Sentencia T-413 de 2020

T-413-20 Sentencia T-413/20 DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES COMO SUJETOS DE ESPECIAL PROTECCION CONSTITUCIONAL-Reiteración de jurisprudencia DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS CON ENFERMEDADES HUERFANAS/ENFERMEDADES HUERFANAS-Contexto normativo/ENFERMEDADES HUERFANAS-Características PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD-Reiteración de jurisprudencia El principio de continuidad en el servicio de salud implica que i) las razones de carácter meramente administrativo o económico no son justificación suficiente para interrumpir un tratamiento en curso en determinada IPS; ii) los conflictos contractuales entre la EPS y la IPS o internos en cada una de estas no son justa causa para impedir el desarrollo de los tratamientos con continuidad y; iii) el traslado de IPS está justificado cuando se preservan las condiciones de calidad y no está en curso un tratamiento específico del cual depende la vida o integridad de la persona y otra entidad ha asumido el servicio. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Cobertura, participantes afiliados y vinculados/SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Deberes de los participantes Los afiliados al Sistema de Seguridad Social en salud tienen ciertos deberes que i) son derivados directamente de mandatos constitucionales; ii) incumplir estos deberes acarrea consecuencias, ya sean las que el legislador pueda eventualmente fijar o generando la improcedencia de la acción de tutela; iii) el autocuidado es un deber que tiene origen constitucional e implica diversos comportamientos y circunstancias encaminadas a prevenir y manejar las enfermedades propias, de la familia y de la comunidad y; iv) los padres tienen especiales deberes frente a los niños frente a su atención dentro del sistema, como la obligación de afiliarlos y atender oportunamente las recomendaciones médicas. DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES CON ENFERMEDADES HUERFANAS-No vulneración por cuanto la Entidad Promotora de Salud demostró el cumplimiento de sus deberes de aseguramiento y atención en salud del menor Referencia: Expediente T-7.728.984 Acción de tutela instaurada por la señora Paula Eloísa Santafé Duque en representación de su hijo Gustavo Santafé Duque contra Servicios Occidentales de Salud EPS y otros. Magistrado sustanciador: JOSÉ FERNANDO REYES CUARTAS Bogotá D.C., veintiuno (21) de septiembre de dos mil veinte (2020). La Sala Octava de Revisión de tutelas de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Richard Ramírez Grisales (e), Alberto Rojas Ríos y José Fernando Reyes Cuartas, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente SENTENCIA Dentro del proceso de revisión del fallo dictado por el Juzgado Tercero Penal del Circuito de Cali, en la acción de tutela instaurada por señora Paula Eloísa Santafé Duque en representación de su hijo Gustavo Santafé Duque contra la entidad Servicios Occidentales de Salud EPS. I. ANTECEDENTES Hechos 1. El 21 de agosto de 2019, la señora Paula Eloísa Santafé Duque, en representación de su hijo Gustavo Santafé Duque, quien tiene 6 años de edad, promovió acción de tutela contra la EPS Servicios Occidentales de Salud al considerar vulnerados los derechos fundamentales a la salud y a la seguridad social del niño, pues la citada EPS decidió cambiar la IPS tratante de su patología. 2. Manifestó que su hijo padece la enfermedad de Von Willebrand Tipo 2 con comportamiento severo, misma que ha sido calificada como “enfermedad huérfana” de acuerdo con el código D680 de la Resolución Nº 5265 de 2018 del Ministerio de Salud y Protección Social.[1] Se trata de un trastorno hemorrágico de carácter hereditario que ocasiona sangrado de manera prolongada pues la sangre no contiene suficientes factores de coagulación. Adicionalmente, el representado padece de rinitis alérgica e hipertrofia de adenoides, factores que implican una disminución en su calidad de vida y salud de las siguientes maneras: i) riesgo de hemorragia interna o muerte por debilidad muscular; ii) obstrucción del 80% de las adenoides, lo que genera ocasionalmente ahogamiento y dificultad para respirar y por ello el niño no puede correr ni caminar en períodos largos de tiempo y, finalmente, iii) sangrado en las encías que le implican el uso permanente e indefinido de tapabocas. 3. Debido a sus patologías, la junta médica de la IPS Centro Médico Imbanaco, donde ha sido tratado durante dos años, perteneciendo al programa de hemofilia de la institución, formuló el siguiente plan de atención: “PACIENTE QUE POR DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD HUERFANA, SEVERIDAD Y ALTO RIESGO DE COMPLICACIÓN, REQUIERE MANEJO, SEGUIMIENTO Y REHABILITACIÓN EN UN CENTRO ESPECIALIZADO DE REFERENCIA PARA MANEJO DE SU PATOLOGIA HEMOTOLOGICA, QUE CUENTE CON UN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO EXPERTO, DISPONIBILIDAD DE FACTORES DE COAGULACIÓN, LABORATORIO CLÍNICO ESPECIALIZADO, UCI/HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA Y HEMATO ONCOLOGÍA PEDIATRICA 24 HORAS PARA REDUCIR RIESGO DE COMPLICACIÓN Y MUERTE” (sic).[2] Adicionalmente, la accionante aduce que por parte del equipo médico se ha establecido que debe ser tratado en instituciones médicas de cuarto y quinto nivel[3] y que la continuidad e integralidad que requiere la atención de salud de su hijo solo puede ser proporcionada por la IPS Centro Médico Imbanaco. 4. Refirió la accionante que los servicios requeridos por su hijo se prestaron con total normalidad en la IPS Centro Médico Imbanaco pero que, al momento de interposición de la acción de tutela, la EPS Servicios Occidentales de Salud, a la cual se encuentran afiliados ella y su hijo, terminó la vinculación con esta IPS y trasladó la atención a Medicarte S.A.S., la cual de acuerdo con la accionante no es idónea para atender la patología de su hijo por su carácter únicamente ambulatorio. Por lo que pretende i) que su hijo sea tratado en la IPS Centro Médico Imbanaco debido a los requerimientos especiales de su patología y ii) que se autorice el tratamiento en esta IPS como se ha hecho por los últimos dos años. Trámite procesal 5. Mediante auto Nº 309 del 21 de agosto de 2019, el Juzgado Primero Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Cali, avocó el conocimiento de la acción de tutela y dispuso su traslado a las accionadas. Asimismo, vinculó a la Administradora de Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud (ADRES), al Centro Médico Imbanaco y a Medicarte S.A.S. para que ejercieran sus derechos de defensa frente a los hechos. Respuestas de las accionadas y vinculadas 6. En respuesta allegada mediante apoderada judicial el 27 de agosto del 2019,[4] el Centro Médico Imbanaco solicitó se le desvincule de la acción por cuanto consideró que no ha vulnerado los derechos del representado, al ser el direccionamiento a la IPS un asunto que corresponde a la EPS[5], aclarando que hoy día no tiene un Convenio con la accionada y que Medicarte “está acreditada con idoneidad y calidad de acuerdo a los términos establecidos en el decreto 1011 de 2006 (…)”.[6] 7. En memorial de la misma fecha,[7] la ADRES solicitó: i) denegar el amparo en lo concerniente a esa entidad -pues no le es achacable hecho vulneratorio alguno—y ii) se le desvincule del trámite de tutela. 8. En oficio del 29 de agosto del 2019[8], Medicarte S.A.S. sostuvo que presta todos los servicios necesarios para garantizar una atención efectiva al representado. En este sentido, indicó contar con un programa integral de atención a trastornos hereditarios de coagulación, el cual está integrado por un equipo interdisciplinario de profesionales[9], incluyendo educación para autocuidado, líneas telefónicas de atención 24 horas, atención domiciliaria y atención prioritaria en la IPS. Adicional a lo anterior, refirió que Medicarte S.A.S. ocupa el primer y segundo puesto como “Centro de Referencia para la atención de enfermedades Huérfanas, lo que certifica la excelencia en el manejo de estas enfermedades, lo que incluye la ENFERMEDAD VON WILLEBRAND” (sic)[10] y que a la fecha ninguna otra IPS ha recibido esta certificación. Afirmó asimismo que es obligación de las EPS configurar su red de prestadores del servicio de modo que se mantenga la calidad y se satisfagan los derechos de los usuarios, por lo que existe falta de legitimación por pasiva para ser vinculada a esta acción. Igualmente, aseveró que la accionante ha desatendido sus obligaciones como afiliada pues se ha rehusado a que su hijo reciba los tratamientos ofrecidos por Medicarte S.A.S. en reiteradas ocasiones así: i) el 14 de agosto del 2019 no llevó al representado a cita de hematología alegando que “primero no le han dado respuesta de la eps (sic) para enviarle transporte y segundo tiene un compromiso familiar”[11] y ii) el 21 de agosto del 2019 la IPS se comunicó para establecer cita de hematología en nueva fecha y se negó a aceptarla alegando que primero es necesaria la cita de otorrinolaringología para el tratamiento de adenoides del niño.[12] En consecuencia, solicitó que se proceda a desvincular a Medicarte S.A.S. de la acción de tutela pues las pretensiones de la misma desbordan el ámbito de responsabilidad de la IPS. Adicionalmente, formuló como petición que se indique a la accionante su deber de cumplir con las obligaciones de los afiliados y beneficiarios, especialmente respecto a las órdenes impartidas por los médicos tratantes y la EPS y contribuir al cuidado integral de su hijo “siguiendo los procedimientos de control determinados por las EPS para la dispensación y aplicación de los medicamentos antes descritos (...)”.[13] 9. Finalmente, mediante respuesta con fecha del 29 de agosto del 2019,[14] la EPS Servicios Occidentales de Salud sostuvo que su red de IPS presta servicios de calidad para sus pacientes. En el caso concreto de Medicarte S.A.S., alegó que presta una atención personalizada, especializada, diferencial, continua, integral y segura pues cuenta con 10 años de experiencia, 18 sedes repartidas en 14 ciudades a nivel nacional y brinda atención a 25.000 pacientes al año. Sobre los servicios prestados por la EPS, mostró que i) se han autorizado medicamentos;[15] ii) se prestó atención por urgencias el 15 de agosto del 2019; iii) se realizaron consultas con ortopedia el mismo día y; iv) se ha llevado a cabo la aplicación domiciliaria de medicamentos el 25 de agosto del 2019 debido al estado de salud del paciente. [16] Concluyó que no se está negando el servicio y que Medicarte S.A.S. es una IPS idónea en el manejo de la patología del niño Gustavo Santafé Duque. También refirió que a pesar de que la madre del niño conoce de las consecuencias del desatender los tratamientos, es reiterativa en no aceptar consultas con el especialista. Por último, realizó un análisis del derecho a la libre escogencia tal y como está concebido por el numeral 3.12 del artículo 153 de la Ley 100 de 1993. En este sentido, sostuvo que este está limitado por la red de prestadores del servicio que haya contratado su EPS y no con cualquier IPS según la voluntad particular. Por ello pidió denegar el amparo al no presentarse vulneración del derecho por su parte, y que se inste a la accionante a aceptar la ruta de atención garantizada por la EPS. Sentencias objeto de revisión Primera instancia 10. El Juzgado Primero Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Cali, en sentencia del 02 de septiembre del 2019, amparó los derechos del hijo de la accionante por considerar que a) la EPS escogió unilateralmente la IPS que debe atender al menor de edad; b) si bien no se demuestra sumariamente que Medicarte S.A.S. preste atención de baja calidad, por tratarse de una enfermedad grave y riesgosa para la vida del representado se requiere la atención según las calidades prestadas por el Centro Médico Imbanaco y c) que Medicarte S.A.S. no cuenta con servicios de urgencias y, a pesar de que la EPS puede brindar atención de este tipo en otra entidad de nivel 4 o 5, se requiere una institución que conozca su historia clínica y tratamiento para no vulnerar el principio de continuidad. En ese sentido, ordenó a la EPS Servicios Occidentales de Salud que “autorice y preste” al representado la atención integral en el Centro Médico Imbanaco de acuerdo a la sugerencia realizada por la junta médica de dicha entidad. Impugnación Mediante memorial radicado el 11 de septiembre de 2019,[17] el apoderado de la EPS Servicios Occidentales de Salud presentó impugnación contra la sentencia de primera instancia. Allí reiteró la calidad del servicio prestado por Medicarte S.A.S. en reiteradas ocasiones al hijo de la accionante, siendo algunos incluso rechazados por la madre, como no asistir a citas médicas programadas. Asimismo, pidió se revoque la sentencia de primera instancia y se ordene garantizar la continuidad del servicio dentro de la ruta de atención definida dentro de la red de prestadores de la EPS, es decir, en Medicarte S.A.S. Segunda instancia 11. El Juzgado Tercero Penal del Circuito de Cali revocó la sentencia de primera instancia y negó el amparo de los derechos el 24 de octubre del 2019. Sostuvo que, de acuerdo al derecho a la libre escogencia, si bien la accionante tenía la prerrogativa de elegir cualquier IPS para la prestación del servicio de salud a su hijo, “estaba llamada a escoger dentro de aquellas instituciones adscritas a su EPS”[18]. Adicionalmente, consideró que está demostrado que Medicarte S.A.S. cuenta con la capacidad para atender la patología del hijo de la accionante y que la crítica de la accionante al servicio “se presenta apenas como un criterio personalísimo, que no cuenta con soporte científico o médico alguno (…)”.[19] Finalmente, argumentó que nada justificaría la orden de traslado al Centro Médico Imbanaco pues la IPS Medicarte S.A.S. ha cumplido a cabalidad con sus obligaciones “con un manejo respecto del cual nada indica en el expediente que haya sido inadecuado, inoportuno o contraproducente”.[20] Pruebas que obran en el expediente 12. Las pruebas que obran en el asunto de la referencia son las siguientes: i) Copia de la cédula de ciudadanía de la accionante.[21] ii) Certificado de interconsulta por urgencia del 18 de marzo del 2019 ante el Centro Médico Imbanaco.[22] iii) Acta de la junta médica del Centro Médico Imbanaco del 30 de abril del 2019.[23] iv) Nota aclaratoria de la historia clínica del Centro Médico Imbanaco del 8 de mayo del 2019.[24] v) Acta de la junta médica del Centro Médico Imbanaco del 14 de mayo del 2019.[25] vi) Notas de evolución de la historia clínica del Centro Médico Imbanaco del 17 de junio del 2019.[26] vii) Notas de evolución de la historia clínica del Centro Médico Imbanaco del 20 de junio del 2019.[27] viii) Copia de la resolución Nº 5265 de 2018 del Ministerio de Salud y Protección Social.[28] ix) Captura de pantalla del Registro para la Localización y Caracterización de Personas con Discapacidad del Ministerio de Salud y Protección Social donde se evidencia la inscripción del niño Gustavo Santafé Duque.[29] x) Historia clínica de Medicarte creada el 15 de agosto del 2019.[30] xi) Circular Externa Nº 000011 de la Superintendencia de Salud con asunto: Instrucciones para la atención de enfermedades huérfanas.[31] xii) Historia clínica del paciente Gustavo Santafé Duque en Medicarte S.A.S.[32] xiii) Constancia de cumplimiento del fallo de primera instancia expedida por la EPS Servicios Occidentales de Salud el 24 de septiembre del 2019.[33] xiv) Historia clínica general del paciente Gustavo Santafé Duque en la Fundación Clínica del Valle de Lili.[34] xv) Notas de evolución de hospitalización del paciente Gustavo Santafé Duque en el Centro Médico Imbanaco el 16 de septiembre del 2019.[35] Actuaciones en sede de revisión 13. En escrito ciudadano allegado a la Corte el 8 de noviembre de 2019 para la selección del expediente, la accionante explicó que, mientras que la atención ambulatoria a su hijo era prestada en Medicarte S.A.S., la atención hospitalaria estaba siendo direccionada a la Fundación Clínica del Valle de Lili, situación que vulnera los principios de integralidad y continuidad frente al derecho a la salud. Sostuvo que, si bien esta era del cuarto nivel, no contaba con personal capacitado para el tratamiento de la enfermedad y que, ni esta IPS ni Medicarte S.A.S., cuentan con respaldo de un programa de hemofilia.[36] Adicionalmente, realizó un análisis normativo y jurisprudencial de los principios de integralidad y continuidad fundamentándose en la circular 011 de 2016 de la Superintendencia Nacional de Salud y la sentencia T-770 del 2011. Con base en lo anterior, solicitó que se continúe el tratamiento de su hijo en el Centro Médico Imbanaco pues el traslado a Medicarte S.A.S. afecta su estado de salud. Esta solicitud la presenta al sostener que i) ninguna de las IPS donde se realizó el traslado atienden las citas de otorrinolaringología del representado, mientras que el Centro Médico Imbanaco cubría todas las necesidades en un mismo lugar; ii) las citas de urgencias las atiende la Fundación Clínica del Valle de Lili con personal no capacitado para el manejo específico de la enfermedad que padece su hijo; iii) la remisión de Medicarte S.A.S. a la Fundación Clínica del Valle de Lili en diversas ocasiones[37] muestra que la primera no se encuentra capacitada para prestar los servicios del menor de edad y; iv) las facetas severas requieren de manejo continuo y tratamiento integral que Medicarte S.A.S. no puede proveer pues, no tiene capacidad de respuesta ante las complicaciones. Finalmente, indicó que el Centro Médico Imbanaco está a la espera de visita por parte del Ministerio de Salud y Protección Social para ser habilitado para tratar pacientes con la patología de su hijo de acuerdo con la resolución 651 del 2018 del Ministerio de Salud y Protección Social, por lo que propone se verifique si Medicarte S.A.S. y la Fundación Clínica del Valle de Lili cuentan con dicha habilitación. 14. Mediante auto del 18 de febrero de 2020 se vinculó a la Fundación Clínica del Valle de Lili y se decretaron pruebas relativas a esclarecer tres ejes temáticos: i) el estado actual de salud del hijo de la accionante, ii) el nivel de idoneidad técnica de las IPS involucradas y iii) el direccionamiento de la atención del niño. 15. En respuesta allegada por correo electrónico el 24 de febrero de 2020[38] por conducto de apoderado judicial, Medicarte S.A.S. atendió los requerimientos de la Corte y aclaró que: i) la accionante hace afirmaciones contrarias a la realidad en el escrito ciudadano allegado para la sala de selección; ii) el 11 de septiembre de 2019 se reportó a la accionante ante el SIVIGILA[39] por “implicación y sospecha de violencia (negligencia y abandono)”[40] por parte de la madre; iii) desde la suscripción de contrato con la EPS Servicios Occidentales de Salud el 1º de agosto de 2019, ha estado presta a brindar una atención integral a sus pacientes y; iv) a pesar de que la IPS se ha dispuesto a prestar todos los servicios médicos, la accionante ha mostrado resistencia para la atención de su hijo, por lo que no existe relación de confianza entre el afiliado y la IPS. Afirmó que no se ha negado ningún servicio al hijo de la accionante y, por el contrario, ha sido esta quien se ha negado a recibir la atención para el niño. Adicionalmente, indicó que la última cita que tuvo el paciente en su IPS fue el 9 de septiembre de 2019 y que, a pesar de que se ha intentado reprogramar la cita el 20 y 28 de septiembre de 2019, la accionante se ha negado alegando que a su hijo se le debe atender en el Centro Médico Imbanaco. Finalmente, mostró que la EPS actualmente está dirigiendo al menor de edad al Centro Médico Imbanaco como lo afirmó la accionante en reunión del 20 de septiembre de 2019[41]. Aseveró que la cláusula trigésima cuarta del contrato No. 073-2019 del 1º de agosto de 2019, suscrito entre Medicarte S.A.S. y Servicios Occidentales de Salud EPS, indica el proceso de referencia y contrarreferencia, por el cual se realizan las remisiones de pacientes, historias clínicas y demás elementos necesarios entre una IPS y otra. En concreto, afirmó que: “Particularmente para el caso que nos convoca, la IPS MEDICARTE siempre realizó el proceso de referencia, entendido este como el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución de respuesta a las necesidades de salud, conforme al artículo 3 del Decreto 4747 de 2007 compilado en el Decreto 780 de 2016”[42] Finalmente, aportó los certificados de habilitación a Medicarte S.A.S. como centro de referencia donde se evidencia “que Medicarte es el único prestador a nivel nacional que cuenta con dicha certificación.”.[43] Adicionalmente, allegó una descripción pormenorizada del Programa de Atención a los Trastornos Hereditarios de Coagulación de la IPS Medicarte S.A.S. y del personal capacitado para atender estas patologías, especialmente la hoja de vida del médico tratante en la ciudad de Cali.[44] 16. En correo electrónico del 25 de febrero de 2020,[45] la accionante respondió a las solicitudes formuladas por el magistrado sustanciador en el auto del 18 de febrero del 2020. Frente al estado actual de salud de su hijo, indicó que el 20 de febrero de 2020 tuvo cita con el médico otorrinolaringólogo del Centro Médico Imbanaco, quien manifestó que el niño “está tapado por su fosa nasal derecha impidiendo su buena respiración”,[46] por lo que solicitó una radiografía de senos paranasales que no se ha realizado. Posteriormente, sostuvo que el 15 de agosto de 2019 fue a cita de ortopedia en Medicarte S.A.S. donde se evidenció hinchazón y se decidió practicar ecografía de rodilla, que tardó en arrojar resultados hasta el 5 de septiembre de 2019[47]. Toda vez que se detectó derrame articular, se decidió aplicar el factor de coagulación. Además, indicó que el 3 de septiembre de 2019 llamó a Medicarte S.A.S. por un sangrado nasal de su hijo y que el médico Carlos Andrés Portilla se negó a aplicar factor de coagulación por considerar que no era un sangrado grave. Refirió que más adelante, el 9 de septiembre de 2019, al ver que el niño presentaba sangrado por la rodilla se remitió a la Fundación Clínica del Valle de Lili a fin de que se le practicara una nueva ecografía. Sostuvo que al día siguiente se le indicó allí que el niño no presentaba sangrado, por lo que solicitó hablar con el hematólogo y se le comunicó que “no tiene programa de hemofilia y factores de coagulación 24/7”.[48] Ante esto, se contactó con el Centro Médico Imbanaco donde se procedió a hospitalizar al niño[49]. Finalmente, señaló que el traslado se realizó el 1º de agosto de 2019 y reiteró que la IPS Medicarte S.A.S. no tiene capacidad para el tratamiento de pacientes como su hijo y solo aplica el factor de coagulación, contrario al Centro Médico Imbanaco el cual puede prestar el servicio hospitalario sin necesidad de desplazar al paciente a otras instituciones. 17. El 28 de febrero de 2020, la EPS Servicios Occidentales de Salud, allegó respuesta mediante correo electrónico.[50] En esta ocasión, indicó que el paciente actualmente es tratado por el Centro Médico Imbanaco para la atención a su patología, pero que los pacientes afiliados a esta EPS con trastornos de coagulación son normalmente tratados por la IPS Medicarte S.A.S., la cual cuenta con un equipo multidisciplinario y la atención domiciliaria para administración de medicamentos y las urgencias que puedan ser manejadas de manera ambulatoria. Sostuvo que la red complementaria se garantiza por medio de la Fundación Clínica del Valle de Lili y el Centro Médico Imbanaco para los servicios de urgencias, hospitalización y todo procedimiento derivado de la patología de base. Adicionalmente, indicó que el traslado de una IPS a otra obedeció a la terminación de la relación contractual entre la EPS y el Centro Médico Imbanaco el 31 de julio de 2019 y que ante la “terminación y no acuerdos entre las partes” se garantizó la atención de los pacientes con trastornos de la coagulación Medicarte S.A.S. Sin embargo, debido a la no adherencia de la accionante en la nueva IPS, frente a la cual no aceptó tratamiento para su hijo, se decidió dar continuidad total de sus atenciones en la IPS Centro Médico Imbanaco en los ámbitos ambulatorio, urgencias, hospitalizaciones y quirúrgicos. Finalmente, frente a los servicios de transporte, resaltó que no ha sido considerado un servicio necesario por parte del médico tratante pues no se encuentra prueba de esto anexada a la acción ni en los aplicativos de orden médica o MIPRES. Indicó que la EPS, al ser administradora de recursos públicos, no puede hacer uso de estos por fuera de la normatividad vigente, por ejemplo, al entregar servicios para los cuales no existe orden médica. Tras analizar la normativa aplicable, concluyó que el servicio de ambulancia de paciente ambulatorio es No POS, por lo que se requiere orden médica o tramitarse por MIPRES para otorgarlo. 18. El 2 de marzo de 2020, Medicarte S.A.S. allegó pronunciamiento frente a lo afirmado por la accionante en respuesta al requerimiento de la Corte.[51] En primer lugar, aclaró que las citas por otorrinolaringología pueden ser atendidas por los especialistas de su IPS y que, para los casos de intervención quirúrgica, existen instituciones médicas con la capacidad e integralidad para el manejo de estas eventualidades. Frente a las afirmaciones de la accionante sobre la falta de calidad en el servicio de Medicarte, sostuvo que la madre del niño afirmó comprender y estar de acuerdo con el tratamiento que el médico prescribió el 3 de septiembre de 2019[52], el cual consideró era el acertado para tratar en ese momento al menor de edad de acuerdo con su criterio técnico.[53] Adicionalmente, indicó que el tiempo que se tardó la ecografía de rodilla es un hecho ajeno a Medicarte S.A.S. y que este corresponde a la red de prestadores del servicio de salud de la EPS. Reiteró igualmente contar con un equipo interdisciplinario para la atención de las patologías del menor de edad y ser la única entidad a nivel nacional habilitada como centro de referencia para el tratamiento de enfermedades como la que padece el hijo de la accionante. Además, sostuvo que el hecho de ser una entidad de tratamiento ambulatorio no desconoce la integralidad en la satisfacción del derecho a la salud, pues existe el proceso de referencia y contrarreferencia que permite cubrir todas las necesidades del niño. Finalmente, reiteró que ha sido la accionante quien ha generado una barrera de acceso al derecho a la salud al negarse a recibir algunos de los servicios ofrecidos por Medicarte S.A.S. desconociendo así los deberes que tiene como afiliada del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Sostuvo además que el tratamiento de la enfermedad del niño es esencialmente ambulatorio[54], por lo que una IPS que preste este servicio es adecuada para satisfacer su derecho a la salud. 19. Mediante oficio allegado a la Corporación el 6 de marzo de 2020, el Centro Médico Imbanaco respondió los requerimientos hechos por el magistrado sustanciador.[55] En este sentido indicó que para el momento del traslado el paciente se encontraba en medio de tratamiento en el cual “recibe profilaxis con factor VIII enriquecido con factor von Willebrand 500/1200 UI cada 48 horas para el control de sus sangrados”. Posteriormente, indicó que no se encuentra habilitado como centro de referencia para el tratamiento de enfermedades huérfanas ante el Registro Especial de Prestadores del Servicio de Salud del Ministerio de Salud y Protección Social. Finalmente, frente al manejo quirúrgico de la probable desviación septal derecha recomendado en la histórica clínica del 13 de septiembre de la entidad afirmó que la cirugía no se ha realizado “por condición clínica del paciente”. 20. En respuesta allegada el 9 de marzo de 2020,[56] la Fundación Clínica del Valle de Lili informó que la última información que obtuvo del paciente fue el 12 de septiembre de 2019 cuando se encontraba en el Centro Médico Imbanaco. Además, indicó la normativa referente al sistema de referencia y contrarreferencia para garantizar la continuidad e integralidad de la atención en salud. Finalmente, afirmó que no se encuentra habilitada como centro de referencia de enfermedades huérfanas. 21. El traslado de las pruebas referenciadas se dispuso mediante auto del 10 de agosto de 2020, una vez levantada la suspensión de términos establecida por el Consejo Superior de la Judicatura y que operó del 16 de marzo de 2020 al 30 de julio del mismo año[57]. Dicho traslado se comunicó a las partes el día 18 de agosto de 2020 y el mismo se venció el 21 de agosto de 2020, habiéndose recibido dos oficios de cumplimiento[58]. 22. En primer lugar, se remitió pronunciamiento por parte de la IPS Medicarte el 19 de agosto de 2020[59], en el que se reiteraron los argumentos presentados en la respuesta al auto de pruebas de 18 de febrero de 2020. 23. En segundo lugar, el 20 de agosto de 2020 la accionante Paula Eloísa Santafé Duque[60] aportó diferentes documentos como i) la historia clínica del menor de edad en el Centro Médico Imbanaco; ii) la descripción del modelo de atención integral para hemofilia de la misma IPS y; iii) la certificación de compromiso con la excelencia del Centro Médico Imbanaco otorgado por la Fundación Colombia Excelente. II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL Competencia 1. Esta Sala es competente para analizar el fallo materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y 31 a 36 del Decreto Ley 2591 de 1991. Decisión que se adoptará bajo una breve justificación de conformidad con lo reglado en el artículo 35 del Decreto en mención. Planteamiento del problema jurídico 2. Atendiendo los antecedentes antes descritos y una vez se verifique el cumplimento de los parámetros de procedencia, corresponderá a esta Sala de Revisión responder el siguiente interrogante : ¿Se vulnera el derecho fundamental a la salud de niño que padece una enfermedad huérfana por parte de una EPS al ordenar el traslado de IPS, como consecuencia de la terminación del convenio con la institución que lo trataba desde hace varios años, la cual es de la preferencia de la madre del paciente menor de edad? 3. Para responder al problema jurídico, en la presente decisión se efectuará un análisis de i) el derecho a la salud, especialmente en los relativo a este derecho para los niños y las personas que padecen enfermedades huérfanas, ii) el principio de continuidad en el derecho a la salud, iii) los deberes de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud y iv) se estudiará el caso concreto. El derecho a la salud. Derechos de los niños y personas que padecen enfermedades huérfanas como sujetos de especial protección constitucional 4. El artículo 49 Superior dispone que la atención en salud es un servicio público y un derecho económico, social y cultural que el Estado debe garantizar a las personas asegurando el acceso a su promoción, protección y recuperación. Adicionalmente, el artículo 44 constitucional establece que “son derechos fundamentales de los niños: la vida, la integridad física, la salud y la seguridad social (…)”, y la prevalencia de estos frente a los derechos de los demás. 5. Lo anterior es concordante con lo dispuesto en el artículo 24 de la Convención sobre los Derechos del Niño, esto es, que ningún infante debe ser privado de su derecho al disfrute de los servicios sanitarios y los Estados deben asegurar la prestación de la asistencia médica y la atención sanitaria necesaria a todos los niños, haciendo énfasis en la atención primaria de salud. 6. En sede jurisprudencial, la Corte ha establecido en diversas ocasiones el carácter de fundamental del derecho a la salud de los niños pues este contiene un núcleo esencial con aplicación inmediata independiente del estado de su desarrollo legislativo. En este sentido sostuvo la Corte en sentencia SU-225 de 1998 que: “Del artículo 44 se deriva claramente que, la Constitución, respetuosa del principio democrático, no permite, sin embargo, que la satisfacción de las necesidades básicas de los niños quede, integralmente, sometida a las mayorías políticas eventuales. Por esta razón, la mencionada norma dispone que los derechos allí consagrados son derechos fundamentales, vale decir, verdaderos poderes en cabeza de los menores, que pueden ser gestionados en su defensa por cualquier persona, contra las acciones u omisiones de las autoridades públicas y de los particulares. (…) Se trata entonces de derechos que tienen un contenido esencial de aplicación inmediata que limita la discrecionalidad de los órganos políticos y que cuenta con un mecanismo judicial reforzado para su protección: la acción de tutela.” Como puede verse, desde sus inicios la Corte ha reconocido la fundamentalidad del derecho a la salud de los niños por mandato directo del artículo 44 de la Carta, de manera que es exigible través de la acción de tutela. 7. Ahora bien, esta protección especial otorgada a los niños se justifica en que “la comunidad política debe un trato preferencial a quienes se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta y están impedidos para participar, en igualdad de condiciones, en la adopción de las políticas públicas que les resultan aplicables”[61]. Esto es así, pues el constituyente buscó promover un Estado Social de Derecho donde se atendieran especialmente las necesidades de las personas más vulnerables, entre las que se encuentran los niños. 8. En concreto, el carácter de debilidad manifiesta implica un mandato directo del inciso 3º del artículo 13 constitucional como protección a las personas que requieren de la protección del Estado, la sociedad y la familia -en el caso de los niños-, para la satisfacción de sus derechos. Así, la Corte ha reconocido en diversas ocasiones que una persona en situación de debilidad manifiesta implica para el Estado la adopción de acciones afirmativas[62] o la generación de prohibiciones específicas a las autoridades o particulares para intervenir en sus derechos[63]. De cara a los niños, la debilidad manifiesta implica que estos son acreedores de una protección reforzada de parte de las autoridades públicas, la comunidad y su núcleo familiar no “se explica exclusivamente por la fragilidad en la que se encuentra frente a un mundo que no conoce y que no está en capacidad de enfrentar por si solo”[64], sino que también al buscar el efectivo acceso de los niños a los derechos consagrados en la Constitución al garantizar las “condiciones que les permitieran crecer en libertad e igualdad”[65]. 9. Posteriormente, con la expedición de la Ley 1751 de 2015[66] se reiteró en el literal f) del artículo 6º[67] la prevalencia del derecho fundamental a la salud de los menores de edad y se dispuso su atención integral, ordenando al Estado implementar las medidas necesarias para ello, las cuales deben adoptarse de acuerdo a los diferentes ciclos vitales. Además, por medio de esta Ley también se determinó que la atención en salud de los niños, niñas y adolescentes no puede estar limitada bajo ninguna restricción administrativa o económica. En estudio de la constitucionalidad del proyecto de ley estatutaria de salud, la Corte sostuvo en sentencia C-313 de 2014: “El artículo 44 de la Carta, en su inciso último, consagra la prevalencia de los derechos de los niños sobre los derechos de los demás. Este predominio se justifica, entre otras razones, por la imposibilidad para estos sujetos de participar en el debate democrático, dado que sus derechos políticos requieren para su habilitación de la mayoría de edad. Esta consideración de los derechos del niño, igualmente encuentra asidero en el principio rector del interés superior del niño, el cual, ha sido reconocido en la Convención de los derechos del niño, cuyo artículo 3, en su párrafo 1, preceptúa que en todas las medidas concernientes a los niños, se debe atender el interés superior de estos (…)” 10. Así, el carácter de fundamental del derecho a la salud de los niños, que era reconocido así desde 1991, adquiere una protección adicional en la ley estatutaria de salud. Esto se ve reforzado por pronunciamientos posteriores en la materia por parte de la Corte, como la sentencia T-117 de 2019 donde indicó que: “Cualquier afectación a la salud de los menores reviste una mayor gravedad, pues compromete su adecuado desarrollo físico e intelectual. En palabras de la Corte: ‘En una aplicación garantista de la Constitución, y de los distintos instrumentos que integran el Bloque de Constitucionalidad. La jurisprudencia ha señalado que el derecho a la salud de los niños, niñas y adolescentes debe ser garantizado de manera inmediata, prioritaria, preferente y expedita, sin obstáculos de tipo legal o económico que dificulten su acceso efectivo al Sistema de Seguridad Social en Salud’”[68]. Como puede verse, la Corte continúa ampliando la línea jurisprudencial respecto al derecho a la salud de los niños, enfocándose en la importancia de su adecuado desarrollo físico y mental y realizando una interpretación garantista del derecho interno e internacional. 11. En este sentido, cualquier consideración en lo referente a la atención en salud de los niños debe verse determinada por la fundamentalidad de su derecho, la prevalencia de este sobre los derechos de los demás y la amplía jurisprudencia de la Corte en la materia encaminada a reconocer la protección reforzada de los menores de edad en lo referente a la satisfacción de sus derechos. La especial protección constitucional de las personas que padecen enfermedades huérfanas 12. La Corte se ha pronunciado sobre la naturaleza de las enfermedades huérfanas y las ha entendido de la mano de los criterios expertos del Ministerio de Salud y Protección Social. Así, en la sentencia T-402 de 2018 se refirió que: “El artículo 2º de la Ley 1392 de 2010, modificado por el artículo 140 de la ley 1438 de 2001, define las enfermedades huérfanas como aquellas crónicamente debilitantes, graves, que amenazan la vida y con una prevalencia menor de 1 por cada 5.000 personas, las cuales se catalogan como enfermedades raras, ultra huérfanas y olvidadas. El Ministerio de Salud y Protección Social ha precisado que las denominadas enfermedades raras son aquellas que afectan a un número pequeño de personas en comparación con la población general y que, por su rareza, plantean cuestiones específicas. Estas enfermedades se caracterizan por ser potencialmente mortales o debilitantes a largo plazo, de baja prevalencia y alto nivel de complejidad. La mayoría de ellas son enfermedades genéticas, otras son cánceres poco frecuentes, enfermedades autoinmunitarias, malformaciones congénitas o enfermedades tóxicas e infecciosas, entre otras categorías. Particularmente, las enfermedades ultra huérfanas son aquellas extremadamente raras, con una prevalencia estimada entre 0.1-9 por cada 100.000 personas. Por su parte, las enfermedades olvidadas o desatendidas son un conjunto de patologías infecciosas, muchas de ellas parasitarias, que afectan principalmente a las poblaciones en condición de extrema vulnerabilidad y con limitado acceso a los servicios de salud.” [69] Así, en los últimos años, mediante las providencias T-402 de 2018 y T-399 de 2017, la Corte ha reconocido la especial protección constitucional de las personas que padecen enfermedades huérfanas. En estas decisiones procedió a exonerar de copagos y cuotas moderadoras que excedían la capacidad económica de los accionantes, esto por las dificultades que afrontan quienes padecen estas enfermedades[70]. En efecto, para la Sala es evidente que la existencia de tales circunstancias ubica a las personas que padecen estas enfermedades en una situación de debilidad manifiesta pues el sistema de salud presenta una serie de obstáculos para su tratamiento, así como un constante estado de riesgo de deficiencias en su atención por la incertidumbre asociada a su enfermedad, como lo ha reconocido el Ejecutivo ante este Tribunal en ocasiones anteriores. 13. Actualmente, se encuentra vigente la Resolución 5265 de 2018 expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social, mediante la cual se fijó el listado de enfermedades huérfanas aplicable en el país. Ahora bien, los tratamientos correspondientes a las enfermedades huérfanas se realizan con cargo a la cuenta de alto costo de conformidad con el artículo 4º del Decreto 1954 de 2012, lo cual no implica que dichas patologías sean asimilables con las denominadas “enfermedades de alto costo”[71]¸ aunque en algunos pronunciamientos jurisprudenciales se les haya dado un trato equiparado[72]. 14. Con la expedición de la ley estatutaria de salud, el ordenamiento jurídico ha reconocido también una especial protección para las personas que padecen enfermedades huérfanas y que, por tanto, requieren atención preferencial y calificada para sus patologías, así como el establecimiento de mejores condiciones de atención en salud. En este sentido, el artículo 11 de la Ley 1751 de 2015 determinó: “Artículo 11. Sujetos de Especial Protección. La atención de niños, niñas y adolescentes, mujeres en estado de embarazo, desplazados, víctimas de violencia y del conflicto armado, la población adulta mayor, personas que sufren de enfermedades huérfanas y personas en condición de discapacidad, gozarán de especial protección por parte del Estado. Su atención en salud no estará limitada por ningún tipo de restricción administrativa o económica. Las instituciones que hagan parte del sector salud deberán definir procesos de atención intersectoriales e interdisciplinarios que le garanticen las mejores condiciones de atención. (…)” (Subrayado propio) Esta disposición reconoce que las personas que padecen una enfermedad huérfana son titulares de una especial protección constitucional que debe otorgar el Estado para garantizar la satisfacción de sus derechos. En sentencia C-313 de 2014 la Corte señaló sobre el particular: “Así las cosas, no existe duda de que el precepto en estudio i) es una materialización de la protección reforzada que tanto el Texto Superior como la normatividad nacional e internacional han reconocido a los grupos vulnerables, la cual ii) propugna por la erradicación de la discriminación de los grupos poblacionales y personas menos favorecidas que se encuentran en las estructuras sociales y, iii) constituye una medida que el Estado adopta en favor de ellos, por ende, la Corte no encuentra reparo alguno frente a su constitucionalidad.” Por tanto, la Corte ha avalado la calificación de ciertos sujetos o grupos poblacionales como sujetos de especial protección constitucional en materia de salud, entre ellos quienes han sido diagnosticados con enfermedades huérfanas. 15. En conclusión, las consideraciones en torno al derecho a la salud deben analizarse a la luz de la tutela reforzada que el Estado tiene respecto a las personas diagnosticadas con enfermedades huérfanas, debido a la circunstancia de debilidad manifiesta en la que se encuentran dadas las características de sus patologías, las dificultades de su tratamiento y el riesgo al que se encuentra expuesta su vida e integridad. La continuidad en el derecho a la salud 16. El derecho a la salud se rige por ciertos principios conforme el artículo 153 de la Ley 100 de 1993 y el artículo 6º de la ley estatutaria de salud, tales como la universalidad, equidad, continuidad, oportunidad, progresividad, integralidad, sostenibilidad, libre elección, solidaridad, eficiencia, interculturalidad y protección de grupos poblacionales específicos[73]. Cada uno de estos principios ha tenido un amplio desarrollo jurisprudencial que ha llevado a comprender mejor sus dimensiones. 17. En concreto, el principio de continuidad inicialmente fue consagrado en el artículo 153 de la Ley 100 de 1993, así: “Artículo 153. Son principios del Sistema General de Seguridad Social en Salud los siguientes: 3.21 Continuidad. Toda persona que habiendo ingresado al Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene vocación de permanencia y no debe, en principio, ser separado del mismo cuando esté en peligro su calidad de vida e integridad.” Como puede verse, este principio otorgaba una protección a los afiliados al sistema que aseguraba su atención en salud para no poner en riesgo su calidad de vida e integridad. Al ser un principio, la continuidad debe irradiar toda actuación de las instituciones y autoridades del sector de la salud. 18. Desde el año 1993, la Corte dio aplicación al principio de continuidad para la solución de conflictos contractuales de los prestadores del servicio. Así, en sentencia T-406 de 1993 sostuvo que: “A manera de conclusión considera la Sala de Revisión que el servicio público se caracteriza por la continuidad en la prestación del mismo. A su vez el artículo 49 de la Constitución consagra que la atención a la salud es un servicio público a cargo de la entidad responsable. Por lo tanto, al ser la salud un servicio público no puede interrumpirse su prestación por su carácter inherente a la existencia misma del ser humano y del respeto a su dignidad.” Entonces, la Corte avaló la protección del derecho a la salud –puntualmente por la infracción a este principio- en conexidad con la dignidad humana. 19. Además, la Corte ha considerado que la continuidad tiene relación con los mandatos de los artículos 2º y 83 de la Constitución. En este sentido, manifestó en la sentencia T-573 de 2005[74]: “(…) La continuidad en la prestación del servicio público de salud se ha protegido no solo en razón de su conexión con los principios de efectividad y de eficiencia sino también por su estrecha vinculación con el principio establecido en el artículo 83 de la Constitución Nacional de acuerdo con el cual ‘Las actuaciones de los particulares y de las autoridades públicas deberán ceñirse a los postulados de buena fe, la cual se presumirá en todas las gestiones que aquellos adelanten ante estas.’ Esta buena fe constituye el fundamento sobre el cual se construye la confianza legítima, esto es, la garantía que tiene la persona de que no se le suspenderá su tratamiento una vez iniciado (...)”. Así las cosas, este principio no se limita a proteger el derecho a la salud, sino que además responde a uno de los fines del Estado fijados por el artículo 2º (garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constitución) y los principios de buena fe y confianza legítima que deben regir las actuaciones de los particulares y las autoridades públicas. 20. Más adelante, con la expedición de la ley estatuaria de salud que respondía al cambio de paradigma constitucional con el cual se empezó a entender la salud como un derecho fundamental, se incluyó en el literal d) del artículo 6º de ley el principio de continuidad así: “d) Continuidad. Las personas tienen derecho a recibir los servicios de salud de manera continua. Una vez la provisión de un servicio ha sido iniciada, este no podrá ser interrumpido por razones administrativas o económicas;” Frente a este literal se pronunció esta Corporación en la decisión C-313 de 2014 al considerarlo exequible ya que: “la Corporación por vía de revisión, ha descartado los móviles presupuestales o administrativos como aceptables para privar del servicio de salud a las personas. No ha estimado la jurisprudencia que tales motivos sean de recibo ni aun cuando la suspensión del servicio no resulte arbitraria e intempestiva. En suma, por razones de orden económico o administrativo no tiene lugar la interrupción del servicio. Es inaceptable constitucionalmente la suspensión del servicio, así esta no sea intempestiva o arbitraria.” 21. Ahora bien, la Corte ha establecido en diversos pronunciamientos[75] ciertos parámetros que deben aplicarse al verificar el cumplimiento de este principio, a saber: “(i) las prestaciones en salud, como servicio público esencial, deben ofrecerse de manera eficaz, regular, continua y de calidad, (ii) las entidades que tienen a su cargo la prestación de este servicio deben abstenerse de realizar actuaciones y de omitir las obligaciones que supongan la interrupción injustificada de los tratamientos, (iii) los conflictos contractuales o administrativos que se susciten con otras entidades o al interior de la empresa, no constituyen justa causa para impedir el acceso de sus afiliados a la continuidad y finalización óptima de los procedimientos ya iniciados”[76] (negrilla propia). Como puede verse entonces, la jurisprudencia ha dotado de contenido y alcance a este principio para asegurar el derecho a la salud. En este sentido, se establecen condiciones dentro de las cuales deben actuar las IPS al momento de realizar traslados entre IPS y terminar tratamientos en curso a un paciente. Además, en sentencia T-092 de 2018 se reiteró[77] que: “El principio de continuidad en el servicio implica que la atención en salud no podrá ser suspendida al paciente, cuando se invocan exclusivamente razones de carácter administrativo. Precisamente, la Corte ha sostenido que ‘una vez haya sido iniciada la atención en salud, debe garantizarse la continuidad del servicio, de manera que el mismo no sea suspendido o retardado, antes de la recuperación o estabilización del paciente.’. La importancia de este principio radica, primordialmente, en que permite amparar el inicio, desarrollo y terminación de los tratamientos médicos, lo que se ajusta al criterio de integralidad en la prestación.” Como puede verse, la Corte ha indicado que no se pueden invocar razones de carácter meramente administrativo o económico para suspender la atención al paciente. Bajo tal contexto, el principio de continuidad puede limitar la discrecionalidad que tienen las EPS para realizar traslados entre IPS o cancelación de contratos con alguna entidad dentro de su red de prestadores, exigiendo que se garantice la terminación de los tratamientos en curso en la IPS que lo está realizando. Continuidad en el ámbito del traslado de IPS 22. En el caso de traslados de IPS, la jurisprudencia de la Corte ha establecido una serie de límites a las posibilidades que tienen las EPS, puntualmente frente a la conformación de la red de prestadores del servicio. En la sentencia T-481 de 2016, la Corte sostuvo que: “De conformidad con lo expuesto, el derecho del usuario de escoger la IPS encargada de prestar los servicios de salud únicamente puede ser ejercido dentro del marco de opciones que ofrezca la respectiva EPS, esto es, dentro de los límites que establece el derecho de la EPS a escoger las entidades con las que contratará. A pesar de lo anterior, la jurisprudencia de esta Corte ha encontrado excepción a esta regla en los eventos en que: (i) se trata de una urgencia que no admite demora en su atención y requiere que el servicio de salud sea prestado en la IPS más cercana al lugar de su ocurrencia, (ii) cuando hay autorización expresa de la EPS para que la atención se brinde con una entidad con la que no tiene convenio y (iii) cuando se demuestra la incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia de la IPS para cubrir sus obligaciones, esto es, atender las necesidades en salud de sus usuarios.”[78] En especial en lo relativo al numeral tercero, es importante recalcar que la Corte ha reconocido que un traslado de IPS debe responder a ciertos parámetros que buscan preservar la calidad en la atención a la salud. Así lo expresó en la sentencia T-069 de 2018: “[e]n cuanto a la libertad de las E.P.S. de elegir las I.P.S. con las que prestará el servicio de salud, ha establecido la Corte que también se encuentra limitado, en cuanto no puede ser arbitraria y debe en todo caso garantizar la calidad del servicio de salud. En este sentido, ha explicado que “[c]uando la EPS en ejercicio de este derecho pretende cambiar una IPS en la que se venían prestando los servicios de salud, tiene la obligación de: a) que la decisión no sea adoptada en forma intempestiva, inconsulta e injustificada, b) acreditar que la nueva IPS está en capacidad de suministrar la atención requerida, c) no desmejorar el nivel de calidad del servicio ofrecido y comprometido y d) mantener o mejorar las cláusulas iniciales de calidad del servicio prometido, ya que no le es permitido retroceder en el nivel alcanzado y comprometido”[79] Por tanto, es claro que la Corte ha establecido una serie de límites y requisitos para el cambio de IPS por parte de una EPS, todos ellos considerando como elemento central la preservación en la calidad del servicio de salud. 23. Sin embargo, esto no implica que no exista ninguna causal bajo la cual pueda operar una suspensión, interrupción o traslado de la atención médica puesto que el principio de continuidad no es absoluto. Por ello, en diversas ocasiones[80], la Corte ha indicado que: “no cualquier interrupción del servicio es injustificable. En cada caso el juez constitucional deberá analizar la situación a la luz del criterio de necesidad del servicio y evaluar si se están afectando los derechos fundamentales del paciente que requiere la atención. (…) Por necesarios, en el ámbito de la salud, deben tenerse aquellos tratamientos o medicamentos que de ser suspendidos implicarían la grave y directa afectación de su derecho a la vida, a la dignidad o a la integridad física.”[81] Así las cosas, las interrupciones que el principio de continuidad proscribe son aquellas relativas a los casos en que efectivamente se pongan en peligro derechos fundamentales del accionante. Este debate fue zanjado por la sentencia C-800 de 2003 al estudiar el artículo 43 de la Ley 789 de 2002[82], cuando determinó que el principio de continuidad se protege bajo el entendido de que “en ningún caso se podrá interrumpir el servicio de salud específico que se venía prestando, cuando de él depende la vida o la integridad de la persona, hasta tanto la amenaza cese u otra entidad asuma el servicio”. 24. En conclusión, el principio de continuidad implica que i) las razones de carácter meramente administrativo o económico no son justificación suficiente para interrumpir un tratamiento en curso en determinada IPS; ii) los conflictos contractuales entre la EPS y la IPS o internos en cada una de estas no son justa causa para impedir el desarrollo de los tratamientos con continuidad y; iii) el traslado de IPS está justificado cuando se preservan las condiciones de calidad y no está en curso un tratamiento específico del cual depende la vida o integridad de la persona y otra entidad ha asumido el servicio. Deberes de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud 25. La Constitución Política de 1991 incluyo en diversos artículos[83] deberes constitucionales que deben ser respetados por los particulares al hacer parte del Estado social de derecho colombiano. Estos deberes han sido reconocidos desde jurisprudencia temprana por la Corte como la imposición de prestaciones físicas o económicas como parámetros básicos de conducta social[84]. Adicionalmente, también ha reconocido esta Corporación que los deberes impuestos deben ser compatibles con los derechos de las personas y, por tanto, su regulación legislativa no puede implicar la negación de libertades fundamentales[85]. Finalmente, ha sostenido que ante la ausencia de regulación legislativa estos son aplicables directamente desde la Constitución por vía de tutela[86]. 26. En desarrollo legislativo de estos deberes en materia de salud, el artículo 160 de la ley 100 de 1993 impuso los siguientes deberes a los afiliados: “Artículo 160. Son deberes de los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud los siguientes: 1. Procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad; 2. Afiliarse con su familia al Sistema General de Seguridad Social en Salud; 3. Facilitar el pago, y pagar cuando le corresponda, las cotizaciones y pagos obligatorios a que haya lugar; 4. Suministrar información veraz, clara y completa sobre su estado de salud y los ingresos base de cotización; 5. Vigilar el cumplimiento de las obligaciones contraídas por los empleadores a las que se refiere la presente Ley; 6. Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de las instituciones y profesionales que le prestan atención en salud; 7. Cuidar y hacer uso racional de los recursos, las instalaciones, la dotación, así como de los servicios y prestaciones sociales y laborales; 8. Tratar con dignidad el personal humano que lo atiende y respetar la intimidad de los demás pacientes.” Como puede verse, algunos de estos deberes propenden por un adecuado funcionamiento del sistema de salud y otros están encaminados al autocuidado, deber consagrado en el inciso 5º del artículo 49 de la Constitución. Sin embargo, como respuesta a los cambios en la forma de comprender el derecho a la salud como un derecho fundamental, este catálogo de deberes fue actualizado en la Ley 1751 de 2015. 27. En efecto, con la expedición de la ley estatutaria de salud se establecieron nuevos deberes a los afiliados. Así, el artículo 10 consagró una serie de deberes en cabeza de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud al establecer que: “Artículo 10. Son deberes de las personas relacionados con el servicio de salud, los siguientes: a) Propender por su autocuidado, el de su familia y el de su comunidad; b) Atender oportunamente las recomendaciones formuladas en los programas de promoción y prevención; c) Actuar de manera solidaria ante las situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas; d) Respetar al personal responsable de la prestación y administración de los servicios de salud; e) Usar adecuada y racionalmente las prestaciones ofrecidas, así como los recursos del sistema; f) Cumplir las normas del sistema de salud; g) Actuar de buena fe frente al sistema de salud; h) Suministrar de manera oportuna y suficiente la información que se requiera para efectos del servicio; i) Contribuir solidariamente al financiamiento de los gastos que demande la atención en salud y la seguridad social en salud, de acuerdo con su capacidad de pago.” La Corte ha encontrado que estos deberes i) son expresión puntual de preceptos constitucionales, como es el caso de los literales a) y b), que enfatizan el mandato de autocuidado contenido en el inciso 5º del artículo 49 constitucional[87] y el artículo 95 constitucional en lo referente a la solidaridad; ii) se han establecido “a fin de que los servicios requeridos sean prestados conforme a los mandatos constitucionales y legales”[88] y; iii) se trata de presupuestos necesarios para el correcto funcionamiento del sistema de salud[89]. 28. Ahora bien, las consecuencias para los afiliados de no atender a sus deberes también han sido precisadas por esta Corporación de cara a la procedencia de la acción de tutela frente a la...