Sentencia T-408 de 2022

T-408-22 Sentencia T-408/22 ACCIÓN DE TUTELA CONTRA PROVIDENCIAS JUDICIALES EN MEDIO DE CONTROL REPARACIÓN DIRECTA-Vulneración del debido proceso por defecto fáctico en la valoración probatoria (…) en este caso se configuró un defecto fáctico porque en la providencia atacada se declaró probado un hecho que no emerge con claridad y suficiencia de los medios de prueba que reposan en el expediente; y se omitió la valoración de pruebas disponibles en el expediente ACCION DE TUTELA CONTRA PROVIDENCIAS JUDICIALES-Requisitos generales y especiales de procedibilidad CARACTERIZACION DEL DEFECTO FACTICO COMO CAUSAL ESPECIFICA DE PROCEDIBILIDAD DE LA ACCION DE TUTELA CONTRA PROVIDENCIAS JUDICIALES DEFECTO FACTICO-Dimensión negativa y positiva DEFECTO FACTICO POR VALORACION DEFECTUOSA DEL MATERIAL PROBATORIO/DEFECTO FACTICO-Configuración Referencia: Expediente T- 8.736.903 Acción de tutela interpuesta por Juvenal, Fermina[1] y otros[2] contra el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca. Magistrada sustanciadora: CRISTINA PARDO SCHLESINGER Bogotá D.C., dieciocho (18) de noviembre de dos mil veintidós (2022). La Sala Séptima de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Natalia Ángel Cabo, José Fernando Reyes Cuartas y Cristina Pardo Schlesinger, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política, ha proferido la siguiente: SENTENCIA Dentro del trámite de revisión de la providencia proferida en primera instancia por la Subsección A, Sección Tercera de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado, el 15 de diciembre de 2021, y de la sentencia de segunda instancia que fue emitida por la Subsección B, Sección Tercera de la misma autoridad judicial, el 7 de marzo de 2022, dentro de la acción de tutela instaurada por Juvenal, Fermina y otros contra el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca. I. ANTECEDENTES Hechos Relevantes 1. Simón, hijo de Juvenal y Fermina, nació el 27 de octubre de 2008. Vivía en La Acequia, área rural del municipio de Palmira (Valle del Cauca).[3] 2. Entre abril y diciembre de 2009, el niño fue atendido ocho (8) veces en el Hospital Raúl Orejuela Bueno ESE (desde ahora, Hospital Raúl Orejuela), por los motivos y diagnósticos que se muestran en la siguiente tabla: Fecha Motivo de consulta Diagnóstico 20/04/2009 Tos Reflujo gastroesofágico 22/05/2009 Fiebre Síndrome febril a estudio/Remisión al servicio de urgencias 7/06/2009 Reflujo gastroesofágico y fiebre A establecer 1/10/2009 Fiebre y tos Síndrome febril e infección respiratoria aguda. Remitido al Hospital Universitario del Valle. 22/11/2009 Fiebre, tos productiva, faringe congestiva, tos ruda, ruidos basales, frecuencia cardiaca 110, frecuencia respiratoria 22 por min, temperatura 39º, cefalea, faringe congestiva, corazón rítmico, pulmones finos ruidos basales, finas sibilancias, sistema digestivo normal, genitourinario. Enfermedad respiratoria aguda 9/12/2009 Fiebre de 38.8º, tos constante, rinorrea, astenia general, vomito desde hace dos días Faringoamigdalitis y bronquitis leve 22/12/2009 vomito Reflujo gastroesofágico 23/12/2009 Cuadro febril 39.3º Dengue interrogado Fuente: historia clínica transcrita por subdirector científico del Hospital Raúl Orejuela.[4] 3. Por su parte, en la historia clínica del Hospital San Vicente de Paúl de Palmira, se consignó que Simón estuvo hospitalizado «en 4 oportunidades por neumonía».[5] 4. El 6 de julio de 2010, de acuerdo con la historia clínica transcrita del Hospital Raúl Orejuela,[6] Simón fue llevado por su madre a consulta externa. Para esa fecha, Simón estaba afiliado a Caprecom ARS, en el régimen subsidiado.[7] Seis (6) de julio de 2010 5. Simón fue atendido en el Centro de Salud del municipio de Rozo (Valle del Cauca), adscrito al Hospital Raúl Orejuela. En la historia clínica se registró: «09:20 horas. Consulta externa Enfermedad actual: paciente con cuadro de 18 horas de evolución consistente en astenia, fiebre de 38.5o, tos seca hace dos días y dos episodios de emésis. Antecedentes personales: neumonía atípica».[8] 6. A las 12:10 pm, Simón ingresó a urgencias en el Hospital Raúl Orejuela en Palmira (Valle del Cauca). Allí fue atendido por la Dra. Isabel Cristina Montalvo, quien escribió en la historia clínica: «Enfermedad actual: Paciente desde hace 3 días con alza térmica, tos húmeda, congestión nasal, emesis no diarrea, no otros síntomas. Revisión por sistemas: fiebre Antecedentes personales: bronconeumonías n. 4 Exámen físico: hidratado, no cianosis, no aleteo nasal. Cardiopulmonar: cardiacos ruidos presentes, pulmones con crepitos, a algunos roncus, no tiraje. (…) Diagnóstico: 1. Síndrome febril 2. bronconeumonía Observación: 1. Se solicitan laboratorios, cuadro hemático y parcial de orina ya solicitados. 2. Se solicita rayos x de tórax. 3. Acetaminofén con 6 centímetros cúbicos vía oral. 4. Medios físicos».[9] 7. De acuerdo con los resultados de rayos x de tórax, el Dr. Hurtado describió: «infiltrados mixtos hilares y para hilares, no consolidación de derrames, auscultaron roncus y movilización de secreciones, tiraje intercostal».[10] 8. A las 3:33 pm, se registró que el niño fue valorado por el Dr. Hurtado, quien «ordenó dejarlo hospitalizado con diagnóstico de bronconeumonía. Se inicia tratamiento con Dextrosa en agua destilada al 5%. Katrol y Natrol, acetaminofén, pendiente toma de cuadro hemático».[11] Conforme a esta orden médica, entre las 4 y las 6 de la tarde, a Simón se le suministraron los siguientes medicamentos: Hora Medicamento 4:00 pm Dextrosa en agua destilada al 5%. Katrol y Natrol 4:00 pm Ampicilina de 1 gramo, se aplica 5.5 cc endovenosa 4:00 pm Acetaminofén 5.5. c.c. 4:00 pm Micro nebulizaciones + terbutalina 6 gotas 4:50 pm Micro nebulizaciones + terbutalina 6 gotas 5:50 pm Micro nebulizaciones + terbutalina 6 gotas 9. Además de estos medicamentos y de la hospitalización en pediatría, el Dr. Hurtado ordenó: (i) monitorear saturación de oxígeno cada 6 horas, y «si es L 93% colocar oxigeno por c Nasal»;[12] (ii) avisar cambios; (ii) «CH de control en 12 horas»; y, realizar lavado nasal a necesidad.[13] 10. A las 6:30 pm, en las notas de enfermería se registró que el paciente pasó el resto de la tarde tranquilo. Media hora después, 7:00 pm, se escribió la siguiente nota de enfermería: «Recibo paciente en manos de la madre con vena canalizada permeable, recibiendo Katrol y Natrol. Paciente que se observa con tos, mal olor en la boca, se habla con la Dra. Burgos, quien la valora y ordena nuevos medicamentos». 11. Por su parte, la Dra. Burgos consignó en la historia clínica: «Evolución: el paciente presenta febril con 38.8, refiere la mamá que el niño tiene mal aliento, se examina al paciente y se encuentra frecuencia cardiaca: 110 x minuto. Frecuencia respiratoria: 20, temperatura 38.8. Presenta amígdalas hipertróficas, recubiertas de membranas purulentas. Cardiopulmonar: no ausculto, ni estertores ni sibilancias, no signos de dificultad respiratoria. Decido cambiar las órdenes médicas y dar manejo para faringoamigdalitis». 12. En la nota de enfermería de las 7:00 pm quedó escrito: «paciente que pasa el resto de la noche estable, calmada, duerme a intervalos largos, la madre refiere verlo mucho…».[14] Siete (7) de julio de 2010 13. A las 6 am, «paciente amaneció en buenas condiciones, la mamá refiere que presenta tos y no fiebre con 36.5», por lo que se decide dar salida con fórmula: «Fórmula médica: 1. Penicilina procainica: 400.000 unidades cada 12hs intramuscular 4 dosis 2. Acetaminofén jarabe: 5cc cada 6 horas 3. Loratadina jarabe 3 cc cada 12 horas 4. Ampicilina suspensión por 250 miligramos 4 c.c. Cada 8 horas».[15] Ocho (8) de julio de 2010 14. A las 3:00 am, Simón ingresó al servicio de urgencias del Hospital San Vicente de Paúl de Palmira «por continuar con fiebre alta, dificultad respiratoria, irritabilidad y anorexia».[16] De acuerdo con una anotación de las 10:00 am, se ordenó valoración por pediatría.[17] Finalmente, el niño fue hospitalizado. Nueve (9) de julio de 2010 15. En la historia clínica se registró que el acompañante del paciente «manifiesta que pasó mala noche con fiebre, irritable, no mejora la fiebre con la toma del acetaminofén».[18] 16. A las 12:00 del mediodía: «paciente quien a pesar de tratamiento no mejora, se encuentra febril, con presencia de estertores y crepitos en los campos pulmonares, con una saturación de oxígeno de 83% (…) por lo cual se decide remitir, porque no hay pediatra de turno».[19] 17. A las 4:00 pm se anotó en la historia clínica: «se comenta paciente al servicio de Caprecom, quienes solicitan hoja de remisión y documentos por fax. Se debe esperar que ellos realicen trámites y esperar llamadas por parte de ellos. Se deja constancia de envío de fax».[20] Diez (10) de julio de 2010 18. A las 7:05 am, se dejó constancia en la historia clínica de que se consultó con el Hospital Universitario del Valle, en el que informaron que no había cupo.[21] 19. A las 7:47 am, también se dejó constancia en la historia clínica de que se llamó a la Clínica Valle de Lili, pero respondieron que debido al el cuadro clínico no ameritaba Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).[22] 20. En el «Informe clínico de la institución que remite»[23] se anotó la siguiente observación: «se comenta con CRUE,[24] debido a que Caprecom desde ayer no dio respuesta y en CRUE tecnóloga Katherine autoriza traslado al Hospital Universitario del Valle (HUV), sin código, como urgencia vital».[25] 21. Finalmente, Simón fue trasladado de Palmira a Cali «por neumonía complicada».[26] A las 10:55 am, ingresó al TRIAGE del HUV en Cali;[27] treinta y cinco minutos después, fue llevado al «servicio de pediatría reanimación en compañía de la madre, pte que ingresa entubado con soporte de oxígeno dado por ambu (sic), trae sonda nasogástrica a drenaje; vena canalizada en miembro superior izquierdo, con tubo de tórax occilando…». 22. A la 1:00 pm, Simón fue recibido en cuarto de reanimación, allí el niño entró en paro y falleció a las 2:20 pm.[28] El medio de control de reparación directa 23. El 15 de agosto de 2012, Juvenal y Fermina, actuando en nombre propio y en representación de sus 4 hijos menores de edad, así como la abuela del niño, por intermedio de apoderado, formularon el medio de control de reparación directa contra el Hospital Raúl Orejuela Bueno ESE, Hospital San Vicente de Paúl de Palmira y Caprecom ARS, por la muerte de su hijo Simón. 24. Sentencia de primera instancia. El 19 de mayo de 2016, el Juzgado Primero Administrativo Oral del Circuito de Cali profirió sentencia.[29] La jueza: (i) negó las pretensiones respecto de la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Palmira; (ii) declaró al Hospital Raúl Orejuela Bueno y Caprecom responsables de los perjuicios sufridos a los actores por la muerte de Simón; (iii) condenó a estas últimas al pago de perjuicios morales; y (iv) negó las pretensiones de la demanda respecto de María Isabel González.[30] Los fundamentos de esta decisión fueron los siguientes: 25. Cambio abrupto de diagnóstico.[31] La jueza refirió la declaración juramentada de la Dra. Isabel Cristina Montalvo,[32] de la cual destacó que: (i) la faringoamigdalitis es una inflamación de las amígdalas con secreción y fiebre, sin otra sintomatología; mientras que la bronconeumonía es una infección respiratoria; (ii) el niño tenía un cuadro respiratorio, la tos era evidente, ruidos respiratorios, radiografía patológica que enfocaba a una bronconeumonía; (iii) la doctora nunca pensó que el paciente tuviese amigdalitis pues los hallazgos paraclínicos «enfocaban para un cuadro respiratorio agudo»;[33] (iv) las enfermedades son distintas y el tratamiento no es el mismo, aunque los medicamentos son de la misma línea; (v) si la bronconeumonía es tratada como faringoamigdalitis, no está siendo tratada y puede evolucionar. Al respecto, la jueza afirmó: «Este cambio abrupto y alífero en el nuevo diagnóstico y tratamiento en la enfermedad del niño, realizado por la doctora Burgos fue concluyente para que el estado de salud del menor se agravara con las ya conocidas consecuencias, pues según lo que reposa en historia clínica tan sólo habiendo transcurrido cuatro después del diagnóstico de bronconeumonía realizado por parte del médico Andrés Eduardo Hurtado con los resultados de los exámenes y de la radiografía de tórax, la doctora Burgos sin hacer mención de estos resultados de los exámenes, ni a los antecedentes de bronconeumonía recurrentes que presentaba el niño, ni a las valoraciones previas realizadas por los otros tres médicos del citado hospital que atendieron al menor ese mismo día, decide cambiar el diagnóstico a faringoamigdalitis aguda y las ordenes médicas, no obstante siendo que a esa hora, 7:00 de la noche, el niño continuaba con cuadro febril de 38.8º, resolviendo finalmente a las 6:30 de la mañana del siguiente día 7 de julio de 2010, dar salida al niño con formula, en lugar de cumplir con la orden previa de hospitalización, circunstancias que de acuerdo con la declaración juramentada de la doctora Montalvo conllevaron a que la enfermedad de bronconeumonía que padecía el infante no fuera adecuadamente tratada y que no tuviera la adecuada evolución».[34] 26. En este sentido, añadió que la madre llevó al niño al Hospital San Vicente de Paúl de Palmira porque no mejoraba, en donde el médico de urgencias, con la lectura de radiografía de tórax, diagnosticó bronconeumonía y ordenó hospitalización, «con lo cual se ratifica que la galeno que le dio salida en la Institución de Salud Raúl Orejuela Bueno, dejó de lado el aspecto más relevante que padecía el niño, esto es, el cuadro respiratorio agudo».[35] 27. Demora en la autorización del traslado hacia una institución de salud de mayor complejidad. La jueza concluyó que Caprecom también era responsable por la muerte del niño, teniendo en cuenta que dicha EPS no autorizó su traslado pese a «todas las diligencias realizadas por el Hospital San Vicente de Paúl»[36] y «al estado crítico en el que se encontraba el niño»;[37] lo cual condujo a que «el menor fuera remitido como urgencia vital aun sin cupo al Hospital Universitario del Valle, constituyéndose en un obstáculo para que el menor fuera atendido en forma inmediata en un centro hospitalario de mayor complejidad».[38] Sobre este punto, la jueza destacó que el perito del Instituto Nacional de Medicina Legal (desde ahora: INML) expuso que debía preguntarse a la EPS por qué, el 9 de julio de 2010, no se consiguió ubicación del paciente en una institución de mayor nivel. 28. En el mismo sentido, citó el Decreto 4747 de 2007, «Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo y se dictan otras disposiciones». Sobre esta norma, resaltó: Artículo 14. La respuesta a la solicitud de autorización de servicios posteriores a la atención de urgencias, deberá darse por parte de la entidad responsable del pago, dentro de los siguientes términos: b. Para atención subsiguiente a la atención inicial de urgencias: Dentro de las dos (2) horas siguientes al recibo de la solicitud. c. Para atención de servicios adicionales: Dentro de las seis (6) horas siguientes al recibo de la solicitud. 29. La jueza también refirió jurisprudencia de la Corte Constitucional sobre la debida atención en salud y los trámites administrativos como una barrera de acceso a los servicios de salud. Bajo estas circunstancias, señaló que la responsabilidad de Caprecom «reside en la falta de diligencia de la EPS sobre la autorización de la remisión del menor a un hospital de tercer nivel, que no le permitió el acceso a la atención especializada que en el momento requería, de acuerdo con su grave estado de salud».[39] 30. En cuanto al dictamen pericial del INML, en el que se informó que el niño recibió tratamiento que cubría tanto foco amigdalino como pulmonar y que el niño no respondió al tratamiento, la jueza precisó que en dicho documento no se hizo referencia al cambio de diagnóstico y que, además, en el mismo se afirmó, de forma errada, que la consulta inicial fue por un cuadro de amigdalitis bacteriana, cuando en la historia clínica consta que los dos médicos que valoraron al niño antes del cambio de diagnóstico registraron como motivo de consulta: cuadro respiratorio agudo. 31. Al respecto, también indicó que el tratamiento inicial era el acertado; pero, con el cambio de diagnóstico, sólo se le suministró una dosis de ampicilina endovenosa, pese a que le formularon cada 6 horas, no se le hizo el control de cuadro hemático a las 4 am, ni la saturación de oxígeno cada 6 horas. Esto, pese a que la bronconeumonía era una enfermedad recurrente del niño, por la que ya había estado hospitalizado en 2009, en el Hospital Universitario del Valle y en el Hospital Infantil Club Noel. 32. Además, indicó que si el 6 de julio de 2010, se hubiese hospitalizado el niño, tal como fue ordenado, y se le hubiesen dado los medicamentos y tratamiento idóneo para tratar una enfermedad respiratoria, los galenos habrían podido verificar su evolución y al ver que no respondía, desde el mismo 7 de julio, se habría dispuesto su remisión a un centro de atención de mayor complejidad. 33. Por otro lado, en la providencia se señaló que la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Palmira siempre actuó de manera diligente y que por ello no le era atribuible ninguna responsabilidad. Para llegar a esta conclusión, la jueza citó cada una de las anotaciones de la historia clínica en las que consta la atención que recibió el menor en dicha institución. 34. Al final, la jueza concluyó que los daños causados a los demandantes son consecuencia de la omisión y/o defectuoso funcionamiento del servicio por parte de la ESE Hospital Raúl Orejuela Bueno y Caprecom EPS-S. 35. Sentencia de segunda instancia. El 30 de julio de 2021, el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca decidió revocar la sentencia de primera instancia y, en su lugar, negar las pretensiones de la demanda. Los fundamentos expuestos en la providencia son los siguientes: 36. El cambio de diagnóstico no fue errado. Sobre la responsabilidad del Hospital Raúl Orejuela Bueno, el Tribunal sostuvo que existieron dos diagnósticos y los dos fueron tratados adecuadamente. A esta conclusión llegó después de recordar que el 6 de julio de 2010, a las 15:33 horas, el Dr. Andrés Eduardo Hurtado confirmó el diagnóstico de bronconeumonía y, llevado a cabo el tratamiento prescrito, «a las 18:30 horas, es decir, aproximadamente 3 horas después de iniciar el tratamiento, el paciente presentó mejoría, al punto que pasó ese periodo de tiempo tranquilo y la fiebre desapareció; valga decir, respondió positivamente al tratamiento hasta ese momento».[40] 37. Luego, señaló que ese mismo día, a las 7:00 pm, «el menor volvió a presentar fiebre alta, pero esta vez no demostraba síntoma respiratorio alguno, por el contrario, al auscultar su cavidad oral y ante la advertencia de su madre, la doctora Burgos encontró que sus amígdalas eran hipertróficas, es decir, grandes o inflamadas y recubiertas de membranas purulentas, por lo que decidió cambiar el diagnóstico a faringoamigdalitis aguda y, por consiguiente, el tratamiento que se le estaba dispensando».[41] 38. Para el Tribunal «los medios probatorios también demuestran que luego de darse el segundo diagnóstico de faringoamigdalitis y cambiar el tratamiento, el menor evolucionó satisfactoriamente, a tal punto que, al día siguiente, 7 de julio de 2010, a las 6:30 a.m. fue enviado a su casa con órdenes de medicamentos y sin presentar fiebre o algún síntoma de infección o dificultad respiratoria, solamente los síntomas faríngeos que según criterio médico podían ser tratados en casa».[42] 39. Al respecto, el Tribunal refirió el dictamen del INML, según el cual «las enfermedades son dinámicas y no es posible en un 100% prever su evolución o complicaciones. Consideró que el paciente recibió el manejo médico respectivo en las instituciones donde fue atendido (…) el manejo recibido fue acorde a la sintomatología y hallazgos al examen físico presentado por el paciente en ese momento (…) el manejo antibiótico que le dieron al niño cubría tanto foco amigdalino como foco pulmonar, el manejo de una neumonía en un niño es con penicilina o amoxicilina, a él se le dio amoxicilina y se le dio penicilina que cubre tanto foco respiratorio alto, como foco respiratorio inferior».[43] 40. Finalmente, el Tribunal sostuvo que el diagnóstico es un proceso que requiere verificación en todo momento, pues puede variar conforme a los hallazgos de la ciencia médica, por lo que el juicio jurídico exige valorar cuáles eran las posibilidades científicas y los recursos con los que contaba el médico al momento de formular el diagnóstico.[44] 41. La conducta de Caprecom no compromete su responsabilidad. El Tribunal precisó que «si bien CAPRECOM no demostró haber desplegado alguna labor administrativa tendiente a lograr la remisión del menor cuando le fue solicitada, lo cierto es que el personal del Hospital San Vicente de Paúl si inició los trámites pertinentes para tal fin, pero fueron las diversas IPS-Hospital Universitario del Valle, COMFENALCO y la Fundación Clínica Valle de Lili[45]- quienes a pesar de conocer el delicado estado de salud de Simón se negaron a recibirlo».[46] La acción de tutela: cuestionamientos a la providencia judicial del Tribunal Administrativo del Valle del Cauca y pretensiones del amparo 42. La parte actora sostuvo que en esta decisión se configura un defecto fáctico, «al no apreciar las pruebas aportadas al proceso en forma conjunta». En este sentido, los accionantes expusieron las siguientes consideraciones: 43. El juez no apreció que, de acuerdo con la historia clínica, el Dr. Andrés Eduardo Hurtado ordenó control de saturación de oxígeno cada 6 horas y control de cuadro hemático cada 12 horas; por tanto, «no era posible que en el término de dos horas y media ya hubiese superado la enfermedad de bronconeumonía (…) la literatura médica frente a la enfermedad de bronconeumonía, indica que si es leve, un niño se recupera en 2 semanas y si el tratamiento se lleva a cabo en forma adecuada suele desaparecer en 4 a 6 semanas».[47] 44. La afirmación del perito sobre que el manejo médico al menor cubría tanto foco amígdalo como el pulmonar es contraria a la declaración rendida por la doctora María Isabel Montalvo, quien tuvo contacto directo con el menor, y señaló que el tratamiento de la bronconeumonía no es el mismo de la amigdalitis.[48] 45. El juez no valoró que en la historia clínica del Hospital Universitario del Valle se diagnosticó: neumonía complicada.[49] 46. De acuerdo con las pruebas, la enfermedad que padecía el menor era bronconeumonía, pero al cambiar el diagnóstico, dicha enfermedad no fue tratada y evolucionó hasta convertirse en una sepsis de origen pulmonar que causó la muerte.[50] 47. Caprecom no autorizó el traslado del menor a un hospital de tercer nivel, desconociendo los dispuesto en el Decreto 4774 de 2007 y pronunciamientos de la Corte Constitucional.[51] 48. En consecuencia, se solicitó al juez constitucional que se ordene al Tribunal Administrativo del Valle del Cauca que profiera una nueva sentencia, en la que valore de manera adecuada el material probatorio que se encuentra en el expediente. Respuesta de la autoridad judicial accionada 49. El Tribunal Administrativo del Valle del Cauca señaló, en primer lugar, que el principio de la doble instancia en los procesos administrativos garantiza la efectividad de los derechos fundamentales, pues las partes pueden debatir aspectos sustanciales y procesales ante un superior, los cuales, a su juicio, no pueden ser objeto de discusión a través del amparo constitucional.[52] 50. Luego, afirmó que sí tuvo en cuenta cada uno de los elementos probatorios allegados al expediente y que, con base en ellos, llegó a las conclusiones expuestas en la sentencia. Para el Tribunal, una cuestión distinta a las pretensiones del amparo, es que con base al análisis probatorio se hubiese fallado en contra de los intereses de la parte actora.[53] 51. Finalmente, solicitó negar las pretensiones planteadas en la acción de tutela. Decisión de primera instancia 52. El 15 de diciembre de 2021, el Consejo de Estado, Subsección A de la Sección Tercera, negó el amparo. A su juicio, en la acción de tutela se expuso, sin aportar evidencia, que no pudo haber mejoría o recuperación del menor en un lapso de dos horas y media. Al respecto, agregó que esa afirmación no fue objeto de debate al interior del proceso judicial. Además, señaló que dicha aseveración desconoce la razón de la decisión: que existió una patología distinta y no un cambio en el diagnóstico. [54] 53. Por otra parte, luego de citar varios apartes de la sentencia atacada, en la que se refirieron las distintas actuaciones médicas, sostuvo que la conclusión del Tribunal «estuvo soportada en la situación clínica y evolución del paciente contenidas en la historia clínica».[55] Además, indicó que «la autoridad judicial accionada estudió la tesis de los demandantes de si el cambio de diagnóstico constituía una falla del servicio causante del daño antijurídico reclamado, para concluir que no era imputable a las demandadas».[56] 54. Para el Consejo de Estado, «la tutela desconoce que el menor presentó una notable mejoría una vez fue medicado para tratar la amigdalitis, desapareció la fiebre y estuvo estable, por lo cual la médica tratante estimo viable que siguiera su tratamiento en casa».[57] Además, estimó que es sólo una acusación, sin que en la tutela se dé cuenta de los supuestos errores en ese proceder y su incidencia en el deceso. 55. De otro lado, indicó que no es cierto que el Tribunal no hubiese cotejado el dictamen pericial con la declaración de la médica Cristina Montalvo Holguín, pues si se tuvo en cuenta; pero, se consideraron válidos los argumentos del perito «de que las atenciones médicas fueron adecuadas y no tuvieron incidencia en el fallecimiento y que los medicamentos recetados para la faringoamigdalitis contrarrestaban los efectos de la otra enfermedad».[58] Al respecto, precisó que lo determinante en el análisis realizado por el Tribunal es que Simón ya no presentaba síntomas de bronconeumonía sino amigdalitis.[59] 56. En este sentido, señaló que los actores no demostraron que las conclusiones del Tribunal fuesen abiertamente antagónicas a las pruebas judiciales, sino que en la tutela se hizo una interpretación de las mismas para plantear una conclusión contraria al fallo atacado, pero sin demostrar que sea irracional o contraevidente. Por tanto, consideró que «la autoridad judicial accionada valoró conjunta e integralmente las pruebas, incluidas las que señala el demandante como supuestamente omitidas o erradamente analizadas y no se advierte un examen desatinado o incorrecto».[60] 57. Finalmente, respecto a «las deficiencias de Caprecom en la remisión del paciente»,[61] sostuvo que «solo se afirma ese hecho, sin adjudicarle a la decisión irracionalidad o defecto alguno derivado de esa premisa»[62] y que en el fallo se llegó a la conclusión de que la demora fue imputable a las IPS que no recibieron al niño.[63] Impugnación 58. El 17 de enero de 2022, la apoderada de los accionantes presentó escrito de impugnación en contra del fallo de tutela de primera instancia.[64] Allí planteó que el médico Andrés Eduardo Hurtado, luego de revisar el resultado de los exámenes realizados a Simón, decidió la hospitalización del niño en pediatría con diagnóstico de bronconeumonía y prescribió control de 6 a 12 horas. No obstante, indicó la apoderada, la Dra. Burgos ordenó la salida del niño 4 horas después del diagnóstico de bronconeumonía.[65] 59. De otro lado, refirió la declaración de la médica Isabel Cristina Montalvo, en la que explicó la diferencia entre bronconeumonía y faringoamigdalitis.[66] 60. También se refirió a la historia clínica del Hospital San Vicente de Paúl, para señalar que allí se diagnosticó bronconeumonía y remisión como urgencia vital por neumonía. En el mismo sentido, agregó que en la historia clínica del HUV se consignó como diagnóstico confirmado: neumonía complicada. Del mismo modo, citó el resultado de la autopsia del Departamento de Patología del HUV; así como el Informe Pericial de Clínica Forense, en el que se indica que la causa de «la muerte fue una sepsis de origen pulmonar (infección de origen en los pulmones».[67] 61. Para la apoderada, «todos los diagnósticos nos llevan a colegir que el menor padeció de una infección en sus pulmones, si se hubiese dado el tratamiento de bronconeumonía y no cambiarlo por el tratamiento ordenado por la médica Aura Rosa Burgos, el menor hubiese superado su estado de salud, porque le habrían realizado el tratamiento para bronconeumonía».[68] 62. Finalmente, respecto a la actuación de Caprecom, sostuvo que si dicha entidad hubiese autorizado el traslado oportunamente, no hubiese sido necesaria la remisión como urgencia vital.[69] Decisión de segunda instancia 63. El 7 de marzo de 2022, la Subsección B, de la Sección Tercera del Consejo de Estado, profirió sentencia de segunda instancia, en la que confirmó el fallo impugnado.[70] Fundamentó su decisión en las siguientes consideraciones: 64. Para el juez de segunda instancia, «el reproche de los accionantes se basa en una diferencia subjetiva frente a la interpretación del tribunal».[71] En este sentido, señaló que la decisión atacada no desconoció que el niño padecía una complicación pulmonar, pues «su decisión se fundó en el hecho de que, junto con ese diagnóstico, se identificó la presencia de otra enfermedad, a saber, faringoamigdalitis, la cual también debía ser tratada por los médicos».[72] 65. En esta misma dirección, señaló que «el tribunal tuvo en cuenta que cuando se diagnosticó la faringoamigdalitis, los síntomas de la bronconeumonía habían disminuido bastante, por lo que era viable concluir que el tratamiento había surtido efecto. El tribunal consideró que no hubo un error en el diagnóstico, sino que brindó validez a ambos y consideró que las actuaciones de los médicos fueron adecuadas, sin que fuera posible oponerles documentos o información con la que no contaban en ese momento y que fue esclarecida posteriormente».[73] 66. Adicionalmente, afirmó que «la autoridad judicial accionada consideró que el tratamiento de ambas enfermedades no era incompatible, pues el perito de Medicina Legal señaló que la penicilina y la amoxicilina que le fue aplicada al menor para tratar la faringoamigdalitis son medicinas que se utilizan también para manejar la neumonía».[74] Sobre este punto, el Consejo de Estado sostuvo que «si bien lo anterior contradice el testimonio de la Dra. Montalvo Holguín, ante tal situación el tribunal cuenta con la facultad de brindar mayor mérito probatorio a una de las pruebas, como sucedió en este caso”. 67. Por tanto, estimó acertada la conclusión a la que llegó el tribunal, esto es, que no hubo error en el diagnóstico y tratamiento, «sino que, ante la evolución de este, respondió conforme a la información y los recursos con los que contaba, por lo que no se configuró la falla en el servicio alegada».[75] 68. Finalmente, sobre la responsabilidad de Caprecom, refirió la conclusión a la que llegó el Tribunal, esto es, que la tardanza obedeció a que las IPS contactadas por el Hospital en Palmira se negaron a recibir al niño.[76] CONSIDERACIONES 1. Competencia La Sala Séptima de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional es competente de conformidad con los artículos 86 y 241 de la Constitución y con el Decreto 2591 de 1991, para revisar los fallos de tutela adoptados en los procesos de la referencia. 2. Requisitos generales de procedibilidad de la acción de tutela contra providencia judicial Legitimidad en la causa 69. La Sala constató que se cumple con el requisito de legitimidad en la causa por activa: los accionantes son la madre, padre y hermanos del niño cuya muerte se atribuye a una presunta negligencia médica. Del mismo modo, la legitimidad en la causa por pasiva está satisfecha, pues los accionados son las instituciones prestadoras de salud en las que fue atendido Simón, así como la entidad promotora de salud a la que estaba afiliado. Relevancia constitucional 70. El amparo que estudia la Sala involucra la presunta vulneración del derecho fundamental al debido proceso dentro del trámite de un medio de control de reparación directa: a juicio de la parte accionante, el juez no realizó una valoración conjunta de las pruebas existentes en el expediente, las cuales, a juicio de la parte actora, conducirían a demostrar la negligencia en la que habría incurrido el personal médico del Hospital Raúl Orejuela y Caprecom durante la atención brindada a Simón, lo cual habría causado la muerte del niño. 71. De manera que este asunto sí envuelve una discusión constitucional: si la decisión judicial que exoneró de responsabilidad al Hospital Raúl Orejuela y Caprecom derivó de una valoración absolutamente inadecuada de las pruebas, así como de conclusiones contraevidentes al material probatorio disponible en el expediente. Inmediatez 72. Este requisito está satisfecho porque la decisión atacada fue proferida el 30 de julio de 2021 y la acción de tutela fue presentada el 28 de octubre de 2021.[77] De modo que trascurrieron menos de tres meses para que la parte actora interpusiera el amparo, tiempo que es, sin duda alguna, razonable y proporcional. Agotamiento de los medios ordinarios y extraordinarios de defensa judicial 73. La Sala encontró que este requisito está satisfecho porque la sentencia cuestionada es el fallo de segunda instancia, con el que se resolvió la apelación presentada por las instituciones demandadas dentro del trámite de reparación directa. Es decir, la providencia atacada corresponde a un fallo de segunda instancia, de modo que la parte actora sólo habría podido, si se cumplían las condiciones, promover los recursos extraordinarios; pero, como se expondrá a continuación, dichos recursos no eran procedentes en este caso. 74. El recurso extraordinario de unificación de jurisprudencia, previsto en el artículo 256 del Código de Procedimiento Administrativo y Contencioso Administrativo (CPACA), no era procedente, pues según el artículo 258 del mismo código: «habrá lugar al recurso extraordinario de unificación de jurisprudencia cuando la sentencia impugnada contraríe o se oponga a una sentencia de unificación del Consejo de Estado». En efecto, en este caso no se está cuestionando el desconocimiento de una sentencia de unificación del Consejo de Estado, sino que el reproche constitucional radica en la presunta vulneración del derecho fundamental al debido proceso por la supuesta configuración de un defecto fáctico. 75. Del mismo modo, no era procedente formular el recurso extraordinario de revisión, previsto en el artículo 248 del CPACA, pues de las evidencias que obran en el expediente no es posible concluir la estructuración de alguna de las causales previstas en el artículo 250 del CPACA.[78] Pronunciamiento sobre irregularidades procesales 76. En la sentencia SU-129 de 2021,[79] se precisó que cuando en el escrito de tutela sólo se exponen argumentos sobre un análisis probatorio deficiente, sin mencionar la existencia de una irregularidad procesal decisiva, no es pertinente analizar si hubo o no un pronunciamiento sobre irregularidades procesales: «si bien la tutela enuncia varias causales específicas de procedibilidad de la acción de tutela contra providencias judiciales, en realidad en su argumentación sólo identifica de manera razonable los hechos relativos a una eventual deficiencia en el análisis probatorio.[80] De esta circunstancia se siguen dos consecuencias: (i) que la tutela no se refiere a la existencia de una irregularidad procesal decisiva, por lo que este requisito no es pertinente en el caso sub examine». (Énfasis fuera del texto original) 77. Bajo esta premisa, la Sala constató que, en el caso concreto, los accionantes limitaron su argumentación a la posible ocurrencia de un defecto factico y, en consecuencia, tal como ocurrió en la decisión de la SU-129 de 2021, no corresponde abordar el estudio sobre la existencia de una posible irregularidad procesal. Identificación de los hechos que generaron la vulneración de los derechos y que tal vulneración se hubiese alegado en el proceso judicial, siempre que esto hubiese sido posible. 78. En la sentencia C-590 de 2005, esta Corporación precisó que la parte actora debe identificar «de manera razonable tanto los hechos que generaron la vulneración como los derechos vulnerados y que hubiere alegado tal vulneración en el proceso judicial siempre que esto hubiese sido posible». De modo que, en el caso que ahora estudia la Sala, la parte actora identificó con suficiencia los hechos que causaron la interposición del amparo constitucional, así como sus consideraciones sobre la estructuración de un posible defecto fáctico, el cual habría generado la vulneración de los derechos al debido proceso y acceso a la administración de justicia de los que son titulares los accionantes. Por otra parte, dado que el reproche recae sobre la valoración probatoria que hizo el juez de segunda instancia en su sentencia, no era posible que los actores lo hubiesen alegado durante el trámite del proceso judicial. El amparo no cuestiona una sentencia de tutela 79. La Sala constató que el amparo constitucional que es objeto de estudio no reprocha una sentencia de tutela, sino que está dirigido a cuestionar una decisión judicial proferida dentro de un proceso de reparación directa. 3. Requisitos especiales de procedencia de la acción de tutela 80. Además de los requisitos generales de procedencia, se requiere que se presente, al menos, uno de los siguientes vicios o defectos: a. Defecto orgánico: el funcionario judicial que profirió la providencia impugnada, carece, absolutamente, de competencia para ello. b. Defecto procedimental absoluto: el juez actuó completamente al margen del procedimiento establecido. c. Defecto fáctico: el juez carece del apoyo probatorio que permita la aplicación del supuesto legal en el que se sustenta la decisión. d. Defecto material o sustantivo: casos en los que se decide con base en normas inexistentes o inconstitucionales o que presentan una evidente y grosera contradicción entre los fundamentos y la decisión. f. Error inducido: el juez o tribunal fue víctima de un engaño por parte de terceros y ese engaño lo condujo a la toma de una decisión que afecta derechos fundamentales. g. Decisión sin motivación: implica el incumplimiento de los servidores judiciales de dar cuenta de los fundamentos fácticos y jurídicos de sus decisiones en el entendido que precisamente en esa motivación reposa la legitimidad de su órbita funcional. h. Desconocimiento del precedente: se presenta, por ejemplo, cuando la Corte Constitucional establece el alcance de un derecho fundamental y el juez ordinario aplica una ley limitando sustancialmente dicho alcance. En estos casos la tutela procede como mecanismo para garantizar la eficacia jurídica del contenido constitucionalmente vinculante del derecho fundamental vulnerado. i. Violación directa de la Constitución. 81. Bajo estas consideraciones, la Sala encuentra que en el caso concreto la parte actora señaló que, en la sentencia proferida por el juez de segunda instancia dentro del trámite de reparación directa, se estructura un defecto fáctico por indebida valoración probatoria, de manera que se trata de uno de los vicios o defectos contemplados en la jurisprudencia constitucional. 82. Por tanto, se encuentran satisfechos los requisitos generales y especial de procedencia de la acción de tutela contra providencia judicial. 4. Problema jurídico 83. El interrogante que resolverá la Sala de Revisión es el siguiente: ¿El Tribunal Administrativo del Valle del Cauca efectuó una valoración parcial y defectuosa de las pruebas que obran en el proceso de reparación directa promovido por Juvenal, Fermina y otros contra el Hospital Raúl Orejuela Bueno ESE, Caprecom y otros? 84. Con el fin de responder esta pregunta, la Sala de Revisión reiterará la jurisprudencia de este Tribunal sobre las características del defecto fáctico, para luego resolver el caso concreto. 5. Caracterización del defecto fáctico[81] 85. En el Estado de Derecho, los jueces están investidos de autonomía judicial y, por ello, «el juzgador goza de un amplio margen para valorar el material probatorio en el cual ha de fundar su decisión y formar libremente su convencimiento».[82] Si esta facultad se desdibuja, es el mismo Estado de Derecho el que queda comprometido, de ahí que «dicho poder jamás puede ejercerse de manera arbitraria».[83] 86. En este sentido, esta Corporación ha precisado que el defecto fáctico es «la aplicación del derecho sin contar con el apoyo de los hechos determinantes del supuesto legal»,[84] es decir, «cuando resulta evidente que el apoyo probatorio en que se basó el juez para aplicar una determinada norma es absolutamente inadecuado».[85] 87. En la jurisprudencia inicial de este Tribunal, el defecto fáctico se caracterizó a partir de dos dimensiones: primero, la dimensión negativa, que implica la ausencia de «valoración de pruebas determinantes para identificar la veracidad de los hechos»,[86] y «sin razón valedera da por no probado el hecho o la circunstancia que de la misma emerge clara y objetivamente».[87] Segundo, la dimensión positiva, que ocurre cuando «el juez aprecia pruebas esenciales y determinantes de lo resuelto en la providencia cuestionada, que no ha debido admitir ni valorar porque, por ejemplo, fueron indebidamente recaudadas».[88] 88. Recientemente, y a partir de la dimensión negativa y positiva, se han distinguido tres escenarios en los que se configura el defecto fáctico: (i) omisión en el decreto y práctica de pruebas relevantes, pertinentes y conducentes; (ii) ausencia de valoración del acervo probatorio o su examen parcial; y (iii) valoración defectuosa del acervo probatorio.[89] 89. Sobre el examen parcial del acervo probatorio, se precisó que, para su estructuración: «[D]ebe demostrarse que, de haberse realizado su análisis y valoración completa, evidentemente, la solución al asunto debatido cambiaría radicalmente. Bajo este escenario, para ilustrar, se ha señalado que ocurre un defecto fáctico cuando i) sin razón aparente, el juez natural excluye pruebas aportadas al proceso que tienen la capacidad para definir el asunto jurídico debatido, ii) deja de valorar una realidad probatoria que resulta determinante para el correcto desenlace del proceso, iii) declara probado un hecho que no emerge con claridad y suficiencia de los medios de prueba que reposan en el expediente y, por último, iv) omite la valoración de las pruebas argumentando el incumplimiento de carga procesales que, al final, resultan arbitrarias y excesivas[90]».[91] 90. En cuanto al defecto fáctico por valoración defectuosa del material probatorio, en la jurisprudencia constitucional se ha establecido: “[D]ebe demostrarse que el funcionario judicial adoptó la decisión, desconociendo de forma evidente y manifiesta la evidencia probatoria. Es decir, se debe acreditar que la decisión se apartó radicalmente de los hechos probados, resolviendo de manera arbitraria el asunto jurídico debatido[92]. Así las cosas, siguiendo la jurisprudencia de esta Corporación, se ha sostenido que la valoración defectuosa se presenta cuando i) la autoridad judicial adopta una decisión desconociendo las reglas de la sana crítica, es decir, que las pruebas no fueron apreciadas bajo la óptica de un pensamiento objetivo y racional, ii) realiza una valoración por completo equivocada o contraevidente, iii) fundamenta la decisión en pruebas que por disposición de la ley no son demostrativas del hecho objeto de discusión, iv) valora las pruebas desconociendo las reglas previstas en la Constitución y la ley, v) la decisión presenta notorias incongruencias entre los hechos probados y lo resuelto, vi) decide el caso con fundamento en pruebas ilícitas y, finalmente vii) le resta o le da un alcance a las pruebas no previsto en la ley[93]”.[94] 91. Por otra parte, en la jurisprudencia constitucional también se ha puntualizado que «el defecto factico (sic) se origina por un error excepcional y protuberante en la valoración de las pruebas recaudadas en el proceso ordinario, que además de menguar la confiabilidad de las partes en el razonamiento utilizado por el juzgador, desconoce las garantías constitucionales relacionadas con el debido proceso. De esta manera, las deficiencias probatorias que se alegan ante el juez de tutela deben tener la capacidad para incidir en el sentido de la decisión o, en su defecto, demostrar la distorsión que, con la omisión o la indebida valoración probatoria, se produjo frente a la verdad de los hechos».[95] Esta precisión es muy importante porque «la acción de tutela no puede convertirse en una instancia revisora, paralela o adicional, del estudio probatorio realizado por la autoridad competente[96]».[97] 6. Solución del caso concreto 92. Con el objeto de resolver el caso concreto, la Sala de Revisión abordará, en primer lugar, el análisis probatorio realizado por el Tribunal Administrativo del Valle con relación con la atención brindada por el Hospital Raúl Orejuela en la muerte de Simón y, posteriormente, hará lo mismo respecto a Caprecom EPS. Análisis probatorio sobre la atención brindada por del Hospital Raúl Orejuela 93. La Sala comienza por señalar que el Tribunal declaró probado un hecho que no emerge con claridad y suficiencia de los medios de prueba que reposan en el expediente. A esta conclusión se llegó después de advertir que dicha autoridad judicial sostuvo, sin que hubiese prueba científica que así lo acreditara, que el diagnóstico de bronconeumonía se superó, para dar paso al de faringoamigdalitis. 94. En efecto, el Tribunal afirmó que «a las 18:30 horas, es decir, aproximadamente 3 horas después de iniciar el tratamiento, el paciente presentó mejoría, al punto que pasó ese periodo de tiempo tranquilo y la fiebre desapareció; valga decir, respondió positivamente al tratamiento hasta ese momento».[98] En este punto, la Sala advierte que la mejoría del niño, su tranquilidad durante esas horas y la desaparición temporal de la fiebre no pueden conducir a que el juez, sin una prueba científica, plantee que era posible cambiar ese diagnóstico y dar paso a otro: faringoamigdalitis. 95. Esta consideración se solidifica cuando se observa que el Tribunal acudió al dictamen del Instituto Nacional de Medicina Legal para sostener que Simón recibió la atención adecuada, porque según dicho informe: «el manejo antibiótico que le dieron al niño cubría tanto foco amigdalino como foco pulmonar, el manejo de una neumonía en un niño es con penicilina o amoxicilina, a él se le dio amoxicilina y se le dio penicilina que cubre tanto foco respiratorio alto, como foco respiratorio inferior».[99] 96. De acuerdo con esta cita, el médico de Medicina Legal nunca indicó que la bronconeumonía se hubiese superado con el tratamiento que recibió el niño en menos de tres horas. Al contrario, hizo afirmaciones que generan duda sobre si el médico consideraba que el niño tenía neumonía al mismo tiempo que amigdalitis: así ocurre cuando en dicho informe se lee que el antibiótico suministrado a Simón cubría tanto foco amigdalino como pulmonar o cuando se señaló que la neumonía de un niño se maneja con penicilina o amoxicilina y que, en el caso del niño Simón, se le suministró amoxicilina. 97. De modo que en el expediente no hay prueba científica que conduzca al juez a la convicción de que la bronconeumonía se superó en menos de tres horas. En contraste, si hay pruebas que confirman ese diagnóstico: resultados de rayos x de tórax, con base a los cuales fue confirmado y se ordenó hospitalización. 98. Sobre este examen, es importante destacar que se trata de una herramienta confiable para el diagnóstico de neumonía, tal como se desprende de la Guía de práctica clínica para la evaluación del riesgo y manejo inicial de la neumonía en niños y niñas menores de 5 años, publicada por el Ministerio de Salud y Protección Social: «¿En menores de 5 años de edad, como se define la neumonía? Recomendación: se recomienda aplicar los criterios de AIEPI, en la evaluación inicial de menores de 5 años de edad con sospecha de neumonía y apoyarse en el resultado de una radiografía de tórax en lugares del país con fácil acceso a ella. (Ver Recomendaciones #5 y #10)».[100] 99. En el mismo sentido, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) indica: «los análisis radiográficos son una herramienta importante para diagnosticar neumonía severa, en tanto pueden diferenciar entre las etiologías bacterianas y virales, así como si hay otro tipo de complicaciones».[101] De ahí que la OPS hubiese participado en un estudio que resultó en la publicación titulada: «El uso de la radiografía de tórax para la vigilancia de neumonías bacterianas en niños latinoamericanos».[102] 100. De modo que, en el caso de Simón si fue posible contar con la radiografía de tórax y no había duda alguna de que el niño padecía el diagnóstico prescrito por los dos (2) médicos tratantes, tanto la Dra. Montalvo y el Dr. Hurtado: bronconeumonía. 101. Ahora bien, el Tribunal también señaló que a las 7:00 de la noche el niño volvió a presentar fiebre, pero no tenía ningún síntoma respiratorio. Pues bien, para la Sala este hecho tampoco puede llevar a concluir que la bronconeumonía se había superado, porque esa conclusión sólo puede formularla un experto en la materia y porque la ausencia de síntomas respiratorios en ese preciso instante sólo demuestra ese hecho en sí mismo: que en ese momento no había síntomas respiratorios. 102. De otro lado, la Sala también advirtió que el Tribunal no indagó sobre el tiempo que suele tomar un niño de la edad de Simón para recuperarse de una bronconeumonía. Esta información era vital y definitoria para establecer si la información científica, disponible para ese momento, podría llevar a la conclusión de que dicha patología puede superarse en menos de tres horas o, al contrario, requería más tiempo. 103. Al respecto, una pesquisa inicial sugiere que no es posible la recuperación en menos de tres horas, pues refiriéndonos solamente a la duración óptima del tratamiento antibiótico, se encuentra que guías clínicas de la Sociedad Británica Torácica, la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas, entre otras, prescriben lapsos que oscilan entre 5 y 8 días.[103] Este es solamente el tiempo que tarda el tratamiento con antibiótico para la población en general, es decir, sin tener en cuenta que se trate de un menor de 5 años y que, además, ese niño tenga antecedentes de neumonía. 104. De modo que, si el tiempo óptimo de tratamiento es de al menos 5 días, la recuperación total puede tardar más tiempo: según el Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre de Estados Unidos: «puede requerirse algún tiempo hasta recuperarse de una neumonía. Algunas personas se sienten mejor y pueden retornar a su rutina normal en 1 a 2 semanas. En otras, puede ser necesario un mes o más».[104] 105. Por tanto, si el Tribunal pretendía sostener la tesis de que el niño se recuperó en menos de tres horas del diagnóstico que consideró acertado, debió sustentarla con base a la evidencia científica que controvirtiera la ya existente sobre los tiempos promedio de recuperación, especialmente si se trata de un niño con antecedentes de esta enfermedad, y no a partir de su propia interpretación de datos de la historia clínica. 106. En este punto, la Sala recuerda que el cambio de diagnóstico y de las órdenes médicas trajo dos consecuencias para Simón: la primera, que se interrumpiera parte del tratamiento que venía recibiendo; y, segundo, que la evolución de la enfermedad no fuese monitoreada, pues no se siguió la orden de hospitalización. 107. Sobre la interrupción de parte del tratamiento que venía recibiendo Simón se destaca lo siguiente: a las 3:33 pm del 6 de julio de 2010, una vez se confirmó el diagnóstico de bronconeumonía con rayos x, el médico tratante ordenó varios medicamentos; pero, esas órdenes médicas fueron cambiadas por la modificación del diagnóstico. En la siguiente tabla se contrastan las órdenes médicas: Bronconeumonía – 3:33 pm del 6 de julio de 2010 Faringoamigdalitis- 7:00 pm del 6 de julio de 2010 Dextrosa en agua destilada al 5%. Katrol y Natrol Ampicilina de 1 gramo, se aplica 5.5 cc endovenosa Acetaminofén 5.5. c.c. Dexametazona de 4 miligramos Penicilina benzatinica 1.200 Dipirona por 1 gramo, intramusucular Micro nebulizaciones + terbutalina 6 gotas Interrumpida 108. Entre las 4 y las 6 de la tarde de ese día, Simón alcanzó a recibir medicamentos, según la prescripción médica: en seis oportunidades. Durante la hora siguiente, el niño experimentó mejoría, lo que lleva a la Sala a preguntarse: ¿qué hubiese pasado en caso de continuar el tratamiento tal como fue prescrito inicialmente? No es posible conocer la respuesta a esta pregunta, por la segunda consecuencia de la modificación de órdenes médicas: que la evolución de la enfermedad no fuese monitoreada en hospitalización, porque se dio de alta a Simón. 109. Adicionalmente, la Sala también advierte que el Tribunal no valoró un hecho probado: que el niño tenía antecedentes de neumonía, por lo que estuvo hospitalizado en varias ocasiones. En efecto, en la historia clínica del Hospital San Vicente de Paúl se consignó que Simón estuvo hospitalizado «en 4 oportunidades por neumonía».[105] 110. Finalmente, la Sala recuerda que según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unicef, la neumonía es la causa de muerte número uno en los niños más pequeños: «la neumonía mató más niños menores de 5 años que ninguna otra enfermedad en todas las regiones del mundo. De un estimado de 9 millones de niños muertos, alrededor del 20% o 1.8 millones (…) la mortalidad debido a la neumonía infantil está fuertemente vinculada a malnutrición, pobreza y un inadecuado acceso al sistema de salud».[106] Análisis probatorio sobre la atención brindada por Caprecom EPS 111. La Sala advierte dos inconsistencias: la primera, el Tribunal no tuvo en cuenta el dictamen de Medicina Legal para valorar la conducta de Caprecom, pese a que dicha experticia fue usada en el análisis sobre la responsabilidad del Hospital Raúl Orejuela y, segundo, omitió valorar la historia clínica del Hospital San Vicente de Paúl de Palmira. 112. Sobre la primera inconsistencia, la Sala destaca que el médico del INML precisó en su informe que: «Desde el punto de vista de la remisión, se debe preguntar a su respectiva EPS por qué el 09/07/2010 no se consiguió ubicación del paciente en una institución de mayor nivel»;[107] sin embargo, este cuestionamiento no fue considerado por el Tribunal: lo pasó por alto. 113. Esta primera inconsistencia está relacionada con la segunda, porque la inquietud del INML fue sobre la inactividad de Caprecom durante el 9 de julio de 2010 y, en efecto, el Tribunal omitió la información de la historia clínica de ese 9 de julio de 2010, en la que consta que, desde ese día, a las 4:00 pm, en el Hospital de Palmira requirieron hoja de remisión a una institución de mayor complejidad: «se comenta paciente al servicio de Caprecom, quienes solicitan hoja de remisión y documentos por fax. Se debe esperar que ellos realicen trámites y esperar llamadas por parte de ellos. Se deja constancia de envío de fax».[108] (Negrilla fuera del texto) 114. Sin embargo, esta información no fue valorada y, en su lugar, el Tribunal afirmó que «si bien CAPRECOM no demostró haber desplegado alguna labor administrativa tendiente a lograr la remisión del menor cuando le fue solicitada, lo cierto es que el personal del Hospital San Vicente de Paúl si inició los trámites pertinentes para tal fin, pero fueron las diversas IPS-Hospital Universitario del Valle, COMFENALCO y la Fundación Clínica Valle de Lili[109]- quienes a pesar de conocer el delicado estado de salud de Simón se negaron a recibirlo».[110] 115. Es decir, el Tribunal planteó que el Hospital San Vicente de Paúl hizo el trabajo que correspondía a Capecrom en la búsqueda de una institución de primer nivel, pero esa afirmación no es cierta, porque a las 4 de la tarde del 9 de julio, el Hospital solicitó la remisión y quedó anotado: «Se debe esperar que ellos realicen trámites y esperar llamadas por parte de ellos. Se deja constancia de envío de fax».[111] Esto indica, con claridad, que el Hospital solicitó a Caprecom la remisión y quedó en espera de una respuesta por parte de la EPS. 116. Esa respuesta nunca llegó, de modo que a las 7:00 de la mañana del día siguiente, el Hospital San Vicente de Paúl comenzó a buscar una institución de mayor complejidad y, finalmente, deciden gestionar el traslado a través del CRUE, como una urgencia vital: «se comenta con CRUE, debido a que Caprecom desde ayer no dio respuesta y en CRUE tecnóloga Katherine autoriza traslado a HUV, sin código, como urgencia vital».[112] 117. Por tanto, en la historia clínica consta, con absoluta claridad, que el Hospital San Vicente de Paúl estuvo esperando respuesta de Caprecom durante 15 horas: desde las 4:00 pm del 6 de julio hasta las 7:00 del 7 de julio. Sin embargo, esta información no fue valorada por el Tribunal. 118. Sobre este aspecto, debe recordarse que la jueza que conoció el medio de control de reparación directa en primera instancia, citó el Decreto 4747 de 2007, «Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo y se dictan otras disposiciones». Sobre esta norma, resaltó: Artículo 14. La respuesta a la solicitud de autorización de servicios posteriores a la atención de urgencias, deberá darse por parte de la entidad responsable del pago, dentro de los siguientes términos: a. Para atención subsiguiente a la atención inicial de urgencias: Dentro de las dos (2) horas siguientes al recibo de la solicitud. b. Para atención de servicios adicionales: Dentro de las seis (6) horas siguientes al recibo de la solicitud. 119. Es decir, Caprecom disponía de hasta 6 horas para responder la solicitud...