Sentencia T-508 de 2019

T-508-19 Sentencia T-508/19 DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Naturaleza y contenido DERECHO A LA SALUD-Marco jurídico DERECHO AL DIAGNOSTICO-Concepto Realización de los procedimientos que resulten precisos con el objetivo de establecer la naturaleza de su dolencia, para que, de esa manera, el médico cuente con un panorama de plena certeza sobre la patología y determine las prescripciones más adecuadas, encaminadas a lograr la recuperación de la salud, o, al menos, asegurar la estabilidad del estado de salud del afectado DERECHO AL DIAGNOSTICO-Está compuesto por tres etapas: identificación, valoración y prescripción El derecho al diagnóstico se compone de tres dimensiones: la identificación, la valoración y la prescripción. A su vez, esta garantía tiene como finalidad la consecución material, y no solamente formal, de una efectiva evaluación acerca del estado de salud de un individuo. Es decir, el derecho al diagnóstico no se satisface solamente con la realización de exámenes y la consecuente prescripción de tratamientos, sino que implica que (i) se establezca con precisión la naturaleza de la enfermedad padecida por la persona, (ii) se determine con el “(…) máximo grado de certeza permitido por la ciencia y la tecnología el tratamiento médico que asegure de forma más eficiente el derecho al ‘más alto nivel posible de salud’”, y (iii) se suministre la medicación o las terapias de forma oportuna. VALIDEZ DEL CONCEPTO EMITIDO POR MEDICO NO ADSCRITO A EPS-Reglas (i) La EPS conoce la historia clínica particular de la persona y al conocer la opinión proferida por el médico que no está adscrito a su red de servicios, no la descarta con base en información científica. (ii) Los profesionales de la salud adscritos a la EPS valoran inadecuadamente a la persona que requiere el servicio. (iii) El paciente ni siquiera ha sido sometido a la valoración de los especialistas que sí están adscritos a la EPS. (iv) La EPS ha valorado y aceptado los conceptos rendidos por los médicos que no están identificados como “tratantes”, incluso en entidades de salud prepagadas, regidas por contratos privados. DERECHO A LA SALUD-Distinción entre falta de idoneidad e inconveniencia del procedimiento médico DERECHO A LA SALUD-Médico tratante es el único capaz de determinar la idoneidad de un tratamiento médico DERECHO A LA SALUD-Autonomía del paciente para sometimiento a tratamientos médicos DERECHOS REPRODUCTIVOS COMO DERECHOS FUNDAMENTALES-Alcance y contenido PERSPECTIVA DE GENERO EN SALUD-Servicios en materia de salud de la mujer deben permitir y facilitar el ejercicio de sus derechos, especialmente los sexuales y reproductivos DERECHO A LA SALUD REPRODUCTIVA-Elementos DERECHO A LA SALUD REPRODUCTIVA-Consentimiento libre e informado DERECHO AL DIAGNOSTICO EFECTIVO COMO UNA DE LAS FACETAS DEL DERECHO A LA SALUD-Orden a EPS efectuar valoración integral a paciente Referencia: Expediente T-7.257.615. Acción de tutela instaurada por M.G.P.[1] contra Sura EPS. Magistrado Ponente: JOSÉ FERNANDO REYES CUARTAS Bogotá, D.C., veintinueve (29) de octubre de dos mil diecinueve (2019). La Sala Octava de Revisión de tutelas de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Carlos Bernal Pulido, Alberto Rojas Ríos y José Fernando Reyes Cuartas, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente, SENTENCIA Dentro del proceso de revisión del fallo proferido en única instancia por el Juzgado Quince Civil Municipal de Barranquilla el 8 de noviembre de 2018. I. ANTECEDENTES El 25 de octubre de 2018, M.G.P. presentó acción de tutela contra EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A. (en adelante, Sura EPS), al considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la salud, a la vida digna y a la seguridad social. Como sustento de su solicitud, relacionó los siguientes, Hechos 1. La señora M.G.P., quien está afiliada al régimen subsidiado de salud[2], indicó que el 22 de enero de 2016, luego de practicarse una citología, fue diagnosticada con “ANORMALIDADES EN LAS CELULAS EPITELIALES ESCAMOSAS (sic)”[3] y, además, con una “LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAJO GRADO”[4]. Asimismo, precisó que el 19 de abril de 2016, producto de esa valoración, le fue practicada una biopsia por colposcopia en Profamilia, que culminó con el dictamen de “LESION (sic) ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (sic)”[5] y “CERVICITIS CRONICA MODERADA CON EXTENSION GLANDULAR (sic)”[6]. 2. Afirmó que el 25 de agosto de 2016, luego de haber acudido a una consulta ginecológica con el Dr. Mario Rafael Rojano Fritz, le fue realizado un procedimiento denominado conización fría bajo colposcopia con radiofrecuencia en Profamilia. Expuso, a su vez, que el 31 de agosto de 2016 le fue reportado el siguiente diagnóstico: “LESION ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (NIC II –HPV) PRESENTE EN 6 DE 11 FRAGMENTOS EVALUADOS. || BORDES DE SECCION (sic) EXTERNO E INTERNO NEGATIVOS PARA LESION (sic)”[7]. Comentó, asimismo, que sus síntomas empeoraron después de haberse realizado esa intervención. 3. Informó que el 24 de marzo de 2017, ante la persistencia de los problemas en su estado de salud, acudió a una consulta médica particular. Igualmente, explicó que en esa ocasión se le practicó otra colposcopia que culminó con la siguiente valoración: “GENITALES EXTERNOS SANOS. ESPECULOSCOPIA: CERVIS SANO, COLPOSCOPIA: ADECUADA, ZT TIPO 3, SUPERFICIE MICROPPAPILAR EN HORA 12 PERI-ORIFICIARIA. NO BIOPSIA (sic)”[8]. Adicionalmente, refirió que ese mismo día se realizó una ecografía autorizada por Sura EPS, que reportó el siguiente diagnóstico: “LO DESCRITO EN CAVIDAD ENDOMETRIAL SUGIERE POLIPO (sic)”[9]. 4. Puntualizó que el 12 de junio de 2017, en respuesta al resultado de la ecografía, le fue realizado el procedimiento de resección de pólipo endometrial por histeroscopía, que arrojó el dictamen de “POLIPO (sic) ENDOMETRIAL FUNCIONAL (sic)”[10]. Lamentó, sin embargo, que la ejecución de esa intervención no mejoró su estado de salud. 5. Mencionó que el 22 de agosto de 2017 se le efectuó una nueva ecografía pélvica transvaginal y que se le diagnosticó “OVARIO DERECHO Mide 38 x 28 mm, Aumentado de volumen con mas (sic) de 10 foliculos (sic) corticales menores de 9mm. || OVARIO IZQUIERDO Mide 31 x 20 mm, Aumentado de volumen con mas (sic) de 10 foliculos (sic) corticales menores de 9mm. || IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: OVARIOS DE ASPECTO POLIQUISTICO (sic)”[11]. Agregó que el tratamiento que le fue prescrito en esa ocasión consistió en un control con reguladores de ciclo, pero que no obtuvo la mejoría esperada. Al respecto, puntualizó que, como lo expresó en diferentes consultas, “(…) estos [procedimientos] aumentan la complejidad de [sus] síntomas y [le] provocan fuertes migrañas acompañadas de auras y vómitos”[12]. 6. Aseveró que el 1° de marzo de 2018 le fue practicada, nuevamente, una citología y que esta evidenció “PRESENCIA DE COMPONENTE DE ZONA DE TRANSFORMACIÓN”[13] y, además, que el aspecto del cuello uterino era sangrante. 7. Expuso que el 10 de marzo de 2018 acudió a las instalaciones de Profamilia para practicarse una nueva biopsia por colposcopia por control post conización. Sin embargo, indicó que, en tanto Sura EPS había finalizado el convenio suscrito con esa entidad, no pudo ser atendida, pues la orden médica fue anulada. Seguidamente, precisó que, luego de asistir a la IPS Sura Murillo, se le asignó un nuevo prestador y, consecuentemente, se emitió una nueva orden para ser atendida. 8. Sostuvo que el 9 de mayo de 2018 se le realizó la colposcopia en la Unidad de Ginecología Oncológica Misión Médica, a través de la cual se logró obtener el siguiente dictamen “EVALUACIÓN GENERAL: ADECUADA – VISIVILIDAD DE UNION ESCAMOCOLUMNAR: NO VISIBLE –ZONA DE TRANSFORMACION TIPO: 3 –HALLAZGOS COLPOCOPICOS NORMALES: EPITELIO ESCAMOSO ORIGINAL MADURO – HALLAZGOS COLPOSCOPICOS ANORMALES: GRADO 1 (MENOR): EPIT ACETOBLANCO DELGADO Y BORDE IRREGULAR; UBICACIÓN DE LA LESION ACETOBLANCO DELGADO Y BORD IRREGULAR; UBICACIÓN DE LA LESION No. CUADRANTES: 4, PORCENTAJE DEL CUELLO UTERINO 40%, VAGINA: SI; IMPRESIÓN DIAGNOSTIA LEI DE BAJO GRADO; OTROS VAI NI; BIOPSIA: NO (…)”[14]. Además, refirió que se le ordenó la práctica de un test de alto riesgo del virus de papiloma humano y que el resultado de este estudio reportó: “La técnica de Reacción de Cadena de polimerasa en tiempo real (RT-PCR) detecta los tipos de VPH de alto riesgo (…)”[15]. 9. Detalló que el 17 de mayo de 2018 presentó un derecho de petición ante la entidad accionada en el que requirió que se le practicara una histerectomía radical, dado el grave deterioro de su salud desde el 2015[16]. Anotó que el 30 de mayo de 2018 Sura EPS le informó la necesidad de suministrar una orden médica para que se pudiera llevar a cabo esa operación. 10. Expresó que el “(…) 17 de junio de 2018 (sic) (…)”, luego de haber obtenido los resultados de los exámenes prescritos, acudió a una consulta especializada ginecológica con el Dr. Mario Rafael Rojano Fritz. Explicó que le mencionó al médico su requerimiento presentado ante Sura EPS, en relación con la realización de la histerectomía, pero que este no le prescribió ese procedimiento. Particularmente, subrayó que el profesional de la salud no le autorizó esa intervención “(…) debido a que a [sus] 30 años no [tiene] hijos y más adelante pued[e] cambiar de opinión respecto a esta decisión”[17]. Paralelamente, indicó que el Dr. Rojano Fritz le autorizó un plan de vacunación que, en atención a lo señalado por el Dr. Robinson Fernández Mercado, no es adecuado para ella, pues, dado que es portadora de alto riesgo del virus del papiloma humano y tiene más de 25 años, existe un riesgo del 800% de desarrollar un cáncer invasivo si le son aplicadas esas dosis[18]. 11. Apuntó que el 26 de junio de 2018, luego de acudir a la Personería Distrital de Barranquilla, Sura EPS le informó que, en tanto no podía emitir una autorización sin la existencia de una prescripción médica de la red de prestadores, lo adecuado era remitirla a un especialista distinto al que la había valorado. 12. Mencionó que ese mismo día le fue asignada una cita con el Dr. Jorge Rivera Citarella. No obstante, advirtió que este profesional le manifestó que no le ordenaría ese procedimiento “(…) debido a que a [sus] 30 años no [tiene] hijos y ‘que más adelante esta decisión puede repercutir en [su] estado de ánimo o en las decisiones futuras y [se] pued[e] arrepentir’”[19]. Con todo, mencionó que, dado el dolor pélvico crónico y permanente que padecía, el Dr. Rivera le autorizó una laparoscopia exploratoria para determinar si ese padecimiento era causado por una endometriosis y que, además, la remitió a otra consulta especializada ginecológica. 13. Adujo que, como resultado de esa orden, “(…) el día 19 de junio de 2018 (sic)(…)” fue atendida por el Dr. Robinson Fernández Mercado que, a su vez, reiteró los argumentos expuestos en relación con la inconveniencia de la práctica de la histerectomía radical y, del mismo modo, le autorizó la realización de una ecografía pélvica. Con todo, puntualizó que en esa ocasión el médico tratante no registró esa valoración en su historia clínica. 14. Comentó que el 8 de septiembre de 2018 se le practicó en las instalaciones de Profamilia una laparoscopia exploratoria. Puntualizó, asimismo, que producto de ese procedimiento no se hallaron evidencias de endometriosis, pero que se encontró lo siguiente: “OVARIOS AUMENTADOS DE TAMAÑO Y DE SUPERFICIE LISA”[20]. 15. Aseguró que el 24 de octubre de 2018 asistió a una consulta médica particular con la Dra. Yelkis Herrera de Moya y que esta sugirió la realización del procedimiento quirúrgico perseguido. 16. Informó que en las últimas revisiones médicas ha manifestado que presenta graves dolores pélvicos que la obligan a ingerir medicamentos para esos padecimientos, lo que le ha provocado afecciones en su sistema digestivo y en su ciclo hormonal. Al respecto, explicó que, debido a la gravedad del dolor, se le diagnosticó que estas molestias podrían haber sido causadas por cálculos renales. Indicó, sin embargo, que el 10 de mayo de 2018, después de habérsele practicado una ultrasonografía de vías urinarias y vejiga, se emitió el siguiente dictamen: “ECOGRAFÍA RENAL Y VIAS URINARIAS DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES (sic)”[21]. En esa medida, concluyó que “(…) los fuertes dolores son producto de la inflamación crónica que presento y son propios de mis órganos reproductivos”[22]. En un sentido semejante, argumentó que ha acudido a múltiples consultas médicas[23] a través de los servicios de Sura EPS, así como de forma particular, debido a que “(…) por este prolongado periodo de tiempo [su] salud se ha visto comprometida por diferentes y repetitivos episodios en los cuales h[a] presentado dolor pélvico crónico, dolor tipo cólico menstrual, hipermenorrea, dismenorreas y menstruaciones de +- 20 días por mes, sangrado abundante y moderado, metrorragia disfuncional, fuerte dolor abdominal, migrañas, vómitos entre otros síntomas (…)”[24]. Adicionalmente, aseguró que esa situación ha repercutido gravemente en sus labores diarias, pues no se encuentra laborando y, consecuentemente, se ha visto limitada la posibilidad de ejercer su profesión y de desarrollar múltiples actividades diarias. Finalmente, insistió que la continuidad de las afecciones a su estado de salud ha perjudicado gravemente su proyecto de vida. Puntualmente, presentó algunas alusiones concretas, las cuales por su importancia se transcriben in extenso: “(…) soy consciente de que mis actos y decisiones afectan directamente mi calidad de vida y me doy por entendida de que por mis antecedentes clínicos quedar en esta estado de embarazo comprometería mi estado de salud y mi vida dadas las diferentes complicaciones que he presentado en mi aparato reproductor, las cuales también dificultan el hecho de que pueda concebir, que en los últimos tres años he sido sometida a tres cirugías con la esperanza de que estas iban a contribuir a la recuperación de mi salud y no ha sido de esta manera sino que por el contario (sic) cada día los dolores y el sangrado se vuelven más insoportables, que la mayoría de los días no me puedo levantar de mi cama, que al ser una mujer joven es muy difícil para mí no poder realizar las diferentes funciones a las que estaba acostumbrada, luche (sic) en gran manera por cumplir mi meta de ser profesional, trabaje y estudie (sic) simultáneamente debido a que no conté con apoyo económico alguno para cubrir los gastos de mis estudios, los cuales pude culminar y obtener mi título profesional en ADMINISTRACIÓN DE NEGOCIOS INTERNACIONALES, […] que me he visto imposibilitada para acceder a estudios de pots grado (sic) lo que representa una meta importante para mi (sic) cumplir, que mi estado de salud me impide laborar dadas las condiciones que me limitan físicamente, situación que es muy difícil para mi (sic) […] lo que ha ocasionado que mi situación económica sea precaria, a lo cual no estoy acostumbrada debido a que me caracterizo por ser una mujer emprendedora, trabajadora, responsable y desde muy temprana edad independiente económicamente; que para mí es sumamente difícil tener que recibir apoyo económico de mis familiares que no se encuentran en condiciones económicas solventes para apoyarme pero que por su amor a mi (sic) lo hacen, cuando dentro de mis expectativas estaba el trabajar para darles a ellos una mejor calidad de vida […] debido a que no se me practique una cirugía que mejoraría mi estado de salud porque quedaría imposibilitada para tener hijos biológicos, sin considerar que la suma de todas las condiciones médicas que he padecido provocan una inflamación crónica y permanente de mis órganos reproductivos, razón por la cual no considero favorable bajo ningún punto de vista el hecho de quedar en estado de embarazo; además manifiesto que hago claridad y evidencio mi deseo de no tener hijos puesto que en las diferentes consultas que he manifestado a los médicos que me han tratado mi deseo de que se me practique una HISTERECTOMIA RADICAL (sic) […] reitero que soy una mujer que poseo la capacidad de tomar mis propias decisiones sin ser influenciada por terceros y que para mi (sic) prima mi derecho a gozar de una vida digna, sin discriminaciones y estigmatizaciones por mi decisión de no tener hijos biológicos (…)”[25]. 17. Con sustento en lo expuesto, solicitó que se ordene a Sura EPS que autorice la realización del procedimiento médico denominado histerectomía radical. Trámite procesal 18. El Juzgado Quince Civil Municipal de Barranquilla, por medio de auto del 26 de octubre de 2018, admitió la acción de tutela. Como resultado, dio traslado a la entidad accionada para que se pronunciara sobre los hechos que originaron la solicitud de amparo constitucional. 19. Sura EPS, mediante comunicación del 7 de noviembre de 2018, respondió la acción de tutela. Luego de hacer alusión a la afiliación y al estado de salud de la actora[26], mencionó que no ha vulnerado ningún derecho fundamental y que se configuró el fenómeno de la carencia actual de objeto por hecho superado. Al respecto, explicó que el 16 de octubre de 2018 el Dr. Jorge Rivera Citarella valoró a la peticionaria y, además, le expresó que se encuentra pendiente el concepto del ginecólogo oncólogo en torno al procedimiento solicitado. Asimismo, precisó que, en tanto esa cita está autorizada, la histerectomía radical solamente se podrá practicar cuando ese profesional determine que sí es viable su realización. Seguidamente, argumentó que la actora carece de cualquier tipo de legitimación para que prospere la acción de tutela contra Sura EPS. Por último, reiteró que ha actuado de forma diligente y que no le ha negado el acceso a los servicios de salud a la solicitante. Por el contrario, adujo, se han adoptado las actuaciones necesarias para garantizar su valoración y que, en esa medida, se determine si es factible efectuar la histerectomía radical. Por ello, concluyó que no ha vulnerado ningún derecho fundamental y, adicionalmente, pidió que se declare la carencia actual de objeto por hecho superado. Sentencia objeto de revisión Decisión de única instancia 20. El Juzgado Quince Civil Municipal de Barranquilla, a través de fallo del 8 de noviembre de 2018, declaró improcedente la acción de tutela al considerar que se configuró el fenómeno de la carencia actual de objeto por hecho superado. Lo anterior, por cuanto consideró que a partir de los documentos allegados en el trámite de amparo, en relación con la autorización para que el ginecólogo oncólogo valore si se requiere la operación referida, se logró concluir que se superó la situación que originó la acción de tutela. Adicionalmente, agregó que con esa actuación se aseguró la protección de los derechos fundamentales a la salud, a la vida digna y a la seguridad social de la actora y que, por ello, no existe vulneración a esas garantías por parte de Sura EPS. Pruebas que obran en el expediente 21. En el escrito de tutela se encuentran relacionados como pruebas las copias de los siguientes documentos: (i) Cédula de ciudadanía de la señora M.G.P.[27]. (ii) Derecho de petición presentado por la actora ante Sura EPS el 17 de mayo de 2018[28]. (iii) Respuesta emitida por Sura EPS el 30 de mayo de 2018 a la solicitud presentada por la peticionaria[29]. (iv) Informe de citología del 22 de enero de 2016[30]. (v) Informe sobre la colposcopia realizada el 19 de abril de 2016[31]. (vi) Informe de anatomía patológica del 21 de abril de 2016[32]. (vii) Informe de descripción quirúrgica del procedimiento médico denominado conización con radiofrecuencia del 25 de agosto de 2016[33]. (viii) Informe de anatomía patológica del 31 de agosto de 2016[34]. (ix) Informe de citología del 21 de enero de 2017[35]. (x) Informe de consulta especializada con el Dr. Robinson Fernández Mercado del 24 de marzo de 2017[36]. (xi) Informe de ecografía pélvica transvaginal del 24 de marzo de 2017[37]. (xii) Informe de colposcopia del 24 de abril de 2017[38]. (xiii) Informe de anatomía patológica del 28 de abril de 2017[39]. (xiv) Informe de descripción quirúrgica del procedimiento médico denominado resección pólipo endometrial del 12 de junio de 2017[40]. (xv) Informe de anatomía patológica del 22 de junio de 2017[41]. (xvi) Informe de ecografía pélvica transvaginal del 22 de agosto de 2017[42]. (xvii) Informe de citología del 6 de marzo de 2018[43]. (xvii) Informe de colposcopia del 9 de marzo de 2018[44]. (xviii) Informe sobre ecografía renal y de vías urinarias[45]. (xix) Informe sobre test del virus del papiloma humano por PCR del 17 de mayo de 2018[46]. (xx) Informe de ecografía pélvica transvaginal del 25 de septiembre de 2018[47]. (xxi) Informe de contrarremisión a la especialidad de ginecología y obstetricia del 18 de junio de 2018[48]. (xxii) Informe de descripción quirúrgica del procedimiento médico denominado laparoscopía exploratoria del 8 de octubre de 2018[49]. (xxiii) Informe de consulta particular suscrito por la Dra. Yelkis Herrera de Moya el 24 de octubre de 2018. (xxiv) Historial de autorizaciones de la accionante[50]. (xxv) Orden de consulta para el ginecólogo oncólogo del 7 de noviembre de 2018[51]. (xxvi) Informe de atención del 16 de octubre de 2018. Actuaciones en sede de revisión 22. La Sala de Selección Número Tres, mediante auto del 28 de marzo de 2019, dispuso la selección para revisión del presente asunto. 23. Posteriormente, el Magistrado Sustanciador estimó oportuno obtener mayores elementos de juicio para mejor proveer. Por ello, a través de auto del 6 de mayo de 2019, libró un despacho comisorio al Juzgado Quince Civil Municipal de Barranquilla para que ampliara la versión rendida por la accionante[52]. Asimismo, se requirió a Sura EPS con la finalidad de que suministrara información relacionada con la historia clínica de la peticionaria, los conceptos médicos rendidos en este asunto y los motivos que originaron las actuaciones censuradas en la solicitud de amparo[53]. Por otra parte, se invitaron algunas instituciones que tienen un objeto asociado con el debate planteado para que rindieran su opinión científica y jurídica sobre los hechos expuestos en este caso. De ese modo, se le pidió a la Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología, a la Asociación Probienestar de la Familia Colombiana –Profamilia- y al Instituto Nacional de Cancerología que emitieran su opinión o concepto sobre la problemática científica suscitada en este asunto. Igualmente, se invitó a la Relatoría Especial sobre la Violencia contra la Mujer de la ONU; al Centro de Derechos Reproductivos; a Women's Link Worldwide; al Observatorio de Género de la Universidad Nacional de Colombia; al Grupo de Investigación en Derecho y Género de la Universidad de los Andes; a los programas de Derecho de las universidades Externado, de Caldas, Libre de Colombia, del Tolima y de la Sabana para que emitieran su opinión o concepto sobre la problemática jurídica planteada. 24. El 14 de mayo de 2019, el Juzgado Quince Civil Municipal de Barranquilla remitió el acta, así como la grabación fílmica, de la audiencia pública a través de la cual absolvió el despacho comisorio que fue decretado por esta Corporación. En esa diligencia, la señora M.G.P. informó que el 13 de noviembre de 2018, luego de haber sido valorada por el ginecólogo oncólogo, no le fue autorizada la histerectomía radical, en tanto el profesional de la salud le informó que no era adecuado efectuar tal intervención debido al estado en el que se encontraban sus células precancerígenas, en ese momento. Igualmente, explicó que el 17 de mayo de 2018 solicitó por primera vez la realización del procedimiento, debido a que el resultado de la última colposcopia efectuada en ese mes permitía inferir que existía una invasión de células precancerígenas del 40% del cuello uterino y que estas se habían extendido hacia el área de la vagina. Paralelamente, sostuvo que debido a la prescripción del oncólogo no le fue tomada una biopsia y que cuando llevó el resultado al ginecólogo, este le informó que sin biopsia él no podía autorizar el procedimiento médico. Por otra parte, señaló que Sura EPS le ha proporcionado todos los servicios de diagnóstico, así como las cirugías que se han llevado a cabo, que hasta ese momento han sido tres. Igualmente, informó que le comunicó a la entidad accionada que ha acudido a citas por medicina particular, pero que esta le manifiesta que solo un médico adscrito a su red de servicios es quien puede dar esa autorización. En cuanto a la posibilidad de acudir a otras opciones de tratamiento terapéutico, la accionante explicó que para mejorar su ciclo menstrual le practicaron una histeroscopía para retirar unos pólipos endometriales, debido a que se pensaba que el sangrado permanente y los dolores estaban asociados a esa patología. Precisó que, a pesar de que se realizó esa intervención en el mes de julio 2017, los síntomas persistieron, motivo por el cual los médicos le han prescrito tratamiento hormonal con reguladores de ciclo, frente a los cuales su cuerpo no reacciona bien, sino que, por el contrario, agravan sus ciclos menstruales por lo que se ha visto obligada a suspenderlos. Agregó que se autorizó una laparoscopia exploratoria para descartar que los síntomas estuvieran relacionados con una endometriosis o a otras patologías del aparato reproductivo, pero que el procedimiento no dio como resultado esa situación. En este sentido, subrayó que, aunque se ha sometido a todos estos procedimientos, su estado de salud no mejora. Posteriormente, manifestó que su intención de practicarse la histerectomía radical está relacionada directamente con su estado de salud, por cuanto esa situación ha sido incapacitante y a que quisiera retomar su vida como era antes del deterioro de su salud. Al respecto, expresó que es una persona muy trabajadora, ha desarrollado diferentes actividades, tiene una muy buena hoja de vida, tiene referencias laborales y experiencia que lo certifica, pero no ha podido desarrollar sus actividades laborales en tanto las patologías que padece la limitan totalmente. Aunado a lo anterior, señaló que “el antecedente es por un cáncer de cérvix in situ, que en el momento en el que [fue] diagnosticada el médico [le] dijo: (…) si no hubieses tenido este diagnóstico tan temprano y hubiesen pasado dos años sin que (…) te hubiesen diagnosticado (…) ya estaríamos hablando de un cáncer invasivo, de pronto hasta de una metástasis”[54]. De conformidad con ello, sostuvo que saber que su vida está en riesgo y que el virus puede evolucionar le genera una incertidumbre, cuando eso se puede corregir según le han dicho algunos médicos particulares y otros allegados a su familia. Asimismo, reiteró que conoce las implicaciones de esa operación en su fertilidad y las asume, debido a que es consciente que esas decisiones van a tener incidencia en su calidad de vida. Igualmente, aseveró que siente que le han vulnerado sus derechos pues su requerimiento está soportado en su historial clínico. En otro orden de cosas, afirmó que no está laborando debido a su mal estado de salud y que hasta el 2015 tenía unos ingresos que le permitían tener una buena calidad de vida. Lamentó, igualmente, que varios proyectos personales se han visto congelados como resultado de sus patologías. Acto seguido, la accionante se refirió a los problemas que ha padecido en el desarrollo de su trabajo y de su estudio por culpa de las hemorragias que padece, así como al hecho de verse obligada a acudir a la ayuda de su familia, a pesar de que su deseo siempre ha sido que ella sea quien le suministre el apoyo necesario a estos. Comentó, adicionalmente, que continúa con dolores crónicos y que cada vez que tiene su periodo menstrual no puede realizar ninguna actividad. Asimismo, señaló que su vida laboral, académica y familiar se ha visto notoriamente afectada, y que no ha retomado su vida sentimental. Por último, la señora M.G.P. sostuvo lo siguiente: “(...) a mis 31 años de edad me siento totalmente limitada a desarrollar las funciones cotidianas de mi vida, que en este momento creo, considero, basada en toda mi historia clínica y en los conceptos médicos particulares, que esta cirugía de histerectomía, y entiendo todas las consecuencias que esta puede tener, pero manifiesto que considero que esto sería lo más conveniente para mí en este momento para retomar todas mis actividades y todo lo que en realidad tenía proyectado para realizar en mi presente y en mi futuro”[55]. 25. El Instituto Nacional de Cancerología, a través de oficio del 20 de mayo de 2019, concluyó que de conformidad con la información que obra en el expediente “(…) todos los exámenes imagenológicos, procedimientos quirúrgicos y tratamientos efectuados que se le han realizado son adecuados y estaban indicados (…)”[56]. Seguidamente, explicó que la histerectomía radical es un procedimiento médico que se realiza como tratamiento para los pacientes con diagnóstico de carcinoma infiltrante de cérvix y que la accionante “no tiene indicación para que se le realice una Histerectomía Radical [y que los] sintomas (sic) pueden ser manejados con tratamiento medico (sic) hormonal”[57]. Adicionalmente, recordó que, de conformidad con el artículo 15 de la Ley 23 de 1981, el médico no puede exponer a su paciente a riesgos injustificados. 26. La Universidad del Tolima, por medio de escrito del 22 de mayo de 2019, presentó un breve análisis acerca de la violencia causada por cuestiones de género y su especial incidencia en la sociedad colombiana. Después de ello, subrayó que el derecho que tiene todo ser humano de decidir sobre su sexualidad se encuentra íntimamente relacionado con la libertad de regular sus actos frente a la sociedad y que, en esa medida, se trata de un bien jurídico de naturaleza personal. A partir de allí, concluyó que la opción de tener, o no, hijos recae únicamente en el titular del derecho, “(…) sea mujer o sea hombre (…)”, por lo que nadie puede intervenir esa autonomía. Aunado a lo anterior, concluyó que la mujer tiene la posibilidad de determinar su propia vida y que, al Estado y a la sociedad les compete asegurar esa reivindicación de derechos, debido a que actuar de forma contraria constituiría una forma de violencia contra esta. Por otra parte, explicó que “[e]l alcance del consentimiento informado no es el resultado de la suscripción de un documento, como ha dicho la Corte Constitucional es una evaluación de factores, para un tema de derechos y autonomía de la mujer (…)”[58]. Bajo tal perspectiva, concluyó que corresponde a la mujer adoptar las decisiones pertinentes acerca de sus derechos reproductivos y que “(…) la negativa del sistema de salud a persuadir a la mujer, libre y autónoma de cambiar sus determinaciones por cuestiones de su edad y su sexo”[59] constituye un acto de violencia por cuestiones de género. 27. El 23 de mayo de 2009, la Secretaría Técnica del Observatorio de Asuntos de Género de la Universidad Nacional indicó que “[l]os derechos reproductivos son el ejercicio y la facultad de una persona para tomar decisiones sobre su posibilidad de procreación”[60]. Asimismo, afirmó que la decisión de no tener hijos es legítima y que debe ser respetada, en tanto involucra aspectos estrictamente personales. Por otro lado, afirmó que los actos de discriminación basados en el género en el ámbito de la salud se refieren a la invisibilización de las decisiones que adopta la mujer en relación con su cuerpo. En igual sentido, señaló que la accionante fue objeto de esa clase de estereotipos; particularmente, los relativos a la designación de la mujer en el papel único de madre. Finalmente, cuestionó que en este caso se hubiese desconocido el alcance del consentimiento informado, en tanto consideró que “la opinión personal del médico sobre la implicación de la histerectomía [en] una maternidad futura, fue la causante de las demoras del procedimiento”[61]. En esa medida, sugirió que se le brinde a la peticionaria un acompañamiento psicosocial adecuado, que asegure que sus decisiones serán respetadas. 28. La Universidad de los Andes, en intervención del 30 de mayo de 2019, afirmó que el ordenamiento jurídico nacional le otorga una amplia libertad a las personas para decidir si quieren, o no, tener hijos. Igualmente, aseveró que los Estados deben adoptar todas las medidas necesarias para asegurar el respeto por los derechos de las mujeres. En cuanto al caso concreto, consideró que las actuaciones cuestionadas en la solicitud de amparo constituyen una forma de discriminación en razón del género, debido a que no solamente se le impidió a la actora acceder al procedimiento médico reclamado, sino que no se valoraron las consecuencias económicas y personales que estaba enfrentando como resultado de su condición. En esa medida, explicó que debido a esa negligencia es necesario que se desarrolle “(…) una regla sobre indemnización que sea lo suficientemente poderosa como para prevenir que este tipo de casos se repita en el futuro”[62]. Por último, concluyó que, en lo referente a los derechos reproductivos, el principio de beneficencia “(…) no puede ir más allá de explicar a la paciente las consecuencias de los tratamientos disponibles para que tome la mejor decisión posible”[63]. 29. El 27 de mayo de 2019, Profamilia presentó su concepto científico sobre la controversia planteada. Así, destacó que en mayo de 2018 a la peticionaria se le realizó una colposcopia de control y que esta arrojó hallazgos de anormalidad en el 40% del cérvix e invasión de la vagina. Además, refirió que desde que se tomó un “RT-PCR para VHP” la señora M.G.P. solicitó la histerectomía radical. A partir de ello, presentó las siguientes conclusiones: “No hay indicación para histerectomía radical, dado que aún no se ha establecido un diagnóstico de cáncer por el cual se deba realizar linfadenectomía, adicionalmente a la histerectomía. || Con los hallazgos de la colposcopia realizada en mayo de 2018, sí existía indicación para Histerectomía (sic) ampliada (donde se extrae la porción superior de vagina), ya que se comprobó que la paciente tiene una enfermedad persistente potencialmente maligna con extensión a vagina. || No es adecuado hacer otra conización porque no hay muñón cervical; se tendría que hacer traquelectomía en el caso que la usuaria desee conservar su fertilidad. || La usuaria debe continuar previniendo la sobreinfección de VPH utilizando preservativo en sus relaciones. || La vacunación está indicada, como prevención a los serotipos de los cuales aún no ha sido contagiada y para mejorar su estado inmunológico a los ya presentes. || Se evidencia una mezcla de diagnósticos (HUA y dolor pélvico crónico) al solicitar el procedimiento, ya que es claro que la Hemorragia Uterina Anormal no ha sido trata con las demás alternativas no quirúrgicas disponibles. || Conclusión: ya que en pacientes con antecedentes de NIC se debe hacer seguimiento con colposcopia cada 6 meses y que la última es de hace un año, es indispensable tomar una nueva colposcopia y con ella determinar la conducta a seguir, teniendo en cuenta que hay un porcentaje importante de autoresolutividad; en caso que esta nueva colposcopia salga positiva, la histerectomía ampliada estaría absolutamente indicada”[64]. 30. La Universidad de Caldas, a través de escrito del 28 de mayo de 2019, presentó un extenso análisis dogmático en torno a la controversia suscitada en esta ocasión y luego destacó la especial importancia del respeto por las decisiones adoptadas por las mujeres. En ese orden de ideas, sostuvo que si la realización de la histerectomía radical permite superar los problemas de salud padecidos por la peticionaria, ni la EPS o su personal médico pueden restringir el acceso a esa solución. Aunado a lo anterior, estimó que el desarrollo de la atención médica no puede estar condicionado por prejuicios o nociones socioculturales acerca de los roles que históricamente se le han asignado a los hombres y las mujeres. En esa medida, sostuvo que “[l]a situación en la que se ha visto envuelta la accionante se constituye en un caso de violencia reproductiva, dado que los médicos, todos ellos hombres, con excepción de la ginecóloga que le recomienda la histerectomía radical, han basado sus decisiones en un estereotipo de género, olvidando el principio de autonomía-beneficiencia que rige su práctica profesional”[65]. No obstante, también afirmó que “[s]i la razón de la negativa de la entidad accionada en que la histerectomía radical no resulta una intervención idónea, proporcionada y eficaz para aliviar el dolor y padecimiento de la accionante, en principio, esa razón puede ser válida desde el punto de vista constitucional solo y sí (sic) se demuestra la desproporción del procedimiento visto a la luz de las alternativas médicas”[66]. 31. El 29 de mayo de 2019, la Clínica Jurídica de Interés Público y Derechos Humanos de la Universidad de La Sabana consideró que no existió vulneración a los derechos fundamentales de la peticionaria, debido a que Sura EPS le ha suministrado todos los servicios disponibles para tratar de solucionar sus problemas de salud y que la no autorización de la histerectomía radical obedeció a “(…) la necesidad de realizar una valoración médica por parte de un oncólogo y así, bajo un criterio meramente clínico, saber si éste es el procedimiento adecuado para tratar su problema de salud”[67]. En tal sentido, destacó que (i) en este caso no existe autorización médica que avale la realización del procedimiento reclamado, (ii) al profesional de la salud le corresponde determinar cuáles son los tratamientos que se le deben prescribir a un paciente y, finalmente, (iii) no existe material probatorio que permita determinar que la negación de la histerectomía obedeció a una medida paternalista, tal como se alega en la solicitud de amparo. Por ello, solicitó que esta Corporación declare improcedente la acción de tutela. 32. Por su parte, Sura EPS guardó silencio y no cumplió la orden dispuesta por esta Corporación, a pesar de haber sido requerida nuevamente para tal fin[68]. 33. Luego, por medio de auto del 12 de junio de 2019, el Magistrado Sustanciador le solicitó a la señora M.G.P. que remitiera toda la información contenida en su historia clínica que tuviera en su poder y, además, toda la documentación relacionada con el proceso médico y administrativo que ha adelantado con ocasión de la problemática planteada en la acción de tutela. 34. El 21 de junio de 2019, la peticionaria remitió la documentación que le fue pedida. En tal sentido, suministró la historia clínica que fue registrada en el periodo comprendido entre noviembre de 2015 y junio de 2019. Asimismo, allegó nuevamente los resultados de los exámenes que le han sido practicados, así como el concepto médico particular que avaló la realización de la histerectomía radical, entre otros documentos que ya obraban en el expediente. 35. Con base en ello, a través de providencia del 11 de julio de 2019, se le solicitó al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses que presentara un dictamen pericial en el que informara si el procedimiento médico denominado histerectomía radical se ajusta a las condiciones médico-patológicas de la señora M.G.P.; es decir, si las enfermedades que presenta la solicitante pueden ser atendidas a través de esa intervención. 36. El 6 de agosto de 2019, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses presentó el dictamen pericial que le fue solicitado por parte de esta Corporación. En ese documento, la entidad pública indicó que: “SE TRATA DE UNA PACIENTE FEMENINA DE 30 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS POR COLPOSCOPIA Y BIOPSIA DE CUELLO UTERINO DEL 21/04/2016 DE LESIÓN INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO NIC II CON EXTENSIÓN GLANDULAR ASOCIADA A INFECCIÓN POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO POR LO CUAL SE PRACTICA UNA CONIZACIÓN CON RADIOFRECUENCIA DEJANDO BORDES DE SECCIÓN EXTERNO E INTERNO NEGATIVOS PARA LESIÓN. EN MAYO/2018 REPORTE DE COLPOSCOPIA DE LESION INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO CON GENOTIPIFICACIÓN POSITIVA PARA VIRUS DE ALTO RIESGO. CONTROLADA CON VACUNACIÓN DE GARDASIL 3 DOSIS Y SEGUIMIENTO Y CONTROL EN 6 MESES Y CUYA ULTIMA (sic) CITOLOGÍA VAGINAL EL 06/03/2019 ES NEGATIVA PARA LESIÓN INTRAEPITELIAL O MALIGNIDAD (sic)”[69]. Seguidamente, subrayó que “EN UN ESTUDIO RETROSPECTIVO DE MAS (sic) DE 3000 MUJERES CON LESION (sic) INTRAEPITELIAL (LIE) DE ALTO GRADO MUESTRA QUE EN LAS 125 PERSONAS QUE SE LES PRACTICO (sic) UNA HISTERECTOMIA (sic) ANTES DE LOS 6 MESES DEL DIAGNOSTICO (sic), UN 7.4% DESARROLLARON POSTERIORMENTE NEOPLASIAS VAGINALES, CONCLUYENDO EL ESTUDIO QUE LA HISTERECTOMIA (sic) NO PUEDEN CONSIDERARSE EL TRATAMIENTO DEFINITIVO Y QUE OBLIGA A UN SEGUIMIENTO POSTERIOR CUIDADOSO”[70]. Aunado a lo anterior, precisó que guías de práctica clínica revisadas no recomiendan la histerectomía como tratamiento inicial para una lesión intraepitelial de alto grado, pero que, en cualquier caso, sí señalan que podría estar recomendada en los siguientes escenarios: “COEXISTENCIA CON PROCESOS GINECOLOGICOS (sic) BENIGNOS (MIOMA, PROLAPSO, ENDOMETRIOSIS). || SI TRAS UNA CONIZACIÓN EXISTE LA SOSPECHA DE QUE LAS LESIONES PUEDAN PERSISTIR EN LAS ZONAS MARGINALES DEL CUELLO UTERINO. || CUANDO SE DIAGNOSTICA UNA LESIÓN INVASIVA PRECOZ (CARCINOMA MICROINVASIVO ESCAMOSO DE CERVIX ESTADIO A) Y LA MUJER NO SE PLANTEA TENER MAS (sic) HIJOS. || UNA DE LAS GUÍAS IDENTIFICA COMO UN GRUPO ESPECIAL DE RIESGO LAS MUJERES EN LAS QUE SE HA DEMOSTRADO UNA LESIÓN CERVICAL PERSISTENTE POR SEROTIPOS DE ALTO RIESGO DE VIRUS DEL PAPILOMA HUMA (VPH). || EN ESTE GRUPO TRAS LA CONIZACIÓN SE RECOMIENDA UN SEGUMIENTO RIGUROSO MEDIANTE LA COLPOSCOPIA, CITOLOGIA (sic) VAGINAL Y ESTUDIO PARA VPH. || LA REVISIÓN RATIFICA QUE AL PRESENTAR MAS (sic) COMPLICACIONES LA HISTERECTOMIA (sic) RADICAL NO ES EL MÉTODO MAS (sic) IDÓNEO PARA EL TRATAMIENTO DE ESTAS LESIONES, PERO CUANDO SE CONFIRMA MEDIANTE BIOPSIA LA AFECTACIÓN DE LOS MARGENES (sic) DEL CUELLO, ESPECIALMENTE EN EL CONTEXTO DE UNA MUJER QUE NO SEA TENER MAS (sic) HIJOS Y SI NO HAY SEGURIDAD EN EL CUMPLIMIENTO DEL SEGUIMIENTO O CUANDO LA REPETICIÓN DEL PROCEDIMIENTO DE ESCISIÓN NO ES TRATAMIETO VIABLE CUANDO EL CUELLO DEL ÚTERO Y LA VAGINA ESTÁN AFECTADAS DE UNA MANERA COMPROMETE SERIAMENTE LA FIABILIDAD EN LA INTERPRETACIÓN DE LA CITOLOGIA (sic) VAGINAL Y DIFICULTA LA REALIZACIÓN DE UN SEGUIMIENTO CLÍNICO DE LA HISTERECTOMÍA TOTAL ES EL MÉTIDO INDICADO”[71]. En igual sentido, sostuvo lo siguiente: “SEGÚN LAS ULTIMAS (sic) GUÍAS DEL MINISTERIO DE SALUD Y EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA LA HISTERECTOMIA (sic) RADICAL QUE ES LA EXTIRPACIÓN QUIRÚRGICA DEL ÚTERO, CUELLO UTERINO, AMBAS TROMPAS DE FALOPIO Y AMBOS OVARIOS, Y PARAMETRIOS QUE ES EL TEJIDO QUE RODEA AL ÚTERO, ES EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ESTANDAR EN PACIENTES CON CARCINOMA INFILTRANTE DE CUELLO UTERINO ESTADIO IA2 CON EL FIN DE PREVENIR LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD Y LA MORTALIDAD POR CÁNCER QUE NO ES EL CASO DE LA PACIENTE QUIEN EN SU ULTIMA (sic) CITOLOGIA (sic) VAGINAL DEL 06/03/2019 REPORTO (sic) NEGATIVA PARA LESIÓN INTRAEPITELIAL O MALIGNIDAD”[72]. En suma, concluyó que la histerectomía radical no se ajusta a las condiciones patológicas de la accionante. Asimismo, subrayó que es recomendable que esta continúe con sus controles con la especialidad de ginecología para tratar oportunamente cualquier evolución que presenten sus enfermedades[73]. II. CONSIDERACIONES Competencia 1. La Sala es competente para analizar los fallos materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y 31 a 36 del Decreto Estatutario 2591 de 1991. Presentación del caso y planteamiento del problema jurídico 2. La señora M.G.P. reclamó la protección de sus derechos fundamentales a la salud, a la vida digna y a la seguridad social, vulnerados, en su criterio, por Sura EPS al no autorizarle el procedimiento médico de histerectomía radical. En armonía con lo expuesto en los antecedentes de esta providencia, se observa que la negativa de la autoridad accionada se originó, al parecer, en la edad de la peticionaria y su eventual posibilidad de tener hijos. 3. Por su parte, Sura EPS argumentó que, en tanto ha actuado de forma diligente, no ha vulnerado ningún derecho fundamental y que se configuró el fenómeno de la carencia actual de objeto por hecho superado. En relación con ello, explicó que se encuentra pendiente la valoración de un especialista y que, por esta razón, esa intervención solo se podrá practicar cuando ese profesional determine que sí es viable su realización. 4. Bajo esa perspectiva, le corresponde a esta Sala analizar si una entidad promotora de salud vulnera los derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social y a la dignidad humana de una mujer al no autorizarle un procedimiento que ha sido prescrito por un médico no adscrito a la EPS y que posiblemente permite tratar las patologías que padece, debido a su edad y a que este restringiría su posibilidad biológica de tener hijos. 5. Así las cosas, para resolver el problema jurídico planteado este Tribunal abordará su jurisprudencia en relación con los siguientes tópicos: (i) el derecho fundamental a la salud, (ii) el derecho al diagnóstico y la autonomía personal, (iii) la validez del concepto emitido por un médico no adscrito a la EPS, (iv) la idoneidad y la inconveniencia de los tratamientos médicos, (v) el marco constitucional de los derechos reproductivos, y (vi) el consentimiento libre e informado en materia de salud reproductiva. A partir de esos planteamientos, se analizará (vii) el caso concreto. El derecho fundamental a la salud 6. La Constitución Política estableció que la atención en salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos cuya prestación es responsabilidad del Estado[74]. Asimismo, dispuso que todas las personas tienen la facultad de acceder “(…) a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud”[75]. 7. A su turno, en el Bloque de Constitucionalidad también existen precisiones acerca de esta garantía[76]. En tal sentido, el artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos estableció que “[t]oda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios (…)”[77]. Asimismo, el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales definió que “[l]os Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”[78]. En concordancia con este último instrumento internacional, el Comité DESC puntualizó, en su Observación General No. 14 de 2000, que “[l]a salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente”[79]. 8. En cuanto al desarrollo legal del derecho a la salud se pueden destacar dos normas: la Ley 100 de 1993 y la Ley 1751 de 2015. La primera reglamentó el Sistema General de Seguridad Social en Salud y determinó como principios de esta estructura la universalidad[80], el enfoque diferencial[81], la calidad[82] y la equidad[83], entre otros. Por su parte, la Ley 1751 de 2015 reguló este derecho y le reconoció el carácter de fundamental. Igualmente, determinó que, además de ser autónomo e irrenunciable, “[c]omprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud”[84] y que “[e]l Estado adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas”[85]. Del mismo modo, señaló que esta garantía está integrada por los elementos esenciales de disponibilidad[86], aceptabilidad[87], accesibilidad[88] y, finalmente, calidad e idoneidad profesional[89]. Tales criterios, a su vez, parten de lo establecido por el Comité DESC en su Observación General No. 14 de 2000[90]. Paralelamente, la Ley 1751 de 2015 incluyó nuevos principios a la esfera de este derecho fundamental, tales como la oportunidad[91], la interpretación pro homine[92] y la interculturalidad[93]. Adicionalmente, el parágrafo del artículo 6 de esa norma estableció que los principios enunciados se deben interpretar armónicamente, con lo cual se proscribe, prima facie, la posibilidad de preferir alguno de ellos sobre los demás. En cualquier caso, también señala que esa premisa no constituye un obstáculo para que se implanten “(…) acciones afirmativas en beneficio de sujetos de especial protección constitucional como la promoción del interés superior de las niñas, niños y mujeres en estado de embarazo y personas de escasos recursos, grupos vulnerables y sujetos de especial protección”[94]. 9. La sentencia C-313 de 2014, por su parte, se ocupó de efectuar el control previo de constitucionalidad al Proyecto de Ley Estatutaria No. 209 de Senado y 267 de Cámara[95]. En esa decisión, la Corte encontró que los elementos esenciales y los principios contenidos en la Ley 1751 de 2015 se encontraban ajustados a la Constitución. En cualquier caso, este Tribunal presentó algunas precisiones en torno a la comprensión de esos criterios normativos. Por ese motivo, sostuvo que la disponibilidad[96], la accesibilidad y la idoneidad profesional no comprenden solamente el acceso a los servicios y tecnologías e instituciones, como lo establece la norma, sino que también conlleva la prestación efectiva de las “(…) facilidades, establecimientos, bienes, servicios, tecnologías y condiciones necesarios para alcanzar el más alto nivel de salud”[97]. Esta interpretación más amplia, dijo la Corte, guarda una íntima relación con el respeto de los artículos 2 y 49 de la Constitución. 10. En cuanto a la aceptabilidad, subrayó que: “(…) es el elemento esencial del derecho fundamental a la salud que realiza la dimensión de la autonomía de las personas como portadoras de una identidad cultural, unas convicciones y una cosmovisión. Es en ese sentido que resulta oportuno atender también lo dispuesto en el párrafo 8 de la Observación 14 cuando se declara ‘(…) El derecho a la salud entraña libertades y derechos. Entre las libertades figura el derecho a controlar su salud y su cuerpo, con inclusión de la libertad sexual y genésica (…)’”[98]. 11. Igualmente, cuando valoró la constitucionalidad de los principios que reglan, a nivel legal, el derecho fundamental a la salud, este Tribunal sostuvo que, en la medida que funcionan como mandatos de optimización[99], como ya se precisó, su aplicación en los casos concretos puede desatar conflictos que obligan a que se privilegie alguno de ellos. En relación con lo que interesa en esta ocasión a la Sala, al examinar la exequibilidad del principio de interpretación pro homine, la sentencia C-313 de 2014 señaló: “El principio pro homine incluido por el legislador estatutario en el catálogo de principios que rigen el derecho fundamental a la salud, se ofrece como una cláusula hermenéutica para la interpretación de los derechos fundamentales y, consiste, principalmente, en la obligación que tiene el intérprete de adoptar el sentido más favorable que el contenido de estos derechos recrea, esto es, ‘…debe privilegiar la hermenéutica que resulte menos restrictiva para el ejercicio de los mismos’[100]. Dado que se trata de un principio cuyo particular interés se funda en el respeto de la dignidad humana, parece razonable que las decisiones que involucran garantías fundamentales deban orientarse por aquellas opciones interpretativas que mejor protejan al individuo y le permitan hacer efectivo su propio plan de vida”[101]. 12. Por otro lado, esta Corporación ha definido el derecho a la salud como “(…) la facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser”[102]. Con todo, la Corte ha mencionado que en el marco de un Estado Social de Derecho no existe una noción exclusiva y unívoca de la salud, debido a que esta es“(…) sensible a las diferencias tanto sociales como ambientales que existan entre los diferentes grupos de personas que viven en Colombia”[103]. 13. Adicionalmente, ha sostenido que la prestación de los servicios médicos requeridos por una persona debe ser integral[104]. La integralidad, como se vio, hace parte de los principios y elementos que componen esa garantía y comporta la obligación de asegurar la disponibilidad de todos los tratamientos, medicamentos e intervenciones necesarias para garantizar la plenitud física y mental de los individuos[105]. 14. En armonía con lo expuesto, se logran derivar las siguientes conclusiones: (i) todas las personas tienen el derecho de acceder a todos los tratamientos, medicamentos e intervenciones que integren el Plan de Beneficios en Salud y que sean necesarios para asegurar el más alto nivel de salud posible[106]. Ello, a su vez, supone que (ii) la prestación de tales servicios debe tener en cuenta las condiciones particulares de quien requiere un procedimiento o intervención médica y, en armonía con ese aspecto, (iii) debe asegurar que la realización de tales tratamientos respete la autonomía de los pacientes, pues ello garantiza la efectividad de otros valores fundamentales como, por ejemplo, la dignidad humana. El derecho al diagnóstico y la autonomía personal 15. La Corte Constitucional ha definido el derecho al diagnóstico como la facultad que tiene todo paciente “(…) de exigir de las entidades prestadoras de salud la realización de los procedimientos que resulten precisos con el objetivo de establecer la naturaleza de su dolencia, para que, de esa manera, el médico cuente con un panorama de plena certeza sobre la patología y determine las prescripciones más adecuadas, encaminadas a lograr la recuperación de la salud, o, al menos, asegurar la estabilidad del estado de salud del afectado”[107]. 16. En esa medida, es claro que la posibilidad de una persona de obtener cualquier tipo de terapia médica resulta inane si no se logra identificar, con certeza y objetividad, cuál es el tratamiento que puede atender sus enfermedades. Por ello, el acceso a un diagnóstico efectivo constituye un componente del derecho fundamental a la salud, que, a su vez, obliga a las autoridades encargadas de prestar este servicio a establecer una serie de mecanismos encaminados a proporcionar una valoración técnica, científica y oportuna[108]. Del mismo modo, esa garantía comporta tres facetas, a saber: “(i) la prescripción y práctica de las pruebas, exámenes y estudios médicos ordenados a raíz de los síntomas presentados por el paciente, (ii) la calificación igualmente oportuna y completa de ellos por parte de la autoridad médica correspondiente a la especialidad que requiera el caso, y (iii) la prescripción, por el personal médico tratante, del procedimiento, medicamento o implemento que se considere pertinente y adecuado, a la luz de las condiciones biológicas o médicas del paciente, el desarrollo de la ciencia médica y los recursos disponibles”[109]. Adicionalmente, la práctica oportuna de ese dictamen no está condicionada por la existencia de una enfermedad especialmente grave o de un hecho de urgencia médica. Por el contrario, la Corte ha expresado que la expedición de una opinión profesional en un tiempo adecuado es común a todas las patologías y que el derecho al diagnóstico debe materializase de forma completa y de calidad[110]. 17. En un sentido semejante, a través de su jurisprudencia este Tribunal ha identificado tres escenarios en lo que se transgrede este componente del derecho fundamental a la salud. Veamos: “(i) Cuando la Empresa Promotora de Salud o su personal médico rehúsan o demoran la emisión de cualquier tipo de diagnóstico respecto de los síntomas que presenta el paciente[111].|| (ii) Cuando la Empresa Promotora de Salud, con base en razones financieras –exclusión del POS-, administrativas o de conveniencia, niega al paciente la práctica de un examen o se rehúsa a autorizar la remisión al especialista a pesar de haber sido ordenadas por el médico tratante adscrito a la misma[112]. || (iii) Cuando la Empresa Promotora de Salud se niega a autorizar las prescripciones –exámenes, remisión al especialista, medicamentos o procedimientos médicos- dadas por un médico no adscrito a la misma, precisamente por no haber sido emitidas por personal médico propio[113]”[114]. 18. Incluso, en algunas decisiones este Tribunal ha señalado que el incumplimiento de la obligación de ofrecer una valoración oportuna infringe otros derechos fundamentales. Véase, por ejemplo, que en la sentencia T-1041 de 2006 se estableció que “(…) la demora injustificada en la atención de las enfermedades ordinarias, ocasionada por la falta de diagnóstico, supone un ilegítimo irrespeto al derecho a la dignidad humana, toda vez que dicha actuación dilatoria obliga al paciente a soportar las inclemencias de su dolencia, siendo éstas evitables con la puntual iniciación del tratamiento médico”[115]. 19. Bajo esa perspectiva, se puede concluir que el derecho al diagnóstico se compone de tres dimensiones: la identificación, la valoración y la prescripción[116]. A su vez, esta garantía tiene como finalidad la consecución material, y no solamente formal, de una efectiva evaluación acerca del estado de salud de un individuo. Es decir, el derecho al diagnóstico no se satisface solamente con la realización de exámenes y la consecuente prescripción de tratamientos, sino que implica que (i) se establezca con precisión la naturaleza de la enfermedad padecida por la persona, (ii) se determine con el “(…) máximo grado de certeza permitido por la ciencia y la tecnología el tratamiento médico que asegure de forma más eficiente el derecho al ‘más alto nivel posible de salud’”[117], y (iii) se suministre la medicación o las terapias de forma oportuna[118]. La vinculatoriedad del concepto emitido por un médico tratante no adscrito a la EPS 20. La Corte Constitucional ha señalado que, en principio, la opinión del médico tratante adscrito a la EPS constituye el principal criterio para determinar los insumos y servicios que requiere un individuo, en tanto esta es la “(…) persona capacitada, con criterio científico y que conoce al paciente”[119], aun cuando este no se encuentre adscrito a la entidad promotora de salud[120]. No obstante, esta Corporación también ha señalado que ese criterio no es exclusivo, pues en ciertos eventos lo prescrito por un galeno particular puede llegar a ser vinculante para las entidades prestadoras del servicio de salud[121]. 21....