Sentencia T-423 de 2019

T-423-19 Sentencia T-423/19 DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Contenido y alcance ELEMENTOS ESENCIALES DEL DERECHO A LA SALUD-Accesibilidad económica, disponibilidad, aceptabilidad y calidad SUMINISTRO DE INSUMOS, SERVICIOS Y TECNOLOGIAS EXCLUIDOS DEL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Reglas jurisprudenciales para no aplicar la exclusión Las exclusiones del PBS son admisibles constitucionalmente siempre y cuando no atenten contra los derechos fundamentales de las personas. Empero, en aquellos casos excepcionales en que la denegación del suministro de un servicio o tecnología por fuera del PBS afecte de manera decisiva el derecho a la salud o la dignidad de las personas, el juez de tutela deberá intervenir para su protección. En tales casos, el juez constitucional podrá ordenar la entrega de prestaciones no cubiertas por el PBS cuando el suministro: (i) sea imprescindible para garantizar la supervivencia o la dignidad del paciente; (ii) sea insustituible por lo cubierto en el PBS; (iii) sea prescrito por los médicos adscritos a la EPS de afiliación del paciente; y (iv) no pueda ser cubierto con la capacidad económica del paciente. En casos específicos en los que no se cuenta con orden médica, pero de la historia clínica o algún concepto de los profesionales de la salud se puede advertir la necesidad de suministrar lo requerido por el accionante, el juez podrá ordenar la entrega de medicamentos, procedimientos y dispositivos no incluidos en el PBS. Con fundamento en estas reglas, la Corte Constitucional ha ordenado el suministro de servicios y tecnologías fuera del PBS como pañales[66], pañitos húmedos y sillas de ruedas. SUMINISTRO DOMICILIARIO DE SERVICIO DE ENFERMERIA EN EL NUEVO PLAN DE BENEFICIOS DE SALUD/ATENCION DOMICILIARIA-Diferencia entre cuidador y auxiliar de enfermería Las atenciones o cuidados especiales que pueda requerir un paciente en su domicilio exigen verificar que: (i) en el caso de tratarse de la modalidad de “enfermería” se requiera de una orden médica proferida por el profesional de la salud, ya que el juez constitucional no puede exceder su competencia al proponer servicios fuera del ámbito de su experticia; y (ii) en casos excepcionales derivados de las condiciones particulares del paciente, podrá hablarse de la figura del cuidador, frente a lo que la Corte ha concluido que se trata de un servicio que, en principio debe ser garantizado por el núcleo familiar del paciente, pero que, en los eventos en que este núcleo se encuentre materialmente imposibilitado para brindar el apoyo permanente, es obligación del Estado suplir dicha deficiencia y garantizar la efectividad de los derechos fundamentales del afiliado. En tales casos, se ha ordenado a las EPS suministrar cuidador para apoyar a las familias frente a las excepcionalísimas circunstancias de sus familiares, incluso sin tener orden médica, cuando la figura sea efectivamente requerida. DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA EN CONDICIONES DIGNAS DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD EN SITUACION DE DISCAPACIDAD-Orden a EPS autorice y suministre servicio de cuidador a domicilio por 12 horas Referencia: Expediente T-7.349.929 Acción de tutela presentada por Ana Alcira Benítez Cruz (en calidad de agente oficiosa de María de las Mercedes Cruz Polo) contra Savia Salud EPS y la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia Procedencia: Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Caucasia-Antioquia. Asunto: Derecho a la salud y atención domiciliaria. Magistrada Ponente: GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO Bogotá, D. C., doce (12) de septiembre de dos mil diecinueve (2019). La Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por el Magistrado José Fernando Reyes Cuartas y las Magistradas Cristina Pardo Schlesinger y Gloria Stella Ortiz Delgado, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el trámite de revisión del fallo dictado por el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Caucasia-Antioquia, del 20 de marzo de 2019, en el proceso de tutela promovido por Ana Alcira Benítez Cruz, quien actúa en calidad de agente oficiosa de su progenitora María de las Mercedes Cruz Polo, contra Savia Salud EPS y la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia. Conforme a lo consagrado en los artículos 86 de la Constitución Política y 33 del Decreto 2591 de 1991, la Sala de Selección Número Cinco de la Corte Constitucional escogió, para efectos de su revisión, el asunto de la referencia[1]. I. ANTECEDENTES Ana Alcira Benítez Cruz, quien actúa en calidad de “representante” de María de las Mercedes Cruz Polo, presentó acción de tutela en contra de Savia Salud EPS y la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia, por considerar que la entidad accionada vulneró sus derechos fundamentales a la salud y a la vida digna. A. Hechos y pretensiones 1. La señora Benítez Cruz manifiesta ser madre cabeza de hogar y tener a su cargo tres hijos estudiantes de 9, 17 y 25 años y a su madre María de las Mercedes Cruz Polo, quien actualmente tiene 69 años. Su progenitora padece de insuficiencia renal crónica en fase terminal, hipertensión, diabetes Mellitus, retinopatía mixta en ambos ojos y cataratas; una condición que le generó además ceguera bilateral. Debido a la insuficiencia renal terminal que presenta su señora madre, se le realizan diálisis tres veces por semana los días “lunes, miércoles y viernes”[2] en la ciudad de Montería, en la IPS Nefrouros. 2. Como consecuencia de este diagnóstico y del progresivo deterioro de la salud de su progenitora, la demandante relata que debe brindarle acompañamiento diario y permanente y asistir con ella además a las sesiones de diálisis, lo que ha afectado significativamente su capacidad laboral, ya que no cuenta con el tiempo suficiente para cumplir con una jornada completa de trabajo. Actualmente no posee tampoco los recursos económicos para sufragar los gastos de manutención de su núcleo familiar, teniendo en cuenta que no labora de manera permanente, aunque percibe algún dinero de la realización de oficios varios en los tiempos libres que le quedan, especialmente mientras la señora Cruz Polo es cuidada por su nieto, que es el hijo mayor de la accionante. 3. Afirma que tiene hermanos, pero que estos son personas de escasos recursos que viven en otras ciudades del país como Medellín, Bogotá, Cáceres y Magangué, por lo que entre todos no pueden pagar el servicio de enfermería domiciliaria y no les es posible colaborar con el cuidado diario de la señora Cruz Polo. 4. Relata que el 23 de noviembre de 2018 presentó ante Savia Salud EPS solicitud de servicio de enfermería en casa las 24 horas, debido al grave estado de salud de su progenitora, la necesidad de atención permanente que requiere y su imposibilidad como hija de trabajar para sostener el hogar. 5. El 27 de diciembre de 2018, Savia Salud EPS dio respuesta desfavorable a su petición, al considerar que el servicio de salud requerido no debía ser proporcionado por esa entidad, sino que se trataba de una responsabilidad que le correspondía “al estado Colombiano a través de a (sic) la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia – Ministerio de Salud y Protección Social”[3]. 6. El 9 de enero de 2019, su madre sufrió fractura de “diáfisis distal de radio izquierdo” en su brazo, razón por la que fue valorada por un ortopedista, quien la inmovilizó con férula. Esta situación ha hecho aún más difícil la movilización de la madre, no solo por ser una persona de la tercera edad y sus dolencias, sino por el acompañamiento que requiere para que no se comprometa su fractura y su condición terminal de salud. 7. Posteriormente, el 16 de enero de 2019, la madre de la accionante ingresó a la Unidad de Cuidados Intermedios en la Fundación Amigos de la Salud en Montería por desvanecimiento, “hipotensión sostenida y deterioro neurológico durante terapia hemodialítica”[4]. 8. Con fundamento en los hechos anteriormente narrados, solicita que se amparen los derechos a la salud y a la vida digna a la señora María de las Mercedes Cruz Polo y se ordene a Savia Salud EPS suministrar el servicio de enfermería en casa las 24 horas del día, sin asumir su costo, ya que no cuenta con los recursos suficientes para sufragarlo. B. Actuación procesal Mediante Auto de 13 de marzo de 2019[5], el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Caucasia avocó conocimiento de la acción de tutela, ordenó correr traslado a la parte demandada y vinculó a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia. Respuesta de SAVIA SALUD EPS Sostiene la entidad accionada que de acuerdo con el artículo 20 de la Ley 1122 de 2007, la Dirección Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia es la entidad responsable de asumir los servicios no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud, entre los que se encuentra el servicio de enfermería domiciliaria 24 horas, solicitado por la accionante. Con todo, afirmó que la accionante no aportó orden o fórmula médica en la que se evidencie la necesidad de prestarle a su progenitora el servicio de enfermería las 24 horas, razón por la cual considera que la acción de tutela debe ser declarada improcedente. A juicio de esa entidad, la jurisprudencia de esta Corporación ha establecido que para prestar servicios no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud ordenados vía tutela, se deben cumplir 4 requisitos que en el presente caso no se satisfacen: (i) debe existir vulneración de un derecho fundamental, o que el mismo esté en evidente amenaza de ser vulnerado; (ii) el servicio requerido debe ser prescrito por el médico tratante del paciente; (iii) “la persona debe estar en un estado de indefensión manifiesto, en el sentido de que no cuenta con los recursos económicos para sufragar los gastos de los servicios”[6]; y (iv) el usuario debe agotar todas las alternativas incluidas en el Plan de Beneficios en Salud con base en la manifestación del médico tratante sobre la no existencia de otro método o servicio alternativo. En lo que concierne a sus deberes como EPS, sostiene que las sentencias T-020 de 2013 y T-314 de 2010 determinaron que la principal responsabilidad “durante la prestación de los servicios de salud excluidos del Plan de Beneficios en Salud… es la de orientar y acompañar a su afiliado hasta que se verifique la efectiva atención médica”[7], por lo que a su juicio el juzgado debe declarar la configuración de hecho superado en su caso, en la medida en que la EPS cumplió con orientar y acompañar a la progenitora de la accionante en las diferentes etapas requeridas para obtener una efectiva atención médica. Una circunstancia que se encuentra probada al no existir prueba alguna de que los servicios contenidos en el Plan de Beneficios en Salud no se hayan prestado, por lo que “habrá de colegirse la improcedencia de fallo condenatorio en contra de la entidad por configuración de hecho superado”[8]. A continuación, la EPS solicitó no otorgar a la accionante el tratamiento integral que se pretende, toda vez que de acuerdo con el artículo 8 de la Ley 1751 de 2015 y la jurisprudencia constitucional, este beneficio no aplica para posibles “derechos a futuro… que pudieran resultar amenazados o vulnerados”[9]. Así mismo, la EPS mencionó la “crítica situación de iliquidez” del Sistema General de Seguridad Social en Salud por el incremento de la demanda de servicios no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud y expuso distintas sentencias constitucionales en las que se menciona la prohibición de imponer cargas a las entidades promotoras de salud que estas no estén llamadas a asumir. Finalmente, la EPS demandada afirmó que de acuerdo con lo establecido en el numeral 7.2.4 de la Sentencia C-252 de 2010, y en consideración a la situación financiera de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, de declararse procedente la tutela se debería ordenar el pago de los servicios autorizados a la ADRES, a través del fallo que corresponda. Respuesta de la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social La entidad estatal solicitó al juez de instancia ser relevada de la responsabilidad jurídica que se propone en este caso concreto, por no ser la entidad competente para garantizar las pretensiones de la tutela, ya que es la EPS accionada la obligada a “garantizar las atenciones en salud que requiere el usuario estando contempladas, o no cubiertas, dentro del Plan de Beneficios en Salud”[10]. Afirmó que mediante la Resolución 1479 de 2015, el Ministerio de Salud y Protección Social modificó el procedimiento de cobro y pago de los servicios y tecnologías sin cobertura en el Plan de Beneficios en Salud en el régimen subsidiado de Salud. En dicha normativa, se establecieron dos modelos: (i) centralizado, en el que la entidad territorial es la responsable de financiar los servicios no cubiertos con subsidios a la demanda, y por lo tanto, es la encargada de autorizar y garantizar la prestación de los servicios solicitados; y (ii) descentralizado, en el que las EPS gestionan, autorizan y garantizan el acceso de los usuarios a todos los servicios de salud que requieran con su red de prestadores y posteriormente, facturan a la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social del ente territorial respectivo los procedimientos no contemplados en el Plan de Beneficios en Salud, tras el envío de los soportes y factura. Adicionalmente, sostuvo que la Circular 017 del 2015, expedida por la Superintendencia Nacional de Salud, determinó que para la aplicación e implementación de la Resolución 14769 de 2015, en el modelo descentralizado, se obliga a las EPS garantizar a sus afiliados el acceso efectivo “a los servicios y tecnologías no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud que sean autorizados por el Comité Técnico Científico”, independientemente de la responsabilidad de pago que tenga la entidad territorial, so pena de las sanciones administrativas que puedan aplicarse. En el caso particular, señaló que la Secretaría emitió la Resolución Departamental 192975 de 2015, en la que adoptó el modelo descentralizado para la prestación de servicios no cubiertos en el Plan de Beneficios en Salud, por lo que Savia Salud EPS es la obligada a otorgar a la accionante la atención de enfermería domiciliaria 24 horas, y posteriormente, cobrar al ente territorial, sin que dicho trámite administrativo sea una barrera de acceso al servicio de salud requerido. Por último, en cuanto a la pretensión de la accionante sobre la exoneración del cobro de copagos, la Secretaría manifestó que no es una petición que pueda dirigirse a ella, ya que la encargada de su cobro es la EPS y es quien dispone de dichos recursos, por lo que “son dichas entidades EPS-S como participes del sistema general de seguridad social en salud quienes deberán realizar propuestas o alternativas de pago de los copagos a los usuarios… en ejercicio de la responsabilidad social a estas delegada”[11]. Además, reiteró que las personas clasificadas en el nivel I de la Aplicación de la encuesta SISBEN, de acuerdo a lo estipulado por la Ley 1122 de 2007, artículo 14, literal G, están exoneradas de su pago. C. Decisiones objeto de revisión Sentencia de única instancia Mediante fallo del 20 de marzo de 2019[12], el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Caucasia (Antioquia) negó la tutela de la referencia, por considerar que el suministro de atención domiciliaria para la madre de la accionante no fue ordenado por su médico tratante, tal como se dispone en el artículo 26 de la Resolución 5269 de 2017, por lo que ordenar lo contrario “sería usurpar las funciones de los galenos”[13], quienes son los competentes para determinar la necesidad de un servicio requerido. II. ACTUACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL EN SEDE DE REVISIÓN Auto del 5 de julio de 2019 Mediante Auto del 5 de julio de 2019, esta Corporación solicitó a la parte accionante y a Savia Salud EPS varias pruebas, sobre el núcleo familiar y la capacidad económica de la familia Benítez Cruz, el historial médico de la progenitora de la demandante, los tratamientos que actualmente recibe, la evolución de su estado de salud y si hubo alguna variación en cuanto a la designación del servicio de salud requerido. Respuesta de la accionante Mediante escrito recibido el 18 de julio de 2019 en la Corte, la señora Ana Alcira Benítez manifestó que actualmente no trabaja, que sus ingresos mensuales ascienden a $450.000 pesos y que los obtiene de trabajos que realiza esporádicamente, debido a que es la encargada de cuidar a su progenitora. Igualmente, sostuvo que no tiene vivienda propia, que es madre cabeza de familia y vive únicamente con su madre y sus tres hijos de 9, 17 y 25 años, quienes estudian en la Institución Educativa Marco Fidel Suarez y en la Universidad de Antioquia Sede Bajo Cauca, respectivamente. En cuanto al cuidado de su progenitora, sostuvo que a pesar de que tiene varios hermanos, ninguno de ellos le colabora, ya que viven lejos: “dos viven en Bogotá, uno en Medellín, uno en Magangué y otra vive en Cáceres”. Todos, sin embargo, son de escasos recursos y no les alcanza para pagar una enfermera en casa. Su hijo mayor ayuda a cuidar a la señora María de las Mercedes algunos días entre semana, cuando no debe asistir a la universidad, pero es ella finalmente quien se encarga del cuidado diario y permanente, lo que ha generado una disminución importante en los ingresos que percibe y en el tiempo de cuidado de los demás miembros de su familia. Finalmente, sobre el estado de salud de la señora María de las Mercedes Cruz Polo, afirmó que actualmente sufre las siguientes patologías: “enfermedad crónica renal en fase terminal con diálisis intermedio los lunes, miércoles y viernes, ceguera bilateral, diabetes mellitus, además ecv isquémico dos veces, hipertensa y presenta fractura del miembro izquierdo”. Así mismo, refirió que para llegar a las diálisis, se traslada mediante el transporte dado por la EPS, mediante fallo de tutela con radicado No. 00316001220150023500[14], fallo que no se ha cumplido totalmente, ya que algunos días debe sufragar con sus propios recursos otro medio de transporte. Auto del 26 de julio de 2019 Mediante Auto del 26 de julio de 2019, se requirió a Savia Salud EPS para que allegara la información solicitada en el Auto del 5 de julio de 2019. El 31 de julio de 2019, la Secretaría General de esta Corporación informó al despacho de la Magistrada Sustanciadora que el oficio OPT-A-1594/2019 del 9 de julio de 2019 librado a Savia Salud EPS fue devuelto por la Oficina de Correo 472, con la anotación “rehusado”. El 2 de agosto de 2019, por medio de la Secretaria General de esta Corporación, se envió nuevamente Auto del 5 de julio de 2019 al correo de Savia Salud EPS de notificación de tutelas, el cual tuvo respuesta el mismo día. Respuesta de Savia Salud EPS La Coordinadora de Garantía de Derechos de la EPS afirmó que actualmente la señora María de las Mercedes Cruz Polo se encuentra afiliada en el régimen subsidiado, presenta “ceguera en ambos ojos, hipertensión esencial primaria, diabetes mellitus insulinodependiente, insuficiencia renal crónica”, y es beneficiaria de los siguientes servicios de salud: “Los servicios de oftalmología se le están prestando en especialidades oftalmológicas CEO. -Insulina más insumo -Insulina glargina 100 iu/ml solución inyectable dispositivo con cartucho x 3 ml solostar (lantus). -Aguja desechable para lapicero 31g x 5mm (bd ultrafine) -Tirilla de glucometría glucoquick x unidad. -Lanceta estéril (glucoquick) x unidad. -Glucómetro (on call simple acon) -Control de hipertensión arterial en el Hospital Cesar Uribe Piedrahita -Losartan 50 MG -Hemodiálisis paquete mensual en Nefrouros mom sas Montería (sic)” Señaló que la sede más cercana al domicilio de la accionante y su progenitora para realizar las diálisis es efectivamente la ciudad de Montería, donde se ubica la IPS Nefrouros. Así mismo, sostuvo que no tienen la custodia de la historia clínica de sus afiliados, solo tienen acceso a ellas o parte de ellas, cuando el usuario se acerca a una de las sedes a solicitar autorización de servicios de salud, por lo que no puede allegar dicho documento. III. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL Competencia. 1. La Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional es competente para conocer el fallo de tutela proferido dentro del trámite de la referencia, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral 9, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. Cuestión preliminar. Precisión terminológica 2. A partir de los argumentos expuestos por las partes, los intervinientes y los jueces de instancia, la Sala considera necesario hacer algunas precisiones en relación al lenguaje utilizado para describir el Sistema de Seguridad Social en Salud actual, a fin de armonizarlo con los objetivos de la Ley Estatutaria 1751 de 2015 y la normatividad vigente, tal y como fueron reconocidos por la Sala Plena en la Sentencia C-313 de 2014, que analizó su constitucionalidad. De acuerdo con lo dicho previamente, la Sala hace este análisis, con el propósito de determinar algunas precisiones terminológicas respecto de los servicios no incluidos en materia POS. La referida sentencia reconoció como uno de los cometidos de la ley estatutaria la erradicación de un Plan Obligatorio de Salud. Su propósito era transformar la lógica del Sistema para enfatizar que, a partir de su expedición, por regla general, todos los bienes y servicios en salud estarían cubiertos. Al analizar la exposición de motivos de la mencionada ley, esa sentencia precisó que “ya no habrá Plan Único de Beneficios o Plan Obligatorio de Salud, sino que todos los bienes y servicios de salud que requiera el individuo deberán ser cubiertos, a menos que se encuentren dentro de la lista expresa de exclusiones (límite al derecho fundamental de la salud) establecida en el artículo 10 de la ponencia”. 3. Por ende, a partir de ese momento el uso de los términos alusivos al Plan Obligatorio de Salud, como servicios o insumos POS o NO POS, resulta contradictorio con los objetivos del Legislador y anacrónico, en la medida en que aquel perdió vigencia. Desde el momento de la promulgación de la Ley Estatutaria 1751 de 2015, el Sistema de Salud se consolida a través de tres mecanismos de acceso que fueron señalados y distinguidos entre sí en la Sentencia SU-124 de 2018[15]: (i) Mecanismo de protección colectiva o “mancomunado riesgos individuales”. Cubre las prestaciones de salud que hacen parte del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (en adelante PBSUPC), como el conjunto de servicios y tecnologías que deben ser garantizados por las EPS con cargo a los recursos que ellas reciben de la UPC, “bajo la estricta observancia de los principios de integralidad, territorialidad, complementariedad, calidad y universalidad, entre otros, sin que en ningún caso los trámites de carácter administrativo se conviertan en barreras para que el usuario se beneficie del servicio”. (ii) Mecanismo de protección individual: comprende tecnologías en salud y servicios complementarios que no se encuentran en el instrumento garantía colectiva, pero están autorizados por la autoridad competente (INVIMA, Resoluciones de Clasificación Única de Procedimientos en Salud-CUPS-, de habilitación, entre otras). Se garantizan a través de las entidades territoriales en el régimen subsidiado y por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) para el régimen contributivo, pero no se financian con recursos de la UPC. En ambos casos el aplicativo “MIPRES” sirve como herramienta tecnológica para garantizar el acceso, reporte de prescripción, suministro, verificación, control, pago y análisis de la información de las tecnologías. (iii) Mecanismo de exclusiones: consagra los servicios que no serán financiados con recursos públicos por cuanto (i) tienen finalidad cosmética o suntuaria no relacionada con la capacidad funcional o vital; (ii) no hay evidencia de seguridad, eficacia o efectividad clínica; (iii) su uso no está autorizado por autoridad competente; (iv) se encuentran en fase de experimentación; o (v) deban ser prestados en el exterior. 4. De conformidad con ello, en esta providencia las alusiones hechas respecto de los servicios y procedimientos NO POS, se entenderán efectuadas en el marco de los mecanismos actuales de acceso al sistema de salud. Asunto objeto de análisis y problema jurídico 5. La señora Ana Alcira Benítez Cruz presentó acción de tutela en calidad de agente oficiosa de la señora María de las Mercedes Cruz Polo contra Savia Salud EPS y/o la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia para obtener la protección de los derechos fundamentales a la vida digna y a la salud de su señora madre, quien sufre de insuficiencia renal crónica en fase terminal, ceguera bilateral, hipertensión, diabetes y una fractura en el brazo, exigiendo atención y acompañamiento permanente, que las entidades enunciadas se han negado a brindar. 6. Aunado a lo anterior, afirmó que la negativa de Savia Salud EPS de prestar el servicio de enfermería domiciliaria 24 horas para su madre le ha impedido trabajar en jornada completa y obtener los recursos económicos suficientes para mantener a su núcleo familiar. 7. Savia Salud EPS adujo que la acción de tutela en este caso era improcedente, toda vez que la accionante no probó debidamente la necesidad del servicio de salud que requiere, pues no reposa en el expediente orden o instrucción médica al respecto. Además, aseguró que la Dirección Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia, de acuerdo con el artículo 20 de la Ley 1122 de 2007, es quien tiene la responsabilidad de asumir los servicios no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud, tal como el servicio de enfermería domiciliaria 24 horas. 8. La Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia sostuvo que Savia Salud EPS es la entidad responsable de brindar el servicio de salud que la demandante requiere para su madre, en razón del modelo descentralizado de pago de servicios que el Departamento de Antioquia adoptó mediante la Resolución Departamental 192975 de 2015, en el que los servicios no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud deben ser brindados a los afiliados y posteriormente cobrados al ente territorial. 9. El juez de única instancia negó la protección invocada por considerar que la acción de tutela es improcedente, dado que no se probó en debida forma que el médico tratante de la señora Cruz Polo haya ordenado dicho servicio, por lo que no existe prestación pendiente de ser recibida por la accionante. 10. De conformidad con los antecedentes reseñados, la Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional deberá resolver el siguiente problema jurídico: ¿Savia Salud EPS y/o la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia vulneran los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas de la señora María de las Mercedes Cruz Polo, al negar el servicio de enfermería domiciliaria 24 horas solicitado por la hija con ocasión de la carencia de orden médica, a pesar de que la señora Cruz Polo es una persona de la tercera edad en condición de discapacidad que requiere de cuidados permanentes y cuya familia alega un impacto grave de esta situación en la manutención del entorno familiar? 11. Para abordar el asunto formulado, la Sala examinará inicialmente la procedencia de la acción de tutela. De superarse el análisis de procedibilidad del amparo, se estudiarán los siguientes aspectos: (i) contenido y alcance del derecho a la salud, reiteración de jurisprudencia; (ii) la acción de tutela y el cubrimiento de servicios y tecnologías no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (hoy Plan de Beneficios), reiteración de jurisprudencia; (iii) el suministro domiciliario del servicio de enfermería en el nuevo Plan de Beneficios en Salud y sus diferencias con la figura del cuidador; y por último (iv) la solución al caso concreto. Procedencia de la acción de tutela[16]. Legitimación en la causa por activa y por pasiva 12. Conforme al artículo 86 de la Carta Política, toda persona podrá presentar acción de tutela ante los jueces para procurar la protección inmediata de sus derechos constitucionales, cuando estos resulten vulnerados o amenazados por la acción u omisión de cualquier autoridad pública o particular. A su vez, el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991 establece que el recurso de amparo podrá ser ejercido por cualquier persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien podrá actuar (i) a nombre propio; (ii) a través de un representante legal; (iii) por medio de apoderado judicial, o (iv) mediante un agente oficioso. Con respecto a este último, la citada norma dispone que “se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud.” (Resaltado fuera del texto original) 13. De acuerdo con lo anterior, la agencia oficiosa es una figura de carácter excepcional, en la medida en que requiere que se presente una circunstancia de indefensión o impedimento del afectado que le imposibilite recurrir a los mecanismos existentes para buscar por sí mismo la protección de sus derechos[17]. Sobre este punto, en la Sentencia T-029 de 2016, se indicó que: “La agencia oficiosa en tutela se ha admitido entonces en casos en los cuales los titulares de los derechos son menores de edad; personas de la tercera edad; personas amenazadas ilegítimamente en su vida o integridad personal; individuos en condiciones relevantes de discapacidad física, psíquica o sensorial; personas pertenecientes a determinadas minorías étnicas y culturales”[18] (negrilla fuera de texto). 14. De otra parte, la jurisprudencia de la Corte Constitucional establece que son elementos necesarios para que opere la figura de la agencia oficiosa en el ejercicio de la acción de tutela, los siguientes: “(i) que el agente manifieste expresamente que actúa en nombre de otro[19]; (ii) que se indique en el escrito de tutela o que se pueda inferir de él que el titular de los derechos fundamentales no está en condiciones físicas o mentales de promover su propia defensa (sin que esto implique una relación formal entre el agente y el titular”[20] 15. Desde esta perspectiva, la valoración del escrito contentivo de la acción de tutela debe ser material, con el propósito de definir las circunstancias y las razones por las que el titular de los derechos fundamentales vulnerados o amenazados no acude directamente a la jurisdicción constitucional para reclamar su amparo. 16. En el caso particular que ocupa a la Sala, se observa que la accionante no es la titular de los derechos fundamentales invocados, ni actúa como apoderada judicial de la señora Cruz Polo. No obstante lo anterior, del texto de la acción de tutela presentado se puede observar que la señora Ana Alcira Benítez Cruz indicó que actúa en “representación (sic) María de las Mercedes Cruz Polo”[21], y que es la encargada de brindarle los cuidados y manutención a su madre, por lo que se cumple el primer requisito enunciado anteriormente, en la medida en que la Sala puede inferir de manera razonable a partir del material probatorio que la señora Ana Alcira obra en calidad de agente oficioso de su progenitora en el caso concreto. A su vez, se identifica plenamente al sujeto agenciado. 17. Igualmente, a partir de los documentos que reposan en el expediente de tutela original, así como en virtud de las manifestaciones y pruebas aportadas por la accionante en el trámite de revisión[22], encuentra la Sala que la señora Cruz Polo no pudo actuar personalmente en defensa de sus intereses, teniendo en cuenta que es una persona de la tercera edad, que padece de insuficiencia renal en fase terminal, ceguera bilateral, diabetes y otras patologías. En esa medida, se cumple el segundo requisito para la configuración de la agencia oficiosa, pues se evidencia que la agenciada no está en condiciones físicas que le permitan promover su propia defensa. 18. Por todo lo anterior, la Sala reconoce que la señora Ana Alcira Benítez Cruz está legitimada por activa para representar los intereses de la titular de los derechos fundamentales invocados, en el marco del trámite del recurso de amparo y de su actual revisión por esta Corporación. 19. Por su parte, la legitimación por pasiva dentro del trámite de amparo hace referencia a la capacidad legal del destinatario de la acción de tutela para ser demandado, pues está llamado a responder por la vulneración o amenaza del derecho fundamental en el evento en que se acredite la misma en el proceso[23]. De conformidad con el artículo 5 del Decreto 2591 de 1991, “la acción de tutela procede contra toda acción u omisión de las autoridades públicas, que haya violado, viole o amenace violar cualquiera de los derechos de que trata el artículo 2 de esta ley”. 20. Igualmente, la referida norma señala que “también procede la acción de tutela contra acciones u omisiones de particulares”, en concordancia con lo establecido en sus artículos 42 al 45 y el inciso final del artículo 86 superior. 21. Por lo anterior, la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia tiene legitimación por pasiva, por ser el ente territorial encargado de dirigir, coordinar, vigilar y garantizar la prestación de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población habitante en el departamento de Antioquia, según las características poblacionales y el régimen de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud[24]. 22. Así mismo, se constata que Savia Salud EPS es una entidad prestadora del servicio público de salud, a la cual se encuentra afiliada la señora Cruz Polo, en cuyo favor se interpone esta acción y, en consecuencia, está legitimada por pasiva para actuar en este proceso. Requisito de Inmediatez[25] 23. El principio de inmediatez previsto en el referido artículo 86 superior es un límite temporal para la procedencia de la acción de tutela. De acuerdo con este mandato, la interposición del amparo debe hacerse dentro de un plazo razonable, oportuno y justo[26], toda vez que su razón de ser es la protección inmediata y urgente de los derechos fundamentales[27]. En este orden de ideas, la Corte Constitucional ha establecido que para verificar el cumplimiento del requisito de inmediatez, el juez debe constatar si el tiempo trascurrido entre la supuesta violación o amenaza y la presentación de la acción de tutela es razonable[28]. 24. La Sala considera que en este caso, la solicitud de amparo cumple con el requisito de inmediatez debido a que la acción de tutela se interpuso dentro de un plazo razonable[29]. En particular, se advierte que el amparo se interpuso dos meses y medio después de que la accionante obtuviera respuesta negativa de Savia Salud EPS sobre la prestación del servicio de enfermería domiciliaria, tiempo en el que la accionante refiere que la señora Cruz Polo estuvo hospitalizada por fractura en su brazo izquierdo en el procedimiento de diálisis[30] y decaimiento general[31]. Además, en cualquier circunstancia es claro que para el momento de la interposición de la acción de tutela y aun hoy, la afectada padece un complejo estado de salud y una presunta afectación a su calidad de vida, conforme a lo alegado por la agente oficiosa, desde la presentación de la tutela. Requisito de Subsidiariedad[32] 25. El artículo 86 superior y el Decreto 2591 de 1991 establecen expresamente que la tutela solo procede cuando “el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial”[33]. Su procedencia está condicionada por el principio de subsidiariedad, bajo el entendido de que esta acción no puede desplazar los recursos ordinarios o extraordinarios de defensa[34], tampoco a los jueces competentes en la jurisdicción ordinaria o contencioso administrativa[35], ni a las autoridades administrativas que tengan competencias jurisdiccionales. El juez de tutela no puede sustituirles, a menos que advierta un perjuicio irremediable[36]. 26. Entre las autoridades administrativas con facultades jurisdiccionales está la Superintendencia Nacional de Salud. Para el despliegue de sus competencias el Legislador previó un trámite preferente y sumario regulado por el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007[37], que hasta la promulgación de la Ley 1949 de 2019 (el 8 de enero) consistía en un procedimiento de 10 días para dirimir las controversias sometidas a su conocimiento y que ahora se amplió a 20 días. En este sentido, la Corte ha dicho que al analizar la eficacia e idoneidad de este mecanismo jurisdiccional, el juez constitucional debe observar las siguientes reglas: (i) el procedimiento ante la Superintendencia se debía considerar como principal y prevalente para resolver los asuntos asignados a su competencia por la Ley 1122 de 2007, modificada por la Ley 1438 de 2011[38]; y (ii) cuando la tutela se considera como residual, el juez debe analizar la idoneidad y eficacia del mecanismo jurisdiccional ante la Superintendencia con especial atención a las circunstancias particulares que concurran en el caso concreto[39]. 27. Sin embargo, a criterio de esta Sala de Revisión, la determinación respecto de la idoneidad y la eficacia del referido mecanismo jurisdiccional debe tener en cuenta los elementos de juicio recolectados en el marco del seguimiento que ha realizado esta Corporación a la Sentencia T-760 de 2008. 28. En efecto, por medio de Auto 668 del 2018[40], la Corte Constitucional citó a Audiencia Pública a diferentes entidades y personas responsables del sistema de salud y a expertos en la materia. En dicha diligencia el Superintendente de Salud señaló, entre otras cosas, que: (i) para la entidad, en general, es imposible proferir decisiones jurisdiccionales en los 10 días que les otorga como término la ley; (ii) hay un retraso de entre dos y tres años para solucionar de fondo las controversias conocidas por la entidad en todas sus sedes[41]; (iii) en las oficinas regionales la problemática es aún mayor, pues la Superintendencia no cuenta con la capacidad logística y organizativa para dar solución a los problemas jurisdiccionales que se le presentan fuera de Bogotá, ya que carece de personal especializado suficiente en las regionales y posee una fuerte dependencia de la capital[42]. Así, se ha destacado que “mientras persistan dichas dificultades y de conformidad con las circunstancias concretas del caso estudiado, el mecanismo jurisdiccional ante la Superintendencia de Salud no es un medio idóneo y eficaz para la protección inmediata de derechos fundamentales de los usuarios del sistema de salud”[43]. Por esta razón, pese a la existencia del trámite ante la Superintendencia Nacional de Salud, dadas las limitaciones operativas que se presentaron en la práctica con los términos de decisión previstos antes de la Ley 1949 de 2019, la acción de tutela es el medio eficaz para proteger el derecho a la salud. 29. En consecuencia, el requisito de subsidiariedad mencionado se encuentra acreditado en el caso concreto, en tanto que para el momento de la interposición de la acción de tutela no existía un medio de defensa judicial idóneo al que pudiera acudir la accionante. Además, debe considerarse que la señora Cruz Polo es un sujeto de especial protección constitucional, en razón de su edad, su diagnóstico y de sus condiciones socioeconómicas, por lo que la intervención oportuna del juez constitucional es pertinente. Contenido y alcance del derecho a la salud. Reiteración de jurisprudencia[44] 30. El derecho a la salud está consagrado en el artículo 49 superior y ha sido interpretado como una prerrogativa que protege múltiples ámbitos, tales como la vida, la dignidad humana y la seguridad social, entre otros. 31. En numerosas oportunidades[45] y ante la complejidad de los requerimientos de atención en los servicios de salud, la jurisprudencia constitucional se ha referido a sus dos facetas principales: por un lado, su reconocimiento como derecho fundamental y, por el otro, su carácter de servicio público. 32. En cuanto a la primera faceta, este derecho ha sido objeto de un proceso de evolución a nivel jurisprudencial[46] y legislativo[47], cuyo estado actual implica su categorización como derecho fundamental autónomo. Para tal efecto, en la Sentencia T-760 de 2008[48] se le concede esta naturaleza, por su estrecha relación con el principio de la dignidad humana, por su vínculo con las condiciones materiales de existencia de las personas y por su condición de garante de la integridad física y moral de los individuos. En lo que respecta a su última faceta, el servicio de salud debe ser prestado conforme a la ley, de manera oportuna, eficiente y con calidad, en atención a los principios de continuidad, integralidad e igualdad. 33. Ahora bien, en aras de asegurar la eficacia del derecho a la salud en sus dos aspectos descritos, fue expedida la Ley Estatutaria 1751 de 2015 que consagró este derecho: (i) de un lado, como fundamental y autónomo; (ii) como derecho irrenunciable en lo individual y en lo colectivo; y de otro, (iii) como servicio público esencial obligatorio, que debe ser prestado de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud, cuya ejecución se realiza bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado[49]. 34. En efecto, la Ley estatutaria estableció una serie de principios que están dirigidos a la realización del derecho a la salud, en los que se destacan entre otros, los siguientes: universalidad, pro homine, equidad, continuidad, oportunidad, prevalencia de derechos, progresividad, libre elección, solidaridad, eficiencia, e interculturalidad[50]. 35. Adicionalmente, el Legislador estatutario estableció una lista de obligaciones para el Estado en la Ley 1751 de 2015[51], cuya lectura no puede realizarse de forma restrictiva, pues responde al mandato amplio del deber del Estado de adoptar medidas de respeto, protección y garantía del derecho a la salud. Estos deberes incluyen dimensiones positivas y negativas. 36. En lo que concierne a la dimensión positiva, el Estado tiene el deber de: (i) sancionar a quienes dilaten la prestación del servicio; así como (ii) generar políticas públicas que propugnen por garantizar su efectivo acceso a toda la población; (iii) adoptar leyes u otras medidas para velar por el acceso igual a la atención de la salud, y servicios relacionados con la salud proporcionados por terceros; (iv) vigilar que la prestación del servicio de salud a cargo de particulares no represente una amenaza para la disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad de los servicios de atención; (v) controlar la comercialización de equipos médicos y medicamentos; (vi) asegurarse de que los profesionales de la salud reúnan las condiciones necesarias de educación y experiencia; y (vii) adoptar medidas para proteger a todos los grupos vulnerables o marginados de la sociedad, en particular las mujeres, las niñas, los niños, los adolescentes y las personas mayores[52]. 37. Por otro lado, en relación con la dimensión negativa, se resalta que la Ley 1751 de 2015 impone a los actores del sistema los deberes de: (i) no agravar la situación de salud de las personas afectadas; (ii) abstenerse de denegar o limitar el acceso igual de todas las personas a los servicios de salud preventivos, curativos y paliativos; (iii) abstenerse de imponer prácticas discriminatorias en relación con el estado de salud y las necesidades de los ciudadanos; (iv) prohibir o impedir los cuidados preventivos, las prácticas curativas y las medicinas tradicionales; (iv) no comercializar medicamentos peligrosos y aplicar tratamientos médicos coercitivos[53]. La jurisprudencia constitucional[54] reconoce que estos deberes negativos implican que el Estado o las personas pueden violar el derecho a la salud, bien sea por omisión, al dejar de prestar un servicio de salud, o bien por acción, cuando realizan una conducta cuyo resultado deteriora la salud de un individuo. 38. En cuanto al derecho fundamental a la salud, la Corte ha destacado que este involucra el respeto por los principios de disponibilidad, aceptabilidad, accesibilidad y la calidad e idoneidad profesional. En particular, la Corte ha dicho lo siguiente sobre cada uno de ellos: (i) Disponibilidad: implica que el Estado tiene el deber de garantizar la existencia de medicamentos esenciales, agua potable, establecimientos, bienes, servicios, tecnologías, instituciones de salud y personal profesional competente para cubrir las necesidades en salud de la población[55]; (ii) Aceptabilidad: hace referencia a que el sistema de salud debe ser respetuoso de la diversidad de los ciudadanos, prestando el servicio adecuado a las personas en virtud de su etnia, comunidad, situación sociocultural, así como su género y ciclo de vida[56]; (iii) Accesibilidad: corresponde a un concepto mucho más amplio que incluye el acceso sin discriminación por ningún motivo y la facilidad para obtener materialmente la prestación o suministro de los servicios de salud, lo que a su vez implica que los bienes y servicios estén al alcance geográfico de toda la población, en especial de grupos vulnerables. De igual manera, se plantea la necesidad de garantizar a los usuarios el ingreso al sistema de salud con barreras económicas mínimas y el acceso a la información[57]. (iv) Calidad: se refiere a la necesidad de que la atención integral en salud sea apropiada desde el punto de vista médico y técnico, así como de alta calidad y con el personal idóneo y calificado que, entre otras, se adecue a las necesidades de los pacientes y/o usuarios[58]. 39. En conclusión, el derecho a la salud: (i) es fundamental, autónomo e irrenunciable; (ii) como servicio público esencial obligatorio debe ser prestado a la luz de importantes principios como el de oportunidad y eficacia y bajo la dirección y coordinación del Estado; (iii) se articula bajo los principios pro homine, equidad, continuidad, oportunidad, prevalencia de derechos, progresividad, libre elección, solidaridad, eficiencia e interculturalidad; (iv) implica la adopción de medidas por parte del Estado para su realización, específicamente, en su dimensión prestacional positiva y negativa; y (v) se rige por los principios de disponibilidad, aceptabilidad, accesibilidad y calidad. El cubrimiento de servicios y tecnologías no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud[59] 40. En relación con el suministro de servicios y tecnologías no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud (PBS), esta Corporación ha precisado[60] que el derecho a la salud, por su complejidad, suele estar sujeto a restricciones presupuestales y a una serie de actuaciones y exigencias institucionales que tienen que ver con la diversidad de obligaciones derivadas de su reconocimiento y prestación, y a la magnitud de acciones que se esperan del Estado y de la sociedad. No obstante, la escasez de recursos disponibles o la complejidad de las gestiones administrativas asociadas al volumen de atención del sistema no justifican la creación de barreras administrativas que obstaculicen la implementación de medidas que aseguren la prestación continua y efectiva de los servicios que requiere la población. 41. Sin embargo, las autoridades judiciales constantemente enfrentan el reto de resolver peticiones relativas a la autorización de un medicamento, tratamiento o procedimiento no incluido del PBS. Este desafío consiste en determinar cuáles de esos reclamos ameritan la intervención del juez constitucional, es decir, en qué casos la entrega de un servicio que está por fuera del plan de cubrimiento, y cuyo reconocimiento afecta el principio de estabilidad financiera del sistema de salud, es imperiosa a la luz de los principios de eficacia, universalidad e integralidad del derecho a la salud. 42. Para facilitar la labor de los jueces, la Sentencia T-760 de 2008[61] resumió las reglas específicas que deben ser contrastadas y verificadas en aras de asegurar que la sostenibilidad del sistema de salud se armonice con las obligaciones que están a cargo del Estado en su condición de garante del goce efectivo del derecho a la salud. Dicha sentencia concluyó que debe ordenarse la provisión de medicamentos, procedimientos y elementos que estén excluidos del PBS a fin de proteger los derechos fundamentales de los afectados, cuando concurran las siguientes condiciones: “(i) que la falta del servicio o medicina solicitada ponga en riesgo los derechos a la vida e integridad del paciente. Bien sea, porque amenaza su supervivencia o afecta su dignidad; (ii) que el servicio o medicina no pueda ser sustituido por otro que sí está incluido dentro del POS bajo las mismas condiciones de calidad y efectividad; (iii) que el servicio o medicina haya sido ordenado por un médico adscrito a la EPS en la que está inscrito el paciente; y, (iv) que la capacidad económica del paciente, le impida pagar por el servicio o medicina solicitado”. De hecho, esta sentencia puntualiza, además, que otorgar en casos excepcionales un medicamento o un servicio médico no incluido en el PBS, en una circunstancia específica que lo amerite, no implica per se la modificación del Plan de Beneficios en Salud, ni la inclusión del medicamento o del servicio dentro del mismo, pues lo que exige es que exista un goce efectivo de los derechos a la salud y a la vida en condiciones dignas, en cada caso concreto. 43. La Corte ha señalado en relación con la primera subregla que se desprende de la sentencia en mención, atinente a la amenaza a la vida y la integridad por la falta de prestación del servicio, que el ser humano merece conservar niveles apropiados de salud, no sólo para sobrevivir, sino para desempeñarse adecuadamente y con unas condiciones mínimas que le permitan mantener un estándar de dignidad, propio del Estado Social de Derecho. 44. En torno a la segunda subregla, referente a que los servicios no tengan reemplazo en el PBS, la jurisprudencia constitucional ha sostenido que se debe demostrar la calidad y efectividad de los medicamentos o elementos solicitados y excluidos del Plan de Beneficios en Salud. En relación con esto, ha señalado la Corte[62] que, si el medicamento o servicio requerido por el accionante tiene un sustituto en el plan de beneficios que ofrezca iguales, o mejores niveles de calidad y efectividad, no procederá la inaplicación del PBS[63]. 45. En cuanto a la tercera subregla, esto es que el servicio haya sido ordenado por un galeno adscrito a la EPS, para que un medicamento, elemento o procedimiento excluido del plan de beneficios pueda otorgarse por vía de tutela, esta Corporación ha sostenido que: (i) Es el profesional médico de la EPS quien tiene la idoneidad y las capacidades académicas y de experiencia para verificar la necesidad o no de los elementos, procedimientos o medicamentos solicitados. (ii) Cuando dicho concepto médico no es emitido por un galeno adscrito a la EPS, sino por uno externo, la EPS no puede restarle validez y negar el servicio únicamente con base en el argumento de la no adscripción del médico a la entidad prestadora de salud. De esta forma, sólo razones científicas pueden desvirtuar una prescripción de igual categoría. Por ello, los conceptos de los médicos no adscritos a las EPS también pueden tener validez, a fin de propiciar la protección constitucional de las personas. (iii) Esta Corte, de forma excepcional, ha permitido el suministro de elementos o medicamentos, aun cuando no existe orden de un médico tratante, siempre y cuando se pueda inferir de algún documento aportado al proceso –bien sea la historia clínica o algún concepto médico– la plena necesidad de suministrar lo requerido por el accionante[64]. En efecto, la jurisprudencia ha reconocido que en ciertas circunstancias el derecho a la salud requiere de un mayor ámbito de protección, especialmente si su garantía va ligada con la dignidad intrínseca de la persona o aquella está amenazada: (a) casos en que se concede tratamiento no incluido en el PBS y (b) casos excepcionales. Así, existen circunstancias en las que a pesar de no existir prescripciones médicas, la Corte ha ordenado el suministro y/o autorización de prestaciones asistenciales no incluidas en el PBS, en razón a que la patología que padece el actor es un hecho notorio del cual se desprende que sus condiciones de existencia son indignas, por cuanto no puede gozar de la óptima calidad de vida que merece[65]. 46. Finalmente, en torno a la cuarta subregla, referente a la capacidad del paciente para sufragar los servicios, esta Corte ha insistido que debido a los principios de solidaridad y universalidad que gobiernan el Sistema de Seguridad Social en Salud, el Estado, a través del Fondo de Solidaridad y Garantías-FOSYGA- hoy Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES-, sólo puede asumir aquellas cargas que, por incapacidad real, no puedan costear los asociados. En cuanto a la capacidad económica para sufragar los gastos de medicamentos, tratamientos o elementos, que no es una cuestión de cantidad sino de calidad, la jurisprudencia ha dicho que depende de las condiciones socioeconómicas específicas en las que el interesado se encuentre y de las obligaciones que sobre él recaigan. Al respecto, la ya citada Sentencia T-760 de 2008, señaló que dado que el concepto de mínimo vital es de carácter cualitativo, y no cuantitativo, se debe proteger el derecho a la salud cuando el costo del servicio “afecte desproporcionadamente la estabilidad económica de la persona”. 47. En suma, las exclusiones del PBS son admisibles constitucionalmente siempre y cuando no atenten contra los derechos fundamentales de las personas. Empero, en aquellos casos excepcionales en que la denegación del suministro de un servicio o tecnología por fuera del PBS afecte de manera decisiva el derecho a la salud o la dignidad de las personas, el juez de tutela deberá intervenir para su protección. En tales casos, el juez constitucional podrá ordenar la entrega de prestaciones no cubiertas por el PBS cuando el suministro: (i) sea imprescindible para garantizar la supervivencia o la dignidad del paciente; (ii) sea insustituible por lo cubierto en el PBS; (iii) sea prescrito por los médicos adscritos a la EPS de afiliación del paciente; y (iv) no pueda ser cubierto con la capacidad económica del paciente. En casos específicos en los que no se cuenta con orden médica, pero de la historia clínica o algún concepto de los profesionales de la salud se puede advertir la necesidad de suministrar lo requerido por el accionante, el juez podrá ordenar la entrega de medicamentos, procedimientos y dispositivos no incluidos en el PBS. Con fundamento en estas reglas, la Corte Constitucional ha ordenado el suministro de servicios y tecnologías fuera del PBS como pañales[66], pañitos húmedos[67] y sillas de ruedas[68]. El suministro del servicio domiciliario de enfermería en el nuevo Plan de Beneficios en Salud y sus diferencias con la figura del cuidador. Reiteración de jurisprudencia[69]. 48. La Resolución 5269 de 2017[70] se refiere a la atención domiciliaria como una “modalidad de prestación de servicios de salud extra hospitalaria que busca brindar una solución a los problemas de salud en el domicilio o residencia y que cuenta con el apoyo de profesionales, técnicos o auxiliares del área de la salud y la participación de la familia”[71]. De manera puntual, el artículo 26 de la misma resolución establece que esta atención podrá estar financiada con recursos de la UPC, siempre que el médico tratante así lo ordene para asuntos directamente relacionados con la salud del paciente. 49. En consecuencia, la atención domiciliaria es un servicio incluido en el Plan de Beneficios en Salud, que debe ser asumido por las EPS siempre: (i) que medie el concepto técnico y especializado del médico tratante, el cual deberá obedecer a una atención relacionada con las patologías que padece el paciente; y (ii) que de la prestación del servicio no se derive la búsqueda de apoyo en cuidados básicos o labores diarias de vigilancia, propias del deber de solidaridad del vínculo familiar[72], en concordancia con principios de razonabilidad y proporcionalidad. Por lo tanto, cuando se está en presencia de asuntos vinculados con el mero cuidado personal, la empresa promotora de salud en virtud de la jurisprudencia no tiene la obligación de asumir dichos gastos[73]. 50. Así, para que las EPS asuman la prestación de la atención domiciliaria, esta Corporación ha sido clara en señalar que “sólo un galeno es la persona apta y competente para determinar el manejo de salud que corresponda y ordenar los procedimientos, medicamentos, insumos o servicios que sean del caso”[74]. Por ende, el juez de tutela no puede arrogarse las facultades de determinar la designación de servicios especializados en aspectos que le resultan por completo ajenos a su calidad de autoridad judicial, que, por la materia, están sujetos a la lex artis[75]. Ahora bien, la jurisprudencia ha diferenciado entre dos categorías diferentes, en atención al deber constitucional de proteger la dignidad humana: los servicios de enfermería y los de cuidador, en donde los primeros se proponen asegurar las condiciones necesarias para la atención especializada de un paciente y los segundos, se encuentran orientados a brindar el apoyo físico necesario para que una persona pueda desenvolverse en sociedad y realizar las actividades básicas requeridas para asegurarse una vida digna, en virtud del principio de solidaridad. Al respecto, la Sentencia T-154 de 2014 determinó que el servicio de cuidador: (i) es prestado generalmente por personas no profesionales en el área de la salud; (ii) a veces los cuidadores son familiares, amigos o sujetos cercanos; (iii) es prestado de manera prioritaria, permanente y comprometida mediante el apoyo físico necesario para que la persona pueda realizar las actividades básicas y cotidianas, y aquellas que se deriven de la condición médica padecida que le permitan al afectado desenvolverse adecuadamente; y (iv) representa un apoyo emocional para quien lo recibe[76]. 51. En efecto, en virtud del principio de solidaridad, este apoyo necesario puede ser brindado por familiares, personas cercanas o un cuidador no profesional de la salud[77]. La Corte ha señalado, de hecho, que el servicio de cuidador no es una prestación calificada cuya finalidad última sea el restablecimiento de la salud de las personas, aunque sí es un servicio necesario para asegurar la calidad de vida de ellas. En consecuencia, responde al principio de solidaridad que caracteriza al Estado Social de Derecho e impone al poder público y a los particul...