Sentencia T-409 de 2019

T-409-19 Sentencia T-409/19 SERVICIO DE TRANSPORTE COMO MEDIO DE ACCESO AL SERVICIO DE SALUD-Reiteración de jurisprudencia PRINCIPIO DE SUBSIDIARIEDAD COMO REQUISITO DE PROCEDIBILIDAD DE LA ACCION DE TUTELA-Procedencia dada la menor eficacia del mecanismo judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud previsto en la ley 1122 de 2007 ELEMENTOS ESENCIALES DEL DERECHO A LA SALUD-Accesibilidad económica, disponibilidad, aceptabilidad y calidad PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD EN SALUD-Finalidad ACCESIBILIDAD AL DERECHO A LA SALUD-Falta del servicio de transporte constituye una barrera de acceso a los servicios de salud de quienes no tienen capacidad económica para asumirlos CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE POR EPS-Reglas jurisprudenciales INCAPACIDAD ECONOMICA EN MATERIA DE SALUD-Reglas jurisprudenciales sobre la prueba PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-La prestación del servicio de salud debe ser oportuna, eficiente y de calidad DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS, NIÑAS EN SITUACION DE DISCAPACIDAD-Orden a EPS autorice transporte con acompañante a lugar distinto a su residencia, para continuar tratamiento de rehabilitación ordenado por médico tratante Referencia: Expediente T-7.318.036 Acción de tutela instaurada por Sonia María Gómez Bolívar, en representación de su hijo Juan José Montoya Gómez, contra Nueva EPS Procedencia: Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín. Asunto: Derecho a la salud, accesibilidad, solidaridad e integralidad, transporte en el Sistema de Seguridad Social en Salud y tratamiento integral. Magistrada sustanciadora: GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO Bogotá, D. C., tres (3) de septiembre de dos mil diecinueve (2019). La Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por el Magistrado José Fernando Reyes Cuartas y las Magistradas Cristina Pardo Schlesinger y Gloria Stella Ortiz Delgado, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el trámite de revisión de la decisión de segunda instancia proferida por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín el 19 de febrero de 2019, en la que revocó aquella emitida el 31 de diciembre de 2018 por el Juzgado 8° de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Medellín, en la que se concedió el amparo; en su lugar, el fallo que se revisa lo negó por improcedente[1]. El asunto llegó a esta Corporación por remisión del juez de segunda instancia, en virtud de lo dispuesto en el inciso 2° del artículo 86 de la Constitución y del inciso 2° del artículo 32 del Decreto 2591 de 1991. Fue escogido para revisión por la Sala de Selección N°5, mediante auto del 21 de mayo de 2019[2]. I. ANTECEDENTES Sonia María Gómez Bolívar promovió acción de tutela en representación de su hijo, Juan José Montoya Gómez, contra la Nueva EPS, a la que acusa de afectar los derechos a la vida, a la igualdad, a la dignidad humana, a la salud y a la seguridad social del menor de edad, por haberse negado a suministrarle el transporte para acudir a las citas médicas prescritas en el marco de su tratamiento. A. Hechos y pretensiones 1. Juan José Montoya Gómez tiene 6 años. Fue diagnosticado con autismo de la niñez y con perturbación de la actividad y de la atención, condiciones que requieren un tratamiento médico continuo que se encuentra a cargo de la Nueva EPS, como quiera que está afiliado a ella como beneficiario en el régimen contributivo. 2. En el marco de dicho tratamiento, debe asistir a varias y frecuentes citas médicas agendadas para llevar a cabo controles, pruebas diagnósticas, exámenes de laboratorio y procedimientos clínicos. Entre otros, el médico tratante de Juan José le prescribió “terapias de habilitación y rehabilitación integral”[3], programadas en la Fundación Diversidad los días martes y jueves de 8:00 am a 11:30 am durante el mes de enero de 2019[4]. Además de estas terapias, tiene tres servicios médicos pendientes: (i) monitorización electroencefalográfica por video o radio, (ii) consulta de primera vez por especialista en neurología pediátrica y (iii) administración (aplicación) de prueba neuropsicológica (cualquier tipo cada una). Sonia María Gómez Bolívar precisó en el escrito de tutela que todos los servicios recomendados por el médico son trascendentales para el desarrollo del tratamiento del niño y, para acudir a cada uno de ellos, él requiere transporte. 3. La madre de Juan José adujo que no se encuentra en una posición económica que le permita sufragar los costos que acarrea el transporte que debe tomar junto con el niño para cumplir los numerosos compromisos médicos que tiene. Destacó que él no puede movilizarse en transporte público colectivo debido al grado de su condición de discapacidad y al difícil manejo que implica su condición de salud. Además, informó que tiene otro hijo –Santiago- con el mismo diagnóstico, lo que dificulta aún más sus desplazamientos. 4. Por lo tanto, mediante escrito del 27 de noviembre de 2018, Sonia Gómez le solicitó a la EPS el transporte para que Juan José pueda acceder a todos los servicios ordenados como parte de su tratamiento médico. Una vez precisó los diagnósticos de sus dos hijos[5], en dicha solicitud, la señora Gómez manifestó que: “Debido a que (…) han sido diagnosticados por los especialistas de neurología y neuropsicología (…) les ordenaron realizar una serie de terapias de rehabilitación neurosicológica integral que consta (sic.) terapia ocupacional, terapia de lenguaje, sicología y terapia cognitiva conductual a una institución, fuera de eso ellos asisten regularmente al neurólogo más los exámenes neurológicos extras que el especialista tratante vea pertinente enviarles. Adicional a esto me ha tocado conseguir un acompañante en varias ocasiones ya que es bastante complicado salir con ambos niños a la vez por su condición cuando no cuento con un acompañante los tengo que llevar de forma individual. Todo esto lleva unos costos de copagos y transporte. // Esta situación de salud de mis dos hijos se nos ha vuelto insostenible para llevar tratamientos ya que el único ingreso que es el salario del padre alcanza a duras penas para sobrevivir yo no estoy laborando en estos momentos ni puedo laborar para poder cuidarlos y darles apoyo en la medida de lo posible en sus dificultades de salud y cuidados que como madre me corresponde (…) [y] no contamos con los recursos económicos para cubrir estos gastos.”[6] Sin embargo, a través de comunicación del 3 de diciembre de 2018, la accionada negó el transporte, porque no se encuentra en el Plan de Beneficios en Salud (en adelante, PBS). 5. En razón de ello, la interesada acudió al juez de tutela el 14 de diciembre de 2018. Le solicitó la protección de los derechos a la vida, a la igualdad, a la dignidad humana, a la salud y a la seguridad social de Juan José y, para ello, le pidió ordenarle a la accionada: (i) la prestación del servicio de transporte para todo aquello que sea autorizado en favor de él; (ii) el tratamiento integral para su enfermedad, sin importar si abarca procedimientos o insumos que se encuentren fuera del plan de beneficios; y (iii) la exoneración de copagos y cuotas moderadoras para tener acceso a los mismos. También le pidió que prevenga a la EPS sobre la facultad que esta tiene para “repetir por los costos en que pueda incurrir (…) contra el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA)”[7] y sancionarla según lo dispuesto en la Ley 972 de 2005[8]. B. Actuación procesal 1. Repartido el escrito de tutela al Juzgado Octavo de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Medellín, este admitió la demanda a través del Auto del 18 de diciembre de 2019, mediante el cual dispuso notificarle a la accionada la iniciación de este trámite constitucional. Tras proferir el auto en mención el Juzgado contactó a la accionante para anunciarle que debía comparecer ante esa sede judicial para efecto de rendir una declaración[9]. 2. El 26 de diciembre de 2018, en la diligencia correspondiente, la accionante manifestó que vive en unión libre con el padre de Juan José y Santiago, en el barrio Robledo Villa Sofía, de Medellín. Ella es ama de casa, pues sus dos hijos –gemelos- tienen diagnóstico de autismo de la niñez, lo que la obliga a permanecer a su cuidado y a hacer con ellos trabajo en el hogar, como complemento de su tratamiento médico. Indicó que el único ingreso que recibe el núcleo familiar es el salario de su compañero permanente, quien se desempeña como vendedor de carne para COLANTA. Como contraprestación por su labor recibe mensualmente $1.015.000, suma a la que se le resta un valor considerable por varios descuentos relacionados con algunos préstamos que la familia ha adquirido para costear el mantenimiento de la motocicleta, que usa el señor Montoya para desempeñar su oficio. Así, el ingreso mensual que recibe la familia es de $640.000, distribuidos en dos pagos quincenales de $320.000, suma insuficiente para asumir los costos que genera el tratamiento de Juan José. Al respecto, la madre del niño precisó que entre los gastos mensuales del hogar se encuentra (i) el arriendo, por concepto del cual pagan una suma de $250.000, gracias a que se alojan en la casa de un familiar; (ii) los servicios públicos, cuyo valor mensual aproximado asciende a $200.000; (iii) los consumos por alimentación que cada mes suman $200.000; y (iv) finalmente, el transporte por el que pagan $250.000, de los cuales $70.000 corresponden a los desplazamientos de su compañero en moto y $180.000 al de los niños, pues ellos asisten tanto al colegio[10] como a sus compromisos médicos. Sobre el transporte en salud, Sonia Gómez sostuvo que las terapias que se llevan a cabo en la Fundación Diversidad son solo para Juan José y, para llegar allí, debe tomar dos buses. Sin embargo, por el tipo de autismo que él presenta, el ruido le molesta en demasía, al punto en que por causa de él no mide los riesgos, se tira al piso y agrede a las demás personas; su manejo resulta complejo en la calle y, con frecuencia, ella debe llevar a un acompañante adicional para poder asistir a las citas previstas para el niño. Incluso el médico tratante del menor de edad le recomendó estar acompañada para su cuidado, según lo aseguró su madre. Ella manifestó que tiene conocimiento de que en la Fundación Diversidad “hay otro (sic.) niños a los que la NUEVA EPS les garantiza el transporte debido a que presentan los mismos problemas que mi hijo”[11]; no recuerda sus nombres, pero sabe “que tienen tutela para el transporte”[12]. Además de las terapias que lleva a cabo en la Fundación Diversidad, el niño asiste a controles con el neurólogo cada tres meses y a citas médicas adicionales para la toma de exámenes, pues al parecer él también presenta epilepsia. El tratamiento prescrito para enfrentar la condición de salud de Juan José implica, según lo afirmó su madre, varios procedimientos y controles cuya prestación no puede ser suspendida, como lo precisó su médico tratante, pero la suma de dinero que devenga su compañero permanente y los gastos familiares impiden llevar a cabo todas las órdenes médicas, “claro está que la EPS ya me dijo que no me iban a cobrar copagos pero el transporte me lo negaron, incluso los niños no han recibido tratamiento continuo (…) por falta de recursos económicos”[13]. La mamá de Juan José informó que el transporte para su atención médica cuesta $15.000 por trayecto, de modo que cada una de las terapias de habilitación y rehabilitación tiene un costo de $30.000 por ese concepto. El niño debe asistir a ellas ocho veces al mes, de modo que la familia ha de destinar un total de $240.000 únicamente para que él asista a la Fundación Diversidad, “sin contar otras citas extras como lo es (sic.) exámenes e ida al neurólogo. Y mis desplazamientos a reclamar la droga. Etc (sic.)”[14]. En lo que atañe a su otro hijo, Santiago, la señora Gómez aseguró que “en la fundación me hicieron las tutelas separadas, no se (sic.) las razones, pero de mi otro hijo conoce el Juzgado Tercero de Ejecución de Penas y Medidas de Medellín”[15]. Respuesta de la accionada La Nueva EPS guardó silencio en relación con los hechos y las pretensiones formuladas por la madre de Juan José. C. Decisiones objeto de revisión Primera instancia Mediante sentencia del 31 de diciembre de 2018, el Juzgado Octavo de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Medellín concedió el amparo. Encontró que la enfermedad de Juan José amerita cuidados extremos para que él pueda conservar una vida digna. Su diagnóstico, como el comportamiento derivado de él, le dificulta al niño movilizarse por la ciudad en transporte público colectivo. Consideró que, si bien en principio el transporte para acceder a los servicios de salud le corresponde a la familia, en casos especiales -como este- en que ni el paciente ni sus parientes cuentan con los recursos para asumirlo, el Sistema de Seguridad Social en Salud debe proporcionarlo. Desde ese punto de vista, el juzgado ordenó el suministro del servicio de transporte, con un acompañante, siempre que Juan José asista a las citas médicas en la Fundación Diversidad, hasta cuando perdure la relación contractual entre la EPS y esa institución. También, le autorizó el recobro a la EPS, en la medida en que se trata de un servicio “NO POS” suministrado para resguardar el derecho a la salud del niño, cuya familia no tiene capacidad de pago. En relación con el tratamiento integral, resolvió no concederlo ya que el menor de edad ha sido atendido de forma continua por la accionada. Impugnación Inconforme con la decisión de primera instancia, la EPS la impugnó en razón de que el primer llamado a cubrir los gastos de transporte “y alojamiento”[16] es el afiliado y su familia[17]. Precisó que, si bien la idea primigenia del Sistema de Seguridad Social en Salud era ofertar los servicios médicos en el lugar de residencia del paciente, la complejidad de la oferta actual implica que algunos de ellos no estén disponibles en todas las áreas geográficas del país. Derivada de ello, surgió la necesidad de autorizar servicios en municipios distintos a los del lugar de residencia del paciente, pero en cualquier caso los gastos deben ser asumidos por el usuario o su familia. Para sustentar su conclusión, la EPS recordó que el principio de solidaridad en el Sistema de Seguridad Social en Salud implica garantizar la prestación de los servicios en favor de la población más vulnerable y dicho principio demanda la participación activa de todos los miembros de la sociedad, para que ello sea posible. De este modo, la familia tiene responsabilidades específicas, tales como la atención y el cuidado de sus integrantes, por lo que “en toda situación en que se encuentre probada [la] capacidad económica el Estado no asumirá (…) [el] costo”[18] de los servicios de transporte. De cara al caso concreto, la EPS manifestó que la incapacidad económica del núcleo familiar del accionante no quedó en evidencia. Además, el paciente no reside en una zona especial por dispersión geográfica, en las que se paga una prima adicional y en las que sí le correspondería sufragar el costo del transporte, como promotora del servicio de salud. Por lo anterior, solicitó revocar la orden de suministro de transporte, en tanto este debe ser asumido por los parientes del paciente. Finalmente, pidió revocar la orden de tratamiento médico integral, en la medida en que a través de ella se tutelaron derechos futuros e inciertos, ligados a servicios que no han sido prescritos por el médico tratante, y para ello enfatizó en que los recursos del sistema son finitos. Solicitó también conceder, ante la ADRES, el recobro del 100% del valor de las prestaciones que pudieren ordenársele y que no estuvieren incluidas en el PBS. Segunda instancia Finalmente, mediante sentencia del 19 de febrero de 2019, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín revocó la decisión de la primera instancia para, en su lugar, “negar por improcedente”[19] el amparo. Para el ad quem, si bien el diagnóstico del actor está acreditado y las terapias a las que debe acudir fueron prescritas por el médico tratante, no se probó que el niño y su familia residan en un sector alejado de la IPS asignada y que el comportamiento de aquel amerite “transporte privado”[20] para desplazarse; el actor y su madre pueden hacerlo en transporte público, si se tiene en cuenta que las terapias fueron previstas dentro del casco urbano. Sobre el tratamiento integral no hizo ningún pronunciamiento en la medida en que no fue inicialmente concedido. D. Actuaciones en sede de revisión 1. Previa selección de este asunto, la madre de Juan José solicitó mediante un escrito la escogencia de este caso para su revisión por parte de la Corte Constitucional. En él, la señora Gómez insistió en la necesidad del servicio de transporte para continuar el tratamiento de Juan José y aportó varios documentos que dan cuenta de la condición socioeconómica del hogar. Entre ellos se encuentra la copia de los fallos de instancia en el caso de Juan José, de tres comprobantes de nómina de Jhon Alexander Montoya Blanquicett, un recibo de Empresas Públicas de Medellín, el contrato de arrendamiento suscrito entre Jhon Alexander Montoya Blanquicett y Rosa Elena Bolívar, de la sentencia de segunda instancia de la acción de tutela interpuesta en representación de Santiago Montoya y una relación manuscrita de estos anexos[21]. Tales documentos fueron puestos a disposición de su contraparte, conforme lo ordenó el Auto del 27 de junio de 2019. Sin embargo, la accionada no hizo ninguna manifestación al respecto. 2. Seleccionado este asunto, fue repartido a la Magistrada Sustanciadora quien, mediante Auto del 27 de junio de 2019, solicitó mayores elementos de juicio para resolverlo, a efecto de lo cual les ofició a varias personas, en el siguiente sentido: 2.1. A Sonia María Gómez Bolívar, en calidad de representante legal del actor, le formuló un cuestionario[22]. Al responderlo, ella señaló que Juan José fue diagnosticado de modo incompleto. El neurólogo que lo trata se sorprendió con el hecho de que, pese a que tiene todas las características, no se le ha dictaminado con autismo. Explicó que, al momento de valorarlo, los encargados de hacerlo omitieron la práctica de una prueba en relación con dicha patología, por lo que el examen no arrojó un diagnóstico en ese sentido. No obstante lo anterior, de conformidad con lo manifestado por la señora Gómez, el médico tratante de Juan José ha sido enfático en que él sí presenta autismo de la niñez[23]. Así, además de este, Juan José actualmente registra una condición de discapacidad emocional y cognitiva, trastorno de hiperactividad y déficit de atención, conforme lo han determinado los médicos que lo han atendido[24]. Pese a que su condición se presentó mucho tiempo atrás, durante tres años Juan José no recibió tratamiento alguno, hasta que en noviembre de 2018 Sonia Gómez interpuso una acción de tutela, como consecuencia de la cual se le ordenaron las terapias de habilitación y rehabilitación en la Fundación Diversidad. A esta última, el niño asistió por seis meses, desde el 30 de enero de 2019 hasta que, en junio, no pudo continuar con el pago de los gastos que implica acceder a ella. La madre del menor de edad aseguró que las terapias son urgentes y necesarias en el caso de sus dos hijos, porque en el momento en que se las prescribieron “estaban atrasados en el lenguaje [y] su comportamiento era muy difícil de manejar”[25] porque: “tienden a ser agresivos en algunas ocasiones, (…) no miden riesgos poniendo en peligro su salud física, no acataban ordenes (sic.), gritan sin control, se golpeaban entre ellos mismos, no toleraban los ruidos, les daba crisis cuando enfrentaban algún tipo de cambio, golpeaban a otros niños o a otras personas, se les dificulta el aprendizaje en la institución educativa porque tienen déficit de atención e hiperactividad, (sic.) No toleran estar sentados mucho tiempo, no saben esperar, en la institución educativa que ellos asisten desde que están en el jardín me exigían que les diera pautas para el manejo de los niños que eso lo daban en las terapias de rehabilitación pero como ellos no asistían a nada (…). Y el acompañamiento de los padres de familia los especialistas para lograr un engranaje para que ellos mejoren su calidad de vida es fundamental. Por eso tomé la decisión al ver mis hijos atrasados de hacer un derecho de petición para solicitar transporte y copagos a la EPS posteriormente colocar la tutela por transporte porque ya estaba cansada de ver mis hijos viviendo a la espera de mejorar los ingresos familiares para poder darle el tratamiento que ellos necesitaban y que nosotros como padres no le podíamos dar y cada día estaban perdiendo tiempo valioso el neurólogo me manifestó que si se quedaban más años sin tratamiento ya llegaban a una etapa que no tenían posibilidad de avanzar que su proceso de rehabilitación dependía de una atención temprana.”[26] (Subrayado original) Explicó que los dos niños tienen esencialmente el mismo diagnóstico y tratamiento, pero al de Juan José se le suma una serie de exámenes de seguimiento neurológico, que los profesionales de la salud le ordenan con el propósito de descartar un dictamen adicional de epilepsia. En relación con las citas que habían sido prescritas y no programadas para el momento de la interposición de la acción de tutela[27], la madre del menor de edad informó que estas se practicaron en diciembre de 2018 y enero de 2019. Así mismo, la señora Gómez adujo que la movilización de su hijo Juan José en transporte público colectivo representa grandes dificultades para ella, relacionadas con el hecho de que el niño no mide los riesgos. Según su relato, usualmente: “puede salir corriendo descontrolado sin fijarse que pasan carros por la calle, por otro lado algunos ruidos le molestan como el paso de las motos se tapa los oídos con las palmas de la manos (sic.) se tira al piso y empieza a gritar porque se irrita con facilidad, puede ser agresivo en ocasiones con otras personas no tolera demasiadas personas en un mismo sitio. Es hiperactivo y no tolera estar quieto en un mismo lugar cuando lo he sacado en transporte público no tolera que lo toquen sobre todo en la cabeza no comprende bien que existen reglas de convivencia”[28]. Debido a este tipo de comportamientos, el neurólogo infantil le recomendó ir a las citas de control asistida por otra persona, pues Juan José en varias oportunidades ha impedido que aquellas se desarrollen con tranquilidad; incluso ella ha debido volver sola para que el profesional de la salud pueda darle las indicaciones necesarias sobre los procedimientos a seguir con su hijo. Además, en vista de que para algunas de las citas médicas debe ir con ambos niños, tiene que llevar a alguien que se quede con uno de ellos, mientras se desarrolla la cita del otro, pues el médico “deja entrar al consultorio al paciente que le corresponde la cita y me toca dejar el otro niño fuera esperando el turno que le corresponde por lo tanto no puedo dejar un niño de seis años 30 o 40 minutos solo fuera de un consultorio que es el tiempo que dura la cita aproximadamente mientras le toca el turno de pasar.”[29] Ha logrado la compañía de otra persona a las citas médicas, pero esta le cobra $15.000, en los que no están incluidos los gastos de su transporte. En relación con las preguntas sobre la frecuencia con la que el niño ha asistido a las citas médicas, la señora Gómez informó que en abril de 2019 él pudo acceder a las terapias los días 9, 11, 23, 25 y 30, pues un familiar lo llevó en su carro hasta la Fundación Diversidad; faltó algunos días en los que ese familiar no pudo movilizarlo[30]. En mayo de 2019, su familia hizo una colecta para costear el transporte, de modo que pudo acudir a las citas correspondientes el 7, 9, 14, 16, 21, 23, 28 y 30 de ese mes[31]. Sin embargo, ya para el mes de junio, pese a que las terapias estaban recomendadas por el médico tratante[32], Juan José no pudo asistir[33], pues ni ella ni su esposo han conseguido recursos para llevarlo. Sobre la condición socioeconómica de su núcleo familiar, Sonia Gómez destacó que los ingresos son insuficientes y que su pareja y ella se debaten constantemente entre satisfacer necesidades médicas de sus dos hijos o las de alimentación de la familia. Dadas las preguntas en ese sentido, la madre de Juan José aclaró que su compañero permanente recibe una asignación salarial de forma quincenal y que las variaciones en el ingreso registrado en los desprendibles de nómina que aportó al expediente antes de la selección de este asunto, se deben a que él trabaja horas extra cuando puede hacerlo. Además, precisó que solo el transporte de Juan José asciende a $250.000 y que el valor del canon de arrendamiento se pactó inicialmente por $300.000, como consta en el contrato aportado, pero de ese valor se descuentan $10.000 que pagan por la financiación de la instalación del gas en la vivienda y $40.000 que costea la arrendadora, como una ayuda para la familia, en razón de que ella es la madrina de bautizo de Juan José; así, pagan por concepto de arriendo un total de 250.000. Al resolver el cuestionario, llamó la atención sobre el hecho de que mientras los ingresos mensuales son de $850.000 aproximadamente, los gastos de la familia ascienden a $1.005.000[34]. Por otra parte, la madre del menor de edad aseguró que le solicitó a la EPS la exoneración de copagos junto con el suministro del servicio de transporte, y la accionada, al momento de contestarle precisó que sus hijos serían exonerados a partir del mes de noviembre de 2018[35]. Ahora bien, pese a que a su hijo Santiago se le concedió el transporte solicitado por vía de tutela, la EPS no ha cumplido con lo ordenado y ninguno de los dos ha podido asistir a las terapias. Al respecto indicó que para asegurar el transporte la EPS les solicita hacer innumerables trámites adicionales cuando “mi esposo y yo no contamos con los recursos económicos para hacer este proceso mes a mes porque requiere de gastos extras en pasajes a varias partes y citas médicas que no (sic.) fotocopias para poder sacar estas órdenes si no nos alcanza para los gastos básicos familiares”[36]. 2.2. A la Nueva EPS se le solicitó suministrar información específica sobre el diagnóstico y el tratamiento de Juan José[37]. La Secretaría General y Jurídica de la accionada pidió una prórroga para responder, en razón de lo cual la Magistrada sustanciadora emitió el Auto del 15 de julio de 2019 en el que la concedió. La EPS manifestó que, de conformidad con los registros que tiene sobre Juan José Montoya Gómez, se evidencia que su diagnóstico actual es “trastorno desintegrativo del desarrollo, autismo infantil, retraso global en el desarrollo psicomotor”[38] con “movimientos repetitivos, automatismos manuales en baja, dificultad para controlarse, no habla bien, no atiende al llamado de nombre”[39]. Según las anotaciones de los profesionales de la salud que han conocido su caso, puede afirmarse que su condición está asociada a “F711 retraso mental moderado, deterioro del comportamiento significativo que requiere atención // F808 otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje [y] F840 autismo en la niñez”[40] En relación con la exoneración de pagos moderadores en favor del niño, informó que esta se concedió y se encuentra vigente en la medida en que, de conformidad con la certificación emitida el 30 de noviembre de 2018, su historia clínica sugiere la configuración de una condición de discapacidad mental. Por ende, es acreedor de dichas exoneraciones[41]. Indicó que para el tratamiento de su condición se han autorizado los servicios de la Fundación Diversidad, desde octubre de 2018 hasta julio de 2019. Las terapias que el menor de edad recibe en esa entidad están asociadas al retraso mental moderado, y al deterioro del comportamiento y a la perturbación de la actividad y de la atención, que presenta el niño. Acerca de los demás compromisos médicos que ha tenido Juan José y sobre la práctica de los exámenes que estaban pendientes, para el momento de la formulación de esta acción, la EPS no se manifestó, en la medida en que la dependencia encargada de responder (la Coordinación de Central de Autorizaciones) no tenía la información correspondiente. Respecto de las gestiones asumidas por la EPS para asegurar el transporte de Santiago Montoya Gómez, hermano de Juan José, y la posibilidad de sincronizar los servicios de transporte para ambos, manifestó que “desde el área de autorizaciones se circunscriben a generar las mismas y darle trámite a las radicaciones hechas para los servicios médicos requeridos por el paciente y que han sido respaldados a través del fallo de tutela”[42], las autorizaciones en relación con el transporte las direcciona a la “IPS 800206979 Expreso Viajes y Turismo Expreso S.A.S.”[43] Con fundamento en ello, la Secretaria General y Jurídica de la accionada solicitó que “se declare la improsperidad del desacato (sic.), habida cuenta del cumplimiento del fallo de tutela por parte de NUEVA EPS”[44]. 2.3. A la IPS Universitaria (Sede Clínica León XIII), que le brinda la atención médica al menor de edad[45], a través del neurólogo infantil a cargo de su tratamiento, se le solicitó suministrar información sobre el estado de salud de aquel y la incidencia del mismo en las posibilidades que tiene para tomar transporte público colectivo o masivo. El especialista en neurología infantil, Christian Gómez Castillo, sostuvo que los pacientes con autismo pueden presentar “hipersensibilidad al ruido”[46] y cada uno de ellos desarrolla un grado de tolerancia y aceptación hacia él. Pero “en el peor de los casos como es el del paciente, Juan José, ocasionan disconfor (sic.), intranquilidad, ansiedad entre otros (…) [para él] el ruido no es el problema, es la incapacidad que presenta (…) para tolerarlo, y las estrategias empleadas para controlar este síntoma, no han surtido el efecto deseado”[47] hasta el momento. Lo ideal, según precisó el profesional de la salud, es lograr un proceso de adaptación y funcionalidad en relación con el ruido, que permita la incorporación del paciente a las esferas de su rutina diaria, pues en ciudades como Medellín es imposible ejercer algún control sobre las fuentes de ruido. El objetivo es que “el niño tenga una vida independiente con tolerancia natural a las diferentes vicisitudes de la vida cotidiana”[48]. En ese contexto y con fundamento en el Protocolo para el Diagnóstico y Tratamiento y Ruta de Atención Integral a Niños y Niñas con Trastorno de Espectro Autista (2015), en su condición de especialista, ordenó las terapias de habilitación y rehabilitación con las que se espera que Juan José pueda integrarse a su familia, escuela y entorno comunitario de forma efectiva y a través del reconocimiento paulatino de las reglas que hay en cada uno de esos escenarios. Con ese objetivo, hasta enero de 2019, cuando atendió a Juan José por última vez, recibía terapia dos días a la semana durante tres horas y media. El médico hizo énfasis en que no ha recomendado un acompañamiento adicional para Juan José y, en casa, requiere aquel que es natural por parte de sus padres y hermanos. 2.4. Al Juzgado Tercero de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Medellín y al Tribunal Superior de ese mismo circuito judicial se les ofició con el fin de que informaran el estado del trámite de la acción de tutela instaurada por Sonia María Gómez Bolívar, en representación de su hijo Santiago, cuáles fueron las decisiones de instancia y si se han promovido incidentes de desacato en relación con ellas. 2.4.1. El Juzgado Tercero de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Medellín informó que le correspondió conocer de la acción de tutela interpuesta por Sonia María Gómez Bolívar, como representante legal de Santiago Montoya Gómez, en contra de la Nueva EPS. En relación con su caso, encontró que: “es evidente que (…) al afectado se le dificulta acceder continuamente [a las terapias prescritas], por cuanto (…) deben ser realizados en LA IPS-FUNDACIÓN DIVERSIDAD, y aunque el lugar de su residencia es el Municipio de Medellín, el desplazamiento se dificulta en servicio público y aún más si se tiene en cuenta que su familia no cuenta con los recursos económicos suficientes que se generan con ocasión de su patología”[49]. Así lo aseguró esa sede judicial en sentencia del 31 de diciembre de 2018, en la que concedió el amparo y ordenó (i) el servicio de transporte para Santiago y un acompañante, para asistir “a las terapias de habilitación y rehabilitación integral en la IPS Fundación Diversidad”[50], como también (ii) el tratamiento integral para él. Esa decisión, según lo informó el Juzgado, fue confirmada y aclarada[51] por el Tribunal Superior de Medellín que, mediante el fallo del 15 de febrero de 2019, señaló que el servicio de transporte ha de ser suministrado mientras (a) el niño deba desplazarse a las terapias y (b) persistan “sus inconvenientes físicos y mentales para hacer uso de medios de transporte público comunes, así como la imposibilidad económica de su núcleo familiar”[52]. Dicho Juzgado aportó copia de ambos fallos[53] y precisó que en relación con esa tutela no se ha iniciado ningún incidente de desacato. 2.4.2. Por su parte, el Tribunal Superior de Medellín se pronunció, pero lo hizo acerca la acción de tutela que se analiza en esta oportunidad. 2.5. A la Alcaldía de Medellín se le ofició con el fin de conocer la distancia que existe entre el lugar de residencia de la accionante (Barrio Robledo Villa Sofía) y la Fundación Diversidad (Barrio Conquistadores), los medios de transporte con los que cuenta para el desplazamiento de sus hijos, el valor de los pasajes y el tiempo aproximado de recorrido entre uno y otro lugar. Sobre el particular, la Alcaldía manifestó que entre el barrio en el que vive la accionante y la Fundación hay una distancia de 7,7 kilómetros. Para desplazarse hasta ella, la accionante no cuenta con medios de transporte público directos, pues no existen “rutas directas de transporte público colectivo (…) [ella] deberá hacer un transbordo en el Centro de la Ciudad y tomar otra ruta en dirección al sitio de destino”[54]. Según la entidad territorial, la accionante tiene varias opciones para llegar hasta la Fundación Diversidad. Lo puede hacer en transporte público colectivo, con un costo de $2.200 por trayecto y pasajero, en el que tardará media hora desde su lugar de residencia hasta el centro de la ciudad; una vez allí, “deberá abordar otro bus (…) con un costo por trayecto de $2.200”[55] y luego caminar, aproximadamente, 325 metros hasta el lugar de destino. Si lo hace en transporte público individual, por otro lado, el trayecto tiene un valor aproximado de $15.000, con un tiempo de recorrido de 22 minutos. 3. Una vez recaudados estos elementos de juicio, de conformidad con el artículo 64 del Reglamento Interno de la Corte Constitucional, fueron puestos a disposición de las partes por el término de dos días, luego de los cuales no hubo manifestación alguna sobre ellos. II. CONSIDERACIONES Competencia 1. En virtud de las disposiciones contenidas en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política de 1991, como en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, esta Sala es competente para decidir el presente asunto. Cuestión preliminar. Precisión terminológica 2. A partir de los argumentos expuestos por las partes, los intervinientes y los jueces de instancia, la Sala considera necesario hacer dos precisiones en relación con el lenguaje utilizado para describir el Sistema de Seguridad Social en Salud actual, con el fin de armonizarlo con los objetivos de la Ley Estatutaria 1751 de 2015 y la normatividad vigente, tal y como fueron reconocidos por la Sala Plena en la Sentencia C-313 de 2014, que analizó su constitucionalidad. La referida sentencia reconoció como uno de los cometidos de la ley estatutaria la erradicación de un Plan Obligatorio de Salud. Su propósito era transformar la lógica del Sistema para enfatizar en que a partir de su expedición, por regla general, todos los bienes y servicios en salud estarían cubiertos. Al analizar la exposición de motivos de la mencionada ley, esa sentencia precisó que “ya no habrá Plan Único de Beneficios o Plan Obligatorio de Salud, sino que todos los bienes y servicios de salud que requiera el individuo deberán ser cubiertos, a menos que se encuentren dentro de la lista expresa de exclusiones (límite al derecho fundamental de la salud) establecida en el artículo 10 de la ponencia”. Por ende, el uso de los términos alusivos al Plan Obligatorio de Salud, como servicios o insumos POS o NO POS, resulta contradictorictorio con los objetivos del Legislador y anacrónico, en la medida en que aquel perdió vigencia. Desde el momento de la promulgación de la Ley Estatutaria 1751 de 2015, el Sistema de Salud se consolida a través de tres mecanismos de acceso que fueron señalados y distinguidos entre sí, en la Sentencia SU-124 de 2018[56]: · Mecanismo de protección colectiva o “mancomunado riesgos individuales”. Cubre las prestaciones de salud que hacen parte del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (en adelante PBSUPC), como el conjunto de servicios y tecnologías que deben ser garantizados por las EPS con cargo a los recursos que ellas reciben de la UPC, “bajo la estricta observancia de los principios de integralidad, territorialidad, complementariedad, calidad y universalidad, entre otros, sin que en ningún caso los trámites de carácter administrativo se conviertan en barreras para que el usuario se beneficie del servicio”. · Mecanismo de protección individual: comprende tecnologías en salud y servicios complementarios que no se encuentran en el instrumento garantía colectiva, pero están autorizados por la autoridad competente (INVIMA, Resoluciones de Clasificación Única de Procedimientos en Salud-CUPS-, de habilitación, entre otras). Se garantízan a través de las entidades territoriales en el régimen subsidiado y por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) para el régimen contributivo, pero no se financian con con recursos de la UPC. En ambos casos el aplicativo “MIPRES” sirve como herramienta tecnológica para garantizar el acceso, reporte de prescripción, suministro, verificación, control, pago y análisis de la información de las tecnologías. · Mecanismo de exclusiones: consagra los servicios que no serán financiados con recursos públicos por cuanto (i) tienen finalidad cosmética o suntuaria no relacionada con la capacidad funcional o vital; (ii) no hay evidencia de seguridad, eficacia o efectividad clínica; (iii) su uso no está autorizado por autoridad competente; (iv) se encuentran en fase de experimentación; o (v) deban ser prestados en el exterior. De conformidad con ello, en esta providencia las alusiones hechas en relación con los servicios y procedimientos NO POS, se entenderán efectuadas en el marco de los mecanismos actuales de acceso al sistema de salud. 3. Adicionalmente, con ocasión de la facultad de recobro a favor de la EPS, que la accionante solicitó recordarle a la EPS accionada en el fallo de tutela y que el juzgado de primera instancia concedió, la Sala advierte que ambos sujetos procesales se refieren a él con la idea de que procede ante el Fondo de Garantía y Solidaridad. Es necesario indicar que, en la actualidad, la administración de los recursos que hacían parte de dicho Fondo fue trasladada a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), creada por el artículo 66 de la Ley 1753 de 2015[57]. Según lo dispuesto en la Resolución 1885 de 2018, específicamente en su artículo 4, “es responsabilidad de la ADRES, adelantar el procedimiento de verificación, control y pago de las solicitudes de recobro/cobro que presenten las entidades (…) con la información que para tal efecto disponga el Ministerio de Salud y Protección Social”. Por lo tanto, la referencia al FOSYGA como entidad ante la cual es procedente el recobro, se entenderá efectuada en relación con la ADRES. Asunto objeto de revisión y problemas jurídicos por resolver 4. Para efecto de decidir sobre la acción de tutela de la referencia es importante recordar que el accionante es un niño de seis años de edad que tiene una condición de discapacidad emocional y mental, asociada a un trastorno desintegrativo del desarrollo, autismo infantil, retraso global en el desarrollo psicomotor, retraso mental moderado, deterioro del comportamiento significativo, trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje, para cuyo tratamiento requiere varias citas médicas en las que se llevan a cabo controles, terapias y exámenes para enfrentar su condición. Además, actualmente, es valorado para descartar epilepsia en su caso concreto. Para que el niño asista a las citas médicas que precisa, su familia aseguró que debe recurrir al transporte público particular y evitar el colectivo, porque la condición del menor de edad implica hipersensibilidad al ruido, misma que, hasta ahora, no ha podido ser controlada, según lo precisó el médico tratante. Dicha hipersensibilidad deriva en comportamientos agresivos y desmedidos, que ponen en riesgo la integridad física de Juan José. Cada trayecto en taxi tiene un costo aproximado de $15.000, según lo aseguró la accionante y lo estimó la Alcaldía de Medellín, por lo que los desplazamientos mensuales solo a las terapias, sin considerar otras citas médicas, acarrean un costo mensual de $240.000. La frecuencia con la que se programan estas citas médicas -aseguró la mamá del accionante- hace que la familia deba elegir entre sufragar los gastos de alimentación de sus miembros o los de transporte de Juan José. 5. Ante esta situación, la madre del niño le solicitó a la EPS la exoneración de pagos moderadores y el suministro de transporte. En tanto la EPS le negó el transporte para su hijo, ella acudió al juez de tutela para obtenerlo, junto con el tratamiento integral, la exoneración de copagos y cuotas moderadoras, la advertencia sobre la facultad de recobro en favor de la accionada y una sanción a la EPS, de conformidad con la Ley 972 de 2005. 6. La accionada sostuvo que no está obligada a asumir el transporte del niño, al no ser un servicio incluido en el PBS. Recalcó que, en cualquier evento, es la familia la que debe asumir su costo en virtud del principio de solidaridad. Sobre la exoneración de pagos moderadores, en sede de revisión, la EPS enfatizó en que como el niño tiene una condición de discapacidad mental, tiene derecho a dicha exoneración, que fue autorizada por la accionada y se encuentra vigente conforme sus bases de datos. 4. El juez de primera instancia concedió el amparo, al considerar que la familia demostró no tener recursos para asumir el transporte intraurbano del menor de edad, por lo que resolvió ordenar que se suministrara cuando él acudiera a las terapias en la Fundación Diversidad. Por su parte, el de segunda revocó esa decisión para negar el amparo, por considerar que la madre podía desplazarse en transporte público colectivo sin dificultad y que no había demostrado que el lugar de su residencia fuera lejano del punto en el que se encuentra la Fundación. 5. Planteada así la situación, la Sala debe resolver varios problemas jurídicos, unos sobre la procedencia de la acción de tutela y otros respecto del fondo del debate. Determinará si la acción de tutela es procedente y, solo de encontrar que lo es, examinará si ¿la EPS accionada vulneró el derecho a la salud y a la vida digna del menor de edad accionante, al haber negado el servicio de transporte urbano, a pesar de la condición económica de su núcleo familiar y de la hipersensibilidad al ruido que genera su condición? Adicionalmente, es preciso analizar si para asegurar el ejercicio del derecho a la salud del accionante, de conformidad con sus condiciones particulares, es imperioso ordenar su tratamiento integral y sancionar a la EPS, según lo dispuesto en la Ley 972 de 2005. Para efectos de determinar estos asuntos, la Sala (i) abordará el derecho a la salud y, en relación con él, (ii) enfatizará en la accesibilidad y, de ella, en la accesibilidad económica, como (iii) en los principios de solidaridad e integralidad de las prestaciones en salud. Además, recordará las subreglas establecidas sobre (iv) el transporte para acceder a servicios médicos y (v) el tratamiento integral. Finalmente, con fundamento en todo ello, resolverá el asunto que se debate en esta oportunidad. Análisis de procedencia formal Legitimación por activa 6. El artículo 86 de la Constitución, el 10° del Decreto 2591 de 1991 y la jurisprudencia de esta Corporación sostienen que todas las personas que consideren que sus derechos fundamentales son amenazados o vulnerados por la acción u omisión de una autoridad pública o, incluso en ciertas circunstancias, de un particular, están habilitadas para solicitar el amparo constitucional. Son solo los titulares de los derechos comprometidos quienes están legitimados por activa para reclamar la protección del juez de tutela. Conforme al desarrollo jurisprudencial, el titular de los derechos fundamentales puede acudir a la acción de tutela de dos formas: una directa y otra indirecta. En forma directa lo hace al promover la acción en nombre propio y en forma indirecta, cuando la formula a través de (i) un representante legal (p.ej. los menores de edad, los incapaces absolutos y las personas con declaración judicial de interdicción), (ii) de un apoderado judicial, (iii) de un agente oficioso o (iv) del Ministerio Público. 7. En relación con la representación legal que ejercen los padres en las acciones de tutela cuando las promueven para la protección de los derechos fundamentales de sus hijos, esta Corporación ha precisado que aquellos se encuentran legitimados por activa en razón de los deberes de defensa[58] y las “facultades que se derivan del ejercicio pleno de la patria potestad”[59], entre las cuales se encuentra la representación judicial[60] y extrajudicial del hijo[61]. Cuando para el momento de interposición de la acción de tutela los hijos son mayores de edad[62] y han adquirido capacidad plena, los padres pierden la facultad de exhibirse judicialmente como sus representantes legales[63]. 8. En el asunto que se analiza, el titular de los derechos reivindicados en la acción de tutela es Juan José, un niño de apenas seis años. La acción fue presentada por su madre, Sonia María Gómez Bolívar, quien ostenta la representación legal de aquel, por lo que el requisito de legitimación por activa se encuentra satisfecho respecto de las pretensiones enfocadas en la reivindicación del derecho a la salud del menor de edad. 9. Ahora bien, en su escrito de tutela, la señora Sonia María Gómez planteó como una de las medidas para salvaguardar los derechos de su hijo, “prevenir a la EPS NUEVA EPS (sic.), que puede repetir por los costos en que pueda incurrir por el cumplimiento del fallo de esta tutela, contra el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), en los términos señalados por este despacho”. Al respecto, el Juzgado de primera instancia destacó que era necesario conceder la facultad de recobro a favor de la EPS accionada, tal y como lo ordenó. Cabe destacar que, si bien la accionante no solicitó expresamente el recobro a favor de la accionada, pidió que se le advirtiera a esta última que puede repetir ante el FOSYGA (hoy la ADRES) por los costos en los que incurra por los conceptos ordenados por el juez de tutela. De conformidad con las definiciones contenidas en la Resolución 1885 de 2018 del Ministerio de Salud y Protección Social[64], ello responde a la naturaleza del recobro, de modo que de las manifestaciones de la accionante son compatibles con una solicitud en ese sentido. Puede entenderse entonces, como en efecto lo hizo el a quo, que la accionante aspiraba a que se le reconociera a la accionada la facultad de recobro y, así, se previniera a esa EPS en relación con aquella. Desde este punto de vista es preciso aclarar que la madre de Juan José muestra un interés en el recobro de los servicios médicos, en favor de la EPS. Si bien dicha pretensión puede estar motivada en el ánimo de protección integral de los derechos de su hijo, cabe recordar que desde la emisión de la Sentencia T-760 de 2008 la prestación de los servicios en salud no puede condicionarse al pago de los mismos, y que las órdenes de tutela relacionadas con los recobros no son una condición para que las EPS puedan solicitarlo con sujeción a la normatividad vigente en la materia, cuando a ello haya lugar. En esas condiciones, cabe anotar que el interés en el recobro es exclusivo de la EPS. La señora Sonia María Gómez no tiene ninguna relación de representación ni agenciamiento con la accionada, conforme se desprende del expediente, por lo que no está legitimada para hacer peticiones al respecto. 10. En esa medida, ha de considerarse que, en lo que atañe a la legitimación por activa, la tutela es procedente en lo que atañe a las manifestaciones de la accionante sobre los derechos fundamentales de su hijo y a las solicitudes económicas en relación con el suministro de transporte y los pagos moderadores, pero no respecto de aquellas que apuntan a advertir sobre la facultad de recobro de servicios médicos a favor de la EPS. Legitimación por pasiva[65] 11. La legitimación por pasiva se refiere a la aptitud legal que, a primera vista, tiene la persona contra la que se dirige la acción para responder por la presunta vulneración o amenaza del derecho fundamental[66]. Según el artículo 86 de la Constitución Política y los artículos 1°[67] y 5°[68] del Decreto 2591 de 1991, la acción de tutela procede contra cualquier autoridad pública o contra particulares, en circunstancias específicas. De conformidad con el artículo 42 del Decreto 2591 de 1991, analizado parcialmente en la Sentencia C-134 de 1994[69], la acción de tutela procede contra particulares en nueve casos puntuales y, en términos generales cuando (i) tengan a su cargo la prestación de un servicio público; (ii) su conducta afecte grave y directamente el interés colectivo; o (iii) el solicitante se encuentre en una relación de subordinación o indefensión, respecto de ellos[70]. 12. En el caso objeto de estudio se advierte que la acción de tutela fue interpuesta contra una EPS, persona jurídica particular que se encarga de la prestación del servicio público de salud, razón por la cual está habilitada para comparecer a este trámite constitucional como demandada. Inmediatez[71] 13. La acción de tutela puede interponerse “en todo momento” porque no tiene término de caducidad[72]. No obstante, la Corte ha sido consistente al señalar que la misma debe presentarse en un término razonable y proporcionado, a partir del hecho que generó la presunta vulneración de los derechos fundamentales[73]. El requisito de inmediatez pretende que exista “una correlación temporal entre la solicitud de tutela y el hecho (…) vulnerador de los derechos fundamentales”[74], de manera que se preserve la naturaleza de la acción de tutela, concebida como un remedio urgente que pretende la protección efectiva y actual de los derechos invocados[75]. Correlativamente, a partir de este requisito de procedencia, queda en tela de juicio la urgencia de la intervención del juez de tutela cuando el accionante deja pasar el tiempo sin enfrentar el perjuicio que dice sufrir sobre sus derechos fundamentales, sin ninguna justificación; evento en el cual ni siquiera él, como titular de los derechos, reconoce el carácter apremiante de la situación en la que se encuentra[76]. Por ende, en últimas, esta exigencia implica un juicio sobre la diligencia del accionante al reclamar la protección constitucional. 14. La valoración de este requisito, metodológicamente, implica la identificación del momento en el cual surgió la amenaza para el derecho fundamental y la determinación del tiempo transcurrido hasta cuando el actor acude a la acción de tutela[77]. Dicha “relación de inmediatez entre la solicitud de amparo y el hecho vulnerador de los derechos fundamentales, debe evaluarse en cada caso concreto, atendiendo a los principios de razonabilidad y proporcionalidad”[78]. Con todo, la fijación del momento de la vulneración del derecho adquiere gran connotación en la estimación del cumplimiento o incumplimiento de este requerimiento y su fijación, en algunos casos no es pacífica. 15. Al analizar este asunto concreto es preciso señalar que la accionante buscó directamente en la EPS el suministro de transporte y la exoneración de pagos moderadores, a través de un escrito que le dirigió a aquella el 27 de noviembre de 2018. El 3 de diciembre siguiente, la demandada le manifestó a la señora Gómez que “no se le puede reconocer lo solicitado en su Derecho de Petición”[79], por lo que fue en esa fecha cuando se configuró la negativa que la madre del menor de edad cuestiona ahora por vía de tutela. Desde ese momento hasta el 14 de diciembre de 2018, cuando se radicó esta acción de tutela, pasaron 11 días, término razonable que impone concluir que se satisface el requisito de la inmediatez. Subsidiariedad[80] 16. El artículo 86 superior y el Decreto 2591 de 1991 establecen expresamente que la tutela solo procede cuando “el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial”[81]. Su procedencia está condicionada por el principio de subsidiariedad, bajo el entendido de que esta acción no puede desplazar los recursos ordinarios o extraordinarios de defensa[82], tampoco a los jueces competentes en la jurisdicción ordinaria o contencioso administrativa[83], ni a las autoridades administrativas que tengan competencias jurisdiccionales. El juez de tutela no puede sustituirles, a menos que advierta un perjuicio irremediable[84]. 17. Entre las autoridades administrativas con facultades jurisdiccionales está la Superintendencia Nacional de Salud. Para el despliegue de sus competencias el Legislador previó un trámite preferente y sumario regulado por el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007[85], que, inicialmente y hasta la promulgación de la Ley 1949 de 2019 (el 8 de enero), consistía en un procedimiento de 10 días para dirimir las controversias sometidas a su conocimiento. En relación con este trámite, de conformidad con los hallazgos de la Sala Especial de Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008[86], esta Corporación ha entendido que dicho mecanismo no es idóneo, pues en sesión del 6 de diciembre de 2018, el Superintendente de Salud señaló, entre otras, que: (i) para la entidad es imposible proferir decisiones jurisdiccionales en los 10 días fijados por la ley; y por lo tanto, (ii) hay un retraso de entre dos y tres años para solucionar de fondo las controversias conocidas por la entidad, en todas sus sedes[87]. Así, se ha destacado que “mientras persistan dichas dificultades y de conformidad con las circunstancias concretas del caso estudiado, el mecanismo jurisdiccional ante la Superintendencia de Salud no es un medio idóneo y eficaz para la protección inmediata de derechos fundamentales de los usuarios del sistema de salud” [88]. Por esta razón, pese a la existencia del trámite ante la Superintendencia Nacional de Salud, dadas las limitaciones operativas que se presentaron en la práctica con los términos de decisión previstos antes de la Ley 1949 de 2019, la acción de tutela es el medio eficaz para proteger el derecho a la salud. 18. Considerado ello, el requisito de subsidiariedad se encuentra acreditado en tanto para el momento de la interposición de esta acción no existía un medio de defensa judicial idóneo al que pudiera acudir la madre de Juan José. Además, debe considerarse que él es un sujeto de especial protección constitucional, en razón de su edad, su diagnóstico y de sus condiciones socioeconómicas, por lo que la intervención del juez constitucional se requiere en forma urgente, para contener los efectos que puede tener la discontinuidad en su tratamiento y para asegurar, a través de él, la inserción efectiva de Juan José en todos los escenarios de interacción social que tiene en su vida cotidiana. 19. Vistas las consideraciones hechas hasta este punto y dada la satisfacción de cada uno de los requisitos de procedencia de la acción de tutela, la Sala pasará a considerar el fondo del asunto planteado por la madre de Juan José. El derecho fundamental a la salud. Elementos y principios asociados a él[89]. El principio de solidaridad y la accesibilidad económica. 20. El derecho a la salud es una garantía ius fundamental de la que goza toda la población[90]. En virtud de él, cada individuo debe disfrutar de las mismas oportunidades (entendidas como facilidades, bienes, servicios y condiciones) para alcanzar el “más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente”[91], bajo el entendido de que la salud es “un estado de completo bienestar físico, mental[[92]] y social”[93]. Como lo precisó la Observación General N°14, no se trata de un derecho a estar “sano”[94] o desprovisto de enfermedades. Se trata, más bien, de tener la posibilidad de incrementar los niveles de salud propios, tanto como sea factible, de conformidad con las viabilidades materiales estatales y científicas, en armonía con la libertad de la persona, sus condiciones biológicas y su estilo de vida. Esta garantía, por lo general, está estrechamente vinculada con la satisfacción de otros derechos, tales como el derecho a “la alimentación, a la vivienda, al trabajo, a la educación, a la dignidad humana, a la vida, a la no discriminación, a la igualdad, a no ser sometido a torturas, a la vida privada, al acceso a la información y a la libertad de asociación, reunión y circulación”[95], según las especificidades multidimensionales de cada uno de los seres humanos. En consonancia con ello, la Ley Estatutaria 1751 de 2015 reguló el derecho fundamental a la salud, orientó la prestación del servicio público asociado a él y definió las pautas que rigen el sistema de salud, entendido como el “conjunto articulado y armónico de principios y normas; políticas públicas; instituciones; competencias y procedimientos; facultades, obligaciones, derechos y deberes; financiamiento; controles; información y evaluación, que el Estado disponga para la garantía y materialización del derecho fundamental de la salud”[96]. Además precisó los elementos y los principios relacionados con el derecho a la salud. 21. Los elementos asociados al derecho a la salud son esenciales a él y se encuentran interrelacionados entre sí, de modo que configuran su núcleo, por lo que la afectación a cualquiera de ellos deriva en el compromiso de esa garantía constitucional. Están regulados en el artículo 6º de la Ley Estatu...