Sentencia T-478 de 2014

T-478-14 REPÚBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-478/14 DERECHO A LA SALUD-Acceso al suministro de pañales desechables/SERVICIOS DE SALUD NO INCLUIDOS EN EL POS QUE SE REQUIEREN CON NECESIDAD-Reiteración de jurisprudencia/DERECHO A LA VIDA EN CONDICIONES DIGNAS-Personas que sufren delicadas condiciones de salud esta Corporación ha indicado que las personas que requieren el servicio de pañales desechables para garantizar el goce efectivo de su derecho a la vida en condiciones dignas, son personas que: (i) sufren enfermedades congénitas, accidentales o como consecuencia del deterioro en su salud por su avanzada edad; (ii) no controlan sus esfínteres, y la falta de control es secuela permanente de sus afectaciones en salud; (iii) dependen de un tercero de forma parcial o permanente, para moverse, alimentarse y realizar sus necesidades fisiológicas; y, (iv) no cuentan con la capacidad económica, ni su familia en forma subsidiaria, para sufragar el costo del servicio de forma particular. DERECHO A LA SALUD Y TRANSPORTE COMO MEDIO PARA ACCEDER A SERVICIOS MEDICOS-Reiteración de jurisprudencia/SERVICIO DE TRANSPORTE-Medio de acceso para garantizar los servicios de salud que se requieren con necesidad/ PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD EN SALUD-Garantía de accesibilidad económica La anterior regla jurisprudencial obedece a que la atención médica no puede ser imposibilitada, obstaculizada o dificultada por razones ajenas al usuario (límites de la cobertura de la EPS), o por razones de tipo económico (capacidad de pago del individuo y de su grupo familiar). En este orden de ideas, no es suficiente tener derecho a acceder a un servicio médico si se carece de los medios para hacer de este un ingreso real y efectivo, pues el derecho a la salud debe incluir, además del acceso formal a la atención médica, el suministro de los medios indispensables para materializar la prestación del servicio. Así, cuando se está frente a un caso en el cual un usuario del sistema de salud no tiene los recursos económicos para acceder a los servicios médicos que requiere, el Estado y las entidades de salud deben concurrir garantizando su ingreso efectivo por virtud de la garantía de accesibilidad económica. DERECHO AL DIAGNOSTICO-Reiteración de jurisprudencia/DERECHO AL DIAGNOSTICO-Acceso a pruebas y exámenes diagnósticos indispensables para determinar si se requiere o no un servicio de salud/DERECHO A LA SALUD-Protección en faceta de diagnóstico De acuerdo con éste, todos los usuarios del sistema de salud tienen derecho a que la entidad de salud responsable, les realice las valoraciones médicas tendientes a determinar si un servicio médico, por ellos solicitados, y que no ha sido ordenado por el médico o especialista tratante, debe ser autorizado o no, para mejorar una condición de salud determinada. De acuerdo con lo anterior, una entidad integrante del sistema no puede negar un servicio médico, aduciendo, exclusivamente, que no existe prescripción médica, o que el mismo no se encuentra incluido en el Plan de Beneficios; es deber de la entidad contar con todos los elementos de pertinencia médica necesarios para fundamentar adecuadamente la decisión de autorizar o no el servicio. Esta decisión debe ser, además, comunicada al usuario. Dicha regla responde al problema jurídico que ha trazado la Corporación en la materia: ¿vulnera una EPS el derecho fundamental a la salud de un usuario al negarle el suministro de un servicio médico que no ha sido ordenado por el médico tratante, sin antes practicarle las pruebas y exámenes diagnósticos indispensables para determinar si el servicio es requerido o no? La respuesta ha sido afirmativa y se ha indicado que toda persona tiene derecho a acceder a las pruebas y exámenes diagnósticos indispensables para determinar si requiere o no un servicio de salud. Referencia: expedientes acumulados T-4255593, T-4257447, T-4257749, T-4258278, T-4258565, T-4264065 Acciones de tutela presentadas por (i) Patricia Milena Martínez Primo en calidad de agente oficiosa de su madre, la señora Dioselina Primo de Martínez, contra la Nueva EPS; (ii) Hilda Estupiñán Paredes, en calidad de agente oficiosa de su hijo, Juan Carlos Estupiñán, contra la EPS Salud Total; (iii) William Rebolledo Mercado, abogado asesor de la Personería Municipal de Envigado, en representación del señor Jaime de Jesús Cano Arboleda, contra la EPS Sura; (iv) Blanca Luz Escobar Patiño, en calidad de representante de su hijo, Mateo Díaz Escobar, contra la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional; (v) Francisco Guevara González, en representación de su madre, la señora Sabina María González, contra la Nueva EPS, y (vi) Ramiro Álvarez Valderrama, en representación de su padre, el señor Epifanio Álvarez, en contra de Comfamiliar EPS-S. Magistrada Ponente: MARÍA VICTORIA CALLE CORREA Bogotá, D.C., nueve (9) de julio de dos mil catorce (2014) La Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados María Victoria Calle Correa, Mauricio González Cuervo y Luis Guillermo Guerrero Pérez, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el proceso de revisión de los fallos proferidos en primera o en segunda instancia, por los despachos judiciales que a continuación se mencionan: 1. En primera instancia, por el Juzgado Cuarto Penal del Circuito con Función de Conocimiento, el treinta y uno (31) de octubre de dos mil trece (2013) y en segunda instancia, por la Sala Penal del Tribunal Superior de Bogotá, el dieciocho (18) de diciembre de dos mil trece (2013), dentro del proceso de tutela iniciado por Patricia Milena Martínez Primo en calidad de agente oficiosa de su madre, la señora Dioselina Primo de Martínez, contra la Nueva EPS. 2. En primera instancia, por el Juzgado Noveno Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Bucaramanga, Descentralizado en Floridablanca, el treinta y uno (31) de octubre de dos mil trece (2013), dentro del proceso de tutela iniciado por Hilda Estupiñán Paredes, en calidad de agente oficiosa de su hijo, Juan Carlos Estupiñán, contra la EPS Salud Total. 3. En primera instancia, por el Juzgado Primero Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Envigado, Antioquia, el seis (6) de noviembre de dos mil trece (2013) y en segunda instancia, por el Juzgado Único Penal del Circuito de Envigado, Antioquia, el dieciséis (16) de diciembre de dos mil trece (2013), dentro del proceso iniciado por William Rebolledo Mercado, abogado asesor de la Personería Municipal de Envigado, en representación del señor Jaime de Jesús Cano Arboleda, contra la EPS Sura. 4. En primera instancia, por la Sala Civil del Tribunal Superior de Bogotá, el doce (12) de diciembre de dos mil trece (2013), dentro del proceso iniciado por Blanca Luz Escobar Patiño, en calidad de representante de su hijo, Mateo Díaz Escobar, contra la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional. 5. En primera instancia, por el Juzgado Veinte de Familia de Bogotá, el dieciocho (18) de diciembre de dos mil trece (2013), dentro del proceso iniciado por Francisco Guevara González, en representación de su madre la señora Sabina María González, contra la Nueva EPS. 6. En primera instancia, por el Juzgado Segundo Penal Municipal de Garzón, Huila, el veinticuatro (24) de enero de dos mil catorce (2014), dentro del proceso iniciado por Ramiro Álvarez Valderrama, en representación de su padre, el señor Epifanio Álvarez, en contra de Comfamiliar EPS-S. Los expedientes de la referencia fueron seleccionados para revisión y acumulados entre sí, por la Sala de Selección Número Tres, mediante auto proferido el dieciocho (18) de marzo de dos mil catorce (2014). I. ANTECEDENTES Los peticionarios de los expedientes de la referencia presentaron acciones de tutela contra diferentes EPS por la presunta vulneración de sus derechos fundamentales a la salud y a la vida digna. Se trata de personas que sufren enfermedades graves que han afectado el control sobre sus esfínteres y en general su estado de salud, por lo que invocan la prestación de servicios médicos asistenciales para mejorar su calidad de vida. De la misma forma, los accionantes sufren de condiciones de vulnerabilidad económica y familiar, que los hacen merecedores de especial protección constitucional. 1. Caso de la señora Dioselina Primo de Martínez (Expediente T-4255593) La peticionaria, quien tiene setenta y seis (76) años de edad,[1] padece cáncer de mama con masa lítica en parietal izquierdo y evidencia de compromiso metastásico en hígado, pulmón y columna lumbar y presenta una masa osea de etiología no clara, con evidencia de compromiso hepático pulmonar y óseo a nivel de columna lumbar, tumor maligno de los huesos del cráneo y de la cara.[2] En la actualidad no controla esfínteres y requiere de cuidados paliativos. La señora Patricia Milena Martínez Primo, quien actúa en calidad de agente oficiosa de la señora Dioselina, sin que medie orden médica del especialista tratante, solicitó a la Nueva EPS disponer para su madre los siguientes suministros: (i) pañales desechables; (ii) silla de ruedas para su desplazamiento dentro de la casa y hacia los diferentes lugares donde le son realizados los tratamientos y las citas médicas; (iii) el transporte de la paciente el cual es prácticamente diario;[3] (iv) la entrega de una cama tipo hospitalaria con la dotación de un colchón anti escaras, debido a que se encuentra postrada; (v) el suministro de oxígeno denominado bala para su traslado con base en la orden de servicio emitida;[4] (vi) la asistencia de una enfermera (24 horas) que en su condición de profesional de la salud ejerza un cuidado responsable sobre su salud,[5] y le administre los medicamentos que por su patología son de estricto control, tal como lo es la morfina; (vii) la exoneración de cuotas moderadoras y copagos, debido a que no cuenta con los recursos económicos para sufragar de forma particular los servicios solicitados a través de esta acción, por cuanto ella y su esposo[6] perciben una pensión equivalente al salario mínimo y deben sufragar múltiples gastos derivados de su hogar,[7] y (viii) la autorización oportuna y prioritaria de todas las citas médicas que la paciente requiera. Los servicios señalados fueron solicitados a la EPS accionada,[8] la cual los negó por no estar incluidos en el POS. [9] 1.1. La Nueva EPS, durante el término de traslado de la presente acción de tutela y pese a haber sido notificada de la misma,[10] guardó silencio sobre los hechos y las pretensiones incoadas por la parte accionante. 1.2. En providencia del treinta y uno (31) de octubre de dos mil trece (2013), el Juzgado Cuarto Penal del Circuito con Función de Conocimiento de Bogotá concedió la protección de los derechos fundamentales de la señora Dioselina Primo de Martínez y le ordenó a la Nueva EPS, la realización de una junta médica a fin de valorar la necesidad, cantidad, calidad y viabilidad de ordenar los servicios demandados los cuales debían ser formulados y prestados sin dilación alguna, estuvieren o no incluidos en el POS. Sostuvo el Despacho que: “ante la evidente petición de la actora de servicios excluidos del POS-S, tal como se expuso, éste despacho al notar la falta de órdenes médicas que los prescriban, pero igualmente advirtiendo un posible riesgo a la salud y la vida de la actora, dado que por ejemplo, informa la generación de una fractura por la ausencia de medios eficientes para su transporte a las citas médicas, en tanto que carece este funcionario de la competencia profesional y el conocimiento técnico para ordenarlos por medio de éste fallo, solo ordenará la prestación de estos y todos aquellos otros servicios e insumos necesarios para la mejoría de la salud y dignidad humana de la accionante, mientras se confirme que han sido ordenados por el médico tratante, para ello, se deduce entonces la necesidad de su diagnóstico como adelante se ordenará”.[11] Sobre la petición de tratamiento integral, dispuso que “al no haberse advertido negativa anterior alguna de la Nueva EPS a prestar los servicios ordenados por el médico tratante del modo como lo ordenan, no se hace necesario emitir una orden de tratamiento integral a favor de la paciente, puesto que la accionada efectivamente lo ha garantizado, sin que medie antecedente alguno en contrario, haciendo improcedente tal protección tutelar”.[12] 1.3. Apelada la anterior decisión,[13] la Sala Penal del Tribunal Superior de Bogotá, mediante fallo del dieciocho (18) de diciembre de dos mil trece (2013), confirmó el fallo recurrido, aclarando que se abstenía de autorizar a la Nueva EPS, el recobro ante el Fosyga. Para sustentar su decisión, sostuvo que la acción de tutela tiene por fin la protección de derechos fundamentales y no la definición de asuntos eminentemente administrativos como el planteado, máxime cuando la facultad de recobro de las entidades promotoras de salud surge del hecho de constatarse que esta no se encuentra en la obligación legal ni reglamentaria de asumir el costo o valor de los servicios ordenados, aspecto que no se vislumbra en este asunto, en el que únicamente se ha ordenado la realización de una valoración médica a fin de determinar la necesidad de las prestaciones requeridas. 2. Caso del señor Juan Carlos Estupiñán (Expediente T-4257447) El peticionario de treinta y cinco (35) años,[14] quien sufrió un aneurisma cerebral con traqueostomia, hemiplejía, con convulsiones, antecedentes de síndrome convulsivo,[15] que hasta la fecha lo ha mantenido en estado vegetativo; requiere de una serie de tratamientos y cuidados especiales tales como el uso de pañales, sondas, camilla, tarros de ensure, suero, pipetas de oxígeno[16] y la atención permanente de un profesional médico con el fin de que le realicen las terapias respiratorias necesarias.[17] La señora Hilda Estupiñan Paredes, en calidad de agente oficiosa de su hijo, solicitó ante la EPS Salud Total la atención médica inmediata requerida, sin obtener respuesta o solución alguna por parte de la misma. La peticionaria, aseguró, que actualmente no cuenta con los recursos económicos para sufragar de forma particular el tratamiento que demanda la patología del joven, con lo cual se deteriora su estado de salud.[18] Solicita por medio de esta acción de tutela, se protejan los derechos fundamentales a la vida, la salud, la seguridad social, la integridad personal y la dignidad humana de su hijo y, en consecuencia, se ordene al ente demandando, proveerle el tratamiento integral que éste requiere lo cual comprende la autorización de todas las intervenciones y exámenes así como la entrega de todos los medicamentos y en general de todos los servicios médicos e insumos que sean necesarios para alcanzar un nivel de vida digno. 2.1 Durante el término de traslado de la presente acción, la EPS Salud Total, solicitó declarar la improcedencia de la tutela por considerar que la entidad ha garantizado al señor Juan Carlos Estupiñan, la prestación de todos los servicios requeridos y ordenados conforme las prescripciones de sus médicos tratantes, tal como se evidencia de las autorizaciones aportadas al trámite.[19] En concreto, frente a la petición de autorizar el suministro de pañales desechables, manifestó que se trata de un servicio excluido del POS, por ser considerado como un elemento de aseo y cosmético que en modo alguno contribuye a la recuperación o estabilización del paciente. Agregó que no existe orden médica que autorice su prestación, de lo que se infiere que dicho insumo no forma parte del tratamiento médico requerido. Sobre la pretensión de autorizar la asistencia permanente de una enfermera en el domicilio del paciente, la entidad manifestó que durante la valoración realizada por parte del médico del programa de atención domiciliaria, se consideró que el señor Estupiñan cumplía con los criterios de ingreso al mismo, no obstante se expuso que no resultaba necesaria la asignación de un auxiliar de enfermería, dadas las condiciones clínicas y los requerimientos del usuario,[20] resaltando que era la familia de éste, la primera en suministrarle el apoyo y acompañamiento requerido. Respecto a la atención integral solicitada, la accionada precisó que dicha solicitud no está llamada a prosperar, por tratarse de peticiones sobre hechos futuros e inciertos que no tienen fundamento alguno en una conducta positiva o negativa de la entidad. Manifestó que no se encuentra probada la insolvencia económica de la accionante, por cuanto la misma percibe ingresos económicos provenientes de su pensión y no se encuentra registrada en la base de datos del SISBEN como parte de la población más vulnerable.[21] Finalmente, consideró que en el presente asunto existía temeridad, por cuanto en virtud de un fallo de tutela anterior proferido por el Juzgado Dieciséis Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Bucaramanga, el treinta y uno (31) de agosto de dos mil siete (2007), se ordenó la entrega y autorización de todos los servicios ordenados por los médicos tratantes al señor Juan Carlos Estupiñán, los cuales nuevamente solicita a través de esta acción.[22] 2.2. Por su parte, la EPS Solsalud, vinculada al presente trámite mediante auto del diecisiete (17) de octubre de dos mil trece (2013) proferido por el Juzgado Noveno Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Bucaramanga,[23] solicitó se declarara la improcedencia de la acción y, en consecuencia, fuera exonerada de toda responsabilidad al no ser la entidad a la que el usuario se encontraba actualmente afiliado por lo que no era el responsable de la garantía en la prestación de los servicios de salud del paciente.[24] Agregó la imposibilidad material y jurídica de la entidad para suministrarle al actor los servicios médicos requeridos, en atención a su estado actual de liquidación debido a razones de orden financiero y prestacional.[25] 2.3. En sentencia de primera instancia del treinta y uno (31) de octubre de dos mil trece, el Juzgado Noveno Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Bucaramanga, descentralizado en Floridablanca, resolvió rechazar las pretensiones incoadas. Para sustentar su decisión, adujo la existencia de temeridad por parte del accionante, comoquiera que en virtud de un fallo proferido por el Juzgado Dieciséis (16) Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Girón, el treinta y uno (31) de agosto de dos mil siete (2007) se ordenó el suministro de medicamentos y la atención integral requerida para tratar su patología.[26] Agregó que si bien la primera acción promovida se dirigió contra la EPS Solsalud, y esta última en contra de la EPS Salud Total, ello obedece al traslado que se efectuó del paciente en virtud de la liquidación de la primera entidad, por lo que en virtud de lo prescrito en el artículo 11 del Decreto 055 de 2007,[27] es la EPS Salud Total quién debe continuar garantizando los servicios ordenados, de lo cual puede inferirse una identidad de sujetos pasivos en la presentación de las acciones. 3. Caso del señor Jaime de Jesús Cano Arboleda (Expediente T-4257749) El peticionario, quién tiene setenta y ocho (78) años de edad,[28] padece de un tumor maligno de la piel, sitio no especificado, dermatitis seborreica, no especificada, secuelas de otras enfermedades cerebrovasculares y de las no especificadas, fractura del cuello de fémur, incontinencia urinaria y fecal,[29] está postrado y no controla esfínteres. El señor William Rebolledo Mercado, quien actúa en su representación, solicitó a la EPS Sura disponer para el señor Cano Arboleda, el suministro de pañales desechables, con base en la prescripción emitida por el médico Sebastián Orrego, el dieciséis (16) de septiembre de dos mil trece (2013).[30] La entidad accionada, negó la entrega del servicio aduciendo su exclusión del Plan Obligatorio de Salud.[31] A partir de estas consideraciones, solicita (i) se autorice la entrega de los pañales desechables en la cantidad y periodicidad ordenada por el médico tratante y (ii) se ordene el tratamiento integral del paciente lo cual comprende la autorización de todos aquellos exámenes y procedimientos necesarios para tratar su patología. 3.1. Durante el término de traslado de la acción de tutela, la EPS Sura solicitó que se declare la improcedencia de la acción. Para fundamentar su petición, adujo que la prestación de pañales desechables reclamada por el accionante, se encuentra expresamente excluida del Plan Obligatorio de Salud, sumado a la inexistencia de una orden médica en la que se explique por parte del médico tratante, la necesidad de los mismos para la recuperación del paciente frente a sus patologías.[32] 3.2. En sentencia de primera instancia, el Juzgado Primero Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Envigado, Antioquia, mediante fallo del seis (6) de noviembre de dos mil trece (2013), negó por improcedente el amparo. Como sustento de su decisión, sostuvo que no obra en el expediente orden médica alguna en la cual se prescriba el uso de los pañales solicitados y su justificación para ser estudiado por el Comité Técnico Científico de la entidad, por lo que mal haría el juez de tutela en ordenar su entrega. Sobre la petición de atención integral, precisó que se trata de prestaciones en salud inciertas, respecto de las cuales además no existe prueba de su negación. 3.3. Apelada la anterior decisión,[33] el Juzgado Único Penal del Circuito de Envigado, Antioquia, en fallo del dieciséis (16) de diciembre de dos mil trece (2013), confirmó el fallo recurrido. Para ello, consideró que ante la ausencia de prescripción médica para el uso de pañales no era posible ordenar su entrega. 4. Caso del menor Mateo Díaz Escobar (Expediente T-4258278) El menor, quién cuenta con nueve (9) años de edad,[34] padece mielomeningocele con vegua neurogenica y discapacidad motora,[35] pie equino, hidrocefalia, hernia umbilical, cateterismo, no controla esfínteres y requiere del uso de una silla de ruedas para su movilización y desplazamiento hacia los lugares donde deben realizarse las terapias físicas ordenadas para tratar su patología. La señora Blanca Luz Escobar Patiño, quien actúa en calidad de agente oficiosa del menor, aseguró bajo la gravedad de juramento, que a pesar de que su hijo fue aceptado en la Fundación Niñez y Desarrollo para el tratamiento integral intensivo que requiere, no cuenta con los recursos económicos para sufragar de forma particular los gastos que implican la matrícula o pensión en dicha institución y el transporte desde su casa hasta la misma, así como tampoco la compra de los implementos necesarios para la atención médica.[36] Bajo estas consideraciones, solicitó a la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, (i) asumir en su totalidad el tratamiento integral prescrito en la Fundación Niñez y Desarrollo,[37] lo cual comprende el pago de la matrícula o pensión para el ingreso a dicha institución especializada y el transporte hacia la misma[38] y (ii) la autorización frente a la entrega de pañales desechables -tena talla s-, gasas, pañitos, guantes de latex y sondas, ello teniendo en cuenta que las anteriores prestaciones en salud, le fueron negadas por parte del ente accionado.[39] 4.1. La Dirección de Sanidad de la Policía Nacional solicitó que se declare la improcedencia de la acción. Para sustentar su petición, sostuvo que dentro del Plan de Servicios de Sanidad Militar y de Policía Nacional,[40] no se incluye el suministro de elementos de uso y cuidado personal como los pañales desechables, pañitos húmedos y demás insumos solicitados por la actora, además de no existir orden médica para su entrega. Precisó, que en relación con el suministro de sondas y elementos médico quirúrgicos, se registró su entrega los días 05/01/2012 y 01/10/2013. Respecto a la solicitud de pago de la matrícula o pensión y transporte en la Fundación Niñez y Desarrollo, indicó que el menor fue aceptado en dicha institución, en la cual recibirá la atención médica requerida según concepto del equipo interdisciplinario.[41]Agregó que paralelo al programa terapéutico, se ofrece un programa de inclusión escolar, por lo que no existen costos adicionales de matrícula como lo tendría una entidad del sector educativo. Respecto del transporte, precisó que se trata de un servicio igualmente excluido del Plan de Servicios de Sanidad de las Fuerzas Militares de Policía, por lo que no es posible asumir su costo.[42] 4.2. En sentencia de primera instancia, la Sala Civil de Decisión del Tribunal Superior de Bogotá, en fallo del doce (12) de diciembre de dos mil trece (2013), negó el amparo invocado. En concreto, sostuvo que en relación con los servicios de salud, la entidad accionada ha procedido a su prestación oportuna conforme los requerimientos médicos, al punto que se ha autorizado el tratamiento integral del menor en la Fundación Niñez y Desarrollo, asumiendo el costo de la matrícula y servicios médicos. Sobre la solicitud de insumos requeridos por el paciente y la petición de transporte, indicó que no existe orden médica para su entrega, además de encontrarse excluidos del Plan de Servicios de las Fuerzas Militares y de Policía Nacional y de no acreditarse su necesidad para la mejoría en el estado de salud del paciente. 5. Caso de la señora, Sabina María González (Expediente T-4258565) La peticionaria, quien cuenta con noventa y tres (93) años de edad,[43] padece tumor maligno de la mama, parte no especificada, hipertensión esencial (primaria), deficiencia de vitamina D, no especificada, hipotiroidismo, no especificado, incontinencia urinaria, no especificada,[44] por lo que no controla esfínteres. El señor Francisco Guevara González presentó tutela en su nombre, para pedir a la Nueva EPS el suministro de quinientos cuarenta (540) pañales, talla L ordenados el ocho (8) de noviembre de dos mil trece (2013) por el médico geriatra Mauricio Castaño Cárcamo adscrito a la Corporación Hospitalaria Juan Cuidad.[45] Los servicios fueron pedidos a la entidad accionada el trece (13) de noviembre del mismo año[46] y el veinticinco (25) de noviembre del año dos mil trece (2013), el Comité Técnico Científico de la misma, emitió formato de negación del servicio solicitado aduciendo su exclusión expresa del POS.[47] 5.1. La Nueva EPS solicitó se declarará la improcedencia de la tutela. En concreto, frente a la petición de entrega de pañales desechables, la entidad sostuvo que estos insumos se encuentran expresamente excluidos del Plan Obligatorio de Salud, sumado al hecho de no haberse acreditado las exigencias jurisprudenciales para inaplicar las normas que racionalizan la cobertura del servicio. Agregó, que en el evento de concederse el amparo le fuera autorizado el recobro ante el Fosyga.[48] 5.2. En sentencia de primera instancia, el Juzgado Veinte de Familia de Bogotá mediante providencia del dieciocho (18) de diciembre de dos mil trece (2013), negó el amparo invocado. Para sustentar la decisión, sostuvo que no reposa en el expediente elemento de juicio alguno que permita denotar la incapacidad económica de la señora Sabina González o sus familiares para sufragar el costo de los pañales prescritos y, en consecuencia, ordenar la entrega de un servicio de salud excluido del POS conforme lo establece la jurisprudencia constitucional. 6. Caso del señor Epifanio Álvarez (Expediente T-4264065) El peticionario, quien cuenta con noventa y cuatro (94) años de edad,[49] padece enfermedad cerebrovascular no especificada, hemorrágico intraparenarmatoso catastrófico, hipertensión esencial (primaria),[50] está postrado,[51] no controla esfínteres y su estado de salud es frágil. El señor Ramiro Álvarez Valderrama, presentó tutela en su nombre solicitando a la EPS-S Comfamiliar del Huila, (i) el suministro de pañales desechables, (ii) la entrega de una cama hospitalaria, (iii) la autorización de consultas médicas domiciliarias tanto de medicina general como especializada, y cualquier otro procedimiento que sea factible practicarlo en la casa, dado su estado de inmovilidad y la distancia entre su hogar[52] y los lugares donde debe asistir para las citas médicas y (iv) la entrega de los medicamentos enalapril maleato 20 mc tableta, acido acetil salicilico 100 mg, lovastatina 20 mg tableta, acetaminofen 500 mg tableta, metoprolol tableta 50 mg e hidroclorotiazida 25 mg tableta. El señor Ramiro Álvarez Valderrama aseguró bajo la gravedad de juramento, que su padre no cuenta con los recursos económicos para sufragar de forma particular los servicios solicitados a través de esta acción, pues su madre [53] también presenta dolencias en su estado de salud, por lo que los gastos del hogar superan los ingresos percibidos.[54] Indica, que a pesar de ello, la entidad accionada se ha negado a suministrarle la atención médica requerida, con lo que se vulneran sus derechos a la salud, la vida digna y la seguridad social. 6.1. La Caja de Compensación Familiar del Huila-Comfamiliar, solicitó se declare la improcedencia de la acción, considerando que la entidad ha garantizado en forma integral y oportuna la atención médica requerida por el usuario conforme se desprende de las autorizaciones de servicios aportadas al trámite, en las cuales se ordena la entrega de los medicamentos peticionados por el usuario en su escrito de tutela.[55] Para sustentar su petición, sostuvo que en relación con el suministro de pañales, cama hospitalaria, visita domiciliaria y demás insumos solicitados por el accionante, además de no reposar orden médica que autorice su entrega, los mismos se encuentran expresamente excluidos del POS. Indicó que la cobertura de estos insumos debe estar a cargo de la Secretaría Departamental del Huila, conforme las competencias establecidas en el artículo 43 de la Ley 715 de 2001.[56] 6.2. Por su parte, la Secretaría Municipal de Salud de Garzón, Huila, vinculada al presente trámite mediante auto del trece (13) de enero de dos mil catorce (2014),[57] indicó en su respuesta que el señor Epifanio Álvarez se encuentra afiliado al régimen subsidiado en salud en la EPS-S Comfamiliar del Huila,[58] por lo que esta última es la entidad encargada de garantizar la atención integral requerida por el paciente.[59] 6.3. La Secretaría Departamental de Salud del Huila, vinculada al presente trámite mediante auto del trece (13) de enero de dos mil catorce (2014),[60] solicitó su exoneración del presente asunto, por cuanto es la EPS-S Comfamiliar quien debe garantizar en forma integral, oportuna y eficiente la prestación de los servicios de salud requeridos por el afiliado, Epifanio Álvarez.[61] 6.4. En sentencia de primera instancia proferida el veinticuatro (24) de enero de dos mil catorce (2014), el Juzgado Segundo Penal Municipal de Garzón, negó el amparo invocado. En concreto, sostuvo que respecto de los servicios e insumos solicitados por el actor, estos no han sido prescritos por un profesional adscrito a Comfamiliar EPS, ni por un galeno que atienda o efectué el seguimiento al estado de salud del paciente, con lo cual no se acreditan a plenitud los requisitos jurisprudencialmente exigidos para la autorización de un servicio médico no incluido en el POS. Respecto de los medicamentos solicitados, señaló que no existe orden médica para su suministro, por lo que el juez de tutela se encuentra en la imposibilidad de autorizarlos. 7. Pruebas decretadas en sede de revisión 7.1. Mediante auto del diecinueve (19) de mayo de dos mil catorce (2014), esta Sala de Revisión decretó la práctica de algunas pruebas en el trámite de la acción de tutela instaurada por los diferentes peticionarios de los asuntos referidos. 7.2. De los seis (6) casos que se estudiaron en esta oportunidad, la Sala no tenía certeza sobre la situación económica en cinco (5) de ellos, comoquiera que los peticionarios se refirieron someramente a tal situación, o porque hicieron referencia a los ingresos con los que subsistía el núcleo familiar del afectado, pero no la forma en que tales ingresos eran repartidos para cubrir sus necesidades básicas. Con fundamento en lo anterior, este Despacho consideró necesario solicitarles a los agentes oficiosos o representantes de todos los expedientes con excepción del expediente T-4257749 (Jaime de Jesús Cano Arboleda), información sobre: (i) Cuál es el monto de los ingresos mensuales de sus representados, y de dónde provienen. Además, cómo distribuye el agenciado o su familia tales ingresos para atender sus necesidades básicas. (ii) Si el representado recibe apoyo económico de algún integrante de su familia-cónyuge, compañera o compañero permanente, padres o hijos o de un tercero. En caso afirmativo, deberá describir en qué consiste el apoyo, la regularidad y el monto del mismo. (iii) Si el representado o su familia estarían en capacidad de sufragar el costo total, o al menos parcial de los servicios solicitados a través de esta acción. Es decir, deberá informar (i) si no está en capacidad de sufragarla, (ii) si está en capacidad de sufragarla parcialmente, o (iii) si está en capacidad de sufragarla totalmente, explicando en relación con la respuesta, las razones para ello. De igual manera, se solicitó a los agentes oficiosos de los expedientes T-4255593 y T-4257447, indicar las razones por las cuales solicitaban en sus escritos de tutela, la autorización de una enfermera permanente para suplir las necesidades en salud que demandaban sus agenciados y al agente oficioso y representante de los expedientes T-4255593 y T-4258278, precisar si el servicio de transporte solicitado mediante esta acción de tutela, había sido solicitado con anterioridad ante la EPS respectiva. Finalmente, a la representante del expediente T-4258278, se le solicitó indicar en qué consistía la pretensión invocada en su escrito de tutela, según la cual, era indispensable que la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional asumiera el costo de la matrícula para que su hijo, Mateo Díaz Escobar pudiera acceder a la educación y tratamiento integral en la Fundación Niñez y Desarrollo. 7.3. Durante el término de traslado de la acción de tutela, la señora Patricia Primo de Martínez, actuando como agente oficiosa de su madre, la señora Dioselina Primo de Martínez (T-4255593), informó a este Despacho que (i) su madre dependía económicamente de su esposo (persona de la tercera edad) quien percibía una pensión equivalente a un salario mínimo, destinado a satisfacer las necesidades básicas de todo el grupo familiar; (ii) no estaba en la capacidad económica de sufragar en forma particular los servicios solicitados, y (iii) requería del servicio de enfermera domiciliaria debido a que su enfermedad le impedía valerse por sí misma y tenía fractura de brazo derecho. Finalmente indicó además que su madre falleció el pasado once (11) de noviembre de dos mil trece (2013).[62] 7.4. Igualmente, se obtuvo información del señor Francisco Guevara González quien actuó en representación de su madre, la señora Sabina María González (T-4258565) e indicó lo siguiente: (i) sus ingresos son equivalentes a menos de dos salarios mínimos mensuales, los que ascienden aproximadamente a novecientos mil pesos ($900.000) y provienen de oficios varios tales como arreglos locativos, mensajería y aseo. Los mismos se distribuyen principalmente para alimentación, transportes, pago de servicios públicos, y gastos personales como vestuario; (ii) no recibe ninguna clase de apoyo económico de sus familiares, pues es el único soltero y su núcleo familiar esta conformado por él y su madre, y (iii) no se encuentra en la capacidad de asumir ni parcial ni totalmente el costo de 90 pañales desechables mensuales prescritos para el cuidado de su progenitora.[63] 7.5. La señora Blanca Luz Escobar Patiño, en representación de su hijo Mateo Díaz Escobar (T-4258278), manifestó que: (i) el único ingreso en su casa proviene de la asignación de retiro que percibe su esposo de la caja de sueldos de la Policía Nacional equivalente a un millon quinientos sesenta mil setecientos veintitrés pesos ($1.560.723), suma que debe destinarse para la atención de las necesidades básicas de cuatro (4) personas y el tratamiento en salud que demanda su hijo Mateo; (ii) no recibe ningún tipo de ayuda económica ni familiar para la atención en salud de su hijo, (iii) no se encuentra en la capacidad de sufragar en forma total ni parcial el costo de la ruta especializada para el traslado de Mateo al lugar de la atención médica y (iv) sobre la petición de pago de matrícula en la Fundación Niñez y Desarrollo, precisó que actualmente la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional asume el costo integral de la matrícula, sin que ella se haya visto en la imperiosa necesidad de sufragar costo alguno por dicho concepto. No obstante, el servicio en dicha institución se encuentra suspendido desde el diecinueve (19) de mayo del año en curso, debido a que la EPS no ha cancelado lo correspondiente a los servicios prestados por dicha institución.[64] II. CONSIDERACIONES 1. Competencia Esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar los fallos de tutela proferidos dentro de los trámites de la referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86, inciso 3°, y 241, numeral 9°, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991. 2. Planteamiento de los casos y problemas jurídicos a resolver 2.1. Los usuarios del sistema de salud en los procesos de la referencia, solicitaron al juez de tutela la protección de sus derechos fundamentales a la salud y la vida digna, que consideran vulnerados por cuanto las EPS a las cuales se encuentran afiliados no les autoriza los servicios que requieren para la asistencia diaria de sus graves enfermedades, en su mayoría catastróficas y, en algunos casos, degenerativas. En general, se trata de personas que invocan la prestación de servicios médicos para mejorar y mantener su calidad de vida y que además, presentan condiciones de vulnerabilidad económica y familiar que los hacen merecedores de especial protección constitucional. En todos los expedientes mencionados, los peticionarios invocan el suministro de pañales desechables porque no controlan esfínteres. De igual manera solicitan, en su mayoría, la autorización y entrega de servicios médicos asistenciales, tales como silla de ruedas, cama hospitalaria, oxígeno, sondas, suplemento alimentario Ensure, suero, gasas, pañitos, guantes de látex, entre otros. Además de lo ya mencionado, se invoca en algunos de los casos planteados el servicio de transporte y de enfermería y de manera muy general, la prestación de un tratamiento integral, lo cual comprende la autorización de todas las intervenciones, exámenes, consultas, citas, medicamentos, etc. 2.2. La Sala considera que en la presente sentencia se deben abordar tres (3) aspectos del derecho a la salud sobre cómo los usuarios del Sistema (i) acceden a un servicio expresamente excluido del Plan de Beneficios (pañales desechables), (ii) acceden a servicios de salud incluidos parcialmente en el POS es decir, no para todos los casos (transporte) y (iii) acceden a servicios de salud que no han sido ordenados por un médico tratante, pero que, presuntamente, son requeridos por los usuarios. Para un mejor entendimiento del asunto, la Sala abordará tres (3) problemas jurídicos: (i) si el acceso al servicio de pañales desechables, garantiza el derecho fundamental a la salud y a la vida en condiciones dignas cuando este resulta indispensable por tratarse de personas que sufren delicadas condiciones de salud (esta regla será estudiada en todos los casos), (ii) si el servicio de transporte es un medio de acceso para garantizar los servicios de salud que se requieren con necesidad (expedientes T-4255593 y T- 4258278), y (iii) si el derecho de toda persona a acceder a las pruebas y exámenes diagnósticos resulta indispensable para determinar si se requiere o no un servicio de salud (expedientes T-4255593, T-4257447, T-4257749, T-4258278, T-4264065). 3. Asunto previo: carencia actual de objeto por daño consumado en el caso de la señora Dioselina Primo de Martínez (T-4255593) y ausencia de temeridad en el caso del señor Juan Carlos Estupiñán (T-4257447) 3.1. En relación con el asunto planteado por la señora Dioselina Primo de Martínez, la Sala advierte que durante el trámite de tutela se tuvo conocimiento del fallecimiento de la misma el pasado once (11) de noviembre de dos mil trece (2013).[65] En esta oportunidad, fueron solicitados a la EPS una serie de servicios indispensables para que la usuaria mantuviera una vida en condiciones dignas ante las graves enfermedades que padecía. Esos servicios de salud fueron negados por la entidad accionada y la señora Dioselina Primo falleció sin haberlos obtenido. Entonces, si se tiene en cuenta que la finalidad principal de la acción de tutela es garantizar la protección de los derechos fundamentales, debe afirmarse que en el caso objeto de estudio ya no puede alcanzarse ese fin, ya que la paciente falleció como consecuencia de las enfermedades que padecía, y serían inocuas las órdenes que se impartieran como protección. Sin embargo, se ha sostenido que en los casos en que se presenta la llamada carencia de objeto fundamentada en un daño consumado, esto es, cuando en razón de la vulneración de los derechos fundamentales se ha ocasionado un daño irreparable que se pretendía evitar con la orden del juez de tutela, “resulta perentorio que el juez de amparo, tanto de instancia como en sede de Revisión, se pronuncie sobre la vulneración de los derechos invocados en la demanda, y sobre el alcance de los mismos”.[66] De esta forma, se busca garantizar la justicia material y proteger la dimensión objetiva de los derechos fundamentales que se desconocieron. Por lo tanto, cuando se configura un daño consumado, el juez constitucional no sólo tiene la facultad sino el deber de pronunciarse de fondo, y exponer las razones por las cuales se produjo un perjuicio en cabeza del accionante, además de realizar las advertencias respectivas para indicar la garantía de no repetición.[67] De acuerdo a lo expuesto, la Sala concluye que la usuaria sufrió un daño consumado, toda vez que murió, produciéndose así la lesión que se pretendía evitar o atenuar mediante la acción de tutela. Siguiendo las consideraciones recién expresadas, esta Sala realizará un análisis de fondo del asunto, con la finalidad de determinar si la entidad demandada con sus actuaciones y omisiones desconoció la Constitución. De ser así, deberán adoptarse las medidas pertinentes para proteger la dimensión objetiva de los derechos fundamentales y garantizar que no se reincidirá en su violación. 3.2. El juez de la causa en el proceso del señor Juan Carlos Estupiñán considera que la acción objeto de revisión es improcedente por cuanto la señora Hilda Estupiñán Paredes ya había presentado una acción de tutela que conoció el Juzgado Dieciséis (16) Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Girón. Según el Despacho era evidente la identidad de partes, pues aunque en la primera ocasión la tutela se había dirigido contra la EPS Solsalud, y esta última contra la EPS Salud Total, ello obedecía al traslado que se había efectuado del paciente en virtud de la liquidación de la primera entidad. En esa sentencia, proferida el treinta y uno (31) de agosto de dos mil siete (2007), se concedió el amparo de los derechos fundamentales a la salud y la seguridad social del señor Juan Carlos Estupiñán y, en consecuencia, se le ordenó a la EPS Solsalud autorizar la entrega de todos los insumos, medicamentos y el tratamiento integral requerido por el paciente.[68] A diferencia de lo señalado por el juez de instancia, esta Sala de Revisión considera que no existe temeridad en la presentación de la acción constitucional que se revisa. La temeridad se configura cuando existe identidad de partes, de pretensiones y los hechos que fundamentan las diversas acciones son los mismos. Pero el Decreto 2591 de 1991[69] y la jurisprudencia constitucional en materia de protección al derecho a la salud, admiten la existencia de circunstancias justificadas en las cuales, a pesar de que hay identidad en los elementos señalados, la multiplicidad de acciones responde a la necesidad imperante de garantizar el mejor nivel de salud posible a un usuario. Por lo tanto, no existe temeridad, por lo menos, en los siguientes casos:[70] (i) Cuando una tutela se presenta ante nuevas violaciones o amenazas del derecho fundamental a la salud, originadas en la misma causa. Sucede por ejemplo, cuando una persona requiere inicialmente un servicio, pero conforme evoluciona la enfermedad y sus condiciones personales (1) el servicio se continúa requiriendo y la entidad lo niega, (2) el servicio se requiere, pero con alguna modificación, entre otras, en la cantidad, y también es negado, y (3) el servicio es totalmente cambiado por otro que la entidad no autoriza.[71] (ii) Tratándose de enfermedades catastróficas, degenerativas o terminales, la Corporación ha dicho que la garantía efectiva de acceso al sistema de salud es un derecho que puede ser alegado en más de una acción de tutela.[72] (iii) cuando el médico tratante reitera la orden de servicio, y ante la falta de suministro por parte de la EPS, se intenta por esta vía acceder al él.[73] (iv) Un último caso en que no existe temeridad, se presenta cuando es posible establecer que la multiplicidad en la presentación de acciones se origina en el desconocimiento de la parte activa del procedimiento constitucional que actúa dentro del proceso de tutela por la urgencia de proteger sus derechos fundamentales. En este caso la Corte presume que el usuario del sistema de salud actúa de buena fe, es decir, que no acude al sistema movido por razones ajenas a la necesidad de satisfacer el goce efectivo de su derecho fundamental, que no ha sido satisfecho ni por la entidad encargada, ni por el juez de la causa de los procesos de tutela previos, o que se ha satisfecho precariamente.[74] En consecuencia, no es suficiente que el juez constitucional indique que hay identidad de partes, de pretensiones y que las acciones se fundamentan en los mimos hechos, para concluir, sin ningún otro tipo de juicio material, que la acción de tutela es temeraria. Así, un juez de tutela sólo puede decretar la temeridad de una acción en materia de salud, cuando ha constatado que no hay circunstancias nuevas relevantes entre las acciones en cuestión o que no existe una urgencia que requiera su intervención, pues de lo contrario, en el escenario en que declare la temeridad de una tutela no habiendo lugar a ello, vulneraría, también, el derecho fundamental de acceso a la administración de justicia del usuario. 3.2.1. En el caso concreto, la señora Hilda Estupiñán ha manifestado en dos ocasiones que su hijo Juan Carlos Estupiñan sufre de graves enfermedades que hasta la fecha lo han mantenido en estado vegetativo. Ante esta circunstancia, ha solicitado la autorización de las intervenciones, exámenes, medicamentos y, en general, de todos los servicios médicos e insumos que la patología de su agenciado demanda. A partir de estas afirmaciones, la Sala concluye que la acción de tutela si es procedente, por las siguientes razones: (i) la señora Hilda Estupiñán Paredes ha acudido en más de una oportunidad al mecanismo constitucional solicitando la atención médica integral de su hijo, la cual continúa requiriendo porque la afectación en su salud se mantiene y, pese a ello, la entidad la ha negado o no la ha prestado adecuadamente a pesar de una orden judicial previa que reconoció el deber legal de prestar el servicio de salud. (ii) Por tratarse de enfermedades graves las que padece el usuario, la multiplicidad de acciones son prueba de la urgencia con la cual se requiere la intervención del juez constitucional para solucionar el problema de acceso efectivo que repercute directamente en el deterioro en la salud de Juan Carlos Estupiñán. 4. El acceso directo al servicio médico de pañales desechables. Reiteración de Jurisprudencia 4.1. En las sentencias T-752 de 2012 y T-383 de 2013[75] esta Corporación advirtió las implicaciones en el goce efectivo del derecho a la salud de una persona, cuando quiera que el juez de tutela desconoce el precedente jurisprudencial consolidado y pacífico sobre los criterios mínimos de protección en materia de acceso a servicios de salud. En esa oportunidad, se hizo referencia a la afectación de la garantía efectiva del derecho a la dignidad humana, cuando se niega el acceso al servicio de pañales desechables. Se estimó que los pañales desechables son servicios que si bien no se prescriben para mejorar una condición de salud determinada, tal como sucede con un medicamento o intervención quirúrgica ordenada dentro del plan de manejo de una enfermedad, son servicios necesarios para garantizar la vida en condiciones dignas. 4.2. Lo primero que dijo la Corte en aquella oportunidad, como fue advertido, es que los pañales son servicios de salud indispensables para garantizar a quienes los requieren, la vida en condiciones dignas. Los pañales desechables no se encuentran en el Plan de Beneficios. Así, para garantizar a los usuarios el acceso a los mismos, se debe aplicar la regla jurisprudencial de acuerdo con la cual toda persona tiene derecho a acceder a los servicios de salud que requiera, estén o no incluidos en el POS. Esta regla guía la conducta de autorización del servicio a cargo de la EPS. En materia de tutela, por tratarse de un servicio no POS, no puede ordenarse sin antes hacer un análisis de las cuatro subreglas que conforman la regla general anotada, a saber: (i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el Plan Obligatorio de Salud; (iii) el interesado no puede costearlo directamente, así como tampoco las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo.[76] 4.3. Pero advirtieron diferentes Salas de Revisión que cuando se trataba del servicio al que se viene haciendo referencia, existen dos (2) obstáculos recurrentes que enfrentan los usuarios del sistema de salud para acceder a estos: primero, que las entidades de salud se niegan a autorizarlos, considerando que no se trata de un servicio indispensable para proteger la salud; y segundo, que la prescripción del médico tratante autorizando el servicio es excepcional. Esta situación hizo que la Corte considerara necesario establecer una regla de protección para el acceso al servicio de pañales desechables que, además, atendiera a las necesidades específicas de las personas que los requerían. Para ello, precisó que si bien como afirmaban las entidades de salud el suministro de pañales no es un servicio relacionado con el mantenimiento o mejoramiento de la salud, el servicio sí garantiza la vida en condiciones dignas. Se trata de insumos necesarios para personas que padecen especialísimas condiciones de salud, y que debido a su falta de locomoción y al hecho de depender total o parcialmente de un tercero, no pueden realizar sus necesidades fisiológicas en condiciones regulares; y siendo este aspecto uno de los más íntimos y fundamentales del ser humano, garantizar su suministro tiene la finalidad implícita de minimizar la incomodidad que les genera a las personas que los requieren, procurando condiciones mínimas de dignidad, pese a sus limitaciones. Aunado a lo anterior, esta Corporación señaló que a partir de los hechos de un caso concreto era posible establecer si una persona requiere pañales desechables. Estimó, que no era necesario el conocimiento científico a la hora de establecer la necesidad de los mismos, pues de la descripción de las enfermedades que padece una persona, o las secuelas de las mismas se podía inferir razonablemente la necesidad de ordenarlos por vía de tutela. En ese orden de ideas, se concluyó que no era necesaria la orden del médico tratante para garantizar el acceso a tal suministro. 4.4. Luego, la Corte estableció en forma concreta cuándo se está frente a la afectación del derecho fundamental a la vida digna, por la negación del suministro de pañales desechables. Los casos que llegaron a la Corporación compartían situaciones comunes, y fue a partir de la comprensión de tales hechos que se estableció la regla general de acceso sin obstáculos al suministro de pañales. Sostuvo la Corte, que después de recoger la jurisprudencia unánime y pacífica en la materia, las personas que requieren el servicio de pañales desechables para garantizar el goce efectivo de su derecho a la vida en condiciones dignas, son personas que: (i) sufren enfermedades congénitas, accidentales o como consecuencia del deterioro de su salud por su avanzada edad; (ii) no controlan sus esfínteres, y la falta de control es secuela permanente de sus afectaciones en salud; (iii) dependen de un tercero de forma parcial o permanente, para moverse, alimentarse y realizar sus necesidades fisiológicas; y, (iv) finalmente, no cuentan con la capacidad económica, ni su familia en forma subsidiaria, para sufragar el costo del servicio de forma particular.[77] 4.5. En este orden de ideas, se concluye de lo expuesto que en el caso de pañales desechables, no es necesario que una persona afectada de forma especial en su salud, hasta el punto de no poder realizar por sí misma las actividades más elementales de la vida cotidiana, deba acudir ante su médico tratante para que éste realice un diagnóstico y le expida una orden de suministro de los insumos que requiere, y que seguirá necesitando en el futuro, de forma indefinida. Máxime, cuando la familia ha demostrado que no puede sufragarlos.[78] Por lo tanto la Sala se plantea el siguiente problema jurídico, en relación con el tema objeto de análisis: ¿desconoce una EPS el derecho fundamental a la salud de un usuario que sufre de una enfermedad grave, catastrófica e incluso irreversible, cuando le niega el acceso a un servicio asistencial que requiere y que seguirá necesitado de forma indefinida, porque no presentó la orden médica correspondiente? La respuesta a este interrogante es afirmativa, y se aplicará su solución, como se verá más adelante. 5. El servicio de transporte como un medio de acceso a los servicios de salud que se requieren con necesidad 5.1. El sistema general de seguridad social en salud funciona en dos regímenes de afiliación: el régimen contributivo y el régimen subsidiado. En el primer evento, existe un mayor deber de contribución y aporte con el sistema al momento de acceder a los servicios de salud, por tratarse de personas con vinculación laboral y alguna solvencia económica. En el segundo supuesto, se encuentra ubicada la población más pobre y vulnerable del país sin capacidad de pago, quienes tienen acceso a los servicios de salud a través de un subsidio que ofrece el Estado. Dentro de este grupo, se ubican las personas pertenecientes a los niveles I, II y III del SISBEN, quienes por virtud del principio de solidaridad reciben una colaboración por parte del Estado. 5.2. Bajo este supuesto, se ha entendido que el sistema de seguridad Social en salud incluye servicios que debe prestar y financiar el Estado en su totalidad, otros cuyo costo debe ser asumido de manera compartida entre el Sistema y el usuario y otros, finalmente, que están excluidos y que deben ser sufragados exclusivamente por el paciente o su familia. Dentro de estos últimos se encuentra, en principio, el transporte. 5.3. De acuerdo con el principio de solidaridad,[79] debe haber una mutua colaboración entre las personas, las generaciones, los sectores económicos, las regiones y las comunidades orientada a ayudar a la población más débil, invirtiendo a su favor los recursos del sistema de seguridad en salud. De conformidad con lo anterior, el paciente que ha sido remitido a un municipio distinto al de su residencia para el suministro del servicio de salud que requiere, debe asumir los gastos de transporte y estadía a los que haya lugar cuando tiene los recursos suficientes para tal efecto. Excepcionalmente, cuando el usuario y su núcleo familiar enfrentan dificultades económicas para costear el desplazamiento, los gastos respectivos deben ser sufragados por la EPS. 5.4. La anterior regla jurisprudencial obedece a que la atención médica no puede ser imposibilitada, obstaculizada o dificultada por razones ajenas al usuario (límites de la cobertura de la EPS), o por razones de tipo económico (capacidad de pago del individuo y de su grupo familiar). En este orden de ideas, no es suficiente tener derecho a acceder a un servicio médico si se carece de los medios para hacer de este un ingreso real y efectivo, pues el derecho a la salud debe incluir, además del acceso formal a la atención médica, el suministro de los medios indispensables para materializar la prestación del servicio. Así, cuando se está frente a un caso en el cual un usuario del sistema de salud no tiene los recursos económicos para acceder a los servicios médicos que requiere, el Estado y las entidades de salud deben concurrir garantizando su ingreso efectivo por virtud de la garantía de accesibilidad económica. 5.5. De conformidad con la Observación General No. 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la Organización de las Naciones Unidas, la accesibilidad económica es una de las cuatro (4) dimensiones de la accesibilidad. La cual, por su parte, constituye uno de los elementos esenciales del derecho a la salud en conjunto con la disponibilidad, la aceptabilidad y la calidad. De esta manera, la accesibilidad económica ha sido definida de la siguiente manera: “Los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán estar al alcance de todos. Los pagos por servicios de atención de la salud y servicios relacionados con los factores determinantes básicos de la salud deberán basarse en el principio de la equidad, a fin de asegurar que esos servicios, sean públicos o privados, estén al alcance de todos, incluidos los grupos socialmente desfavorecidos. La equidad exige que sobre los hogares más pobres no recaiga una carga desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos de salud, en comparación con los hogares más ricos”. 5.6. En concordancia con lo anterior, la Resolución No. 5261 de 1994 del Ministerio de Salud y el Acuerdo 029 de 2011 de la Comisión de Regulación en Salud (CRES), que sustituyó al Acuerdo 028 de 2011, establecen que la EPS debe cubrir los gastos de desplazamientos generados por la remisión de un usuario a un lugar distinto a su residencia en cualquiera...