Sentencia T-421 de 2015

T-421-15 Sentencia T-421/15 DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD Y TRATAMIENTO MEDICO INTEGRAL-Caso de enfermo de diabetes y enfermedad renal crónica/INSTRUCTIVO A EPS SOBRE TRATAMIENTO INTEGRAL DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA-Referentes normativos que la identifican como una enfermedad catastrófica/INSUFICIENCIA RENAL CRONICA-Obligaciones de los actores del SGSSS frente a su prevención, diagnóstico y tratamiento/CIRCUNSTANCIAS QUE LIMITAN LA PROTECCION DEL DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD DE PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA-Jurisprudencia y diagnóstico/LEY 972/05 DERECHO A LA AUTORIZACION OPORTUNA DE MEDICAMENTOS Y PROCEDIMIENTOS QUE REQUIERAN LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA/PRINCIPIO DE CONTINUIDAD E INTEGRALIDAD EN EL SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Relación Las circunstancias verificadas con antelación, confirman que la negativa de la EPS a autorizar oportunamente las prestaciones que los médicos tratantes del accionante prescribieron, en aras de la oportuna atención de sus enfermedades, lesionó efectivamente su derecho fundamental a la salud, en especial, de cara a las garantías de continuidad e integralidad intrínsecas a la prestación del servicio que merecen los pacientes de enfermedades catastróficas. El relato consignado en la acción de tutela, leído en el marco de lo expuesto por la EPS accionada y los médicos tratantes del peticionario en sede de revisión, da cuenta de que la conducta de la EPS quebrantó el marco constitucional y legal que protege el derecho del actor para acceder de forma oportuna a los servicios, medicamentos y procedimientos que demanda la atención de su enfermedad, así como sus derechos a recibir un tratamiento integral consecuente con su condición de sujeto de protección constitucional reforzada, a que tal tratamiento sea prestado en condiciones de continuidad y a contar con información oportuna y completa sobre el trámite de las autorizaciones de las órdenes prescritas por sus médicos tratantes. La conducta de la entidad accionada, en efecto, implicó que la posibilidad de que el accionante se sometiera a la intervención que su médico identificó como la mejor alternativa para la atención de su condición de salud se retrasara durante más de ocho meses, pese a los obvios efectos que tal circunstancia comporta para la integridad personal de un paciente de enfermedad renal crónica. DERECHO A TRATAMIENTO INTEGRAL DE PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA En este punto, y ante la ausencia de un criterio jurisprudencial unificado acerca de la garantía de atención integral en estos casos, la Sala adoptará la regla de que los pacientes de enfermedad renal crónica tienen derecho a una atención integral que garantice el suministro de todas las prestaciones que requieran para que se recuperen de su patología. Esto, en armonía con lo planteado en la Ley 972 de 2005 sobre la obligatoriedad de atender a los pacientes de enfermedades catastróficas y la imposibilidad de negarles, bajo cualquier pretexto, la asistencia de laboratorio, médica u hospitalaria que requieren y considerando que la Resolución 3442 de 2006 contempla que los pacientes de enfermedad renal crónica deben recibir “el tratamiento integral que permita frenar la progresión de ERC hacia la fase de sustitución renal, con los recursos necesarios para satisfacer sus necesidades médicas, emocionales, sociales y económicas, de tal modo que puedan mantener una vida digna, activa, integrada y con garantía de derechos”. DERECHO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA A CONTAR CON INFORMACION ACTUALIZADA Y COMPRENSIBLE ACERCA DE PREVENCION, TRATAMIENTO Y REHABILITACION Lo expuesto en ese sentido coincide con las inquietudes que se planteó la Sala al examinar el caso del accionante. ¿Conocen los pacientes de enfermedad renal crónica las disposiciones normativas y los precedentes jurisprudenciales que garantizan su acceso oportuno e integral a las prestaciones de salud que demanda la atención y el diagnóstico de su enfermedad?, ¿Saben que la enfermedad renal crónica fue calificada como una enfermedad ruinosa o de alto costo y las obligaciones que esa circunstancia les impone a los actores del SGSSS?, ¿Conocen las Guías de Práctica Clínica para la prevención, diagnóstico y tratamiento de pacientes de enfermedad renal crónica y el Modelo de Prevención adoptados por la Resolución 3442 de 2006? y, en todo caso, ¿Satisfacen la guía y el modelo las obligaciones que incumben al Estado frente a la garantía del derecho de los pacientes de enfermedad crónica a contar con la información necesaria para acceder a los servicios de salud que requieren?. Tales cuestionamientos explican la actividad probatoria desplegada en esta sede con el objeto de indagar sobre la existencia de una política pública de atención a los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Crónica y sobre la existencia de alguna resolución o instructivo que, a la manera de la Circular Externa 000004 de 2014, sobre la prestación del servicio de salud en personas con sospecha o diagnóstico confirmado de cáncer, imparta instrucciones con respecto a la prestación del servicio de salud en personas con sospecha o diagnóstico de enfermedad renal crónica. El Ministerio de Salud refirió, respecto del primer interrogante, que Colombia cuenta con un modelo de atención para enfermedades no transmisibles (enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes y enfermedades respiratorias crónicas, cuyo diseño comenzó a finales de 2011) y que adoptó, también, el sistema de monitoreo global propuesto por la OMS para evaluar y comparar los resultados obtenidos en la prevención y control de esos factores de riesgo, así como la capacidad de respuesta del sistema de salud. Frente al segundo, mencionó que ha avanzado en el desarrollo e implementación de documentos que establecen mejores prácticas, como el relativo a los contenidos mínimos indispensables para la gestión del riesgo renal en un programa de atención a pacientes adultos con enfermedad renal crónica, sin terapia de reemplazo. Estos y otros documentos sobre la materia, pueden encontrarse en el sitio web de la cuenta de alto costo. La Superintendencia Nacional de Salud, a su turno, mencionó respecto del primer punto los componentes del Plan Nacional de Salud Pública 2012-2020. Sobre la existencia de algún instructivo, dijo que no existe ninguna resolución o circular externa específica referente a la atención de pacientes de enfermedad renal crónica. La Sala encuentra, en efecto, que ni las Guías de Práctica Clínica para la prevención, diagnóstico y tratamiento de pacientes de Enfermedad Renal Crónica ni el Modelo de Prevención, ni tampoco los documentos sobre indicadores mencionados por el Ministerio de Salud satisfacen el derecho de quienes padecen esta enfermedad a contar con información adecuada y suficiente que, de una forma sencilla y comprensible, los instruya sobre sus derechos y las obligaciones correlativas que surgen para los integrantes del SGSSS en ese sentido PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA-Orden a Ministerio y Superintendencia de Salud, expedir instructivo con información adecuada y suficiente sobre derechos y obligaciones correlativas del SGSSS La Sala ordenará al Ministerio de Salud y a la Superintendencia de Salud expedir, dentro de los dos meses siguientes a la notificación de esta providencia, un instructivo equivalente a la Circular Externa 000004 de 2014, que permita que los pacientes de enfermedad renal crónica cuenten con información adecuada y suficiente sobre sus derechos y las obligaciones correlativas que surgen para los integrantes del SGSSS respecto de la prevención, diagnóstico y tratamiento de su enfermedad, en el marco de lo contemplado sobre el particular en la Ley 972 de 2005 y en las guías de práctica clínica y el modelo de prevención adoptados por la Resolución 3442 de 2006. Referencia: Expediente T-4806450 Acción de tutela instaurada por Federico de los Santos Plaza Velázquez contra Coomeva EPS. Magistrada ponente (e): MYRIAM ÁVILA ROLDÁN Bogotá, D.C., seis (6) de julio de dos mil quince (2015) La Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por las magistradas Myriam Ávila Roldán, María Victoria Calle Correa y por el magistrado Mauricio González Cuervo, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente: SENTENCIA Dentro del proceso de revisión del fallo dictado en el asunto de la referencia por el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Maicao, el veintinueve (29) de diciembre de dos mil catorce (2014). I. ANTECEDENTES El señor Federico de los Santos Plaza Velázquez, de 59 años de edad, promovió acción de tutela con el objeto de que se proteja su derecho de petición, el cual habría sido vulnerado por Coomeva EPS, en el marco de los hechos que a continuación se sintetizan. Hechos 1.1. Relató el señor Plaza que el cinco (5) de noviembre de dos mil catorce (2014) presentó un derecho de petición ante Coomeva EPS con el objeto de que le entregara las autorizaciones de varios medicamentos y exámenes clínicos pre quirúrgicos que fueron ordenados por sus médicos tratantes y que requiere con urgencia, dado su diagnóstico de falla renal terminal y retinopatía diabética. Sin embargo, a la fecha de la interposición de la tutela (11 de diciembre de 2014), la entidad no le había dado respuesta. 1.2. Sostuvo el señor Plaza que su delicado estado de salud le exige someterse a controles periódicos por parte de médicos especialistas, a constantes intervenciones quirúrgicas y consumir medicamentos de marcas específicas, siguiendo las prescripciones de sus médicos. Pese a esto, cada vez que se presenta en las instalaciones de Coomeva EPS para reclamar la atención que requiere, recibe respuestas evasivas, las cuales considera degradantes, teniendo en cuenta que es una persona de la tercera edad que padece una enfermedad con la que cada día lucha para vivir. 1.3. En el derecho de petición que presentó ante Coomeva EPS, el actor expuso, además, que fue diagnosticado con diabetes 2, por lo cual requiere hemodiálisis tres veces por semana. Tal patología derivó en un diagnóstico de Retinopatía Diabética Proliferativa y Edema Macular Severo, por lo cual su oftalmólogo lo remitió al retinólogo. Este, a su vez, le formuló un medicamento (Ranibizumab de 10 mg/ml, presentación ampolla Nº 2, uso hospitalario medicamento intravítreo para ambos ojos) que la EPS accionada solo le entregó un año después de la fecha en la que lo solicitó. 1.4. La falta del medicamento deterioró la visión del accionante, por lo cual requirió una nueva valoración por parte del médico especialista. Aunque el retinólogo le entregó varias órdenes de exámenes y de una cirugía “urgente de aspiración diagnóstica con vítreos, honorarios de anestesia, terapia antiangiogénica con lucentis ojo derecho”, la EPS volvió a retrasar durante un mes la autorización de los procedimientos. 1.5. Desde entonces, el señor Plaza se ha realizado varias valoraciones médicas, pero no ha podido someterse a la cirugía ordenada por el retinólogo, porque la EPS se ha abstenido de entregarle la autorización correspondiente. La entidad, alegó, ha puesto en riesgo su visión y ha obstaculizado la práctica de otros exámenes (evaluación de trasplante renal, cirugía de hernia inguinal, cirugía vascular y angiología) que debe realizarse en otras ciudades. 1.6. Para finalizar, precisó que el nueve de julio de 2014 asistió a una cita en la Fundación Cardio Infantil de Bogotá, donde inició un estudio de pre trasplante renal que concluyó el 14 de julio siguiente. Luego de haberse realizado los exámenes del caso, la junta médica autorizó el trasplante, por lo cual se acercó nuevamente a Coomeva EPS con el fin de obtener las autorizaciones que requería para ser incluido en lista de espera. 1.7. Aunque ha gestionado la consecución de los medicamentos y las órdenes para el pre trasplante desde septiembre de 2014, la EPS le ha respondido que las mismas no han sido autorizadas porque las fórmulas son ilegibles y no muestran el nombre de su médico. 1.8. Los medicamentos, exámenes y procedimientos cuya autorización reclamó el señor Plaza en el derecho de petición que le formuló a Coomeva EPS en noviembre de 2014 son los siguientes: “1. 40586 Evaluación de donante cadavérico y rescate del órgano (24) 2. 40588 Intervención en el receptor con donante cadavérico y control post-quirúrgico del primer mes 3. Medicamento hepatitis B Engex B Ampolla I.M dosis refuerzo 4. Medicamento toxoide tetánico ampolla. Ahora y refuerzo en 3 y 6 meses 5. Vitrectomía post + retinopexia Extracción de cataratas Lio monofocal + Fotocoagulación ojo izquierdo Bloqueo peribulbar 6. Recuento endotelial 7. Biometría ocular 8. Electrocardiograma 9. Exámenes de sangre 10. Valoración preanestésica 11. Ranibizumab ampolla N. 1 10 mg/ml Uso hospitalario medicamento intravítreo ojo izquierdo 12. Aspiración diagnóstica para honorarios de anestesia” La solicitud de amparo 2. De conformidad con lo expuesto, Federico de los Santos Plaza Velázquez solicitó el amparo de su derecho fundamental de petición, con el fin de que se ordene a Coomeva EPS entregar, dentro de las 48 horas siguientes a la notificación de la sentencia, las autorizaciones de los medicamentos y de los exámenes clínicos que necesita para ingresar a la lista de donantes para el trasplante renal que requiere con urgencia. Pruebas relevantes aportadas al expediente 3. Junto con el escrito de tutela, el peticionario allegó los siguientes documentos: -Copia del derecho de petición radicado en las oficinas de Coomeva EPS Maicao, el cinco (5) de noviembre de 2014, mediante el cual solicitó la autorización de los medicamentos y procedimientos ordenados por sus médicos tratantes, dado su diagnóstico de insuficiencia renal crónica terminal, hemorragia vítrea y retinopatía diabética (Supra 1.8.).[1] -Copia de su cédula de ciudadanía.[2] -Copia de la comunicación que el doctor Carlos Benavides, Cirujano de Trasplantes de la Fundación Cardio Infantil, le remite al departamento de autorización de Coomeva EPS, en la que indica que el señor Plaza fue aprobado en junta para trasplante renal y, en consecuencia, solicita que se expida la autorización para “Evaluación de donante cadavérico” e “intervención en el receptor con donante cadavérico y control post quirúrgico del primer mes”.[3] -Copia de la epicrisis mensual del señor Plaza, de fecha 24 de mayo de 2014, suscrita por el doctor Gustavo Ahumada, de la Fundación Renal de Colombia. El documento indica que el señor Plaza es un paciente de 59 años con falla renal crónica agudizada y que se encuentra en hemodiálisis tres veces por semana, lo cual impide su desempeño laboral.[4] -Copia de formulario para justificación del uso de medicamentos por fuera del Plan Obligatorio de Salud (Hepatitis B Engenx B), suscrito por el doctor Carlos Benavides, Cirujano de Trasplantes de la Fundación Cardio Infantil, el 22 de agosto de 2014.[5] - Copia de formulario para justificación del uso de medicamentos por fuera del Plan Obligatorio de Salud (Toxoide tetánico), suscrito por el doctor Carlos Benavides, Cirujano de Trasplantes de la Fundación Cardio Infantil, el 22 de agosto de 2014.[6] -Copia de orden de “aspiración diagnóstica y honorarios de anestesia”, suscrita el cuatro (4) de septiembre de dos mil catorce (2014) por el doctor Carlos Esteban Vélez.[7] -Copia de fórmula suscrita por el doctor Carlos Esteban Vélez, ordenando la entrega del medicamento Ranibizumab de 10 mg/ml, presentación ampolla Nº 2.[8] Trámite de instancia 4. El Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Maicao admitió la acción de tutela formulada por el señor Plaza el doce (12) de diciembre de dos mil catorce (2014). En la misma ocasión, el despacho ordenó notificar al representante legal de Coomeva EPS sobre la solicitud de amparo y citó al accionante para escucharlo en declaración jurada el dieciocho (18) de diciembre siguiente. Coomeva EPS no contestó la acción de tutela. La diligencia de declaración tampoco se llevó a cabo, pues el peticionario manifestó que, para la fecha prevista por el juzgado, debía asistir a una cita médica en la ciudad de Santa Marta. El fallo objeto de revisión 5. El Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Maicao amparó, a través de sentencia del veintinueve (29) de diciembre de dos mil catorce (2014), el derecho de petición del señor Plaza. En consecuencia, le ordenó a Coomeva EPS suministrarle una respuesta escrita y de fondo, dentro de las 48 horas siguientes a la fecha en que fuera notificada de la providencia. En cuanto a la autorización de medicamentos y exámenes clínicos solicitados por el accionante, advirtió el juzgado que “estas mismas solicitudes constituyen el objeto del derecho de petición irresoluto, por lo tanto se abstendrá el despacho de ordenarlos pues no pretende influir sobre el sentido de la respuesta que la EPS debe suministrar a su afiliado”.[9] Actuaciones adelantadas en sede de revisión constitucional 6. El caso del señor Plaza fue seleccionado para surtir el trámite de revisión constitucional por la Sala de Selección de Tutelas Número Tres de esta corporación, mediante providencia del veintisiete (27) de marzo de dos mil quince (2015) que, además, repartió el expediente al despacho del magistrado Luis Ernesto Vargas Silva. En la misma fecha, el magistrado sustanciador adoptó las medidas provisionales que consideró urgentes y necesarias para proteger oportunamente los derechos fundamentales a la vida, a la dignidad humana y a la salud del accionante. En consecuencia, ordenó que Coomeva EPS le brindara“un tratamiento integral para la atención de sus patologías –insuficiencia renal crónica terminal, hemorragia vítrea, retinopatía diabética- sin oponer ningún tipo de obstáculo administrativo que conduzca a retrasar la práctica de los procedimientos o la entrega de los medicamentos ordenados por el médico tratante”.[10] La providencia dispuso que dicho tratamiento integral debería incluir la entrega de las autorizaciones correspondientes a la “aspiración diagnóstica para honorarios de anestesia”; a la “Evaluación de donante cadavérico” y la “intervención en el receptor con donante cadavérico y control post quirúrgico del primer mes”, sin perjuicio de los demás procedimientos, medicamentos y tratamientos ordenados por los médicos tratantes. Así mismo, señaló que Coomeva EPS debería informar al Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Maicao y a la Sala Novena de Revisión de Tutelas sobre el cumplimiento de lo ordenado en ese sentido. Finalmente, el magistrado le solicitó al juez a quo que, si no recibía prueba de que Coomeva EPS hubiera cumplido con lo dispuesto en el auto, debería iniciar inmediatamente trámite incidental de desacato en contra del responsable de la EPS y rendir, a su vez, un informe al respecto. 7. El Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Maicao rindió el informe solicitado el quince (15) de abril de dos mil quince (2015). La juez a quo, Noreida Laudith Quintana Curiel, informó que le entregó a la accionada el oficio con copia del auto que ordenó la medida provisional y que, ante la no presentación del informe por parte de la EPS, abrió el incidente de desacato correspondiente. 8. Así las cosas, el catorce (14) de mayo de dos mil quince (2015), el magistrado sustanciador ordenó oficiar nuevamente al juzgado para que informara sobre el trámite del incidente de desacato y precisara si la EPS le había dado cumplimiento al fallo de instancia, que amparó el derecho fundamental de petición del señor Federico de los Santos Plaza Velásquez. En la misma oportunidad, ordenó oficiar a Coomeva EPS, tanto a su oficina principal de Maicao, Guajira, como a su sede de Bogotá, con el objeto de que se pronunciara sobre la acción de tutela, precisara si los medicamentos, procedimientos y prestaciones solicitados por el accionante están incluidos o no en el plan obligatorio de salud e informara sobre la capacidad económica del peticionario y de su grupo familiar y sobre el valor comercial aproximado de los medicamentos, procedimientos y prestaciones que reclamó, en caso de que debieran ser sufragadas por él, de conformidad con la legislación vigente. 9. Finalmente, mediante providencia del veintidós (22) de mayo de dos mil quince (2015), el magistrado sustanciador les solicitó a la Superintendencia Nacional de Salud y al Ministerio de Salud informar si las prestaciones reclamadas por el accionante se encuentran incluidas en el Plan Obligatorio de Salud y absolver varios interrogantes relativos a los deberes de las entidades del Sistema de Seguridad Social en Salud de cara a la atención de la enfermedad renal crónica, considerando que se trata de una “enfermedad de alto costo o catastrófica” cuyo tratamiento, en los términos de la Resolución 3442 de 2006[11], “representa cada vez más un porcentaje mayor del gasto en salud con uso de tecnología de mediana a alta complejidad”. Además, el magistrado sustanciador solicitó la colaboración de la Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial y de la Sección de Nefrología de la Facultad de Medicina de la Universidad del Valle, para que se pronunciaran sobre los desafíos más importantes que enfrenta el Sistema General de Seguridad Social en Salud de cara a su deber de brindarles una atención efectiva y de calidad a los pacientes con diagnóstico de enfermedad renal crónica y requirió a los médicos tratantes del señor Plaza, para que informaran a la Corte sobre las consecuencias que la negativa de Coomeva EPS a autorizar los medicamentos y procedimientos que necesita su paciente ha supuesto de cara al tratamiento que requiere. Para efectos de delimitar el ámbito de su pronunciamiento, la Sala sintetizará, en este acápite, la repuesta de la EPS accionada. Las respuestas de las entidades y profesionales que prestaron su colaboración en este trámite serán valoradas en la parte considerativa de esta providencia. Respuesta de Coomeva EPS, Regional Caribe[12] 10. La regional Caribe de Coomeva EPS respondió a lo solicitado por el magistrado sustanciador a través de un escrito radicado en la Secretaría General de la Corte el 1º de junio de 2015, que denominó “memorial de cumplimiento al fallo de la referencia”. El documento, suscrito por Sully Quiroz Severiche, analista jurídica de la entidad, precisa las gestiones que la EPS llevó a cabo en aras de la autorización de los medicamentos y procedimientos requeridos por el accionante, de conformidad con lo previsto en la providencia del 27 de marzo, que impuso la medida provisional. El escrito señala qué medicamentos y procedimientos se habían autorizado hasta la fecha y las razones por las cuales no se han autorizado los demás. Lo expuesto en ese sentido se evaluará en el acápite correspondiente a la solución del caso concreto. 10.1 Además, la entidad puntualizó cuáles son las condiciones necesarias para realizar el trasplante de riñón que requiere un paciente con enfermedad renal avanzada, como el peticionario. Respecto al caso concreto del señor Plaza, señaló lo siguiente: -La junta médica de la Fundación Cardio Infantil autorizó el trasplante renal el 22 de agosto de 2014. La carta que contenía la orden médica fue enviada a Coomeva EPS el 18 de septiembre siguiente. -El paciente no entrega la carta hasta que es contactado por la gestora de Coomeva EPS que, con ocasión de la decisión de la Corte Constitucional, se comunicó con sus familiares. A ellos se les explicó que el señor Plaza debe presentarse con esa orden y la de la evaluación de donante cadavérico, que ya fue aprobada. El traslado a la ciudad de Bogotá para la cita en la Fundación Cardio Infantil se coordinará con el accionante y con sus familiares. -El paciente tiene ingresadas solicitudes para los procedimientos intervención en el receptor con donante cadavérico, control post-quirúrgico del primer mes, evaluación del donante cadavérico y rescate del órgano. Se recibe soporte del paciente en el que el prestador, la Fundación Cardio Infantil de Bogotá, le indica que está en lista de espera y le solicita enviar muestras cada dos meses. Para el envío de las muestras se debe generar orden. -Las muestras se toman en los laboratorios de la oficina Guajira. Se solicita orientación a la unidad de trasplantes de la Fundación Cardio Infantil. La familia del paciente ya recibió las indicaciones del caso. -Una de las inquietudes que generaba el caso tenía que ver con que se hubiera requerido la autorización de la orden de trasplante. Los casos de trasplante renal se manejan a través de una carta pre quirúrgica, pues no existe certeza de cuándo se va a contar con el donante. Así, si se generara la orden, la misma podría vencerse. Por esas razones, el ordenamiento se generará el día hábil inmediatamente posterior a la realización del trasplante. 10.2 De conformidad con lo expuesto, Coomeva EPS solicitó considerar que está cumpliendo con lo dispuesto por la Corte. El paciente, señaló, está en la lista de espera para el trasplante y se le suministran todos los exámenes de laboratorios correspondientes. Además, la entidad está a la espera del donante cadavérico y de que se verifique la compatibilidad del órgano donado, para lograr el éxito de la operación. Mientras tanto, seguirá prestándole al actor el tratamiento para la patología que padece, con la periodicidad que determinen los médicos tratantes adscritos a su red de servicios. En ese orden de ideas, la EPS pidió notificar al juez de primera instancia sobre el cumplimiento de la medida provisional dictada por la Corte el 27 de marzo de 2015. II. CONSIDERACIONES Competencia 11. La Sala Novena es competente para conocer de la sentencia objeto de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política, en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y en cumplimiento del auto del veintisiete (27) de marzo de dos mil quince (2015), proferido por la Sala de Selección de Tutelas Número Tres de esta Corporación. Presentación del caso, formulación de los problemas jurídicos y metodología de la decisión que se adoptará en este caso 12. Como se expuso en el acápite de antecedentes, el accionante, Federico de los Santos Plaza Velázquez, reclamó la protección de su derecho fundamental de petición, el cual habría sido vulnerado por Coomeva EPS al abstenerse de brindarle una respuesta a la solicitud que formuló en noviembre de 2014 con el fin de que se le autorizara la entrega de unos medicamentos y la práctica de unos exámenes y procedimientos que requiere de forma urgente, dado su diagnóstico de falla renal terminal y retinopatía diabética. Coomeva EPS no se refirió en el trámite de instancia a la solicitud de amparo. La accionada solo intervino en sede de revisión cuando se le requirió para que contestara la tutela e informara otros aspectos relativos al reclamo constitucional que formuló el señor Plazas. Sin embargo, tampoco en esa ocasión se pronunció sobre lo pretendido por el peticionario ni sobre los motivos por los cuales se abstuvo de contestarle su petición y de autorizarle los medicamentos y procedimientos que requería para la pronta y efectiva atención de sus patologías. Como se indicó antes, la EPS se centró en dar cuenta de las diligencias que ha adelantado con ocasión de la medida provisional que la Sala dictó en marzo y en solicitar que se declare que ha cumplido con lo que en esa oportunidad se le ordenó. En cuanto a la sentencia que ahora se revisa, hace falta recordar que amparó el derecho de petición del señor Plaza pero se abstuvo de ordenar la entrega de las autorizaciones que solicitó. En criterio del juez a quo, el hecho de que las autorizaciones fueran “el objeto del derecho de petición irresoluto” impedía adoptar una decisión al respecto. 13. En ese orden de ideas, corresponde a la Sala determinar si Coomeva EPS vulneró el derecho de petición del señor Plaza al abstenerse de responder la solicitud que formuló en noviembre de 2014 con el objeto de que se le autorizaran las prestaciones prescritas por sus médicos tratantes. Establecido esto, la Sala deberá resolver si la conducta de la EPS comprometió el derecho fundamental a la salud del accionante, o si, como lo indicó el juez de primera instancia, no era viable pronunciarse sobre el particular por vía de tutela porque ello equivaldría a inmiscuirse en la respuesta que la accionada debía brindarle a su afiliado. 14. Para responder esos interrogantes, la Sala identificará el marco normativo y jurisprudencial que caracteriza a la insuficiencia renal crónica como una enfermedad catastrófica de alto costo y se referirá a las obligaciones concretas que, de conformidad con esos referentes y con lo informado por las entidades y profesionales que prestaron su colaboración a la Corte en este trámite, surgen para los actores del Sistema de Seguridad Social en Salud frente a la prevención, diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. Sobre esos supuestos, abordará el estudio del caso concreto. La insuficiencia renal crónica es una enfermedad catastrófica. Obligaciones de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud frente a su prevención, diagnóstico y tratamiento. Marco normativo y jurisprudencial. a) Referentes normativos que identifican a la enfermedad renal crónica como una enfermedad catastrófica 15. El sistema de aseguramiento en salud que inauguró la Ley 100 de 1993 se concibió a partir de la idea de que todos los habitantes del territorio nacional deben tener acceso a un plan obligatorio de salud que garantice su protección integral frente a la promoción y fomento de la salud y a la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención definidos para el efecto.[13] La Ley 100 dispuso que harían parte de ese plan obligatorio los servicios de salud que determinara el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (en adelante, CNSSS), considerando los cambios en la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico nacional, la tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones financieras del sistema. El consejo se encargaría, además, de identificar qué enfermedades se considerarían de alto costo, con el objeto de que las entidades promotoras de salud reaseguraran los riesgos que pudieran derivarse de su atención. El CNSSS cumplió esas tareas a través del Acuerdo 008 de 1994, que luego fue adoptado por el Ministerio de Salud a través de la Resolución 5261 de 1994. Tal fue el primer escenario en el que se definió a las enfermedades ruinosas o catastróficas como aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo-efectividad en su tratamiento. Como se verá a continuación, la Resolución 5261 de 1994 fue, también, la primera que caracterizó a la insuficiencia renal crónica como una enfermedad catastrófica o ruinosa y que reconoció el alto costo de su tratamiento. 16. El artículo 17 de la Resolución 5261 enlistó los tratamientos que, por destinarse al manejo de enfermedades ruinosas o catastróficas, serían cubiertos por algún mecanismo de aseguramiento, estarían sujetos a periodos mínimos de cotización (con excepción de la atención inicial y la estabilización del paciente) y deberían ceñirse a las guías de atención integral que se definieran para el efecto. El literal b) del listado hizo referencia a la diálisis para insuficiencia renal crónica y al trasplante renal.[14] Más adelante, el artículo 117 hizo lo propio con respecto a las patologías de tipo catastrófico, es decir, aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo y tienen un bajo costo-efectividad en su tratamiento. En este punto, la resolución mencionó el trasplante renal y la diálisis.[15] Otras referencias al respecto pueden encontrarse en el Acuerdo 217 de 2001, que menciona a la hemodiálisis renal por insuficiencia renal crónica como uno de los procedimientos que deben valorarse al definir la participación de las entidades promotoras de salud en la composición de la unidad de pago por capitación, y en el Acuerdo 245 de 2003, que advirtió que, según la información reportada por las EPS, la atención en salud de las patologías de alto costo con mayor impacto financiero y epidemiológico dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud es la del VIH-SIDA y la que requiere la Insuficiencia Renal Crónica. Ese contexto precedió la expedición de la Ley 972 de 2005, que comprometió al Estado con la atención integral de la población que padece enfermedades ruinosas o catastróficas, imponiéndole obligaciones concretas y contemplando la eventual imposición de sanciones en caso de incumplimiento. 17. La Ley 972, en efecto, incluye varias disposiciones destinadas a garantizar el acceso oportuno de los pacientes a los medicamentos y prestaciones autorizados para el diagnóstico y tratamiento de esas enfermedades. Tal fue el propósito de su artículo 3º, que advirtió que las entidades que integran el Sistema General de Seguridad Social en Salud no pueden, “bajo ningún pretexto”, negar la asistencia de laboratorio, médica u hospitalaria que requiera un paciente de cualquiera de las enfermedades consideradas ruinosas o catastróficas, de conformidad con lo aprobado por el CNSSS. En esos casos, el paciente asegurado será obligatoriamente atendido por la EPS, que no podrá suspender el tratamiento ni siquiera cuando este pierda su afiliación por causas relativas a una incapacidad prolongada. Los pacientes no asegurados sin capacidad de pago, por su parte, deben ser atendidos por la respectiva entidad territorial con cargo a recursos provenientes de la oferta. El mismo artículo incluye un parágrafo acerca de las consecuencias que genera la violación de esas disposiciones por parte de las EPS e IPS públicas o privadas. De acuerdo con la norma, el desconocimiento de tales obligaciones genera multas, sin perjuicio de las acciones civiles y penales que pudieran derivarse de ese incumplimiento. Las investigaciones, multas y sanciones estarán a cargo de la Superintendencia de Salud o de quien haga sus veces, pues esta puede delegar tales funciones en las Secretarías Departamentales y Distritales de Salud. Para finalizar, la Ley 972 encargó al Ministerio de la Protección Social de diseñar, en un término no mayor de seis meses a partir de su promulgación, unas estrategias claras y precisas que condujeran a disminuir los costos de los medicamentos, reactivos y dispositivos utilizados en las enfermedades de alto costo. 18. En línea con las previsiones de la Ley 972 de 2005, el Ministerio de la Protección Social expidió, un año después, la Resolución 3442 de 2006, que adoptó las “Guías de Práctica Clínica para la prevención, diagnóstico y tratamiento de pacientes con VIH/SIDA y Enfermedad Renal Crónica” y las recomendaciones de los “Modelos de Gestión Programática en VIH/SIDA y de Prevención y Control de la Enfermedad Renal Crónica”. La adopción de las Guías de Práctica Clínica y de los Modelos de Gestión Programática para la prevención, control, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal crónica respondió, de conformidad con lo previsto en la Resolución 3442 de 2006, a la necesidad de unificar criterios dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud (en adelante SGSSS) para garantizar, por esa vía, el acceso, calidad y eficiencia en la prestación de los servicios correspondientes. También, al hecho de que los reportes de las EPS hubieran identificado a la enfermedad renal crónica como una de las patologías con mayor impacto financiero y mayor distribución de frecuencias dentro del sistema.[16] La resolución menciona, además, que el ministerio desarrolló las guías de práctica siguiendo los lineamientos y la metodología aceptados internacionalmente y que en su desarrollo participaron entidades del Estado, del sector salud, agencias de cooperación internacional, EPS, administradoras del régimen subsidiado, IPS, sociedades científicas y la sociedad civil. Dicho esto, precisó que las Guías de práctica clínica para VIH/SIDA y Enfermedad Renal Crónica serían de obligatoria referencia por parte de las EPS, Administradoras del Régimen Subsidiado, IPS y, en lo que sea competencia, de las Administradoras de Riesgos Profesionales. Los modelos de atención programática, por su parte, operarían como “instrumento de referencia para la gestión programática por parte de todos los actores del Sistema General de Seguridad Social” frente a la vigilancia en salud pública, promoción de la salud, prevención de la enfermedad y asistencia integral del VIH/SIDA y de la Enfermedad Renal Crónica. Finalmente, la resolución dispuso que las guías serían revisadas y actualizadas como mínimo cada dos años. 19. Para finalizar, resulta necesario mencionar la Resolución 2565 de 2007, mediante la cual el Ministerio de la Protección Social caracterizó a la Enfermedad Renal Crónica en fase cinco con necesidad de terapia de sustitución o reemplazo renal como enfermedad de alto costo. La norma definió al paciente de enfermedad renal crónica y al paciente con enfermedad renal crónica con terapia de sustitución o reemplazo renal y señaló las actividades de protección específica, detección temprana y atención de enfermedad de interés en salud pública que, en los términos del Decreto 2699 de 2007 (sobre la administración financiera de los recursos destinados al cubrimiento de las enfermedades ruinosas y catastróficas) se entenderían directamente relacionadas con el alto costo.[17] b) Obligaciones de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud frente a la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal crónica. 20. Un primer referente a la hora de identificar las obligaciones de los actores del SGSSS de cara a la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal crónica es, entonces, el contemplado en la Ley 972 de 2005. Esta, como se dijo, compromete a las entidades del SGSSS con la asistencia de laboratorio, médica u hospitalaria de los pacientes de enfermedades crónicas en los términos previstos en el plan obligatorio de salud, advierte que dicha asistencia no puede negarse “bajo ningún pretexto” y precisa que la atención de estos pacientes, asegurados o no, es obligatoria. Además, indica que la inobservancia de esas sanciones puede dar lugar a la imposición de multas por parte de la Superintendencia de Salud, que proceden con independencia de las acciones civiles y penales a que pueda haber lugar con ocasión de dicho incumplimiento. Más allá de esto, son las guías de práctica clínica y las recomendaciones de los modelos de gestión programática los que desarrollan con mayor especificidad los deberes concretos que surgen para los actores del sistema de cara a la prevención, diagnóstico y tratamiento de pacientes con Enfermedad Renal Crónica. 21. Las Guías para el Manejo de la Enfermedad Renal Crónica y el Modelo de Prevención y Control de la Enfermedad Renal Crónica que adoptó el Ministerio de Salud a través de la Resolución 3442 de 2006 fueron incorporados en un documento de 374 páginas que se propuso “definir los contenidos más costo efectivos” para la atención de esa patología, con el propósito de alcanzar el mayor impacto positivo en la salud de los pacientes y lograr mayor eficiencia en el manejo de los recursos del SGSSS. 21.1. Sobre los modelos de atención, el documento dice que se trata de mapas de navegación de las intervenciones en salud pública, gestión y atención clínica frente a problemas de salud relevantes para la población, mediante los cuales se busca alcanzar un equilibrio entre el costo de los procedimientos, la protección de los pacientes y la viabilidad jurídica, financiera y cultural. El Modelo de Prevención y Control de la Enfermedad Renal Crónica se centra en la prevención secundaria sobre patologías que predisponen la aparición de la enfermedad renal crónica, como la diabetes y la hipertensión arterial. La diabetes, de hecho, es caracterizada en el documento como el factor que, además del envejecimiento poblacional, estaba incidiendo en mayor medida en la aparición de la enfermedad renal crónica.[18] El modelo justifica su implementación dando cuenta de la situación que enfrentaba el país, para 2005, en relación con el manejo de la Enfermedad Renal Crónica. En ese sentido, precisó lo siguiente: “Se estima que el manejo de la enfermedad renal crónica ha comprometido en los últimos años aproximadamente 2% del gasto en salud del país y 4% del gasto en seguridad social en salud. Aunque las cifras del sistema no garantizan registros exactos sobre grupos de asegurados y no asegurados, alrededor de 15.000 personas se encuentran actualmente en terapia de sustitución renal debido a la progresión de la ERC a su fase terminal, más de 10.000 en el régimen contributivo. El costo de su atención en programas de diálisis alcanzó los 450.000 millones de pesos en 2004. Sin embargo, lo preocupante es la tasa de crecimiento de los pacientes en terapia de sustitución que, según los cálculos de miembros de la Asociación Colombiana de Nefrología, alcanzó 15% anual en la última década. Las proyecciones en cifras y en costo hacen de la ERC uno de los más graves desafíos para el equilibrio financiero del Sistema de seguridad social en salud, de no implementarse rápidamente un modelo capaz de moderar esta tasa de crecimiento”. Ante tal situación, valorada sobre la base de sus implicaciones económicas y frente a la calidad de vida y la atención en los servicios de salud, resultaba necesario implementar programas de prevención primaria y secundaria (en especial, el tratamiento estricto de la diabetes y de la hipertensión); definir y aplicar medidas de nefroprotección; diagnosticar tempranamente para retardar la entrada a diálisis con el tratamiento adecuado de las condiciones mórbidas de los pacientes y, en fase de sustitución renal, optimizar el tratamiento, para disminuir los costos de hospitalización, las complicaciones, la incapacidad y la mortalidad. 21.2. Las Guías de Práctica Médica, a su turno, fueron definidas como un conjunto de recomendaciones desarrolladas en forma sistemática para asistir a los profesionales de la salud en la toma de decisiones apropiadas sobre el cuidado de la salud, en circunstancias clínicas específicas. Su finalidad es ayudar a asimilar, evaluar y aplicar la mejor evidencia y opinión en la práctica y la toma de decisiones, “no solo por parte del profesional, sino del paciente”. Las guías resaltan que las complicaciones del paciente dializado pueden costar mucho más que la sola diálisis. De ahí la necesidad de estandarizar, bajo los parámetros más estrictos de calidad, el manejo de los pacientes en diálisis mediante pautas validadas y considerando las recomendaciones basadas en la evidencia científica. De todas maneras, el documento aclara que el objetivo último de las guías consiste en lograr su aplicación generalizada en el SGSSS.[19] 22. El modelo y las guías incluyen, entonces, un recuento pormenorizado del proceso que antecedió su adopción, la definición de los términos relevantes para su correcta lectura y la correspondiente exposición de los aspectos clínicos, recomendaciones, estrategias y actividades que deben aplicarse para alcanzar los objetivos formulados. La extensión del documento y la inclusión de términos propios de los protocolos médicos que deben utilizarse de cara a la atención de esa patología dificultan, sin embargo, la identificación de las obligaciones puntuales que cada uno de los actores del SGSSS que intervienen en la prevención y atención de la Enfermedad Renal Crónica tienen frente a los usuarios del sistema. Ante tal circunstancia, el magistrado sustanciador solicitó la colaboración del Ministerio de Salud y de la Superintendencia Nacional de Salud, a los que pidió informar “las obligaciones concretas que las guías de práctica clínica para la prevención, diagnóstico y tratamiento de pacientes de Enfermedad Renal Crónica, adoptadas por la Resolución 3442 de 2006, les imponen a los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud”, precisando cuáles de esas obligaciones les incumbían, en concreto, a las EPS.[20] La petición fue atendida por el ministerio[21], que, en relación con el primer punto, dijo que la Resolución 3442 define dos obligaciones específicas: i) “las guías adoptadas serán un documento técnico de referencia para la toma de decisiones por parte de las Entidades Promotoras de Salud, Administradoras del Régimen Subsidiado, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y en lo que sea competencia de las Administradoras de Riesgos Profesionales” y ii) “adoptar las recomendaciones del Modelo de Prevención y Control de la Enfermedad Renal Crónica en sus aspectos de vigilancia en salud pública, promoción de la salud, prevención de la enfermedad y asistencia integral como instrumento de referencia para la gestión programática por parte de todos los actores del SGSSS, según los recursos y competencias establecidos por la ley”. Dicho esto, explicó que el modelo de atención de la Enfermedad Renal Crónica se organiza en función de tres grandes estrategias: i) prevenir la aparición de esta enfermedad crónica mediante el tratamiento adecuado de las principales patologías que la originan y mediante la educación sobre el riesgo de la enfermedad renal; ii) ofrecer a los grupos de mayor riesgo los métodos diagnósticos adecuados para la detección oportuna de la enfermedad y iii) brindar a los pacientes con diagnóstico de enfermedad renal crónica el tratamiento integral que permita frenar la progresión de ERC hacia la fase de sustitución renal, con los recursos necesarios para satisfacer sus necesidades médicas, emocionales, sociales y económicas, de tal modo que puedan mantener una vida digna, activa, integrada y con garantía de derechos (el resaltado es de la Sala). 22.1. En relación con las obligaciones puntuales que tendrían las EPS de cara al manejo de la enfermedad renal crónica, el ministerio trascribió los apartes del Modelo de Prevención y Control que remiten a las dimensiones organizacionales de los programas de atención. En ese punto, el modelo precisa lo siguiente: “Los programas para la atención de las personas con hipertensión arterial y diabetes (en riesgo para ERC) o con diagnóstico de ERC se definen en dos niveles: uno de carácter administrativo liderado por la administradoras de planes de beneficio (APB) y otro principalmente operativo liderado por las IPS. - El primero, de carácter administrativo, se encuentra en cabeza de las aseguradoras o entidades responsables de la administración de planes de beneficio y tiene bajo su responsabilidad: 1. La generación de todas las condiciones para la atención de su población en las mejores condiciones de accesibilidad, lo que implica la contratación de una red de prestación de servicios de acuerdo con la ubicación de la población, las disposiciones de atención a través de programas y los recursos requeridos para garantizar el cumplimiento de la guía de atención integral. Este enfoque supone que la atención está cerca del usuario y que por manejarse en el contexto de un programa de atención, debe tener acceso preferente a las prestaciones requeridas para su adecuado manejo, de acuerdo con la guía de atención, independiente del nivel de complejidad de dichas prestaciones. 2. La garantía de calidad en la atención del usuario y la evaluación permanente de la capacidad instalada en cada una de las instituciones que constituyen su red. 3. La implementación de mecanismos para la comunicación permanente y oportuna de los equipos de intervención en todos los niveles de atención, de acuerdo con la red de servicios definida por la APB para tal fin. 4. La implementación de mecanismos flexibles y oportunos para el desarrollo del proceso terapéutico definido, el suministro de medicamentos e insumos y el flujo de los recursos requeridos para la atención. 5. La implementación de formas de relación usuario – programa con barreras mínimas. 6. La incorporación de tecnología que haga posible el seguimiento de los esquemas de intervención y la búsqueda activa del usuario. 7. La incorporación de nuevas tecnologías que hagan posible la interconsulta con expertos sin que se haga necesario el desplazamiento físico del usuario y la asesoría permanente de personal experto en protección renal a las acciones implementadas por otro personal de salud en el manejo del usuario. 8. La administración de la información del programa. 9. La evaluación permanente de nueva tecnología que haga más eficiente y efectivo el proceso de atención de los pacientes en riesgo de ERC o con diagnóstico de ERC. - El segundo nivel, de orden operativo, y en cabeza de las instituciones prestadoras de servicios de salud que constituyen la red de prestación de la administradora del plan de beneficio (APB), tiene bajo su responsabilidad: 1. La atención directa de la población en riesgo de ERC (personas con hipertensión arterial o diabéticos) o con diagnóstico de ERC dentro de un esquema de programa y con el concurso de un equipo terapéutico interdisciplinario. 2. La permanente comunicación con la administradora de planes de beneficios para concertar todos los aspectos relacionados con la atención de cada uno de los usuarios inscritos. 3. La permanente comunicación e integración con los equipos terapéuticos, programas y recursos disponibles en otros niveles de atención para dar respuesta oportuna a las necesidades del usuario. 4. El mejoramiento permanente de sus procesos para garantizar el mayor ajuste posible a las mejores condiciones técnicas de atención. 5. El seguimiento activo del proceso de atención del usuario y el desarrollo de acciones de búsqueda activa. 6. La operación bajo esquemas de minimización de barreras para la atención. 7. La utilización apropiada de los recursos tecnológicos disponibles para establecer relaciones fluidas con otros niveles de atención. 8. La cualificación permanente del talento humano relacionado con la atención de los usuarios del programa. 9. La administración de la información relacionada con la operación del programa y los pacientes inscritos en el mismo. 10. La actualización de la información de la administradora de planes de beneficios y la generación de los reportes requeridos. 11. La presentación activa de sugerencias y opciones de mejoramiento a la administradora de planes de beneficio y otros agentes relacionados, que supongan una mejor atención de la población”. 22.2. Para finalizar, el ministerio aclaró que la normatividad vigente y aplicable prevé, entre otras, las siguientes obligaciones de las EPS: a. La identificación y seguimiento de los riesgos relacionados con la ERC para su población afiliada. b. La generación de modelos de atención y rutas de atención integral propios para su población asegurada que permita la gestión integral del riesgo en salud derivado de la ERC. c. La prevención de la aparición de la ERC en la población a riesgo asegurada mediante la intervención de factores que desencadenan su emergencia. d. La definición, contratación, gestión, seguimiento y evaluación de la red de prestadores que permita garantizar la atención oportuna y de calidad a su población afiliada en las diferentes etapas previas a la enfermedad o cuando esta se encuentre instaurada. e. La coordinación con otros actores, como entidades territoriales, prestadores, gobiernos locales y nacional de actividades e intervenciones para mitigar el impacto de la ERC y reducir su aparición en la población afiliada. f. Se entiende además que la organización y proceso de atención son efecto de los acuerdos entre prestadores y administradores en conjunto con las preferencias del usuario que permite el SGSSS en materia de elección. En relación con el mismo punto, la Superintendencia Nacional de Salud indicó, solamente, que las guías de práctica clínica son de referencia obligatoria para las EPS, Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) y para las IPS.[22] Identificados así los deberes de los actores del SGSSS frente al tratamiento de las patologías que predisponen la aparición de la enfermedad renal crónica y al diagnóstico y tratamiento de quienes la padecen, la Sala identificará las circunstancias que obstaculizan la atención integral de estas personas, a partir de los conceptos allegados por las entidades convocadas al trámite de revisión y de la jurisprudencia constitucional que ha valorado tutelas relativas a la eventual infracción de derechos fundamentales de los pacientes de esta enfermedad, considerada catastrófica y de alto costo, en los términos que acaba de exponerse. c) Circunstancias que limitan la protección del derecho fundamental a la salud de los pacientes de enfermedad renal crónica. Jurisprudencia y diagnóstico. 24. Esta corporación ha revisado varios casos relativos a la protección constitucional de las distintas facetas del derecho fundamental a la salud de personas que padecen enfermedad renal crónica. Las tutelas que los pacientes o sus familiares han promovido con ese objeto han buscado, como regla general, que los jueces constitucionales impartan órdenes destinadas a garantizarles la entrega de pañales desechables, el suministro del servicio de enfermería y la entrega de los medicamentos y procedimientos prescritos por sus médicos tratantes para el tratamiento de la enfermedad. Además, la Corte ha revisado tutelas que persiguen la exoneración de copagos, el cubrimiento del valor del transporte del paciente entre su lugar de residencia y aquel en el que reciben sus tratamientos y otras en las que se ha cuestionado la decisión de trasladar al paciente de IPS, sin consultarle al respecto. 25. Las salas de revisión de la Corte han resuelto cada uno de estos asuntos desde distintas perspectivas. En efecto, a pesar de que los casos examinados involucran a quienes como pacientes de una enfermedad catastrófica se han visto enfrentados a particulares circunstancias de indefensión relacionadas con su delicado estado de salud y con la manera en que la negativa o el retraso en la entrega de las prestaciones que requieren para atender sus dolencias compromete sus derechos fundamentales, las providencias que han abordado el tema no se apoyan en la aplicación de un criterio jurisprudencial unificado que dé cuenta de las implicaciones que la condición de sujetos de especial protección constitucional de estas personas tiene para efectos de la adopción de órdenes de protección que conduzcan al amparo efectivo de sus derechos. La síntesis que se realizará a continuación pretende mostrar un panorama general de los obstáculos a los que suelen verse enfrentados los pacientes de enfermedad renal crónica al intentar acceder a los servicios y prestaciones que requieren para la oportuna atención de su enfermedad y enunciar las reglas jurisprudenciales que ha aplicado esta corporación al resolver controversias de esta naturaleza. Esto, con un propósito concreto: identificar las obligaciones puntuales que surgen para el Estado, para los integrantes del SGSSS y para la sociedad en general de cara a la efectiva protección de las garantías iusfundamentales de quienes padecen esta enfermedad catastrófica. i) El retraso o la negativa a entregar las autorizaciones necesarias para que los pacientes de enfermedad renal crónica se sometan a un trasplante de riñón. 26. Esta corporación ha examinado una multiplicidad de tutelas promovidas por pacientes de enfermedad renal crónica con el objeto de lograr que sus EPS les autoricen la entrega de medicamentos, el suministro de insumos y la práctica de los procedimientos y tratamientos que requieren para lograr su recuperación. La jurisprudencia constitucional da cuenta de casos dramáticos, en los que los pacientes que se encuentran en una etapa terminal de la enfermedad se enfrentan a la suspensión de sus tratamientos, o ven resignadas sus posibilidades de ingresar a la lista de candidatos para obtener un trasplante de riñón por cuenta de dilaciones injustificadas o de la exigencia de trámites administrativos que retrasan, arbitrariamente, la práctica de los exámenes de diagnóstico o la entrega de las autorizaciones de los procedimientos que se requieren para el efecto. 27. Un precedente paradigmático sobre el tema es el consignado en la Sentencia T-1476 de 2000[23]. No solo porque ejemplifica, en los términos referidos previamente, las circunstancias que pueden obstaculizar la atención de los pacientes de enfermedad renal crónica, sino, sobre todo, porque da cuenta de la especial responsabilidad que incumbe al juez de tutela en el recaudo de los elementos probatorios que contribuyan a brindarles a estas personas una respuesta constitucional consecuente con la condición de vulnerabilidad en que se encuentran. Pues bien, el fallo en cuestión estudió la tutela promovida por una mujer que reclamó el amparo de los derechos que le había vulnerado el Seguro Social al negarse a incluirla en un programa de trasplante renal debido al alto costo de los gastos de hospitalización y de los cuidados post operatorios y medicamentos que involucraba un procedimiento de esas características. La accionante advirtió que, ante tales circunstancias, la entidad había decidido someterla a un procedimiento de hemodiálisis que en su caso resultaba insuficiente, considerando que se encontraba en una etapa terminal de la enfermedad. La Corte se ocupó de verificar, primero que todo, la necesidad del trasplante. Con ese objeto, requirió al médico tratante de la actora, quien confirmó que esta seguiría en hemodiálisis mientras era enviada a un programa de pre trasplante y evaluación del receptor, donde se decidiría sobre la posibilidad real de realizar el procedimiento. Confirmado esto, indagó al Seguro Social sobre la inclusión de la accionante en el programa de trasplante. La entidad, sin embargo, no se pronunció sobre el tema. Así las cosas, y considerando que la enfermedad renal crónica terminal fue definida en la Ley 100 de 1993 como enfermedad catastrófica, que el tratamiento al que estaba siendo sometida la accionante –la hemodiálisis- no era el indicado para que recobrara su salud y que, transcurrido más de un año desde la fecha en la que se dispuso su inclusión en el programa de trasplantes, no había sido sometida a las evaluaciones que se requerían para el efecto[24], la sentencia concedió el amparo solicitado y le ordenó al Seguro Social incluir a la peticionaria en “un programa de pre-trasplante con el objeto de evaluar sus condiciones y, si éstas lo permiten, realice las diligencias necesarias para obtener un donante y practique, en el término acorde con los procedimientos médicos a realizar, el trasplante renal al cual tiene derecho”. 28. La Sentencia T-1037 de 2004[25] revisó un asunto de características análogas. En ese caso, la tutela fue promovida por una mujer de 22 años que pretendía que se le autorizara una intervención quirúrgi...