS, cuando esta es la única alternativa para lograr reproducirse, además, sin ofrecer ningún tipo de información, guía ni acompañamiento? Para desarrollar el anterior interrogante, la Sala procederá a (i) señalar la regla jurisprudencial de la improcedencia del amparo de tutela para solicitar un tratamiento excluido del POS como lo es la fecundación in vitro; (ii) revisar el derecho en América Latina en relación con las técnicas y los tratamientos de reproducción humana asistida y su inclusión en el sistema público de salud; (iii) precisar la relación entre el derecho a la reproducción humana y el derecho fundamental a la salud en su faceta de salud reproductiva; (iv) recordar las subreglas que ha establecido la jurisprudencia constitucional para inaplicar el Plan Obligatorio de Salud cuando la prestación del servicio se requiere con necesidad, con un enfoque en los tratamientos de fertilidad; (v) insistir en el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud y en la progresividad del derecho fundamental a la salud, y (vi) reiterar que los usuarios tienen derecho a la información, la guía y el acompañamiento para garantizar el goce efectivo del derecho a la salud. Finalmente, (vii) estudiará el caso concreto. 3. Improcedencia de la acción de tutela para solicitar un tratamiento excluido del POS como lo es la fecundación in vitro 3.1. De conformidad con diferentes pronunciamientos de las Salas de Revisión de Tutelas de la Corte, una entidad encargada de prestar un servicio de salud no vulnera los derechos fundamentales de una persona por no autorizar la práctica de un tratamiento excluido del POS, del cual no depende la vida, la salud o la integridad personal del solicitante[25]. Esto ocurre, por ejemplo, con los tratamientos de fertilidad, los cuales se encuentran expresamente exceptuados del POS por la Resolución 5521 de 2013 del Ministerio de Salud y Protección Social[26] y la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud[27]. En este orden de ideas, la Sala Segunda de Revisión ha reconocido en la sentencia T-760 de 2008[28], que “[c]omo el derecho fundamental a la salud es limitable y, por lo tanto, el plan de beneficios no tiene que ser infinito sino que puede circunscribirse a cubrir las necesidades y a las prioridades de salud determinadas por los órganos competentes para asignar de manera eficiente los recursos escasos disponibles, la Corte Constitucional en numerosas sentencias ha negado servicios de salud solicitados por vía de tutela. […]. Inclusive la Corte ha admitido que el plan de beneficios excluya los tratamientos de fertilidad”. 3.2. Sin embargo, esta Corporación también ha considerado que existen algunos casos excepcionales en los cuales una entidad prestadora de servicios de salud debe autorizar la práctica de un tratamiento excluido del POS. Primero, cuando se vulnera el principio de continuidad en la prestación de los servicios de salud, al suspender abruptamente un tratamiento que se venía practicando, sin que medien razones médicas o científicas para ello[29]; lo anterior, como garantía de los principios de eficacia en la prestación del servicio de salud y de confianza legítima. Segundo, cuando el tratamiento solicitado es necesario para proteger la vida, la salud o la integridad personal, incluyendo la salud sexual y reproductiva[30]. 3.3. Sobre el primer evento, por ejemplo, en la sentencia T-572 de 2002[31], en un caso en el que la EPS accionada suspendió la entrega de un medicamento para la fertilidad cuando el médico aumentó la dosis requerida por la peticionaria, una Sala de Revisión de la Corte ordenó a la entidad continuar con el suministro del medicamento al considerar que la interrupción abrupta del tratamiento ponía en riesgo la salud e integridad personal de la paciente. En esa oportunidad señaló que “en [el] presente caso, en el informe enviado a la Sala Sexta de Revisión, el ginecólogo-obstetra, médico tratante de la peticionaria, indica que “[l]o importante a tener en cuenta es que sin este medicamento (pergonal) o cualquier otro que se requiera para la estimulación de la ovulación, la [paciente] es incapaz de lograr un embarazo y esto si llevaría la afectación psicológica y por lo tanto física...”. Romper abruptamente lo que se había comenzado ocasiona un perjuicio irremediable y viola los derechos anteriormente mencionados (dignidad, igualdad, integridad física, confianza legítima)”. 3.4. Ahora bien, sobre el segundo evento, la Corporación ha señalado que la negativa de una entidad a practicar un servicio de salud que constituye parte de los tratamientos de fertilización, del cual depende la vida, la salud o la integridad personal, incluyendo la salud sexual y reproductiva, vulnera los derechos fundamentales del paciente y en el caso concreto ha garantizado el acceso a (i) la práctica de exámenes o procedimientos diagnósticos necesarios para precisar una condición de salud asociada a la infertilidad, (ii) el suministro de un medicamento o (iii) la práctica de tratamientos integrales, en pacientes que padecen una enfermedad que afecta su aparato reproductor. Veamos: 3.4.1. Práctica de exámenes diagnósticos: en la sentencia T-636 de 2007[32], en un caso en el cual el médico tratante ordenó a una mujer y a su esposo practicarse los exámenes cariotipo paterno y cariotipo materno para determinar la causa de los múltiples abortos espontáneos que había sufrido la peticionaria, la Sala Séptima de Revisión ordenó a la EPS autorizar los exámenes requeridos, toda vez que la negativa a realizarlos vulneró el derecho fundamental a la salud sexual y reproductiva de la peticionaria[33], y desconoció la jurisprudencia constitucional sobre el derecho que tienen los pacientes a que les sean practicados exámenes diagnósticos, porque de ellos se vale el médico tratante para determinar el tratamiento integral de una enfermedad[34]. En igual orden de ideas, en la sentencia T-946 de 2007[35], en el caso de una paciente que sufría de fuertes dolores abdominales y a quien su médico particular había determinado la necesidad de practicarle una laparoscopia operativa con fines terapéuticos y de diagnóstico ante la “alta sospecha de endometriosis”, la Sala Tercera de Revisión ordenó a la EPS autorizar el procedimiento quirúrgico denominado “laparoscopia operatoria”, incluido el cuidado preoperatorio y postoperatorio, bajo el entendido de que la tutela procede excepcionalmente para ordenar una cirugía diagnóstica ante la falta de certeza sobre la enfermedad, pues con ella puede determinarse el tratamiento a seguir. Nótese que en esta oportunidad la realidad fáctica no ubicaba el caso como de infertilidad detectada, sino en un momento previo donde el diagnóstico solamente se podía obtener mediante el procedimiento quirúrgico descrito. 3.4.2. Suministro de medicamentos: en la sentencia T-870 de 2008[36], la Sala Segunda de Revisión concedió la tutela de los derechos a la salud y la integridad física de una ciudadana que no podía tener hijos, debido a que padecía miomatosis uterina y requería del medicamento de acetato de leuprolide que le fue negado por su EPS. En este caso la Sala ordenó el suministro del medicamento, no como un tratamiento contra la infertilidad, sino como un procedimiento necesario para que el estado de salud de la peticionaria no se deteriorara[37], el cual debía practicársele independientemente de su deseo de procrear, ya que el mismo no le garantizaba que en el futuro pudiera embarazarse y llevar el embarazo a término por cuanto la fertilidad depende de múltiples variables. Finalmente, estimó que la infertilidad era solo una consecuencia posible de una enfermedad que afecta la salud y la integridad física de la accionante. 3.4.3. Práctica de tratamientos integrales: en la sentencia T-890 de 2009[38] la Sala Tercera de Revisión dispuso a la EPS accionada ordenar el procedimiento de laparoscopia operativa prescrito por el médico de la peticionaria, para tratar una miomatosis uterina múltiple de pequeños elementos, endometriosis severa e hidrosalpinx causado por una masa anexial compleja izquierda producto de una obstrucción tubárica. En esta ocasión se consideró que si bien la enfermedad que padecía la accionante estaba asociada a problemas de infertilidad, también era causante de otro tipo de dolencias ajenas a la infertilidad, como “el constante dolor pélvico, irregularidades en el ciclo menstrual, fuertes hemorragias…” que incidían negativamente en el bienestar de la peticionaria, en su relación de pareja y en el disfrute de sus derechos sexuales y reproductivos[39]. La Sala de Revisión precisó que: “[…] la infertilidad es una enfermedad que afecta el sistema reproductivo y que interfiere con la capacidad, temporal o permanente, de una pareja heterosexual para alcanzar un embarazo, a pesar de mantener una vida sexual activa por más de un año y sin control anticonceptivo voluntario. || Según la denominación anglosajona, se conocen dos tipos de esta enfermedad: la infertilidad originaria o primaria y la infertilidad secundaria. La primera de ellas se presenta cuando la persona genéticamente tiene problemas en su aparato reproductor que le impiden cumplir con la función natural de procreación humana, o sencillamente cuando, a pesar de los múltiples intentos sexuales, la pareja no ha logrado nunca un embarazo. Al respecto, la jurisprudencia constitucional en forma reiterada ha sostenido que “el derecho a la maternidad no incluye la obligación de buscar por todos los medios la viabilidad del ejercicio de las funciones reproductivas, cuando éstas se encuentran truncadas por motivos que no pueden ser imputables al Estado. En este sentido, se entiende que la improcedibilidad de la tutela para otorgar este tipo de tratamientos se predica de la llamada infertilidad originaria”[40]. || Por su parte, la infertilidad secundaria hace referencia –generalmente– a aquellos pacientes que tienen antecedentes de uno o varios embarazos y luego de un tiempo les resulta imposible concebir. En las mujeres las principales causas de este tipo de infertilidad son los problemas ováricos, ovulación deficiente, obstrucción no genética de las trompas de Falopio, alteraciones hormonales o enfermedades infecciosas que son transmitidas sexualmente; en el hombre, anomalías repentinas en la producción hormonal. Así, la infertilidad secundaria es causada por otro tipo de afecciones físicas o enfermedad autónoma que limitan la capacidad de una persona para engendrar y solo en esos casos merecen una protección excepcional por vía de tutela” (negrillas y cursivas originales)[41]. 3.4.4. Concretamente, en tratándose de la infertilidad primaria, la Sala Séptima de Revisión en la sentencia T-512 de 2003[42], negó la protección constitución del derecho a la salud y a la vida de una paciente a quien le fue practicada una laparoscopia y, posteriormente, el ginecólogo tratante le ordenó una salpingoplastia para liberar una trompa de Falopio que estaba obstruida. En la ratio decidendi de dicha providencia, la Sala indicó que la acción de tutela procede solo en aquellos casos en que la infertilidad es producto de otros males o enfermedades, ya que se autoriza el tratamiento médico para enfrentarla en procura de recuperar las funciones reproductivas; por ende, al estudiar el caso concreto consideró que la accionante tenía un “problema físico originario”, no derivado de algún otro padecimiento, que le impedía la fecundación y que la esterilidad no tenía consecuencias adversas o peligrosas para su vida. En la sentencia T-752 de 2007[43], la Sala Novena de Revisión negó la tutela interpuesta por una ciudadana beneficiaria del régimen subsidiado que solicitaba un tratamiento de fertilización in vitro como “última esperanza para tener un hijo”. Sostuvo que las pruebas obrantes en el expediente permitían concluir que el problema de infertilidad de la paciente era originario y que no afectaba en forma grave la vida de esta, al igual que tampoco generaba consecuencias adversas o peligrosas para su integridad. Igualmente, argumentó que no existe violación de los derechos fundamentales por la negación del tratamiento solicitado, porque la exclusión que de dicho tratamiento se ha hecho de los servicios comprendidos dentro del Plan Obligatorio de Salud constituye el legítimo desarrollo de la facultad de configuración legal, que es totalmente coherente con la necesidad de implementar un sistema de seguridad social en salud que se atenga al principio de universalidad y a su garantía a todos los habitantes del territorio nacional. Así mismo, en la sentencia T-424 de 2009[44] la Sala Sexta de Revisión negó la tutela a una paciente que sufría desde años atrás de dolores bajos y que, debido a un mal tratamiento médico, no había podido quedar embarazada; en el escrito petitorio la ciudadana solicitaba que le fuera autorizada la fecundación in vitro. Previo estudio de la línea jurisprudencial sobre los alcances de la acción de tutela en relación con los tratamientos de fertilidad, al analizar el caso en concreto, la Sala adujo que no estaba probado en el expediente que la afección que padecía la actora tuviera su origen en una enfermedad, o que los médicos hubieran diagnosticado alguna patología que le impidiera procrear. En razón de ello, concluyó que la esterilidad era originaria y que no se afectaba la vida de la paciente[45]. 3.4.5. En relación con la infertilidad secundaria, la Corporación ha sentado una clara línea jurisprudencial que ha tenido avances en la protección de los derechos fundamentales. Así, en la sentencia T-901 de 2004[46] la Sala Novena de Revisión fijó una pauta de avanzada en esta materia[47], al estudiar el caso de una mujer a quien su ginecólogo tratante le diagnosticó “miomatosis uterina de grandes elementos”, enfermedad que le fue comprobada mediante ecografía transvaginal. Previo a la cirugía de extracción de miomas, un médico particular le recetó a la peticionaria el medicamento denominado acetato de leuprolide con el fin de no comprometer el útero en la intervención quirúrgica. Al valorar la pruebas del caso, la Sala estimó que la actora padecía un problema de infertilidad “no originario” que le impedía concebir y que tenía su génesis en los miomas de gran tamaño ubicados en su aparato reproductor, que además le causaban alteraciones menstruales, hemorragias severas y anemia progresiva, situación que desmejoraba considerablemente su calidad de vida y afectaba el disfrute de su derecho a la salud. Ante tal panorama, indicó que el medicamento requerido por la paciente era parte de un tratamiento para reducir su afección y de contera también mejoraría sus posibilidades reproductivas. Más adelante, en la sentencia T-605 de 2007[48], la Sala Séptima de Revisión concedió el amparo constitucional a una mujer que requería una cirugía desobstructiva de las trompas de Falopio y el retiro de adherencias del ovario izquierdo, a quien la EPS le negó la cirugía por estar excluida del Plan Obligatorio de Salud bajo el argumento de ser parte de un tratamiento contra la esterilidad. La ratio decidendi de dicha providencia indicó que los derechos sexuales y reproductivos son reconocidos como derechos humanos cuya titularidad recae particularmente en cabeza de las mujeres, razón por la cual una adecuada atención en salud reproductiva se torna como elemento clave en la construcción de equidad social. Así, consideró que la atención en salud sexual y reproductiva comprende los tratamientos de fertilidad los cuales, si bien se encuentran excluidos del Plan Obligatorio de Salud, deben excepcionalmente prestarse cuando se comprometen derechos fundamentales de los usuarios del servicio de seguridad social en salud. En el caso examinado constató que la cirugía que solicitaba la paciente tenía directa incidencia en su bienestar general y que ese procedimiento no es en sí un tratamiento de fertilidad, sino “simplemente una intervención quirúrgica que busca la recuperación de la salud perdida de la peticionaria y que a la postre, podría incidir de manera positiva en su función procreadora”. 3.5. La Sala observa que en los casos expuestos con anterioridad, la Corporación ha partido del supuesto de que la infertilidad no se considera una enfermedad de aquellas que involucran gravemente los derechos a la vida y a la integridad personal, en un aspecto determinante de la condición general de la salud. Es decir, tal afección, si bien puede impactar negativamente el proyecto de vida de las personas, no compromete de una manera inmediata y urgente la vida en sí misma. En razón de ello, ha venido reiterando la regla jurisprudencial según la cual no procede el amparo de tutela para solicitar un tratamiento excluido del plan de beneficios como lo es la fecundación in vitro, porque el mismo no es necesario para salvaguardar la vida, la salud o la integridad personal, incluyendo la salud sexual y reproductiva, de quien lo solicita[49]. De todas maneras, es importante precisar que si bien la infertilidad no impide el vivir, sí puede afectar otras facetas humanas que involucran una dimensión de la vida digna. En este sentido, explicó el doctor Fernando Zegers Hochschild, que la “Organización Mundial de la Salud (OMS) definió [la] infertilidad como una enfermedad reconociendo de esta manera que la salud de las personas afectadas, así como su entorno familiar, se ven seriamente dañadas” (negrillas fuera de texto)[50]. Además, resaltó que “desafortunadamente, algunos países aun consideran la fertilidad como una cuestión de anhelos o deseos personales y por ello, no le otorgan suficiente prioridad en los programas de salud de la mujer”[51]. En cuanto a las consecuencias de este padecimiento, precisó que la “infertilidad es una enfermedad que tiene numerosos efectos en la salud física y psicológica de las personas, así como consecuencias sociales, que incluyen inestabilidad matrimonial, ansiedad, depresión, aislamiento social y pérdida de estatus social, pérdida de identidad de género, ostracismo y abuso”[52]. 3.6. Sin embargo, en esta oportunidad, valorando el tiempo que ha transcurrido desde la adopción de la Constitución Política de 1991, el desarrollo paulatino del contenido prestacional del derecho a la salud, la progresividad de los sustentos teóricos y conceptuales de la jurisprudencia constitucional en el tema y los cambios legislativos, que ya incorporan la regulación del derecho fundamental a la salud en un proyecto de ley estatutaria[53]; la Sala observa que la salud reproductiva es un aspecto de este derecho en donde puede reconocerse una insuficiencia de regulación y una opacidad de la jurisprudencia de la Corporación, que en la actualidad merece ser tomado en consideración, máxime cuando la disponibilidad del servicio en relación con los centros de fertilidad ha aumentado en el país en comparación con la década anterior[54]. Lo anterior, sin desconocer que la ampliación progresiva del plan de beneficios debe sopesar el contraargumento del equilibrio financiero del sistema de salud. Pero, si bien esta condición, que ha funcionado como una suerte de contención de los costos al interior del régimen, debe ser tenida en cuenta, permitiendo que el avance sea progresivo y modulado, no puede ser un argumento per se para paralizar en el tiempo la extensión del plan obligatorio de salud. Es así como la jurisprudencia de la Corte ha mediado para equilibrar las tensiones existentes entre las estrategias de contención de los costos diseñadas por el sistema contra la garantía del derecho fundamental a la salud de los usuarios de estos servicios. 4. Derecho comparado en América Latina en relación con las técnicas y los tratamientos de reproducción humana asistida y su inclusión en el sistema público de salud 4.1. Varios países de la región han avanzado en la regulación de las técnicas para atender la infertilidad y en su inclusión en el sistema público de salud, ampliando el acceso a los tratamientos de reproducción humana asistida que existen desde la década de los setenta, pero que aún solo están al alcance de las personas con mayor poder adquisitivo. 4.1.1. En Brasil, el Ministerio de Salud mediante la Portaria (Ordenanza) No. 3149 del veintiocho (28) de diciembre de dos mil doce (2012)[55], destinó recursos financieros a los establecimientos de salud que realizan procedimientos de atención a la reproducción humana asistida, en el ámbito del sistema único de salud (Sistema Único de Saúde - SUS)[56], incluyendo la fertilización in vitro y/o la inyección intracitoplasmática de espermatozoides, bajo las siguientes consideraciones: (i) la Constitución de 1988 consagra en el Título VIII del Orden Social, en el capítulo VII, artículo 226, párrafo 7, la responsabilidad del Estado con respecto a la planificación familiar; (ii) la asistencia en la planificación familiar debe incluir la provisión de todos los métodos y técnicas para la concepción y la anticoncepción, científicamente aceptados, de conformidad con la Ley No. 9263 del doce (12) de enero de mil novecientos noventa y seis (1996), que regula el artículo 226 de la Constitución Federal que se ocupa de la planificación familiar; (iii) la Portaria (Ordenanza) No. 426/GM/MS del veintidós (22) de marzo de dos mil cinco (2005), instituye la Política Nacional de Atención Integral en Reproducción Humana Asistida; (iv) la Portaria (Ordenanza) No. 1459/GM/MS del veinticuatro (24) de junio de dos mil once (2011), instituyó en el ámbito del sistema único de salud (SUS) la Red Cigüeña, cuyos artículos 2 y 4 consagran la garantía de acceso a acciones de planificación reproductiva; (v) la necesidad de las parejas a la atención de la infertilidad en referencia a los servicios de alta complejidad para la reproducción humana asistida, y (vi) entendiendo que ya existe un conjunto de iniciativas de atención a la reproducción humana asistida en el SUS, y que las normas para el financiamiento de los servicios en el ámbito de dicho sistema están en la fase de definición. 4.1.2. En Argentina, el Senado y la Cámara de Diputados de la Nación sancionó el cinco (5) de junio de dos mil trece (2013) la Ley 26.862, cuyo objeto es garantizar el acceso integral a los procedimientos y técnicas médico-asistenciales de reproducción médicamente asistida[57]. Dicha norma incluye en el Programa Médico Obligatorio (PMO) los procedimientos y las técnicas que la Organización Mundial de la Salud define como de reproducción médicamente asistida, entre ellos, la inducción de ovulación; la estimulación ovárica controlada; el desencadenamiento de la ovulación; las técnicas de reproducción asistida (TRA), y la inseminación intrauterina, intracervical o intravaginal, con gametos del cónyuge, pareja conviviente o no, o de un donante, según los criterios que establezca el Ministerio de Salud de la Nación, así como los de diagnóstico, medicamentos y terapias de apoyo, con los criterios y modalidades de cobertura que establezca la autoridad de aplicación, la cual no podrá introducir requisitos o limitaciones que impliquen la exclusión debido a la orientación sexual o al estado civil de los destinatarios. La cobertura prestacional la deben brindar los establecimientos asistenciales de los tres (3) subsectores de la salud: público, seguridad social (obras sociales) y privado (medicina prepaga)[58]. La Ley 26.862, que busca materializar la prevalencia de los derechos de toda persona a la paternidad/maternidad y a formar una familia, en íntima conexión con el derecho a la salud, fue reglamentada por el Decreto 956 de 2013[59], normativa que identifica las técnicas de reproducción médicamente asistida de baja y alta complejidad comprendidas en la Ley, ubicando entre estas últimas a la fecundación in vitro[60]. 4.1.3. En Uruguay, el poder legislativo mediante la Ley No. 19.167 del doce (12) de noviembre de dos mil trece (2013), reguló las técnicas de reproducción humana asistida acreditadas científicamente, así como los requisitos que deben cumplir las instituciones públicas y privadas que las realizan. Entre estas técnicas, se incluyeron la inducción de la ovulación, la inseminación artificial, la microinyección espermática (ICSI), el diagnóstico genético preimplantacional, la fecundación in vitro, la transferencia de embriones, la transferencia intratubárica de gametos, cigotos y embriones, la criopreservación de gametos y embriones, la donación de gametos y embriones y la gestación subrogada en la situación excepcional contemplada en el artículo 25 de la Ley[61], que pueden aplicarse a toda persona como principal metodología terapéutica de la infertilidad, en la medida que se trate del procedimiento médico idóneo para concebir en el caso de parejas biológicamente impedidas para hacerlo, así como en el caso de mujeres con independencia de su estado civil. El artículo 3 del texto normativo establece como deber del Estado garantizar “que las técnicas de reproducción humana asistida queden incluidas dentro de las prestaciones del Sistema Nacional Integrado de Salud”. El artículo 5, diferencia entre los procedimientos de reproducción humana asistida de alta complejidad y baja complejidad y establece su cobertura. Así, define como técnicas o procedimientos de baja complejidad aquellos en función de los cuales la unión entre el óvulo y el espermatozoide se realiza dentro del aparato genital femenino, los cuales quedan comprendidos dentro de los programas integrales de asistencia que deben brindar las entidades públicas y privadas que integran el Sistema Nacional Integrado de Salud y serán financiados por este, cuando la mujer no sea mayor de cuarenta (40) años[62]. Continúa señalando la disposición normativa que las técnicas o procedimientos de alta complejidad son aquellas en virtud de las cuales la unión entre el óvulo y el espermatozoide tiene lugar fuera del aparato femenino, transfiriéndose a este los embriones resultantes, sean estos criopreservados o no, precisando que serán parcial o totalmente subsidiados hasta un máximo de tres intentos, a través del Fondo Nacional de Recursos con el alcance y condiciones que establecerá la reglamentación a dictarse por el poder ejecutivo. Igualmente, indica que las prestaciones a brindarse incluyen los estudios necesarios para el diagnóstico de la infertilidad así como el tratamiento, material de uso médico descartable y otros estudios que se requieran, el asesoramiento y la realización de los procedimientos terapéuticos de reproducción humana asistida de alta y baja complejidad, las posibles complicaciones que se presenten y la medicación correspondiente en todos los casos. 4.1.4. En Chile también se viene avanzando en el tema del acceso a las técnicas de reproducción asistida (TRA). Recientemente se aprobó la ley de reproducción asistida, después de un largo proceso de acercamiento y sensibilización del tema. La Ministra de Salud precisó que se aplicará por etapas “debido al alto costo que implicará para el Estado. En una primera instancia las instituciones del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) deberán ofrecer las técnicas de baja complejidad (inseminación artificial y medicación para relaciones sexuales programadas) y solo en algunas excepciones brindarán las de alta complejidad (esencialmente, fertilización in vitro)”[63]. 4.1.5. En México, hasta el momento no se ha regulado el derecho a la planificación familiar en el aspecto referente a la fertilización como una prestación pública a cargo del erario popular, pues aún está en la fase de discusión la reglamentación general de la materia, que incluye lo relativo a los métodos de reproducción asistida[64]. No obstante, en lo que tiene que ver con el acceso a los tratamientos de fertilidad humana y procreación asistida, con cargo a los recursos del Estado, se cuenta con la vía de los hospitales públicos y especializados dependientes de la Secretaría de Salud, que recuperan una cuota por la prestación del servicio, proporcional al resultado de un examen socio económico individualizado realizado al paciente, como es el caso del Hospital de la Mujer que presta el servicio de atención a la infertilidad en el ramo de la atención médica en ginecobstetricia. Dichos centros hospitalarios cuentan además con un Cuadro Básico de Insumos aprobado por la Secretaría de Salud para la Atención Médica Básica, en donde se enlistan los medicamentos cuya provisión corre por cuenta del Estado, que para el año en curso (2014) incluye como artículos 10 y 20 del apartado 9 “Gineco-Obstetrícia”, las sustancias Clomifeno y Gonadotropinas, propias del tratamiento patológico de la infertilidad. A estos medicamentos tienen acceso, incluso, las personas que hacen parte del seguro popular[65], cuyos servicios se encuentran descritos en el Catálogo Universal de Servicios de Salud de Intervención Pública; en el que rige actualmente no se consideran los métodos de reproducción humana asistida. El seguro social de los trabajadores y el de los servidores públicos al servicio del Estado, presta ayudas de planificación familiar como asistencia médica preventiva en salud, ya sea a través de su personal e instalaciones, o indirectamente por medio de instituciones públicas o privadas con quienes celebra convenios para tal efecto, además, goza de autonomía para su organización y la administración de los recursos. Los institutos han incluido en su planilla de servicios, tanto el tratamiento a nivel patológico de la infertilidad, como los procedimientos de reproducción asistida, y basta con que se cumplan con las cuotas propias del trabajador o prestador de servicios, para que junto con su pareja puedan tener acceso a tales procedimientos de alta y baja complejidad de fertilización humana[66]. 4.2. Como puede observarse, cinco (5) países de la región, con una situación económica, social y política similar a la de Colombia, han avanzado en la regulación de las técnicas y los tratamientos de reproducción humana asistida, y/o en su inclusión en el sistema público de salud o en los seguros sociales. Ello facilita que el Gobierno Nacional, por conducto del Ministerio de Salud y Protección Social y la Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud, a partir de las experiencias acumuladas, revise la situación que tienen que enfrentar las personas que padecen de infertilidad y no cuentan con recursos económicos para costear los tratamientos de reproducción humana asistida, e inicie una discusión pública y abierta de la política pública que incluya en la agenda la posibilidad de ampliar la cobertura del Plan Obligatorio de Salud a dichas técnicas científicas. 5. Relación entre el derecho a la reproducción humana y el derecho fundamental a la salud en su faceta de salud reproductiva 5.1. El derecho a la reproducción humana se deriva de los derechos a la libertad y a la autodeterminación[67], al libre desarrollo de la personalidad[68], a la intimidad personal y familiar[69] y a la libertad para fundar una familia[70]. Coherente con lo anterior, el Comité de Derechos Humanos ha señalado que la posibilidad de procrear es parte del derecho a fundar una familia[71], y la Comisión Interamericana de Derechos Humanos ha observado que “la decisión […] de tener hijos biológicos […] pertenece a la esfera más íntima de [la] vida privada y familiar [, y…] la forma como se construye dicha decisión es parte de la autonomía y de la identidad de una persona tanto en su dimensión individual como de pareja”[72]. Además, que “la vida en común y la posibilidad de procrear es parte del derecho a fundar una familia”. 5.2. Asimismo, existe un vínculo estrecho entre la autonomía personal, la libertad reproductiva y la integridad física y sicológica[73], este último conectado, a su vez, con el derecho a la salud, debido a que “[s]iendo la preservación de las condiciones físicas, sicológicas y espirituales de la persona objeto de protección del derecho fundamental a la integridad personal existe una estrecha relación entre este derecho y el derecho a la salud[, pues este último] protege igualmente la preservación de la integridad de la persona humana, no sólo frente a agresiones humanas sino también frente a todo tipo de agentes naturales o sociales”[74]. En este sentido, la Corte Interamericana de Derechos Humanos[75] sostuvo que: “[…] los derechos a la vida privada y a la integridad personal se hallan también directa e inmediatamente vinculados con la atención de la salud. La falta de salvaguardas legales para tomar en consideración la salud reproductiva puede resultar en un menoscabo grave del derecho a la autonomía y la libertad reproductiva. Existe por tanto una conexión entre la autonomía personal, la libertad reproductiva y la integridad física y psicológica. “148. La Corte ha señalado que los Estados son responsables de regular y fiscalizar la prestación de los servicios de salud para lograr una efectiva protección de los derechos a la vida y a la integridad personal. La salud constituye un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades[76]. En relación con el derecho a la integridad personal, cabe resaltar que para el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, la salud genésica significa que ‘la mujer y el hombre están en libertad para decidir si desean reproducirse y en qué momento, y tienen el derecho de estar informados y tener acceso a métodos de planificación familiar seguros, eficaces, asequibles y aceptables de su elección, así como el derecho de acceso a los pertinentes servicios de atención de la salud’” (negrillas fuera de texto)[77]. 5.3. El derecho a la salud es un derecho fundamental[78]. El carácter fundamental del derecho a la salud hoy en día no tiene discusión, pero para alcanzar tal categoría la Corte hizo un desarrollo progresivo que protegió dicho derecho por tres (3) vías. La primera, acudió a establecer su relación de conexidad con el derecho a la vida, el derecho a la integridad personal y el derecho a la dignidad humana, lo cual le permitió identificar aspectos del núcleo esencial del derecho a la salud y admitir su tutelabilidad[79]; la segunda, apeló a reconocer su naturaleza fundamental en contextos donde el tutelante es un sujeto de especial protección, lo que llevó a la Corporación a asegurar que un cierto ámbito de servicios de salud requeridos sea efectivamente garantizado; y la tercera, afirmó en general la fundamentalidad del derecho a la salud en lo que respecta a un ámbito básico, el cual coincide con los servicios contemplados por la Constitución, el bloque de constitucionalidad, la ley y los planes obligatorios de salud, con las extensiones necesarias para proteger una vida digna[80]. Así, la Sala Séptima de Revisión señaló en la sentencia T-859 de 2003[81] que el derecho a la salud es un derecho fundamental “de manera autónoma”, “cuando se puede concretar en una garantía subjetiva derivada de las normas que rigen el derecho a la salud, advirtiendo que algunas de estas se encuentran en la Constitución misma, otras en el bloque de constitucionalidad y la mayoría, finalmente, en las leyes y demás normas que crean y estructuran el Sistema Nacional de Salud, y definen los servicios específicos a los que las personas tienen derecho”[82]. Hoy en día, se reitera, no hay discusión en cuanto a la fundamentabilidad del derecho a la salud, y en este sentido cursa el proyecto de ley estatutaria 209 de 2013 Senado y 267 de 2013 Cámara, “por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones”, cuyo objeto, según el artículo 1, es “garantizar el derecho fundamental a la salud, regularlo y establecer sus mecanismos de protección”[83]. 5.4. El derecho a la salud protege múltiples ámbitos de la vida humana, lo que da lugar a diferentes dimensiones del concepto. Es así como identificamos distintas categorías, entre ellas, la salud física, la salud psicológica, la salud mental, la salud emocional y la salud social, que derivan de un mismo núcleo pero que impactan en formas muy diversas la vida de las personas. Dentro de las categorías anotadas aparecen involucradas la salud sexual y reproductiva. Interesa en este asunto centrar la atención en la salud reproductiva, que es entendida como “[…] un estado general de bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. En consecuencia, la salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia. Esta última condición lleva implícito el derecho del hombre y la mujer a obtener información y de planificación de la familia de su elección, así como a otros métodos para la regulación de la fecundidad que no estén legalmente prohibidos, y acceso a métodos seguros, eficaces, asequibles y aceptables, el derecho a recibir servicios adecuados de atención de la salud que permitan los embarazos y los partos sin riesgos y den a las parejas las máximas posibilidades de tener hijos sanos”[84]. Al respecto, precisó la Corte IDH que la “salud reproductiva implica además los...