Sentencia T-440 de 2005

T-440-05 Sentencia T-121/02 Sentencia T-440/05 INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Hipótesis fácticas que la determinan COMITE TECNICO CIENTIFICO Y MEDICO TRATANTE-En conflictos sobre medicamentos prevalecen los que ha ordenado el médico DERECHO A LA SALUD-Suministro de medicamento para aliviar enfermedad Reiteración de jurisprudencia Referencia: expediente T-997166 Acción de tutela interpuesta por Ramiro Humberto Farfán Orozco contra Salud Total E.P.S. Magistrado Ponente: Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO Bogotá, D.C., veintinueve (29) de abril de dos mil cinco (2005). La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la Constitución Política y en el Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente SENTENCIA dentro del proceso de revisión del fallo dictado por el Juzgado Séptimo Civil Municipal de Barranquilla, que resolvió la tutela instaurada por Ramiro Humberto Farfán Orozco contra Salud Total, Entidad Promotora de Salud. I. ANTECEDENTES 1. Hechos y acción de tutela interpuesta El ciudadano Ramiro Humberto Farfán Orozco, afiliado cotizante al régimen contributivo de seguridad social en salud administrado por Salud Total E.P.S., padece de diabetes, motivo por el cual debe consumir 29 unidades diarias de insulina NPH. Según lo expresa el actor en el escrito de tutela, desde hace aproximadamente dos años ha presentado recurrentes y agudos episodios de hipoglicemia, lo que motivó que su médica tratante, doctora Dinett Movilla Castro le prescribiera un medicamento sustitutivo de la insulina NPH, denominado Lantus. Con todo, el suministro de dicho fármaco, que está excluido del plan obligatorio de salud, fue negado por el comité técnico científico de la entidad demandada reunido el 4 de mayo de 2004 y, en su lugar, dispuso la posibilidad de sustituir la insulina NPH por el medicamento Laspro. Para el actor, la negativa de Salud Total E.P.S. vulneró sus derechos fundamentales a la vida y a la integridad física, pues en su criterio el fármaco Lantus resultaba idóneo para evitar las consecuencias nocivas que presentaba con el uso de la insulina NPH, situación que era corroborada tanto por el diagnóstico de su médica tratante, como por el concepto expresado por otro profesional que lo trató con anterioridad y los beneficios en su estado de salud que encontró con el consumo del fármaco cuando lo adquirió por su cuenta. Con todo, sobre este último aspecto aclaró que dicha asunción personal de los costos del medicamento no podía realizarla de forma permanente. Con base en lo anterior, el actor solicitó la protección de los derechos fundamentales invocados, a través de la orden de amparo dirigida a Salud Total E.P.S. destinada al suministro del medicamento Lantus, de acuerdo con las condiciones y dosis ordenadas por su médica tratante. 2. Respuesta de la entidad accionada En escrito dirigido al juez de primera instancia, el gerente de la sucursal Barranquilla de Salud Total S.A. –E.P.S. solicitó que se denegara el amparo constitucional impetrado. La entidad argumentó que en el caso del ciudadano Farfán Orozco, no se acreditaban los requisitos planteados por la jurisprudencia constitucional, relativos a la falta de ingresos económicos suficientes y la imposibilidad de reemplazar el medicamento con otro incluido en el plan obligatorio de salud. Esto debido a que (i) el ingreso base de liquidación del actor ascendía a $1.392.000, suma que a juicio de la entidad era suficiente para asumir el valor del medicamento y (ii) al demandante se le venía suministrando el medicamento Insulina NPH, que era una alternativa médica adecuada para el tratamiento de la diabetes que padecía. Agregó que la prescripción del fármaco Lantus, realizada por la médica tratante del actor, fue puesta a consideración del comité técnico científico de la entidad promotora de salud, quien, de conformidad con la normatividad aplicable a la materia, negó el suministro del medicamento citado. En tal sentido, en aplicación del Decreto 806 de 1998, las prestaciones solicitadas por el actor sólo pueden ser cubiertas por el Estado, a través de la red pública de instituciones de salud. 3. Decisión judicial objeto de revisión En sentencia del 13 de agosto de 2004, el Juzgado Séptimo Civil Municipal de Barranquilla negó la protección de los derechos fundamentales invocados por el ciudadano Farfán Orozco. Para el juez de tutela, el actor no había acreditado suficientemente su carencia de ingresos para sufragar por sí mismo el valor del medicamento Lantus, circunstancia que impedía la concesión del amparo en los términos de la jurisprudencia constitucional sobre la inaplicación de las normas del plan obligatorio de salud. 4. Actuación surtida en la Corte Constitucional Con el fin de contar con mayores elementos de juicio al momento de adoptar la decisión correspondiente, la Sala ordenó, a través de auto del 14 de febrero, la práctica de pruebas. Así, ofició al demandante con el fin que informara sobre sus condiciones socioeconómicas, la composición de su patrimonio, las personas que tenía a su cargo y el monto de sus ingresos y gastos. Igualmente, solicitó a Salud Total E.P.S. copia del acta del comité técnico científico reunido el 4 de mayo de 2004, junto con los documentos que le sirvieron de soporte y la información sobre el costo del medicamento Lantus. Por medio de escrito radicado en esta Corporación el 22 de Febrero de 2005, el actor informó que derivaba sus ingresos de manera exclusiva de la pensión de jubilación que percibe desde 2002. Con esta suma atiende sus gastos, los de su esposa y los de un hijo mayor de edad que adelanta estudios universitarios, al igual que el canon de arrendamiento del inmueble que sirve de residencia al grupo familiar. La representante legal de Salud Total E.P.S., por medio de oficios del 23 y 25 de Febrero de 2005, adjuntó la documentación soporte de la decisión adoptada por el comité técnico científico citado e informó que el costo mensual del medicamento Lantus, en la posología indicada por la médica tratante del actor, ascendía a $300.168. II. FUNDAMENTOS DE LA DECISIÓN Problema jurídico De acuerdo con los antecedentes expuestos, corresponde a Sala determinar si la negativa de Salud Total E.P.S. del suministro del medicamento ordenado por la médica tratante del ciudadano Ramiro Humberto Farfán Orozco, vulnera sus derechos constitucionales a la vida, a la integridad física y a la salud. Para ello, se reiterará el precedente fijado por la Corte respecto a la inaplicación de las normas del plan obligatorio de salud que regulan la exclusión de fármacos y procedimientos médicos y a las condiciones de legitimidad constitucional de las decisiones adoptadas por los comités técnico científicos. Luego, con base en las reglas jurisprudenciales que se obtengan de este análisis, se resolverá el caso concreto. Reglas sobre la inaplicación de las normas que regulan la exclusión de prestaciones del plan obligatorio de salud. Reiteración de jurisprudencia. Los requisitos constitucionales para la inaplicación de las normas del plan obligatorio del régimen contributivo de seguridad social en salud que determinan la exclusión del suministro de medicamentos o procedimientos terapéuticos es uno de los asuntos más reiterados en la jurisprudencia de esta Corporación.[1] Este precedente establece una serie de reglas que tienen por objeto resolver la tensión entre la efectividad de los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad propios de la seguridad social (Art. 48), que justifican la delimitación de las responsabilidades de naturaleza prestacional a cargo de las entidades promotoras de salud y la debida protección de los derechos fundamentales de los usuarios del servicio, en especial la vida en condiciones dignas y la integridad física. Basándose en estos presupuestos, la jurisprudencia ha fijado las condiciones fácticas que deben concurrir en cada caso concreto para la inaplicación de las normas del plan obligatorio que excluyen determinados fármacos o procedimientos médicos. Estos requisitos son los siguientes: a. “Que la ausencia del fármaco o procedimiento médico lleve a la amenaza o vulneración de los derechos a la vida o la integridad física del paciente, bien sea porque se pone en riesgo su existencia o se ocasione un deterioro del estado de salud que impida que ésta se desarrolle en condiciones dignas. b. “Que no exista dentro del plan obligatorio de salud otro medicamento o tratamiento que supla al excluido con el mismo nivel de efectividad para garantizar el mínimo vital del afiliado o beneficiario. c. “Que el paciente carezca de los recursos económicos suficientes para sufragar el costo del fármaco o procedimiento y carezca de posibilidad alguna de lograr su suministro a través de planes complementarios de salud, medicina prepagada o programas de atención suministrados por algunos empleadores. d. “Que el medicamento o tratamiento excluido del plan obligatorio haya sido ordenado por el médico tratante del afiliado o beneficiario, profesional que debe estar adscrito a la entidad prestadora de salud a la que se solicita el suministro.” [2] La labor del juez de tutela, en este sentido, consiste en verificar el cumplimiento de cada uno de estos requisitos y, de encontrarlos debidamente acreditados, conceder el amparo de los derechos fundamentales invocados y ordenar el suministro del tratamiento médico que se trate. Precedente constitucional sobre la actuación de los comités técnico científicos. Reiteración de jurisprudencia De conformidad con las circunstancias propias del asunto de la referencia, la Sala considera necesario reiterar su doctrina sobre la relación de controversias entre las prescripciones del médico tratante y las decisiones adoptadas por el comité técnico científico de la entidad promotora de salud. Este asunto fue tratado a profundidad en la Sentencia T-344/02[3], M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, de la cual se derivan las siguientes reglas jurisprudenciales, que constituyen precedente obligatorio en el caso que ocupa a la Sala: (i) Uno de los requisitos esenciales para la procedencia de la acción de tutela para la inaplicación de las normas del plan obligatorio de salud es que se compruebe suficientemente la necesidad del suministro del fármaco o procedimiento que se trate. Este juicio de necesidad,[4] de manera principal y prevalente, es resuelto por el médico tratante adscrito a la entidad promotora de salud, quien posee la competencia científica y el conocimiento preciso acerca de la enfermedad padecida por el usuario. (ii) De acuerdo con las normas legales que regulan la materia, el comité técnico científico es un organismo administrativo, perteneciente a las entidades promotoras de salud, que tiene como función principal garantizar la prestación del servicio a los usuarios en condiciones de calidad. Este comité, por tanto, no tiene la facultad de prescribir medicamentos –competencia exclusiva del médico tratante-, sino sólo autorizar los que aquel ordena y que están excluidos del plan obligatorio de salud. (iii) Existe un grupo de circunstancias por las cuales el comité técnico científico niega la autorización de un procedimiento médico excluido que resultan inadmisibles a partir de la jurisprudencia constitucional. Entre ellas, la negativa basada solamente en el hecho que el medicamento no hace parte del plan obligatorio, la ausencia de peligro a la vida en su sentido biológico en desconocimiento de la eficacia del principio de dignidad humana, la falta de información suficiente sobre el estado de salud del usuario y la falta de utilización de otras alternativas terapéuticas contenidas en el plan obligatorio, cuando éstas se consideran en abstracto y no en relación con su efectividad en el tratamiento de la enfermedad del paciente. (iv) La prescripción del médico tiene, como se dijo, naturaleza prevalente respecto a los demás funcionarios de la entidad promotora de salud. Por tanto, el comité técnico científico sólo podrá cuestionar excepcionalmente dicha orden y, en consecuencia, negar la autorización del medicamento o procedimiento excluido del plan obligatorio, cuando exponga argumentos contrarios a los utilizados por el médico tratante. Estas razones deben fundarse en el concepto médico de especialistas en el campo en cuestión y en un conocimiento completo y suficiente del caso específico del usuario. En conclusión, la Sala advierte que la jurisprudencia constitucional ha otorgado un alto valor a la prescripción realizada por el médico tratante. En tal sentido, el comité técnico científico no constituye una instancia de validación de la orden médica, sino que, en contrario, es un órgano administrativo que debe garantizar la calidad del servicio ofrecido por las entidades promotoras de salud. De este modo, sólo posee una competencia residual y excepcional para revocar las alternativas terapéuticas adoptadas por el médico tratante y previo cumplimiento de los requisitos antes descritos. Caso concreto La decisión del asunto de la referencia, de conformidad con la argumentación expuesta, tendrá dos componentes definidos. En primer lugar, la Sala comprobará el cumplimiento de los requisitos para la inaplicación de las normas del plan obligatorio de salud que excluyen el fármaco ordenado por el médico tratante. Si la respuesta a estas condiciones es satisfactoria, en segundo lugar, se determinará si la decisión adoptada por el comité técnico científico de la entidad demandada se ajustó a los lineamientos planteados por la jurisprudencia constitucional. En relación con el primer requisito de la regla jurisprudencial relativo a la necesidad del fármaco o procedimiento excluido, se advierte que el medicamento Lantus es requerido a fin de evitar que el actor continúe presentando episodios hipoglicémicos provocados por la utilización de la Insulina NPH, dolencias que podrían desencadenar accidentes isquímicos cerebro vasculares o cardiacos[5]. Por tanto, el suministro del fármaco es imprescindible para la conservación de la vida en condiciones dignas del ciudadano Farfán Orozco. Frente al segundo requisito, consistente en la inexistencia de un medicamento incluido en el plan obligatorio que posea el mismo nivel de efectividad que el excluido, la Sala observa que el médico tratante no encontró un fármaco de estas características incluido en el plan obligatorio de salud que fuera equiparable con Lantus y, antes bien, consideró que el uso de la alternativa terapéutica contemplada en el POS producía los efectos nocivos antes señalados. En consecuencia, la condición exigida por la regla se encuentra debidamente acreditada. El tercer requisito refiere a la carencia de recursos económicos del afectado para sufragar por sí mismo el medicamento requerido. Las pruebas recaudadas por el juez de tutela y por esta Corporación demuestran que el costo mensual del fármaco es de $300.168 y la pensión del actor, que constituye su único ingreso, es de $1.392.000. En criterio de la Sala, si bien el monto de la mesada es suficiente desde una perspectiva nominal para cubrir el valor del medicamento, no se puede dejar de lado el hecho que esta pensión de jubilación constituye el sustento económico no sólo del ciudadano Farfán Orozco, sino también de su cónyuge y uno de sus hijos. Así las cosas, resulta desproporcionado concluir que cerca de una cuarta parte del ingreso familiar deba destinarse exclusivamente al pago del medicamento, pues tal circunstancia amenazaría de manera cierta el derecho al mínimo vital de los sujetos mencionados.[6] Por lo tanto, el requisito en mención también se encuentra acreditado. El cuarto requisito de la regla jurisprudencial está relacionado con la vinculación entre la entidad promotora de salud y el médico tratante. Sobre este particular, tanto la respuesta enviada al juez de tutela por Salud Total E.P.S. como las comunicaciones dirigidas a la Corte con ocasión de las pruebas decretadas, son unívocas en reconocer a la doctora Dinett Movilla Castro, quien ordenó el medicamento Lantus, la condición de médica adscrita a la entidad mencionada. Verificado el cumplimiento de los requisitos contemplados por la regla jurisprudencial sobre la inaplicación de las normas que excluyen un medicamento o procedimiento del plan obligatorio de salud, queda por analizar si la decisión adoptada por el comité técnico científico de la entidad accionada el 4 de mayo de 2004 cumple con las condiciones fijadas por la jurisprudencia constitucional y, en tal sentido, posee un alcance tal que permita desvirtuar la prescripción realizada por la médica tratante. En la solicitud y justificación del uso del medicamento excluido del plan obligatorio[7], la doctora Movilla Castro indicó que el suministro de Lantus era necesario puesto que el actor no había respondido adecuadamente a la terapia con Insulina NPH y presentaba “frecuentes episodios de hipo e hiperglicemia, razón por la cual se indica insulina glargina[8]”. Así, el tratamiento basado en el uso de Lantus tenía por objeto “la estabilización y control de la glicemia”. Según la documentación enviada a la Corte por Salud Total E.P.S., el comité técnico científico, integrado por los médicos Frank Baute González y Leonel Blanco Baoque y el señor Jaime Sánchez Hernández, negó la autorización del medicamentos Lantus y, en su lugar, propuso ajustar el tratamiento incluido en el plan obligatorio con insulina cristalina y NPH y adicionar el medicamento tipo Insulina Lispro.[9] Con todo, el comité no expuso las razones de carácter científico que permitían desestimar la prescripción realizada por la médica tratante. La Sala advierte, sobre la base del precedente jurisprudencial aplicable a la materia, que la decisión adoptada por el comité técnico científico no cumple con las condiciones fijadas por la jurisprudencia constitucional para constituir una instancia válida de evaluación de las decisiones terapéuticas adoptadas por la médico tratante. En efecto, el comité técnico científico no acreditó la experticia en el área clínica relacionada con la patología del paciente, ni tampoco expuso argumentos de índole médica suficientes y adecuados para desvirtuar lo decidido por la doctora Movilla Castro. En cambio, adicionó la prescripción ordenada por la médica tratante, cuando, como se vio, carecía de competencia para ello. Por tanto, la Corte concluye que en el caso bajo estudio prevalece la decisión adoptada por la médica tratante del ciudadano Farfán Castro. Así, en vista que también fueron acreditados los requisitos de la regla jurisprudencial sobre la inaplicación de las normas del plan obligatorio de salud que excluyen el medicamento prescrito, la Sala revocará la decisión del juez de tutela y, en su lugar, concederá el amparo de los derechos fundamentales invocados por el actor. III. DECISION En mérito de lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución, RESUELVE: Primero: REVOCAR el fallo proferido el 19 de agosto de 2004 por el Juzgado Séptimo Civil Municipal de Barranquilla y en su lugar CONCEDER la tutela de los derechos a la vida en condiciones dignas y a la integridad física del ciudadano Ramiro Humberto Farfán Orozco. Segundo. ORDENAR al representante legal de Salud Total S.A. – E.P.S., que en el término de cuarenta y ocho horas (48) horas, contado a partir de la notificación de la presente sentencia, autorice el suministro del medicamento Lantus al ciudadano Ramiro Humberto Farfán Orozco, de acuerdo con las prescripciones que para el efecto realizó su médica tratante. Tercero: SEÑALAR que a Salud Total S.A. – E.P.S. le asiste el derecho de repetir lo que pague en cumplimiento de este fallo y que exceda de las prestaciones y beneficios del plan obligatorio de salud del régimen contributivo, ante la Subcuenta respectiva del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Fosyga), pago que deberá verificarse en el término de treinta (30) días contados a partir de la respectiva solicitud. Cuarto: Por Secretaría General líbrense las comunicaciones previstas en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991. Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO Magistrado Ponente Presidente de la Sala RODRIGO ESCOBAR GIL Magistrado MARCO GERARDO MONROY CABRA Magistrado MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ Secretaria General [1] Cfr. Corte Constitucional, Sentencias SU-480/97 M.P. Alejandro Martínez Caballero y SU-819/99 M.P. Álvaro Tafur Galvis. [2] Cfr. Corte Constitucional, Sentencia T-237/03. [3] En esta decisión, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional revisó el caso de una persona a quien le fue negado un medicamento con base en lo decidido por el comité técnico científico. La Corte revocó la decisión y, en su lugar, ordenó el suministro del fármaco. [4] Sobre este preciso particular, Cfr. Corte Constitucional, Sentencia T-1007/03. [5] Cfr Concepto enviado por la médica tratante del actor al juez de tutela el 12 de agosto. Folio 36 del cuaderno 1. [6] La Corte ha aplicado este mismo criterio en casos similares. Cfr. Sentencias T-883/03, T-1007/03. [7] Cfr. Folio 61 del cuaderno principal [8] La insulina glargina es el principio del medicamento Lantus. [9] Cfr. Folio 66 del cuaderno principal.