Sentencia T-405 de 2017

T-405-17 REPÚBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-405/17 FUNDAMENTALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Principios rectores como eficiencia, universalidad y solidaridad DERECHO A LA SALUD-Vulneración al imponer barreras administrativas y burocráticas Este Tribunal ha resaltado que uno de los problemas más recurrentes en la prestación del servicio de salud es la imposición de barreras administrativas y burocráticas que impiden el acceso efectivo a los usuarios e, incluso, extienden su sufrimiento. Cuando se afecta la atención de un paciente con fundamento en situaciones extrañas a su propia decisión y correspondientes al normal ejercicio de las labores del asegurador, se conculca el derecho fundamental a la salud, en tanto se está obstaculizando por cuenta de cargas administrativas que no deben ser asumidas por el usuario. PRINCIPIO DE CONTINUIDAD E INTEGRALIDAD EN EL SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Reiteración de jurisprudencia El principio de integralidad funge como complemento a la normatividad vigente para que la persona reciba una atención de calidad y completa, confinada a mejorar su condición y su estado de salud. El principio de continuidad establece que “las personas tienen derecho a recibir los servicios de salud de manera continua. Una vez la provisión de un servicio ha sido iniciada, este no podrá ser interrumpido por razones administrativas o económicas”. DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS DE LA TERCERA EDAD-Reiteración de jurisprudencia En relación con el derecho a la salud de los adultos mayores, esta Corporación ha sostenido que “es precisamente a ellos a quienes debe procurarse un urgente cuidado médico en razón a las dolencias que son connaturales a la etapa de desarrollo en que se encuentran”, por consiguiente, “tratándose de personas de la tercera edad su problema de salud debe ser prestado de forma continua e integral”. TRANSPORTE Y ALOJAMIENTO EN EL SISTEMA DE SALUD Y SU NEXO CON EL PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD-Subreglas jurisprudenciales CAPACIDAD ECONOMICA DEL PACIENTE-Uno de los deberes de las EPS, consiste en valorar con la información disponible o con la que le solicite al interesado, si éste carece de los medios para soportar la carga económica PRINCIPIO DE CONTINUIDAD E INTEGRALIDAD EN EL SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Orden a EPS valorar, diagnosticar y suministrar el tratamiento de hemodiálisis para la atención del accionante SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL POS-Requisitos DERECHO DE ACCESO AL SERVICIO DE SALUD QUE SE REQUIERE CON NECESIDAD-Reiteración de jurisprudencia DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS DE LA TERCERA EDAD-Orden autorizar y suministrar oxígeno portátil requerido por el accionante CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE POR EPS-Orden a EPS asumir transporte del agenciado y su acompañante, así como su alojamiento durante el tiempo que requiera la atención médica fuera de su lugar de residencia Referencia: expedientes T-6013238, T-6014262 y T-6016754 (acumulados) Acciones de tutela presentadas por Héctor Emilio Caicedo Regino contra Cafesalud EPS y Magistrado Ponente (e.): Ministerio de Salud y Protección Social –Subcuenta de Solidaridad del Fosyga–; Fabio Leopoldo Barcenas Castillo contra Proinsalud; Isabel Verónica Montes Hernández como agente oficiosa de Germán Esteban Rondón Jiménez contra Nueva EPS. IVÁN HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO Bogotá D.C., veintisiete (27) de junio de dos mil diecisiete (2017). La Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por la magistrada Cristina Pardo Schlesinger y los magistrados Alberto Rojas Ríos, e Iván Humberto Escrucería Mayolo (e.) quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente SENTENCIA Dentro del trámite de revisión de los fallos dictados por el Juzgado 10 Civil Municipal de oralidad de Medellín (T-6013238); el Juzgado 5º Civil Municipal de Pasto (T-6014262); así como el Juzgado Promiscuo Municipal de Albania – La Guajira– y el Juzgado Promiscuo de Familia de Maicao – La Guajira– (T-6016754), dentro de los respectivos procesos de tutela de la referencia. Mediante auto de 16 de marzo de 2017, la Sala de Selección número 3[1] de esta Corporación, decidió seleccionar los fallos de tutela de la referencia para su revisión por la Corte, resolviendo acumularlos atendiendo a la identidad de materia que los identifica para ser fallados en la misma sentencia. I. ANTECEDENTES 1. Expediente T-6013238. Caso: Héctor Emilio Caicedo Regino contra Cafesalud EPS y Ministerio de Salud y Protección Social –Subcuenta de Solidaridad del Fosyga–. 1.1. Hechos El 16 de septiembre de 2016 el señor Héctor Emilio Caicedo Regino interpuso acción de tutela en contra de Cafesalud EPS, al estimar vulnerados los derechos fundamentales a la salud, la vida, la dignidad humana, la igualdad y la seguridad social. Refirió que se encuentra afiliado a la EPS Cafesalud del régimen contributivo, siendo diagnosticado con insuficiencia renal crónica, por lo que para preservar su vida requiere de forma prioritaria de hemodiálisis, sin embargo la EPS accionada suspendió el tratamiento a los pacientes de este tipo de patologías con ocasión de las deudas pendientes con la IPS Fundación Renal de Colombia Sede Boston. Con fundamento en lo anterior solicitó que se ordene a Cafesalud EPS la realización de la hemodiálisis de manera permanente y sin dilaciones, así como la prestación de la atención médica, tratamientos y medicamentos necesarios en atención a la enfermedad que lo aqueja. 1.2. Trámite procesal - Mediante proveído de 16 de septiembre de 2016 el Juzgado 10 Civil Municipal de oralidad de Medellín, admitió la acción de tutela, vinculó al Ministerio de Salud y Protección Social –Subcuenta de Solidaridad del Fosyga– y corrió traslado a las entidades accionadas. De igual forma, como medida provisional requirió a Cafesalud EPS para que de manera inmediata procediera a realizar la hemodiálisis requerida por el accionante. - Como obra en constancia secretarial de 28 de septiembre de 2016, el juzgado de instancia previo a la admisión de la acción de la referencia se comunicó con el señor Caicedo a fin de que hiciese llegar historia clínica y/o la orden del médico tratante que prescribe el procedimiento de hemodiálisis, frente a lo cual el accionante se comprometió a remitirlo al despacho sin que a esa fecha se hubiera recibido documento alguno. Posteriormente, se registra que se intentó contactarse infructuosamente con el accionante para el mismo efecto. 1.3. Contestación del Ministerio de Salud y Protección Social En escrito presentado el 21 de septiembre de 2016 aclaró que en ningún caso es responsable directo de la prestación de servicios de salud, como quiera que las EPS de ambos regímenes junto a la red de prestadores contratada están en la obligación de garantizar la atención de sus afiliados en oportunidad, calidad y eficiencia. Reseñó que según las obligaciones de las aseguradoras, no les asiste el derecho a recobrar tratándose de tecnologías incluidas en el POS, como lo ha sostenido la Corte Constitucional. Aun cuando en la acción de tutela no se hace referencia, informó que respecto de las solicitudes subsidiarias dirigidas a la exoneración de copagos y cuotas moderadoras era necesario verificar si el servicio solicitado se encontraba sujeto al cobro de estos rubros. Consideró que la pretensión de tratamiento integral “es en extremo vaga y genérica” por lo que es menester que el médico tratante precise cuales son los medicamentos y procedimientos requeridos, bajo el entendido que el juez no puede establecer un mandato futuro e incierto puesto que el fallo judicial debe ser determinable e individualizable. Coligió que se debe exonerar de toda responsabilidad al ente ministerial y, en caso de que la petición de amparo prospere, se proceda a ordenar a la EPS la prestación de los servicios correspondientes sin derecho a recobro alguno. 1.4. Contestación de la EPS Cafesalud Vencido el término de traslado conferido mediante auto de 16 de septiembre de 2016, no se recibió ninguna comunicación de parte de la EPS accionada. 1.5. Decisión objeto de revisión constitucional expediente T-6013238 El Juzgado 10 Civil Municipal de oralidad de Medellín, en sentencia de 29 de septiembre de 2016, denegó la protección de los derechos invocados con fundamento en que del acervo probatorio no se deduce vulneración alguna por la EPS accionada. Expuso que si bien en la copia del formato de valoración mensual anexado a la acción de tutela consta que el actor padece como “enfermedad actual crónica estadio 5 en terapia de reemplazo renal tipo hemodiálisis etiología de la enfermedad nefropatía diabética”, no se logró acreditar que la entidad promotora hubiera conculcado derecho fundamental alguno, ni se probó que se estuviera negando el servicio requerido por el señor Caicedo, pese a los requerimientos efectuados por ese despacho en aras de obtener mayor información de parte del accionante. Finalmente, dispuso desvincular al Ministerio de Salud y Protección Social como quiera que no había transgredido ningún derecho fundamental en el caso sub examine. 1.6. Pruebas - Copia del registro de valoración mensual del señor Héctor Caicedo de fecha 22 de enero de 2016 (cuaderno principal, folio 10). - Copia de la cédula de ciudadanía del señor Héctor Caicedo (cuaderno principal, folio 11). 2. Expediente T-6014262. Caso: Fabio Leopoldo Bárcenas Castillo contra Proinsalud. 2.1. Hechos El 19 de agosto de 2016, por medio de apoderado judicial, el señor Fabio Leopoldo Bárcenas Castillo interpuso acción de tutela contra Proinsalud, al estimar vulnerados los derechos fundamentales a la salud, la dignidad humana, la vida e integridad física y psíquica, la igualdad, así como la protección especial a las personas en estado de indefensión y debilidad manifiesta tratándose de adultos mayores. Indicó que es un paciente de 63 años diagnosticado con enfisema pulmonar y fibrosis pulmonar idiopática por lo que requiere de oxígeno permanente para su subsistencia, además debe estar en control y valoración periódicamente. Sostuvo que el médico tratante le prescribió el suministro de tal insumo y la EPS le viene autorizando una bala la cual tiene que recargar continuamente, pero que por su edad ya no está en condiciones de trasladarse para hacer el reaprovisionamiento teniendo en cuenta que vive en la Vereda Veracruz del Municipio de Buesaco. Manifestó que el 25 de abril de 2016, el médico general le prescribió oxígeno portátil concentrador de bajo flujo y pese a haber radicado los documentos pertinentes la accionada se niega a realizar la entrega de dicho insumo que se encuentra incluido en el POS. Señaló que mediante escrito de derecho de petición solicitó a la EPS la entrega de un concentrador de oxígeno portátil y, en respuesta de 2 de septiembre de 2016, le informaron que debía presentar fórmula médica para que fuera autorizado. En atención a lo expuesto solicitó el amparo de sus derechos y, como consecuencia, que se ordene a Proinsalud la entrega efectiva de oxígeno portátil de acuerdo con las características indicadas por el médico tratante. 2.2. Contestación de Proinsalud En escrito presentado el 29 de agosto de 2016, solicitó que no se protejan los derechos invocados por el actor, toda vez que al paciente le fue suministrado un concentrador de oxígeno que exige estar conectado a una fuente de energía eléctrica; además cuenta con una bala que se ha entregado ininterrumpidamente cada mes para los desplazamientos hasta su residencia o centros de atención médica. Afirmó que en la respuesta brindada al accionante se le especificó que se requiere la prescripción del galeno tratante que para el caso es el neumólogo a cargo del afiliado. Explicó que la fórmula presentada para la autorización fue suscrita por una médica general no tratante. Señaló que erróneamente la historia clínica registra el requerimiento de un concentrador portátil por parte del neumólogo, pero revisados los soportes de cada una de las atenciones no se advierte que aquel haya ordenado este servicio. Relacionó 25 servicios prestados al actor, entre ellos, consultas de varias especialidades y oxígeno domiciliario. 2.3. Trámite procesal Mediante proveído de 29 de agosto de 2016 el Juzgado 5 Civil Municipal de Pasto vinculó a Fiduprevisora y requirió al neumólogo tratante para que absolviera un cuestionario[2]. 2.4. Contestación del neumólogo José Ezequiel Mier Osejo En escrito presentado el 1º de septiembre de 2016, el galeno manifestó que requería que se le hiciera llegar la historia clínica completa para conceptuar sobre el caso del accionante. Agregó que para tal efecto necesitaba un periodo de 15 días hábiles, como quiera que el tiempo de dos días no es prudencial. 2.5. Contestación de Fiduprevisora En oficio del 2 de septiembre de esa anualidad, la entidad señaló que como vocera del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio (Fomag) surtió la obligación contractual que le corresponde relacionada con la contratación de las entidades prestadoras del servicio de salud para los docentes. En esa medida, compete a la Unión Temporal Magisalud 2 el suministro del concentrador de oxígeno portátil, entre otras tecnologías conexas. Por tal motivo solicitó la desvinculación de la presente acción por falta de legitimación en la causa por pasiva, carencia material de objeto e imposibilidad fáctica de realizar lo solicitado. 2.6. Decisión objeto de revisión constitucional expediente T-6014262 En sentencia de 5 de septiembre de 2016, el Juzgado 5 Civil Municipal de Pasto negó la petición de amparo de los derechos fundamentales del actor en razón a que encontró demostrado que la entidad accionada le estaba suministrando mensual e ininterrumpidamente el oxígeno requerido para tratar su enfermedad y que solo se han presentado algunos inconvenientes con la autorización de un concentrador portátil para el paciente que facilite su desplazamiento y comodidad. El a quo consideró que si bien el señor Bárcenas arguye que se generan gastos para el traslado del oxígeno, atendiendo su condición de pensionado, cuenta con ingresos estables para solventar dicha necesidad. Teniendo en cuenta que el médico tratante del accionante era el neumólogo José Ezequiel Mier Osejo, el despacho concluyó que debe ser dicho profesional de la salud quien determine la necesidad del concentrador portátil de oxígeno, para tal efecto ordenó que se realizara la valoración correspondiente, que en todo caso vincula a Proinsalud. 2.7. Pruebas - Copia de la fórmula médica fechada 25 de abril de 2016, donde se prescribe el oxígeno portátil concentrador de bajo flujo por parte de la médica general Natalia Nupan Cabrera adscrita a Proinsalud (cuaderno principal, folio 4). - Copia de la respuesta a la petición presentada por el accionante suscrita por el gerente general de Proinsalud el 2 de septiembre de 2016 (cuaderno principal, folio 5). - Copia de la prueba de función respiratoria del señor Barcenas, suscrita por el neumólogo tratante José Ezequiel Mier Osejo (cuaderno principal, folios 6 a 8). - Copia del certificado de existencia y representación legal de Proinsalud (cuaderno principal, folios 20 a 25). - Copia del formato de autorización de servicios de consulta de neumología y oxígeno domiciliario (cuaderno principal, folios 26 a 38). - Copia de historia clínica ambulatoria del accionante (cuaderno principal, folios 39 a 49). 3. Expediente T-6016754. Caso: Isabel Verónica Montes Hernández como agente oficiosa de Germán Esteban Rondón Jiménez contra Nueva EPS. 3.1. Hechos El 08 de agosto de 2016 la señora Isabel Verónica Montes Hernández como agente oficiosa de su esposo Germán Esteban Rondón Jiménez presentó acción de tutela en contra de la Nueva EPS, al estimar vulnerados sus derechos fundamentales a la salud, la igualdad, la dignidad humana, el libre desarrollo de la personalidad y la seguridad social. Refirió que el agenciado cuenta con 48 años, se encuentra afiliado a la Nueva EPS, fue diagnosticado con cáncer de colon y estaba en tratamiento oncológico. Comentó que residen en el municipio de Albania –La Guajira–, por lo que se deben trasladar hasta Valledupar para que el señor Rondón reciba los servicios requeridos. Señaló que el médico tratante le formuló a su esposo el medicamento acetato de megestrol, sin embargo, la EPS no autorizó su suministro. De igual forma, fueron negados los costos de traslado, situación que se torna más gravosa porque el agenciado tuvo que “dejar su labor” para atender su enfermedad. Con fundamento en lo anterior solicitó que se ordene a la Nueva EPS la entrega del medicamento referido, el pago de los pasajes desde el lugar de residencia hasta Valledupar para el paciente y un acompañante y garantizar la atención integral de la patología que padece el señor Rondón. 3.2. Trámite procesal Mediante proveído de 8 de agosto de 2016 el Juzgado Promiscuo Municipal de Albania –La Guajira–, avocó la acción de tutela y corrió traslado a las entidades accionadas. De igual forma, como medida provisional requirió a la Nueva EPS para que procediera a ordenar las medidas necesarias para salvaguardar la salud del señor Germán Rondón quien necesita el medicamento acetato de megestrol. 3.3. Contestación de la Nueva EPS En escrito presentado el 16 de agosto de 2016, solicitó que se declare la improcedencia de la acción de la referencia. Manifestó que el afiliado reporta un ingreso base de cotización como dependiente de $6.696.000 pesos, por lo que se debe presumir su capacidad económica para sufragar los costos que se encuentren fuera del plan de beneficios. Afirmó el medicamento solicitado no está cubierto por el POS, por tanto, debe ser radicado ante el comité técnico científico (CTC) “trámite que el afiliado viene realizando y accediendo a servicios fuera del plan obligatorio tal como viene el afiliado recibiendo (…) factor estimulante de colonias-filgrastim (…)”. En torno a los gastos de transporte señaló que son responsabilidad del paciente según una cita jurisprudencial que no identificó en el documento. Respecto de la atención integral se opuso ya que no se pueden ordenar tratamientos de este tipo a ningún paciente puesto que no se conoce con certeza el comportamiento y desarrollo de la patología. 3.4. Decisiones objeto de revisión constitucional 3.4.1. Primera instancia: el Juzgado Promiscuo Municipal de Albania –La Guajira–, en sentencia de 29 de septiembre de 2016 denegó la protección deprecada con fundamento en que la parte actora no demostró la falta de capacidad económica del agenciado y su núcleo familiar para sufragar los costos de transporte que se generan cuando debe desplazarse ocasionalmente hasta Valledupar. En cuanto al medicamento solicitado replicó los argumentos de la EPS accionada, de los cuales infirió que el afiliado debe gestionar su trámite ante el CTC. Por último, dispuso el levantamiento de la medida provisional decretada por ese despacho. 3.4.2. Impugnación: la accionante manifestó que la entidad accionada falta a la verdad cuando indica que su esposo devengaba más de 6 millones de pesos y que por ello debe presumirse la capacidad económica, como quiera que su ingreso no supera un salario mínimo mensual con lo cual debe velar por la subsistencia propia y de su núcleo familiar. Coligió que imponerle esta carga sería agravar más su situación, desmejorando la calidad de vida, salud y vida del agenciado. 3.4.3. Segunda instancia: en fallo de 6 de octubre de esa anualidad, el Juzgado Promiscuo de Familia de Maicao –La Guajira– confirmó parcialmente la decisión de primera instancia que negó el amparo invocado y revocó la orden de levantamiento de la medida provisional la cual dejó vigente hasta tanto el CTC de la Nueva EPS resuelva la solicitud de autorización radicada por el agenciado, como quiera que al momento de expedir dicha providencia no había sido respondida. Consideró que no se puede presumir la incapacidad económica del señor Rondón dadas las afirmaciones de la accionada sobre el índice base de cotización, aunado a que no está registrado en el Sisben. 3.5. Pruebas - Copia de la fórmula médica del medicamento acetato de megestrol suscrita por el oncólogo clínico Raimundo Manneh Amastha (cuaderno principal, folio 3). - Copia del formato de solicitud y justificación de medicamentos no POS (cuaderno principal, folios 4 a 7). - Copia de la cédula de ciudadanía del señor Germán Esteban Rondón (cuaderno principal, folio 8). - Copia de la cédula de ciudadanía de la señora Isabel Verónica Montes (cuaderno principal, folio 9). II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL 1. Competencia Esta Sala es competente para revisar el fallo de tutela mencionado, de conformidad con lo previsto en los artículos 86 y 241 de la Constitución Política, el Decreto estatutario 2591 de 1991 y las demás disposiciones pertinentes. 2. Problema jurídico Corresponde a este Tribunal determinar si los derechos a la salud y la vida digna, invocados por los accionantes, fueron vulnerados por las respectivas EPS a las cuales se encuentran afiliados, ante la presunta negación de servicios que requieren para la atención de sus patologías. Puntualmente, se resolverán los siguientes problemas jurídicos: i) ¿Una EPS transgrede el derecho a la salud de un paciente, cuando suspende un tratamiento esencial para la patología diagnosticada a causa de problemas financieros con la IPS encargada de la prestación? ii) ¿Una entidad encargada de la prestación de los servicios de salud conculca los derechos a la salud y a la dignidad humana, al no autorizar el suministro de un concentrador portátil de oxígeno a un paciente que cuenta con orden de médico general adscrito a la misma? iii) ¿Se desconocen las garantías superiores de un paciente que requiere gastos de traslado para recibir el tratamiento prescrito por su médico tratante, cuando la EPS se niega a sufragarlos con base en que tiene capacidad económica? Así mismo ¿se vulnera el derecho a la salud de una persona cuando la EPS no autoriza un medicamento no cubierto por el POS indispensable para el manejo de una enfermedad crónica? Para resolver los asuntos sub examine, la Sala abordará: i) la fundamentalidad del derecho a la salud; ii) las barreras administrativas de contenido económico en la atención en salud; iii) los principios de integralidad y continuidad en el servicio de salud; iv) el derecho a la salud de las personas de la tercera edad; v) la cobertura de transporte y alojamiento en virtud del principio de integralidad en salud, la capacidad económica del afiliado; vi) las reglas jurisprudenciales para acceder a los servicios de salud que se requieren con necesidad y que se encuentran excluidos del plan de beneficios y; vii) el caso concreto. 3. La fundamentalidad del derecho a la salud. Reiteración de jurisprudencia 3.1. La Constitución Política consagra el derecho a la seguridad social[3] y determina que la salud es un servicio público esencial a cargo del Estado[4]. Este Tribunal ha desarrollado paulatinamente el derecho a la salud y a través de la jurisprudencia ha determinado las pautas de su aplicación, alcance y defensa, tal como se explicará a continuación. En un primer momento, se justificó la procedibilidad de la tutela en virtud de la conexidad con los derechos fundamentales contemplados en el texto constitucional[5]. Al mismo tiempo, la protección autónoma de la salud se concedía solamente cuando el accionante era menor de edad, en concordancia con lo prescrito en el artículo 44 superior y, en general, cuando el titular del derecho era un sujeto de especial protección[6]. 3.2. Sin embargo, la Corte modificó su jurisprudencia al postular que el derecho a la salud, por su relación y conexión directa con la vida, la integridad física y mental y la dignidad humana, es instrumento para la materialización del Estado social de derecho y, por tanto, ostenta la categoría de fundamental. Dicha posición fue adoptada a partir de la sentencia T-859 de 2003[7], en la cual esta Corporación consideró: “Así las cosas, puede sostenerse que tiene naturaleza de derecho fundamental, de manera autónoma, el derecho a recibir la atención de salud definidas en el Plan Básico de Salud, el Plan Obligatorio de Salud y el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado –Ley 100 de 1993 y sus normas complementarias -, así como respecto de los elementos derivados de las obligaciones básicas definidas en la Observación General N°14. Lo anterior por cuanto se han definido los contenidos precisos del derecho, de manera que existe un derecho subjetivo claro a favor de quienes pertenecen a cada uno de los subsistemas –contributivo, subsidiado, etc.-. La Corte ya se había pronunciado sobre ello al considerar el fenómeno de la transmutación de los derechos prestacionales en derechos subjetivos. La naturaleza de derecho fundamental que tiene el derecho a la salud en los términos del fundamento anterior, implica que tratándose de la negación de un servicio, medicamento o procedimiento establecido en el P.O.S., se estaría frente a la violación de un derecho fundamental. No es necesario, en este escenario, que exista amenaza a la vida u otro derecho fundamental, para satisfacer el primer elemento de procedibilidad de tutela: violación o amenaza de un derecho fundamental”. Adicionalmente este Tribunal ha precisado que la protección mediante la acción de tutela se justifica “argumentando la fundamentalidad del derecho a la salud en lo que respecta a un ámbito básico, el cual coincide con los servicios contemplados por la Constitución, el bloque de constitucionalidad, la ley, la jurisprudencia y los planes obligatorios de salud, con la necesidad de proteger una vida en condiciones dignas, sin importar cuál sea la persona que lo requiera”[8]. En tal sentido, la jurisprudencia constitucional ha manifestado que si se cumplen los requisitos establecidos en la regulación legal y reglamentaria que determinan las prestaciones obligatorias en salud, así como los criterios de acceso al sistema, todas las personas pueden hacer uso de la acción de tutela para obtener la protección efectiva del derecho fundamental a la salud ante cualquier amenaza o violación. 3.3. De esta forma, la Corte reconoce que el derecho a la salud tiene el carácter de fundamental, posición reiterada expresamente a partir de la sentencia T-760 de 2008, en los siguientes términos: “El reconocimiento de la salud como un derecho fundamental en el contexto constitucional colombiano, coincide con la evolución de su protección en el ámbito internacional. En efecto, la génesis y desenvolvi­miento del derecho a la salud, tanto en el ámbito internacional como en el ámbito regional, evidencia la fundamentalidad de esta garantía. (…) El Comité [de Derechos Económicos, Sociales y Culturales] advierte que ‘todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente’,[9] y resalta que se trata de un derecho ampliamente reconocido por los tratados y declaraciones internacionales y regionales, sobre derechos humanos.[10] Observa el Comité que el concepto del ‘más alto nivel posible de salud’ contemplado por el PIDESC (1966), tiene en cuenta tanto las condiciones biológicas y socioeconómicas esenciales de la persona como los recursos con que cuenta el Estado, en tal sentido es claro que éste no está obligado a garantizar que toda persona goce, en efecto, de ‘buena salud’, sino a garantizar ‘toda una gama de facilidades, bienes y servicios’ que aseguren el más alto nivel posible de salud.[11]” 3.4. Además, es preciso referir que en la sentencia C-313 de 2014, esta Corporación al analizar el proyecto de ley estatutaria 209 de 2013 (Senado) y 267 de 2013 (Cámara), en sede de control abstracto de constitucionalidad, hoy Ley 1751 de 2015, enfatizó la fundamentalidad del derecho a la salud consagrada por el legislador. 3.5. En la sentencia T-760 de 2008 se consideró: “Cuando el servicio incluido en el POS sí ha sido reconocido por la entidad en cuestión, pero su prestación no ha sido garantizada oportunamente, generando efectos tales en la salud, como someter a una persona a intenso dolor, también se viola el derecho a la salud y debe ser objeto de tutela por parte del juez constitucional.[12] Cuando el acceso a un servicio de salud no es prestado oportunamente a una persona, puede conllevar además de un irrespeto a la salud por cuanto se le impide acceder en el momento que correspondía a un servicio de salud para poder recuperarse, una amenaza grave a la salud por cuanto la salud puede deteriorarse considerablemente. (…) De forma similar, los servicios de salud que se presten a las personas deben ser de calidad. Para las entidades obligadas a garantizar la prestación del servicio, respetar ese derecho, supone, por ejemplo, que a la persona no se le debe entregar un medicamento u otro tipo de servicio médico de mala calidad, que desmejore la salud de la persona.[13] Si bien los conceptos de oportunidad, eficiencia y calidad de los servicios de salud comprenden muchos aspectos, la jurisprudencia constitucional se ha ocupado frecuentemente de problemas recurrentes a los cuales ha respondido aludiendo al principio de integralidad y al principio de continuidad, entre otros.” Entonces, cabe indicar que la salvaguarda del derecho fundamental a la salud se debe conceder atendiendo los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad del sistema general de seguridad social, consagrados en el artículo 49 superior. Ha destacado esta Corte que la garantía de acceso a los servicios de salud está estrechamente relacionada con algunos de los principios de la seguridad social, específicamente la integralidad y la continuidad establecidos en la Ley 100 de 1993 y en la ley estatutaria de salud. 4. Barreras administrativas de contenido económico en la atención en salud En la sentencia T-760 de 2008, la Corte consideró que la garantía efectiva de la prestación de los servicios de salud por las instituciones prestadoras de servicios (IPS), parte de la “disponibilidad real de los recursos económicos que permitan a las entidades asumir los costos de los insumos necesarios para prestar los servicios y para mejorar su oferta en términos de tecnología y recursos humanos”. De tal forma, esta Corporación reconoció que los problemas en la atención pueden provenir en algunos casos de trabas económicas surtidas entre EPS e IPS, razón por la cual determinó que para asegurar “que toda persona goce efectivamente del más alto nivel posible de salud” se debe contar con un adecuado flujo de recursos[14]. Ahora bien, se destaca que cualquier desavenencia que se produzca entre prestadores y aseguradores, hace parte de la relación contractual que entre ellos existe. En la cotidianeidad tales entidades deben desarrollar vínculos para la adquisición de medicamentos e insumos, así como contratar personal médico para suministrar la atención, entre otros aspectos; de forma que las controversias producidas con ocasión de ello hacen parte del manejo administrativo de la EPS. Este Tribunal ha resaltado que uno de los problemas más recurrentes en la prestación del servicio de salud es la imposición de barreras administrativas y burocráticas que impiden el acceso efectivo a los usuarios e, incluso, extienden su sufrimiento. Cuando se afecta la atención de un paciente con fundamento en situaciones extrañas a su propia decisión y correspondientes al normal ejercicio de las labores del asegurador, se conculca el derecho fundamental a la salud, en tanto se está obstaculizando por cuenta de cargas administrativas que no deben ser asumidas por el usuario. La jurisprudencia ha destacado que en esos casos se infringen los principios que guían la prestación del servicio a la salud teniendo en cuenta que “(i) no se puede gozar de la prestación del servicio en el momento que corresponde para la recuperación satisfactoria de su estado de salud (oportunidad), (ii) los trámites administrativos no están siendo razonables (eficiencia), (iii) no está recibiendo el tratamiento necesario para contribuir notoriamente a la mejora de sus condiciones de vida (calidad) y (iv) no está recibiendo un tratamiento integral que garantice la continuidad de sus tratamientos y recuperación (integralidad)”[15]. Además, se ha establecido que con ocasión de tales trabas suelen generarse algunas consecuencias nocivas para el paciente, como: “a) Prolongación del sufrimiento, que consiste en la angustia emocional que les produce a las personas tener que esperar demasiado tiempo para ser atendidas y recibir tratamiento; b) Complicaciones médicas del estado de Salud, esto se debe a que la persona ha tenido que esperar mucho tiempo para recibir la atención efectiva, lo cual se refleja en el estado de salud debido a que la condición médica empeora; c)Daño permanente, cuando ha pasado demasiado tiempo entre el momento en que la persona acude al servicio de salud y hasta el momento en que recibe la atención efectiva, empeorando el estado de salud y por lo tanto generándole una consecuencia permanente o de largo plazo; d) Discapacidad permanente, se da cuando el tiempo transcurrido es tal entre el momento que el paciente solicita la atención y hasta cuando la recibe, que la persona se vuelve discapacitada; e) Muerte, esta es la peor de las consecuencias, y se puede dar cuando la falta de atención pronta y efectiva se tarda tanto que reduce las posibilidades de sobrevivir o cuando el paciente necesita de manera urgente ser atendido y por alguna circunstancia el servicio es negado[16].”[17] Así las cosas, esta Corporación ha reiterado que la negligencia de las entidades encargadas de la prestación de un servicio de salud a causa de trámites administrativos, incluso los derivados de las controversias económicas entre aseguradores y prestadores, no puede ser trasladada a los usuarios por cuanto ello conculca gravemente sus derechos[18], al tiempo que puede agravar su condición física, psicológica e, incluso, poner en riesgo su propia vida. De ahí que la atención médica debe surtirse de manera oportuna, eficiente y con calidad, de conformidad con los principios de integralidad y continuidad, sin que sea constitucionalmente válido que los trámites internos entre EPS e IPS sean imputables para suspender el servicio. 5. Los principios de integralidad y continuidad en el servicio de salud. Reiteración de jurisprudencia 5.1. El principio de integralidad tiene origen legal inicialmente en la Ley 100 de 1993, donde se reconoció por primera vez que el servicio público esencial de seguridad social debe prestarse con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación. De manera especial, se dispuso en el artículo 2º, literal d, que por integralidad debe entenderse “la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en general las condiciones de vida de toda la población. Para este efecto cada quien contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para atender sus contingencias amparadas por esta Ley”. Este precepto fue replicado con posterioridad en la Ley 1122 de 2007 y finalmente, fue desarrollado en la ley estatutaria de salud. En efecto, en el artículo 8º de la Ley 1751 de 2015 el legislador consagró que: “los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador. No podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario. En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada”. Al tenor de la jurisprudencia de esta Corporación, este principio debe ser entendido como la obligación que tienen las EPS de otorgar los servicios, procedimientos, tratamientos, medicamentos y seguimiento necesarios para mejorar el estado de salud de los usuarios del sistema, respetando los límites que regulan las prestaciones de salud[19]. Ello no implica que el paciente pueda solicitar que se le presten todos los servicios de salud que desee. Quien tiene la capacidad de definir cuáles procedimientos o medicamentos son requeridos por el usuario es el médico tratante adscrito a la EPS. Tampoco se da por cumplido con la aplicación de un tratamiento médico meramente paliativo, sino con la suma de todos los servicios requeridos para que el diagnóstico evolucione favorablemente. Así las cosas, desprende la Corte que el principio de integralidad funge como complemento a la normatividad vigente para que la persona reciba una atención de calidad y completa, confinada a mejorar su condición y su estado de salud[20]. Los afiliados tienen derecho a que la prestación del servicio sea óptima, en el sentido de que los actores del sistema cumplan con la finalidad primordial, esto es, brindar una atención oportuna, eficiente y de calidad, en suma “el derecho a la salud debe entenderse como un derecho al disfrute de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el más alto nivel posible de salud”[21]. 5.2. Ahora bien, el principio de continuidad fue consagrado inicialmente en la Ley 1122 de 2007 y desarrollado en el artículo 6º (lit. d) de la Ley 1751 de 2015 que establece que “las personas tienen derecho a recibir los servicios de salud de manera continua. Una vez la provisión de un servicio ha sido iniciada, este no podrá ser interrumpido por razones administrativas o económicas”. De tal forma, lo ha aplicado este Tribunal bajo el entendido que conlleva la ejecución de los procedimientos de forma ininterrumpida, constante y permanente, sin que sea aceptable su suspensión sin una justificación constitucional pertinente[22]. En la Sentencia T-760 de 2008 se expuso: “Se garantiza pues, que el servicio de salud no sea interrumpido, súbitamente, antes de la recuperación o estabilización del paciente.[23] Para la jurisprudencia “(…) puede hacerse la distinción entre la relación jurídica- material, esto es la prestación del servicio que se materializa en una obligación de medio o de resultado según el caso, y la relación jurídica-formal, que se establece entre la institución y los usuarios.”[24] Una institución encargada de prestar el servicio de salud, puede terminar la relación jurídico–formal con el paciente de acuerdo con las normas correspondientes, pero ello no implica que pueda dar por terminada inmediatamente la relación jurídica–material, en especial si a la persona se le está garantizando el acceso a un servicio de salud.” En cuanto a este principio la Corte, en Sentencia C-800 de 2003, estableció cuáles son los eventos constitucionalmente aceptables en relación a la determinación de interrumpir inesperadamente el servicio por parte de las EPS: “Por otra parte, también se ha ido precisando en cada caso, si los motivos en los que la EPS ha fundado su decisión de interrumpir el servicio son constitucionalmente aceptables. Así, la jurisprudencia, al fallar casos concretos, ha decidido que una EPS no puede suspender un tratamiento o un medicamento necesario para salvaguardar la vida y la integridad de un paciente, invocando, entre otras, las siguientes razones: (i) porque la persona encargada de hacer los aportes dejó de pagarlos; (ii) porque el paciente ya no está inscrito en la EPS correspondiente, en razón a que fue desvinculado de su lugar de trabajo; (iii) porque la persona perdió la calidad que lo hacía beneficiario; (iv) porque la EPS considera que la persona nunca reunió los requisitos para haber sido inscrita, a pesar de ya haberla afiliado; (v) porque el afiliado se acaba de trasladar de otra EPS y su empleador no ha hecho aún aportes a la nueva entidad; o (vi) porque se trata de un servicio específico que no se había prestado antes al paciente, pero que hace parte integral de un tratamiento que se le viene prestando.” Así las cosas, la jurisprudencia ha reconocido cuatro eventos constitucionalmente admisibles para la suspensión del servicio, pero al mismo tiempo ha conferido especial trascendencia al principio de continuidad en salud y a la obligación que tienen las entidades encargadas de materializarlo. Por tanto, les ha vedado la posibilidad de suspender súbitamente la atención habiéndose iniciado los tratamientos o administrado los medicamentos, si como efecto de esta interrupción se vulneran o amenazan derechos fundamentales. Por tal motivo se ha exigido a la institución continuar con la prestación médica hasta tanto el paciente supere la enfermedad o hasta que otra IPS asuma su atención. Con base en ello, está constitucionalmente prohibido, salvo las excepciones previstas en la sentencia C-800 de 2003, que una entidad abandone el tratamiento al que se somete a una persona, su evolución diagnóstica y la búsqueda de alternativas para confrontar la enfermedad. 5.3. Como consecuencia de lo expuesto, la Sala concluye que la fundamentalidad del derecho a la salud se hace efectiva a partir del cumplimiento de los principios de continuidad, integralidad y la garantía de acceso a los servicios, entre otros, como lo consagra la Ley 1751 de 2015[25]. Ello implica que el servicio sea prestado de forma ininterrumpida, completa, diligente, oportuna y de calidad. 6. El derecho a la salud de las personas de la tercera edad. Reiteración de jurisprudencia. En relación con el derecho a la salud de los adultos mayores, esta Corporación ha sostenido que “es precisamente a ellos a quienes debe procurarse un urgente cuidado médico en razón a las dolencias que son connaturales a la etapa de desarrollo en que se encuentran”[26], por consiguiente, “tratándose de personas de la tercera edad su problema de salud debe ser prestado de forma continua e integral”[27]. De esta forma, se erige como una obligación gubernamental en relación con los adultos mayores como sujetos de especial protección constitucional: “el garantizar el derecho a la salud a la persona de la tercera edad que le permita a estos sujetos especiales el desarrollo de la vida en condiciones de dignidad, de allí que la protección a la salud sea inmediata por vía de tutela cuando quiera que este derecho resulte amenazado. Respecto a los disminuidos físicos, sensoriales y síquicos, la Constitución Política determinó en el artículo 47 que se les ‘prestará la atención especializada que requieran’, actuación estatal particular que se justifica justamente por las condiciones de desigualdad en que están incursos y que exige en virtud del artículo 13 de la Constitución Política la adopción por parte del Estado de ‘medidas en favor de grupos discriminados o marginados’ a fin de la consecución de una igualdad real y efectiva. De este modo, a fin de conseguir una igualdad real, y debido precisamente a las condiciones de vulnerabilidad en que se encuentran los disminuidos físicos, sensoriales y síquicos, estos sujetos especiales de protección constitucional tienen derecho a ‘alcanzar sus óptimos niveles de funcionamiento psíquico, físico, fisiológico, ocupacional y social’[28]”[29]. En definitiva, la Corte afirma que el amparo de los sujetos de especial protección, por tener origen constitucional, se impone como una obligación para el juez de tutela, toda vez que el Constituyente quiso brindarle unas condiciones especiales a aquellos individuos que por su debilidad física (niños y adultos mayores) o mental, son más vulnerables. Por tanto, el Estado debe velar por su bienestar prevalentemente en concordancia con la Carta de Derechos, la jurisprudencia de este Tribunal y de algunos límites que garanticen la sostenibilidad y el funcionamiento del sistema. 7. Cobertura de transporte y alojamiento en virtud del principio de integralidad en salud. La capacidad económica del afiliado. Reiteración de jurisprudencia[30] 7.1. La Corte Constitucional ha sostenido que aunque el transporte y el hospedaje del paciente y su acompañante no constituyen servicios médicos[31], hay casos en los cuales el acceso efectivo y real al servicio de salud depende de que se garantice el desplazamiento al lugar donde será prestada la atención[32]. Este Tribunal consideró en un principio que a partir del principio de solidaridad sobre el que descansa el derecho a la seguridad social, cuando un usuario del Sistema de Salud es remitido a un lugar diferente a su residencia para recibir la atención médica prescrita por su galeno tratante, debido a que su EPS no cuenta con disponibilidad de servicios en el lugar de afiliación, los gastos que se originaran por el transporte y la estadía debían ser asumidos por el paciente o su familia[33]. No obstante, ha establecido como excepción a la anterior regla el caso de los usuarios que son remitidos a un municipio diferente de su domicilio[34], cuando ni ellos ni su familia cuentan con la capacidad económica para asumir el costo del transporte[35]. 7.2. En consecuencia, la Corte ha establecido que procede su protección excepcional a través de la acción de tutela cuando la falta de autorización del transporte afecte gravemente el goce efectivo del derecho a la salud. Sobre el particular, la sentencia T-760 de 2008 conceptuó: “La jurisprudencia constitucional, fundándose en la regulación,[36] ha señalado en varias ocasiones que toda persona tiene derecho a acceder a los servicios de salud que requiera, lo cual puede implicar tener derecho a los medios de transporte y gastos de estadía para poder recibir la atención requerida. (…) Pero no sólo se ha garantizado el derecho al transporte y a otros costos que supone el desplazamiento a otro lugar distinto a aquel de residencia, para acceder a un servicio de salud requerido. También se ha garantizado la posibilidad de que se brinden los medios de transporte y traslado a un acompañante cuando este es necesario.” (Negrillas fuera de texto original) Con posterioridad, en sentencia T-489 de 2014 se reiteró: “(…) queda establecido que es obligación de todas las E.P.S. suministrar el costo del servicio de transporte, cuando ellas mismas autorizan la práctica de un determinado procedimiento médico en un lugar distinto al de la residencia del paciente, por tratarse de una prestación que se encuentra comprendida en los contenidos del POS. Esto dentro de la finalidad constitucional de que se remuevan las barreras y obstáculos que les impiden a los afiliados acceder oportuna y eficazmente a los servicios de salud que requieren con necesidad.” (Negrilla fuera de texto original). 7.3. En tal contexto, de conformidad con los pronunciamientos de esta Corporación[37], se advierte que el servicio de transporte se encuentra incluido en el POS[38] y, en consecuencia, debe ser asumido por la EPS en aquellos eventos en los que[39]: “i. Un paciente sea remitido en ambulancia por una IPS a otra, cuando la primera no cuente con el servicio requerido. ii. Se necesite el traslado del paciente en ambulancia para recibir atención domiciliaria bajo la responsabilidad de la EPS y según el criterio del médico tratante. iii. Un paciente ambulatorio deba acceder a un servicio que no esté disponible en el municipio de su residencia y necesite ser transportado en un medio diferente a la ambulancia[40]”. 7.4. A partir de esta última situación, las subreglas jurisprudenciales en materia de gastos de transporte intermunicipal se circunscriben a los siguientes eventos[41]: “i. El servicio fue autorizado directamente por la EPS, remitiendo a un prestador de un municipio distinto de la residencia del paciente[42]. ii. Ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado. iii. De no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario. iv. Si la atención médica en el lugar de remisión exigiere más de un día de duración se cubrirán los gastos de alojamiento.” 7.5. En el mismo sentido, fueron establecidas tres situaciones en las que procede el amparo constitucional en relación con la financiación de un acompañante del paciente[43], como se lee: “i. el paciente sea totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento, ii. requiera atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y iii. ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado.” 7.6. De forma puntual, en torno a la capacidad económica del paciente y su familia, este Tribunal ha concluido que el actor y su núcleo familiar están en la obligación de poner en conocimiento del juez el evento de una precaria situación económica, invirtiéndose con ello la carga de la prueba hacia la EPS, quien deberá acreditar que el afiliado cuenta con la capacidad financiera requerida; en caso de guardar silencio, se tendrá por probada la afirmación del accionante[44]. Se ha considerado que: “(i) sin perjuicio de las demás reglas, es aplicable la regla general en materia probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite obtener la consecuencia jurídica que persigue; (ii) ante la afirmación de ausencia de recursos económicos por parte del actor (negación indefinida), se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv) corresponde al juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso, proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección del manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos económicos que le permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o medicamentos; (v) en el caso de la afirmación indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los términos del artículo 83 de la Constitución, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la realidad (vi) hay presunción de incapacidad económica frente a los afiliados al SISBEN teniendo en cuenta que hacen parte de los sectores más pobres de la población” [45]. 7.7. Como lo ha reiterado esta Sala[46], toda persona tiene derecho a que se remuevan las barreras y obstáculos que le impidan acceder a los servicios de salud que requiere con urgencia, cuando éstas implican el desplazamiento a un lugar distinto al de su residencia, debido a que en su territorio no existen instituciones en capacidad de prestarlo y la persona no puede asumir los costos de dicho traslado[47]. 7.8. Ahora bien, respecto del financiamiento de esos conceptos, el traslado de pacientes ambulatorios desde su lugar de residencia hasta el sitio donde se le va a atender está incluido en el plan obligatorio de salud, con cargo a la prima adicional por dispersión establecida sobre la unidad de pago por capitación para algunas zonas geográficas. De conformidad con lo expuesto en este acápite no ofrece ninguna duda que es un servicio cubierto por el POS que, pese a no contar con una naturaleza médica, constituye un medio para garantizar el acceso al tratamiento que requiera la persona[48]. El plan obligatorio de salud vigente a 2016[49] contenido en la Resolución 5592 de 2015[50] establece que se costeará con cargo a la prima adicional de la UPC que se reconoce en algunas zonas geográficas, por ende, es clara la fuente del recurso contemplado para tal efecto. La Resolución 5593 de 2015 que fijó el valor de la UPC para el año 2016, la destinó para 363 municipios según el anexo de dicho acto administrativo. En tal contexto, la prima adicional es un valor destinado a los departamentos y regiones en los cuales por haber menor densidad poblacional se generan sobrecostos en la atención, entre otras razones, por el traslado de pacientes. De tal forma, en esas áreas geográficas no se cuenta con la totalidad de red prestadora especializada, ni de alto nivel de complejidad, por tanto, la necesidad de traslado a otro centro urbano donde se cubran estos servicios motiva la asignación de un pago adicional por parte del Estado. 7.9. De lo anterior se infiere que las zonas que no son objeto de prima por dispersión, cuentan con la totalidad de infraestructura y personal humano para la atención en salud integral que requiera todo usuario, por consiguiente, no se debería necesitar trasladarlo a otro lugar donde le sean suministradas las prestaciones pertinentes. En tal contexto, de ocurrir la remisión de la paciente a otro municipio, se deberá afectar el rubro de la UPC general, como quiera que se presume que en el domicilio del usuario existe la capacidad para atender a la persona, pues, en caso contrario, es responsabilidad directa de la EPS velar por que se garantice la asistencia médica. Ello no puede afectar la atención y goce efectivo del derecho a la salud, so pena de constituirse en una barrera de acceso que ha sido proscrita por la jurisprudencia constitucional. 7.10. En conclusión, en las áreas a donde se destine la prima adicional, esto es, por dispersión geográfica, los gastos de transporte serán cubiertos con cargo a ese rubro. Por otra parte, en los lugares en los que no se reconozca este concepto se pagarán por la unidad de pago por capitación básica. Las mismas reglas deberán aplicarse al alojamiento debido a que su necesidad se configura en las mismas condiciones que el traslado. 8. Reglas jurisprudenciales para acceder a los servicios de salud que se requieren con necesidad y que se encuentran excluidos del plan de beneficios. Reiteración de jurisprudencia En un principio, la jurisprudencia constitucional había considerado que “los servicios que se requieren con necesidad son aquellos indispensables para conservar la salud, en especial, aquellos que comprometen la vida digna y la integridad personal, no importa cómo se conozcan en el argot médico o científico, ya sea que se trate de medicamentos, procedimientos quirúrgicos, diagnósticos, exámenes, consultas con especialistas, tratamientos, traslados de centros hospitalarios, etc” [51]. Al respecto, esta Corporación reiteradamente ha señalado que en el caso de las personas que demandan servicios que se requieren con necesidad que no se encuentran incluidos en el POS, y que carecen de medios económicos para sufragarlos, el costo de los mismos debe ser asumido por el Estado y atendido por las entidades promotoras de salud, en el sentido de proporcionar al paciente una atención integral. El concepto de requerir con necesidad fue revisado en la sentencia C-313 de 2014, en el que este Tribunal encontró que el deber de provisión del servicio sin dilaciones debe observarse en cumplimiento del principio de oportunidad que no solo opera en las situaciones en las que se requiera el servicio con necesidad, sino también en otras hipótesis, ya que en caso contrario se desconocería lo dispuesto en el artículo 2º de la Carta en materia de realización efectiva de los derechos y, más específicamente, el goce efectivo del derecho a la salud. En esa medida, la Corte declaró inexequible la expresión “que se requieran con necesidad” contenida en el proyecto de ley estatutaria de salud. De tal manera, se reiteraron las reglas de interpretación aplicables para conceder en sede judicial la autorización de servicios no POS, las cuales fueron determinadas en la sentencia T-760 de 2008: “(i) Que la falta del medicamento o el procedimiento excluido, amenace los derechos fundamentales de la vida o la integridad personal del interesado; (ii) Que se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger la vida en relación del paciente; (iii) Que el servicio médico haya sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación de servicios a quien está solicitándolo; y. (iv) Que el paciente realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él por ningún otro modo o sistema, esto último es lo que alude a la noción de necesidad, por no tener el paciente los recursos económicos para sufragar el valor que la entidad garantizada de la prestación está autorizada a cobrar.” Para la Corte, lo anterior se funda en que la normatividad vigente que rige el Sistema General de Seguridad Social en Salud, no puede aludirse como obstáculo para garantizar el goce efectivo de los derechos fundamentales como la vida, la dignidad humana y la salud de los afiliados. Por tanto, esta Corporación ha admitido pretermitir la reglamentación que excluye servicios del POS, autorizando el acceso a servicios no POS cuando se cumplen los requisitos enunciados. 9. Caso concreto 9.1. Expediente T-6013238. Caso: Héctor Emilio Caicedo Regino contra Cafesalud EPS y Ministerio de Salud y Protección Social –Subcuenta de Solidaridad del Fosyga–. 9.1.1. El señor Caicedo Rengifo promovió acción de tutela contra Cafesalud EPS pues considera que esa entidad trasgredió los derechos fundamentales a la salud, la vida, la dignidad humana, la igualdad y la seguridad social, al haber suspendido las hemodiálisis que requiere para el tratamiento de la insuficiencia renal crónica que le fue diagnosticada. Señaló que tal interrupción en la prestación del servicio se originó en la cesación de pagos a la IPS Fundación Renal de Colombia Sede Boston. En esa medida, solicitó que se ordenara a la EPS la realización del referido procedimiento de manera permanente y sin dilaciones. La parte accionada guardó silencio. Por su parte, el Ministerio de Salud y Protección Social, vinculado por el despacho de primera instancia, señaló que no había conculcado los derechos fundamentales del actor, por cuanto no es el responsable de la prestación de los servicios de salud. Adujo que en caso de prosperar la presente acción no se debe otorgar el derecho al recobro a la EPS, ya que el pr...