Sentencia T-507 de 2017

T-507-17 Sentencia T-507/17 ACCION DE TUTELA PARA AMPARAR DERECHOS DEL ADULTO MAYOR-Procedencia excepcional Conforme al Texto Superior y la jurisprudencia constitucional, los adultos mayores hacen parte de la categoría de sujetos especialmente protegidos por el ordenamiento jurídico. Al poderse presentar situaciones de exclusión social que repercuten negativamente en el acceso a oportunidades de orden social, económico y cultural, se justifica una diferenciación positiva para suprimir las barreras que se opongan a la igualdad material. La supresión de dichas barreras no se limita al derecho sustancial, sino que también se aprecia en los mecanismos del derecho procesal que deben estar dispuestos y asequibles frente a los derechos de los adultos mayores. ACCION DE TUTELA CONTRA PARTICULARES-Procedencia excepcional ACCION DE TUTELA PARA RESOLVER CONTROVERSIAS DERIVADAS DE LOS CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia excepcional La solicitud de amparo constitucional se torna, en general, improcedente para solucionar las controversias que se originan en los contratos de planes adicionales, voluntarios o complementarios de atención en salud, debido a que sus normas especiales tienen mecanismos propios y acciones de resolución. No obstante, atendiendo que los mismos tienen como objeto la prestación de servicios de salud y que pueden ser trasgredidos los derechos fundamentales de los usuarios, la acción de amparo procederá excepcionalmente bajo las condiciones establecidas en la jurisprudencia constitucional, así como en atención a la calidad del sujeto de especial protección constitucional que reclama la protección de sus derechos fundamentales. DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL AUTONOMO-Reiteración de jurisprudencia DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Principio de continuidad DERECHO AL MINIMO VITAL-Se deriva de los principios de Estado Social de Derecho, dignidad humana y solidaridad DERECHO A LA SALUD DEL ADULTO MAYOR-Protección reforzada por ser sujeto de especial protección constitucional CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Alcance CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Características CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Naturaleza jurídica La naturaleza jurídica de la relación entre empresa y usuario es de carácter contractual, lo cual supone, que le son aplicables las normas pertinentes de los códigos Civil y de Comercio. Luego, “como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina prepagada es una ley para los contratantes que por él se obligan”. PRINCIPIO DE LA BUENA FE EN CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Alcance CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Regulación de tarifas El ordenamiento jurídico ha fijado unas reglas mínimas que deben guiar la fijación de las tarifas en los contratos de medicina prepagada. Conforme al Decreto 1570 de 1993 y las circulares internas de la Superintendencia Nacional de Salud, estas deben responder a unos cálculos que aseguren la viabilidad financiera a la entidad y al mismo tiempo a unos grupos etarios determinados. Asimismo, dichas tarifas obedecen a los principios que el numeral cuarto del artículo 26 del mencionado decreto fija, entre los que se encuentran el de equidad económica y suficiencia, que no pueden desligarse de aquellos de orden legal y constitucional, como la eficiencia y accesibilidad económica que rigen para todos los servicios integrados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Relación usuario - empresa La jurisprudencia constitucional ha reconocido que en estos contratos existe una parte fuerte (las empresas de medicina prepagada) y una débil (los usuarios). Ello obedece a dos razones: i) se trata de contratos de adhesión; y ii) las empresas tienen bajo su control el manejo de todos los instrumentos que inciden en el disfrute efectivo de los servicios médicos, quirúrgicos, hospitalarios y asistenciales del usuario. CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Límites a la autonomía de la voluntad/EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Límites al ejercicio de la libertad contractual ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Improcedencia por cuanto las pretensiones versan sobre contenido de naturaleza económica En el presente caso no se evidencia la configuración de un perjuicio irremediable que torne procedente el amparo transitorio de los derechos fundamentales a la salud y al mínimo vital. Referencia: Expediente T- 5.999.845 Acción de tutela interpuesta por Lucía Isabel Sánchez de Varela mediante apoderado judicial contra la Organización Sanitas Internacional (Medicina Prepagada Colsanitas S.A.) Magistrado Ponente (e.): IVÁN HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO Bogotá D.C., cuatro (4) de agosto de dos mil diecisiete (2017). La Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Cristina Pardo Schlesinger, Alberto Rojas Ríos e Iván Humberto Escrucería Mayolo (e.), quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente: SENTENCIA Dentro del proceso de revisión del fallo dictado en segunda instancia por el Juzgado Catorce Penal del Circuito de Conocimiento de Bogotá D.C., en la acción de tutela instaurada por Lucía Isabel Sánchez de Varela, por medio de apoderado judicial, contra la Organización Sanitas Internacional (Medicina Prepagada Colsanitas S.A.). I. ANTECEDENTES La señora Lucía Isabel Sánchez de Varela, a través de apoderado judicial, promovió acción de tutela en contra de Medicina Prepagada Colsanitas S.A., por estimar vulnerado el derecho fundamental a la salud en sus aspectos de asequibilidad y no discriminación. Con el fin de sustentar su solicitud de amparo se relatan los siguientes: 1. Hechos 1.1. Narra el apoderado judicial de la señora Sánchez de Varela que es una mujer viuda de 91 años de edad, la cual devenga únicamente un ingreso proveniente de la pensión de jubilación de su difunto esposo, correspondiente a la suma de $1.641.187,04. 1.2. Expone que de la pensión se le descuenta $196.900, correspondiente a Colsanitas EPS y $32.800 para la Caja de Compensación Familiar, quedando con un ingreso de $1.411.487,04, que es un poco más de dos salarios mínimos legales mensuales vigentes. 1.3. Menciona que desde hace más de 20 años su poderdante ha estado afiliada a la medicina prepagada de Colsanitas S.A., tiempo en el que todavía trabajaba y recibía ingresos superiores a los actuales, respecto de los cuales la tarifa era una pequeña parte. 1.4. Indica que debido al deterioro del estado de salud de la señora Sánchez de Varela, ha sido incluida en un plan especial de acompañamiento y seguimiento del paciente crónico, el cual incluye atención domiciliaria debido a sus graves dificultades para desplazarse. A través de dicha entidad puede ser atendida directamente en la Clínica Reina Sofía, ubicada cerca de su residencia, lo que garantiza la prestación oportuna de los servicios médicos que se requieran. 1.5. Agrega que la representada ha pagado las cuotas mensuales del contrato de medicina prepagada de forma puntual, pero Medicina Prepagada Colsanitas S.A. ha venido abusando de su posición contractual desde el año 2011 aumentando de manera desmedida y constante el valor a pagar en un porcentaje que en la actualidad corresponde a más del 100%. El apoderado resumió los aumentos que ha realizado Medicina Prepagada Colsanitas S.A. durante los últimos 5 años: Año Tarifa Mensual de Medicina Prepagada Colsanitas S.A. Porcentaje de aumento de Medicina Prepagada Colsanitas S.A. respecto del año anterior Aumento anual del IPC del año anterior aplicado a la pensión de FOPEP) Relación entre el aumento de Medicina Prepagada Colsanitas S.A. y el IPC 2011 $331.290 2012 $366.630 10.66% 3.73% 2.85 veces más 2013 $468.195 27.7% 2.44% 11.35 veces más 2014 $569.835 21.7% 1.94% 11.18 veces más 2015 $684.180 20.06% 3.66% 5.48 veces más 2016 $817.320 19.45% 6.77% 2.92 veces más 1.6. Afirma que los aumentos anuales de Medicina Prepagada Colsanitas S.A. aplicables a los años 2013 y 2014 fueron 11 veces el aumento del IPC para el año anterior. Mientras que los aumentos de los años 2012 y 2015 fueron casi 3 veces y más de 5 veces sobre los del IPC, respectivamente. En ese sentido, expone que Medicina Prepagada Colsanitas S.A. ha puesto a su poderdante en una situación de subordinación e indefensión mediante las cláusulas del contrato de medicina prepagada, puesto que se han realizado aumentos exorbitantes que están generando que para el año 2016 destine más del 74.17% de sus ingresos para cubrir los gastos de salud. Esto último genera que en la actualidad la señora Sánchez de Varela no cuente con recursos económicos suficientes para cubrir las necesidades básicas de habitación y alimentación. 1.7. Aduce que cuando se suscribió el contrato con Medicina Prepagada Colsanitas S.A. se estaba “prepagando” los servicios de salud, adquiriendo un “seguro” para que se le protegiera contra “riesgos” que aumentan con el paso del tiempo. Por tal razón y ahora que se encuentra en una avanzada edad y que requiere de servicios de salud con frecuencia, resulta abusivo que Medicina Prepagada Colsanitas S.A. esté realizando aumentos desproporcionados a las tarifas mensuales, que buscan, a su juicio, dar por terminado el contrato de medicina prepagada por no pago, generando la interrupción de los servicios médicos de dicho plan adicional de atención en salud. Refiere que su poderdante ha intentado varios acercamientos con Medicina Prepagada Colsanitas S.A., con el fin de lograr un reajuste a las onerosas cuotas que le están siendo cobradas. No obstante, cree que por la posición dominante que hay en la relación contractual, esta entidad solo se ha limitado a informar que para determinar la cuota mensual del contrato se han utilizado unas variables que tenían en cuenta su rango etario y el uso de los servicios médicos. 1.8. Teniendo en cuenta las negativas de Medicina Prepagada Colsanitas S.A. a reducir las cuotas que se consideran desproporcionadas y por la afectación al mínimo vital y a la vida digna, acudió a las vías ordinarias e interpuso una demanda ante la Superintendencia de Industria y Comercio (en adelante SIC) por los hechos expuestos. Esta fue admitida mediante Auto 24.233 del 2014 y está sin resolver a la fecha, por lo que no tiene otra alternativa que acudir a la acción de tutela. 1.9. Finalmente, menciona que acudió anteriormente a la acción de tutela en el año 2015 ante el Juzgado 59 Civil Municipal de Bogotá D.C., autoridad judicial que denegó el amparo mediante sentencia del 9 de julio de 2015 al considerar que estos asuntos son netamente contractuales. Por ello, impugnó la decisión la cual fue confirmada mediante sentencia del 21 de agosto de 2015 por el Juzgado 44 Civil del Circuito de Bogotá D.C.. 1.10. Por todo lo anterior, el apoderado solicita se proteja el derecho a la salud y al mínimo vital de la Señora Lucía Isabel Sánchez de Varela, vulnerados por la empresa Medicina Prepagada Colsanitas S.A.. En consecuencia, solicita se ordene a la entidad demandada que se abstenga de efectuar reajustes a las tarifas del servicio de medicina prepagada de la señora Sánchez de Varela. 2. Trámite procesal a partir de la acción de tutela. 2.1. El Juzgado 32 Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Bogotá D.C., mediante auto del 5 de octubre de 2016, avocó conocimiento y corrió traslado a la Organización Sanitas Internacional para que se pronuncie sobre los hechos referidos en la acción de tutela instaurada. Igualmente, ordenó oficiar a la SIC para que informara el estado en el que se encuentra el proceso de radicación 14-37993. 2.2. Respuesta de la Organización Sanitas Internacional (Medicina Prepagada Colsanitas S.A.) frente a la tutela interpuesta. 2.2.1. El Representante Legal para asuntos judiciales de la Compañía de Medicina Prepagada Colsanitas S.A., a través de escrito del 12 de octubre de 2016, dio respuesta al traslado de la tutela manifestando que si bien es cierto que la accionante tiene 91 años de edad y se encuentra vinculada a Medicina Prepagada Colsanitas S.A. como usuaria mediante Contrato Familiar de servicios de Medicina Prepagada Plan Integral, desde hace más de 20 años, no le constan las afirmaciones que ella hace respecto al neto de ingresos que percibe mensualmente. 2.2.2. Indica que la demandante se encuentra incluida en un programa de acompañamiento médico de Colsanitas S.A., el cual consiste en ofrecer una médica mensual de forma programada cuyo objetivo es el control y seguimiento de los pacientes para disminuir los factores de riesgo y, tiene a disposición la red de prestadores de servicios. 2.2.3. Expone que a la fecha Medicina Prepagada Colsanitas S.A. ha cumplido con todas las obligaciones inherentes al contrato que actualmente está vigente y en ejecución como son aquellas obligaciones médico-asistenciales. Agrega que la demanda en cuestión no busca demostrar incumplimientos de este tipo, sino debatir temas de derecho contractual como son los aumentos tarifarios. 2.2.4. Manifiesta que no es cierto que exista un abuso de la posición contractual, puesto que las tarifas que cobra Medicina Prepagada Colsanitas S.A. son el resultado de los análisis actuariales y técnicos, los cuales se realizaron con sujeción a los lineamientos previstos en las normas existentes como el artículo 26[1] del Decreto Reglamentario 1570 de 1993. Por tal razón, estima que no existen arbitrariedades, dado que dicha norma contempla la información atinente a los incrementos tarifarios para cada vigencia. 2.2.5. Agrega que la revisión de las tarifas no es un procedimiento que corresponda a los usuarios analizar, sino que es la Superintendencia Nacional de Salud el ente encargado de vigilar y revisar todo el andamiaje técnico-jurídico de las compañías de medicina prepagada incluyendo las tarifas. 2.2.6. Sostiene que Medicina Prepagada Colsanitas S.A. cumple con las exigencias legales respecto a las tarifas que se cobran, al obedecer los principios de equidad, suficiencia y uso de información homogénea y representativa, puesto que “entre mayor riesgo exista mayor cuota tarifaria se cobra y la tarifa debe cubrir los costos de salud, los gastos de la entidad y un margen razonable de utilidad”[2]. 2.2.7. Arguye que no puede analizarse el incremento de las tarifas desde la óptica del aumento del IPC que existe anualmente, puesto que los valores de los servicios de medicina prepagada, de acuerdo a conceptos como el Núm. 2.2015.033892 de la Superintendencia Nacional de Salud, corresponden al resultado de un análisis fundamentado en estudios actuariales acorde con los programas ofrecidos. 2.2.8. Adicionalmente, menciona que la accionante, fundamentándose en los mismos hechos y pretensiones, instauró el 3 de julio de 2015 una acción constitucional que fue conocida y decidida por el Juzgado 59 Civil Municipal de Bogotá D.C., el cual mediante fallo del 14 de julio del mismo año negó los derechos reclamados. Además, dicho fallo fue impugnado por la querellante, por lo que correspondió al Juzgado 44 Civil del Circuito de Bogotá D.C. resolver la segunda instancia el 1º de septiembre de 2015 confirmando la decisión. 2.2.9. Finalmente, comenta que existe en curso un proceso verbal sumario ante la SIC en el que se discute la legalidad del incremento que se aplicó a la tarifa del contrato de medicina prepagada suscrito por la demandante, el cual se encuentra radicado bajo el Núm. 14-37993. En este último, mediante auto Núm. 94343 del 7 de octubre de 2016, se fijó fecha para la continuación de la audiencia de que trata el artículo 392[3] del Código General del Proceso para el día 25 de noviembre del mismo año. 2.2.10. Por lo anterior, solicita que se declare improcedente la acción de tutela instaurada al no existir trasgresión a los derechos fundamentales invocados, ni un perjuicio irremediable. Asimismo, dada la existencia de una acción de tutela anterior por iguales hechos, pretensiones y partes, que evidencia una clara acción temeraria, y al estar siendo ventilado el asunto en un proceso verbal sumario ante la SIC, se debe esperar a que sea la entidad competente quien resuelva el conflicto y no abordar la discusión por medio del amparo constitucional. 2.3. Pruebas. Entre las pruebas aportadas al trámite de la acción de tutela se encuentran las siguientes: - Poder especial para actuar por parte del apoderado Jaime Enrique Granados Peña (Folio 23, cuaderno 2). - Fotocopia de la cédula de ciudadanía de Lucia Isabel Sánchez de Varela (Folio 25, cuaderno 2). - Cupón de la mesada pensional de Lucia Isabel Sánchez de Varela de agosto de 2016, en el que se evidencia un ingreso neto por la suma de $1.411.487,04 (Folio 27, cuaderno 2). - Documentos que refieren que el plan médico domiciliario de Medicina Prepagada Colsanitas S.A. que recibe la señora Sánchez de Varela no está cobijado por el Plan de Beneficios en Salud (Folios 29 y 30, cuaderno 2). - Documento que señala la cercanía de la Clínica Reina Sofía con la residencia de la accionante (Folio 32, cuaderno 2). - Artículos de los años 2015 y 2016 de los periódicos El Tiempo y El Espectador sobre polémicas que existen en las demoras, respecto de la atención de pacientes al momento de prestarse servicios de salud (Folios 34 al 40, cuaderno 2). - Factura del cobro de la tarifa mensual de Medicina Prepagada Colsanitas S.A. del mes de agosto de 2016 por la suma de $817.320 (Folio 42, cuaderno 2). - Comunicaciones dirigidas por Medicina Prepagada Colsanitas S.A. a la señora Sánchez de Varela referentes al reajuste de la cuota de medicina prepagada (Folio 44 al 48, cuaderno 2). - Capturas de pantalla del estado del proceso verbal sumario que cursa en la SIC (Folio 50 al 52, cuaderno 2). - Copia del auto de admisión de la demanda proferido por la SIC (Folio 54, cuaderno 2). - Copia de la sentencia de tutela de primera instancia emitida el 9 de julio de 2015 por el Juzgado 59 Civil Municipal de Bogotá D.C. (Folio 56 al 61, cuaderno 2). - Copia de la sentencia de tutela de segunda instancia proferida el 21 de agosto de 2015 por el Juzgado 44 Civil del Circuito de Bogotá D.C. (Folios 63 al 68, cuaderno 2). - Documentos que evidencian los gastos básicos en los que incurre la demandante (Folios 70 al 75, cuaderno 2): - Copia de la factura trimensual del servicio de acueducto y alcantarillado de mayo a julio de 2016 por $311.030. - Copia de la factura mensual del servicio de gas natural del mes de agosto de 2016 por la suma de $84.210. - Copia de la factura de internet y teléfono del mes de agosto de 2016 por la suma de $106.000. - Copia de facturas de productos alimenticios, de aseo, entre otros comprados en el mes de septiembre de 2016 que suman el valor de $573.074. - Artículo del diario La República exponiendo los incrementos desmedidos de la medicina prepagada (Folios 77 al 80, cuaderno 2). - Artículo del periódico El Tiempo que expone las demoras que existen en los reclamos que los consumidores realizan ante la SIC (Folios 82 al 86, cuaderno 2). - Conceptos de la Superintendencia Nacional de Salud relacionados con el aumento de tarifas autorizado a las empresas de medicina prepagada (Folios 116 al 137, cuaderno 2): - Concepto Núm. 2-2015-033892[4] - Concepto Núm. 2-2015-073197[5] - Concepto Núm. 2-2015-044344[6] - Concepto Núm. 2-2015-054074[7] - Certificado de existencia y representación legal de Medicina Prepagada Colsanitas S.A. (Folios 164 al 170, cuaderno 2). 2.4. Sentencia de primera instancia en sede de tutela. 2.4.1. El Juzgado 32 Penal Municipal con Función de Conocimiento de Bogotá D.C., en fallo proferido el 18 de octubre de 2016, negó las pretensiones de la demandante. Establece la decisión que el Juez de tutela no está facultado para ejercer acciones que conlleven a desatender las cláusulas de contratos privados, además que no acontece la violación de derecho fundamental alguno. Indica que si bien en la presente acción la demandante es una persona que por su avanzada edad requiere de cuidados médicos especiales, también es cierto que ella cuenta con otra alternativa médica para la prestación del servicio de salud como lo es la afiliación al plan obligatorio de salud, sin que exista evidencia alguna que permita inferir que la entidad accionada “haya negado los servicios o no cuenta con una red de servicios adecuada para suplir las necesidades de la demandante”[8]. Agrega que es claro que al estar asumiendo el costo del servicio complementario en salud las necesidades médicas se encuentran subsanadas, sin que se encuentre alguna negación del servicio por parte de la Organización Sanitas Internacional Medicina Prepagada Colsanitas S.A.. Por otro lado, respecto a la presunta afectación al mínimo vital que alega la accionante en atención al incremento tarifario del servicio de medicina prepagada, observa el juez que no se presenta tal vulneración puesto que el gasto generado por este servicio no puede constituirse como de “aquellas situaciones que sean forzosas e ineludibles, que de no contarse con su adquisición ponga en peligro la integridad, la vida o la salud de la usuaria”[9]. Lo anterior teniendo en cuenta que el servicio de salud está siendo garantizado a través de la afiliación al régimen contributivo de salud y no se ha probado que la Entidad Prestadora del servicio de Salud no cuente con la infraestructura necesaria para atenderla en sus necesidades médicas. 2.5. Impugnación. 2.5.1. El apoderado de la señora Sánchez de Varela impugnó la decisión en razón a dos consideraciones. La primera, que el fallo de primera instancia desconoció los argumentos que se plantearon en la acción de tutela y la jurisprudencia constitucional, al haber indicado que la accionante puede acudir a las vías ordinarias a plantear su inconformidad, cuando está dentro del grupo de personas que pertenecen a la tercera edad, no siendo exigible dicha obligación de cara a su expectativa de vida. La segunda, hace referencia a que no se tuvo en cuenta que si bien es cierto que el contrato de medicina prepagada es de naturaleza privada, es igualmente cierto que en este caso está involucrado el derecho fundamental a la salud, por lo que se debe observar el principio de asequibilidad económica que rige a dicha garantía como lo ha reconocido el precedente constitucional. 2.6. Sentencia de segunda instancia en sede de tutela. 2.6.1. El Juzgado 14 Penal del Circuito de Conocimiento de Bogotá D.C., en fallo proferido el 1º de diciembre de 2016 confirmó la decisión de primera instancia. Consideró el juez de tutela que aunque los suministros prestados por las Entidades Promotoras de Salud bajo la figura de los Planes Voluntarios de Salud tienen la finalidad de suministrar o materializar un objeto de interés público, el servicio se torna de “exclusividad privada al salir de los regímenes dispuestos por el estado (sic) para cumplir con la prestación del derecho y la necesidad esencial, pasando a regirse por el contrato o convenio suscrito por el usuario bajo el principio de autonomía de la voluntad”[10]. Agrega que se trata de una controversia meramente contractual, es decir, fuera del marco obligatorio fijado por el sistema de seguridad social en salud a cargo del Estado, ya que la accionante se encuentra afiliada al régimen contributivo a través de la EPS Sanitas, por lo que fue de manera adicional que decidió contratar una obligación de carácter prestacional con la Compañía Medicina Prepagada Colsanitas S.A., que en el caso de no poder seguir sufragándose puede igualmente ser cubierto en el régimen contributivo de salud. Asimismo, este último cuenta con un servicio de acompañamiento de control y seguimiento para la disminución de factores de riesgo, además de tener a disponibilidad la red de prestadores de servicios adscritos a dicha Entidad Promotora de Salud. Finalmente, en cuanto a la discusión del aumento de la cuota de la tarifa de medicina prepagada, concluyó que este tipo de conflictos son de observancia de otras entidades estatales que tienen el deber de verificar el cumplimiento de las normas reguladoras en materia de salud, como lo es la Superintendencia Nacional de Salud, que en este caso puntualiza que “según el artículo 38 de la ley (sic) 1438 de 2011 y el numeral 18 del artículo 6 del Decreto 2462 de 2013 tiene a su cargo la aprobación de los Planes Voluntarios de Salud y las tarifas inmersas en estos, respecto de las EPS y entidades de medicina prepagada, así pues, al momento de suscitarse discrepancia con las obligaciones y deberes de la sociedad parte del contrato, la Superintendencia Nacional de Salud atenderá la discusión verificando si el proceder en la prestación de la atención se encuentra dentro de los lineamientos autorizados o exceden su fin”[11]. Por tal razón, la presente acción de tutela no cumple con el requisito de subsidiariedad, pues el asunto escapa de la órbita constitucional. 2.7. Selección del expediente 5.999.845. 2.7.1. La Sala de Selección Número Dos decidió excluir los fallos de tutela del expediente que se estudia mediante auto del 28 de febrero de 2017. No obstante, el 30 de marzo de 2017 se presentó solicitud de insistencia de selección para la revisión del expediente T-5.999.845, en esta expone dos temas a observar en el proceso[12]. 2.7.1.1. En primer lugar, que la decisión que se tome sobre este expediente permitirá aclarar dos componentes esenciales del derecho fundamental a la salud, como es la asequibilidad económica y la no discriminación en materia de medicina prepagada. Sostiene que al aplicarse estos criterios por parte de la Corte se impedirá que las empresas de medicina prepagada, como la que ha sido demandada, adopten estrategias de “selección de riesgos”, lo cual afecta los derechos fundamentales de los adultos mayores. Lo anterior, evitaría el uso de tarifas diferenciales que se generan por el aumento en los costos de los servicios de salud de las personas de avanzada edad. De lo contrario, al no cumplir con el pago de estas tarifas, las personas mayores se verían obligadas a terminar los contratos que los cubrían sin importar que con ello se vulnere su garantía fundamental a la salud, amenazando otros derechos y generando que estos sujetos de especial protección tengan que ver interrumpidos los servicios de salud que se les venían prestando. 2.7.1.2. En segundo lugar, indicó que de manera pacífica la Corte ha reconocido que los principios que le son aplicables al derecho fundamental a la salud vinculan tanto al sistema de seguridad en salud como al régimen atinente a la medicina prepagada. Trae a colación la Sentencia T-724 de 2005, en la cual se señaló que “las diferencias relacionadas con la naturaleza jurídica, el vínculo contractual y método de financiamiento entre las instituciones del sistema general de seguridad social en salud y las entidades que ofrecen planes adicionales de salud, no son óbice para que tanto en uno como en otro caso resulten aplicables las disposiciones constitucionales sobre el contenido y el alcance del derecho a la salud. (…) Por tanto, previsiones tales como la continuidad del servicio, el consentimiento informado de los pacientes y los principios de disponibilidad, no discriminación, asequibilidad económica, acceso a la información, aceptabilidad y calidad, entre otros, son exigibles en el marco de los planes obligatorios, al igual que los ofrecidos por la medicina prepagada”. Por tal razón, el hecho de que la accionada haya venido realizando en los últimos años incrementos exorbitantes a la tarifa de los servicios de medicina prepagada es claramente un obstáculo para que la actora pueda continuar solventando el servicio de salud particular que ha adquirido. 2.7.2. En virtud de esta insistencia, la Sala de Selección Número 4 mediante Auto del 17 de abril de 2017 decidió seleccionar para revisión las sentencias de tutela dictadas dentro del expediente T-5.999.845. 3. Sede de revisión. 3.1. Mediante escrito allegado el 19 de mayo de 2017, el apoderado judicial de la Compañía de Medicina Prepagada Colsanitas S.A. radicó un escrito aportando nuevos documentos para que sean tenidos en cuenta al momento de proferir decisión en el trámite de revisión del respectivo expediente de tutela. 3.1.1. Escrito de la Compañía de Medicina Prepagada Colsanitas S.A.. El apoderado judicial de dicha empresa señala que existe cosa juzgada constitucional y acción temeraria. Considera que al haberse fallado la acción de tutela bajo el radicado 11001400305920150124500 por el Juzgado 59 Civil Municipal de Bogotá D.C., la cual fue confirmada en segunda instancia por el Juzgado 44 Civil del Circuito de la misma ciudad, y al no haberse seleccionado en su debido momento para la eventual revisión por parte de la Corte Constitucional, se está frente a la cosa juzgada constitucional por lo que las decisiones allí contenidas son de carácter vinculante y definitivo. Expone que tanto la tutela presentada en esa ocasión como la aquí discutida poseen la misma identidad de objeto, de causa y de partes, puesto que en ambas ocasiones lo que se busca es que Medicina Prepagada Colsanitas S.A. se abstenga de efectuar incrementos en las tarifas de medicina prepagada. Manifiesta que el aumento de las tarifas en el contrato de medicina prepagada no es una situación que vulnere garantías fundamentales, puesto que el derecho a la salud sigue estando cubierto, dado que para poder acceder a este tipo de planes adicionales se debe estar previamente afiliado al régimen contributivo a través de una Entidad Promotora de Salud, los cuales actualmente están siendo utilizados pues no existe queja sobre la negación de este servicio, sino que se trata de un tema contractual y tarifario cuya competencia no corresponde a los jueces de tutela. 3.1.2. Resalta que la vinculación de la señora Sánchez de Varela al contrato de medicina prepagada de Colsanitas S.A., no es obligatoria sino voluntaria, y la permanencia de la misma es por la libre decisión de la usuaria, por tanto, al continuar con la vinculación se adhiere al contenido contractual que ha sido previamente aprobado por la Superintendencia Nacional de Salud. Adicionalmente, en este aspecto refiere que “la obligación de pago de la tarifa que está en cabeza de los usuarios de medicina prepagada no está condicionada a la situación de productividad del sujeto que contrata dichos servicios como se pretende demostrar, sino a la aplicación de características contractuales como la onerosidad, la cual es inherente a los contratos bilaterales y de tracto sucesivo, donde la compañía tiene la obligación de suministrar los servicios de salud y el usuario se obliga al pago de la tarifa correspondiente”[13]. 3.1.3. Aduce que los incrementos tarifarios del contrato de medicina prepagada no son susceptibles de analizarse desde la óptica del aumento en el IPC, sino que son el resultado de un análisis fundamentado en estudios actuariales acorde con los planes ofrecidos y las notas técnicas que debe presentar Medicina Prepagada Colsanitas S.A. ante la Superintendencia Nacional de Salud, siguiendo lo establecido en la Circular Externa Núm. 047 de 2007. En este mismo sentido, argumenta que los incrementos de las tarifas obedecen a diversos factores como “la siniestralidad de cada grupo de riesgo, variables macroeconómicas como el índice de precios del sector salud, la oferta de profesionales de la salud, la revaluación del dólar frente a la moneda nacional, que afecta el costo de los servicios como son los medicamentos, insumos importados y la inclusión de nuevas tecnologías en el sector salud”[14]. Lo anterior sin desconocer que la tarifa anual se encuentra siempre sustentada en las notas técnicas que se entregan a la Superintendencia Nacional de Salud, la cual ha sido publicada a nivel nacional y es de aplicación a cada uno de los usuarios que se encuentren comprendidos en los diferentes grupos. 3.1.4. Hace referencia a que si bien se inició ante la SIC un proceso verbal sumario que duró un poco más de dos años, este ha finalizado y fue resuelto con sentencia favorable a Medicina Prepagada Colsanitas S.A., por lo que la entidad competente dirimió la queja presentada por la accionante, al concluir que el incremento de las tarifas que se cobran anualmente se encuentra fundamentado en las exigencias establecidas en la ley y los decretos que regulan la materia. Por lo anterior, el apoderado de la empresa accionada señala que no existe la necesidad de urgencia de proteger el derecho fundamental que se invocó en el escrito de insistencia, respecto a la demora que existía en resolverse la controversia ante la Delegatura de Asuntos Jurisdiccionales de dicha Superintendencia. 3.1.5. Finalmente, en cuanto a la capacidad económica de la señora Sánchez de Varela y su núcleo familiar, detalla que no es cierto que no fuese propietaria de algún bien y que dependa de la ayuda económica de terceras personas, puesto que se ha reservado el usufructo de tres bienes inmuebles, que comprenden dos apartamentos y un garaje ubicados en el barrio Rosales de Bogotá D.C. derivados de la venta de la nuda propiedad a un familiar que es el señor David Fernando Varela Sánchez. Por tal razón, considera que está plenamente desvirtuado el componente esencial del derecho de asequibilidad económica. 3.1.6. En el escrito del 19 de mayo de 2017, el apoderado judicial de Medicina Prepagada Colsanitas S.A. aportó los siguientes medios de prueba para que sean tenidos en cuenta en sede de revisión del expediente de tutela: - Copia del proceso de acción de protección al consumidor que cursó ante la SIC bajo el radicado Núm. 14-37993[15] (Folios 56 a 67, cuaderno 1). - En medio magnético, la sentencia del 25 de noviembre de 2016 proferida dentro del proceso de acción de protección al consumidor iniciado por Lucía Isabel Sánchez contra la Compañía de Medicina Prepagada Colsanitas S.A.[16] (Folio 69, cuaderno 1). - Copia del último contrato de medicina prepagada No 10-10-276457 suscrito por Lucía Isabel Sánchez de Varela (Folios 70 a 73, cuaderno 1). - Copia del comunicado radicado bajo NURC: 1-2015-163647 del 29 de diciembre de 2015, por medio del cual Medicina Prepagada Colsanitas S.A. presentó ante la Superintendencia Nacional de Salud la publicación de la cobertura y valor de los programas de medicina prepagada del año 2016 (Folio 74, cuaderno 1). - Copia del resultado para consultas de bienes inmuebles efectuado en la Superintendencia de Notariado y Registro a nombre de la señora Lucia Isabel Sánchez de Varela, en el cual consta el registro de los siguientes inmuebles (Folio 77, cuaderno 1): - Inmueble ubicado en la Calle 72 Bis Núm. 1-10, apartamento 302, identificado con folio de matrícula inmobiliario 50C-1345453 ubicado en el barrio Rosales de Bogotá D.C.. - Inmueble ubicado en la Carrera 4 Núm. 71-62, apartamento 403, identificado con folio de matrícula inmobiliaria 50C-1031441 ubicado en el sector Rosales de Bogotá D.C.. Así como el garaje número 15, identificado con folio de matrícula inmobiliaria 50C-1031425 ubicado en el mismo punto. - Copia del resultado de consultas de bienes inmuebles efectuado en la Superintendencia de Notariado y Registro a nombre de David Fernando Varela Sánchez, familiar de la señora Lucia Isabel Sánchez de Varela y en el que consta que es propietario de los siguientes bienes inmuebles en la ciudad de Bogotá D.C. (Folio 78, cuaderno 1): - Inmueble ubicado en la Carrera 16 Núm. 127 - 81, interior 4, apartamento 1103, identificado con folio de matrícula inmobiliaria 50N-20136911, el cual se encuentra en el sector Country Club de Bogotá D.C. - Inmueble ubicado en la Carrera 16 Núm. 127 - 81 garaje 324, identificado con folio de matrícula inmobiliaria 50N-20136939. - Inmueble ubicado en la Carrera 16 Núm. 127 - 81 garaje 325, identificado con folio de matrícula 50N-20136940. - Inmueble ubicado en la Carrera 16 Núm. 127 - 8, depósito 188, identificado con el folio de matrícula inmobiliario 50N-20137004. - Certificado de tradición y libertad del bien inmueble ubicado en la Calle 72 Bis Núm. 1 - 10, apartamento 302, cuya nuda propiedad fue vendida por la accionante al señor David Fernando Varela Sánchez (familiar de aquella) y cuyo usufructo se reservó para Lucía Isabel Sánchez de Varela (Folio 79 a 82, cuaderno 1). - Certificado de tradición y libertad del inmueble ubicado en la Carrera 4 Núm. 71-62, apartamento 403, cuya nuda propiedad fue vendida por la accionante al señor David Fernando Varela Sánchez y cuyo usufructo se reservó para la señora Lucía Isabel Sánchez de Varela (Folios 83 a 85, cuaderno 1). - Certificado de tradición y libertad del bien inmueble ubicado en la Carrera 16 Núm. 127-81, interior 4, apartamento 1103, de propiedad de David Fernando Varela Sánchez familiar de la señora Lucía Isabel Sánchez de Varela y en donde ella vive actualmente (Folios 86 y 87, cuaderno 1). - Certificado de afiliación de Lucía Isabel Sánchez de Varela (Folio 92, cuaderno 1). - Certificado de pago de aportes de Lucía Isabel Sánchez de Varela al Sistema General de Seguridad Social en Salud durante el periodo comprendido entre enero y abril de 2017 (Folio 93, cuaderno 1). - Certificado de pago de aportes del año 2012 en el que constan los ingresos que para ese año percibía el señor David Fernando Varela Sánchez (Folio 91, cuaderno 1). - Hoja de vida del señor David Fernando Varela Sánchez (Folios 88 y 89, cuaderno 1). 3.2. Mediante auto del 6 de julio de 2017, el Magistrado Ponente dio traslado del escrito y documentos remitidos por la parte demandada a la accionante y su apoderado con el fin de que se pronunciaran sobre estos, si lo consideraban pertinente. II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL 1. Competencia. Esta Sala es competente para examinar el fallo materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86º y 241º-9 de la Constitución Política y 31º a 36º del Decreto 2591 de 1991. 2. Planteamiento del caso y problema jurídico. La accionante, Lucía Isabel Sánchez de Varela, es una mujer de 91 años de edad que se afilió al programa de medicina prepagada de Colsanitas S.A. hace más de 20 años. En el marco de este último ha recibido los servicios de salud que requiere en razón de su edad, además de los controles domiciliarios periódicos. En el escrito de tutela relata que la entidad demandada, Medicina Prepagada Colsanitas S.A., al realizar los aumentos tarifarios anuales del valor de la cuota mensual que debe ser pagada para recibir el servicio de medicina prepagada, ha incurrido en la vulneración de los derechos fundamentales a la salud y al mínimo vital. Lo anterior porque en seis años la mensualidad a cancelar pasó de un valor de $331.290 a $817.320 pesos m/cte, con lo cual los porcentajes de aumento de la tarifa superan ampliamente el índice de precios del consumidor (IPC), dadas las alzas mayores al 20%. La accionante ha visto, por tanto, afectados: i) el derecho al mínimo vital, por cuanto el pago de la prepagada representa más de la mitad de la pensión que percibe; y ii) el derecho a la salud debido a que esta situación podría llevarla a cancelar el plan de medicina prepagada, obligándola a sus 91 años a recurrir al plan de beneficios que ofrece la EPS a la que se encuentra adscrita, perdiendo las concesiones del servicio adicional que se le brindan actualmente. En consecuencia, el problema jurídico a responder en esta decisión está dado en determinar si Medicina Prepagada Colsanitas S.A. vulneró los derechos fundamentales a la salud y al mínimo vital de la señora Lucía Sánchez de Varela, al proceder a realizar los incrementos anuales de la tarifa mensual del servicio de medicina prepagada que la accionante estima desproporcionados, dado el porcentaje del alza que se le ha establecido en los últimos años. Para resolver el problema jurídico planteado, la Corte considera necesario referirse previamente a los siguientes puntos que se encuentran interrelacionados: i) la procedencia excepcional de la acción de tutela para amparar derechos de un adulto mayor; ii) la procedencia excepcional de la acción de tutela en medicina prepagada; iii) los derechos fundamentales a la salud (principio de continuidad) y al mínimo vital; iv) el derecho fundamental a la salud de los adultos mayores; v) el alcance de los contratos de medicina prepagada; vi) la variación de condiciones tarifarias; y así pasar a resolver el caso concreto. 3. La procedencia excepcional de la acción de tutela para amparar derechos de un adulto mayor. Reiteración de jurisprudencia[17]. 3.1. El artículo 86 Superior consagra que cuando se encuentre amenazado un derecho fundamental la acción de tutela procede como medio de defensa judicial para su protección inmediata, respecto de cualquier acción u omisión que provenga de una autoridad pública o de un particular[18]. No obstante, de manera previa el juez de tutela tiene la tarea de evaluar si es procedente el amparo. Así, en caso de no disponer de un medio de defensa idóneo la tutela será viable de manera definitiva y en el evento de que se busque prevenir un perjuicio irremediable la acción procederá como mecanismo transitorio[19]. 3.2. Asimismo, este Tribunal ha considerado que la acción de tutela es procedente aún ante la presencia de un mecanismo ordinario de defensa, cuando: “(i) Los medios ordinarios de defensa judicial no son suficientemente idóneos y eficaces para proteger los derechos presuntamente conculcados; (ii) aún cuando tales medios de defensa judicial sean idóneos, de no concederse la tutela como mecanismo transitorio de protección, se produciría un perjuicio irremediable a los derechos fundamentales; y (iii) el accionante es un sujeto de especial protección constitucional (personas de la tercera edad, personas discapacitadas, mujeres cabeza de familia, población desplazada, niños y niñas), y por lo tanto su situación requiere de particular consideración por parte del juez de tutela”[20]. 3.3. Debe observarse a la hora de evaluarse los medios idóneos o eficaces, que el requisito de subsidiariedad está encaminado a restringir el uso de la acción de tutela como mecanismo principal, en la medida que el numeral 1º del artículo 6º del Decreto Estatutario 2591 de 1991 dispone la improcedencia cuando existan otros medios de defensa judiciales, salvo se advierta la falta de eficacia, atendiendo las circunstancias en que se encuentre el solicitante. De igual modo, el artículo 9º, ejusdem, establece que el agotamiento de la vía gubernativa no impide la posibilidad de acudir de manera directa a la acción de tutela. Asimismo, esta Corporación decantó en la Sentencia SU-377 de 2014, que la sola existencia de otro mecanismo judicial no constituye una razón suficiente para declarar la improcedencia, sino que el juez debe evaluar la posible eficacia de protección del instrumento ordinario en las circunstancias específicas del caso examinado[21]. 3.4. De otra parte, debe precisarse que la configuración de un perjuicio irremediable debe ser analizada atendiendo las circunstancias de cada caso y de manera análoga a como ocurre cuando existen otros mecanismos judiciales de defensa. Se trata de una regla general que se explica en sí misma, por cuanto, no todo daño se convierte autónomamente en irreparable. Por lo anterior, esta Corporación ha reiterado las características que definen el perjuicio irremediable. En Sentencia T-328 de 2017 esta Sala de Revisión indicó que: “este se presenta `cuando el peligro que se cierne sobre el derecho fundamental es de tal magnitud que afecta con inminencia y de manera grave su subsistencia, requiriendo por tanto de medidas impostergables que lo neutralicen´. Al respecto, la Corte ha establecido que para que se configure el perjuicio irremediable, éste debe ser: `(i) inminente, es decir, por estar próximo a ocurrir; (ii) grave, por dañar o menoscabar material o moralmente el haber jurídico de la persona en un grado relevante; (iii) urgente, que requiera medidas urgentes para conjurarlo; y (iv) que la acción de tutela sea impostergable a fin de garantizar el adecuado restablecimiento del orden social justo en toda su integridad´”. Sin embargo, algunos grupos con características particulares pueden llegar a sufrir daños o amenazas que, aun cuando para la generalidad de la sociedad no constituyen perjuicio irremediable, sí lo son puesto que por encontrarse en condiciones de debilidad o vulnerabilidad pueden tener repercusiones de mayor trascendencia que justifican un “tratamiento diferencial positivo”[22], y que amplía a su vez el ámbito de los derechos fundamentales susceptibles de protección por vía de tutela. De cualquier manera, los criterios que definen si un perjuicio es irremediable deben guardar estrecha relación con los aspectos sustanciales por los cuales se les concede genéricamente esa especial protección. En otras palabras, no todos los daños constituyen un perjuicio irremediable por el simple hecho de tratarse de sujetos de trato preferencial. 3.5. En lo referido a que el accionante sea un sujeto de especial protección, la Corte ha estimado que en virtud de la necesidad de garantizar el amparo constitucional reforzado de que gozan y con el objeto de admitir la viabilidad y prosperidad de la acción, “el juez de tutela debe considerar con particular atención las circunstancias de debilidad manifiesta e indefensión en las que se encuentra el titular de los derechos invocados”[23]. Es así como en casos de alto contenido económico, como los pensionales, este Tribunal ha admitido que proceda la acción de tutela al reconocer en el accionante a un sujeto de especial protección constitucional, que en la mayoría de procesos pensionales es un adulto mayor. En la Sentencia T-318 de 2016 esta Corporación manifestó que se: “ha admitido la procedencia de la acción de tutela para el reconocimiento de pensiones, cuando el titular del derecho en discusión es un sujeto de especial protección constitucional o que por su condición económica, física o mental se encuentra en situación de debilidad manifiesta, lo que permite otorgarle un tratamiento especial y preferente respecto de los demás miembros de la sociedad, dado que someterlo a los rigores de un proceso judicial puede resultar desproporcionado y altamente lesivo de sus garantías fundamentales”. 3.6. Conforme al Texto Superior y la jurisprudencia constitucional, los adultos mayores hacen parte de la categoría de sujetos especialmente protegidos por el ordenamiento jurídico. Al poderse presentar situaciones de exclusión social que repercuten negativamente en el acceso a oportunidades de orden social, económico y cultural, se justifica una diferenciación positiva para suprimir las barreras que se opongan a la igualdad material. La supresión de dichas barreras no se limita al derecho sustancial, sino que también se aprecia en los mecanismos del derecho procesal que deben estar dispuestos y asequibles frente a los derechos de los adultos mayores. 4. La procedencia excepcional de la acción tutela en medicina prepagada. Reiteración de jurisprudencia[24]. 4.1. El amparo constitucional contra particulares procede cuando aquellos estén encargados de la prestación del servicio público de salud y transgredan o pongan en riesgo los derechos fundamentales, de conformidad con el artículo 86 Superior y el artículo 42.2[25] del Decreto Estatutario 2591 de 1991. Como se indicó, la Corte ha reiterado que este mecanismo constitucional es residual y subsidiario, de manera que solo puede ser invocado cuando existiendo una vulneración o amenaza de los derechos fundamentales, no concurra una instancia judicial idónea y eficaz para obtener la protección o sea inoportuna para prevenir un perjuicio irremediable. De ahí que el accionante deba agotar previamente dichos medios ordinarios antes de acudir a la acción de amparo. 4.2. Ahora bien, los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud pueden contratar planes adicionales de salud, como el de medicina prepagada[26], en virtud de lo dispuesto en numeral 169.2 del artículo 37 de la Ley 1438 de 2011[27]. 4.3. Puntualmente, respecto de la procedibilidad de la tutela para debatir controversias derivadas de contratos de medicina prepagada[28], este Tribunal ha considerado que como quiera que su finalidad es ofrecer al afiliado “un plan adicional de atención en salud, el cual, si bien hace parte del sistema integrado de seguridad social en salud, es opcional y se rige por un esquema de contratación particular”[29], todo litigio que surja en torno a dicha temática deberá ser adelantado de conformidad con las normas civiles y comerciales vigentes. 4.4. No obstante, la jurisprudencia constitucional ha determinado que las controversias suscitadas en relación con este Plan Adicional en Salud pueden ser reclamadas excepcionalmente por conducto de la acción de tutela cuando se cumplan las siguientes condiciones: “(i) Se trata de personas jurídicas privadas que participan en la prestación del servicio público de salud; || (ii) los usuarios de las empresas que prestan los servicios adicionales de salud se encuentran en estado de indefensión frente a éstas, toda vez que dichas empresas tienen bajo su control el manejo de todos los instrumentos que inciden en el disfrute efectivo de los servicios médicos, quirúrgicos, hospitalarios y asistenciales ofrecidos ‘hasta el punto que, en la práctica, son ellas las que deciden de manera concreta si cubren o no el respectivo gasto en cada momento de la ejecución del contrato’[30] y, adicionalmente, tratándose de planes de medicina prepagada e incluso de pólizas de salud, los contratos son considerados de adhesión, lo que significa que las cláusulas son redactadas por las empresas y poco son discutidas con el usuario-contratante, situación que lo convierte en la parte débil de la relación negocial; y, || (iii) la vía ordinaria no es idónea ni eficaz para la resolución de un conflicto que involucra la violación o amenaza de derechos fundamentales como la vida y la dignidad de las personas, máxime cuando se acredita la existencia de un perjuicio irremediable, ya que la decisión resultaría tardía frente a la impostergable prestación del servicio de salud”[31]. 4.5. En sentido similar, en la Sentencia T-392 de 2014 se indicó que “tratándose de la afectación de derechos fundamentales, el juez de tutela, atendiendo a los hechos particulares de un caso, puede entrar a analizar el contenido, la interpretación o el cumplimiento de un contrato determinado, y puede adoptar medidas tendientes a la protección de los derechos fundamentales vulnerados, de manera permanente o de manera transitoria, dependiendo de la claridad de los hechos alegados y de si se requiere el desarrollo de un proceso judicial específico en la jurisdicción correspondiente”[32]. Por ello, en numerosas decisiones esta Corporación ha precisado que el amparo es procedente excepcionalmente como consecuencia del desbordamiento de la autonomía, libertad o igualdad contractuales y en perjuicio del usuario de salud, o en el evento que se violen o amenacen sus derechos fundamentales[33]. Ello atendiendo que “las actuaciones destinadas a garantizar una prestación eficiente del servicio de medicina prepagada deben adecuarse a los parámetros constitucionales que consagran la garantía de la prestación del servicio público de salud y la protección de los derechos a la vida, la salud, integridad personal y dignidad humana de los individuos”[34]. En consecuencia, no obstante la jurisdicción civil o comercial es la competente para conocer de los conflictos suscitados en el marco de las cláusulas pactadas, ante la ineficacia de los medios ordinarios de defensa puede proceder la tutela excepcionalmente “cuando la celebración o ejecución de estos contratos involucra la efectividad y eficacia de derechos fundamentales”[35], debido a que “(e)n efecto, se tiene que las acciones ordinarias, además de ser inútiles y tardías frente a la necesidad apremiante de los afectados de recibir atención médica, se dirigen prioritariamente a la recuperación económica del servicio, por lo que las personas que requieren de un servicio concreto de salud, no cuentan con otro mecanismo diferente a la acción de tutela para lograr el amparo de pretensiones de esta índole”[36]. 4.6. En suma, la solicitud de amparo constitucional se torna, en general, improcedente para solucionar las controversias que se originan en los contratos de planes adicionales, voluntarios o complementarios de atención en salud, debido a que sus normas especiales tienen mecanismos propios y acciones de resolución. No obstante, atendiendo que los mismos tienen como objeto la prestación de servicios de salud y que pueden ser trasgredidos los derechos fundamentales de los usuarios, la acción de amparo procederá excepcionalmente bajo las condiciones establecidas en la jurisprudencia constitucional, así como en atención a la calidad del sujeto de especial protección constitucional que reclama la protección de sus derechos fundamentales. 5. Los derechos fundamentales a la salud (principio de continuidad) y al mínimo vital. Reiteración de jurisprudencia[37]. 5.1. El artículo 49 de la Constitución Política establece el derecho a la salud como un servicio público mediante el cual el Estado cumple con su deber de garantizar el bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la población. Inicialmente, la Corte admitió que era susceptible de salvaguardia a través de la acción de tutela: “i) cuando el derecho prestacional se halla en conexidad con un derecho de rango fundamental, de modo que la afectación del primero conlleva la del segundo, ii) cuando el sujeto del derecho es un niño, una persona de la tercera edad o un discapacitado sensorial, físico o psíquico y iii) cuando, como consecuencia del desarrollo legal o administrativo de una norma constitucional abstracta, el derecho prestacional se transmuta y adquiere raigambre fundamental”[38]. 5.2. Posteriormente, este Tribunal consideró que el derecho a la salud es de rango fundamental y autónomo, y que debe ser garantizado a todos los sujetos. Específicamente, en Sentencia T-760 de 2008 la Corte recogió la jurisprudencia sobre la materia y concluyó “que la salud es un derecho fundamental que debe ser garantizado a todos los seres humanos igualmente dignos. No hacerlo conduce a que se presenta un déficit de protección constitucionalmente inadmisible. `(…) el derecho a la salud es, autónomamente, un derecho fundamental y que, en esa medida, la garantía de protección debe partir de las políticas estatales, de conformidad con la disponibilidad de los recursos destinados a su cobertura.´ Esta decisión se adoptó considerando la estrecha relación entre la salud y el concepto de la ‘dignidad humana’, `(…) elemento fundante del estado social de derecho que impone a las autoridades y a los particulares el trato a la persona conforme con su humana condición´”. 5.3. Los planteamientos y decisiones adoptadas por esta Corporación fueron retomados en la Ley 1751 de 2015, “por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones”, al establecer en el artículo 2° “(e)l derecho fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo. || Comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. El Estado adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas. De conformidad con el artículo 49 de la Constitución Política, su prestación como servicio público esencial obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado”.. 5.4. De acuerdo con lo expuesto, la salud tiene carácter autónomo y la doble connotación de derecho fundamental y servicio público. Bajo este entendido, y atendiendo a la dimensión de la salud como un servicio público, todas las personas deben poder acceder a la promoción, protección y recuperación de la salud, y al Estado le corresponde organizar, dirigir, reglamentar y garantizar su prestación de conformidad con los principios de eficiencia, equidad, pro homine, continuidad, oportunidad, prevalencia de derechos, libre elección, sostenibilidad, eficiencia y solidaridad, conforme a la Ley Estatutaria de Salud y la Constitución Política[39]. Esta Corporación ha sido reiterativa al momento de determinar que los derechos fundamentales de todo ser humano son universales, inalienables, indivisibles e interrelacionados y, por lo tanto, su goce efectivo debe ser garantizado. 5.5. Un principio de especial importancia en materia de la prestación del servicio de salud es el de continuidad. Este, de acuerdo con el artículo 6º mencionado, instituye que: “[l]as personas tienen derecho a recibir los servicios de salud de manera continua. Una vez la provisión de un servicio ha sido iniciada, este no podrá ser interrumpido por razones administrativas o económicas”. Conforme a lo manifestado por esta Sala en la Sentencia T-606 de 2016, “el principio de continuidad en la prestación de servicios de salud responde no solo a la necesidad de los usuarios de recibir tales servicios, sino también a los postulados del principio de buena fe y de confianza legítima contemplados en el artículo 83 en el texto Superior”. Ahora bien, dicho criterio de necesidad se refiere, de acuerdo con la jurisprudencia de esta Corporación[40], a “aquellos tratamientos o medicamentos que de ser suspendidos implicarían la grave y directa afectación de su derecho a la vida, a la dignidad o a la integridad física. En este sentido, no sólo aquellos casos en donde la suspensión del servicio ocasione la muerte o la disminución de la salud o la afectación de la integridad física debe considerarse que se está frente a una prestación asistencial de carácter necesario. La jurisprudencia ha fijado casos en los que desmejorar inmediata y gravemente las condiciones de una vida digna ha dado lugar a que se ordene continuar con el servicio”. 5.6. En ese sentido, el principio de continuidad exige un comportamiento determinado para las empresas que prestan servicios de salud. Estas deben garantizar al usuario: (i) los tratamientos e insumos necesarios frente a todas las etapas de determinado diagnóstico; y (ii) continuidad en las condiciones que se le han venido prestando, haciendo injustificable una interrupción en la prestación del servicio dirigido a una persona cuya debilidad es manifiesta. 5.7. Ahora bien, en relación con el derecho fundamental al mínimo vital[41], esta Corporación lo ha reconocido desde 1992[42] en forma reiterada como un derecho que se deriva de los principios de Estado Social de derecho, dignidad humana y solidaridad, en concordancia con los derechos fundamentales a la...