Sentencia T-400 de 2021

T-400-21 Sentencia T-400/21 DERECHO AL DIAGNOSTICO COMO PARTE DEL DERECHO A LA SALUD-Necesidad de orden del médico tratante para acceder a servicios o tecnologías en salud (…), aun cuando la menor cuenta con una identificación de las patologías padecidas no existe claridad sobre algunos medicamentos, insumos o servicios que podrían estar relacionados con las mismas (…) es importante que, en la etapa de valoración del diagnóstico, se determine la necesidad de aquellos que, aparentemente, forman parte de los cuidados de salud de la menor. ACCION DE TUTELA TEMERARIA-Para que se configure temeridad debe evidenciarse la mala fe en el actuar del peticionario/TEMERIDAD-Inexistencia para el caso COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL EN TUTELA-Configuración (…) existe cosa juzgada constitucional respecto a cada una de las pretensiones relacionadas con los servicios médicos y tecnologías en salud que ya se encuentran autorizados o de los cuales ya existe orden médica para su prestación (…), no puede la Corte desconocer la protección que el juez en su momento realizó, pues salvaguardó la situación de salud de la menor a través del amparo integral. CUMPLIMIENTO FALLO DE TUTELA E INCIDENTE DE DESACATO-Adopción de medidas por juez constitucional DERECHO A LA SALUD-Doble connotación al ser un derecho fundamental y al mismo tiempo un servicio público DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Elementos y principios PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD-Prestación ininterrumpida, constante y permanente DERECHO A LA SALUD-Jurisprudencia constitucional ha garantizado el derecho a acceder a los servicios de salud libres de obstáculos DERECHO AL DIAGNOSTICO-Concepto/DERECHO AL DIAGNOSTICO-Está compuesto por tres etapas: identificación, valoración y prescripción PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-Relación con el derecho al diagnóstico REGISTRO DE LOCALIZACIÓN Y CARACTERIZACIÓN DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD-Normatividad vigente REGISTRO DE LOCALIZACIÓN Y CARACTERIZACIÓN DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD-Procedimiento para la inscripción DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA EN CONDICIONES DIGNAS-Orden a EPS realizar una valoración médica sobre el estado de salud de la agenciada y autorizar el suministro de insumos dependiendo de la necesidad que evidencie el médico tratante Referencia: Expediente T-8.189.151 Acción de tutela formulada por Héctor Darío Rojas Rojas, en representación de su hija menor de edad Yudi Rojas Franco, contra la Nueva EPS, Projection LIFE IPS, PRO H IPS, la Secretaría Departamental de Salud y Gestión Social de Santander, la Secretaría de Salud y Gestión Social del Municipio de Landázuri, y Salud Vida EPS[1]. Magistrado Ponente: ALBERTO ROJAS RÍOS Bogotá, D.C., veintidós (22) de noviembre de dos mil veintiuno (2021). La Sala Novena de la Corte Constitucional, integrada por la magistrada Diana Fajardo Rivera y los magistrados Jorge Enrique Ibáñez Najar y Alberto Rojas Ríos -quien la preside-, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política, y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la presente SENTENCIA En el proceso de revisión del fallo de tutela expedido por el Juzgado Promiscuo Municipal de Landázuri, Santander, en primera instancia, y por el Juzgado Promiscuo Municipal de Cimitarra, en el mismo departamento, en segunda instancia, surtidos en el trámite de la acción de tutela promovida por Héctor Darío Rojas Rojas, en representación de su hija, menor de edad, Yudi Rojas Franco, contra la Nueva EPS, Projection LIFE IPS, PRO H IPS, la Secretaría Departamental de Salud y Gestión Social de Santander, la Secretaría de Salud y Gestión Social del Municipio de Landázuri, y Salud Vida EPS. De acuerdo con lo dispuesto en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política, el artículo 33 del Decreto 2591 de 1991 y el artículo 55 del Acuerdo 02 de 2015, la Sala de Selección de Tutelas Número Seis, mediante auto proferido el 29 de junio de 2021, seleccionó el proceso para su revisión, indicando como criterio orientador de selección la urgencia de proteger un derecho fundamental (criterio subjetivo) y la posible violación o desconocimiento de un precedente de la Corte Constitucional (criterio objetivo). De conformidad con lo establecido en el artículo 34 del Decreto 2591 de 1991, la Sala procede a resolver el asunto en revisión, con fundamento en los siguientes: I. ANTECEDENTES El señor Héctor Darío Rojas Rojas, en representación de su hija Yudi Rojas Franco, promovió acción de tutela para obtener la protección del derecho fundamental a la salud integral de la menor. En el año 2014, Héctor Darío Rojas instauró una primera acción de tutela contra Salud Vida EPS, entidad a la que se encontraba afiliada su hija. En su momento, el Juzgado Promiscuo Municipal de Cimitarra amparó el derecho fundamental incoado y ordenó a la entidad demandada la garantía del derecho a la salud integral. Pasados seis años, en el 2020, el actor formuló una segunda acción de tutela en defensa de los derechos de su hija, puesto que en este lapso dejó de estar afiliado a Salud Vida EPS debido a su liquidación, y pasó a ser afiliado a la Nueva EPS. Además, en su consideración, la sentencia de 2014 no se ha cumplido, pese a la solicitud de apertura de incidente de desacato. 1. Hechos En este contexto, se relatan los supuestos fácticos relevantes que sustentan la solicitud de amparo, tal como son relacionados por el accionante en el escrito inicial de tutela: 1.1. Héctor Darío Rojas Rojas señaló que, al momento de presentación de la acción de tutela, su hija Yudi Rojas Franco tenía 16 años y desde su nacimiento padece de parálisis cerebral infantil, síndrome convulsivo (epilepsia), asma bronquial, gastrostomía, presencia de marcapaso y malformación congénita del sistema vascular[2]. 1.2. Refirió que él y su hija se encontraban afiliados a Salud Vida EPS en el régimen subsidiado. Tras su liquidación, fueron trasladados a la NUEVA EPS a partir del 1 de enero de 2020[3]. 1.3. Señaló que la menor depende de otras personas para su limpieza, vestido, traslado, alimentación y cambio de posición, es decir, no puede realizar por sí misma ninguna actividad. 1.4. En el año 2014, cuando la menor tenía 11 años de edad, el actor promovió acción de tutela contra la E.P.S. Salud Vida, para obtener la protección del derecho a la salud integral de su hija menor de edad en atención al padecimiento de parálisis cerebral infantil, síndrome convulsivo (epilepsia), asma bronquial, gastrostomía, presencia de marcapaso y malformación congénita del sistema vascular. Esa acción de tutela fue tramitada con radicado 2014-0025. En sentencia de 6 de marzo de 2014[4], el Juzgado Promiscuo del Circuito de Cimitarra amparó los derechos fundamentales invocados y ordenó a la entidad prestadora de salud autorizar el tratamiento integral en favor de la menor. De igual forma, ordenó que fuera exonerada de los copagos. Dicha decisión fue confirmada por la Sala Civil – Familia – Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de San Gil[5], y condicionó el tratamiento, el cual estaría sujeto únicamente a lo prescrito por el médico tratante. 1.5. Según el escrito de tutela del actor, desde el 2014 la entidad no ha garantizado de manera oportuna y completa la atención integral ordenada para la menor. Por lo anterior, el 29 de junio de 2018, solicitó la apertura de incidente de desacato[6] al estimar que Salud Vida EPS no había cumplido con las órdenes judiciales proferidas en sede de tutela. Solicitud de tutela 1.6. El 9 de junio de 2020, Héctor Darío Rojas Rojas promovió una segunda acción de tutela en contra de la NUEVA EPS, la Secretaría de Salud Municipal de Landázuri (Santander), la Secretaría de Salud Departamental de Santander, la IPS Projection Life, la IPS PRO H, y Salud Vida EPS[7]. Lo anterior por considerar vulnerados los derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la seguridad social y a la igualdad de su hija menor de edad tras no garantizar los servicios de salud requeridos debido a sus patologías. 1.7 Indicó que la NUEVA EPS no ha atendido a la menor de manera oportuna, eficiente y completa. Al respecto relató que con Salud Vida EPS ya había obtenido órdenes de medicamentos, insumos y servicios médicos que actualmente no recibe de manera continua[8]. 1.8 Según el accionante, en el mes de febrero de 2020 sólo le fueron entregados 120 pañales, quedando pendientes otros insumos y medicamentos sobre los cuales ya existen órdenes médicas[9] 1.9 Manifestó que PROJECTION LIFE es la IPS prestadora de los servicios domiciliarios y PRO H la encargada del suministro de medicamentos. 1.10 Igualmente, Héctor Darío Rojas Rojas adujo que su hija requiere: muebles y equipos hospitalarios, silla neurológica, cama y colchón hospitalario. Adicionalmente, atención domiciliaria[10] que implica servicio médico domiciliario por medicina general, hospitalización en casa con atención prioritaria de primer nivel, terapia física, enfermería domiciliaria por 24 horas, servicio de ambulancia municipal e intermunicipal en Landázuri y otras ciudades de acuerdo a la necesidad de la atención médica, exámenes, laboratorios, rayos x, radiografías, ecografías, entre otros. 1.11 También expuso que las autorizaciones de medicamentos o servicios médicos demoran en ser expedidas. Además, en algunas ocasiones no las otorgan, y en otras, no aparecen en el sistema, o no entregan los medicamentos bajo el argumento de que las órdenes se encuentran vencidas. Sobre ello, manifestó que, debido a que PRO H no tiene oficinas en el municipio de Landázuri, ha tenido que asumir traslados innecesarios y adicionales al municipio de Vélez (Santander), con el fin de obtener los medicamentos o insumos. 1.12 El accionante señaló que una de las problemáticas presentadas para la atención en salud en el municipio de Landázuri es la falta de sede de algunos prestadores[11] 1.13 Señaló que tiene 62 años de edad e indicó que no cuenta con los recursos económicos para soportar los gastos de atención en salud de su hija, en los eventos en los que la NUEVA EPS incurre en omisiones para garantizar su atención. 1.14 De manera concreta, solicitó que se le ordenara a la Nueva EPS: i) brindar y garantizar a su hija Yudi Rojas Franco la disponibilidad de todos los servicios y tecnologías en salud, de manera eficiente y eficaz en el municipio de Landázuri (Santander); ii) cambiar la IPS Projection Life, encargada de la prestación del servicio domiciliario en el municipio de Landázuri (Santander); iii) ordenar el cambio de PRO H IPS, encargada del suministro de medicamentos e insumos dado su incumplimiento en la entrega oportuna de los mismos; iv) garantizar, autorizar y suministrar atención integral de forma óptima, oportuna, continua y completa respecto a cada uno de los diagnósticos de la menor; v) suministrar el paquete domiciliario de atención integral[12]; vi) autorizar la entrega de medicamentos e insumos POS y NO POS[13], en el municipio de Landázuri (Santander), el cual es su lugar de residencia; vi) brindar servicio de transporte municipal e intermunicipal, alojamiento y alimentación para la menor y su acompañante, en caso de hospitalización en lugar distinto al de la residencia -Landázuri (Santander)-; vii) ordenar la inclusión de Yudi Rojas Franco en la base de datos de salud de la población en situación de discapacidad y dependencia funcional total; viii) ordenar que la atención en la especialidad de cardiología bascular sea en Bucaramanga; y ix) exonerar el pago de cuotas moderadoras y copagos. 1.15 De conformidad con la información contenida en el expediente, se constata que la menor padece, además de lo descrito, de distrofia muscular de extremidades[14], secuelas severas en encefalopatía hipóxica isquémica, parálisis espástica[15], antecedente de comunicación interventricular congénita[16], lesiones recidivantes en pies manejadas por dermatólogo[17] y tendencia a acumulación de secreciones. Adicionalmente, permanece postrada en cama, presenta incontinencia fecal y urinaria. Además, su alimentación es asistida a través de gastroclisis[18]. 2. Traslado y contestación de la acción Mediante auto del nueve (9) de junio de dos mil veinte (2020) [19], el Juzgado Promiscuo Municipal de Landázuri (Santander) (i) admitió la acción de tutela impetrada; (ii) vinculó a Salud Vida EPS para intervenir en el trámite de la acción constitucional; y (iii) ofició a la Nueva EPS para que, en el término de dos (2) días contados a partir de la notificación de dicha providencia, se pronunciara sobre hechos relacionados en la acción de tutela. Contestación de la Secretaría de Salud de Santander Mediante oficio 00-1645-20 del 9 de junio de 2020[20], La Secretaría de Salud de Santander manifestó que no era la entidad responsable de garantizar la atención en salud de la menor. Solicitó su exclusión del trámite de tutela y argumentó que la prestación de servicios de salud estaría a cargo de las EPS. Así, señaló que “la Secretaría de Salud Departamental de Santander no ha vulnerado derecho fundamental alguno de Yudi Rojas Franco, pues existen normas ya establecidas y es deber de la NUEVA EPS, acatarlas bajo el principio de legalidad”. Contestación de Salud Vida EPS El 10 de junio de 2020, Salud vida EPS relató que, debido a su proceso de liquidación, “se encuentra imposibilitada física y jurídicamente para dar cumplimiento a lo pretendido, como quiera que (…) ya no tiene competencia ni capacidad jurídica y financiera para la prestación de los servicios y derechos de Salud reclamados.”[21] Refirió que la afiliación se realizó a la NUEVA EPS a partir del 1 de enero de 2020. Por consiguiente, indicó que no tenía legitimación en la causa por lo que solicitó su desvinculación del trámite. Contestación de Nueva EPS La accionada solicitó declarar improcedente el amparo requerido por el accionante. Sostuvo que a la menor se le ha brindado el servicio de salud de acuerdo con las radicaciones realizadas, y conforme a las competencias y garantías de servicio de la entidad. Refirió que el insumo de fórmula nutricional (Pediasure), la crema nistatina – óxido de zinc, y los pañales desechables talla S, fueron autorizados en la farmacia Pro H – Barbosa, siendo este el lugar de dispensación de acuerdo a la zona geográfica. En relación con la solicitud de medicamentos, indicó que el accionante aportó fórmulas que datan del año 2019, y otros, sin relación de fecha. Se precisa la información suministrada por la EPS en el siguiente cuadro: Servicio Red de contratación Medicamentos de primer nivel ESE – Hospital Integrado de Landázuri PBS, no PBS y Alto costo Farmacia PRO H (para el régimen subsidiado) Atención domiciliaria IPS Projection Life También precisó que el primer nivel de atención para la entrega de medicamentos se encuentra en el municipio de Landázuri (Santander); y que el segundo nivel se realiza en la ESE Hospital Regional de Vélez (Santander)[22]. Al referir sobre el servicio de cuidador permanente, indicó que, de conformidad con los anexos de la tutela, consistía en una sugerencia y no en una orden del servicio. En este sentido, señaló que existía un deber de solidaridad a cargo de la familia de la paciente De igual forma, manifestó que no se evidenciaba orden médica respecto a: i) traslado en ambulancia; ii) auxiliar de enfermería; iii) cuidador domiciliario; iv) cambio de IPS y médico; v) servicio médico domiciliario; vi) pañitos húmedos; y, vii) jeringas[23] Nueva EPS señaló que los servicios solicitados por el accionante que motivaron la acción de tutela “no han sido ordenados por el médico tratante y solo so (sic) pretendidos por el accionante de forma escrita sin consideración de la lex artis de los galenos”[24]. 3. Decisiones judiciales objeto de revisión 3.1 Decisión de primera instancia Mediante sentencia del 12 de junio de 2020, el Juzgado Promiscuo Municipal de Landázuri declaró improcedente el amparo solicitado por el señor Héctor Darío Rojas Rojas en representación de su hija Yudi Rojas Franco. En primer lugar, consideró que el accionante ya había promovido una acción de tutela en representación de su hija. En este sentido, estimó que “en los asuntos en que se hubiese dictado sentencia constitucional amparando determinados derechos constitucionales invocados, se torna improcedente volver a instaurar acción de tutela para debatir ante un nuevo juez constitucional, lo ya decidido[25]”. Así las cosas, el despacho valoró que lo procedente sería que el juez que en principio conoció del caso diera cumplimiento de las órdenes, de tal forma que no incurriera en desacato, [26] En segundo lugar, manifestó que en sentencia dictada el 6 de marzo de 2014, el Juzgado Promiscuo de Cimitarra concedió el amparo integral en favor de Yudi Rojas Franco, lo que incluía “entrega de pañales, insumos, medicamentos no incluidos en el POS, equipos médicos, traslado en ambulancia y demás que requiera por solicitud médica, necesarios para tener una vida digna (…) conforme a las órdenes impartidas por el médico tratante, teniendo en cuenta la enfermedad que sufre de parálisis cerebral infantil – síndrome convulsivo asma bronquial – gastrostomía – presencia de marcapaso – malformación congénita del sistema vascular, así como el tratamiento integral que genere la enfermedad por ella padecida debidamente analizada.” [27] Indicó también que la decisión fue confirmada y condicionada por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de San Gil, Sala Civil – Familia – Laboral, en el sentido de entender el tratamiento integral únicamente a lo prescrito por el médico tratante, y que se tornaba improcedente volver a conceder un amparo ya otorgado. Finalmente, refirió que, en los casos de traslado de EPS donde medie una sentencia de tutela, se debe dar continuidad a la prestación del servicio de salud como lo indique el fallo. De tal forma, corresponde a Nueva EPS continuar prestando a la menor la atención integral requerida. Por lo anterior, declaró improcedente la acción de tutela instaurada en contra de la Nueva EPS. 3.2 Impugnación presentada por el señor Héctor Darío Rojas Rojas El accionante estimó que no ha habido continuidad en la prestación de los servicios reconocidos en favor de su hija. Indicó que “no están definidos específicamente los procedimientos en el fallo de tutela del 6 de marzo de 2014, siempre las EPS a las cuales ha estado vinculada mi hija, siempre me han negado todo lo ordenado por los médicos tratantes argumentando que no están contemplados en el fallo de tutela (…)”[28] 3.3 Decisión de segunda instancia En sentencia del 22 de julio de 2020, el Juzgado Promiscuo del Circuito de Cimitarra confirmó la decisión adoptada en primera instancia. Consideró que el accionante ya había promovido una acción de tutela con el fin de proteger los derechos de su hija, por lo que contaba con el incidente de desacato como mecanismo idóneo para hacer valer sus pretensiones y “en aras de que se le siga dando cumplimiento a sus tratamientos médicos de manera eficaz, propendiendo por la protección y cuidado de sus derechos fundamentales tutelados”[29]. Además, refirió que es la nueva entidad a la que se encuentra afiliada la menor, a quien corresponde continuar otorgando tratamientos médicos generales y especializados. 4 Pruebas que obran en el expediente 4.1 En el expediente se encuentran relacionados como prueba, las copias de los siguientes documentos: · Cédula de ciudadanía del señor Héctor Darío Rojas Rojas. [30] · Tarjeta de identidad de Yudi Rojas Franco. [31] · Sentencia del 6 de marzo de 2014 proferida por el Juzgado Promiscuo del Circuito de Cimitarra, del proceso bajo radicado 2014-0025-00[32] · Sentencia del 10 de abril de 20214 proferida por la Sala Civil – Familia – Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de San Gil, del expediente bajo radicado 2014-0025-00. [33] · Solicitud del 28 de junio de 2018, sobre apertura de incidente de desacato contra Salud vida EPS[34] · Incidente por desacato del 15 de enero de 2019, conocido por el Tribunal Superior del Distrito Judicial, Sala Civil – Familia – Laboral por vía de consulta. [35] · Reporte de la ADRES sobre vinculación de Yudi Rojas Franco al Régimen Subsidiado.[36] 5 Actuaciones adelantadas en sede de revisión 5.1 Pruebas decretadas Mediante auto del veintisiete (27) de agosto de dos mil veintiunos (2021), se requirió al Juzgado Promiscuo del Circuito de Cimitarra para que remitiera, de manera completa, el expediente bajo radicado 2020-086-00. De igual forma, se solicitó al señor Héctor Darío Rojas Rojas, para que allegara información sobre el estado de salud actual de su hija; los servicios médicos autorizados y prestados por las accionadas; los trámites adelantados ante la Nueva EPS, y demás circunstancias sobre los servicios de salud requeridos. De igual forma, se pidió a la Nueva EPS informar, de manera detallada, acerca de los servicios médicos prescritos, autorizados y suministrados en favor de Yudi Franco Rojas, la periodicidad y oportunidad. Además, sobre el cumplimiento a la orden proferida por este despacho a través de la sentencia del 6 de marzo de 2014, en la que concedió tratamiento integral a la menor. En el mismo sentido, se consultó a la IPS PRO H, para que informara sobre los medicamentos e insumos suministrados. También, se pidió a la IPS Projection Life que informara los servicios médicos autorizados, otorgados o que se encuentran pendientes, relacionados con la atención en salud de la menor. Igualmente, sobre la manera en que ha dado cumplimiento al fallo proferido el 6 de marzo de 2014, en el que el Juzgado Promiscuo de Cimitarra amparó los derechos incoados en beneficio de Yudi Rojas Franco, decisión confirmada por el Tribunal Superior de San Gil. 5.2 Pruebas aportadas al proceso 5.2.1 Pruebas aportadas por Nueva EPS Mediante correo electrónico del 8 de septiembre de 2021, Daniela Alejandra Romero Verdugo, profesional jurídico de la Secretaría General y Jurídica de la Nueva EPS, dio respuesta al requerimiento efectuado por esta Sala. En primer lugar, advirtió que la entidad ha prestado el servicio de salud de conformidad con lo ordenado por el médico tratante. En segundo lugar, relacionó cada uno de los servicios autorizados y prestados en favor de la menor, desde el 2 de enero de 2020 hasta el 1 de septiembre de 2021. Adicionalmente, refirió que, de acuerdo con el aplicativo SALUD de Nueva EPS “con corte a 6 de septiembre a las 8:32 a.m., no hay registro de servicio de salud radicados pendientes por autorizar a favor de la afiliada, tampoco ha sido negado ningún servicio”[37]. También indicó que los servicios de salud son proporcionados a través de los prestadores que la EPS contrata, los cuales actualmente corresponden a: i) ESE Hospital Integrado de Landázuri; ii) Projection Life Colombia S.A. iii) Ofimedicas S.A. iv) Forpresalud; y v) PRO H. En el escrito de la Nueva EPS, se relacionan los servicios autorizados y prestados por la entidad, que implican: atención domiciliaria por medicina general, pañal adulto talla S, Ensure, Nistatina + óxido de Zinc, micropore rollo, Pediasure, sonda para gastrostomía, y servicio de cuidador permanente. Corolario con lo anterior, la Nueva EPS señaló que, a la fecha, el contrato con la IPS PRO H no se encuentra vigente y, actualmente, el suministro de medicamentos e insumos es realizado por Offimedicas-FORPRESALUD. Además, manifestó que no existen solicitudes de entrega pendiente de medicamentos en favor de la menor Yudi Rojas Franco “salvo con respecto al sitio de entrega ya que inicialmente se entregaban en Vélez o en Bucaramanga, lo cual fue superado por cuanto actualmente se están dispensando en el municipio de residencia de la afiliada (PD FORPRESALUD LANDÁZURI)” [38] Dicho lo anterior, la Nueva EPS relacionó también la solicitud y entrega de medicamentos e insumos a cargo de Offimedicas-FORPRESALUD (ver Anexo 2 ). Sobre el suministro de medicamentos e insumos, la entidad accionada manifestó que, desde el cambio de operador, es decir, de PRO H a Offimedicas- FORPRESALUD, se ha garantizado la entrega mensual de los mismos. [39] Finalmente, en relación con el alcance dado a las órdenes emitidas por el Juzgado Promiscuo de Cimitarra mediante sentencia del 6 de marzo de 2014, la Nueva EPS señaló que la entidad ha venido garantizando la atención integral de Yudi Rojas Franco, en los términos tanto del fallo proferido, como atendiendo a los requerimientos de la afiliada y de las prescripciones de sus galenos tratantes. - De la Historia Clínica aportada por la Nueva EPS Dentro de las pruebas aportadas por la Nueva EPS en la respuesta al requerimiento realizado por esta Corporación, allegó la Historia Clínica de Yudi Rojas Franco. De allí se puede evidenciar otros padecimientos de la menor consistentes en incontinencia fecal[40], distrofia muscular de extremidades[41], secuelas severas en encefalopatía hipóxica isquémica, parálisis espástica[42], antecedente de comunicación interventricular congénita[43], lesiones recidivantes en pies manejadas por dermatólogo -quien indicó uso de jabón corporal-,[44]y tendencia a acumulación de secreciones (debido al agotamiento de insumos requeridos[45]). Adicionalmente, el historial clínico da cuenta de los medicamentos, insumos y servicios que fueron determinados en las consultas de control o seguimiento por medicina general, que en seguida se relacionan: - Bromuro de ipratropio fco inh 20 mcg 3 puff cada 8 horas. (#3) - beclometasona fco inh 50 mcg dos puff cada 12 horas (#2) - Clonazepam fco 2.5 mg / ml 15 gotas en la tarde (#3) - Acetaminofén tab 500 mg dar según dolor (#90) - Carbamazepina tab 200 mg una cada 8 horas (#30) - Ácido ascorbico tab 500 mg tomar una al día (#90) - Captopril tab 25 mg una al día (#90) - Furosemida tab 40 mg tomar 1 tableta cada 12 horas (#180) - Espironolactona tab 25 mg tomar 1 tableta cada día (#90) - Cloruro de sodio bolsa x 500ml 0.9% para medicamentos (#5) - Fenobarbital tab 100 mg una cada 12 horas (#180) - Omeprazol tab 20 mg una en la mañana (#90) - Clotrimazol tubo 1% - Bolsa p nutrición enteral (nutriflo) x 1500 ml unidad - para cambiar cada 4 días orden para 3 meses (#22) - Esparadrapo fixomull 10cm x 10 mt rollo - Esparadrapo micropore color piel 2” rollo - Jeringa de 10ml - Aplicadores paquete x 100 unidades - Gasa estéril x 24 unds - Guantes látex talla M caja - Sonda succión - Pañitos húmedos paquete x100 unidades - Nistatina en crema de 40 gms - Enjuague bucal para cuidado de la cavidad oral - Jabón líquido corporal para uso diario de la piel indicado por dermatología por 3 meses, # 3 - Pediasure polvo tarro x 900 gramos - Servicio de enfermería domiciliaria de lunes a domingo con orden por 3 meses 24 horas al día por 90 días - Visita médica domiciliaria 1 vez por mes - Pañal talla S, 4 unidades día, 120 por mes - Sonda gastrostomía calibre 20 cambio cada mes #3 - Pañales desechables talla s 4 al dìa 120 al mes - Cuidado y manejo intradomiciliario por enfermería domiciliario 24 horas al día. 60 turnos mes. 180 para 3 meses. [46] - Claritromicina Tab 500 mg – una tableta cada 12 horas - Hidrocortisona (acetato) Tub 1% - Sonda succión control flujo nº 16 unidad - para aspirar secreciones. 1 por día 30 por mes 90 por 3 meses (#90). [47] De igual manera se resalta que, en distintas consultas, al realizar el análisis general de la paciente e indicar los motivos de la consulta, se registran los inconvenientes presentados con respecto a la garantía de los servicios de salud por parte de Nueva EPS, en la medida en que se acude: “para solicitar renovación de insumos, medicamentos y servicios médicos dado que hace varios meses no le son aprobados, además que en el momento no dispone de los cuidados domiciliarios por enfermería por trámites administrativos de EPS”[48]. Posteriormente, con fecha del 16 de enero de 2020, se evidencia que, dado que la paciente no dispone de los cuidados domiciliarios por enfermería y depende de atención especial, el plan de abordaje contempla el servicio de enfermería domiciliaria de lunes a domingo, con orden por 3 meses, 24 horas al día, por 90 días. De igual manera, se renueva orden de medicamentos e insumos[49]. Esta situación, relacionada con la falta de suministro de medicamentos, insumos y servicios médicos, es reiterada en el historial clínico en las consultas de control de los días 3 de marzo de 2020[50], 14 de mayo de 2020[51], y 6 de agosto de 2020[52], En relación con lo anterior, la Historia Clínica evidencia que, con fecha del 6 de agosto de 2020, se ordenó “cuidador intradomiciliario 24 horas al día – manejo intradomiciliario por enfermería 24 horas al día – orden para 6 meses.”[53] Pese a lo anterior, el 4 de noviembre de 2020 en la consulta de control por medicina general, se constató que, hasta ese momento, continuaba sin tener el servicio de cuidador domiciliario[54]. La falta de prestación del servicio vuelve a ser manifestada por el acudiente de la paciente, en las consultas médicas de seguimiento de los días, 4 de noviembre de 2021 y 13 de enero de 2021[55]. Nuevamente, en la consulta realizada el 21 de mayo de 2021, el galeno tratante determina como plan de abordaje, cuidador domiciliario 24 horas[56]. De la misma manera, en la tele consulta practicada por Projection Life IPS, se ordenó “servicio de cuidador para asistencia en la alimentación, administración de medicamentos, cambio de posición cada 4 horas, toma de signos vitales, prevención de escaras y CAAS (…) y demás actividades vitales de la paciente, por los meses de agosto, septiembre, octubre, noviembre y diciembre de 2021.” [57] 5.2.2 Pruebas aportadas por el Juzgado Promiscuo del Circuito Cimitarra A través de correo electrónico del 8 de septiembre de 2021, el Juzgado 01 Promiscuo de Cimitarra envió el link del expediente de tutela tramitado bajo radicado 2020-086-01. Allí se encuentran todas las piezas del trámite de tutela adelantado en primera y segunda instancia, así como los anexos y pruebas allegadas. 5.2.3 Pruebas aportadas por el señor Héctor Darío Rojas Rojas En correo electrónico del 9 de septiembre de 2021, el señor Héctor Darío Rojas se pronunció respecto a los inconvenientes presentados con los servicios prestados por cuenta de la Nueva EPS. Al respecto, se refirió a los medicamentos e insumos “que sí han llegado con constancia” y a otros, que “en ocasiones llegan y en otras no[58]”. Dichos medicamentos e insumos se relacionan a continuación en los términos señalados por el actor: Medicamentos recibidos frecuentemente: Clonazepam, Fenobarbital, Captopril, Carbamazepina, Furosemida, Espironolactona, Acetaminofén, Ácido Ascórbico, Bromuro, Hipartropio, Blecometasona, Pañales, Solución salina, jeringas. Medicamentos recibidos de manera intermitente: Guantes, tapabocas, enjuague bucal, pañitos húmedos, Nistatina, alimento ENSURE, bolsa para alimentar, esparadrapo, sondas de succión y sonda de gastrostomía. En la misma comunicación electrónica precisó dos asuntos, a saber: i) en el caso de que la entidad no suministre el medicamento o insumo requerido, o lo haga de forma inoportuna, el accionante asume el costo de los mismos, lo que representa una dificultad dados sus escasos recursos económicos; y ii) en algunas ocasiones, la menor debe ser trasladada en ambulancia al hospital, y existe dificultad para contar con el servicio en las fechas en que debe acudir. Igualmente, se refieren las demás pruebas allegadas al expediente a través de las respuestas dadas al Auto del 27 de agosto de 2021 proferido por la Corte Constitucional en sede de revisión: - Copia del listado de servicios autorizados por Nueva EPS registrada en el aplicativo SALUD de la misma entidad. [59] - Copia del listado de los medicamentos e insumos entregados por el operador logístico Offimedicas-FORPRESALUD del año 2021. [60] - Copia del historial clínico de Yudi Rojas Franco[61]. - Copia del acta de entrega de medicamentos a usuario – del 30 de abril de 2021, consistente en ENSURE 400gr, Pañales para adulto talla S; Nistatina + óxido de Zinc. [62] - Copia de registro de atención telefónica realizada por Projection Life a Yudi Franco Rojas, del 28 de julio de 2021. [63] - Copia de la certificación de dependencia funcional de Yudi Rojas Franco[64]. II. CONSIDERACIONES 1. Competencia Esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional es competente para conocer los fallos de tutela adoptados en el proceso de la referencia, proferidos respecto a la acción de tutela promovida por Héctor Darío Rojas, con fundamento en lo dispuesto en los artículos 86, inciso 3°, y 241, numeral 9°, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991. 2. Planteamiento del caso, problema jurídico y esquema de resolución Yudi Rojas Franco tiene 17 años, y desde muy temprana edad, padece parálisis cerebral infantil, síndrome convulsivo, asma bronquial, gastrostomía, presencia de marcapaso y malformación congénita del sistema vascular. Actualmente se encuentra afiliada a la Nueva EPS, en calidad de beneficiaria en el régimen subsidiado. De acuerdo a lo expuesto por su padre, el señor Héctor Darío Rojas Rojas, la menor depende completamente de terceros para su movilización y cuidado. Arguyó que, si bien la Nueva EPS ha autorizado los medicamentos, insumos, y servicios, los mismos no son prestados de manera permanente, completa ni oportuna. Por lo tanto, ha tenido que sufragar los gastos requeridos para obtenerlos, pese a su condición económica desfavorable. Adicionalmente, y de conformidad con la historia clínica aportada por la Nueva EPS en la respuesta al requerimiento realizado por esta corporación, se constata que, además de los diagnósticos ya mencionados, la menor padece de incontinencia fecal y urinaria[65], distrofia muscular de extremidades[66], secuelas severas en encefalopatía hipóxica isquémica y parálisis espástica[67], antecedente de comunicación interventricular congénita[68], lesiones recidivantes en pies manejadas por dermatólogo, quien indicó uso de jabón corporal[69]; y tendencia a acumulación de secreciones[70]. Además, la historia clínica también evidencia diagnósticos como defecto del tabique ventricular y desnutrición proteicocalorica moderada[71]. Igualmente, de conformidad con la certificación de dependencia funcional [72]y la valoración realizada consistente en medición del índice de Barthel[73], la menor tiene una dependencia física y funcional total. Por los padecimientos presentados por Yudi Rojas Franco desde temprana edad, el señor Héctor Darío Rojas promovió una acción de tutela en el año 2014, que resultó favorable para la menor, y mediante la cual se ordenó a la entidad accionada –Salud vida EPS- brindar tratamiento integral respecto a todas las prescripciones realizadas por los galenos tratantes. Ante la falta de cumplimiento por parte de la EPS, el actor promovió un incidente de desacato del que se derivó una sanción de arresto contra el director regional de la entidad, no obstante, no produjo efectos relacionados con la garantía del amparo concedido. Posteriormente, Salud vida EPS se liquidó, razón por la cual la afiliación del accionante y de su hija fue asumida por Nueva EPS a partir del 1 de enero de 2020. De acuerdo con la parte actora, ante la falta de continuidad en la entrega de medicamentos e insumos, y trabas administrativas para el otorgamiento de servicios médicos, promovió una segunda acción de tutela el 9 de junio de 2020. En esta segunda acción de tutela, el juez de primera instancia declaró improcedente el amparo solicitado al estimar que, con ocasión a la primera acción de tutela interpuesta, el señor Héctor Darío Rojas contaba con el mecanismo del incidente de desacato para ventilar sus pretensiones. Tal decisión fue confirmada por el juez de segunda instancia, el cual, estimó que la entidad que asumió la afiliación de la menor tiene el deber de dar cumplimiento a las órdenes del fallo de tutela, lo que implica satisfacer los tratamientos médicos generales y especializados. De acuerdo con lo expuesto, y las decisiones adoptadas por los jueces de instancia, la Sala Novena debe resolver varios problemas jurídicos. En primer lugar, examinar si se presentan los fenómenos de temeridad y cosa juzgada constitucional, en atención a que la acción de tutela que actualmente se estudia tiene hechos, pretensiones y partes similares a un proceso fallado en el año 2014. Lo anterior será resuelto a título de cuestión previa, y en caso de determinar que no existe cosa juzgada constitucional y no existe temeridad, le corresponde a la Sala Novena de Revisión determinar si ¿la Nueva EPS vulnera los derechos a la vida en condiciones dignas, salud y seguridad social de Yudi Rojas Franco, al no garantizar la calidad y continuidad en los servicios de salud prescritos por los médicos tratantes? Con el fin de resolver los problemas planteados, en primer lugar, se pronunciará sobre las cuestiones previas de temeridad y cosa juzgada, y sólo en caso de verificar que no se está ante ese fenómeno, se reiterará el precedente constitucional sobre: i) derecho fundamental a la salud; ii) la continuidad en la prestación del derecho a la salud; iii) el amparo integral, iv) el derecho al diagnóstico, y v) el registro de la población en situación de discapacidad, normatividad vigente. Posteriormente se analizará el caso en concreto. 3. Cuestión previa Corresponde a esta Sala determinar i) la existencia de cosa juzgada y de temeridad en la presentación de la acción de tutela, teniendo en cuenta la existencia de una acción constitucional cuyo fallo fue proferido en el año 2014 y que amparó los derechos fundamentales de la menor Yudi Rojas Franco. De igual manera, ii) en el evento en que no se acredite la existencia de cosa juzgada, o en el caso en que sea superado ese estudio, se decidirá de fondo la solicitud de amparo. 3.1. Temeridad. Reiteración de jurisprudencia El artículo 38 del Decreto 2591 de 1991 establece la figura de temeridad en la acción de tutela y las sanciones para los profesionales del derecho en caso de incurrir en dicha falta[74]. La sentencia C-054 de 1993 estudió la excequibilidad de esta norma. Allí sostuvo que esta figura es adecuada a la Constitución, pues “la actuación temeraria debe ser controlada en aras de lograr la efectividad y agilidad en el funcionamiento del Estado (…) el abuso desmedido e irracional del recurso judicial, para efectos de obtener múltiples pronunciamientos a partir de un mismo caso, ocasiona un perjuicio para toda la sociedad civil, porque de un 100% de la capacidad total de la administración de justicia, un incremento en cualquier porcentaje, derivado de la repetición de casos idénticos, necesariamente implica una pérdida directamente proporcional en la capacidad judicial del Estado para atender los requerimientos del resto de la sociedad civil”.[75] La Corte Constitucional ha establecido que el reproche de una actuación temeraria tiene origen en que este tipo de acciones atentan contra los principios de buena fe y cosa juzgada constitucional como consecuencia de un uso irracional de la acción de tutela. Por ello, cuando se evidencia, el juez constitucional puede optar por dos posibilidades. La primera consiste en rechazar la acción de tutela; mientras que la segunda radica en negar la protección de los derechos fundamentales cuando “(i) envuelva una actuación amañada, reservando para cada acción aquellos argumentos o pruebas que convaliden sus pretensiones; (ii) denote el propósito desleal de obtener la satisfacción del interés individual a toda costa, jugando con la eventualidad de una interpretación judicial que, entre varios, pudiera resultar favorable; (iii) deje al descubierto el abuso del derecho porque deliberadamente y sin tener razón, de mala fe se instaura la acción; o (iv) se pretenda asaltar la buena fe de los administradores de justicia”[76]. A partir de la interpretación del artículo 38 del Decreto 2591 de 1991, se han aceptado dos posibilidades de actuación temeraria[77]. La primera consiste en que debe configurarse la actuación de mala fe por parte del accionante; mientras que la segunda radica en que se exige que el accionante presente varias veces una demanda de tutela por los mismos hechos, sin justificación alguna, para que se verifique la temeridad[78]. En ese sentido, para que se configure la temeridad, es necesario que se presenten (i) identidad de partes[79]; (ii) identidad de hechos[80]; (iii) identidad de pretensiones[81]; y, (iv) ausencia de justificación en la presentación de la nueva demanda, vinculada a un actuar doloso y de mala fe por parte del accionante[82]. Asimismo, la jurisprudencia constitucional ha identificado escenarios en los cuales no se evidencia la figura de la temeridad, a pesar de acreditarse la interposición de varias acciones de tutela. Al respecto, la sentencia SU-637 de 2016 estableció que dichos escenarios son: i) cuando el juez advierta que los derechos fundamentales que dieron lugar a la acción de tutela anterior continúan siendo vulnerados[83]; ii) en el escenario en el que el accionante haya sido erróneamente asesorado por los profesionales en derecho[84]; iii) en el evento en que la jurisdicción constitucional, al momento de conocer de la primera acción de tutela, no se hubiese pronunciado realmente de fondo sobre una de las pretensiones del accionante[85]; iv) ante la aparición de hechos que ocurrieron con posterioridad al trámite de la primera acción o que se omitieron en el trámite de la misma o cualquier otra situación que no se haya tomado como base para decidir la(s) tutela(s) anterior(es) que implique la necesidad de proteger los derechos fundamentales del accionante[86]; o, v) cuando la Corte Constitucional ha proferido una decisión de unificación con efectos inter pares que creó una regla con posterioridad a la fecha en que fue fallada la primera acción de tutela[87]. En todo caso, la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha indicado que, al momento de verificar la existencia de una actuación temeraria, es necesario que el juez realice una valoración más allá de la existencia de los requisitos formales a partir del principio de buena fe que rige las actuaciones entre el ciudadano y la administración de justicia[88]. Teniendo en cuenta lo anterior, la Sala advierte que, en el proceso bajo revisión, no se considera que el señor Héctor Darío Rojas actuó de forma temeraria en la promoción de la acción de tutela. En primer lugar, aun cuando sus pretensiones están encaminadas al amparo integral en favor de su hija -que ya había sido reconocido por otro juez de tutela-, no se identifica un elemento doloso en su intención. Además, porque el escrito de tutela contiene solicitud de servicios médicos que no han sido prescritos y, por lo tanto, su necesidad no se ha determinado por el médico tratante, por consiguiente, constituyen hechos sobre los cuales no ha existido una oportunidad para que el juez se pronuncie. En el mismo sentido, entre la sentencia del año 2014 y la acción de tutela que actualmente se estudia, operó un cambio fundamental en la relación procesal. En efecto, se produjo una sustitución de entre dos EPS, toda vez que en el año 2014 la parte accionada era Salud Vida EPS, y a partir del año 2020 es la Nueva EPS. Este sólo cambio en una de las partes del proceso de tutela evidencia que el actor actuó de buena fe, y bajo la conciencia de que cambiaron los elementos de la relación procesal, ello con el alcance de impedir la configuración de la temeridad. 3.2. Cosa juzgada en la acción de tutela De conformidad con el artículo 243 de la Constitución Política, los fallos de tutela hacen tránsito a cosa juzgada. Este fenómeno se configura en el caso en que exista triple identidad respecto a (i) partes, (ii) hechos y (iii) pretensiones. Sobre este punto, la Corte Constitucional ha manifestado que “un fallo de tutela queda amparado por la figura de la cosa juzgada constitucional en los eventos en los que la Corte Constitucional decide excluir de revisión un fallo o, si el mismo es seleccionado, esta se configura cuando queda ejecutoriada la providencia que expida este Tribunal”[89]. Con esta figura, las decisiones adoptadas se tornan inmutables en la medida en que “busca asegurar que las controversias que ya han sido decididas por las autoridades judiciales competentes no sean reabiertas, y garantiza la seguridad jurídica de los fallos judiciales” [90] En esta ocasión, le corresponde a la Sala determinar si en el presente caso se configuró el fenómeno de cosa juzgada, en atención a que los jueces de instancia advirtieron que el accionante ya habría promovido una acción constitucional en procura de obtener el amparo integral en salud en favor de su hija Yudi Rojas Franco. Por lo anterior, se examinan los tres elementos que permiten verificar si se está ante la cosa juzgada constitucional en materia de acción de tutela. Identidad de las partes. En la sentencia proferida el 6 de marzo de 2014 por parte del Juzgado Promiscuo del Circuito de Cimitarra se advierte que el proceso fue iniciado por Héctor Darío Rojas Rojas, en representación de su hija Yudi Rojas Franco, contra Salud vida EPS y la Secretaría de Salud de Santander[91]. Dichas partes procesales coinciden con la acción de tutela bajo revisión. Sin embargo, aun cuando en este caso es accionada la Nueva EPS, debe tenerse en cuenta que el cambio de persona jurídica de Salud vida EPS a la Nueva EPS obedeció a la liquidación de la primera de estas, quedando así obligada la Nueva EPS a cumplir con todas las obligaciones que, en su momento, fueron adquiridas o impuestas mediante sentencias judiciales a Salud vida EPS. Adicionalmente, vale precisar que las obligaciones de Projection LIFE IPS y PRO H IPS, se derivan de su relación[92] con la Nueva EPS como entidad prestadora de los servicios requeridos por la menor. Por lo tanto, la solicitud de la parte accionante respecto al cambio de IPS, debe ser analizada por el juez de cumplimiento y no por medio de una nueva acción de tutela. Adicionalmente, vale indicar que no existe identidad de partes entre la tutela promovida en el año 2014, y la que se estudia, dado que en esta última también se elevan pretensiones contra nuevas entidades, esto es, la Secretaría de Salud Secretaría Departamental de Salud y Gestión Social de Santander, la Secretaría de Salud y Gestión Social del Municipio de Landázuri. Identidad de las pretensiones. El objeto y la causa del trámite de tutela del año 2014, buscaba la protección integral a los derechos fundamentales a la vida y a la salud de Yudi Rojas. Además, pretendía la exoneración del pago de cuotas moderadoras y copagos. Dichas pretensiones coinciden con las promovidas en la acción de tutela bajo estudio. Sin embargo, esta última contiene, además, otra serie de solicitudes que difieren con el amparo anteriormente reconocido relacionadas con: i) la falta de orden médica de servicios y tecnologías en salud; y ii) la solicitud de inclusión en la base de datos de salud de la población en situación de discapacidad y dependencia funcional. Identidad de los hechos. Ambas acciones de tutela basan su solicitud ante la falta de cumplimiento por parte de la entidad prestadora de salud, de garantizar el suministro continuo y oportuno de todos los servicios y tecnologías en salud requeridos para la atención en salud de la menor Yudi Rojas Franco. Adicionalmente, como puede observarse en el escrito de tutela, el accionante, además de solicitar la plena prestación de los servicios requeridos en favor de su hija y, que guarda consonancia con la integralidad en la atención, solicita también otros servicios y tecnologías en salud que no han sido ordenados por el médico tratante, y tampoco fueron pedidos en la primera acción constitucional promovida. En este sentido, expone que por el estado de salud actual de la menor y las necesidades que ha venido presentando, requiere también: i) silla neurológica, ii) cama y colchón hospitalarios; iii) dispensador de oxígeno con carga; iv) servicio de hospitalización domiciliaria en casa, en atención prioritaria de primer nivel; v) servicio de transporte municipal e intermunicipal, alojamiento y alimentación para la menor y su acompañante, en caso de hospitalización en lugar distinto al de la residencia -Landázuri (Santander)-; vi)inclusión de la menor en la base de datos de salud de la población en situación de discapacidad y dependencia funcional total; viii) terapia física en atención de internistas, cardiólogos, neurólogos y fisioterapia); ix) dispensador de oxígeno con carga; y, x) atención en la especialidad de cardiología vascular en la ciudad de Bucaramanga. Así las cosas, la Sala concluye que en el presente caso existe cosa juzgada constitucional respecto a cada una de las pretensiones relacionadas con los servicios médicos y tecnologías en salud que ya se encuentran autorizados o de los cuales ya existe orden médica para su prestación. Lo anterior porque, al ser parte de las prescripciones médicas, se encuentran cobijadas por el amparo concedido en el año 2014; de la misma manera respecto a la excepción de pago de copagos. En este sentido, no puede la Corte desconocer la protección que el juez en su momento realizó, pues salvaguardó la situación de salud de la menor a través del amparo integral[93]. La Corte resalta que la existencia de cosa juzgada que se determina en el caso bajo revisión es, a su vez, una forma de reiterar el reconocimiento de amparo integral que opera frente a nuevos casos de órdenes médicas que se presenten de forma posterior a la providencia que lo ordena. En virtud de lo anterior, el artículo 8° de la Ley 1751 de 2015 expone el principio de integralidad en materia de salud, y aduce que “los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud (…)”. [94]Dicha norma también contempla que, en el caso de existir duda sobre la concesión de un servicio de salud -cubierto por el Estado-, se debe entender que implica todos aquellos elementos necesarios para alcanzar el objetivo médico, de conformidad con lo requerido de acuerdo al diagnóstico. Sobre este asunto, la Corte Constitucional ha determinado que este principio “protege las facetas del derecho a la salud y la necesidad de que el paciente reciba todas las atenciones que requiere”[95] . Por consiguiente, el juez sí puede conceder una protección integral al paciente que así lo requiera, siguiendo algunos criterios que eliminan la indeterminación del amparo o el carácter futuro del mismo. Sobre este punto, la Sentencia T-481 de 2015 determinó que: “Entre los criterios que la Corte ha indicado para que un funcionario jurisdiccional deba ordenar un amparo integral, se encuentran: a) la descripción clara de una determinada patología o condición de salud diagnosticada por el médico; b) el reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión; o c) cualquier otro criterio razonable, parámetros entre los que debe considerarse la calidad de sujeto de especial protección del paciente. La delimitación del juez en la atención en salud que dispone un tratamiento integral a partir de los criterios descritos, no se identifica con la generalidad de una orden futura que se haya dado a una entidad promotora del servicio de salud.” [96] Sobre lo anterior, es válido puntualizar que una orden de amparo integral en salud puede cobijar nuevos tratamientos, servicios o tecnologías en salud que no hayan sido tenidas en cuenta en el fallo inicial, siempre y cuando sean ordenados por el médico tratante. Por lo tanto, no hay indeterminación del amparo integral cuando su protección está justificada en una orden médica. Por otro lado, la Sentencia T-259 de 2019 sostuvo que el tratamiento integral responde a una doble finalidad, a saber: por un lado, garantiza que la prestación del servicio se dé en forma continua; por otro lado, evita que, por cada servicio ordenado, se interponga una acción de tutela. Dicho lo anterior, el amparo integral otorgado por un juez de tutela implica que, ante la determinación de un servicio médico, medicamento o insumo para atender una patología determinada, su prestación está relacionada con esa protección concedida, de tal forma que no exista la necesidad de acudir al juez de tutela para su concesión. Ahora bien, en caso de que el servicio ordenado no esté siendo prestado, o se preste, pero de manera interrumpida, incompleta o inoportuna, para hacer efectivo su cumplimiento, el deber ser es perseguir el cumplimiento del amparo integral, y no acudir a una nueva acción constitucional. En atención al alcance que pretende, la integralidad “abarca todas aquellas prestaciones necesarias para conjurar las patologías que puede sufrir una persona, ya sean físicas, funcionales, psicológicas, emocionales e inclusive sociales”[97]. Por ello, se considera que, al momento de conceder el amparo integral, el juez constitucional debe tener en cuenta: i) la precisión del diagnóstico; ii) sobre dicho diagnóstico, dictar órdenes determinadas. De esta manera, el amparo integral comprende todas las actuaciones y atenciones que se han catalogado como necesarias para la estabilidad de la salud del paciente. Para mayor claridad, se debe tener en cuenta que el accionante, mediante la acción de tutela promovida en el año 2014, solicitó: 1. “Ordenar a Salud vida EPS para que de manera urgente brinde un tratamiento integral, como lo solicitan los médicos especialistas tratantes, donde se incluya la entrega de pañales, insumos, medicamentos no incluidos en el POS, equipos médicos, traslado en ambulancia y demás que requiera por solicitud médica necesarios para tener una vida digna. 2. Se ordene igualmente a la EPS Salud vida y a la Secretaría de salud, exonerarla de los pagos de cuotas moderadoras y demás, que se requieren en ocasiones para brindarles servicios, recursos económicos con los cuales no cuenta la accionante.” [98] Producto de esa acción constitucional, el juez promiscuo del circuito de cimitarra, en la sentencia proferida el 4 de marzo de 2014, resolvió: “PRIMERO: Conceder la tutela del derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida de la menor YUDI ROJAS FRANCO. SEGUNDO: Ordenar al GERENTE REGIONAL ORIENTE DE EPS- SALUDVIDA realizar dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta sentencia todos los trámites pertinentes para que en el tiempo no mayor de 48 horas autorice de manera urgente tratamiento integral, como lo solicita los médicos especialistas, tratantes, donde se incluya la entrega de pañales, insumos, medicamentos no incluidos en el POS, equipos médicos, traslado en ambulancia y demás que requiera por solicitud médica necesarios para tener una vida digna, que requiere la accionante YUDI ROJAS FRANCO, conforme a las órdenes impartidas por el médico tratante, teniendo en cuenta la enfermedad que sufre de PARÁLISIS CEREBRAL- INFANTIL – SINDROME CONVULSIVO – ASMA BRONQUIAL – GASTROSTOMÍA – PRESENCIA DE MARCAPASO – MALFORMACIÓN CONGÉNITA DEL SISTEMA VASCULAR. Así como el tratamiento integral que genera la enfermedad por ella padecida debidamente analizada. PARAGRAFO: Exonerar a la menor YUDI ROJAS FRANCO, representada por su padre HÉCTOR DARÍO ROJAS ROJAS, de los copagos conforme a lo considerado. (…)” La sentencia proferida en el año 2014 salvaguardó los derechos fundamentales de Yudi Rojas Franco en la medida en que concedió amparo integral, lo que abarca todas las determinaciones médicas que se consideren necesarias para el cuidado de su estado de salud. Por consiguiente, al estudiar las pretensiones expuestas en la tutela bajo revisión (ver anexo 3) se evidencia la existencia de identidad de pretensiones en lo relacionado con la solicitud de amparo integral, teniendo en cuenta la solicitud de suministro de medicamentos. Con lo demás, es decir, respecto a las pretensiones relacionadas con nuevos servicios que no han sido objeto de estudio, no existe cosa juzgada constitucional, en la medida en que no se configura la triple identidad. Sobre este punto, la Sentencia C-774 de 2001 explicó que: “Cuando además de los mismos hechos, la demanda presenta nuevos elementos, solamente se permite el análisis de los nuevos supuestos, caso en el cual, el juez puede retomar los fundamentos que constituyen cosa juzgada para proceder a fallar sobre la nueva causa.”[99] Así se evidencia en las pretensiones del accionante, en la tutela que se revisa: (…) Sexto. - Ordenar a la Nueva EPS autorizar y suministrar el paquete domiciliario de atención integral especial en casa para mi hija Yudi Rojas Franco el cual debe estar conformado por: A. Servicio de hospitalización domiciliaria en casa en forma mensual B. Servicio de hospitalización domiciliaria en casa, en atención prioritaria de primer nivel (…) D. Terapias físicas entre otras requeridas ordenadas por médicos tratantes y especialistas (internistas, cardiólogos, neurólogos y fisioterapia) (…) H. Terapia física entre los requeridos ordenados por los médicos tratantes y especialistas. (…) Séptimo. - Elementos hospitalarios esenciales en el tratamiento, silla neurológica, cama y colchón hospitalarios además el médico tratante correspondiente a las necesidades propias de la paciente y ordenará además las tecnologías, medicamentos e insumos POS y no POS y de alto costo, en mobiliario que considere necesario para poder mejorar la calidad de vida de mi hija Yudi Entre otros: dispensador de oxígeno con carga, que requiere la paciente 24 horas en la casa. Octavo. - al momento que la paciente en comento sea hospitalizada en otra ciudad, la NUEVA EPS brindará al acompañante y al paciente, los costos diarios de alojamiento y alimentación además los gastos de transporte dentro de la ciudad intermunicipal representado por el servicio de ambulancia y/o en otro caso el reclamado por el usuario acompañante. Noveno. - Ordenar la inclusión de mi hija Yudi Rojas Franco, ya identificada en la base de datos de salud de la población con discapacidad y dependencia funcional total con la finalidad que pueda tener los beneficios en los diferentes programas proyectos enfocados a la promoción de la salud prevención de la enfermedad, detención de la misma. Diagnóstico, tratamiento, rehabilitación de la enfermedad, entre otros a través de la secretaría de salud del departamento de salud y municipio de Landázuri, entre otras entidades. (…) Décimo primero. - ordenar que el tratamiento ambulatorio de cardiología bascular sea en Bucaramanga y/o por urgencia...