Sentencia T-497 de 2012

T-497-12 REPÚBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-497/12 DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD Y FARMACODEPENDENCIA O DROGADICCION EN LA JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL ACTO LEGISLATIVO 002/09 ACTUACIONES TEMERARIAS EN EJERCICIO DE LA ACCION DE TUTELA DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Procedencia del amparo por vía de tutela/DERECHO A LA SALUD-Protección constitucional especial a personas que padecen problemas de farmacodependencia y/o drogadicción DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD Y FARMACODEPENDENCIA O DROGADICCION-Con ocasión de expedición de Acuerdo 029/11 el tratamiento para drogadicción no se encuentra excluido en su totalidad del POS Con ocasión de la expedición del Acuerdo 029 de 2011, la totalidad del tratamiento de rehabilitación para las personas afligidas por la drogadicción, no se encuentra excluido del Plan Obligatorio de Salud, en tanto la atención en salud mental, incluidas las urgencias, así como la internación para el manejo de dicha enfermedad y los casos de uso de sustancias psicoactivas en menores de 18 años (artículos 17, 22, 24 y 76), debe ser garantizada por las entidades prestadoras de salud en los términos y condiciones precisados en el citado acto administrativo (supra 59). En el asunto objeto de revisión, la pretensión tutelar está encaminada a que la EPS accionada disponga el suministro del “tratamiento de larga estancia en centro de rehabilitación durante 90 días”, a fin de que el paciente supere su adicción a las drogas, el cual a juicio de la entidad accionada no está incluido en el Plan Obligatorio de Salud (Resolución 5261 de 1994 y Acuerdo 008 de 2009). No obstante, la reciente normativa que define, aclara y actualiza dicho Plan (Acuerdo 029 de 2011), incorpora como servicio de salud la “Internación para manejo de enfermedad en salud mental. Al ser la fármaco-dependencia o drogadicción un trastorno mental o enfermedad psiquiátrica, no cabe duda que el tratamiento ordenado al agenciado, se encuentra incluido en el Plan Obligatorio de Salud, razón de sobra para concluir que le corresponde al juez constitucional ordenar el respectivo suministro, lo cual excluye la posibilidad de que la EPS demandada recobre por los valores en los que pueda incurrir, en razón a su prestación. En tal virtud, resulta inexcusable la omisión en la que ha incurrido NUEVA EPS, en tanto desconoció el deber que recae sobre el Estado de adelantar una política de previsión, rehabilitación e integración social, para los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a quienes se prestará la atención especializada que requieran (art. 47 de la CP), con el fin de restablecer sus derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas (art. 11) y a la salud (art. 49 de la CP) CONSENTIMIENTO LIBRE E INFORMADO DEL PACIENTE/AUTONOMIA DEL PACIENTE/AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA Sea del caso precisar que con independencia de que este Tribunal haya encontrado configurada la condición de agente oficioso del accionante, para representar los derechos de su hijo mayor de edad, la circunstancia de que se ordene el suministro del tratamiento médico que requiere el agenciado para superar su adicción a las drogas, no está desprovisto de la necesaria obtención del consentimiento libre e informado del paciente. Es decir, se trata de cuestiones claramente diferenciables. La primera, se reconduce a la capacidad para ser parte y representar los intereses de un tercero, siempre que se encuentren cumplidas las condiciones que ha dispuesto el Decreto 2591 de 1991 (art. 10) y la jurisprudencia constitucional, mientras que la segunda, hace relación con el derecho a la dignidad y a la autonomía individual, manifestado en el consentimiento previo del paciente. La extensa jurisprudencia de este Tribunal, ha considerado que la facultad del paciente de tomar decisiones sobre su propia salud, ha sido considerada como un derecho fundamental que tiene concreción en el principio constitucional de pluralismo, y en los derechos fundamentales a la dignidad humana, al libre desarrollo de la personalidad, libertad individual, integridad personal y salud, lo cual le ha permitido fijar subreglas en relación con el consentimiento del menor de edad o de las personas incapaces o cuando se trata de intervenciones o tratamientos invasivos, riesgosos o inciertos. El sustento constitucional de la autonomía del paciente, fue explicada in extenso por la Corte en sentencia T-452 de 2010 CONSENTIMIENTO LIBRE E INFORMADO DE PERSONAS QUE PADECEN DROGADICCION CRONICA En el caso de las personas que padecen de drogadicción crónica, sería en principio problemática la obtención del consentimiento informado, dado que pueden encontrarse en un estado de inconciencia que sencillamente no les permite discernir sobre la bondad de un tratamiento de rehabilitación que esté encaminado a superar la adicción a las drogas. Sin embargo, en aquellos momentos de lucidez cognitiva, la persuasión médica se constituye en una herramienta fundamental para que el fármaco-dependiente comprenda las ventajas y riesgos que implica aceptar un tratamiento médico, con el fin de que sobre la base del libre desarrollo de la personalidad (art. 16 de la CP) y la libertad individual (preámbulo y art. 13), decida autónomamente si continúa o no consumiendo sustancias psicoactivas. No obstante, la Sala acogiendo el criterio consistente en que ninguna de las garantías constitucionales debe ser entendida en términos absolutos, considera que la prevalencia prima facie que la jurisprudencia le ha otorgado al principio de autonomía sobre los principios que orientan la práctica médica de beneficencia y utilidad, puede ceder excepcionalmente. La regla general en materia de consentimiento libre e informado para las personas que padecen de farmacodependencia, es que solamente le corresponde a ellas decidir de manera autónoma si optan o no por el tratamiento que sea dispuesto por el médico tratante, siendo excepcionalísima la posibilidad de acudir a la figura del consentimiento sustituto, la cual únicamente procedería como quedó anotado, cuando el paciente se encuentre en grave riesgo de muerte TRATAMIENTO MEDICO PRESCRITO PARA FARMACODEPENDIENTES-Se hace necesario que el Juez constitucional cuente con elementos de juicio mínimos para dictaminar si hay vulneración o no de derechos Con independencia de la informalidad que caracteriza el ejercicio de la acción de tutela, una exigencia procesal que se impone al demandante está determinada por la carga de la prueba (onus probandi incumbit actori), que si bien no exige el mismo rigor de otros procesos judiciales, en todo caso se hace necesario a fin de que el juez constitucional cuente con algunos elementos de juicio mínimos para dictaminar si se ha producido o no la vulneración alegada. Al respecto, este Tribunal ha considerado que debe existir claridad y precisión en relación con el tratamiento médico prescrito para el fármaco-dependiente, con el fin de garantizar de manera efectiva los derechos fundamentales a la vida digna, a la salud y a la integridad física, lo cual se echa de menos en esta ocasión en tanto la accionante se limita a indicar que su hijo requiere terapias de “apoyo terapéutico integral de larga instancia (sic)”, sin contar con una opinión médica que refrende o de cuenta de la necesidad del tratamiento solicitado, saber científico que es ajeno al juez constitucional. A igual conclusión arribó esta Corte en sentencia T-566 de 2010, en un caso en el que se estudiaba la supuesta omisión de COMPENSAR EPS, en suministrar el tratamiento de desintoxicación y deshabituación en medio cerrado. Con independencia de la informalidad que caracteriza el ejercicio de la acción de tutela, una exigencia procesal que se impone al demandante está determinada por la carga de la prueba (onus probandi incumbit actori), que si bien no exige el mismo rigor de otros procesos judiciales, en todo caso se hace necesario a fin de que el juez constitucional cuente con algunos elementos de juicio mínimos para dictaminar si se ha producido o no la vulneración alegada. Al respecto, este Tribunal ha considerado que debe existir claridad y precisión en relación con el tratamiento médico prescrito para el fármaco-dependiente, con el fin de garantizar de manera efectiva los derechos fundamentales a la vida digna, a la salud y a la integridad física, lo cual se echa de menos en esta ocasión en tanto la accionante se limita a indicar que su hijo requiere terapias de “apoyo terapéutico integral de larga instancia (sic)”, sin contar con una opinión médica que refrende o de cuenta de la necesidad del tratamiento solicitado, saber científico que es ajeno al juez constitucional. A igual conclusión arribó esta Corte en sentencia T-566 de 2010, en un caso en el que se estudiaba la supuesta omisión de COMPENSAR EPS, en suministrar el tratamiento de desintoxicación y deshabituación en medio cerrado DERECHO AL DIAGNOSTICO EN CASOS DE PERSONAS FARMACODEPENDIENTES Tratándose de personas fármaco-dependientes, este Tribunal ha sido precisa en indicar que “el derecho al diagnóstico se materializa en la posibilidad [de] acceder a profesionales calificados en el manejo de asuntos relacionados con fármaco-dependencia y drogadicción, que determinen cuál es tratamiento necesario para cada caso, y en la obligación que tienen estos profesionales de explicar al paciente cuál es su estado de salud, así como las ventajas e inconvenientes de las determinaciones médicas adoptadas frente a otros métodos existentes.” En el asunto objeto de revisión, para la Corte no hay duda de que los servicios médicos que ha requerido el agenciado han sido brindados por la EPS-S accionada, y que el apoyo terapéutico integral de larga estancia solicitado por la demandante, no obedece a una orden específica del médico tratante, quien es el profesional especializado y conocedor del verdadero estado de salud del paciente, saber que ciertamente le permite a partir de la lex artis, determinar sobre bases científicas cuál es el tratamiento más idóneo. No obstante, el delicado estado de salud del accionante hace necesario que se efectúe una valoración médica integral con profesionales de diferentes especialidades, a fin de que se determine con total certeza la terapéutica que requiere, la cual deberá ser prestada de manera inmediata, siempre y cuando medie el consentimiento libre e informado del paciente. Así mismo, la EPS-S demandada deberá tener en consideración que no todo el tratamiento para superar la adicción a las drogas está excluido del Plan Obligatorio de Salud, pues la reciente normativa que lo definió, aclaró y actualizó (Acuerdo 029 de 2011), incluyó (i) atención en salud mental -art.17-; (ii) atención en urgencias en salud mental -art. 22-; (iii) internación para manejo de enfermedad en salud mental; y (iv) atención para menores de 18 años de edad que consuman sustancias psicoactivas -art. 76-, donde claramente tiene cabida la drogadicción como trastorno mental y enfermedad psiquiátrica PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD A PERSONAS FARMACODEPENDIENTES-Para garantizarlo la EPS-S demandada puede repetir con la entidad territorial por los servicios que no están incluidos En cualquier caso, con el fin de que se garantice la continuidad en la prestación del servicio de sanidad (arts. 49 y 365 de la CP), aquellos servicios de salud que no estén incluidos en el citado Plan, deberán ser suministrados por MUTUAL SER EPS-S, asistiéndole el derecho de repetir por los valores en que haya incurrido ante la respectiva entidad territorial Referencia: expedientes T-3372244, T-3379737 y T-3384983 (acumulados) Acciones de tutela promovidas por José Luis Rodríguez Zorrilla, Emilio Navarro Cantillo, en representación de su hijo Emilio Navarro Díaz, y Rosa María García Chávez, quien actúa en nombre de su hijo Roberto Carlos Ramírez García, contra ASMETSALUD EPS-S, NUEVA EPS y MUTUAL SER EPS-S, respectivamente Magistrado Ponente: HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO Bogotá, D. C., tres (3) de julio de dos mil doce (2012). La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional integrada por los Magistrados Luis Ernesto Vargas Silva, María Victoria Calle Correa y Humberto Antonio Sierra Porto, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 Nral. 9° de la Constitución Política y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el trámite de revisión de las sentencias proferidas por el Juzgado Tercero Penal de Conocimiento de Armenia (Exp. T-3372244), el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Barranquilla, Sala Civil-Familia (Exp. T-3379737) y el Juzgado Cuarto Penal Municipal para Adolescentes con Función de Control de Garantías de Barranquilla (Exp. T-3384983), dentro de los expedientes de la referencia. I. ANTECEDENTES José Luis Rodríguez Zorrilla, Emilio Navarro Cantillo y Roberto Carlos Ramírez García, los dos últimos representados por su padre y madre, respectivamente, promovieron acciones de tutela individualmente contra ASMETSALUD EPS-S, NUEVA EPS y MUTUAL SER EPS-S, en su orden, a fin de que sean restablecidos sus derechos fundamentales a la vida y a la salud, vulnerados supuestamente con ocasión del no suministro del tratamiento integral que requieren para rehabilitarse de la adicción a las drogas. Las solicitudes de tutela se sustentan en los siguientes Hechos Expediente T-3372244 1. El señor José Luis Rodríguez Zorrilla, quien actúa en nombre propio, indica que se encuentra afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud (régimen subsidiado), y que ASMETSALUD EPS-S, es la entidad encargada de prestar el servicio de salud. 2. Comenta que debido al consumo abusivo de sustancias psicoactivas desde los 13 años de edad, ha estado recluido en el Hospital Mental de Filandia, Quindío, donde fue diagnosticado con trastorno mental y de comportamiento, ocasionado por el uso de opiaceos, lo cual fue apoyado con terapias, que a su juicio, no contribuyeron en la rehabilitación. Agrega, que tres meses antes de presentar la acción de tutela, como consecuencia del exacerbado consumo de drogas, presentó cuadro de compulsividad que conllevó el inicio de tratamiento en medio cerrado en la IPS PARA VOLVER A SER, el cual le ha permitido tener una leve mejoría. 3. Refiere que el estado de su enfermedad es grave y que padece “TRASTORNOS MENTALES Y DE COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL USO DE CANNABINOIDES: SINDROME DE DEPENDENCIA Y TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL USO DE OPIACEOS: SINDROME DE DEPENDENCIA lo cual me torna una persona agresiva”[1]. 4. En tal virtud, hace hincapié en la necesidad de que la rehabilitación se efectúe en sitio cerrado, a fin de alcanzar una verdadera y efectiva recuperación que le permita retornar a su hogar, mediante un proceso que comprenda las etapas de desintoxicación, deshabituación y reinserción social, que en todo caso debe ser continuo, en la medida en que los tratamientos ambulatorios no le permitirían alejarse del consumo de las drogas. 5. Para terminar, afirma que no cuenta con recursos económicos para seguir sufragando los costos del tratamiento terapéutico. Solicitud de tutela 6. Con apoyo en lo expuesto, el accionante pide al juez constitucional la tutela de los derechos fundamentales a la salud y a la vida, dado que se encuentra en un alto grado de vulnerabilidad, y en consecuencia, que ordene a la entidad demandada la autorización para llevar a cabo el tratamiento integral y prolongado a nivel de hospitalización en medio cerrado en la IPS PARA VOLVER A SER, con el objeto de superar su adicción a las drogas. Expediente T-3379737 7. El señor Emilio Navarro Cantillo, actuando por intermedio de apoderada judicial, en representación de su hijo Emilio Navarro Díaz, mayor de edad, impetró acción de tutela contra la NUEVA EPS, con el objeto de que sea dispensado el tratamiento prescrito por el médico tratante, a fin de que supere su grave problema de drogadicción. 8. Manifiesta que su hijo se encuentra afiliado como trabajador independiente al Sistema General de Seguridad Social en Salud, y que la entidad demandada lo ha atendido de manera oportuna frente a los cuadros clínicos que ha presentado. 9. Indica que como consecuencia de un accidente, “los dedos de la mano”[2] fueron mutilados, circunstancia que truncó su carrera militar y lo sumió en una serie de frustraciones que lo condujeron a refugiarse en las drogas, situación que día por día se torna más grave, y ha sido la causante de la desintegración personal y familiar. 10. Afirma que siguiendo las pautas de la médica psiquiatra tratante, solicitó ante la entidad demandada haciendo uso del derecho de petición, el suministro del tratamiento de desintoxicación, deshabituación y reintegración social, mediante internación en un centro de rehabilitación durante 90 días. 11. Señala que el 26 de septiembre de 2011, NUEVA EPS negó la solicitud efectuada, bajo el argumento de que el procedimiento se encontraba excluido de los beneficios del Plan Obligatorio de Salud, lo cual en su sentir, desconoce las directrices dadas por la Corte Constitucional, en el sentido que los pacientes tienen derecho a los tratamientos que requieran sin necesidad de acudir a la acción de tutela. 12. Por último, indica que no cuenta con los ingresos económicos para asumir el costo del tratamiento, el cual asciende a $ 200.000¨ diarios, sin incluir el costo de los medicamentos necesarios durante el proceso de recuperación. Solicitud de tutela 13. Con base en lo anterior, el demandante solicita la tutela de los derechos fundamentales a la vida y a la salud, y consecuentemente, que el juez constitucional disponga su internación en un centro de rehabilitación por 90 días, a fin de que sea proporcionado el tratamiento integral de desintoxicación, deshabituación y reintegración social para superar la adicción a las drogas, incluidos medicamentos, controles y exámenes de laboratorio “que se prescriban en el futuro para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad”[3], que se encuentren excluidos del Plan Obligatorio de Salud, y ordene el posterior recobro ante el FOSYGA. Expediente T-3384983 14. La señora Rosa María García Chávez, obrando como madre de Roberto Carlos Ramírez García, quien es mayor de edad, presentó acción de tutela contra MUTUAL SER EPS-S, con sede en el municipio de Soledad, bajo la consideración de que su hijo se encuentra incapacitado para promoverla directamente, en tanto como consecuencia de su adicción a las drogas presenta conducta agresiva, irritabilidad, psicosis y trastorno bipolar, por lo que requiere el consumo de medicamentos ansiolíticos. 15. Expresa que su hijo cayó en las redes de la drogadicción, y a pesar de que él ha puesto de su parte y se encuentra en proceso de rehabilitación, no ha sido posible darle continuidad a su resocialización, por los altos costos y la ausencia de recursos económicos. 16. Indica que en el curso de su recuperación, la entidad demandada lo remitió al Hospital Universitario CARI, ESE de Barranquilla, especialidad salud mental, que por intermedio de la psiquiatra Milena Rubio García, dispuso su remisión al centro de rehabilitación y tratamiento de consumo de sustancias psicoactivas en entorno controlado. 17. Refiere que la EPS-S accionada, negó verbalmente la autorización del tratamiento que requiere, bajo el argumento de que se encuentra excluido del Plan Obligatorio de Salud. 18. Finalmente, reitera que no cuenta como los medios económicos para sufragar los onerosos gastos del tratamiento, precisando que de no garantizarse la continuidad, se pone en grave riesgo la salud física, psicológica y la calidad de vida de su hijo. Agrega que en la ciudad de Barranquilla, la institución COMUNIDAD HOGARES CREA está habilitada para prestar de manera especializada el tratamiento integral que requiere su hijo. Solicitud de tutela 19. Con fundamento en lo expuesto, la señora Rosa María García Chávez pretende la protección de los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de su hijo Roberto Carlos Ramírez García, y que el juez de tutela, ordene a MUTUAL SER EPS-S del municipio de Soledad, la realización de los procedimientos científicos necesarios para restablecer su salud física y sicológica. De igual modo, que la EPS-S demandada autorice la prestación del servicio de salud en el centro especializado COMUNIDAD HOGARES CREA de Barranquilla, para que le sea practicado el tratamiento en los términos que disponga el médico tratante, así como las terapias de apoyo terapéutico integral de larga estancia. Por último, que autorice a la entidad accionada, para ejercer la facultad de repetir contra el FOSYGA. Pruebas relevantes que reposan en los expedientes Expediente T-3372244 - Cédula de ciudadanía del demandante y copia del carné de afiliación a ASMETSALUD EPS-S (folio 7 del cuaderno principal). - Evaluación por psiquiatría realizada el 1° de septiembre de 2011, en la que se lee (folios 8 y 9 ibídem): “Paciente (…) en manejo con metadona 50 mgr día. Manifiesta que continúa internado en la fundación ‘Para Volver a Ser’, dentro de su proceso de rehabilitación. Allí lleva cuatro meses y medio, que se corresponde con el tiempo de no consumo de heroína. Es de anotar que ha tenido consumos esporádicos de cannabis. Hoy asiste a esta consulta, porque teme por ser desvinculado de la fundación por falta de pago, que es la madre, quien lo está asumiendo y no tiene más recursos para continuar financiándolo. En consecuencia acuden a este centro, para que se indique si debe o no continuar en este proceso de rehabilitación en medio cerrado, frente a lo que se responde que si, ya que hasta la fecha se ha conseguido que este (sic) libre del tóxico y este elaborando un proyecto de vida a largo plazo.” - Formato de solicitud de autorización de servicios de salud (folio 10 ibíd.). Expediente T-3379737 - Respuesta al derecho de petición presentado el 5 de septiembre de 2011, en el que NUEVA EPS informa que “el tratamiento de desintoxicación, deshabituación y reintegración social es un servicio expresamente excluido de los planes de beneficio conforme a la resolución 5261 de 1994 artículo 18 y al acuerdo 008 de 2009, artículo 54, numeral 9, exclusiones en el régimen contributivo: tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada.” (folios 8 a 12 del cuaderno principal). - Fórmula de la médica psiquiatra Dubrazka Duque del 24 de agosto de 2011, en la que indica que el señor Emilio Navarro Díaz es un “[p]aciente con antecedentes de farmacodependencia se solicita tratamiento de larga estancia en centro de rehabilitación durante 90 días.” (folio 12 ibídem). - Formato de negación de servicios de salud y/o medicamentos diligenciado por el Comité Técnico Científico de la EPS accionada (folio 7 ibíd.). - Epicrisis del accionante que da cuenta de la hospitalización del señor Navarro Díaz el 28 de junio de 2011 y que se trata de un “paciente con antecedente de consumo de sustancias psicoactivas de larga data, presenta agitación psicomotora, habla cosas sin sentido, irritable, coprolalico, no duerme bien, acelerado. Consumo de SPA de más de 30 años de evolución. Consumo de cocaína.” (folios 14 y 15 ibíd.). Expediente T-3384983 - Certificación expedida por la médica psiquiatra Milena Rubio García, adscrita al Hospital Universitario CARI, ESE de Barranquilla, pabellón de salud mental, el 13 de octubre de 2011, en la que consta que el señor Roberto Carlos Ramírez García fue atendido por primera vez el 18 de noviembre de 2003, en ese centro de salud y que ha asistido a citas de control por psiquiatría, psicología y trabajo social, “actualmente se encuentra hospitalizado desde el 09 de septiembre de 2011.” (folio 8 del cuaderno principal). - Cédula de ciudadanía del señor Roberto Carlos Ramírez García y carné de afiliación a MUTUAL SER EPS-S (folios 9 y 10 ibíd.). - Historia clínica del accionante que reposa en el Hospital Universitario CARI, ESE de Barranquilla (folios 36 a 47 ibíd.). Contestación de la acción de tutela[4] Expediente T-3379737 20. En escrito del 9 de noviembre de 2011, NUEVA EPS actuando a través de apoderado, solicitó al juez constitucional la declaratoria de no vulneración de los derechos fundamentales del accionante. No obstante, precisó que en caso de que el amparo constitucional deprecado sea concedido, “se le reconozca a mi representada el derecho a repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGA- por el 100% de la totalidad de los valores que deba asumir NUEVA EPS.”, y que se indique el término perentorio para que sea reembolsado el costo del tratamiento médico, a más tardar dentro del mes siguiente a la presentación de la factura por parte de la EPS. Así mismo, pidió que la notificación de la decisión de tutela, incluya copia completa legible, conforme lo preceptúa el Código de Procedimiento Civil (art. 304), “so pena de incurrir en violación del derecho fundamental al debido proceso y nulidades procesales.”[5] 21. Indicó que el señor Emilio Navarro Díaz se encuentra afiliado en el régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en calidad de cotizante, encontrándose activo, por lo que es destinatario de los beneficios del Plan Obligatorio de Salud. 22. En relación con el tratamiento de desintoxicación, deshabituación y reintegración social solicitado por el actor, precisó que se encuentra excluido de las coberturas del aludido Plan, conforme lo establece el Acuerdo 08 de 2009 (Arts. 54 Nrales. 9, 13 y 31) y la Resolución N° 5261 de 1994, lo cual tiene sustento en el principio de solidaridad que orienta el sistema. De igual modo, aclaró que la EPS le ha prestado al accionante la atención médica que ha requerido, como es el caso de tratamientos psíquicos, psicológicos y demás que han sido prescritos por el médico tratante, siempre y cuando tengan relación con su padecimiento. De igual manera, consideró que el accionante cuenta con otros mecanismos “que puede hacer valer”[6], tal como lo ha considerado la Corte Constitucional, a fin de proteger el sistema de salud, “hoy por hoy agobiado por el cúmulo inmisericorde de acciones de tutela, que tienen al borde del colapso al SGSSS.”[7] Decisiones judiciales objeto de revisión Expediente T-3372244 Sentencia de primera instancia 23. El Juzgado Segundo Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Armenia, en fallo del 14 de octubre de 2011, rechazó por temeridad la acción de tutela promovida por el señor José Luis Rodríguez Zorrilla, bajo la consideración de que el 14 de junio del mismo año, el accionante promovió acción de tutela contra la misma entidad y por los mismos hechos, la cual al ser decidida el 14 de julio siguiente, fue declarada improcedente “por no haberse acreditado la vulneración o amenaza a los derechos fundamentales invocados por parte de la E.P.S. ASMET SALUD, proveído este que no fue impugnado por las partes y que consecuencialmente se remitió a la Honorable Corte Constitucional para su eventual revisión”[8]. Así mismo, observó que al no existir un motivo expresamente justificado que excluya la temeridad conforme a los supuestos contenidos en el artículo 38 del Decreto 2591 de 1991, y a los lineamientos precisados por la jurisprudencia de la Corte Constitucional, es posible colegir que la actuación del actor atenta contra el principio constitucional de la buena fe, aunque no se haya adelantado dolosamente. Impugnación 24. En el acto de notificación personal, efectuado el 18 de octubre de 2011, el demandante impugnó la decisión, sin indicar las razones de su disconformidad. Sentencia de segunda instancia 25. El Juzgado Tercero Penal del Circuito de Conocimiento de Armenia, en decisión del 21 de noviembre de 2011, confirmó íntegramente lo resuelto por el a quo. A su juicio, por economía procesal fue acertada la decisión de rechazo de la acción de tutela, precisando que si bien el accionante indicó que se encontraba sometido a tratamiento en una entidad especializada en rehabilitación para personas con problemas de drogadicción y dependencia, el cual le reportó resultados positivos, recomendándose el tratamiento en sitio cerrado para evitar el consumo, lo único cierto es que no se configura la vulneración alegada “pues no existe evidencia alguna de que se hubiera solicitado el servicio médico y que de manera injustificada no se le hubiera autorizado, o no se hubiere agotado el trámite establecido por la ley para ese mismo propósito, arribando simplemente el mismo a la conclusión de que el no suministro del mismo constituye vulneración a sus derechos fundamentales, pero sin indicar de manera concreta en qué consiste la presunta vulneración, máxime cuando el servicio solicitado es apenas una sugerencia que (sic) se continúe, no existiendo de manera concreta vulneración a sus derechos fundamentales”[9]. Expediente T-3379737 Sentencia de primera instancia 26. El Juzgado Séptimo Civil del Circuito de Barranquilla, en decisión del 10 de noviembre de 2011, tuteló los derechos fundamentales a la vida, y en conexidad, a la salud del señor Emilio Navarro Díaz. En tal virtud, ordenó a la entidad demandada autorizar el tratamiento de desintoxicación, deshabituación y reintegración social por 90 días, o por el tiempo que el médico especialista tratante estime necesario. De igual manera, precisó que NUEVA EPS tiene la posibilidad de repetir contra el FOSYGA, si a ello hubiere lugar de conformidad con la ley, por el valor de los gastos en los que incurra por el suministro del tratamiento, únicamente por las sumas de legal y reglamentariamente no sean de su cargo. La decisión se apoyó en las siguientes consideraciones: En primer lugar, el juzgador hizo referencia al alcance que la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha fijado al derecho fundamental a la salud, el cual debe ser garantizado bajo criterios de dignidad humana, tanto en la esfera biológica del ser humano, como en la esfera mental, psíquica y afectiva. Así mismo, reiteró con fundamento en la sentencia T-438 de 2009, que la farmacodependencia y/o drogadicción, debe ser considerada como una enfermedad o trastorno psiquiátrico que pone a quienes la padecen en un estado de alteración de su determinación, que adicionalmente disminuye el goce de su derecho a la salud, razón por la cual se trata de personas que se encuentran en un estado de debilidad manifiesta que los convierte en sujetos de especial protección constitucional. Es por ello, que la atención en salud que requieran estas personas, debe ser prestada por el Sistema General de Seguridad Social en Salud, ya sea en el régimen contributivo o subsidiado, o mediante instituciones públicas o privadas que tengan convenio con el Estado, con independencia de que se trate de servicios que se encuentren excluidos del Plan Obligatorio de Salud, “en la medida en que sean necesarios para proteger los derechos a la salud, la vida, la integridad personal, y la dignidad humana de quien los solicita.”[10] De otra parte, afirmó que en asuntos de farmacodependencia, la afectación del derecho a la vida deriva de los efectos negativos que generan las sustancias psicoactivas en la autonomía de la persona, lo cual resulta evidente en el señor Navarro Díaz, quien se encuentra en situación de debilidad e indefensión que no ha podido superar por sus propios medios, siendo necesaria la ayuda de especialistas para continuar su existencia dignamente y evitar que su adicción empeore. De igual manera, encontró que el tratamiento de rehabilitación fue ordenado por un médico psiquiatra vinculado a la entidad accionada y que tampoco existen las condiciones económicas para asumir el costo de la rehabilitación que asciende a $ 200.000 diarios, “puesto que sus ingresos provienen de actividad comercial independiente con lo que se deben cubrir sus necesidades básicas de vestuario, vivienda y alimentación”[11]. Así las cosas, concluyó que concurren los requisitos fijados por la jurisprudencia constitucional, para autorizar por vía de tutela la prestación de servicios de salud no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. Impugnación 27. En escrito radicado el 21 de noviembre de 2011, el apoderado judicial de NUEVA EPS, presentó escrito en el que impugnó el fallo, reiterando los mismos argumentos presentados en la contestación de la acción de tutela. Sentencia de segunda instancia 28. El Tribunal Superior del Distrito Judicial de Barranquilla, Sala Civil- Familia, en decisión del 12 de diciembre de 2011, revocó el fallo dictado por el Juzgado Séptimo Civil del Circuito de Barranquilla, bajo el argumento de que el gestor tutelar no está legitimado en la causa por activa, en tanto no reunió los requisitos para acreditar la agencia oficiosa. Agregó, que de las pruebas se desprende que el accionante no manifestó actuar como agente oficioso de su hijo, quien es mayor de edad, “caso en el cual tendría que haber comprobado que al agenciar derecho ajeno, su titular no podía actuar por sí mismo.”[12] Expediente T-3384983 29. El Juzgado Cuarto Penal Municipal de Adolescentes con Función de Control de Garantías de Barranquilla, en sentencia del 8 de noviembre de 2011[13], declaró la improcedencia de la acción de tutela formulada por la señora Rosa María García Chávez, quien actúa en representación de su hijo Roberto Carlos Ramírez García, con fundamento en las siguientes razones: Señaló la citada agencia judicial, que al no haber sido contestada la acción de tutela por parte de la entidad demandada, dentro del término de traslado, procede aplicar la presunción de veracidad consagrada en el artículo 20 del Decreto 2591 de 1991, razón por la cual tuvo por ciertos los hechos expuestos en el escrito de tutela. Empero, a renglón seguido indicó que la actora no aportó la orden médica que demuestre la necesidad de las terapias para su hijo, ni tampoco allegó la historia clínica “donde se evidencie que el joven se encuentra recibiendo un tratamiento en la Entidad donde solicita le sean aprobadas las terapias aludidas; en otras palabras, no se encuentra soporte médico alguno como receta, fórmula o recomendación, que justifiquen su requerimiento ni su necesidad.”[14] Agrega, que lo único que aporta es un documento expedido por la médica psiquiatra tratante del Hospital Universitario CARI ESE de Barranquilla, en el que se precisa que el hijo de la accionante tiene diagnóstico de farmacodependencia mixta y que ha venido siendo atendido desde el año 2003, que “no es constitutivo de orden médica por no especificar ni siquiera cuál es el tratamiento que debe recibir el joven mencionado, ni constituir prueba de que dicho tratamiento haya sido negado por la accionada.”[15] Precisó a continuación que la no contestación de la acción de tutela, “no necesariamente conduce per se a la concesión automática o silogística de la tutela, y ello es así porque en (sic) caso particular y concreto, luego de analizar las pruebas obrantes en el expediente, teniendo por ciertos los argumentos de la accionante y en aplicación de la Jurisprudencia Constitucional aplicable al asunto, no se evidencia vulneración o amenaza alguna del derecho fundamental, y ante ello no resulta posible para el fallador conceder protección alguna a los derechos referidos.”[16] Para terminar, refirió que el principio de la carga de la prueba en materia de tutela, implica que quien presenta la acción tiene la obligación procesal de demostrar sus afirmaciones, a menos que se trate de una persona que se encuentra en estado de indefensión o que exista imposibilidad fáctica o jurídica de probar los hechos que se alegan, evento en el cual dicha carga se invertirá. Impugnación 30. El 21 de noviembre de 2011, la señora Rosa María García Chávez, impugnó la sentencia, mostrándose extrañada de que el despacho judicial haya realizado una magistral exposición del derecho a la salud en las personas que padecen farmacodependencia y/o drogadicción, así como la atención que debe brindar el Estado, para concluir que los documentos aportados con la acción de amparo constitucional carecen de valor probatorio, “lo que me hace suponer que la JUEZ conoce la norma protectora pero no tiene la mínima idea del peligro que representa un drogadicto, con mucho dolor para mí como madre de las condiciones de mi hijo, que es consumidor de todo tipo de sustancia alucinógena (marihuana, bazuco, cocaína y se inyecta heroína).”[17] De igual modo, señaló que su hijo se encuentra marginado de la realidad social, solamente vive para el consumo de drogas y en inminente peligro de muerte, por cuanto en múltiples oportunidades “me ha tocado llevarlo de emergencia por sobredosis, además de todo el tiempo de consumo, como lo menciona la Juez de Tutela cuando hace referencia a la prueba aportada donde el Hospital CARI lo recibió por primera vez en el año 2003. Estamos hablando de más de diez (10) años de consumo indiscriminado, porque cuando lo lleve en esa fecha al CARI ya tenía años de estar en la drogadicción.”[18] 31. En auto del 22 de noviembre de 2011, la misma agencia judicial decidió negar la impugnación formulada por la peticionaria, bajo el argumento de que para el momento de presentar el escrito, ya se encontraba vencido el término de tres (3) días previsto en el artículo 31 del Decreto 2591 de 1991. II. ACTUACIONES SURTIDAS EN LA CORTE CONSTITUCIONAL 32. La Sala Segunda de Selección, en auto del 28 de febrero de 2012[19], decidió escoger y repartir a este despacho los expedientes para su correspondiente estudio. Así mismo, dispuso su acumulación por presentar unidad de materia, para que sean decididos en una sola sentencia. Auto de pruebas 33. En proveído del 26 de abril del mismo año, el Magistrado Sustanciador resolvió: “PRIMERO.- PONER EN CONOCIMIENTO de ASMETSALUD EPS, en la ciudad de Armenia, Quindío (carrera 14 N° 12N-29 Av. Bolívar), el contenido de la solicitud de tutela, para que dentro de los tres (3) días siguientes a la notificación de este proveído, se pronuncie acerca de las pretensiones formuladas por el señor José Luis Rodríguez Zorrilla, dentro del expediente de tutela T-3372244, y allegue la documentación que estime pertinente. Por la Secretaría General de la Corte, remítase copia del escrito tutelar y de esta providencia. Dentro del mismo término, deberá (i) remitir copia de la historia clínica del accionante, quien se identifica con la cédula de ciudadanía número 1094881111; (ii) indicar el tipo de atención médica que ha sido prestada en el proceso de rehabilitación para superar la adicción a las drogas; (iii) si el médico-psiquiatra José Fernando Castrillón (R.M. 12403/89), tiene algún tipo de vinculación con esa entidad; y (iv) si en este momento se encuentra vigente algún tipo de convenio con la IPS VOLVER A SER. SEGUNDO.- OFICIAR al Hospital Mental de Filandia, Quindío, para que, dentro de los tres (3) días siguientes a la notificación de esta providencia, remita con destino al expediente de tutela T-3372244, copia de la historia clínica del señor José Luis Rodríguez Zorrilla, identificado con la cédula de ciudadanía número 1094881111. De igual modo, deberá indicar a este Tribunal de qué manera se desarrolla el tratamiento de desintoxicación, deshabituación y reinserción social de una persona con adicción a las drogas, es decir, cuanto puede tardar cada una de las fases con internación en sitio cerrado, el costo aproximado de la rehabilitación, así como las demás razones de naturaleza científica que permitan conocer con mayor detalle el proceso de recuperación del adicto a sustancias psicotrópicas o estupefacientes. TERCERO.- OFICIAR al Juzgado Segundo Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Armenia, Quindío, para que, dentro de los tres (3) días siguientes a la notificación de esta decisión, remita con destino al expediente de tutela T-3372244, copia de la solicitud de tutela iniciada por el señor José Luis Rodríguez Zorrilla contra ASMETSALUD EPS, el 14 de junio de 2011[20], así como del fallo del 12 de julio de 2011, sobre los que se apoyó la sentencia de tutela proferida el 14 de octubre del mismo año (Rad. 63001-4088-002-2011-00039), para concluir que el accionante había incurrido en una actuación temeraria. CUARTO.- OFICIAR a NUEVA EPS en la ciudad de Barranquilla, Atlántico (calle 76 N° 49C-16), para que, dentro de los tres (3) días siguientes a la notificación de este proveído, remita con destino al expediente de tutela T-3379737, copia de la historia clínica del señor Emilio Navarro Díaz, identificado con la cédula de ciudadanía número 8751398. Así mismo, deberá informar (i) el tipo de atención médica que ha sido prestada al señor Navarro Díaz, en el proceso de rehabilitación para superar la adicción a las drogas; y (ii) si la médica-psiquiatra Dubrazka Duque (C.E. 380003 - Res. 6663), tiene algún tipo de vinculación con esa entidad. QUINTO.- OFICIAR al Instituto de Psicoterapia Villa 76, en la ciudad de Barranquilla, Atlántico (carrera 50 N° 86-51), para que, dentro de los tres (3) días siguientes a la notificación de este proveído, remita con destino al expediente de tutela T-3379737, copia de la historia clínica del señor Emilio Navarro Díaz, identificado con la cédula de ciudadanía número 8751398. De igual modo, deberá indicar a este Tribunal de qué manera se desarrolla el tratamiento de desintoxicación, deshabituación y reinserción social de una persona con adicción a las drogas, es decir, cuanto puede tardar cada una de las fases con internación en sitio cerrado, el costo aproximado de la rehabilitación, así como las demás razones de naturaleza científica que permitan conocer con mayor detalle el proceso de recuperación del adicto a sustancias psicotrópicas o estupefacientes. SEXTO.- OFICIAR a MUTUAL SER en el municipio de Soledad, Atlántico (carrera 19 N° 19-26), para que, dentro de los tres (3) días siguientes a la notificación de esta decisión, remita con destino al expediente de tutela T-3384983, copia de la historia clínica del señor Roberto Carlos Ramírez García, identificado con cédula de ciudadanía número 8801672. Así mismo, deberá informar (i) el tipo de atención médica que ha sido prestada al señor Ramírez García, en el proceso de rehabilitación para superar la adicción a las drogas; y (ii) si la médica-psiquiatra Milena Rubio García (R.M. 080244), tiene algún tipo de vinculación con esa entidad. SÉPTIMO.- OFICIAR al Hospital Universitario CARI ESE (salud mental), en la ciudad de Barranquilla, Atlántico (Calle 57 N° 23-100), para que, dentro de los tres (3) días siguientes a la notificación de esta decisión, remita con destino al expediente de tutela T-3384983, copia de la historia clínica del señor Roberto Carlos Ramírez García, identificado con cédula de ciudadanía número 8801672. OCTAVO.- OFICIAR al Ministerio de Salud y Protección Social, para que, dentro de los tres (3) días siguientes a la notificación de este proveído, informe a esta Corporación si con posterioridad a la entrada en vigencia del Acto Legislativo 02 de 2009, ese organismo ha dictado lineamientos de salud pública encaminados a la prevención y rehabilitación de personas que consuman sustancias estupefacientes o psicotrópicas.” Escritos de contestación Expediente T-3372244 34. El Juzgado Segundo Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Armenia, mediante oficio N° 0248 del 14 de mayo de 2012, envió copia auténtica de la demanda y del fallo proferido dentro de la acción de tutela N° 2011-00024, instaurada por el señor José Luis Rodríguez Zorrilla, en contra de ASMETSALUD EPS-S, “[a]notando que dicho proceso se halla en el archivo definitivo después de haberse enviado a esa corporación donde fue excluida de revisión.”[21] 35. La ESE Hospital Mental de Filandia, en oficio N° G 138 05 12 del 17 de mayo de 2012, remitió copia de la historia clínica del accionante. Así mismo, ilustró a la Sala en relación con las fases de desintoxicación, deshabituación y reinserción social de una persona con adicción a las drogas, apoyándose en las prácticas reconocidas por la Organización Mundial de la Salud y la Oficina contra las drogas y el delito de Naciones Unidas contenidas en el manual sobre tratamiento del abuso de drogas TREATNET (Internacional network of drug dependence treatment and rehabilitation resource centres), publicados en 2006. 36. El Ministerio de Salud y Protección Social, en escrito presentado por la Directora Jurídica (E.), el 17 de mayo de 2012, indicó que esa entidad “desde el año 2003 ha liderado el proceso de formulación, validación e implementación de una política pública integral, de largo plazo, concertada con diferentes sectores sociales e institucionales, con la cual se vienen orientando las acciones en el ámbito sub-nacional y nacional, logrando su aprobación por el Consejo Nacional de Estupefacientes en el año 2007.”[22] Expresó que la política nacional para la reducción de sustancias psicoactivas (SPA), que se viene desarrollando desde el año 2007, “se fundamenta en marcos de referencia promocionales y de protección social, buscando reducir las condiciones de vulnerabilidad y exclusión social que incrementan el riesgo de consumo, de sufrir consecuencias adversas y de reincidir en un consumo cuando ya se ha superado.”[23] Agregó, que dicha política se funda en los siguientes ejes: · Acciones de prevención: las cuales apuntan a hacer cada vez más visible la inclusión social y la promoción de oportunidades para jóvenes como uno de los factores de protección de mayor trascendencia, así como el involucramiento activo de pares y de las comunidades en las acciones de promoción y prevención. · Eje de mitigación del impacto: se viene visibilizando cada vez más los consumos emergentes y de alto impacto como el de heroína, “lo que nos ha impulsado a definir planes de acción rápida que permitan actuar oportunamente, reducir el impacto sobre la salud pública, prevenir la transición a estos consumos y atender adecuadamente a quienes se ven afectados por esta dependencia, avanzamos también en el mejoramiento de la capacidad técnica de los profesionales de la salud y de los centros de tratamiento para tratar adecuadamente este fenómeno emergente.”[24] · Eje de la superación de la dependencia: se viene impulsando la cualificación, diversificación y expansión de la oferta de servicios y en particular el fortalecimiento del componente de inclusión socio-laboral de quienes son atendidos en los centros de atención especializados, con el fin de mejorar las perspectivas de integración y de logro de estilos de vida libres de consumo. Al respecto, observó que mediante Acuerdo 029 de 2011 expedido por la Comisión de Regulación en Salud (CRES), se ampliaron las actividades, procedimientos e intervenciones incluidos en el Plan Obligatorio de Salud para la atención integral de los casos relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas. Así lo indicó[25]: “Los procedimientos incluidos en el POS son los siguientes: · La internación total o parcial (hospital día) se cubre hasta por 90 días. Hasta el 31 de diciembre de 2011 se cubría por 30 días. · La psicoterapia ambulatoria individual por psiquiatría y por psicología, se cubre hasta treinta (30) sesiones durante el año calendario, independientemente de la fase en el que se encuentre la enfermedad. · La psicoterapia ambulatoria grupal, familiar y de pareja, por psiquiatría y por psicología, se cubre hasta treinta (30) sesiones durante el año calendario, independientemente de la fase en que se encuentre la enfermedad.” · Eje de mejoramiento de la capacidad de respuesta: se han impulsado la consolidación de sistemas de información y el desarrollo de indicadores únicos en consumo de SPA, aplicables en los ámbitos nacional y territorial que permitan determinar líneas de base a través de la caracterización del consumo y que orienten la acción, haciendo posible el seguimiento a la gestión y a los resultados de los planes de acción del nivel nacional y territorial. 37. ASMETSALUD EPS-S en escrito del 23 de mayo de 2012, por intermedio del Gerente Departamental solicitó la desvinculación del trámite tutelar, por considerar que no ha vulnerado derecho fundamental alguno al accionante. En su lugar, solicitó al juez constitucional que pusiera en conocimiento de la Superintendencia Nacional de Salud, el incumplimiento de las Resoluciones N° 3047 y 5334 de 2008, en que ha incurrido el Instituto Seccional de Salud del Quindío, en lo que se refiere a la prestación de servicios NO POS-S, lo cual ha implicado que se “han (sic) trasladado al afiliado la obligación de gestionar la autorización de los servicios NO POS-S, olvidando que el objeto de tales disposiciones normativas es precisamente evitar colocar en trámites a los afiliados y que sean las IPS, EPS-S y Entidades Territoriales las encargadas de gestionar y comunicar, sin necesidad de exigir el traslado del afiliado, sobre la autorización del servicio de salud, no obstante, para ello se necesita que cada una de las entidades asuman sus obligaciones pues, el no cumplimiento de las obligaciones de una entidad obstaculizara la prestación de los servicios, como ha sucedido en el presente caso respecto del INSTITUTO SECCIONAL DE SALUD DEL QUINDIO.”[26] De igual manera, señaló (i) que el señor José Luis Rodríguez Zorrilla se encuentra afiliado en el régimen subsidiado y que la prestación solicitada está excluida del Plan Obligatorio de Salud, razón por la cual el cubrimiento le corresponde a los recursos destinados al subsidio a la oferta, la cual administra el Instituto Seccional de Salud del Quindío; (ii) que a partir de enero de 2012, se encuentra vigente contrato de prestación de servicios con la IPS PARA VOLVER A SER; (iii) que el médico psiquiatra José Fernando Ramírez Castrillón, no se encuentra adscrito a EPS-S demandada; y (iv) el procedimiento establecido en las Resoluciones N° 3047 y 5334, ambas de 2008, para solicitar servicios que no hacen parte del plexo de beneficios del Plan Obligatorio de Salud. Expediente T-3379737 38. El Coordinador Jurídico Regional de NUEVA EPS, en escrito del 18 de mayo de 2012, informó que el procedimiento solicitado por el señor Emilio Navarro Díaz, fue ordenado en fallo de tutela de noviembre de 2011, servicio que “se encuentra aprobado y puede ser solicitado por el accionante al momento que lo requiera.”[27] Del mismo modo, allegó copia de la historia clínica que reposa en la IPS Villa 76 de Barranquilla. Expediente T-3384983 39. El Gerente del Hospital Universitario CARI ESE de Barranquilla, en misiva del 16 de mayo de 2012, envió copia de la historia clínica del señor Roberto Carlos Ramírez García. III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS 40. Esta Sala de la Corte Constitucional es competente para revisar las decisiones proferidas dentro de las acciones de tutela de la referencia, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241 numeral 9° de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. Problema jurídico 41. Con fundamento en la situación fáctica expuesta, las decisiones judiciales de instancia y las pruebas recaudadas en sede de revisión, le corresponde a este Tribunal determinar si los derechos fundamentales a la vida y a la salud de José Luís Rodríguez Zorrilla, Emilio Navarro Díaz y Roberto Carlos Ramírez García, fueron vulnerados por las entidades prestadoras de salud demandadas, con ocasión de la falta de suministro del tratamiento que requieren para superar su adicción a las drogas, bajo el argumento de que se encuentra excluido del Plan Obligatorio de Salud. 42. Para hallar respuesta, la Sala aludirá (i) al derecho fundamental a la salud; (ii) a la farmacodependencia y/o drogadicción en la jurisprudencia constitucional; (iii) al Acto Legislativo 02 de 2009; y (iv) finalmente, resolverá los casos concretos. Cuestiones preliminares 43. En vista de que en el expediente T-3372244, la acción de tutela fue rechazada en ambas instancias por haberse presentado una supuesta actuación temeraria por parte del accionante; que en el expediente T-3379737, el despacho judicial de segunda instancia consideró que el demandante, quien actúa en representación de su hijo mayor de edad, no está legitimado en la causa por activa; y que en el expediente T-3384983 la actora actúe en representación de su hijo mayor de edad, se hace necesario efectuar el estudio previo de estas cuestiones, antes de adoptar la decisión de fondo a que haya lugar. Las actuaciones temerarias en el ejercicio de la acción de tutela 44. Como una forma de materializar el deber constitucional que recae sobre las personas y los ciudadanos, de no abusar del derecho y de colaborar para el buen funcionamiento de la administración de la justicia (art. 95.1-7 de la CP), en materia de tutela está prohibida la posibilidad de presentar dos o más acciones de tutela por los mismos hechos y pretensiones, parámetro que en modo alguno debe ser entendido como una forma de limitación del acceso a la administración de justicia, sino que busca reivindicar los principios de seguridad jurídica, celeridad, eficiencia y eficacia, tributarios de un Estado democrático. En efecto, el artículo 38 del Decreto 2591 de 1991, establece que “cuando, sin motivo expresamente justificado, la misma acción de tutela sea presentada por la misma persona o su representante ante varios jueces o tribunales, se rechazarán o decidirán desfavorablemente todas las solicitudes.” Agrega la misma disposición, que “[e]l abogado que promoviere la presentación de varias acciones de tutela respecto de los mismos hechos y derechos, será sancionado con la suspensión de la tarjeta profesional al menos por dos años. En caso de reincidencia, se le cancelará su tarjeta profesional, sin perjuicio de las demás sanciones a que haya lugar.”[28] Así mismo, se trata de una prescripción normativa que se encuentra estrechamente ligada a la obligación que recae sobre la persona de manifestar bajo la gravedad del juramento, para el momento de la interposición de la acción de tutela, “que no ha presentado otra respecto de los mismos hechos y derechos” (Decreto 2591 de 1991, art. 37 inciso 2°), lo cual “busca prevenir la utilización abusiva de tal instrumento [la acción de tutela] y hacer consciente al actor, mediante las expresas advertencias que debe formularle el respectivo despacho judicial, sobre las consecuencias jurídicas que le acarrearían el perjurio o la actuación temeraria.”[29] 45. Para este Tribunal, se trata de una figura que busca enaltecer el principio de lealtad procesal, de tal manera que el ejercicio de la acción de tutela esté desprovisto de malicia o deshonestidad, lo cual redunda en el normal funcionamiento de la administración de justicia[30]. En esa medida, la tipificación de la temeridad como sanción de índole procesal, “pretende evitar que los ciudadanos hagan un uso abusivo del derecho con la presentación de dos o más acciones dirigidas a la protección de derechos fundamentales basados en la misma situación fáctica, que además lesiona gravemente la prestación del servicio de la administración de justicia y cercena el derecho fundamental de otros ciudadanos para acceder a ésta, amen de verse afectado el principio de lealtad procesal frente a la contraparte y la seguridad jurídica.”[31] De igual modo, la Corte con fundamento en las previsiones contenidas en el decreto reglamentario de la acción de tutela, ha considerado que las condiciones que deben concurrir para que se configure una actuación temeraria, las cuales deben ser valoradas sobre la base de la buena fe[32], son: (i) Identidad de partes: que las acciones de tutela sean presentadas por el mismo sujeto en condición de persona natural, ya sea obrando en nombre propio o a través de apoderado judicial, o por la misma persona jurídica a través de cualquier de sus representantes. (ii) Identidad de causa petendi (eadem causa petendi): que el ejercicio simultáneo de la acción de tutela tenga los mismos hechos como sustento. (iii) Identidad de objeto: la demanda debe buscar la satisfacción de la misma pretensión tutelar. (iv) Ausencia de justificación: que no se indique expresamente o el juez no infiera la razón para hacer nuevamente uso de la acción de tutela[33]. Sin embargo, la doctrina constitucional atendiendo la importancia de la justicia (preámbulo de la CP) y la garantía de la efectividad de los derechos fundamentales (art. 2° de la CP), como aspiraciones constitucionales donde el juez cumple una función de garante[34], ha considerado que la configuración de una actuación temeraria debe ser determinada caso por caso, atendiendo las circunstancias en que se encuentre el solicitante. Ello tiene sentido, en la medida en que en un Estado constitucional de derecho, se subvierte la función mecánica o estatalista de aplicación del derecho, propia del modelo legicentrista, para darle paso a un ejercicio ponderado de la actividad judicial donde la racionalidad ocupa un lugar privilegiado. Dentro de tal contexto, la Corte Constitucional ha establecido que no se configura una actuación temeraria, frente a la presentación repetida de acciones de tutela, cuando se funda en (i) la condición del actor que lo coloca en un estado de ignorancia o indefensión[35], propio de aquellas situaciones en que los individuos obran por miedo insuperable o por la necesidad extrema de defender un derecho y no por mala fe[36]; (ii) en el asesoramiento errado de los profesionales del derecho[37]; (iii) en la consideración de hechos nuevos relevantes que aparecieron con posterioridad a la interposición de la acción o que se omitieron en el trámite de la misma[38] o cualquiera otra situación que no se haya tomado como base para decidir la tutela anterior que implique la necesidad de proteger los derechos fundamentales del demandante[39]; (iv) en la adopción de una sentencia unificadora por parte de la Corte Constitucional, cuyos efectos se extienden explícitamente a un grupo de personas que se consideran en igualdad de condiciones, incluso si con anterioridad a dicha sentencia presentaron acción de tutela por los mismos hechos y con la misma pretensión[40]; o (v) cuando a pesar de que exista una decisión judicial anterior que ampare un derecho fundamental, la orden judicial resulte insuficiente para protegerlo de manera integral, y que como consecuencia, se produzca una nueva violación a los derechos fundamentales que dicha decisión tenía la intención de resguardar. Esa vulneración, debe ser grave, inminente e irremediable y la persona afectada no debe estar en capacidad de soportarla. En todo caso, la nueva acción de tutela no puede pretender reabrir el estudio de fondo sobre la cuestión debatida en la primera acción, “sino simplemente completar la protección integral a la cual el actor tiene derecho según, incluso, los motivos de la primera decisión.”[41] 46. Así las cosas, el juicio de temeridad no debe ser estrictamente procedimental, resultando crucial el papel del juez de tutela, quien deberá valorar la con...