Sentencia T-414 de 2016

T-414-16 Sentencia T-414/16 AGENCIA OFICIOSA-En el caso de adultos mayores, dado su especial estado de vulnerabilidad, los requisitos deben flexibilizarse Tratándose de la representación de personas de la tercera edad, la jurisprudencia constitucional ha sostenido que los casos en que “un agenciado sea una persona de la tercera edad deben analizarse con mayor atención y consideración, comoquiera que se está en presencia de sujetos de especial protección constitucional inmersos en una situación de debilidad manifiesta.” En este sentido, se ha reconocido que se encuentra suficientemente probada la procedencia de la agencia oficiosa cuando se procura la defensa de los derechos de adultos mayores que están imposibilitados para acudir a las autoridades judiciales, a causa de enfermedades y dificultades de orden material que les impedían valerse por sí mismos y, por tanto, salir de sus viviendas. DERECHO A LA SALUD-Requisitos que deben acreditarse para la procedencia de tutela La procedencia de la acción de tutela se define a partir de los siguientes presupuestos: (I) que el ente particular en contra de quien se dirige la acción a) preste un servicio público, o b) afecte con su conducta un interés colectivo de forma grave y directa, o c) respecto de él se constate un estado de indefensión o subordinación por parte de quien promueve el trámite; (II) que no exista otro mecanismo de defensa judicial del derecho cuya vulneración se alega; (III) que a pesar de existir otro medio de defensa, el mismo no sea idóneo o eficaz ante el acaecimiento de un perjuicio irremediable para el solicitante, dedicando singular atención en el caso de personas de especial protección constitucional. DERECHO A LA SALUD DEL ADULTO MAYOR-Fundamental autónomo El ordenamiento jurídico colombiano otorga un carácter fundamental al derecho a la salud, del cual son titulares todas las personas, que debe ser adecuada y oportunamente garantizado por el Estado y los entes que presten el servicio bajo su vigilancia y control; así como que los casos en que se ventila una violación del derecho a la salud de adultos mayores merecen una atención superlativa por parte del juez de tutela, de conformidad con la especialísima protección que dispensa la Constitución a dicha población, cuya asistencia recae además en la sociedad y la familia, en razón a su condición de vulnerabilidad. DERECHO A LA SALUD-Reglas y subreglas fijadas por la jurisprudencia para suministro de medicamentos excluidos del POS Para lograr determinar si hay lugar a ordenar judicialmente el suministro de prestaciones excluidas del POS, el juez de tutela debe examinar meticulosamente cada caso en concreto, aplicando para el efecto las reglas que sobre el particular ha decantado la jurisprudencia constitucional, orientado invariablemente por el principio de dignidad humana. ACCION DE TUTELA PARA SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS O TRATAMIENTOS INCLUIDOS EN EL POS-Procedencia La Corte Constitucional ha sostenido que el mecanismo de tutela es procedente en los casos en que las entidades promotoras de salud se rehúsan a ofrecer los tratamientos, procedimientos, medicamentos e insumos que los pacientes necesitan y están contemplados dentro del plan de beneficios, pues en esos casos es diáfano que los mismos forman parte del catálogo de servicios asistenciales cuya cobertura a la población ha sido plenamente definida por el Estado, a través de las resoluciones del Ministerio de Salud, y en esa medida, las ha asignado como tareas ordinarias a los prestadores de la atención en salud. ACCESO A SERVICIOS MEDICOS NO INCLUIDOS EN EL POS QUE SE REQUIEREN CON NECESIDAD-Reglas jurisprudenciales DERECHO A LA SALUD-Transporte ambulatorio para acceder a tratamiento en un lugar distinto al de residencia del peticionario ATENCION DOMICILIARIA-Cobertura En cuanto al servicio de atención domiciliaria, es pertinente recordar que bajo esta categoría este Tribunal ha agrupado aquellos procedimientos, insumos, dispositivos y, en general, tecnologías en salud por medio de los cuales las EPS se encargan de garantizar al usuario un óptimo tratamiento de su patología en su lugar de residencia como sustituto de la atención hospitalaria, entre los cuales se cuentan, por ejemplo, valoraciones, terapias ocupacionales, físicas y de lenguaje, visitas médicas, servicio de enfermería e, inclusive, adecuación de la vivienda mediante camas hospitalarias y colchones antiescaras. SERVICIO DE CUIDADOR PERMANENTE-Requisitos para el suministro por parte de EPS (i)Si los específicos requerimientos del afectado sobrepasan el apoyo físico y emocional, (ii) el grave y contundente menoscabo de los derechos fundamentales del cuidador como consecuencia del deber de velar por el familiar enfermo, y (iii) la imposibilidad de brindar un entrenamiento adecuado a los parientes encargados del paciente. SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL POS-Orden a EPS entregar pañales desechables ACCESIBILIDAD AL DERECHO A LA SALUD-Caso de agente oficioso que solicita el suministro de pañales, paños húmedos y servicio de transporte de la agenciada para acceder a los tratamientos médicos requeridos fuera de su hogar Referencia: Expedientes acumulados T-5.208.437, T-5.209.676, T-5.211.741, T-5.217.850 y T-5.223.040 Acciones de tutela presentadas por: (1) Yamile Aguilar Esparza, como agente oficiosa de Leonardo Aguilar Rodríguez, contra Saludvida EPS; (2) Ligia Osorio de Ramírez, como agente oficiosa de María Onofre Ortiz Bedoya, contra Nueva EPS; (3) Rubén Darío Guarnizo Granados, como agente oficioso de Anatol Guarnizo y Laura Granados, contra Nueva EPS; (4) Jackeline Ojeda Rojano, como agente oficiosa de Ana Rojano de Ojeda, contra Mutual Ser EPS; y (5) Miriam Serrano Cuevas, como agente oficiosa de Luis Francisco Serrano Figueredo, contra Saludcoop EPS. Magistrado Ponente: ALBERTO ROJAS RÍOS Bogotá, D.C., ocho (8) de agosto de dos mil dieciséis (2016). La Sala Octava de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política, y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la presente SENTENCIA En el proceso de revisión de los fallos proferidos en única o en segunda instancia, por los despachos judiciales que se mencionan a continuación: 1. En primera instancia, por el Juzgado 13 Civil Municipal de Bucaramanga, el 22 de julio de 2015, dentro de la acción de tutela promovida por Yamile Aguilar Esparza, como agente oficiosa de Leonardo Aguilar Rodríguez, contra Saludvida EPS; el cual no fue impugnado (Expediente T-5.208.437). 2. En primera instancia, por el Juzgado 3º Civil del Circuito de Barranquilla, el 31 de julio de 2015, dentro de la acción de tutela promovida por Ligia Osorio de Ramírez, como agente oficiosa de María Onofre Ortiz Bedoya, contra Nueva EPS; el cual no fue impugnado (Expediente T-5.209.676). 3. En primera instancia, por el Juzgado 1º Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Neiva, el 8 de julio de 2015, dentro de la acción de tutela promovida por Rubén Darío Guarnizo Granados, como agente oficioso de Anatol Guarnizo y Laura Granados, contra Nueva EPS; el cual fue confirmado por la Sala Penal del Tribunal Superior del Distrito de Neiva mediante sentencia de 28 de agosto de 2015 (Expediente T-5.211.741). 4. En primera instancia, por el Juzgado 15 Penal Municipal de Control de Garantías de Barranquilla, el 3 de marzo de 2015, dentro de la acción de tutela promovida por Jackeline Ojeda Rojano, como agente oficiosa de Ana Rojano de Ojeda, contra Mutual Ser EPS; el cual no fue impugnado (Expediente T-5.217.850). 5. En primera instancia, por el Juzgado Promiscuo Municipal de Los Santos con Funciones de Control de Garantías, el 22 de julio de 2015, dentro de la acción de tutela promovida por Miriam Serrano Cuevas, como agente oficiosa de Luis Francisco Serrano Figueredo, contra Saludcoop EPS; el cual no fue impugnado (Expediente T-5.223.040). Los procesos de la referencia fueron escogidos por la Sala de Selección de Tutelas Número Once, mediante auto proferido el 12 de noviembre de 2015, en el cual se indicó como criterio de selección la urgencia de proteger un derecho fundamental. I. ANTECEDENTES En los expedientes que enseguida pasan a resumirse se ventilan los casos de personas de la tercera que edad que han solicitado a las entidades promotoras de salud a las que se encuentran afiliadas el suministro de insumos y/o elementos para salud, en razón a que las diferentes patologías que padecen les impiden controlar sus esfínteres de forma autónoma. 1. Expediente T-5.208.437 1.1. Actuando como agente oficiosa de Leonardo Aguilar Rodríguez, la señora Yamile Aguilar Esparza presentó acción de tutela en contra de Saludvida EPS, para que se le protejan al agenciado –su progenitor– sus derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social y a la vida, en vista de que el mismo sufre de “demencia senil, delirium hipoactivo, hipokalejmia (sic) moderada, exacerbación de neuropatía crónica, hipertensión arterial, trastorno cognitivo, arritmia cardiaca, limitación funcional moderada, enfermedad cerebrovascular y otras”[1], y la mencionada entidad no le ha entregado los insumos que ordenó el médico tratante, consistentes en “suplemento alimenticio Ensure, toma de laboratorios médicos domiciliarios, terapias físicas domiciliarias terapias fonoaudiologios (sic) y de lenguaje, transporte en ambulancia para citas, medicamentos para el tratamiento y control de demencia no especificada, diversos exámenes médicos, suplemento vitamínico, pañales Tena Slip talla L y crema Marly dermo protectora antiescara, crema Número 4, pañitos húmedos, insumos para curación tales como gasas, apósitos, algodón”[2]. La agente oficiosa manifiesta que su padre es una persona de 80 años de edad, que se encuentra con sonda, no se baña solo, que es necesario cuidarlo en cama porque se encuentra inmovilizado y que es incapaz de realizar cualquier actividad por su cuenta, por lo cual requiere, además de los demás insumos antes enunciados, que se le brinde una atención integral y oportuna por parte de Saludvida EPS, a la cual se encuentra afiliado dentro del régimen subsidiado. 1.2. El trámite correspondió al Juzgado 13 Civil Municipal de Bucaramanga. Admitida a trámite la acción, se corrió traslado a la EPS accionada, a la Secretaría Departamental de Santander y al Ministerio de Salud –Fondo de Solidad y Garantía –FOSYGA. La Secretaria de Salud de Santander manifestó que el señor Leonardo Aguilar Rodríguez se encuentra activo como afiliado al SISBEN del municipio de Girón, donde la EPS Saludvida le presta los servicios asistenciales. Señaló que son las entidades promotoras de salud las que deben cubrir insumos, medicamentos y procedimientos no incluidos en el POS, utilizando la vía del recobro a la entidad competente para sustentar el pago de dichos costos. Indicó que la Secretaría de Salud departamental no había incurrido en vulneración alguna de derecho, por lo que solicitó ser excluida del trámite. El Ministerio de Salud respondió la tutela, solicitando al juez de conocimiento que no ordenara el recobro al FOSYGA respecto de los suministros reclamados por el accionante, pues corresponde a los entes territoriales asumir dicho costo. Sostiene que exigir a la Nación el pago de los referidos servicios a través del Fondo implicaría una doble financiación con recursos del tesoro nacional y un desequilibrio del sistema de salud. Después de proferida la sentencia de primera instancia, Saludvida EPS allegó escrito de contestación en el que manifestó que el señor Leonardo Aguilar figura como afiliado activo al régimen subsidiado del sistema de seguridad social. Expresó que no existe orden médica que señale la pertinencia de los insumos y terapias solicitados, por lo cual la EPS autorizó la valoración por médico domiciliario por parte de la IPS Meditep, para que evaluara la necesidad de los referidos elementos –visita que fue programada para el 27 de julio de 2015–, pues los mismos no se pueden suministrar sin prescripción médica. Agregó que la entidad no ha negado ni dilatado la atención médica que el paciente ha requerido para tratar su patología, y subrayó que, de acuerdo con la jurisprudencia constitucional, es el médico tratante la persona idónea para determinar los medicamentos y tratamientos que requieren los pacientes. Además, señaló que los servicios excluidos del POS no deben ser cubiertos por las EPS sino por la Secretaría de Salud Departamental, o bien, en caso de que la prestación sea ordenada a la EPS, debe disponerse el respectivo recobro. Finalmente, solicitó que se vincularan al trámite a los hijos y familiares del señor Leonardo Aguilar, en tanto el deber de cuidar al paciente radica principalmente en sus parientes, quienes no pueden pedir que el médico lo visite en el asilo por el simple hecho de que trabajan y no tienen tiempo para acompañarlo a las citas. 1.3. Mediante sentencia de 22 de julio de 2015[3], el Juzgado 13 Civil Municipal de Bucaramanga resolvió “denegar la acción de tutela impetrada” y desvincular del trámite al Ministerio de Salud –Fondo de Solidad y Garantía –FOSYGA y a la Secretaría de Salud Departamental. Sustentó la anterior determinación en que ninguno de los servicios e insumos pretendidos habían sido ordenados por el médico tratante, sin que la epicrisis de 17 de abril de 2015 aportada permitiera inferir la necesidad de los mismos. Tampoco accedió a la pretensión de integralidad de los servicios, pues consideró que las órdenes que se imparten deben ser puntuales y ello no se cumple en el caso, dada la imprevisibilidad de los medicamentos o tratamientos que requiera el agenciado en el futuro. 1.4. Notificada la anterior decisión, esta no fue impugnada por alguno de los sujetos del trámite de tutela. 2. Expediente T-5.209.676 2.1. Actuando como agente oficiosa de María Onofre Ortiz Bedoya, la señora Ligia Osorio de Ramírez presentó acción de tutela en contra de Nueva EPS, para que se le protejan a la agenciada –su progenitora– sus derechos fundamentales a la salud, a la vida, a la igualdad y la dignidad humana, en vista de que la citada padece de “síndrome de dificultad respiratoria del adulto, enfermedad pulmonar obstructiva crónica con exacerbación aguda no especificada, derrame pleural no clasificado en otra parte”[4] y EPOC[5], y por lo tanto reclama que la entidad le haga entrega de “[Pulmocare] tres (3) latas de ocho onzas por 90 días, total 270 latas como ordena el médico tratante doctora KAREN CONSUEGRA SANEZ (sic) SUÁREZ y la nutricionista HELLEN CASTELLAR BALDOVINO; paño desechable slip talla 1 el cual se consumo (sic) 2 paquetes por 20 semanal para un tratamiento de 3 meses, ya que la paciente permanece acostada permanente y no se levanta por su problema; guantes quirúrgicos; crema antiescaras Densityn y Fitoestimulante 15 cremas; Fitiestimuline gasta diariamente una crema dos días (sic); órdenes por valoración a médicos especialistas; y una atención integral”[6]. La agente oficiosa manifiesta que su madre es una persona de 101 años de edad que reclama una atención integral, ya que constantemente requiere terapias respiratorias, que tiene la piel extremadamente delicada y por ello necesita cremas hidratantes, que no camina ni maneja bien sus manos y en consecuencia necesita de ayuda permanente para ir al baño, asearse y alimentarse, sin que existan, según asevera, otros familiares que la asistan; que la señora María Onofre Ortiz se alimenta únicamente a base de Ensure y este le ha sido negado por la EPS; y que “su situación económica no es la mejor y no cuenta con los recursos económicos suficientes para solventar estos gastos”. 2.2. El trámite correspondió al Juzgado 3º Civil del Circuito de Barranquilla, el cual, mediante providencia de 31 de julio de 2015, se declaró incompetente para conocer del asunto, y ordenó remitir copias del expediente a la Superintendencia Nacional de Salud para que abocara conocimiento del mismo y lo tramitara de acuerdo con lo dispuesto en la Ley 1438 de 2011. La juez consideró que la solicitud no cumplía con el requisito de subsidiariedad, puesto que la controversia giraba en torno a la entrega de servicios excluidos del POS y, en ese sentido, la interesada debió acudir a la Superintendencia Nacional de Salud, investida de funciones jurisdiccionales para la protección del derecho a la salud con fundamento en la Ley 1438 de 2011; de suerte que la acción de tutela se tornaba improcedente. 2.3. Notificada a la accionante la anterior decisión, esta no fue impugnada. 3. Expediente T-5.211.741 3.1. Actuando como agente oficioso de Anatol Guarnizo y Laura Granados, el señor Rubén Darío Guarnizo Granados presentó acción de tutela en contra de Nueva EPS, para que se le protejan a los agenciados –sus padres– sus derechos fundamentales a la salud, a la vida en condiciones dignas y a la igualdad, en vista de que su padre sufre de “demencia de enfermedad de Alzheimer avanzada con alteraciones conductuales en manejo con medicamento, examen mental porte cuidado actitud perpleja alerta desorientado disprosexico sin anormalidad en conducta motora afecto aplanado, memoria severamente comprometida, inteligencia no valorable, pensamiento incoherente, no alucinaciones, introspección precaria, con pérdida de control de esfínteres”, al paso que su progenitora padece de “demencia de enfermedad de Alzheimer no especificada, hernia ventral sin obstrucción ni gangrena, anemia posthemorrágica aguda, aneurisma de la aorta abdominal, trastorno vascular agudo de los intestinos, atención de colostomía y convalecencia consecutiva a cirugía con antecedentes de cirugías de hemicolectomía izquierda, resección anterior de recto con colostomía simultánea, lisis de adherencias peritoneales por laparotomía, lavado peritoneal postquirúrgico por laparotomía y laparatomía para hemostasia y evacuación de hemoperitoneo, pérdida de control de esfínteres”[7], y la mencionada entidad promotora de salud no les ha entregado pañales desechables para adulto, conforme a lo ordenado por el médico tratante, como tampoco ha suministrado Ensure, enfermera domiciliaria y terapias domiciliarias. El señor Rubén Guarnizo afirmó que sus padres son personas de muy avanzada edad que, dadas sus precarias condiciones de salud física y mental, se encuentran bajo absoluta dependencia en todas sus rutinas y necesidades básicas como el baño, la ingesta de alimentos, el control de medicamentos, la imposición de insumos, la inspección y cambio de pañales, entre otros; problemática que se ve agudizada por el retardo en la entrega de medicamentos esenciales por parte de la EPS. A la vez, indicó que sus padres viven prácticamente solos y que a veces parientes lejanos los han acudido, pues viven en una ciudad distante a su domicilio y a él su salario sólo le alcanza para solventar las necesidades de sus tres hijos (los del agente oficioso) –uno de ellos con una enfermedad denominada neurofibromatosis–, más los gastos del hogar, como arriendo, alimentación, educación, transporte y servicios públicos. 3.2. El trámite correspondió al Juzgado 1º Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Neiva. Admitida a trámite la acción, se corrió traslado a la EPS accionada, y se comunicó al Defensor Regional del Pueblo. En respuesta, Nueva EPS manifestó que, según el Decreto 1545 de 1998, los insumos reclamados se consideran productos de aseo, higiene y limpieza de uso doméstico, y que en particular los pañales estaban excluidos del POS, de acuerdo con la Resolución 5521 de 2013, motivo por el cual no accedía a la solicitud del accionante. Agregó que el servicio de cuidador tampoco hace parte del plan obligatorio de salud, además de que la enfermería domiciliaria sólo se aplica a casos en que el tratamiento de la patología hace necesarias ciertas actividades especializadas propias del personal paramédico, mas no cuando se pretende ayuda para actividades cotidianas como comer, vestirse, bañarse o tener compañía. En cuanto al suplemento Ensure, indicó que no constaba radicación ante el Comité Técnico Científico por dicho servicio. Finalmente, solicitó que, en caso de que se accediera a las pretensiones, se dispusiera el recobro correspondiente. 3.3. Mediante sentencia de 8 de julio de 2015[8], el Juzgado 1º Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Neiva tuteló los derechos a la salud y a la vida digna de los agenciados, y ordenó a Nueva EPS que, dentro de las 48 horas siguientes a la notificación de la decisión, dispusiera lo pertinente para que se les suministrara a Anatol Guarnizo y a Laura Granados los pañales formulados, y que se les proporcionara un tratamiento integral POS y NO POS según sus patologías, facultando a la entidad para proceder al recobro ante la Secretaría de Salud Departamental y el FOSYGA. Por lo demás, negó lo relativo a la enfermería domiciliaria, las terapias domiciliarias y el Ensure. Arribó a dicha decisión tras considerar que los médicos tratantes de los señores Anatol Guarnizo y a Laura Granados habían prescrito los pañales para adultos, no obstante lo cual el Comité Técnico Científico los había negado sin ofrecer algún concepto sustentado que refutara lo dictaminado por los galenos. A su vez, estimó que no existía fórmula médica en relación con los servicios de enfermería domiciliaria, las terapias domiciliarias y el Ensure, por lo cual no podían ordenarse los mismos, en vista de que sólo el profesional en medicina está en capacidad de determinar si los pacientes los requerían. 3.4. Notificada la anterior decisión, el agente oficioso la impugnó en cuanto a lo que le fue adverso. Mediante sentencia de 28 de agosto de 2015, la Sala Penal del Tribunal Superior del Distrito de Neiva confirmó el fallo de primera instancia, luego de señalar que las peticiones del actor no tienen un respaldo científico y, en esa medida, el juez constitucional no puede usurpar la competencia de los médicos, en lo que concierne a definir qué clase de servicios y tratamientos precisan los pacientes. 4. Expediente T-5.217.850 4.1. Actuando como agente oficiosa de Ana Rojano de Ojeda, la señora Jackeline Ojeda Rojano presentó acción de tutela en contra de Mutual Ser EPS, para que se le protejan a la agenciada –su progenitora– sus derechos fundamentales a la salud, a la vida en condiciones dignas, y los derechos de la tercera edad, en vista de que la misma sufre de “hipertensión arterial crónica, sepsis del foco urinario, diabetes mellitus tipo II y Alzheimer”[9] y la mencionada entidad promotora de salud no le ha suministrado los pañales desechables para adulto que requiere. La agente oficiosa manifiestó que su progenitora es una persona de 76 años de edad, que no se puede trasladar de un lugar a otro, permanece acostada y no controla sus esfínteres, por lo cual precisa, además de los pañales, de una silla de ruedas, cremas antiescaras, alimentación especial Ensure y el servicio de una enfermera por 12 horas; sin que Mutual Ser haya ofrecido respuesta alguna a las peticiones que en tal sentido han elevado, dado que son una familia de escasos recursos económicos. 4.2. El trámite correspondió al Juzgado 15 Penal Municipal de Barranquilla con Funciones de Control de Garantías. Admitida a trámite la acción, se corrió traslado a la EPS accionada. Mutual Ser EPS contestó que la señora Ana Rojano de Ojeda se encuentra afiliada a esa entidad, y admitió que tiene un diagnóstico de hipertensión arterial crónica, sepsis del foco urinario, diabetes mellitus tipo II y Alzheimer. Sin embargo, señaló que no aparece acreditado que el médico tratante haya prescrito a la paciente los insumos solicitados, excluidos del POS, como tampoco el servicio de enfermería; de manera que es a la interesada a quien corresponde atender dichos gastos o, en casos de no contar ella con los recursos, a la Secretaría Distrital de Salud de Barranquilla. 4.3. Mediante sentencia de 3 de marzo de 2015[10], el Juzgado 15 Penal Municipal de Barranquilla con Funciones de Control de Garantías resolvió “negar la acción de tutela”. Como sustento de la anterior determinación, adujo que en el plenario no obraban prescripciones de los profesionales de la salud en referencia a los insumos y servicios solicitados, de modo que el juez de tutela no podía emitir una orden de suministrarlos sin el debido soporte médico. 4.4. Según se advierte en el expediente, la anterior decisión fue notificada a Mutual Ser EPS, la cual no la impugnó. Empero, no se observa acto de notificación a la promotora de la acción. 5. Expediente T-5.223.040 5.1. Actuando como agente oficiosa de Luis Francisco Serrano Figueredo, la señora Miriam Serrano Cuevas presentó acción de tutela en contra de Saludcoop EPS, para que se le protejan al agenciado –su padre– sus derechos fundamentales a la salud, a la vida, al mínimo vital, a la integridad física y a la dignidad humana, en vista de que el mismo padece de “enfermedad de Parkinson, retención urinaria, vejiga neurogénica, ureterohidronefrosis bilateral, sonda permanente”[11] y la mencionada entidad promotora de salud no le viene entregando de forma oportuna las órdenes para los medicamentos denominados Norfloxacina 400 mg y Levotiroxina sódica 500 mg, los cuales lleva pidiendo desde hace seis meses, como tampoco le han autorizado “pañales, terapias, suplemento nutricional, control con especialistas, exámenes, medicamentos, enfermería domiciliaria y todo lo que se derive de la patología”, exonerándole de cuotas moderadoras y copagos[12]. La agente oficiosa afirmó que su progenitor es una persona de 83 años de edad, quien por sus trastornos sufre de incontinencia urinaria y dolores muy fuertes que cada día deterioran más su salud, y como consecuencia de ello es difícil trasladarlo, por lo cual requiere también de una silla de ruedas reclinable, de transporte en ambulancia para desplazarlo desde Piedecuesta hasta el centro asistencial ubicado en Bucaramanga, de un colchón antiescaras junto con una cama hospitalaria, y de una enfermera domiciliaria por 24 horas que se encargue de su supervisión y el suministro de medicamentos, pues el paciente permanece con una sonda. La señora Miriam Serrano añadió que carecen de los recursos para solventar tales gastos, pues la pensión que devenga el agenciado es de un salario mínimo que alcanza para la subsistencia del hogar conformado por él y su esposa de 79 años de edad, al paso que sus ingresos (los de la agente oficiosa) los destina a la manutención de su núcleo familiar, pues es casada y en su vivienda dependen de ella. Con base en lo anterior, subrayó que es necesario con urgencia que se le brinde una atención integral y oportuna. 5.2. El trámite correspondió al Juzgado 2º Promiscuo Municipal de Piedecuesta con Funciones de Control de Garantías, el cual, mediante providencia de 2 de julio de 2015, resolvió abstenerse de darle trámite a la acción de tutela por falta de competencia por el factor territorial y remitir las diligencias al Juez Promiscuo Municipal de Los Santos. Este último profirió auto admisorio el 8 de los mismos mes y año, y corrió traslado a la entidad accionada y al FOSYGA. Notificadas, las entidades guardaron silencio. 5.3. Mediante sentencia de 22 de julio de 2015[13], el Juzgado Promiscuo Municipal de Los Santos con Funciones de Control de Garantías resolvió negar el amparo deprecado. Consideró el a quo que, conforme a las pruebas recaudadas en el trámite de la acción, el asunto no se relacionaba con la negativa de la EPS accionada en cuanto prestar el servicio, sino, más bien, con tensiones familiares entre la agente oficiosa y sus hermanos en torno al cuidado de sus padres, pues no se observó incumplimiento alguno por parte de la entidad. Además, precisó que no se aportó receta médica alguna que ordenara los elementos y servicios reclamados, por lo que no podía resulta próspera tal pretensión, resaltando que los hijos no pueden sustraerse del deber de velar por el cuidado de sus padres; señaló que la situación económica de la actora no le impedía asumir el valor de la cuota moderadora; e indicó que si bien existía una orden del médico tratante respecto del suplemento Ensure, la misma no había sido debidamente tramitada por el usuario. 5.4. Notificada la anterior decisión, esta no fue impugnada por alguno de los sujetos del trámite de tutela. II. ACTUACIÓN EN SEDE DE REVISIÓN Con el fin de tener mejores elementos de juicio para proferir sentencia, particularmente en relación con ciertos aspectos científicos sobre la condición de los pacientes que piden el amparo, mediante Auto de 18 de diciembre de 2015, se ordenó a las EPS accionadas que (i) efectuaran sendas visitas médicas domiciliarias a cada uno de los tutelantes y remitieran a esta Corporación las respectivas historias clínicas actualizadas, con indicación expresa sobre si sus patologías les ocasionan pérdida de control de esfínteres, así como un concepto médico sobre la necesidad de cada insumo solicitado; y que (ii) certificaran sobre el estado de afiliación de los pacientes, señalando el ingreso base de liquidación que reporta cada uno y la categoría de afiliación sobre la cual hacen pagos para atención médica por medicina general, especializada, procedimientos, medicamentos, etc.. En vista de que las entidades que componen el extremo pasivo de las acciones no rindieron el informe ordenado en la providencia de decreto de pruebas a que se alude, mediante Auto de 2 de febrero de 2016, el Magistrado Sustanciador las requirió, bajos los apremios legales, para que dieran cumplimiento a lo dispuesto. Además, tras advertir que no se había integrado en debida forma el contradictorio dentro del expediente T-5.209.676, en aras de conjurar una eventual nulidad, mediante Auto de 16 de febrero de 2016, se ordenó la vinculación al trámite de Nueva EPS, a fin de garantizarle el debido proceso y el derecho de defensa, brindándole la oportunidad de que se pronunciara y presentara aquellos elementos de convicción que estimara conducentes en relación con los hechos que dieron lugar a la presentación de la referida acción de tutela. Para tal efecto, se ordenó la remisión de copias de todo lo actuado dentro del respectivo legajo. En similar sentido, al interior del expediente T-5.223.040, mediante Auto de 14 de marzo de 2016, se ordenó vincular al trámite a Cafesalud EPS para que ejerciera la respectiva contradicción y aportara pruebas en torno a los hechos sobre los cuales versa la solicitud de amparo, teniendo en cuenta la sucesión procesal que se produjo a causa de la liquidación de Saludcoop EPS, cual era inicialmente el extremo pasivo de dicha acción. Con ese fin, se le remitieron a la entidad vinculada copias del expediente en cuestión. En la misma providencia se suspendió el término mientras se recaudaban todas las pruebas necesarias para adoptar una decisión de fondo. III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS 1. Competencia Esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional es competente para conocer los fallos proferidos dentro de las acciones de tutela de la referencia, con fundamento en lo dispuesto en los artículos 86, inciso 3°, y 241, numeral 9°, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991. 2. Planteamiento del caso En el asunto bajo estudio, los agentes oficiosos solicitan del juez constitucional el amparo a los derechos fundamentales a la salud, a la vida en condiciones dignas, a la seguridad social, a la igualdad y a la vida de sus respectivos progenitores, quienes son personas de la tercera edad afectadas por distintas enfermedades que les generan una serie de impedimentos para desplegar actividades vitales por su propia cuenta, tales como el control de esfínteres, el aseo personal y la ingesta de alimentos. En consecuencia, los accionantes reclaman que se ordene a las promotoras de salud a las cuales se encuentran afiliados, el suministro de algunos insumos y servicios entre los que se cuentan, por ejemplo, pañales desechables, pañitos húmedos, cremas humectantes, antiescaras y antipañalitis, suplemento alimenticio, silla de ruedas, transporte en ambulancia y atención médica domiciliaria, a través de los cuales podrían sobrellevar los efectos derivados de aquellas patologías que los aquejan. Adicionalmente, algunos peticionarios piden que se les suministre una atención integral, y que se les exonere del pago de cuotas moderadoras y copagos, puesto que carecen de los recursos para solventar tales rubros. Dentro del trámite de tutela, la mayoría de las EPS accionadas se opusieron a lo pretendido por los actores, arguyendo en su defensa que no existe prescripción de los médicos tratantes que indique la necesidad de los elementos y servicios deprecados, los cuales no están incluidos dentro del plan obligatorio de salud y, por lo tanto, no deben ser cubiertos por dichas entidades, sino por las Secretarías de Salud de los entes territoriales. Además, algunas demandadas manifestaron que aquellos insumos reclamados son productos de higiene y limpieza de uso doméstico. En las decisiones que son objeto de revisión, los jueces constitucionales que conocieron los distintos casos resolvieron las solicitudes de amparo de manera desfavorable a los intereses de los accionantes. 3. Problema jurídico a resolver Como cuestión preliminar, es preciso comprobar si en los casos bajo estudio se encuentran debidamente reunidos los requisitos de procedencia de la acción de tutela, toda vez que se trata de un mecanismo excepcional para la protección de los derechos fundamentales. Una vez dilucidado dicho aspecto, corresponderá efectuar el análisis sobre el debate de fondo que subyace a las solicitudes de amparo constitucional. En las acciones de tutela de la referencia los usuarios reclaman la entrega de insumos y/o servicios que no están incluidos dentro del plan obligatorio de salud –POS− junto con otros que sí están allí comprendidos, los cuales, según aseveran, son indispensables para tratar sus enfermedades o mitigar los impactos que estas les producen en su calidad de vida. Este Tribunal se ha pronunciado en diversas oportunidades en torno a aquellas prestaciones que, a pesar de no estar dentro del POS, deben ser garantizadas por las entidades promotoras de salud. Como resultado de esos pronunciamientos se han trazado unos parámetros que guían al juez de tutela en el esclarecimiento de este tipo de controversias. A la par, la jurisprudencia constitucional ha desarrollado los aspectos que deben ser tenidas en cuenta al momento de ordenar, por vía judicial, el suministro de servicios que hacen parte del plan obligatorio de salud. Por lo tanto, el escrutinio de la Sala se contraerá a determinar si la conducta asumida por las EPS ha vulnerado las garantías iusfundamentales de los pacientes en cuyo favor se formula la acción, estableciendo si, a la luz de las reglas decantadas por esta Corporación, a los accionantes les asiste el derecho a recibir los elementos y/o servicios que vienen solicitando, y en tal sentido, verificando si las entidades accionadas han inobservado las obligaciones que el ordenamiento les impone en relación con los derechos de los afiliados. La Corte identifica, entonces, los siguientes problemas jurídicos a resolver: atendiendo a las circunstancias específicas de los tutelantes, (i) ¿concurren en cada uno de los casos los presupuestos señalados en la jurisprudencia constitucional para la entrega por parte de las EPS de insumos y/o servicios excluidos del plan obligatorio de salud?, (ii) ¿las accionadas están llamadas a suministrar los servicios comprendidos en el POS que solicitan los accionantes?, y (iii) a consecuencia de la negativa de las EPS a entregar los insumos y/o servicios solicitados ¿se conculcan los derechos fundamentales de los accionantes? Para dar respuesta al anterior interrogante, la Sala de Revisión procederá a efectuar el estudio de los siguientes puntos: (i) La agencia oficiosa en materia de tutela; (ii) Requisitos de procedencia de la acción de tutela; (iii) El derecho fundamental a la salud y su protección por el juez constitucional: el caso de los adultos mayores; (iv) Reglas para el acceso a medicamentos, tratamientos y procedimientos excluidos del POS; y (v) Servicios incorporados en el POS cuya prestación es negada por parte de las EPS. Finalmente, se dará cuenta de los (vi) Casos concretos, momento en el cual se verificarán los aspectos analizados respecto de cada una de las solicitudes de amparo de que se trata. 4. La agencia oficiosa en materia de tutela –Reiteración de jurisprudencia– El artículo 10 del Decreto 2591 de 1991, reglamentario del 86 de la Constitución[14], en relación con la legitimación e interés para promover la acción de tutela, estableció la posibilidad del agenciamiento de derechos ajenos en aquellos casos en que el titular no se encuentre en condiciones de solicitar el amparo de sus derechos por cuenta propia; caso en el cual debe expresarse tal circunstancia en el escrito. Ya la Sala Octava de Revisión ha recordado que la validez de esta figura se cimenta en tres principios constitucionales, a saber: (i) el principio de la eficacia de los derechos fundamentales, que impone a la administración la ampliación de mecanismos institucionales orientados a realizar efectivamente este tipo de garantías; (ii) la prevalencia del derecho sustancial sobre el formal, que busca conjurar que por circunstancias meramente procedimentales se violen derechos fundamentales; y (iii) el principio de solidaridad, que impone a la sociedad velar por la protección y efectividad de los derechos ajenos, cuando ellos por sí mismos no pueden promover su defensa[15]. En reciente sentencia de unificación[16], esta Corporación se refirió a las hipótesis en las que resulta procedente la agencia oficiosa, en los siguientes términos: “…el Decreto exige, como condiciones para que se configure la agencia oficiosa, la concurrencia de dos elementos: (i) que el titular de los derechos no esté en condiciones de defenderlos y, (ii) que en la tutela se manifieste esa circunstancia. En cuanto a esta última exigencia, su cumplimiento sólo se puede verificar en presencia de personas en estado de vulnerabilidad extrema, en circunstancias de debilidad manifiesta o de especial sujeción constitucional. La agencia oficiosa en tutela se ha admitido entonces en casos en los cuales los titulares de los derechos son menores de edad; personas de la tercera edad; personas amenazadas ilegítimamente en su vida o integridad personal; individuos en condiciones relevantes de discapacidad física, psíquica o sensorial; personas pertenecientes a determinadas minorías étnicas y culturales.” Tratándose de la representación de personas de la tercera edad, la jurisprudencia constitucional ha sostenido que los casos en que “un agenciado sea una persona de la tercera edad deben analizarse con mayor atención y consideración, comoquiera que se está en presencia de sujetos de especial protección constitucional inmersos en una situación de debilidad manifiesta.”[17] En este sentido, se ha reconocido que se encuentra suficientemente probada la procedencia de la agencia oficiosa cuando se procura la defensa de los derechos de adultos mayores que están imposibilitados para acudir a las autoridades judiciales, a causa de enfermedades y dificultades de orden material que les impedían valerse por sí mismos y, por tanto, salir de sus viviendas[18]. De conformidad con lo expuesto, se entiende que se encuentran reunidos los presupuestos de la agencia oficiosa en materia de tutela, cuando quiera que se constate que los destinatarios de las medidas protectoras que habrá de adoptar el juez constitucional son sujetos situados en un estado de debilidad manifiesta, estando comprendidas en esta categoría las personas que por su avanzada edad y quebrantos de salud no pueden emprender acciones encaminadas a salvaguardar sus derechos. 5. Requisitos de procedencia de la acción de tutela Como reiteradamente lo ha sostenido esta Corporación, la acción de tutela es un mecanismo previsto en la Constitución, orientado a la protección inmediata de los derechos fundamentales frente a la acción u omisión de cualquier autoridad pública, de la cual se desprenda vulneración o amenaza a los mismos; mecanismo que sólo es procedente en la medida en que no se disponga de otro medio eficaz de defensa judicial para preservar los derechos invocados, a menos que se utilice como mecanismo transitorio para conjurar un perjuicio irremediable, o para hacer cesar un daño que se le viene ocasionando al solicitante. El artículo 86 superior prescribe que corresponde al legislador determinar las circunstancias en que dicha acción constitucional procede contra particulares encargados de prestar servicios públicos o ante la grave afectación de un interés colectivo, así como en los casos en que exista una relación de subordinación o indefensión del accionante frente al accionado. Las hipótesis en que los particulares pueden ser sujetos pasivos de la acción de tutela fueron establecidas en el artículo 42 del Decreto 2591 de 1991[19]. Dentro de estas se contempló que podía hacerse uso de este mecanismo constitucional ante las acciones u omisiones de entes privados encargados de prestar el servicio público de salud, entre otras posibilidades. Sobre el particular, al examinar la constitucionalidad de unos numerales del mencionado precepto, dijo la Corte que: “La acción de tutela procede contra particulares que prestan un servicio público, debido a que en el derecho privado opera la llamada justicia conmutativa, donde todas las personas se encuentran en un plano de igualdad. En consecuencia, si un particular asume la prestación de un servicio público -como de hecho lo autoriza el artículo 365 superior- o si la actividad que cumple puede revestir ese carácter, entonces esa persona adquiere una posición de supremacía material -con relievancia jurídica (sic)- frente al usuario; es decir, recibe unas atribuciones especiales que rompen el plano de igualdad referido, y que, por ende, en algunos casos, sus acciones u omisiones pueden vulnerar un derecho constitucional fundamental que requiere de la inmediata protección judicial.”[20] El artículo 49 de la Constitución consagra que la atención en salud y el saneamiento son servicios que están a cargo del Estado, a quien corresponde establecer las políticas para la prestación por entidades privadas, así como ejercer su vigilancia y control. La salud como derecho ostenta un rango fundamental que, a su vez, se encuentra estrechamente ligado a la efectividad de otras garantías como la vida, la integridad personal y la seguridad social, así como a la esencia misma de la dignidad humana, entendida como eje fundamental del pacto político. Es forzoso subrayar que la Constitución tiene una cláusula de protección preferente a las personas que, por diversas causas, se hallan en una situación de vulnerabilidad. Entre ellas se cuentan, precisamente, los individuos que pertenecen a la tercera edad, así como quienes padecen condiciones de salud física o mental que las coloca en planos de desigualdad frente a sus pares, y de aguda indefensión frente a las autoridades y los demás estamentos. Así, en torno a los conceptos de indefensión y subordinación, que habilitan el recurso a la tutela contra particulares, la Corte se ha pronunciado en los siguientes términos: “La subordinación ha sido entendida por esta Corporación como la existencia de una relación jurídica de dependencia, la cual se manifiesta principalmente entre trabajadores y patronos, o entre estudiantes y profesores o directivos de un plantel educativo. Por su parte, según la jurisprudencia, el estado de indefensión es un concepto de carácter fáctico que se configura cuando una persona se encuentra en un estado de debilidad manifiesta frente a otra, de modo que, por el conjunto de circunstancias que rodean el caso, no le es posible defenderse ante la agresión de sus derechos. Así mismo, la jurisprudencia ha dicho que la indefensión se presenta en aquellas circunstancias en las cuales la persona ofendida carece de medios jurídicos de defensa o también, cuando a pesar de existir dichos medios, los mismos resultan insuficientes para resistir o repeler la vulneración o amenaza de sus derechos fundamentales.”[21]. Pues bien: bajo la perspectiva que ofrecen las anteriores consideraciones, la procedencia de la acción de tutela se define a partir de los siguientes presupuestos: (I) que el ente particular en contra de quien se dirige la acción a) preste un servicio público, o b) afecte con su conducta un interés colectivo de forma grave y directa, o c) respecto de él se constate un estado de indefensión o subordinación por parte de quien promueve el trámite; (II) que no exista otro mecanismo de defensa judicial del derecho cuya vulneración se alega; (III) que a pesar de existir otro medio de defensa, el mismo no sea idóneo o eficaz ante el acaecimiento de un perjuicio irremediable para el solicitante, dedicando singular atención en el caso de personas de especial protección constitucional. 6. El derecho fundamental a la salud y su protección por el juez constitucional, en el caso de los adultos mayores Como se indicó en precedencia, la Constitución[22] atribuyó al Estado los servicios públicos de atención en salud y el saneamiento ambiental. En virtud de dicho mandato, tiene a su cargo organizar, dirigir y reglamentar la prestación de tales servicios a todos las personas, y establecer las políticas para la prestación por entidades privadas, así como ejercer su vigilancia y control. Simultáneamente, la Norma Superior prescribe que el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud es una garantía de la cual son titulares todas las personas. Recientemente, la Ley Estatutaria 1751 de 2015[23], por la cual se regula el derecho fundamental a la salud, estableció que es un derecho “autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo”, el cual comprende el acceso a los servicios de sanidad de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud[24]. Con el objetivo de conceptualizar el derecho a la salud, en orden determinar su alcance, la jurisprudencia constitucional ha logrado un desarrollo progresivo, hasta un entendimiento complejo del mismo: “[L]a salud, entendida como un derecho fundamental, fue inicialmente concebida por la Organización Mundial de la Salud como ‘un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades’, pero, a partir de la evolución que ha tenido este concepto, se ha reconocido por esta Corporación que la anterior definición debe ser más bien asociada con el concepto de ‘calidad de vida’, pues, en razón a la subjetividad intrínseca del concepto de ‘bienestar’ (que depende completamente de los factores sociales de una determinada población), se estimó que ésta generaba tantos conceptos de salud como personas en el planeta. “Ahora bien, en pronunciamientos más recientes, esta Corporación ha expresado que la salud debe ser concebida como ‘la facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser’, de forma que la protección en salud no se limite únicamente a las afectaciones que tengan implicaciones en el cuerpo físico del individuo, sino que, además, se reconozca que las perturbaciones en la psiquis, esto es, aquellas que se materializan en la mente del afectado, también tienen la virtualidad de constituirse en restricciones que impiden la eficacia de los demás derechos subjetivos.”[25] Esta noción multidimensional del derecho a la salud está directamente asociada al concepto de persona, que comprende aspectos tanto materiales, físicos y biológicos como espirituales, mentales y psíquicos[26], a partir de los cuales emerge la capacidad de los seres humanos de proyectarse y ejecutar diversos planes de vida; de suerte que la ruptura del equilibrio entre esos ámbitos –que aparece con la enfermedad– se constituye en una auténtica interferencia para la realización personal y, consecuencialmente, para el goce efectivo de otros derechos, resultando así afectada la vida en condiciones dignas. Ante este panorama, se ha reconocido la procedencia de la acción de amparo en aquellos casos en los que se procura conjurar de forma urgente una amenaza del derecho fundamental a la salud, con el fin de que, por medio de la intervención del juez de tutela, se adopten las medidas necesarias para reivindicar la dignidad de la persona a quien se le coartan, ya sea por acción u omisión, los servicios asociados a la promoción, protección y recuperación de la salud, justiciable de forma autónoma, pese a la indiscutible relación que existe entre éste y otros derechos de rango constitucional. Asimismo, aunque es cierto que en el ordenamiento jurídico se han implementado mecanismos distintos a la tutela orientados a la protección del derecho fundamental a la salud, no se debe olvidar la competencia del juez de tutela no puede ser desplazada a la hora de dirimir los casos en que resulta inaplazable tomar medidas para salvaguardarlo, dada su incalculable importancia[27]. Por otra parte, existe una verdadera obligación internacional del Estado colombiano de cara a la plena efectividad del derecho en mención, derivada de instrumentos como el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, la Declaración Universal de Derechos Humanos, la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, el Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, y contemplada en pronunciamientos de organismos como el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de Naciones Unidas y la Corte Interamericana de Derechos Humanos:. “Como una muestra de su compromiso político para materializar el derecho a la salud, el Estado colombiano ha incorporado a su ordenamiento jurídico una serie de instrumentos de derecho internacional público por medio de los cuales se propuso alcanzar unos niveles mínimos para su ejercicio. Como el contenido de los mismos tiene como materia principal la exigibilidad de derechos humanos, tales tratados tienen un carácter vinculante para nuestro ordenamiento jurídico por mandato expreso de nuestra Carta Política, concretamente lo dispuesto en el artículo 93, bajo el concepto de bloque de constitucionalidad.”[28] En particular, la Corte ha hecho énfasis en que el derecho a la salud adquiere una connotación especial cuando se trata de sujetos como los adultos mayores, en razón a que se trata de una población situada en una condición ostensiblemente desventajosa, a la luz del artículo 13 de la Carta[29]: “[E]n concordancia con lo dispuesto en los artículos 13, inciso 3, 46 y 47 de la Constitución Política, este Tribunal Constitucional ha sostenido que los adultos mayores también necesitan una protección preferente en vista de las especiales condiciones en que se encuentran, por lo cual, el Estado tiene el deber de garantizarles los servicios de seguridad social integral, dentro de los cuales se encuentra la atención en salud. Ésta última se hace relevante en el entendido en que es precisamente a ellos a quienes debe procurarse un urgente cuidado médico teniendo en cuenta el deterioro irreversible y progresivo de su salud. Al respecto, ha señalado este Tribunal: “‘Las personas de la tercera edad han sido señaladas por la jurisprudencia de esta Corporación como sujetos de especial protección por parte del Estado y en consecuencia deben ser objeto de mayores garantías para permitirles el goce y disfrute de sus derechos fundamentales. Así, ante el amparo de los derechos fundamentales debe tenerse en cuenta el estado de salud y la edad de la persona que ha llegado a la tercera edad…’. “En este orden de ideas, cuando se trate de personas con discapacidad y de la tercera edad, el derecho a la salud reviste mayor importancia, como consecuencia de la situación de indefensión que presentan. Por tal razón, si el juez constitucional se encuentra ante un caso en el que se presuma la vulneración del derecho fundamental a la salud de cualquiera de las personas anteriormente mencionadas, lo propio, es que, como garante de los valores, principios y normas dispuestas en la Carta Política y en favor de los mandatos del Estado Social de Derecho, brinde la protección necesaria al caso.”[30] Asimismo, la Corte ha puesto de presente la preocupación de los organismos internacionales de protección de derechos humanos frente a la inescindible conexión que hay entre la dignidad y la salud de las personas de la tercera edad, a partir de la cual se desprenden compromisos puntuales para el Estado: “Respecto a la especial condición en que se encuentran las personas de edad avanzada, la Corte ha resaltado la protección que a su favor impone el artículo 46 constitucional, primordialmente por el vínculo que une la salud con la posibilidad de llevar una vida digna, como se hizo constar, entre otras, en la sentencia T-1087 de diciembre 14 de 2007, M. P. Jaime Córdoba Triviño: ‹‹ Esa relación íntima que se establece entre el derecho a la salud y la dignidad humana de las personas de la tercera edad, ha sido también recalcada por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU (Comité DESC), en su observación general número 14 que, en su párrafo 25 establece: ‘25. En lo que se refiere al ejercicio del derecho a la salud de las personas mayores, el Comité, conforme a lo dispuesto en los párrafos 34 y 35 de la observación general No. 6 (1995), reafirma la importancia del enfoque integrado de la salud que abarque la prevención, la curación y la rehabilitación. Esas medidas deben basarse en reconocimientos periódicos para ambos sexos; medidas de rehabilitación física y psicológica destinadas a mantener la funcionalidad y la autonomía de las personas mayores; y la prestación de atención y cuidados a los enfermos crónicos y en fase terminal, ahorrándoles dolores evitables…’.››”[31] Paralela a esta justificación emanada del principio de igualdad, es preciso poner de relieve que el constituyente expresamente impuso al Estado la obligación de garantizar los servicios de seguridad social a la tercera edad. Ello se acompasa con el mandato superior de protección y asistencia a favor de este grupo humano a cargo de los estamentos estatales, la sociedad y la familia[32]; sujetos que concurren de manera interdependiente en dicho propósito, impulsados por el principio de solidaridad que vincula a todos y cada uno de los habitantes del país. En este sentido, la jurisprudencia constitucional ha sostenido que: “[U]na de las manifestaciones específicas del principio de solidaridad es el deber de protección y asistencia a las personas de la tercera edad, el cual vincula al Estado, obligado a diseñar y velar por el adecuado funcionamiento de un sistema de seguridad social que asegure a todas las personas la posibilidad de contar con protección suficiente frente a las contingencias derivadas de la enfermedad o de la pérdida de capacidad laboral que acompaña a la vejez. Este deber ser proyecta además sobre los particulares, quienes, por regla general, están obligados a efectuar los aportes necesarios para el funcionamiento del sistema de seguridad social; adicionalmente, están llamados a contribuir de manera directa al sostenimiento, protección y cuidado de sus parientes mayores, cuando estos no puedan valerse por sí mismos.”[33] De acuerdo con lo expuesto, la Sala reafirma la doctrina jurisprudencial según la cual el ordenamiento jurídico colombiano otorga un carácter fundamental al derecho a la salud, del cual son titulares todas las personas, que debe ser adecuada y oportunamente garantizado por el Estado y los entes que presten el servicio bajo su vigilancia y control; así como que los casos en que se ventila una violación del derecho a la salud de adultos mayores merecen una atención superlativa por parte del juez de tutela, de conformidad con la especialísima protección que dispensa la Constitución a dicha población, cuya asistencia recae además en la sociedad y la familia, en razón a su condición de vulnerabilidad. 7. Reglas para el acceso a medicamentos, tratamientos, procedimientos e insumos excluidos del POS –Reiteración de jurisprudencia– En orden a regular la prestación del servicio de salud, el Gobierno Nacional, por medio del Ministerio de Salud y Protección Social, expidió la Resolución 5521 de 2013, “Por la cual se define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud (POS)”. Al tenor del referido acto administrativo, el plan obligatorio de salud es la pauta conforme a la cual las EPS orientan su quehacer, que no es otro que garantizar a todos los afiliados el acceso a las tecnologías en salud, teniendo en cuenta que el carácter limitado de los recursos hace que, en aras de ampliar la cobertura del servicio, existan ciertos insumos, medicamentos y tratamientos que no están contemplados en dicha disposición en razón a su alto costo. Empero, si bien el POS es el instrumento que por excelencia determina a qué tiene derecho cada persona en este ámbito, de acuerdo con sus necesidades[34], y su desarrollo –lejos de ser arbitrario o caprichoso– parte de criterios como el perfil epidemiológico de la población, la disponibilidad tecnológica y las condiciones financieras del sistema de seguridad social, el paradigma de la dignidad humana implica que el derecho fundamental a la salud en cabeza de cada individuo rebasa el límite trazado por las previsiones formales condensadas en dicha Resolución. Como lo ha precisado la Corte Constitucional, “el ámbito del derecho fundamental a la salud está delimitado por la dogmática constitucional, que reconoce los contenidos garantizados a las personas en virtud del mismo. El ámbito de protección, por tanto, no está delimitado por el plan obligatorio de salud. Puede existir un servicio de salud no incluido en el plan, que se requiera con necesidad y comprometa en forma grave la vida dignidad de la persona o su integridad personal” [35]. Así pues, una postura que circunscriba el alcance del derecho fundamental a la salud a la estricta literalidad de los contenidos de un acto administrativo como lo es el POS, es, a la vez, una postura que restringe la dignidad humana y, en consecuencia, infringe el máximo postulado sobre el cual está fundado el Estado Social y Democrático de Derecho. Bajo este entendimiento, la Corte Constitucional ha establecido unos parámetros a la luz de los cuales hay lugar a inaplicar el plan obligatorio de salud, por cuanto en ciertos casos se comprueba que emplear dicha preceptiva de forma inflexible deviene en una transgresión...