Sentencia T-510 de 2011

T-510-11 REPUBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-510/11 ACCION DE TUTELA CONTRA PROVIDENCIAS JUDICIALES-Reiteración de jurisprudencia sobre procedencia excepcional DEFECTO SUSTANTIVO-Como causal específica de procedencia de la acción de tutela contra providencias judiciales El defecto sustantivo como criterio específico de procedencia de la acción de tutela tiene como objetivo controlar aquellas hipótesis en las cuales, bajo el manto de la autonomía y la independencia judicial, los falladores desbordan el marco de acción que la Constitución y la ley les reconocen. Según la jurisprudencia uniforme y reiterada de esta Corporación, el defecto sustantivo se presenta cuando: (i) los jueces fundamentan su decisión en una norma evidentemente inaplicable al caso concreto, y en razón de ello desconocen de manera directa un derecho fundamental; (ii) la providencia judicial carece de motivación material o ella es manifiestamente irrazonable; (iii) la interpretación o aplicación que se hace de la norma en el caso concreto, desconoce sentencias con efectos erga omnes que han definido su alcance; (iv) la interpretación de la norma se hace sin tener en cuenta otras disposiciones aplicables al caso y que son necesarias para efectuar una interpretación sistemática; (v) la normativa aplicable al caso concreto es desatendida y por ende inaplicada. Para la Corte, tratándose de cuestiones de interpretación jurídica, la mera divergencia de criterio con la decisión judicial censurada no configura un defecto sustantivo. DEFECTO FACTICO-Como causal específica de procedencia de la acción de tutela contra providencias judiciales Según la jurisprudencia de este Tribunal, el defecto fáctico puede darse por comisión o de manera positiva, cuando el juez realiza una valoración completamente inadecuada de las pruebas o se fundamenta en evidencia constitucional o legalmente irregular; y por omisión o de manera negativa, cuando deja de valorar un elemento de convicción determinante, o se abstiene de decretar alguno que resultaba trascendental para tomar una decisión. Para esta Corporación las meras divergencias en la apreciación de alguna prueba no configuran un defecto probatorio. En efecto, “frente a interpretaciones diversas y razonables, el juez natural debe determinar, conforme con los criterios señalados, cuál es la que mejor se ajusta al caso concreto”. Adicionalmente, no basta con que la autoridad judicial accionada haya dejado de valorar alguna prueba irrelevante, o que no se haya pronunciado sobre la totalidad de los elementos probatorios obrantes en el expediente. En realidad, para que se configure un defecto fáctico, es indispensable que el error en la apreciación probatoria sea de tal magnitud que pueda advertirse de manera evidente y flagrante, sin que quepa margen de objetividad alguno que permita explicar razonablemente la conclusión a la cual llegó el juez. En igual sentido, es imprescindible que tal yerro tenga una trascendencia fundamental en el sentido del fallo, de manera que si no se hubiera incurrido en él, el funcionario judicial hubiera adoptado una decisión completamente opuesta. REGIMEN PROBATORIO DE LA CULPA-Recae en el demandante demostrar relación de causalidad entre culpa y perjuicio causado ACCION DE TUTELA CONTRA PROVIDENCIAS JUDICIALES-Improcedencia por cuanto no se probó nexo de causalidad entre culpa y perjuicio causado en proceso de responsabilidad médica Referencia: expediente T-2992529 Acción de tutela instaurada por Crisanto Barrios Verjan contra la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Ibagué y otros. Magistrado Ponente: JORGE IVAN PALACIO PALACIO Bogotá, D.C., treinta (30) de junio de dos mil once (2011). La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Jorge Iván Palacio Palacio, Nilson Pinilla Pinilla y Jorge Ignacio Pretelt Chaljub, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente: SENTENCIA dentro del proceso de revisión del fallo proferido en el asunto de la referencia por la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia. I. ANTECEDENTES El señor Crisanto Barrios Verjan presentó, el once (11) de enero del presente año, acción de tutela en contra de la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Ibagué, el Juzgado Segundo Civil del Circuito de Ibagué y la IPS Comfenalco Tolima – Sede Ibagué, buscando la protección efectiva de su derechos a la vida digna, salud y debido proceso, de conformidad con los siguientes antecedentes: 1. Hechos que dieron lugar al proceso ordinario: - Cuenta que el doce (12) de noviembre de dos mil dos (2002), acudió al consultorio del Dr. Oscar Chamat García, médico de cabecera de su familia, por presentar un cuadro de fiebre, escalofrío, dolor de garganta y osteomialgia de cerca de veinticuatro (24) horas de evolución. - El Dr. Chamat encontró los anteriores síntomas como indicativos de una faringitis, por lo cual ordenó la aplicación de una ampolla de metamizol (novalgina®) intramuscular. - Relata que adquirió el medicamento y la jeringa requeridos en el establecimiento “Drogas La Rebaja” de la ciudad de Ibagué, donde le informaron que no podían aplicársela. - En razón de lo anterior, indica que acudió a una IPS de propiedad de Comfenalco. - Asegura que fue atendido por la señora Maribel Blanco, auxiliar de enfermería, quien procedió a aplicar la mencionada inyección tomando como única medida de esterilización la limpieza de la zona intervenida con un fragmento de algodón. - Al día siguiente, ante un dolor intenso en la zona de aplicación del medicamento, acudió a su médico tratante, quien, luego de verificar la gravedad del caso, ordenó su traslado inmediato a la Clínica “Minerva” de Ibagué para una intervención quirúrgica de emergencia. - Manifiesta que los galenos encontraron la presencia de gangrena gaseosa en el área comprometida, por lo cual debieron practicar dos (2) cirugías de urgencia. - Señala que desde la primera intervención, transcurrieron diez (10) días en los que el paciente permaneció en estado de inconciencia y al borde de la muerte. Comenta que los destrozos causados a los tejidos afectados hicieron necesaria la práctica de una cirugía reconstructiva con tejidos extraídos de la espalda. - Refiere que lo anterior le causó grandes padecimientos físicos y emocionales. - Como consecuencia de lo anterior, explica que promovió – junto con su esposa y sus hijos – demanda ordinaria de responsabilidad civil, pretendiendo que se condenara a Comfenalco al pago de los perjuicios materiales y extrapatrimoniales derivados de los hechos ocurridos el doce (12) de noviembre de dos mil dos (2002). - 2. Hechos del proceso ordinario: - Manifiesta que el trámite del proceso correspondió, en primera instancia, al Juzgado Segundo Civil del Circuito de Ibagué. - - Sostiene que una vez contestada la demanda, tramitada la etapa probatoria y presentados los alegatos de conclusión, el proceso culminó en sentencia dictada el (5) de marzo de dos mil siete (2007). - En dicha providencia, el Juzgado Segundo Civil del Circuito de Ibagué desestimó la totalidad de las pretensiones de la demanda, luego de advertir que no se había demostrado una relación de causalidad entre la conducta de la entidad demandada y el perjuicio causado al demandante. - Inconforme con la decisión, interpuso recurso de apelación, por considerar que en el plenario sí existían pruebas demostrativas del vínculo causal entre la aplicación indebida del medicamento y el surgimiento de la gangrena gaseosa. - La Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Ibagué desató el recurso de apelación mediante sentencia del dos (2) de junio de dos mil diez (2010), confirmando íntegramente la providencia de primera instancia. - En ella, el juzgador de segunda instancia avaló las consideraciones del a quo, señalando que el régimen aplicable a procedimientos como la aplicación de una inyección era el propio de las obligaciones de medios, en donde incumbía al demandante demostrar la negligencia o impericia del deudor. Manifestó que el demandante no cumplió con la carga de demostrar una culpa que fuera causalmente relevante para la producción del perjuicio, por lo cual no se configuraron los elementos axiológicos para declarar la responsabilidad civil del demandado. Conforme a lo expuesto, el accionante asevera que tanto la primera como la segunda instancia desconocieron su derecho al debido proceso. Si bien el escrito de tutela carece de claridad respecto del error en que posiblemente incurrieron las autoridades accionadas al proferir las decisiones objeto de censura, la Sala infiere que la presunta violación de sus derechos fundamentales está dada por la configuración de presuntos defectos sustantivos y fácticos. Además, del extenso pero confuso relato contenido en la solicitud de amparo se puede entender que el reclamante está cuestionando (i) la aplicación del régimen de culpa probada de las obligaciones de medios, a pesar que a su juicio, era al demandado a quien incumbía acreditar la ausencia de culpa en la generación del hecho, y (ii) la valoración probatoria realizada por los jueces accionados, ya que asegura que las pruebas recaudadas demostraban de manera clara y fehaciente la conducta negligente y descuidada de Comfenalco Tolima al aplicar la inyección que causó los perjuicios cuya reparación pretende. El señor Barrios Verjan indica que los falladores que conocieron del proceso ordinario se equivocaron de manera flagrante y manifiesta, al considerar que el carácter culposo del hecho que ocasionó los perjuicios reclamados era una cuestión cuya demostración correspondía al demandante, siendo que – en criterio suyo y de la jurisprudencia – la culpa en la responsabilidad médica se presume. El actor explica que en dicha subespecie de responsabilidad, en razón a las dificultades científicas que acompañan la acreditación del carácter negligente e imprudente del acto médico, innumerables decisiones del Consejo de Estado han señalado de manera uniforme y reiterada que su demostración está cobijada por un régimen probatorio de culpa presunta. Agrega que si las autoridades demandadas hubieran aplicado dicha presunción, habrían tenido por demostrados los tres (3) elementos axiológicos de la responsabilidad civil y de esa manera, la condena a Comfenalco Tolima debía haberse dado. De otro lado, el peticionario asegura que los jueces realizaron una interpretación indebida y contraevidente de las pruebas allegadas al plenario, al considerar que no fue posible comprobar un error de conducta de parte de Comfenalco - Tolima – en la aplicación de la inyección. Específicamente, el señor Barrios Verjan manifiesta que la Secretaría de Salud de Ibagué realizó una investigación con el fin de dar cuenta de las razones que generaron su gangrena gaseosa. Asegura que en el curso de dicho trámite administrativo se comprobó que la IPS donde se le aplicó la inyección había incurrido en diversas irregularidades y faltas al protocolo para la prestación de servicios médicos. Asegura que si los falladores que conocieron del proceso ordinario hubiesen advertido oportunamente tales circunstancias, habrían tenido como acreditados no solo el daño y el vínculo de causalidad, sino también la negligencia e impericia en que incurrió la parte demandada y de esa manera, la hubieran condenado al pago de los perjuicios materiales y extrapatrimoniales generados con ocasión de dicha conducta. 2. Contestación de las entidades accionadas. 2.1. Juzgado Segundo Civil del Circuito de Ibagué. La autoridad judicial de primera instancia solicitó declarar improcedente la petición de amparo, por considerar que (i) la cuestión debatida carecía absolutamente de relevancia constitucional y (ii) el peticionario no había cumplido con su carga de identificar razonablemente los hechos que generaron la vulneración de su derecho al debido proceso. En efecto, el juzgado anotado manifestó que la petición de la referencia hacía alusión a una temática que fue definida de manera adecuada por la jurisdicción civil, quien era la competente por mandato expreso de la Constitución para conocer de ella. Adicionalmente, el demandado manifestó que, no obstante el carácter informal de la acción de tutela, el escrito petitorio se limitaba a mostrar el desacuerdo del reclamante con las decisiones proferidas en el proceso ordinario de responsabilidad contractual, sin que se apuntara de manera clara y precisa a las razones de hecho y de derecho que generaban tal discrepancia. 2.2. Tribunal Superior del Distrito Judicial de Ibagué. Notificado oportunamente de la presente acción de tutela, el ad-quem no emitió pronunciamiento alguno. 2.3. Comfenalco Tolima. Esta entidad dio respuesta a la acción de tutela, considerando su improcedencia. Al respecto, adujo el carácter estrictamente excepcional de este mecanismo contra providencias judiciales, enfatizando que aquella solo se abriría paso ante la verificación de la totalidad de los criterios generales y específicos de procedibilidad señalados por la jurisprudencia de la Corte Constitucional. Sostuvo que ninguno de aquellos requisitos se encontraba satisfecho en la solicitud de la referencia, concluyendo que lo que en realidad pretendía el actor era reabrir un debate sustancial y probatorio plenamente agotado y debidamente concluido. 4. Sentencia objeto de revisión. En proveído del veintiséis (26) de enero de dos mil once (2011), la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia negó la solicitud invocada. A juicio del juez de instancia, las decisiones censuradas no podían ser cuestionadas a través de la acción de tutela, ya que las inconformidades con la interpretación de la ley y la apreciación probatoria efectuadas por los jueces que conocieron del proceso ordinario escapaban al ámbito de competencia de esta vía constitucional. En efecto, para la Corte, aun cuando se “pudiera discrepar de la tesis admitida por los juzgadores de instancia accionados, esa disonancia no es motivo para calificar como absurda la referida sentencia.” 5. Pruebas. De los elementos probatorios obrantes en el expediente, la Sala destaca los siguientes: 1. Folios 78 a 84 del cuaderno de instancia, copia de la sentencia del cinco (5) de marzo de dos mil siete (2007) del Juzgado Segundo Civil del Circuito de Ibagué dentro del proceso ordinario de responsabilidad civil de Crisanto Barrios Verjan y otros contra Comfenalco Tolima. 2. Folios 85 a 117 del cuaderno de instancia, copia de la sentencia de segunda instancia del dos (2) de junio de dos mil diez (2010) de la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Ibagué. 3. Folios 117 a 125 del cuaderno principal del proceso ordinario, copia de la demanda de responsabilidad civil formulada por Crisanto Barrios Verjan y otros contra Comfenalco Tolima. 4. Folios 150 a 162 del cuaderno principal del proceso ordinario, copia de la contestación de la demanda de responsabilidad civil formulada por Crisanto Barrios Verjan y otros. 5. Folios 256 a 265 del cuaderno principal del proceso ordinario, copia del escrito de alegatos de conclusión de la parte demandante. 6. Folios 366 a 381 del cuaderno principal del proceso ordinario, copia del escrito de alegatos de conclusión de la parte demandada. 7. Folios 35 a 37 del cuaderno de pruebas del proceso ordinario, copia del acta de la audiencia de recepción del testimonio del Dr. Oscar Gustavo Chamat. 8. Folios 5 a 33 del cuaderno de segunda instancia, copia del escrito de sustentación del recurso de apelación interpuesto contra la sentencia del cinco (5) de marzo de dos mil siete (2007) del Juzgado Segundo Civil del Circuito de Ibagué. 9. Folios 37 a 64 del cuaderno de segunda instancia, copia del escrito de alegatos de conclusión de la parte demandante. 10.Folios 37 a 64 del cuaderno de segunda instancia, copia del escrito de alegatos de conclusión de la parte demandante. II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL 1. Competencia. Esta Sala de Revisión es competente para revisar la presente decisión de tutela, de conformidad con lo previsto en los artículos 86 y 241 de la Constitución Política, el Decreto 2591 de 1991 y las demás disposiciones pertinentes. 2. Presentación del caso y planteamiento del problema jurídico Crisanto Barrios Verjan considera que la sentencia del dos (2) de junio de dos mil diez (2010) de la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Ibagué desconoció su derecho fundamental al debido proceso por haber incurrido en un (i) defecto sustantivo, al haber aplicado un régimen de culpa probada al hecho generador de responsabilidad civil médica, no obstante que, en su parecer aquella se presume y (ii) defecto probatorio, al haber considerado que no se acreditó la culpa de la entidad demandada en la aplicación de la inyección que resultó en su contagio con gangrena gaseosa, no obstante que diversas pruebas allegadas oportunamente demostraban justamente lo contrario. En sentir del accionante, la investigación adelantada por la Secretaría de Salud de Ibagué daba cuenta del sinnúmero de irregularidades y equivocaciones en que incurrió Comfenalco Ibagué al aplicar el medicamento que requería para tratar sus dolencias, lo cual resultó en una grave infección con la consecuencia anotada, lo cual le generó una multiplicidad de perjuicios de índole patrimonial y extrapatrimonial. Acorde con las condiciones antedichas, la Corte examinará si la decisión de segunda instancia de la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Ibagué, la cual absolvió a Comfenalco de la demanda de responsabilidad civil promovida por Crisanto Barrios Verjan, incurrió en (i) un defecto sustantivo, al no presumir la culpa de la entidad demandada en la ejecución del acto médico y (ii) un defecto fáctico, por haber dejado de apreciar el expediente de la investigación administrativa de la Secretaría de Salud de Ibagué el cual, en opinión del reclamante, daba cuenta de la culpa de Comfenalco Tolima en la aplicación de la inyección. Para resolver los anteriores interrogantes, la Corte reiterará su jurisprudencia respecto a (i) los requisitos generales y específicos de procedencia de la acción de tutela contra providencias judiciales, (ii) el defecto sustantivo y (iii) el defecto probatorio o fáctico. Posteriormente procederá al análisis del caso concreto. 3. Procedencia excepcional de la acción de tutela contra providencias judiciales. Reiteración de jurisprudencia. La jurisprudencia constitucional, partiendo de lo dispuesto en los artículos 86 de la Carta Política, 25 de la Convención Americana sobre los Derechos Humanos (Pacto de San José) y 2° del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, ha sostenido de manera uniforme y reiterada la procedencia excepcional de la tutela contra providencias judiciales. En efecto, la Corte Constitucional ha considerado que los funcionarios judiciales son autoridades públicas en el lenguaje del artículo 86 de la Carta Política y en razón de ellos, pueden ser objeto de esta acción cuando sus decisiones desconozcan los derechos fundamentales de las personas. Así lo sostuvo la Sala Plena de la Corporación en la sentencia C-543 de 1993, en donde dijo: “Ahora bien, de conformidad con el concepto constitucional de autoridades públicas, no cabe duda de que los jueces tienen esa calidad en cuanto les corresponde la función de administrar justicia y sus resoluciones son obligatorias para los particulares y también para el Estado. En esa condición no están excluidos de la acción de tutela respecto de actos u omisiones que vulneren o amenacen derechos fundamentales, lo cual no significa que proceda dicha acción contra sus providencias. Así, por ejemplo, nada obsta para que por la vía de la tutela se ordene al juez que ha incurrido en dilación injustificada en la adopción de decisiones a su cargo que proceda a resolver o que observe con diligencia los términos judiciales, ni riñe con los preceptos constitucionales la utilización de esta figura ante actuaciones de hecho imputables al funcionario por medio de las cuales se desconozcan o amenacen los derechos fundamentales, ni tampoco cuando la decisión pueda causar un perjuicio irremediable, para lo cual si está constitucionalmente autorizada la tutela pero como mecanismo transitorio cuyo efecto, por expreso mandato de la Carta es puramente temporal y queda supeditado a lo que se resuelva de fondo por el juez ordinario competente (artículos 86 de la Constitución Política y 8º del Decreto 2591 de 1991). En hipótesis como estas no puede hablarse de atentado alguno contra la seguridad jurídica de los asociados, sino que se trata de hacer realidad los fines que persigue la justicia.”[1] De esta manera, aquellos eventos en los cuales los jueces adoptan determinaciones desprovistas de cualquier mínimo de razonabilidad jurídica y son en realidad producto de una conducta caprichosa y arbitraria fueron denominadas en una primera etapa de la jurisprudencia constitucional como “vías de hecho”. A partir de lo anterior, la Corte sostuvo que una autoridad judicial desconocía el derecho fundamental al debido proceso cuando incurría en un defecto (i) sustantivo; (ii) probatorio o fáctico; (iii) orgánico y (iv) procedimental.[2] Posteriormente, advirtiendo que no era necesario que un acto jurisdiccional fuera abiertamente desconocedor del ordenamiento jurídico para que llegara a comprometer los derechos fundamentales de los asociados, esta Corporación redefinió y precisó la terminología empleada para referirse a la procedencia de la acción de tutela contra providencias judiciales. Dicho cambio conceptual ocurrió mediante las sentencias T-949 de 2003 y C-590 de 2005, en donde se manifestó: “Esta Corte en sentencias recientes ha redefinido dogmáticamente el concepto de procedibilidad de la acción de tutela contra providencias judiciales. Esta redefinición ha operado a partir del poder de irradiación del principio de eficacia de los derechos fundamentales (art. 2 C.P.) y de una interpretación sistemática de diversas disposiciones de la Constitución (arts. 1, 2, 13, 86, 228 y 230 C.P.). En esta tarea se ha reemplazado el uso conceptual de la expresión “vía de hecho” por la de “causales genéricas de procedibilidad”. Lo anterior ha sido inducido por la urgencia de una comprensión diferente del procedimiento de tutela con tal de que permita "armonizar la necesidad de proteger los intereses constitucionales que involucran la autonomía de la actividad jurisdiccional y la seguridad jurídica, sin que estos valores puedan desbordar su ámbito de irradiación y cerrar las puertas a la necesidad de proteger los derechos fundamentales que pueden verse afectados eventualmente con ocasión de la actividad jurisdiccional del Estado.”[3] En aquella oportunidad, la Corte denominó criterios generales de procedibilidad aquellos requisitos de carácter instrumental relacionados con las condiciones de tiempo y modo en que se ejerce la acción de tutela. La razón de ser detrás de dicha exigencia no era otra diferente a garantizar que no se abusara del ejercicio de la tutela en hipótesis donde las personas cuentan – en principio – con mecanismos aptos y suficientes para hacer valer su derecho fundamental al debido proceso.[4] En efecto, esta Corporación ha estimado necesario exigir estos requisitos ya que “en estos casos la acción se interpone contra una decisión judicial que es fruto de un debate procesal y que en principio, por su naturaleza y origen, debe entenderse ajustada a la Constitución.”[5] Los criterios generales de procedencia de este mecanismo contra providencias judiciales han sido descritos por la Corte Constitucional de la siguiente forma: “(i) Se requiere, en primer lugar, que la cuestión discutida resulte de evidente relevancia constitucional y que, como en cualquier acción de tutela, esté acreditada la vulneración de un derecho fundamental, requisito sine qua non de esta acción de tutela que, en estos casos, exige una carga especial al actor; (ii) que la persona afectada haya agotado todos los medios ordinarios y extraordinarios de defensa judicial a su alcance y haya alegado, en sede judicial ordinaria, y siempre que ello fuera posible, la cuestión iusfundamental que alega en sede de tutela; (iii) que se cumpla el requisito de la inmediatez, es decir, que la tutela se hubiere interpuesto en un término razonable y proporcionado a partir del hecho que originó la vulneración; (iv) en el caso de irregularidades procesales, se requiere que éstas tengan un efecto decisivo en la decisión de fondo que se impugna; y (v) que no se trate de sentencias de tutela.”[6] De otra parte, los llamados criterios específicos o defectos están relacionados con los posibles errores de la providencia judicial accionada, los cuales deben observarse de manera notoria y evidente en la decisión bajo examen y tener una entidad tal que vulneren los derechos fundamentales de las personas.[7] La jurisprudencia constitucional los ha reseñado de la siguiente manera: “i) Defecto sustantivo, orgánico o procedimental: La acción de tutela procede, cuando puede probarse que una decisión judicial desconoce normas de rango legal, ya sea por aplicación indebida, error grave en su interpretación, desconocimiento de sentencias con efectos erga omnes, o cuando se actúa por fuera del procedimiento establecido.[8] ii) Defecto fáctico: Cuando en el curso de un proceso se omite la práctica o decreto de pruebas o estas no son valoradas debidamente, con lo cual variaría drásticamente el sentido del fallo proferido.[9] iii) Error inducido o por consecuencia: En la cual, si bien el defecto no es atribuible al funcionario judicial, este actuó equivocadamente como consecuencia de la actividad inconstitucional de un órgano estatal generalmente vinculado a la estructura de la administración de justicia.[10] iv) Decisión sin motivación: Cuando la autoridad judicial profiere su decisión sin sustento argumentativo o los motivos para dictar la sentencia no son relevantes en el caso concreto, de suerte que puede predicarse que la decisión no tiene fundamentos jurídicos o fácticos.[11] v) Desconocimiento del precedente: En aquellos casos en los cuales la autoridad judicial se aparta de los precedentes jurisprudenciales, sin ofrecer un mínimo razonable de argumentación, de forma tal que la decisión tomada variaría, si hubiera atendido a la jurisprudencia. vi) Vulneración directa de la Constitución: Cuando una decisión judicial desconoce el contenido de los derechos fundamentales de alguna de las partes, realiza interpretaciones inconstitucionales o no utiliza la excepción de inconstitucionalidad ante vulneraciones protuberantes de la Carta, siempre y cuando haya sido presentada solicitud expresa al respecto[12].”[13] En conclusión, ante la verificación de la totalidad de las causales genéricas de procedibilidad y la configuración de al menos uno de los mencionados criterios específicos, se configura una “actuación defectuosa” que hace procedente la tutela[14]. 4. Defecto sustantivo como criterio específico de procedencia. El defecto sustantivo como criterio específico de procedencia de la acción de tutela tiene como objetivo controlar aquellas hipótesis en las cuales, bajo el manto de la autonomía y la independencia judicial, los falladores desbordan el marco de acción que la Constitución y la ley les reconocen. Según la jurisprudencia uniforme y reiterada de esta Corporación, el defecto sustantivo se presenta cuando: (i) los jueces fundamentan su decisión en una norma evidentemente inaplicable al caso concreto, y en razón de ello desconocen de manera directa un derecho fundamental;[15] (ii) la providencia judicial carece de motivación material o ella es manifiestamente irrazonable;[16] (iii) la interpretación o aplicación que se hace de la norma en el caso concreto, desconoce sentencias con efectos erga omnes que han definido su alcance[17]; (iv) la interpretación de la norma se hace sin tener en cuenta otras disposiciones aplicables al caso y que son necesarias para efectuar una interpretación sistemática[18] (v) la normativa aplicable al caso concreto es desatendida y por ende inaplicada.[19] Para la Corte, tratándose de cuestiones de interpretación jurídica, la mera divergencia de criterio con la decisión judicial censurada no configura un defecto sustantivo.[20] Al respecto se dijo: “las posibles diferencias de interpretación, sustentadas en un principio de razón suficiente, no pueden ser calificadas como vías de hecho pues, en realidad -lo ha dicho este Tribunal-, la eventual disparidad de criterios sobre un mismo asunto no implica por ella misma un desconocimiento grosero de la juridicidad, sino una consecuencia humana del ejercicio del derecho.”[21] Así las cosas, solo aquellas rupturas flagrantes, ostensibles y graves de la normativa constitucional o legal aplicable resultan en un yerro susceptible de abrir paso a la acción de tutela. De este modo, siempre y cuando se apliquen las disposiciones pertinentes con un sentido mínimo de razonabilidad y coherencia, la providencia judicial acusada permanecerá incólume.[22] 5. Defecto fáctico como criterio específico de procedencia. La Corte Constitucional ha señalado que el defecto fáctico o probatorio como criterio específico de procedencia de la tutela contra providencias judiciales ocurre cuando el juez “toma una decisión, sin que se halle plenamente comprobado el supuesto de hecho que legalmente la determina, como consecuencia de una omisión en el decreto o valoración de las pruebas, de una valoración irrazonable de las mismas, de la suposición de una prueba, o del otorgamiento de un alcance contraevidente a los medios probatorios.”[23] Según la jurisprudencia de este Tribunal, el defecto fáctico puede darse por comisión o de manera positiva, cuando el juez realiza una valoración completamente inadecuada de las pruebas o se fundamenta en evidencia constitucional o legalmente irregular; y por omisión o de manera negativa, cuando deja de valorar un elemento de convicción determinante, o se abstiene de decretar alguno que resultaba trascendental para tomar una decisión.[24] En atención a la relevancia que revisten los principios de la autonomía e independencia judicial y los principios de la inmediación y de la sana crítica en la apreciación probatoria, el margen de escrutinio del defecto fáctico es de carácter extremadamente reducido.[25] En razón de lo anterior, la Corte ha manifestado que el yerro en la apreciación del material probatorio constitutivo del defecto fáctico debe ser flagrante, protuberante y manifiesto, a tal punto que en razón de él se desconozca “la realidad probatoria del proceso”[26] En consecuencia, para esta Corporación las meras divergencias en la apreciación de alguna prueba no configuran un defecto probatorio. En efecto, “frente a interpretaciones diversas y razonables, el juez natural debe determinar, conforme con los criterios señalados, cuál es la que mejor se ajusta al caso concreto”[27]. Adicionalmente, no basta con que la autoridad judicial accionada haya dejado de valorar alguna prueba irrelevante, o que no se haya pronunciado sobre la totalidad de los elementos probatorios obrantes en el expediente. En realidad, para que se configure un defecto fáctico, es indispensable que el error en la apreciación probatoria sea de tal magnitud que pueda advertirse de manera evidente y flagrante, sin que quepa margen de objetividad alguno que permita explicar razonablemente la conclusión a la cual llegó el juez.[28] En igual sentido, es imprescindible que tal yerro tenga una trascendencia fundamental en el sentido del fallo, de manera que si no se hubiera incurrido en él, el funcionario judicial hubiera adoptado una decisión completamente opuesta.[29] 6. Análisis del caso concreto 6.1. Causales genéricas de procedibilidad. 6.1.1. Relevancia constitucional de las cuestiones discutidas. El actor afirma que el Juzgado Segundo Civil del Circuito de Ibagué y la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de esa misma ciudad, a través de las sentencias del cinco (5) de marzo de dos mil siete (2007) y del dos (2) de junio de dos mil diez (2010), desconocieron su derecho al debido proceso, al haber absuelto a Comfenalco Tolima de la demanda de responsabilidad civil promovida a raíz de los hechos ocurridos el doce (12) de noviembre de dos mil dos (2002). El peticionario afirma que las autoridades accionadas incurrieron en un defecto sustantivo y probatorio al haber (i) exigido al demandante demostrar la culpa de la entidad médica en la ejecución del acto y (ii) considerado que de las pruebas oportunamente arrimadas al expediente no se pudo comprobar las condiciones de higiene y asepsia de las instalaciones de la IPS. El señor Barrios Verjan manifiesta que producto de tales yerros, no fue posible condenar a Comfenalco Tolima al pago de los perjuicios materiales y extrapatrimoniales sufridos como consecuencia de la aplicación de la referida inyección de metamizol (novalgina ®). Para el actor, el acto médico presuntamente generador de los perjuicios cuya reparación buscaba debía examinarse a la luz de un régimen probatorio de culpa presunta, en donde incumbe al demandado, so pena de ser declarado civilmente responsable, la prueba de la ausencia de culpa o la existencia de una causa extraña. Agrega que si los jueces accionados hubieran seguido tales derroteros, Comfenalco Tolima habría sido condenada al pago de la indemnización solicitada, toda vez que aquella no logró demostrar durante el curso del proceso que fue por un hecho jurídicamente externo a ella que se generó la gangrena gaseosa. En segundo lugar, el accionante asegura que existían diversos elementos probatorios en el proceso que demostraban la negligencia e impericia de Comfenalco Tolima en la ejecución del procedimiento de inyectología causante de los perjuicios. En efecto, el reclamante cuestiona la presunta omisión deliberada e injustificada del expediente de la investigación adelantada por la Secretaría de Salud de Ibagué. La Sala considera que la presente disputa es de relevancia constitucional ya que involucra la posible vulneración de los derechos al debido proceso, acceso efectivo a la administración de justicia y prevalencia del derecho sustancial dentro de un proceso en el cual la parte actora afirma que las autoridades judiciales accionadas incurrieron en desvíos absolutamente caprichosos y arbitrarios, frente a los cuales agotó oportunamente todos los mecanismos judiciales para su defensa. En adición, la relevancia constitucional del presente asunto está dada por el fin reparador, resarcitorio y socializante que busca la responsabilidad civil, la cual no pretende otra cosa que indemnizar a las personas por aquellos daños causados por negligencia o incuria de otros. 6.1.2. Agotamiento de todos los medios ordinarios y extraordinarios de defensa judicial. La Corte observa que la decisión acusada, confirmatoria de una decisión de primera instancia dictada dentro de un proceso ordinario, no es susceptible del recurso de casación, toda vez que su cuantía no supera los cuatrocientos veinticinco (425) salarios mínimos legales mensuales exigidos por el artículo 366 del Código de Procedimiento Civil. En efecto, el valor de las pretensiones del proceso cuestionado por vía de tutela asciende a la suma de ciento veinte millones de pesos ($120.000.000), lo cual se traduce en sólo doscientos veinticinco salarios mínimos mensuales. De otro lado, la Sala nota que los argumentos empleados por el actor para cuestionar la constitucionalidad de la sentencia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Ibagué fueron alegados, de distintas formas, desde la misma demanda. En consecuencia, la acción de tutela constituye el único mecanismo existente para remediar la presunta violación a los derechos fundamentales del reclamante. En ese sentido, es necesario concluir que el señor Barrios Verjan no cuenta con otros mecanismos diferentes a este mecanismo para hacer conjurar la presunta vulneración de su derecho al debido proceso. Por consiguiente, se encuentra cumplido el requisito del agotamiento de los medios ordinarios y extraordinarios de defensa judicial. 6.1.3. Cumplimiento del requisito de la inmediatez. El señor Crisanto Barrios Verjan interpuso la presente acción el once (11) de enero de dos mil once (2011), es decir, un poco más de (7) meses después de emitido el fallo de segunda instancia del dos (2) de junio de dos mil diez (2010) que acusa de ser vulneratorio de sus derechos fundamentales. Debido a la complejidad técnica y probatoria del asunto, el término transcurrido se considera razonable y proporcionado, y en esa medida, no afecta ni pone en riesgo el principio de la seguridad jurídica. Así las cosas, la presente solicitud de amparo cumple con el requisito de la inmediatez. 5.1.4. No se trata de sentencia de tutela. La presente demanda no se dirige contra una providencia judicial de tal naturaleza, sino contra la sentencia de segunda instancia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Ibagué, confirmatoria de la del Juzgado Segundo Civil del Circuito de Ibagué. 5.1.5. Las irregularidades alegadas tienen incidencia directa y decisiva en la providencia que se acusa de ser vulneratoria de los derechos fundamentales. El actor señala que las autoridades judiciales accionadas incurrieron en protuberantes defectos sustantivos y fácticos, (i) por no presumirse la culpa del demandado en la producción del hecho generador de responsabilidad civil y (ii) al haber exonerado a Comfenalco Tolima de responsabilidad, por no encontrarse pruebas que demostraran su actuar culposo en la aplicación de la inyección que lo infectó con gangrena gaseosa, aún a pesar de que existir diversas pruebas en el plenario que permitían tener por acreditada tal circunstancia. Agrega que si los falladores demandados hubiesen aplicado la citada presunción, se habría tenido por demostrada la culpa de Comfenalco IPS y por consiguiente, se le hubiera condenado al pago de los perjuicios materiales y extrapatrimoniales reclamados. Adicionalmente, el accionante asevera que de haberse valorado oportunamente el expediente de la investigación administrativa adelantada por la Secretaría de Salud de Ibagué, se habría tenido debidamente comprobada la naturaleza culposa de la conducta de Comfenalco Tolima al aplicar la inyección de metamizol (novalgina ®) que le trasmitió la bacteria causante de gangrena gaseosa. Como se advierte, los vicios reprochados tienen una relevancia medular en el sentido de la decisión que se acusa, ya que está relacionado con las garantías propias del debido proceso previsto en el artículo 29 de la Constitución Política. 5.2. Examen de los presuntos defectos sustantivos y probatorios. 5.2.1. El accionante acusa al Juzgado Segundo Civil del Circuito y a la Sala Civil del Tribunal Superior, ambos de Ibagué, de haber incurrido en un defecto sustantivo (i) por dejar de presumir la culpa de la entidad demandada y (ii) fáctico, por no haber apreciado algunas pruebas que acreditaban la culpa de Comfenalco Ibagué en la aplicación de la inyección de metamizol (novalgina ®) que le generó un cuadro de gangrena gaseosa. En primer lugar, el reclamante explica que tratándose de este tipo de responsabilidad, debido a la dificultad técnica y científica que entraña la demostración del error de conducta en que pudo haber incurrido el galeno durante el acto médico, es decir, la aplicación de la inyección, la jurisprudencia y la doctrina especializada han considerado prudente, por razones de justicia y equidad, desplazar la carga probatoria a la parte demandada ya que es aquella quien en la mayoría de los casos, está mejor capacitada para acreditar la verdadera causa del perjuicio. De ese modo, reseña que la responsabilidad médica se rige por un régimen probatorio de culpa presunta, dentro del cual la naturaleza negligente e incuriosa del hecho se presume, por lo cual el demandante sólo debe probar la existencia del daño y el vínculo de causalidad. En consecuencia, el actor señala que el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Ibagué se equivocó no sólo por exigir de él la demostración del hecho culposo sino también por proferir un fallo absolutorio de responsabilidad civil, ante la supuesta ausencia de prueba respecto de la aludida circunstancia. Adicionalmente, con independencia de acogerse la existencia de un defecto sustantivo por indebida aplicación del régimen probatorio de la culpa, el actor asegura que los jueces accionados incurrieron en un defecto fáctico, ya que en el plenario sí se demostró de manera fehaciente y rotunda la negligencia e imprudencia de Comfenalco Tolima en la aplicación de la inyección, toda vez que el expediente de la investigación administrativa adelantada por la Secretaría de Salud de Ibagué acreditaba que esa entidad no contaba con las condiciones de asepsia e higiene requeridas y que la persona encargada de realizarlo no había verificado la fecha de vencimiento del medicamento. 5.2.2. La sentencia de segunda instancia del proceso ordinario, luego de un extenso pero complicado debate probatorio, comenzó por explicar la distinción entre las obligaciones de medio y de resultado, señalando que en las primeras el deudor se hace responsable por no proceder con negligencia y cuidado en el cumplimiento de sus obligaciones, mientras que en las segundas, el deudor responde por la no realización de la prestación acordada, pudiéndose exonerar solamente con la demostración de una causa extraña que permita romper el nexo de causalidad. Prosiguió relatando que, en materia de responsabilidad médica, las obligaciones generadas en virtud de un contrato de prestación de servicios médicos son por regla general de medio, debiendo el demandante en consecuencia demostrar la culpa del galeno en la ejecución de la obligación. Abordando el caso a la luz de los anteriores planteamientos, el Tribunal estimó que la obligación adquirida por Comfenalco Tolima era de medio, ya que (i) en el acuerdo entre las partes no se había pactado la consecución de resultado alguno y (ii) la aplicación de una inyección, si bien podía considerarse como un procedimiento mecánico y simple, aparejaba de todas formas ciertos riesgos que escapaban al control del facultativo. En atención a los anteriores derroteros, el fallador sentó la siguiente premisa respecto de las posibles causas que generaron la gangrena gaseosa que padeció el señor Crisanto Barrios Verjan. Es indispensable precisar que dicha consideración se hizo dando pleno crédito a una prueba documental perteneciente al expediente de la investigación administrativa adelantada por la Secretaría de Salud de Ibagué, es decir, a uno de los elementos probatorios cuya falta de apreciación reprocha el accionante: “De acuerdo con el acta suscrita el 22 de abril de 2003 en la Secretaría de Salud Municipal, contentiva del concepto técnico rendido por tres médicos en la investigación adelantada por dicha entidad sobre el caso de gangrena gaseosa de Crisanto Barrios Verjan “la puerta de entrada del germen causante de la gangrena gaseosa puede encontrarse probablemente a tres (3) niveles: 1. En la calidad del contenido de la ampolla aplicada. 2. En el material utilizado en el procedimiento de la aplicación del medicamento. 3. En las condiciones de asepsia en el procedimiento de la aplicación y en las condiciones higiénico sanitarias del servicio.” (Fl. 140 carpeta de fotocopias de la investigación adelantada por la Secretaría de Salud Municipal) Y conforme al dictamen de medicina legal “cerca de un tercio de los casos se presenta de manera espontánea y los pacientes a menudo tienen una enfermedad vascular subyacente (arteroesclerosis o endurecimiento de las arterias), diabetes o cáncer de colón. (Fl. 113 c.4) En consecuencia, se tiene que las causas probables de la gangrena gaseosa que afectó a Crisanto Barrios Verjan son cuatro, a saber (i) el contenido del medicamento aplicado; (ii) la jeringa utilizada para el efecto; (iii) las condiciones de asepsia del procedimiento de aplicación o del higiene del lugar donde se prestó el servicio de inyectología y (iv) enfermedades previas del paciente que conllevaran a la generación espontánea de la gangrena.” Luego de analizar cada una de las anteriores posibles causas del perjuicio, y ante la ausencia de prueba de la mayoría de ellas, la autoridad judicial accionada concluyó lo siguiente: “En definitiva, se tiene que: - La única probable causa descartada es el medicamento. - No están comprobadas indebidas condiciones de higiene de las instalaciones de la IPS para la época en la que fue aplicada la inyección, ni una indebida manipulación efectuada por la auxiliar de enfermería que realizó el procedimiento. - Tampoco está acreditado que la jeringa hubiese estado contaminada y propiciado el desarrollo de la gangrena, pues ningún análisis se realizó sobre las jeringas expendidas por Drogas la Rebaja. - No puede suprimirse de la baraja de causas probables, la generación espontánea de la gangrena, pues Crisanto Barrios Verjan no aportó su historia médica completa para conocer si padecía o no de enfermedades de las que según el dictamen de Medicina Legal son idóneas para propiciar la gangrena de modo espontáneo. 6. Quedó claro que ni el medicamento ni la jeringa fueron adquiridas en la IPS Comfenalco, luego, la declaración de responsabilidad de esta entidad dependía de la comprobación de que el personal encargado de la aplicación del medicamento desconoció el protocolo de higiene de tales procedimientos, o de que las instalaciones donde éste fue llevado a cabo resultaren propicias para provocar el contagio, pero ni esto ni aquello pudo establecerse en el plenario.” 7. De todo lo anterior se sigue que las pretensiones deben negarse, siendo imprescindible hacer claridad en lo siguiente: Medicina legal señaló la imposibilidad de considerar que las condiciones de aseo y asepsia registradas en el informe de visita a la IPS Comfenalco de la Secretaría de Salud Municipal favorecieran la infección por gangrena gaseosa que sufrió Crisanto Barrios Verjan, anotando, renglón seguido, que “sin embargo es claro que existe un nexo de causalidad entre la aplicación de la misma y el desarrollo de la gangrena posterior.” Esta expresión de Medicina Legal no puede entenderse en el sentido de nexo causal como presupuesto de la responsabilidad aquí deprecada, toda vez que en ninguna forma se determina cuál de las causas probables de la enfermedad, a saber, el contenido del medicamento, la jeringa utilizada, o las condiciones de asepsia en el procedimiento o las condiciones higiénico sanitarias del servicio, fue la que se materializó en el caso analizado, debiéndose puntualizar que la demandada no se podría hacer responsable sino por las condiciones de asepsia en la aplicación de la inyección o por las condiciones de higiene de sus instalaciones, ya que la IPS se limitó a inyectar el medicamento sin vender la jeringa ni la ampolleta, pues, entiéndase que la aplicación de la inyección como causa probable implica determinar cuál de las 3 causas que comprenden ese hecho es el determinante (asespsia del aplicante – contenido de la inyección – calidad de la jeringa).” 5.2.3. La jurisprudencia constitucional ha sido inequívoca, uniforme y reiterada en señalar que la configuración de una vía de hecho por defecto sustantivo, fundada en la indebida aplicación de las normas jurídicas es realmente excepcional, toda vez que es necesario demostrar de manera fehaciente e incontrovertible que el acto jurisdiccional censurado, en razón de tal vicio, resulta manifiestamente irrazonable y contrario al orden jurídico.[30] Adicionalmente, la Corte estima imprescindible que el yerro en la aplicación de la ley sea de una entidad tal que afecte diametralmente el sentido de la decisión. Observando las consideraciones realizadas por la Sala Civil del Tribunal Superior de Ibagué, la Corte encuentra que aquellas, si bien están fundamentadas en una aplicación estática y anacrónica del régimen probatorio de la culpa que ha empezado a entrar en desuso[31] y en consecuencia, se pudiera discrepar ampliamente de ellas, no resultan trascendentales para modificar el carácter absolutorio del fallo, toda vez que es en la existencia del nexo causal donde surgen innumerables dudas respecto de la imputabilidad del perjuicio a la entidad demandada, como se explicará a continuación: (i) Existen diversas pruebas que advierten una posible pluralidad de causas en la producción del perjuicio. El aludido defecto sustantivo es intrascendente. En efecto, aún si se sostuviera en gracia de discusión que la segunda instancia en el proceso ordinario realizó una aplicación manifiestamente defectuosa del régimen probatorio de la responsabilidad médica al señalar que tratándose de dichas actividades, el demandante debía siempre probar la falta de diligencia y cuidado en la ejecución del acto, el plenario contaba con un buen número de elementos probatorios que ponían en entredicho cualquier vínculo de causalidad entre la actuación presuntamente reprochable del demandado y la realización del perjuicio. De esta forma, aún si se tuviera por probada la culpa – en virtud de una posible presunción – no está debidamente acreditado el tercer elemento axiológico de la responsabilidad civil, es decir, la existencia de un vínculo de causalidad, ya que no se pudo determinar que de todas las posibles causas que concurrieron a la producción del perjuicio, fueron aquellas jurídicamente imputables al demandado las que, in casu, produjeron con mayor grado de probabilidad la infección con gangrena gaseosa. Así, a manera de ejemplo, el testimonio del médico tratante del reclamante, Dr. Oscar Gustavo Chamat, muestra que más que las posiblemente inadecuadas condiciones de higiene del lugar de suministro del medicamento, o una indebida aplicación de la inyección, la causa más frecuente de contagio por gangrena gaseosa es la contaminación de la aguja. Es imperativo puntualizar que dicho instrumento, de acuerdo a lo probado en el transcurso del proceso, fue suministrado por el propio paciente: “PREGUNTADO 5. Sírvase decir en esta diligencia, en su condición de médico tratante del señor Crisanto Barrios, cuáles fueron las causas de la gangrena gaseosa, que éste último padeció. CONTESTO. En casos similares, la causa más frecuente demostrada es usualmente la transmisión de la infección por medio de agujas contaminadas, yo mismo informé al representante del laboratorio de la Novalgina, tratando de buscar otras posibilidades, pero hasta donde entiendo se revisó completamente el lote correspondiente sin encontrar problemas; por tratarse, de que la gangrena gaseosa fue producida por un germen anaerobio, no es posible en nuestro medio demostrar por medio de cultivos la presente en determinado sitio del germen, pero estaba demostrado que el medio más frecuente es por punciones con jeringa contaminada. PREGUNTADO 6. Sírvase decirle al Juzgado, si la falta de higiene en la manipulación de las agujas hipodérmicas, como lo es su falta de transporte en bandejas esterilizadas y la presencia de polvo maderas [sic], en las áreas de inyectología son fuentes de la bacteria que usted ha referido en su respuesta anterior. CONTESTO. Evidentemente, está demostrado que las malas condiciones de mantenimiento y manipulación y los aspectos preguntados, favorecen la aparición de estos gérmenes o de estas bacterias.” (Folio 37 del cuaderno de pruebas del proceso ordinario) En adición, en el plenario se acreditó que Comfenalco Tolima, por lo menos en lo relativo a la calidad de la jeringa, obró con suficiente diligencia, ya que se demostró que la enfermera que aplicó el medicamento había constatado que el empaque de la jeringa estuviera sellado.[32] De esa manera, aún si la jeringa hubiera estado contaminada, no es posible endilgar un actuar culposo al demandado, ya que actuó de la manera en que las particulares circunstancias del caso así lo exigían. Adicionalmente, el dictamen rendido por parte del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses estableció que dicha infección ocurre en no pocos casos de manera espontánea. En palabras del Instituto: “La gangrena gaseosa ocurre como resultado de la infección por Clostridium, bacterias que bajo condiciones anaeróbicas (poco oxígeno), producen toxinas que causan la muerte tisular y síntomas asociados. Esta infección es caracterizada por un paciente que acude y refiere trauma propio reciente o inyección IM o una herida quirúrgica reciente y a las pocas horas presenta un dolor intenso en el área donde tuvo ese trauma. Cerca de un tercio de los casos se presenta de manera espontánea y los pacientes a menudo tienen una enfermedad vascular subyacente (arteroesclerosis o endurecimiento de las arterias), diabetes o cáncer de colón.” En ese sentido, la Corte observa que aun presumiendo la culpa de Comfenalco Tolima en la ejecución del acto médico encomendado, está científicamente comprobado que diversos factores exógenos a los galenos, como una posible enfermedad del paciente o un eventual defecto de la jeringa – no advertible a simple vista – también hubieran podido generar la gangrena gaseosa. De ese modo, sin que en el plenario hubiera sido posible acreditar que fueran justamente las causas bajo la esfera de control del demandado las que a la postre produjeron el perjuicio, no había forma alguna de declarar civilmente responsable a Comfenalco Tolima por los hechos ocurridos el doce (12) de noviembre de dos mil dos (2002). Por el contrario, las pruebas obrantes en el expediente permitían intuir que, aún bajo condiciones de perfecta asepsia e higiene en el lugar de aplicación de la inyección, no resultaba inopinado ni poco frecuente que se produjera una infección con gangrena gaseosa[33]. (ii) No existen indicios que apunten a que fue la conducta de Comfenalco Tolima la causa más probable del daño. La jurisprudencia y doctrina especializada han sostenido enfáticamente que, incluso en presencia de figuras modificatorias del régimen probatorio de la culpa, sigue incumbiendo al demandante el onus de demostrar la relación de causalidad entre aquella y el perjuicio causado.[34] No obstante, también han admitido que, tratándose de responsabilidad médica, la prueba de la relación de causalidad supone un grado de dificultad semejante al existente para la demostración de un error de conducta en la ejecución del acto galénico.[35] De esa forma, buscando evitar que la acreditación de la culpa y el nexo causal se conviertan en auténticas probatio diabolica, se han formulado diversas teorías que apuntan a flexibilizar o morigerar su prueba, con el fin de ofrecer un mayor ámbito de protección a las víctimas.[36] Entre ellas se destaca la regla res ipsa loquitur o “la cosa habla por sí misma” reconocida por la jurisprudencia de la Sección Tercera de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado y Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia, en virtud de la cual es posible inferir de los hechos que el daño no se hubiera producido de no mediar una culpa.[37] Res ipsa loquitur es una teoría que, a través de indicios, permite establecer que un hecho determinado generó un daño, lo que en esencia, facilita no solamente la prueba de la culpa sino también la acreditación de una relación de causalidad. Según la jurisprudencia foránea y la doctrina especializada, res ipsa loquitur ocurre en presencia de las siguientes circunstancias[38]: 1. Debe tratarse de un hecho que normalmente no ocurre sin culpa. 2. Debe haber sido causado por un agente o instrumento bajo control exclusivo del demandado; 3. No debe existir contribución causal o voluntaria de parte del paciente. Visto lo anterior, la Corte observa que aun en aplicación de teorías como la reseñada anteriormente, y de acuerdo con las pruebas técnicas recopiladas en el plenario, no es razonablemente posible inferir que fue la conducta de Comfenalco la causa más probable del daño y que de esa forma, el surgimiento de la gangrena gaseosa hablara por sí sola de la culpa de la entidad demandada. En realidad, a diferencia de lo que ocurre en los casos donde se ha dado aplicación a la regla res ipsa loquitur, no es evidente que la aparición de la aludida infección haya surgido necesariamente por una falla de conducta del personal de enfermería ya que, como se dijo anteriormente, resulta frecuente y probable que la verdadera causa del daño sea alguna condición médica del paciente o incluso, un genuino caso fortuito. En otras palabras, y aún a pesar de que para la persona del común luzca absolutamente inopinado y excepcional, existe amplia evidencia científica que permite afirmar que la gangrena gaseosa no es un hecho que normalmente no ocurra sin mediar culpa toda vez que, por el contrario, aquella también puede producirse por inyecciones intramusculares en total ausencia de negligencia o impericia del personal médico.[39] Sobre este punto es necesario resaltar que, si bien no se demostró que el reclamante tuviera alguna enfermedad de aquellas que propiciarían la gangrena gaseosa, tampoco se acreditó lo contrario, ya que el demandante no cumplió con la carga de excluir de la “baraja de posibilidades” la existencia de dicha circunstancia. En efecto, aún cuando en la mayoría de los casos de responsabilidad médica el demandado está en mayor capacidad para demostrar las condiciones de salud del paciente, la Sala advierte que en este preciso asunto ocurre justamente lo contrario, ya que Comfenalco Tolima nunca compiló la historia clínica del señor Crisanto Barrios Verjan, ni tenía el deber de hacerlo, ya que su única obligación era aplicar una inyección intramuscular completamente ambulatoria. En ese sentido, era una carga procesal del reclamante demostrar al menos, que la infección con gangrena gaseosa no ocurrió como consecuencia de alguna circunstancia que le pudiera resultar jurídicamente imputable. Adicionalmente, hay que enfatizar que la jeringa y el medicamento fueron aportados por el propio paciente, lo que implica que los instrumentos a través de los cuales se produjo el perjuicio no estaban en completo control del demandado, tal y como la doctrina de res ipsa loquitur lo exige. En realidad, la enfermera de Comfenalco IPS hizo lo que razonablemente le era exigible en tal hipótesis, que no era cosa diferente a verificar que los instrumentos lucieran, a simple vista, en adecuadas condiciones. Así las cosas, debe reafirmarse que incluso aplicando, in arguendo, un régimen de culpa presunta a los hechos puestos a consideración de los jueces accionados, el yerro endilgado carece de la virtualidad suficiente para configurar un defecto sustantivo o fáctico, toda vez que no es posible inferir un nexo de causalidad entre la conducta del demandado...