Sentencia T-436 de 2019

T-436-19 Sentencia T-436/19 REGLAS JURISPRUDENCIALES EN MATERIA DE SUBSIDIARIEDAD DE LA ACCION DE TUTELA FRENTE AL PROCEDIMIENTO JURISDICCIONAL ANTE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD El principio de subsidiariedad de la acción de tutela se cumple (i) cuando la persona haya agotado todos los mecanismos de defensa judicial o no cuente con un recurso efectivo para la protección de sus derechos; o, (ii) cuando la persona, a pesar de contar con un mecanismo ordinario, acude a la acción de tutela como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable. Ahora bien, en el presente caso, la agenciada cuenta con otro mecanismo de defensa ante la Superintendencia de Salud. Sin embargo, al encontrarse en riesgo una de sus extremidades, la accionante acudió a la acción de tutela con el propósito de solicitar de manera urgente la protección a sus derechos fundamentales a la salud y a la seguridad social, para evitar de esta manera la amputación de su pierna. Entonces, la tutela cumplió el requisito de subsidiariedad al momento de su interposición. DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Fundamental autónomo La autonomía del derecho fundamental a la salud tuvo su sustento en la dignidad humana como base de los derechos humanos y, por consiguiente, su protección garantiza el derecho a la vida digna. La Corte Constitucional ha reconocido que “será fundamental todo derecho constitucional que funcionalmente esté dirigido a lograr la dignidad humana y sea traducible en un derecho subjetivo. Es decir, en la medida en que resulte necesario para lograr la libertad de elección de un plan de vida concreto y la posibilidad de funcionar en sociedad y desarrollar un papel activo en ella”. En esta misma línea, la Corte ha sostenido que el entendimiento de la persona y de la sociedad en clave con el Estado Social de Derecho debe girar en torno de su dignidad humana y no principalmente en torno de su libertad. Es decir, se pone la libertad al servicio de la dignidad humana como fin supremo de la persona y de la sociedad. En ese sentido, “la salud adquiere una connotación fundamental como derecho esencial para garantizar a las personas una vida digna y de calidad que permita su pleno desarrollo en la sociedad”. LEY ESTATUTARIA QUE REGULA EL DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Componentes de integralidad, accesibilidad y oportunidad bajo ley Estatutaria 1751 de 2015 ACCESO A SERVICIOS MEDICOS NO CONTEMPLADOS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Presupuestos jurisprudenciales En el caso del mecanismo de protección individual, se estableció la herramienta tecnológica MIPRES, con la cual los profesionales de la salud deben prescribir u ordenar los servicios requeridos que no están incluidos en el PBSUPC, con la finalidad de garantizar el acceso a los usuarios y la financiación de los mismos. DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Vulneración por EPS al no ordenar exámenes necesarios para evitar amputación de miembro inferior y contenidos en el PBS CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR DAÑO CONSUMADO-Se presentó amputación de miembro inferior a persona de tercera edad, se condena en abstracto por daño emergente DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Orden a EPS E.P.S garantice la prestación del tratamiento integral sin dilación o barrera administrativa y de conformidad con los principios de continuidad, oportunidad, accesibilidad e integralidad, según Ley 1751 de 2015 Referencia: Expediente T-7.078.910 Luz Amparo Pineda García como agente oficiosa de Odalinda García Velasco contra Comparta E.P.S. y Angiografía de Colombia. Magistrado ponente: ANTONIO JOSÉ LIZARAZO OCAMPO Bogotá, D. C., veinticinco de (25) de septiembre de dos mil diecinueve (2019) La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por las magistradas Gloria Stella Ortiz Delgado y Cristina Pardo Schlesinger y el magistrado Antonio José Lizarazo Ocampo, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha pronunciado la siguiente SENTENCIA I. ANTECEDENTES 1. Demanda y solicitud La señora Luz Amparo Pineda García como agente oficiosa de su progenitora Odalinda García Velasco presentó acción de tutela en contra de Comparta E.P.S. y Angiografía de Colombia, con el propósito de que sus derechos fundamentales a la seguridad social y a la vida sean amparados. Lo anterior, debido a que las entidades demandadas se negaron a autorizar los siguientes procedimientos: (i) artrografía periférica de miembro inferior bilateral con aortograma abdominal urgente; (ii) cirugía cardiovascular; (iii) interconsulta por medicina especializada prioritaria; y, (iv) arteriografía, con el propósito de establecer qué procedimiento era el adecuado ante las complicaciones que la señora Odalinda García Velasco presentaba en su pie izquierdo. A continuación se presentan los hechos más relevantes según fueron descritos en la demanda: 1.1 La señora Luz Amparo Pineda García manifestó que su madre, la señora Odalinda García Velasco presenta un diagnóstico de diabetes mellitus insulinodependiente. 1.2 Alega la accionante que cuando fue a sacar cita, el día 10 de agosto de 2018 ante Angiografía de Colombia, le fue informado que dicha empresa no podía recibir los documentos de la paciente con el propósito de agendar la cita médica, debido a que ella se encontraba hospitalizada y quien debía gestionar la respectiva cita era el centro médico donde se encontraba la paciente. 1.3 El 15 de agosto del 2018, Luz Amparo Pineda García, como agente oficiosa de su madre, presentó acción de tutela, solicitando que los derechos fundamentales a la seguridad social y a la salud de su madre fueran amparados y se ordenara a la empresa amparar los derechos fundamentales a la seguridad social y a la salud de su madre, según la autorización de servicios No. 251050000505867, 251050000505870 y 251050000505876, con fecha de expedición del 25 de junio de 2018, el prestador autorizado era Angiografía de Colombia, en la ciudad de Villavicencio, Meta[1]. De igual manera, la accionante manifiesta que, con motivo de la respuesta de Angiografía de Colombia, se dirigió al centro médico Hospital Departamental de Granada para solicitar la programación de la cita médica, para la cual fue informada por parte del centro médico que ellos no pueden realizar ninguna gestión de este tipo. 1.4 El Juzgado Segundo (2) Promiscuo Municipal de Mesetas, Meta, mediante Auto del 15 de agosto de 2018, admitió la acción de tutela en contra de Comparta E.P.S. y Angiografía de Colombia S.A., por la presunta vulneración de los derechos fundamentales de la agenciada a la salud, a la seguridad social y a la vida. El Juzgado Promiscuo Municipal corrió traslado de la demanda a las accionadas, Comparta E.P.S y Angiografía de Colombia, con el propósito de que se pronunciaran a respecto. De igual manera, vinculó a la Secretaría de Salud del Departamento del Meta, a la Secretaría Social y de Participación del Municipio de Mesetas-Meta y al Hospital Departamental de Granada. Por último, el Juzgado ordenó a Comparta E.P.S y a Angiografía de Colombia realizar las gestiones pertinentes para que en un término no superior a 24 horas, cumplieran con las citas solicitadas por la prescripción médica, debido a las condiciones precarias de la paciente. 2. Respuesta de las empresas accionadas y las entidades vinculadas 2.1 A través de comunicado del 27 de agosto de 2018, Comparta E.P.S. manifestó que la E.P.S. ha autorizado todos los servicios que la paciente ha requerido, de acuerdo con su obligación bajo la Resolución 5269 de 2017. De igual manera, afirmó que el suministro de aquellos servicios médicos que no se encuentren dentro del POS-S, le corresponde a la Secretaría de Salud Departamental de acuerdo con el artículo 3º de la Resolución 1479 de 2015. Con respecto a la autorización generada con la IPS Angiografía de Colombia, la E.P.S declara que a la fecha no se tenía contrato con dicha IPS[2]. La E.P.S. alega que, en el caso bajo estudio, la Gobernación de Meta, a través de la Dirección Departamental de Salud debe asumir y autorizar los servicios NO POS y excluidos del POS. Por consiguiente, la E.P.S concluye que no ha vulnerado los derechos fundamentales invocados por la accionante, por cuanto su proceder se ajusta a las directrices trazadas y las competencias asignadas por la regulación jurídica vigente en relación con el Sistema General de Seguridad Social. 2.2 El 28 de agosto de 2018, la empresa Angiografía de Colombia emitió respuesta a la solicitud del Juez Promiscuo Municipal, en donde solicitó que la empresa fuera desvinculada de la acción de tutela, toda vez que la institución no tenía contrato suscrito con Comparta E.P.S, ni pertenecía a su red de prestadores de servicios. De igual manera, la Angiografía de Colombia manifestó que la E.P.S. era la encargada de garantizar el tratamiento integral a todos los usuarios, así como el suministro de todos los servicios de salud, de conformidad con la sentencia T-062 de 2017[3]. 2.3 Mediante respuesta del 16 de agosto de 2018, la Secretaría Social y de Participación del Municipio de Mesetas, Meta, manifestó que de conformidad con el artículo 23 de la Ley 1122 de 2007 y los artículos 3 y 17 del Decreto 4747 de 2007, la E.P.S es la entidad encargada de suministrar los requerimientos necesarios por parte de los usuarios, en este caso, los exámenes y procedimientos quirúrgicos y demás que demande la paciente, de conformidad con la capacidad y en los convenios y contratos que tenga con las diferentes IPS, según sus niveles de atención[4]. 2.4 Por su parte, la Secretaría de Salud del Meta, a través de comunicado del 23 de agosto de 2018, manifestó que de conformidad con el artículo 57 de la Resolución 006408 de diciembre de 2016, “Por el cual se modifica el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capacitación (UPC)”, las Entidades Promotoras de Salud deben garantizar a los usuarios los servicios y procedimientos incluidos en los anexos técnicos 1. Medicamentos; 2. Procedimientos; y 3. Laboratorio Clínico de la Resolución 0006408. En aquellos casos en los cuales el paciente requiera servicios NO-POS, la Secretaría informa que acorde con lo establecido por la Resolución 1479 del 06 de mayo de 2015, se establece el procedimiento para cobro y pago de servicios y tecnologías sin cobertura en el POS, que han sido suministrados a los afiliados en el régimen subsidiado, a través de dos modelos[5]. Para la Secretaría, la EPS-S es la responsable de autorizar los servicios y tecnologías sin cobertura en el POS a los afiliados al régimen subsidiado, así como de definir el prestador del servicio de salud que brindara dichos servicios, de acuerdo con su red contratada. Posterior a esto, el ente territorial realizará el pago a la IPS o al proveedor que brindó el servicio, dentro del proceso de cobro establecido en la Resolución 1124 de 2005. Por otra parte, la Secretaría afirma que el servicio solicitado en el presente caso está cubierto por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capacitación y que Comparta E.P.S. debe garantizar el acceso efectivo y oportuno a los servicios de salud en su red prestadora o buscar una red alterna, conforme al nivel de complejidad requerido y en concordancia con la Resolución 006408 de 2016 y la Circular Externa 006 de 2011 de la Superintendencia Nacional de Salud y el Decreto 1011 de 2006 y en línea con los principios de accesibilidad, oportunidad, continuidad, seguridad y pertinencia. Por último, el hospital Departamental de Granada, en respuesta del 27 de agosto de 2018, manifestó que el examen de arteriografía de miembro inferior bilateral con aortograma abdominal que le fue ordenado a la señora Odalinda García Velasco era un examen altamente especializado y no podía ser realizado en el hospital Departamental. Como consecuencia de lo anterior, el hospital manifiesta que es deber de la E.P.S a la que se encuentra afiliada la paciente, indicar el lugar y hacer los trámites pertinentes para que la usuaria cuente con el resultado de dicha orden y quien debe adelantar todas las actuaciones oportunas y pertinentes para que la paciente cuente con la atención a la que tiene derecho[6]. 3. Decisiones judiciales objeto de revisión 3.1 Decisión del Juez de primera y única instancia El Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Mesetas, Meta, en providencia del 30 de agosto de 2018, resolvió la acción de tutela en contra de Comparta E.P.S y Angiografía de Colombia y declaró la carencia actual de objeto por daño consumado, toda vez que la accionante manifestó por vía telefónica a ese despacho, que los exámenes solicitados en el escrito de tutela ya no eran necesarios, en tanto su finalidad era determinar que tanto estaba comprometida la extremidad inferior y aquella ya había sido amputada de manera urgente en el Hospital Santa Clara de Bogotá[7]. El fallo de tutela no fue impugnado por las partes. 3.2. Actuaciones en sede de revisión La Sala de Selección de Tutelas Número Once, integrada por el Magistrado Alejandro Linares Cantillo y la Magistrada Cristina Pardo Schlesinger seleccionó la presente acción de tutela para revisión de la Corte Constitucional, expediente que fue enviado al despacho del Magistrado Sustanciador el 26 de noviembre de 2018. De conformidad con la información recibida por el despacho del Magistrado Sustanciador el 14 de febrero de 2019, a través de comunicación vía telefónica con la señora Luz Amparo Pineda García, se conoció que la señora Odalinda García Velasco fue trasladada a la ciudad de Bogotá, que había sido atendida por el Hospital Santa Clara de la ciudad de Bogotá y que su estado de salud se había deteriorado en los últimos meses. En razón a esto, el Magistrado Sustanciador consideró la necesidad de adoptar medidas tendientes a garantizar la prestación del servicio de salud de la señora Odalinda, de forma que se garantice su derecho al diagnóstico, así como el tratamiento integral. Por este motivo, la Sala de Revisión a través de Auto del 19 de febrero de 2019, adoptó medida provisional y ordenó a Comparta E.P.S. que garantizara de manera inmediata los exámenes médicos solicitados por la accionante, hasta el momento en que se profiriera una decisión por parte de esta Corporación. Igualmente, se le solicitó a la Superintendencia Nacional de Salud que verificara el correcto cumplimiento de la medida provisional dictada en dicha providencia. Por otra parte, se ordenó la vinculación del Hospital Santa Clara y de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, al Ministerio de Salud y Protección Social, de la Secretaría de Salud del Meta para que se pronunciaran sobre la solicitud de la tutela y sobre el procedimiento y la ruta que debe seguir un paciente al momento de requerir un servicio no contemplado en el Plan de Beneficios. De igual manera, le fue solicitado a la empresa Comparta S.A. sobre los motivos que llevaron a negar la prestación del servicio y a la señora Luz Amparo García Pinera, como agente oficiosa de su madre, para que informara sobre el estado actual de la señora Odalinda, tras la amputación de su miembro inferior[8]. 6. Respuesta de las entidades vinculadas 3.3.1. El 28 de febrero de 2019, se recibió la respuesta por parte de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá en donde manifiesta que los servicios médicos requeridos por la accionante (servicio aortograma abdominal CUPS 87710 y arteriografía periférica de miembro inferior bilateral CUPS 878201), se encuentran incluidos en el Plan de Beneficios en Salud, de conformidad con la Resolución 5857 de 2018, por lo que para la Secretaría Distrital de Bogotá, deben ser garantizados por Comparta E.P.S., de acuerdo con la Ley 1122 de 2007. Frente a la ruta que debe seguir el usuario al momento de requerir un servicio que no se encuentre contemplado en el Plan de Beneficios en Salud (NO POS[9]), la Secretaría manifiesta que la EPS-S a la cual se encuentre afiliado el paciente, deberá tramitar la entrega efectiva del servicio NO POS requerido, según el modelo de suministro de los servicios de salud NO POS que haya elegido el departamento en donde opera la EPS-S[10]. La Secretaría manifiesta que, en todo caso, la E.P.S. debe gestionar la atención en salud a la paciente, independientemente de quien es encargada de financiar los servicios NO POS requeridos e independientemente de si el paciente se encuentra hospitalizado o no. Así mismo, advierte que la actuación del paciente dentro del proceso administrativo entre la EPS, IPS y el ente territorial es totalmente pasiva, es decir, no interviene en procedimientos de autorización, solicitud de cotizaciones o consecución de proveedores de servicios, insumos o medicamentos. 3.3.2. A través de comunicado del 28 de febrero de 2019, la Unidad Santa Clara manifestó que nunca fue notificada de la acción de tutela interpuesta por la señora Odalinda García Velasco. No obstante, manifiesta que al verificar el historial clínico de la señora Odalinda en el centro hospitalario Santa Clara, pudo verificar que la accionante ingresó a la Unidad Santa Clara el 23 de agosto de 2018 por urgencias, presentando “un cuadro de 15 días de evolución consistente en dolor y cambios del tercio distal del miembro inferior izquierdo (con previa amputación de los dedos 3º y 4º del pie izquierdo – extrainstitucional), presentando en el momento de su consulta un cuadro de isquemia crítica del miembro inferior izquierdo”. De conformidad con el historial clínico, la Unidad Santa Clara dio cuenta de que como consecuencia de la Diabetes Mellitus que presenta la accionante, se presentó un “compromiso vascular arteriosclerótico en vasos pequeño y mediano calibre que ocasionaron la disminución del flujo arterial en miembros inferiores lo que llevó a compromiso tisular que finalmente produce la pérdida de gran parte del miembro inferior izquierdo”[11], por este motivo, la Unidad Santa Clara manifestó que fue necesario realizar la amputación del miembro inferior izquierdo. Manifiesta también que desde la realización del procedimiento, la señora Odalinda fue valorada en dos oportunidades durante el posoperatorio de la amputación[12]. 3.3.3. Por su parte, el Ministerio de Salud y Protección Social, por medio de comunicación del 28 de febrero de 2019, expuso que los servicios médicos solicitados por la señora Odalinda García Velasco, denominados: (i) arteriografía periférica de miembro inferior bilateral; (ii) aortograma abdominal; (iii) cirugía cardiovascular; (iv) interconsulta por medicina especializada prioritaria; y, (v) arteriografía de pie, se encuentran en la Resolución 5857 del 26 de diciembre de 2018, expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social, por la cual se actualiza íntegramente el Plan de Beneficios en Salud con Cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC). Igualmente, el Ministerio reitera el artículo 9º de la resolución mencionada establece las obligaciones que tienen las EPS respecto de la prestación de los servicios en salud, cuando las tecnologías se encuentran incluidas en el Plan de Beneficios. En este sentido, las entidades prestadoras de los servicios de salud no deben sustraerse del cumplimiento de sus obligaciones, en especial cuando se trata de servicios incluidos en el plan[13]. 3.3.4. En respuesta del 26 de febrero de 2019, la Secretaría del Meta informó que los procedimientos solicitados por la señora Odalinda García Velasco y descritos anteriormente, se encuentran en el Plan de Beneficios en Salud, el mismo que establece la obligación por parte de las entidades prestadoras de salud, de garantizar los insumos, suministros, materiales y los dispositivos médicos y quirúrgicos sin excepción. Frente a los servicios no incluidos dentro del POS, la Secretaría reiteró que existe una obligación en cabeza de la E.P.S de garantizar los servicios y tecnologías a los afiliados al régimen subsidiado y podrá realizar el respectivo cobro al ente territorial[14]. 3.3.5. El 2 de abril de 2019, la Superintendencia Nacional de Salud le informó a esta Corporación sobre las actuaciones adelantadas para vigilar e inspeccionar la medida provisional ordenada por la Corte Constitucional. Manifestó que le solicitó a Comparta E.P.S., sobre las medidas que ha tomado para garantizar la orden decretada por la Corte Constitucional, al igual que la evidencia sobre la autorización de portabilidad solicitada por la usuaria, en atención a que esta reside en la ciudad de Bogotá, así como la red de prestadores que se encuentra atendiendo a la usuaria. En el anexo presentado por la Superintendencia Nacional de Salud, obra respuesta por parte de Comparta E.P.S, en donde manifiesta que los medios diagnósticos (aortograma abdominal y arteriografía periférica de una extremidad) fueron ordenados el 28 de agosto de 2018, para la entidad Centro Hospitalario de Cuidado Crítico del Llano S.A.S. No obstante, Comparta S.A manifiesta que este último hecho está siendo verificado con la IPS, toda vez que no hay evidencia de radicación de factura para cobro de servicio con cargo a este procedimiento y que además, esta IPS ya no hace parte de la red prestadora de servicios de salud de Comparta E.P.S[15]. 4. Pruebas de obran en el expediente (i) Copia de la Cedula de Ciudadanía de la señora Odalinda García Velasco y Luz Amparo Pineda García (folio 1 y 2 del cuaderno 2); (ii) Historia clínica de la señora Odalinda García Velasco del Hospital Departamental de Granada (folio 3 y CD del cuaderno 2); (iii) Copia de las autorizaciones No. 251050000505870, 251050000505867 y 251050000505876 de Comparta E.P.S dirigidas a la IPS Angiografía (folio 18 del cuaderno 2); (iv) Acción de tutela de la señora Luz Amparo Pineda García, obrando en nombre de su madre Odalinda García Velasco (folio 21 del cuaderno 2); (v) Auto admisorio de la acción de tutela y traslado a las entidades demandadas y vinculadas dentro del proceso (folio 25 del cuaderno 2); (vi) Respuesta de la Secretaría Social y de Participación del Meta, Municipio de Mesetas (folio 35 del cuaderno 2) (vii) Respuesta de la Secretaría de Salud del Meta (folio 45 del cuaderno 2); (viii) Respuesta del Hospital Departamental de Granada (folio 47 del cuaderno 2). (ix) Respuesta de Angiografía de Colombia (folio 53 del cuaderno 2); (x) Respuesta de Comparta E.P.S (folio 51 del cuaderno 2); (xi) Fallo del 30 de agosto de 2018, proferido, en primera instancia, por el Juzgado Promiscuo Municipal de Mesetas, Meta (folio 60 del cuaderno 2). 5. Pruebas ordenadas por la Corte Constitucional El 19 de febrero de 2019, la Sala Quinta de Revisión, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ordenó incorporar al expediente las siguientes pruebas, con el objeto de verificar los supuestos de hecho que sirvieron de fundamento a la acción de tutela: (i) Respuesta de la Secretaría Distrital de Salud (folio 42 del cuaderno 1); (ii) Respuesta de la Subred Integrada de Prestación de Servicios de Salud Centro Oriente E.S.E y, historia clínica de la señora Odalinda García Velasco de la Unidad Santa Clara (folio 48 del cuaderno 1); (iii) Respuesta del Ministerio de Salud y Protección Social (folio 58 cuaderno 1); (iv) Respuesta de la Secretaría de Salud del Meta (folio 67 del cuaderno 1); (v) Respuesta de la Superintendencia Nacional de Salud (folio 104 del cuaderno 1). Teniendo en cuenta lo anterior y como se desarrollara más adelante, las pruebas obtenidas en el expediente y en sede de revisión dan cuenta de que la señora Odalinda García Velasco fue dada de alta el 12 de agosto de 2018 por parte del Hospital Departamental, después de estar hospitalizada desde el 20 de julio de 2018, por la amputación de varios dedos de su pierna izquierda. Posterior a esta fecha, el 23 de agosto de 2018, la actora ingresó en estado crítico a la Unidad Santa Clara en la ciudad de Bogotá, en donde fue remitida para cirugía de “amputación transfemoral del miembro inferior izquierdo”[16]. II.CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL 1. Competencia Esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional es competente para decidir el presente asunto, de conformidad con lo establecido en los artículos 86.3 y 241.9 de la Constitución, y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. 2. Planteamiento del Problema Jurídico Corresponde a la Sala Quinta de Revisión determinar si las entidades demandadas vulneraron los derechos fundamentales a la salud, la seguridad social y la vida de la señora Odalinda García Velasco, al omitir la práctica inmediata de los exámenes y procedimientos ordenados por el médico tratante. Para efectos de resolver el anterior problema jurídico, la Sala estudiará los siguientes temas: (i) examen de procedencia de la acción de tutela; (ii) la Seguridad Social como derecho fundamental; (iii) el derecho fundamental de las personas de la tercera edad y la vida digna; (iv) Ley 1751 de 2015 – Ley Estatutaria de Salud; (v) acceso a servicios y tecnologías no incluidas dentro del Plan de Beneficios en Salud; y, finalmente, (vi) resolverá el caso concreto. 3. Cuestión previa. Carencia actual de objeto por daño consumado La accionante presentó acción de tutela, como agente oficiosa de su progenitora, en contra de Comparta E.P.S y Angiografía de Colombia, por la presunta vulneración de sus derechos fundamentales a la seguridad social y la vida, por la supuesta omisión de garantizar de manera inmediata los exámenes y procedimientos ordenados por el médico tratante y necesarios para determinar el procedimiento a seguir para su extremidad inferior izquierda. Sin embargo, durante el trámite de la decisión de primera instancia, el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Mesetas, Meta, corroboró que los exámenes médicos solicitados en la acción de tutela no eran necesarios, en tanto su finalidad era determinar que tanto estaba comprometida la extremidad inferior y aquella ya había sido amputada de manera urgente en el Hospital Santa Clara de Bogotá. Conforme a lo anterior, antes de continuar con el estudio del asunto de la referencia, la Sala debe ocuparse del análisis de la posible configuración de la carencia actual de objeto por daño consumado. La naturaleza de la acción de tutela es ofrecer la protección inmediata de los derechos fundamentales de los ciudadanos. Sin embargo, cuando existe una alteración o desaparición de las circunstancias que dieron origen a la vulneración de los derechos fundamentales objeto de estudio, la solicitud de amparo pierde su sustento, así como su razón de ser como mecanismo extraordinario y expedito de protección judicial. Lo anterior, “pues, al desaparecer el objeto jurídico sobre el que recaería la eventual decisión del juez constitucional, cualquier determinación que se pueda tomar para salvaguardar las garantías que se encontraban en peligro, se tornaría inocua y contradiría el objetivo que fue especialmente previsto para esta acción”[17]. En estos casos, se entiende que se está ante un fenómeno de carencia actual de objeto por hecho superado o por daño consumado. Frente al hecho superado, esta Corporación ha considerado que se configura tal, en aquellos escenarios en donde la pretensión contenida en la demanda de tutela se satisface por completo entre el momento de la interposición de la acción de tutela y el fallo judicial, es decir, aquello que se pretendía lograr mediante la decisión judicial, ha acaecido antes de que el juez de tutela diera orden alguna. Por otra parte, el daño consumado se presenta cuando la vulneración o amenaza del derecho fundamental que se pretendía evitar a través de la acción de tutela se consolida o materializa, produciendo así el perjuicio que se pretendía evitar en primer lugar. En dichos casos, la acción de tutela pierde su razón de ser, toda vez que ya no es posible hacer cesar la violación o impedir que se concrete en el peligro, y lo único que procede ante estos casos, es el resarcimiento del daño causado por la vulneración de la acción de tutela. En aquellos casos en los cuales se está ante un daño consumado, la acción que procede es la del resarcimiento del daño que se le ha generado al individuo por causa de la violación del derecho fundamental, con el propósito de obtener una reparación económica. Sin embargo, debido a que la acción de tutela es un mecanismo de carácter preventivo y no indemnizatorio, en principio, la acción de tutela resultaría improcedente para lograr dicha indemnización. De igual manera, esta Corporación ha manifestado que, los jueces de instancia y la misma Corte deben declarar la improcedencia de la acción de tutela en aquellos casos en los cuales se esté ante un daño consumado. No obstante, esta Corporación también ha reiterado que se podrá declarar la procedencia de la acción de tutela en aquellos casos en los cuales se está ante un daño consumado, siempre y cuando se establezca la necesidad de pronunciarse de fondo por la importancia que pueda tener un asunto, de conformidad con el artículo 25 del Decreto 2591 de 1991, o por la necesidad de disponer de correctivos frente a otras personas que puedan estar en la misma situación o que requieran de especial protección constitucional[18]. Al respecto, la Corte Constitucional, a través de la sentencia T-842 de 2011 manifestó que: “la carencia actual de objeto se ha fundamentado en la existencia de un daño consumado y/o de un hecho superado. En ese sentido, en términos generales, se puede entender entonces que la carencia actual de objeto es la consecuencia jurídica del hecho superado o el daño consumado y deberá ser el juez de tutela entonces, el que determina, en cada caso concreto, si se deben tomar o no algunas medidas de reparación conducentes a restaurar en parte el perjuicio ocasionado. Con todo, como se enunció previamente, la jurisprudencia constitucional reciente ha reconocido que si se configura un daño consumado, el juez constitucional no sólo tiene la facultad sino el deber de pronunciarse de fondo, y exponer las razones por las cuales se produjo un perjuicio en cabeza del accionante, además de realizar las advertencias respectivas, para indicar la garantía de no repetición”[19] En la sentencia T-478 de 2015, la Corte conoció del caso de discriminación por parte de varias instituciones educativas, en contra de Sergio David Urrego Reyes, que conllevaron al fallecimiento del adolecente. En esta decisión, la Corte precisó que: “Aunque la figura procesal de la carencia actual de objeto es una forma legítima, cuando la misma se configura, para decidir un caso de tutela no es permisible, ni siquiera deseable, que los jueces acudan a figuras procesales formales para limitar su acción. En este caso no solo hay un reto de ofrecer una solución particular al caso sino que, como se verá más adelante, existe la obligación de determinar si una falla estructural en el sistema educativo colombiano fue una causa eficiente para llevar a Sergio a tomar la decisión de suicidarse. Ante una responsabilidad tan importante, el juez no puede hacerse a un lado arguyendo que existen otros medios donde la víctima puede encontrar la reparación adecuada. Por su propia naturaleza, la justicia constitucional está para replantear constantemente estos paradigmas en el Derecho y por la universalidad de su acceso, es una oportunidad manifiesta para que los jueces fortalezcan su rol constitucional y encuentren en su quehacer diario la posibilidad de corregir fallas reiteradas en el sistema social. La responsabilidad no es menor, y por eso mismo no puede ser esquivada por los jueces de tutela. La particularidad de la acción hace además que se puedan tomar medidas efectivas para evitar en lo posible que situaciones como las del presente caso se puedan evitar. Aplicar la figura de la carencia actual de objeto por daño consumado no solo desconoce el alcance y los límites de dicha figura en la jurisprudencia vigente de esta Corte sino que termina por cerrar la puerta a una persona que considera que fue victimizada lo que desvirtúa por completo los principios y valores del Estado Social de Derecho. Asimismo, el daño que se consuma con la muerte de una persona no puede ser óbice para que el juez prima facie rechace de plano la oportunidad de denunciar una falla estructural que deja a otras personas, que en estos momentos se encuentra en la misma posición de vulnerabilidad de Sergio, en la más cruda de las indefensiones” En el presente caso, la Sala puede comprobar que existe un daño consumado, tal como lo manifestó el Juzgado 2 Promiscuo Municipal de Mesetas en la decisión del 30 de agosto de 2018, pues el propósito y la finalidad de los exámenes y procedimientos médicos solicitados por el Hospital Departamental de Granada era poder determinar qué tan comprometida se encontraba la extremidad izquierda de la señora Odalinda García Pérez y, así, poder tomar las medidas necesarias para proteger y salvaguardar su extremidad. El objeto y la finalidad de la acción de tutela en este caso, era garantizar los derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social y a la vida de la señora Odalinda, a través de la realización de los procedimientos que evitaran la pérdida de la pierna de la paciente. Sin embargo, el daño que se pretendía amparar con esta acción de tutela terminó materializándose en la amputación de la pierna de la señora Odalinda García Pérez, como se puede corroborar con la información que reposa en el expediente. No obstante, esta Sala considera que la acción de tutela es procedente en el presente caso, en la medida en que es indispensable que el juez constitucional se pronuncie sobre la obligación que tienen las entidades prestadoras de servicios a la hora de garantizar los tratamientos y tecnológicas que solicitan los pacientes y en especial, cuando estos tratamientos son indispensables para evitar un perjuicio irremediable. De igual manera, esta Sala evidencia que a raíz de la amputación de la pierna izquierda de la señora Odalinda García Velasco, los derechos fundamentales a la salud y a la seguridad social de la accionante se encuentran en riesgo permanente y actual, pues su situación de salud es delicada y requiere que su estado no se siga deteriorando por causa de la falta de acceso a una atención oportuna e integral en salud. De igual manera, la Sala constata que Comparta E.P.S únicamente garantizó el tratamiento de salud sin ningún tipo de dilación y de manera oportuna, a partir de la medida provisional que ordenó la Corte Constitucional a través del Auto del 14 de febrero de 2019. Lo anterior, conlleva a declarar la procedencia de la acción de tutela, al encontrar que persiste la necesidad de proteger los derechos fundamentales a la salud y a la seguridad social de la señora Odalinda García Velasco. Es decir, si bien estamos ante un daño consumado, existe el riesgo actual a mayores afectaciones a su derecho a la salud de la accionante. 4. Examen de procedencia de la acción de tutela 4.1 Legitimación Legitimación en la causa por activa: El artículo 86 de la Constitución Política establece que toda persona puede ejercer la acción de tutela “mediante un procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por quien actúe a su nombre”. Por su parte, el Decreto 2591 de 1991 establece en su artículo 10º que la acción de tutela puede ser presentada, en todo momento y lugar, (i) a nombre propio; (ii) través de representante legal; (iii) por medio de apoderado judicial; (iv) mediante agente oficioso; o, (v) a través de la Defensoría del Pueblo y los personeros municipales. Frente a la agencia oficiosa, esta Corporación ha manifestado que la figura se presenta cuando un tercero acude al juez de tutela en representación de los intereses de otra persona, con el propósito de ejercer las garantías constitucionales que considera fueron desconocidas en una situación fáctica concreta, en la cual el titular del derecho, aunque quiera defenderse, se ve en la imposibilidad de reivindicarlas por sus propios medios[20]. En el presente caso, la acción de tutela fue interpuesta por la señora Luz Amparo García Pérez, como agente oficiosa de su madre, Odalinda García Velasco, quien es una mujer de 70 años con un diagnóstico de Diabetes Mellitus Insulinodependiente y, quien para la fecha los hechos y de la presentación de la acción de tutela se encontraba hospitalizada y a la espera de los exámenes médicos que determinaran cual era el tratamiento adecuado para su pierna izquierda. Ahora bien, para la fecha en la que esta Corporación conoció del presente asunto, la situación de la señora Odalinda García Velasco se había agravado desde el momento en que fue remitida de manera urgente a la Unidad Santa Clara, para la amputación de su extremidad izquierda. Lo anterior, conlleva a esta Sala a concluir que para el momento de la revisión de la decisión de primera instancia, la accionante se encontraba en situación de discapacidad, de conformidad con la Ley 1346 de 2009 y la Ley 1618 de 2013[21]. En consecuencia, en el presente caso se cumplen los requisitos para que se reconozca la legitimación por activa. Legitimación por pasiva: Frente a la legitimación de la causa por pasiva dentro del trámite de la acción de tutela, los artículos 86 de la C.P. y el artículo 1º del Decreto 2591 de 1991 establecen que la acción de tutela procederá contra cualquier autoridad y frente a particulares encargados de la prestación de un servicio público. Por otra parte, el artículo 49 de la Constitución establece que el servicio público de salud está en cabeza del Estado, quien tiene la responsabilidad de organizar, dirimir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de establecer las políticas para la prestación del servicio de salud por entidades privadas, así como de ejercer su vigilancia y control. Por su parte, el literal e) del artículo 167 de la Ley 100 de 1993 determina que las Entidades Promotoras de Salud tienen a cargo la afiliación de los usuarios y la administración de los servicios que ofrecen a través de las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS). La jurisprudencia constitucional ha manifestado que las entidades promotoras de salud, en cuanto prestadoras de un servicio público, pueden generar una amenaza o perjuicio de las garantías ius fundamentales, bien sea por acción u omisión, lo que habilita la procedencia del amparo constitucional, con el propósito de cesar la vulneración a los derechos[22]. En el presente caso, la acción de tutela se encuentra dirigida en contra de Comparta E.P.S, a la cual se encuentra afiliada la señora Odalinda García Velasco[23] y en contra de la IPS Angiografía de Colombia, quien actúa como institución prestadora de servicios de salud, entidad encargada de prestar los servicios correspondientes a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros que establece la Ley 100 de 1993. En cuanto se trata de entidades privadas, responsables de la prestación del servicio público de salud, la tutela cumple con el requisito de legitimación por pasiva. Por su parte, las otras entidades vinculadas en primera instancia y en sede de revisión cumplen con el requisito de legitimación por pasiva, en la medida en que son entidades encargadas de garantizar el derecho a la salud de los habitantes y, a pesar de que muchas alegan no tener legitimación por pasiva, al no ser responsables directamente de la amenaza, en la medida en que no recibieron ninguna solicitud por parte de la actora, esto no quiere decir que las entidades no tengan capacidad jurídica para ser parte de este trámite constitucional. 4.2 Inmediatez Frente al requisito de inmediatez, la jurisprudencia constitucional ha expresado que la acción de tutela debe interponerse en un tiempo prudencial contado a partir del momento en que se genera la acción u omisión que amenaza o genera una afectación a los derechos fundamentales. En este sentido, la Corte ha manifestado que no existen reglas estrictas e inflexibles a la hora de determinar la razonabilidad del plazo, sino que es al juez de tutela a quien le corresponde evaluar, a la luz de las circunstancias de cada caso, lo que constituye un término razonable[24]. Sin embargo, para determinar la observancia del requisito de inmediatez, la Corte ha señalado que el juez de tutela debe comprobar cualquiera de las siguientes situaciones: (i) si resulta razonable el tiempo comprendido entre el día en que ocurrió o se conoció el hecho vulnerador y/o constitutivo de la amenaza de algún derecho fundamental y, el día en que se formuló la acción de tutela; y/o (ii) si resulta razonable el lapso comprendido entre el día en que cesaron los efectos de la última actuación que el accionante desplegó en defensa de sus derechos presuntamente vulnerados y el día en que se solicitó el amparo[25]. En el presente caso, la Sala evidencia que la accionante interpuso la acción de tutela el 15 de agosto de 2018, en un tiempo prudente y razonable, toda vez que su madre, quien había sido internada en el Hospital Departamental de Granada desde el 4 de agosto de 2018, se encontraba a la espera de la realización de los exámenes y procedimientos solicitados de manera prioritaria por el centro médico. Igualmente, el 10 de agosto de 2018, la agente oficiosa se acercó a la IPS Angiografía de Colombia, con el propósito de solicitar la cita médica necesaria para su madre, cita que fue rechazada por la IPS, quien manifestó que la Comparta E.P.S no tenía contrato con ellos. 4.3. La existencia de otros mecanismos de defensa judicial y la carencia actual de objeto por daño consumado Subsidiariedad El inciso 4º del artículo 86 de la Constitución Política establece el principio de subsidiaridad como requisito de procedencia de la acción de tutela, al determinar que esta procederá “cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial, salvo que aquella se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable”. De igual manera, el inciso 1º del artículo 6 del Decreto 2591 de 1991 establece que la acción de tutela procederá cuando no existan otros mecanismos de defensa judicial eficaces para resolver la situación particular en la que se encuentra el solicitante. Frente al principio de subsidiariedad, la sentencia T-213 de 2018 expuso que: “la acción de tutela es un mecanismo judicial, de naturaleza constitucional, orientado a la defensa judicial de los derechos fundamentales, que puedan resultar vulnerados por la acción u omisión de cualquier autoridad pública, e incluso de los particulares, en ciertas situaciones específicas. Por lo tanto, su utilización es excepcional, y su interposición solo es jurídicamente viable cuando, examinado el sistema de acciones judiciales, no se encuentre un medio ordinario eficaz para la protección de los derechos y, por lo tanto, no haya mecanismo judicial que brinde un amparo oportuno y evite una afectación grave e irreversible de las garantías constitucionales”. A pesar de que la procedencia de la acción de tutela está sujeta a la existencia de otro medio de defensa judicial, es importante reiterar que la línea de este Tribunal Constitucional ha sostenido que los requisitos de procedibilidad de la tutela deben ser evaluados a la luz del mandato constitucional de dar especial protección constitucional a los niños y niñas, mujeres cabeza de familia, personas en condición de discapacidad y personas de la tercera edad[26]. Frente a la protección constitucional que se le brinda a las personas de la tercera edad o adultos mayores, esta Corporación ha declarado que: “En la Sentencia C-177 de 2016, la Sala Plena de esta Corporación recordó que, conforme a una vasta línea jurisprudencial, las personas de la tercera edad, dadas las condiciones fisiológicas propias del paso del tiempo, se consideran sujetos de especial protección constitucional (i) cuando los reclamos se hacen en el plano de la dignidad humana, o cuando está presuntamente afectada su “subsistencia en condiciones dignas, la salud, el mínimo vital, (…) o cuando resulta excesivamente gravoso someterlas a los trámites de un proceso judicial ordinario”. Recalcó que no solo el Estado debe proveer un trato diferencial, sino que el principio de solidaridad impone incluso a los particulares esforzarse para apoyar a los adultos mayores, y lograr los fines protectores que impone el ordenamiento superior respecto de ellos[27]. Ahora bien, respecto a las controversias entre los usuarios y entidades prestadoras de salud, el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007 establece que la Superintendencia Nacional de Salud tiene facultades jurisdiccionales para conocer y resolver las controversias relacionadas con: (i) negación de la cobertura de procedimientos que se encuentran dentro Plan de Beneficios en Salud; (ii) reconocimiento de gastos en los cuales haya incurrido el afiliado, por la atención de urgencias en caso de ser atendido por una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS o por el incumplimiento injustificado de la EPS; (iii) conflictos suscitados en materia de la multiafiliación; y, (iv) conflictos que se generen entre la libre elección de la entidad promotora de salud y la movilidad de los afiliados. Posteriormente, a través de la Ley 1438 de 2011, el artículo 126 amplió las competencias de la Superintendencia, dentro de las cuales incluye la denegación de servicios que no se encuentren incluidos en el Plan Obligatorio de Salud – POS, hoy Plan de Beneficios en Salud – PBS, los recobros entre las entidades del sistema y el pago de las prestaciones económicas por parte de entidades promotoras de salud y el empleador. De igual manera, esta disposición determinó que la competencia jurisdiccional de la Superintendencia debe desarrollarse mediante un procedimiento informal, preferente y sumario[28]. Por su parte, la Corte Constitucional ha insistido en la prevalencia e idoneidad de este mecanismo y ha reafirmado que, cuando la Superintendencia Nacional de Salud conoce y falla en derecho, lo hace de manera definitiva y con facultades propias de juez en los asuntos de su competencia, desplazando así al juez de tutela, pues la competencia de este último es residual y subsidiaria, mientras que la de la Superintendencia será principal y prevalente[29]. A pesar de que esta Corporación ha determinado que el mecanismo jurisdiccional idóneo para el restablecimiento de los derechos o para dirimir las controversias que resulten entre los usuarios y las entidades prestadoras de salud, es la Superintendencia Nacional de Salud, la Corte también ha determinado que existen casos en donde se cumple con el requisito de subsidiariedad a pesar de que la persona no haya acudido principalmente a la vía jurisdiccional, como cuando existe una urgencia de brindar una protección efectiva o cuando el mecanismo ordinario no resulta idóneo. En este orden de ideas, la Corte Constitucional ha manifestado que: “según se prevé en el inciso tercero del artículo 86 de la Constitución Política, la acción de tutela tiene un carácter subsidiario o residual, que implica que sólo resulta procedente cuando no existen otros mecanismos de defensa judicial, salvo cuando habiéndolos, se interponga como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable. Así las cosas, cuando en ejercicio de sus funciones jurisdiccionales, la Superintendencia Nacional de Salud conozca y falle en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, asuntos referentes a la ‘(c)obertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace la salud del usuario’, en modo alguno estará desplazando al juez de tutela, pues la competencia de este último es residual y subsidiaria, mientras que la de la Superintendencia será principal y prevalente. Sin que lo anterior implique que la acción de tutela no esté llamada a proceder “como mecanismo transitorio”, en caso de inminencia de consumación de un perjuicio irremediable, o cuando en la práctica y en un caso concreto, las competencias judiciales de la Superintendencia resulten ineficaces para amparar el derecho fundamental cuya protección se invoca, pues entonces las acciones ante esa entidad no desplazarán la acción de tutela, que resultará siendo procedente. Ciertamente, la Corte ha explicado que “la procedencia de la acción de tutela se determina según si el demandante carece o no de un medio judicial idóneo y expedito para proteger sus derechos fundamentales, para lo cual no basta con registrar en abstracto la eventual existencia de otros instrumentos procesales, sino que se torna necesario evaluar su eficacia a la luz de las circunstancias concretas”[30] (Negrilla fuera del texto original). De conformidad con lo anterior, se tiene que el principio de subsidiariedad de la acción de tutela se cumple (i) cuando la persona haya agotado todos los mecanismos de defensa judicial o no cuente con un recurso efectivo para la protección de sus derechos; o, (ii) cuando la persona, a pesar de contar con un mecanismo ordinario, acude a la acción de tutela como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable. Ahora bien, en el presente caso y como se mencionó anteriormente, la señora Odalinda García Velasco cuenta con otro mecanismo de defensa ante la Superintendencia de Salud. Sin embargo, al encontrarse en riesgo una de sus extremidades, la accionante acudió a la acción de tutela con el propósito de solicitar de manera urgente la protección a sus derechos fundamentales a la salud y a la seguridad social, para evitar de esta manera la amputación de su pierna. Entonces, la tutela cumplió el requisito de subsidiariedad al momento de su interposición. Sin embargo, al momento de la decisión de primera instancia, el daño que se pretendía prevenir con la acción constitucional, se había consumado. A continuación se ahondará en la figura de la carencia actual de objeto por daño consumado. 5. La Seguridad Social como derecho fundamental El artículo 48 de la Constitución Política establece que el derecho a la seguridad social es un derecho irrenunciable, que debe ser garantizado a todos los habitantes y que se entiende como un “servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad en los términos que establezca la ley”. Con respecto al derecho a la seguridad social en Colombia, la jurisprudencia constitucional ha determinado que: “La seguridad social, concebida como un instituto jurídico de naturaleza dual, esto es, que tiene la condición tanto de derecho fundamental, como de servicio público esencial bajo la dirección, coordinación y control del Estado; surge como un instrumento a través del cual se le garantiza a las personas el ejercicio de sus derechos subjetivos fundamentales cuando se encuentran ante la materialización de algún evento o contingencia que mengüe su estado de salud, calidad de vida y capacidad económica, o que se constituya en un obstáculo para la normal consecución de sus medios mínimos de subsistencia a través del trabajo”[31] (Negrillas fuera del texto original). Por otra parte, el derecho a la seguridad social se encuentra consagrado en el artículo 9º del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) y el artículo 45 de la Carta de la Organización de los Estados Americanos, los cuales establecen en cabeza de los estados, el deber y la obligación de: (i) respetar; (ii) cumplir; y (iii) proteger. Estas obligaciones, se manifiestan en el deber del Estado de facilitar, promover y garantizar el goce y el ejercicio del derecho, así como de impedir la interferencia de su disfrute y abstenerse de toda practica o actividad que deniegue o restrinja el acceso en igualdad de condiciones a una seguridad social adecuada a todos los ciudadanos. De igual manera, existe una obligación en cabeza del Estado, de implementar sistemas y procedimientos acordes con las condiciones especiales de ciertos grupos en condiciones de vulnerabilidad o debilidad, dentro de los cuales se encuentran las personas en situación de discapacidad, los adultos mayores o los sujetos en condiciones de pobreza extrema[32]. Por su parte, el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, en su Observación General No. 19 destacó que: “El derecho a la seguridad social incluye el derecho a obtener y mantener prestaciones sociales, ya sea en efectivo o en especie, sin discriminación, con el fin de obtener protección, en particular contra: a) la falta de ingresos procedentes del trabajo debido a enfermedad, invalidez, maternidad, accidente laboral, vejez o muerte de un familiar; b) gastos excesivos de atención de salud; c) apoyo familiar insuficiente, en particular para los hijos y los familiares a cargo”. De igual manera, el Comité ha reiterado que las obligaciones que surgen del PIDESC deben entenderse en los siguientes términos: “Los Estados Partes también deben suprimir la discriminación de hecho por motivos prohibidos, cuando resulten personas imposibilitadas de acceder a una seguridad social adecuada. Los Estados Partes deben velar por que la legislación, las políticas, los programas y los recursos asignados faciliten el acceso a la seguridad social de todos los miembros de la sociedad, de conformidad con la parte III. También deben revisarse las restricciones de acceso a los planes de seguridad social para cerciorarse de que no discriminan de hecho ni de derecho. (…) Aunque toda persona tiene derecho a la seguridad social, los Estados Partes deben prestar especial atención a las personas y los grupos que tradicionalmente han tenido dificultades para ejercer este derecho, en particular las mujeres, los desempleados, los trabajadores insuficientemente protegidos por la seguridad social, las personas que trabajan en el sector no estructurado, los trabajadores enfermos o lesionados, las personas con discapacidad, las personas de edad, los niños y adultos a cargo, los trabajadores domésticos, las personas que trabajan en su domicilio, los refugiados, los solicitantes de asilo, los desplazados internos, los repatriados, los no nacionales, los presos y los detenidos” (Negrillas fuera del texto original). Frente a la obligación del Estado colombiano de asegurar la eficiencia de los principios y derechos de la Constitución Política, como parte de los deberes del Estado Social de Derecho, la jurisprudencia constitucional ha reiterado que dicha obligación no solo se traduce en el deber de evitar las vulneraciones a los derechos, sino que también se materializa en el deber de “tomar todas las medidas pertinentes que permitan la efectiva materialización y ejercicio” de los mismos[33]. Al respecto, esta Corporación ha manifestado que le corresponde al Estado facilitar, promover y garantizar el goce y el ejercicio del derecho, así como impedir la interferencia en su disfrute y abstenerse de toda práctica o actividad que deniegue o restrinja el acceso en igual de condiciones a una seguridad social adecuada. En virtud de lo anterior, supone la obligación de implementar sistemas y procedimientos acordes con las condiciones especiales de ciertos grupos en condiciones de vulnerabilidad o debilidad manifiesta, como lo son las personas en condición de analfabetismo, los adultos mayores o en situación de discapacidad[34]. Por consiguiente, las entidades estatales tienen la obligación reforzada en lo que tiene que ver con el acceso a la seguridad social y a la erradicación de las dificultades para ejercer ese derecho fundamental, en especial, cuando se trata de personas en vulnerabilidad y que dependen de terceros para su digna subsistencia. 6. El derecho fundamental a la salud y a la vida digna de las personas de la tercera edad El artículo 49 de la Constitución Política establece que la atención en salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado, siendo este quien organice, dirija y reglamente la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental, de conformidad con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Es así, como la jurisprudencia de este Tribunal Constitucional ha reiterado que la salud tiene una doble connotación, pues se trata de un derecho autónomo y un servició público esencial obligatorio[35]. Inicialmente, el derecho a la salud era catalogado como un derecho prestacional, el cual dependía de su conexidad con otro derecho de naturaleza fundamental que permitiera su protección a través de la acción de tutela[36]. Sin embargo, debido a la interacción que existe entre el derecho a la salud y la vida, la jurisprudencia constitucional empezó a ampliar la concepción del derecho a la salud, desde un servicio público a un derecho fundamental. Así las cosas, la jurisprudencia de este Tribunal Constitucional ha reiterado que el derecho a la salud es un derecho fundamental autónomo e irrenunciable, el cual protege múltiple ámbitos de la vida humana y, cuya protección puede ser exigida por todas las personas, sin excepción alguna, a través de la acción de tutela[37]. Esta posición fue recogida por la sentencia C-313 de 2014, que realizó el control de constitucionalidad de la Ley Estatutaria 1751 de 2015 y en el artículo 2º de la misma ley. En la sentencia de constitucionalidad, la Corte manifestó que: “el derecho fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable, tanto en lo individual como en lo colectivo. En segundo lugar, manifiesta que comprende los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. En tercer lugar, radica en cabeza del Estado el deber de adoptar políticas que aseguren la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas. Finalmente, advierte que la prestación de este servicio público esencial obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado”[38]. La autonomía del derecho fundamental a la salud tuvo su sustento en la dignidad humana como base de los derechos humanos y, por consiguiente, su protección garantiza el derecho a la vida digna. La Corte Constitucional ha reconocido que “será fundamental todo derecho constitucional que funcionalmente esté dirigido a lograr la dignidad humana y sea traducible en un derecho subjetivo. Es decir, en la medida en que resulte necesario para lograr la libertad de elección de un plan de vida concreto y la posibilidad de funcionar en sociedad y desarrollar un papel activo en ella”[39]. En esta misma línea, la Corte ha sostenido que el entendimiento de la persona y de la sociedad en clave con el Estado Social de Derecho debe girar en torno de su dignidad humana y no principalmente en torno de su libertad. Es decir, se pone la libertad al servicio de la dignidad humana como fin supremo de la persona y de la sociedad....