Sentencia T-398 de 2016

T-398-16 Sentencia T-398/16 TRATAMIENTO DE FERTILIZACION IN VITRO-Regulación legal/TRATAMIENTO DE FERTILIZACION IN VITRO-Regulación legal en el sistema de salud de las Fuerzas Militares TRATAMIENTO DE FERTILIZACION IN VITRO-Precedente constitucional Esta Corte ha abordado y desarrollado distintas razones que justifican la no inclusión de los tratamientos para la infertilidad en los planes de beneficios de salud. Así, ha explicado, por ejemplo, que la concepción constitucional del derecho a la maternidad no genera, prima facie, una obligación estatal en materia de maternidad asistida, pues en la Constitución dicha garantía “implica un deber de abstención del Estado de intervenir en las decisiones relativas a la procreación y unas obligaciones positivas, como la protección de la mujer embarazada o la estabilidad laboral reforzada, empero no incluyen el deber de suministrar tratamientos que permitan la procreación”. Ello, ya que a la luz de los artículos 42 y 43 de la Carta Política, se debe garantizar: (i) el derecho a decidir libre y responsablemente el número de hijos; y (ii) la especial protección y asistencia del Estado a la mujer durante el embarazo y después del parto. LINEA JURISPRUDENCIAL SOBRE EL ALCANCE DE LA ACCION DE TUTELA EN RELACION CON TRATAMIENTOS DE INFERTILIDAD ACCION DE TUTELA Y TRATAMIENTO DE FERTILIDAD-Reiteración de jurisprudencia sobre su procedencia excepcional en los casos establecidos por la Corte Constitucional este Tribunal también ha considerado que resulta procedente el amparo para asuntos atinentes a la fertilidad en caso que se presente alguna de las siguientes circunstancias: (a) cuando el tratamiento para la infertilidad ya ha sido iniciado por parte de la Entidad Promotora de Salud y ésta lo interrumpe de manera inesperada, es decir, sin mediar concepto médico que justifique tal proceder o existir una razón científica que sustente dicha suspensión, hipótesis en la cual se debe garantizar la continuidad en la prestación del servicio; (b) cuando lo requerido por el accionante es la práctica de exámenes para precisar una condición de salud asociada a la infertilidad o para diagnosticar su causa, evento en el cual el juez constitucional ordena la realización del examen diagnóstico, y no el tratamiento para la infertilidad; y (c) cuando la infertilidad es un síntoma o la consecuencia de otra enfermedad que afecte la salud, la vida o la integridad física de la mujer, hipótesis en la que el amparo se dirige a asegurar el suministro de las tecnologías en salud requeridas para tratar directamente aquella enfermedad, más no la prestación de la técnica de reproducción asistida propiamente dicha. De lo anterior se deprende, en primer lugar, que debido al principio de la continuidad en la prestación del servicio de salud, no es permitido que se suspendan los tratamientos para la infertilidad ya iniciados, a pesar de que la entidad promotora de salud no tenga la obligación de suministrarlos por estar fuera de la cobertura del plan de beneficios otorgado a los afiliados. ACCION DE TUTELA Y TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD-Línea jurisprudencial sobre improcedencia SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Sostenibilidad financiera ACCION DE TUTELA Y TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD-Improcedencia por no configurarse ninguno de los supuestos excepcionales en materia de fertilización in Vitro Referencia: expedientes (i) T-5.211.785 y (ii) T-5.235.636 (acumulados). Acciones de tutela instauradas por: (i) Lina Marcela Cabrera Martínez, contra Comfenalco Valle EPS; y (ii) Heidy Paola López Díaz, contra la Dirección General de Sanidad Militar. Magistrado Ponente: LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ Bogotá, D.C., primero (1) de agosto de dos mil dieciséis (2016). La Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Alejandro Linares Cantillo, Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, y Luis Guillermo Guerrero Pérez, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el trámite de revisión de los fallos de tutela dados dentro de los procesos de la referencia[1]. I. ANTECEDENTES 1. Expediente T-5.211.785 1.1. Hechos y pretensiones 1.1.1. La señora Lina Marcela Cabrera Martínez tiene 27 años de edad[2] y, en calidad de cotizante, está afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud a través del régimen contributivo por intermedio de Comfenalco Valle EPS[3]. 1.1.2. De acuerdo con el diagnóstico de su médico tratante, adscrito a la EPS accionada y especialista en Ginecología y Obstetricia, la señora Cabrera Martínez perdió ambas Trompas de Falopio, padece infertilidad femenina de origen tubárico y, pese a que su manejo no está cubierto por el Plan Obligatorio de Salud[4], requiere fertilización in vitro para satisfacer su deseo obstétrico[5]. 1.1.3. Con fundamento en lo expuesto, y luego de advertir que no puede sufragar directamente dicho tratamiento de reproducción asistida[6], la actora solicitó al juez de tutela amparar, entre otros, su derecho a la vida digna, al libre desarrollo de la personalidad y a formar una familia, ordenando a la entidad accionada practicar la fertilización in vitro y suministrar un tratamiento integral. 1.2. Traslado y contestación de la tutela El Juzgado Veintitrés Civil Municipal de Oralidad de Santiago de Cali admitió la acción de tutela y ordenó correr traslado a Comfenalco Valle EPS con el fin de que se pronunciara sobre los hechos materia del amparo solicitado. Además, vinculó al Ministerio de Salud y Protección Social al trámite de la referencia. Así entonces, Comfenalco Valle EPS, a través de su apoderada judicial, advirtió que: (i) no hay una fórmula por parte del médico tratante que prescriba expresamente la práctica de la fertilización in vitro pretendida en sede de tutela; (ii) la vida de la accionante no depende del tratamiento de fertilidad solicitado; (iii) dejar de suministrar el procedimiento requerido no pone en riesgo su salud, pues, por el contrario, la evidencia científica demuestra que la fertilización in vitro se asocia con el desarrollo de diabetes gestacional, preeclampsia y aborto, así como con malformaciones congénitas y parálisis cerebral en el recién nacido; y (iv) ante otra opción para la conformación del núcleo familiar, no es obligación del Estado garantizar la procreación a través de los planes obligatorios de salud, tanto así que la Resolución 5521 de 2013 excluyó del POS a los tratamientos para la infertilidad. Finalmente, la entidad consideró que los problemas de infertilidad no tienen la virtualidad de atentar o vulnerar directamente los derechos fundamentales a la salud, a la integridad física o a la vida, razón por la cual adujo que los escasos recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud se deben destinar a la atención de enfermedades que comprometan materialmente los citados derechos. Por otro lado, el Director Jurídico del Ministerio de Salud y Protección Social resaltó que si bien esta entidad no es responsable directa de la prestación de servicios de salud, los tratamientos para la infertilidad están expresamente excluidos de la cobertura del POS. Además, consideró que conceder a futuro el tratamiento integral solicitado por la peticionaria, frente a condiciones médico-clínicas y patologías desconocidas, desvirtúa la naturaleza de la acción de tutela. 1.3. Decisión de instancia El Juzgado Veintitrés Civil Municipal de Oralidad de Santiago de Cali, mediante sentencia de agosto 6 de 2015, advirtió que, en lineamiento con el precedente constitucional, si bien el derecho a la maternidad implica un deber de abstención del Estado de intervenir en las decisiones relativas a la procreación y unas obligaciones positivas (como la protección a la mujer embarazada o la estabilidad laboral reforzada), dicha garantía no incluye la obligación de suministrar tratamientos para la infertilidad, y la exclusión de los mismos en el POS es un ejercicio legítimo de la libertad de configuración normativa, que a su vez permite garantizar, entre otras cosas, que no se limiten ciertos servicios de salud prioritarios. De igual forma, sostuvo que a pesar de que la Corte Constitucional ha identificado varias excepciones para conceder tratamientos de fertilidad, respondiendo por ejemplo a casos en los que se pretende salvaguardar el principio de continuidad en el servicio o la afección no es originaria sino que se deriva de otros problemas de salud, en el sub judice, además de que no está en peligro la salud ni la vida de la actora, el procedimiento de fertilización in vitro solicitado, si bien fue recomendado por el médico tratante adscrito a la EPS accionada, se encuentra excluido del POS y sólo constituye una opción para ser madre, ya que dicha técnica de reproducción asistida no curaría ninguna lesión y únicamente genera una expectativa incierta de brindar un bebé a una familia. En este orden de ideas, afirmó que, de acuerdo con el diagnóstico de la peticionaria, la realización del referido tratamiento para la infertilidad no es una necesidad imperiosa en el bienestar y mejoramiento de sus condiciones de salud y de su vida digna, motivo por el cual, negó el amparo solicitado. 2. Expediente T-5.235.636 2.1. Hechos y pretensiones 2.1.1. La señora Heidy Paola López Díaz tiene 30 años de edad[7] y, en calidad de beneficiaria, hace parte del Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, específicamente del Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares desde el día 25 de enero de 2011[8]. 2.1.2. La accionante padece infertilidad primaria y perdió ambas trompas de Falopio, pues le tuvieron que ser extirpadas quirúrgicamente[9] debido a una patología tubárica bilateral que ocasionó procesos infecciosos y un daño total de las mismas[10], motivo por el cual, teniendo en cuenta que médicamente le fue indicado que la única alternativa para procrear era someterse a un tratamiento de fertilización in vitro, la actora informó que solicitó a la Dirección General de Sanidad Militar autorizar dicho procedimiento, obteniendo una respuesta negativa a su petición. 2.1.3. Con fundamento en lo expuesto, y luego de advertir: (i) que no cuenta con los recursos suficientes para asumir el tratamiento requerido[11], ya que éste es de alto costo; y (ii) que ha entrado en un estado depresión, pues la entidad accionada ha puesto en riesgo su deseo de conformar una familia, la demandante solicitó al juez de tutela amparar el derecho a la vida, a la salud y a la familia, así como sus derechos sexuales y reproductivos, ordenando a la entidad demandada: (i) autorizar la fertilización in vitro con donación de óvulos y/o espermatozoides, preservación y transferencia de embriones; (ii) asumir el pago de todos los costos por la atención médica prestada en el marco del procedimiento; y (iii) brindar un atención integral por cuenta de su patología y del tratamiento pretendido. 2.2. Traslado y contestación de la tutela La Sala Penal del Tribunal Superior de Bucaramanga admitió la acción de amparo y ordenó correr traslado a la Dirección General de Sanidad Militar para que se manifestara frente a los hechos y pretensiones que provocaron su interposición. Además, vinculó al Hospital Militar Central, al Hospital Militar Regional de Bucaramanga y al Ministerio de Defensa Nacional al respectivo trámite de tutela; sin embargo, ésta última entidad no realizó ningún pronunciamiento. De esta forma, la Dirección General de Sanidad Militar adujo que, conforme lo dispone el artículo 14 de la Ley 352 de 1997[12] y el artículo 16 del Decreto 1795 de 2000[13], no le corresponde cumplir funciones asistenciales para prestar servicios de salud, ya que esta tarea está encargada a cada una de las Fuerzas Militares a través de sus respectivas Direcciones de Sanidad, razón por el cual, informó que se dio traslado de la acción de tutela a la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional para que se pronunciara acerca del amparo invocado. No obstante, manifestó que en el Plan de Servicios de Sanidad Militar y Policial, establecido en el Acuerdo 002 de 2001, están excluidos los tratamientos para la infertilidad. Complementando lo anterior, la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional, luego de ser vinculada en el trámite de revisión, adujo que si bien el Consejo Superior de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional expidió el Acuerdo 007 de 2001, a través del cual estableció el “Plan Complementario de Salud Tratamiento de Infertilidad para los afiliados y beneficiarios del Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional”, el costo de dichos procedimientos, conforme lo dispuso el artículo 4 del citado Plan, tiene que ser asumido totalmente por el usuario que lo requiera. Por su parte, el Hospital Militar Central adujo que la Dirección General de Sanidad Militar, en calidad de Entidad Promotora de Salud, es la institución competente para autorizar el tratamiento de fertilización in vitro requerido a través de la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional, ya que: (i) dicho procedimiento no está contemplado en el convenio que actualmente tiene la Dirección General del Hospital y la Dirección General de Sanidad Militar; y (ii) el Hospital Militar Central no realiza aquella técnica de reproducción asistida. Finalmente, el Hospital Militar Regional de Bucaramanga manifestó, primero, que ha venido prestando los servicios de salud solicitados por la actora, pero que el tratamiento de fertilización in vitro pretendido se encuentra excluido del Plan de Servicios de Sanidad Militar y, segundo, que además el Hospital Militar Regional no tendría la facultad legal de dirimir la petición de la accionante, toda vez que el requerimiento de dicho procedimiento lo estudia el comité técnico científico de la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional. 2.3. Decisiones de instancia La Sala Penal de Decisión del Tribunal Superior de Bucaramanga, mediante sentencia de agosto 24 de 2015, negó el amparo solicitado considerando que el elevado costo del tratamiento pretendido generaría una merma en la prestación de otros servicios con mayor relevancia para los usuarios, y que la no prestación de dicho procedimiento no pone en riesgo la vida ni la integridad de la actora. Luego de ser impugnado aquel fallo, el día 15 de octubre de 2015 la Sala de Decisión de Tutelas Número 1 de la Sala de Casación Penal de la Corte Suprema de Justicia confirmó la decisión de primera instancia aduciendo argumentos similares a los expuestos por el a quo, al advertir que los tratamientos de fertilidad no son indispensables para conservar la salud y su falta de prestación tampoco compromete la vida ni la integridad personal, motivo por el cual, no consideró que la entidad accionada hubiese vulnerado algún derecho fundamental en cabeza de la peticionaria. 3. Actuaciones en sede de revisión Mediante auto del 18 de marzo de 2016, se decretaron pruebas vinculando a la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional y requiriendo a Comfenalco Valle EPS, a la Dirección General de Sanidad Militar y a las accionantes, con el fin de conocer: (i) en qué consisten las patologías o los diagnósticos de las accionantes; (ii) si la infertilidad que padecen es consecuencia de otra enfermedad; (iii) el tratamiento proporcionado a las actoras con ocasión de su diagnóstico y la infertilidad que padecen; (iv) los factores que, en el caso de las peticionarias, podrían afectar la ejecución de un eventual procedimiento de fertilización in vitro y las variables que incidirían en el éxito reproductivo de dicho tratamiento; y (v) la capacidad económica de las tutelantes. Sin embargo, teniendo en cuenta que no se habían recibido la totalidad de las pruebas decretadas, la Sala Segunda de Revisión, a través de auto del 5 de abril del año en curso, resolvió suspender los términos para fallar el asunto de la referencia. Finalmente, mediante oficios de mayo 3 de 2016 y abril 13, 26 y 27 del mismo año, la Secretaría General de esta Corporación remitió al despacho del Magistrado Ponente las pruebas enviadas por Comfenalco Valle EPS, la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional, la Dirección General de Sanidad Militar, el Hospital Militar Central y las demandantes. 3.1. Intervención del Procurador General de la Nación En ejercicio de las facultades constitucionales establecidas en los numerales 2 y 7 del artículo 277[14] y en el numeral 5 del artículo 278[15], el Procurador General de la Nación intervino en sede de revisión con ocasión de la tutela formulada por Heidy Paola López Díaz contra la Dirección General de Sanidad Militar (expediente T-5.235.636). En dicha intervención, la cabeza del Ministerio Público advirtió, en primer lugar, que a la luz de la naturaleza jurídica de la salud según la Constitución Política, la Ley 100 de 1993[16] y la Ley 1751 de 2015[17], la apertura en su prestación no puede incluir servicios que tengan por objeto el desarrollo de otras garantías fundamentales. Motivo por el cual, no sería posible que se desprenda del derecho a la salud la obligación de financiar tratamientos de fertilidad por parte del Sistema General de Seguridad Social, pues escapa de su objeto todo aquello que no tenga por finalidad la prevención, la paliación y la cura de la enfermedad, o la promoción, protección y recuperación de la salud, criterios en los cuales, a su juicio, no se inscriben dichas técnicas de reproducción. En ese sentido, señaló que un tratamiento de fertilidad artificial “no tiene por objeto mejorar la salud, pues aunque la procreación es una práctica relacionada con la salud es claro que no obedece a su objeto principal, sino que implica el desarrollo de otros derechos, como el de tener una familia. Especialmente porque el primer derecho, se refiere al bienestar físico y psíquico de la persona, mientras el segundo consiste en la capacidad de una persona de hacer parte de un hogar”. En segundo lugar, consideró contrario a los valores constitucionales, según los cuales la vida humana es un fin en sí mismo, que el Estado financie procedimientos que implican el desecho de embriones humanos, como de manera usual ocurre con los tratamientos de fertilización. Así pues, adujo que “desde una concepción axiológica de la dignidad humana y de protección de la vida como un derecho y un valor constitucional no es posible acceder a prestaciones que la tornen en un medio manipulable para la garantía de los derechos individuales de otros”. Por otro lado, explicó que la Corte Constitucional en la sentencia T-274 de 2015[18], para decidir varios casos en los que se solicitó al juez de tutela ordenar a diferentes Entidades Promotoras de Salud la fertilización in vitro, vinculó de manera directa el derecho a la salud, los derechos sexuales y el derecho a formar una familia siguiendo el talante del fallo de la Corte Interamericana de Derechos Humanos[19] en el caso Artavia Murillo y otros Vs. Costa Rica. De esa forma, y teniendo en cuenta dicho planteamiento, el Procurador General de la Nación advirtió que “el fallo de la CIDH no es vinculante con la legislación colombiana”[20]; y que, además, “existen razones para reconocer una protección jurídica al embrión”[21]. Finalmente manifestó que, incluso, si en gracia de discusión se acoge aquella postura de la Corte Constitucional, en virtud de la cual la fertilización in vitro puede ser una práctica excepcionalmente garantizada por el Sistema General de Seguridad Social con base en el principio de continuidad y el derecho que tiene todo afiliado a recibir un diagnóstico y los medicamentos de manera oportuna, las pretensiones de la tutelante tampoco prosperarían, ya que: (i) a la actora no se le inició la fertilización in vitro en ningún momento, y por lo tanto no se estaría violando el principio de continuidad; (ii) no se está dejando de garantizar la vida, la salud o la integridad personal de la accionante; y (iii) no se le está negando la práctica de exámenes o procedimiento diagnósticos para precisar una condición de salud asociada a la infertilidad. Con fundamentos en lo dicho, y luego de advertir que el caso objeto de estudio plantea asuntos de relevancia constitucional y suficiente trascendencia que ameritan que su decisión esté a cargo de la Sala Plena de esta Corporación, el director del Ministerio Público solicitó a esta Corte confirmar el fallo de segunda instancia proferido dentro del trámite de la referencia. II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE 1. Competencia Esta Sala es competente para revisar la decisión proferida en la acción de tutela de la referencia, con fundamento en lo previsto en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política. 2. Procedencia de la acción de amparo constitucional La acción de tutela es un mecanismo de origen constitucional que procede en los casos en que no existe otro medios de defensa judicial para la protección de las garantías fundamentales aparentemente amenazadas o vulneradas, o en los que aun existiendo, éste no es idóneo y eficaz para salvaguardar tales prerrogativas, o no tiene la potencialidad de evitar un perjuicio irremediable, esto es, la existencia del riesgo inminente y grave de que un bien de alta significación objetiva protegido por el ordenamiento jurídico o un derecho fundamental, sufra un menoscabo, siendo necesaria la adopción de medidas urgentes e impostergables para evitar su concreción. Ahora bien, con el fin de garantizar la efectiva protección del derecho a la salud de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, las leyes 1122 de 2007[22] y 1438 de 2011[23] otorgaron a la Superintendencia Nacional de Salud facultades jurisdiccionales para resolver, con las potestades propias de un juez, algunas controversias entre las empresas promotoras (o entidades que se les asimilen) y sus afiliados. Así pues, el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007 establece que la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho con carácter definitivo, entre otros, (i) los asuntos concernientes a la “cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace la salud del usuario”, y (ii) aquellos que versen sobre “prestaciones excluidas del Plan de Beneficios que no sean pertinentes para atender las condiciones particulares del individuo”[24]. De acuerdo con lo dicho, esta Corporación encuentra que las acciones de tutela presentadas son procedentes, ya que: (i) en relación con el expediente T-5.235.636, la Superintendencia Nacional de Salud no podría ejercer su función jurisdiccional para para dirimir la controversia planteada, pues la señora López Díaz no es usuaria del Sistema General de Seguridad Social en Salud, si no que hace parte del Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional; y (ii) respecto del expediente T-5.211.785, la mencionada entidad no tendría competencia para decidir sobre las pretensiones elevadas en sede de tutela, pues si bien los tratamientos para la infertilidad hacen parte de las exclusiones generales del POS, en el caso concreto la solicitud es pertinente para atender las condiciones particulares de la actora, ya que, tal y como lo indicó el médico tratante, para darle manejo a su infertilidad y poder satisfacer su deseo obstétrico requiere la fertilización in vitro requerida. Adicionalmente, no sobra advertir que en determinados supuestos en los que inicialmente pudiera ser preciso agotar la instancia de la Superintendencia, eventualmente resultaría procedente la interposición del amparo, en razón de la desproporción que, a la luz de los elementos del caso concreto, se generaría si se remite al accionante a dicha instancia para hacer valer aquello relevante desde una perspectiva constitucional y iusfundamental, en caso de que, por ejemplo, se desconozca la premura con la que se demanda la protección de los derechos invocados, o el desgaste procesal y el espacio de tiempo que la acción de tutela, que se supone es de carácter expedito y rápido, ha tenido que soportar en la jurisdicción constitucional, sometiendo a los actores a otro trámite procesal o a una espera mayor de la que ya han afrontado desde la presentación del escrito de tutela[25]. En consecuencia, y además teniendo presente que existe un término razonable entre las conductas que desencadenaron el presunto menoscabo de los derechos alegados y la interposición del amparo[26], se advierte que la acción de tutela es el mecanismo judicial procedente para examinar la supuesta vulneración o amenaza a las garantías fundamentales de las peticionarias, motivo por el cual, la Sala pasará a plantear y desatar el problema jurídico constitucional, para así verificar si existe, o no, dicho quebranto. 3. Planteamiento del problema jurídico constitucional y esquema de resolución En el presente caso corresponde a la Sala determinar si las entidades accionadas vulneraron los derechos fundamentales invocados por las peticionarias al no garantizar la prestación y práctica de la fertilización in vitro requerida por las mismas, ya que si bien médicamente les fue indicada dicha técnica de reproducción asistida para permitir la procreación, la normatividad que regula integralmente el plan obligatorio o de beneficios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, no incluyó en su cobertura a los tratamientos para la infertilidad, y el Acuerdo 002 de 2001 hizo lo mismo con el Plan de Servicios de Sanidad Militar y Policial. Para resolver el problema arriba planteado, la Sala, en primer lugar, hará referencia a la regulación y al precedente constitucional en relación con la fertilización in vitro y otros tratamientos para la infertilidad. Y, en segundo y último lugar, realizará un análisis de los casos en concreto. 4. La regulación y el precedente constitucional en relación con la fertilización in vitro y otros tratamientos para la infertilidad En el Sistema General de Seguridad Social en Salud, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud[27], mediante el Acuerdo 008 de 1994[28], estableció: (i) que la aplicación del POS está sujeta a las condiciones financieras del sistema y a la economía del país, para garantizar la concordancia entre el costo de las actividades incluidas en el Plan con su respectiva disponibilidad de recursos; (ii) que el criterio fundamental para evaluar la inclusión de actividades, intervenciones o procedimientos dentro del POS será la mayor efectividad en la utilización de los recursos y la mayor eficacia en términos de los resultados deseados a un costo que sea social y económicamente viable para el país y la economía; y (iii) que el principio guía de orientación del POS será la inclusión de servicios que conduzcan a la solución de los problemas de mayor relevancia en cuanto a morbimortalidad, número de años perdidos por discapacidades o muerte temprana y costo-efectividad. En el mismo sentido, la Ley 1438 de 2011[29] precisó que el Plan de Beneficios en Salud[30] debe actualizarse integralmente una vez cada dos años “atendiendo a cambios en el perfil epidemiológico y carga de la enfermedad de la población, disponibilidad de recursos, equilibrio y medicamentos extraordinarios no explícitos”[31] en dicho Plan. Lo anterior, ya que, conforme lo dispuso la Ley 100 de 1993[32], los servicios incluidos en el POS tienen que ser actualizados “de acuerdo con las cambios en la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico nacional, la tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones financieras del sistema”[33]. Teniendo en cuenta lo dicho, el Acuerdo 008 de 1994, cuando describió las exclusiones y limitaciones del Plan Obligatorio de Salud, incluyó en aquel listado a los tratamientos para la infertilidad. Asimismo, la Resolución 5521 de 2013, norma vigente al momento de la ocurrencia de los hechos en los que se enmarcan los casos acumulados[34], excluyó del POS a los mencionados procedimientos[35]. Y, posteriormente, la Resolución 5592 de 2015, cuando actualizó integralmente el Plan de Beneficios en Salud, no incorporó en éste ninguna técnica de reproducción asistida, siendo necesaria la inclusión explícita de cualquier tecnología para que se entienda cubierta por el citado Plan[36]. Ahora bien, en relación con el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional[37], tal y como lo disponen los artículos 7 y 23 de la Ley 352 de 1997, todos los afiliados y beneficiarios de dicho Sistema tienen derecho a un Plan de Servicios de Sanidad Militar y Policial en los términos que establezca el Consejo Superior de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, con sujeción a los recursos disponibles para la prestación del servicio de salud[38]. De esta manera, aquel Consejo, mediante el Acuerdo 002 de 2001, excluyó de la cobertura del Plan de Servicios de Sanidad a los tratamientos para la infertilidad, aunque admitió que los mismos podrían ser ofrecidos por el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional mediante planes complementarios financiados en su totalidad por los afiliados o beneficiarios, y prestados por el Hospital Militar Central, los establecimientos de sanidad militar y policial y aquellos con los cuales se tenga contrato[39], razón por la cual, también expidió el Acuerdo 007 de 2001 con el fin de establecer, en los términos arriba señalados, el “Plan Complementario de Salud Tratamiento de Infertilidad para los afiliados y beneficiarios del Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional”[40]. En lineamiento con lo anterior, esta Corte ha abordado y desarrollado distintas razones que justifican la no inclusión de los tratamientos para la infertilidad en los planes de beneficios de salud. Así entonces, ha explicado, por ejemplo, que la concepción constitucional del derecho a la maternidad no genera, prima facie, una obligación estatal en materia de maternidad asistida, pues en la Constitución dicha garantía “implica un deber de abstención del Estado de intervenir en las decisiones relativas a la procreación y unas obligaciones positivas, como la protección de la mujer embarazada o la estabilidad laboral reforzada, empero no incluyen el deber de suministrar tratamientos que permitan la procreación”[41]. Ello, ya que a la luz de los artículos 42 y 43 de la Carta Política, se debe garantizar: (i) el derecho a decidir libre y responsablemente el número de hijos; y (ii) la especial protección y asistencia del Estado a la mujer durante el embarazo y después del parto. En este sentido, “el derecho a la procreación - aunque existe como tal en cabeza de todo ser humano e implica un deber de abstención estatal en relación con aquellas actividades tendientes a su restricción o determinación imperativa -, mal puede extenderse hasta el punto de constreñir a la administración a garantizar la maternidad biológica de una persona cuyo condicionamiento biológico per se no le permite su goce”[42]. Por otro lado, en reiteradas oportunidades esta Corporación también ha advertido que la exclusión de los tratamientos para la infertilidad de los planes de beneficios en salud responde a un ejercicio legítimo de la libertad de configuración normativa que, incluso, también atiende a la necesidad de implementar un sistema de salud más universal y que cubra a todos los residentes en el país en todas las etapas de su vida. Al respecto, por ejemplo, la sentencia T-752 de 2007[43], explicó que “cuando se trata de tratamientos para la infertilidad, la Corte ha considerado la improcedencia de la acción de tutela por considerar que no existe violación de derechos fundamentales y además porque la exclusión que de dicho tratamiento se ha hecho de los servicios comprendidos dentro del Plan Obligatorio de Salud constituye el legítimo desarrollo de la facultad de configuración legal, que es totalmente coherente con la necesidad de implementar un Sistema de Seguridad Social en Salud que se atenga al principio de universalidad y a su garantía a todos los habitantes del territorio nacional”. De esta forma, en sede de revisión también se ha dicho que “no se puede ordenar y obligar al Estado ni a las entidades promotoras de salud a prestar un procedimiento como es la fertilización in Vitro por cuanto autorizar el mismo supone la limitación de otros servicios de salud prioritarios y del ejercicio de la libertad de configuración normativa. El Estado debe garantizar de manera progresiva el derecho fundamental a la salud y, por lo tanto, el plan de beneficios no tiene que ser infinito sino que puede circunscribirse a cubrir las necesidades y a las prioridades de salud determinadas por los órganos competentes para asignar de manera eficiente los recursos escasos disponibles”[44]. En el mismo orden de ideas, la Sala Segunda de Revisión en la sentencia T-760 de 2008[45] concluyó que, “[c]omo el derecho fundamental a la salud es limitable y, por lo tanto, el plan de beneficios no tiene que ser infinito sino que puede circunscribirse a cubrir las necesidades y a las prioridades de salud determinadas por los órganos competentes para asignar de manera eficiente los recursos escasos disponibles”, esta Corporación ha admitido que el POS excluya los tratamientos para la infertilidad incluso cuando el galeno tratante los haya prescrito. En relación con dicha conclusión, la citada sentencia T-760 de 2008 advirtió lo siguiente: “En sentencia T-698 de 2001[46], [la Corte Constitucional] negó una laparoscopia operatoria a una mujer que padecía una enfermedad de su aparato reproductor caracterizada por la inflamación de los ovarios y dolor pélvico persistente, igualmente se le diagnosticó un hidrosalpinx en el lado derecho. Esta Corporación argumentó que no procede la acción de tutela como mecanismo para lograr la extensión del Plan Obligatorio de Salud a un servicio que se encuentra excluido de él. En sentencia T-946 de 2002[47], negó el tratamiento de fertilidad consistente en inseminación y fecundación in-vitro a una mujer que sufría de endometriosis severa, hidrosalpinx y fibroplastia. La Corte reiteró que el tratamiento se encontraba excluido del POS y no era posible ordenarlo mediante tutela y señaló que no es obligación del Estado garantizar la procreación a través de los planes obligatorios de salud. En sentencia T-752 de 2007[48], negó una fertilización in-vitro a una mujer beneficiaria del régimen subsidiado que tenía problemas para quedar embarazada. Esta Corporación argumentó que no existe violación de derechos fundamentales por la negación del tratamiento solicitado porque la exclusión que de dicho tratamiento se ha hecho de los servicios comprendidos dentro del Plan Obligatorio de Salud constituye el legítimo desarrollo de la facultad de configuración legal, que es totalmente coherente con la necesidad de implementar un Sistema de Seguridad Social en Salud que se atenga al principio de universalidad y a su garantía a todos los habitantes del territorio nacional”. No obstante lo anterior, este Tribunal también ha considerado que resulta procedente el amparo para asuntos atinentes a la fertilidad en caso que se presente alguna de las siguientes circunstancias: (a) cuando el tratamiento para la infertilidad ya ha sido iniciado por parte de la Entidad Promotora de Salud y ésta lo interrumpe de manera inesperada, es decir, sin mediar concepto médico que justifique tal proceder o existir una razón científica que sustente dicha suspensión, hipótesis en la cual se debe garantizar la continuidad en la prestación del servicio; (b) cuando lo requerido por el accionante es la práctica de exámenes para precisar una condición de salud asociada a la infertilidad o para diagnosticar su causa, evento en el cual el juez constitucional ordena la realización del examen diagnóstico, y no el tratamiento para la infertilidad; y (c) cuando la infertilidad es un síntoma o la consecuencia de otra enfermedad que afecte la salud, la vida o la integridad física de la mujer, hipótesis en la que el amparo se dirige a asegurar el suministro de las tecnologías en salud requeridas para tratar directamente aquella enfermedad, más no la prestación de la técnica de reproducción asistida propiamente dicha[49]. De lo anterior se deprende, en primer lugar, que debido al principio de la continuidad[50] en la prestación del servicio de salud, no es permitido que se suspendan los tratamientos para la infertilidad ya iniciados, a pesar de que la entidad promotora de salud no tenga la obligación de suministrarlos por estar fuera de la cobertura del plan de beneficios otorgado a los afiliados. Respecto de esta circunstancia, por ejemplo, en la sentencia T-572 de 2002[51] se analizó un caso en el que la EPS demandada suspendió un proceso de inducción a la ovulación para lograr un embarazo cuando el galeno aumentó la dosis del medicamento requerido por la peticionaria. En dicha ocasión, la Sala Sexta de Revisión de esta Corte consideró que romper abruptamente lo que se había comenzado ocasionó un perjuicio irremediable a la actora atentando contra su integridad física y la confianza legítima que había generado el suministro del medicamento que luego se suspendió, razón por la cual, la Sala confirmó la sentencia de segunda instancia, en la que el juez de tutela había ordenado continuar con el tratamiento. En segundo lugar, que con el fin de proteger el derecho al diagnóstico y contrarrestar la falta de certeza sobre la enfermedad, el amparo constitucional garantiza la práctica de exámenes diagnósticos que permitan al paciente tener pleno conocimiento sobre su estado de salud, lo que en todo caso no implica conceder una técnica de reproducción asistida. En relación con este supuesto, por ejemplo, en la sentencia T-636 de 2007[52], la Sala Séptima de Revisión ordenó a la EPS accionada autorizar los exámenes cariotipo paterno y cariotipo materno prescritos por el médico tratante a una mujer y a su esposo, argumentando que la negativa de la entidad demandada desconoció la jurisprudencia constitucional sobre el derecho de los pacientes a que les sean practicados exámenes diagnósticos, pues de ellos se vale el galeno tratante para determinar el manejo de una enfermedad. De igual modo, la sentencia T-946 de 2007[53] abordó el caso en el que a una mujer, que sufría de fuertes dolores abdominales y a quien su médico tratante le prescribió la práctica de una laparoscopia operativa con fines terapéuticos y de diagnóstico ante la “alta sospecha de endometriosis”, le fue concedido el amparo pues aún su cuadro clínico no respondía a una infertilidad detectada, sino a una situación relevante donde el diagnóstico solamente se podía obtener por el procedimiento quirúrgico de laparoscopia operativa, motivo por el cual, la Corte tuteló sus derechos argumentando que este mecanismo constitucional procede para ordenar una cirugía diagnóstica ante la falta de certeza sobre la patología, ya que sólo así se puede determinar el tratamiento a seguir. Y, en último lugar, que se debe garantizar el suministro de las tecnologías en salud encaminadas a contrarrestar o tratar una enfermedad en el sistema reproductor que tiene como consecuencia la infertilidad, sin que el amparo constitucional consista en ordenar la práctica del procedimiento de reproducción asistida. Frente a éste escenario, la sentencia T-901 de 2004[54] explicó que se trata de garantizar la “provisión de medicamentos, procedimientos o tratamientos necesarios para combatir la existencia de una patología en el sistema reproductor que produce por sí misma una afección de la salud del paciente y que de manera derivada genera la infertilidad”, salvaguardando el derecho a acceder a aquellas tecnologías que enfrenten tales patologías y, por contragolpe, permitan la recuperación de la función reproductora. Dicho de otro modo, no se trata de propender en sede de tutela por el suministro de tratamientos para la infertilidad, requeridos simplemente por personas no aptas para concebir, sino de amparar la prestación de “aquellos tratamientos solicitados para la recuperación de personas con enfermedades del aparato reproductor que afectan sustancialmente la salud y la vida en condiciones de dignidad humana, pero que concomitantemente disminuyen o impiden su capacidad reproductiva, caso en el cual habrá de brindarse la protección tutelar deprecada”[55]. En concordancia con lo dicho, esta Corporación ha abordado casos en los que se ha evaluado si, conforme al cuadro clínico de la persona, se debe garantizar el suministro de tecnologías en salud para tratar las enfermedades que afectan el sistema reproductor y, consecuencialmente, disminuyen o imposibilitan la fertilidad, con el fin de que eventualmente se pueda lograr la recuperación de las funciones reproductoras, sin que el amparo constitucional consista en conceder la prestación de la técnica de reproducción asistida eventualmente solicitada[56]. Así entonces, por ejemplo, en la citada sentencia T-901 de 2004 se abordó el caso de una mujer que fue diagnosticada con Miomas Uterinos y a la que se le indicó que, previo al procedimiento quirúrgico para extraerlos, debía realizarse un tratamiento con Acetato de Leuprolide con el fin de no comprometer el útero y así asegurar el éxito de la cirugía, teniendo en cuenta que no había tenido hijos. En dicha oportunidad, la Sala Novena de Revisión concedió el amparo argumentando que, conforme a la jurisprudencia de esta Corporación, se encontró acreditado que la accionante padecía una enfermedad en su aparato reproductor que requería del medicamento formulado como parte de su tratamiento para reducir los miomas uterinos, previo a la intervención quirúrgica para su extracción, lo cual, a juicio de la Sala, garantizaría su derecho a la salud, y de contera también mejoraría sus posibilidades de reproducción. De igual manera, en la sentencia T-605 de 2007[57], la Sala Séptima de Revisión concedió el amparo constitucional a una mujer que requería una cirugía desobstructiva de las trompas de Falopio y el retiro de adherencias del ovario izquierdo. En ese caso, a través de las pruebas allegadas al proceso, la Sala constató que se trataba de un procedimiento que tenía directa incidencia en el bienestar general de la paciente y que, aunque podía incidir en su fertilidad, no era en sí mismo un tratamiento de este género, pues simplemente era una intervención quirúrgica que buscaba la recuperación de la salud perdida de la peticionaria y que a la postre, podría incidir de manera positiva en su función procreativa. Por lo anterior, aquella vez se concluyó que resultaba ostensible la violación del derecho a la salud de la demandante, pues la negativa a practicar la cirugía prescrita impedía a la tutelante tener acceso al más alto nivel posible de salud, ya que convivía con una patología que podía eventualmente redundar en complicaciones mayores en su aparato reproductor. En ese mismo sentido, la Sala Tercera de Revisión, a través de la sentencia T-890 de 2009[58], advirtió, luego de examinar las pruebas aportadas al proceso, que la video laparoscopia operativa ordenada a la accionante buscaba tratar la endometriosis que, si bien se encuentra asociada en un alto porcentaje a problemas de fertilidad, produce también otro tipo de dolencias como el constante dolor pélvico, irregularidades en el ciclo menstrual, fuertes hemorragias e incluso la miomatosis uterina múltiple que tanto aquejaba a la actora, motivo por el cual, la Sala señaló que tales enfermedades no pueden exclusivamente relacionarse con la infertilidad, sino que la infertilidad puede ser la consecuencia directa de aquellas, pero no la única, al punto que esas afecciones inciden negativamente en el bienestar de la peticionaria o en su relación de pareja. En consecuencia, en aquella ocasión la Sala adujo que “la especial situación fáctica que presenta el caso, torna procedente la tutela para que se autorice únicamente el procedimiento quirúrgico de laparoscopia operativa en procura de mejorar la calidad de vida y lograr el más alto nivel de salud en la actora, sin que deba atenderse su petición de autorizar el tratamiento de fertilización in vitro”. De igual forma, en la sentencia T-525 de 2011[59] la Sala Segunda de Revisión estudió un caso en el que la demandante padecía una obstrucción en las trompas de Falopio, por lo cual, el médico tratante le prescribió una micro-cirugía con el fin de mejorar sus condiciones de salud y, a su vez, eventualmente lograr que quedara en estado de gestación. En dicha sentencia, la Sala reiteró que “la Corte ha protegido el derecho a la salud, cuando la persona padece de alguna enfermedad o patología, que al ser tratada, le puede permitir a la mujer, de manera natural, quedar en estado de gestación, es decir, recuperar la condición física para procrear. En estos casos, la protección no está dirigida a autorizar tratamientos de infertilidad propiamente dichos, sino a superar o corregir anomalías físicas u orgánicas que permiten garantizar la integridad física, la salud y la vida en condiciones dignas”. Debido a ello, luego de reiterar que Coomeva EPS no autorizó a la actora un procedimiento que buscaba corregir la patología que padecía y que eventualmente le permitiría de manera natural quedar en estado de gravidez, la Sala Segunda de Revisión ordenó a la EPS accionada realizar la microcirugía tubárica ordenada por el médico tratante. No obstante lo dilucidado hasta el momento, resulta imperioso aclarar que, a pesar de todo el precedente anteriormente expuesto en torno a la solicitud de la fertilización in vitro y otros tratamientos para la infertilidad en sede de tutela, la Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, en la sentencia T-274 de 2015[60], analizó cuatro casos acumulados en los que las accionantes pretendían que las Entidades Promotoras de Salud demandadas suministraran el tratamiento de fertilización in vitro para lograr quedar en embarazo. En aquella oportunidad, la Sala advirtió que la jurisprudencia constitucional ha abordado dicha pretensión desde la perspectiva del derecho a la salud, avalando la exclusión de los tratamientos de reproducción asistida del POS con sustento en los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad que rigen la prestación del servicio de salud; sin embargo, consideró necesario presentar algunas consideraciones desde una perspectiva diferente: la de los derechos a la igualdad y no discriminación, al libre desarrollo de la personalidad y a conformar una familia, su relación con la garantía de los derechos sexuales y reproductivos y su protección a través del sistema de seguridad social en salud. En este orden de ideas, consideró que “a pesar de estar justificada la exclusión de los tratamientos de fertilidad del Plan Obligatorio de Salud, dado su considerable costo, ello no significa que en algunos casos no pueda incluirse a efectos de garantizar otros derechos fundamentales que se vean eventualmente involucrados como la salud reproductiva, la igualdad, el libre desarrollo de la personalidad y el derecho a conformar una familia. No corresponde a la Corte hacer una valoración de las prioridades financieras del sistema de seguridad social en salud; se trata de asegurar la garantía de los derechos fundamentales de pacientes que se encuentran en circunstancias especiales y excepcionales”[61]. Por lo anterior, en la citada providencia la Sala Sexta de Revisión estimó que el estudio sobre la posibilidad de acceder a los tratamientos de reproducción asistida, como servicios excluidos del POS, debe ser analizado teniendo en cuenta el cumplimiento de ciertos requisitos[62], con el fin de que el juez constitucional examine su observancia en cada caso concreto, de tal manera que si encuentra acreditada la existencia de dichos presupuestos o criterios, conceda el amparo y garantice el suministro de aquellos tratamientos a cargo del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Respecto de la posición arriba esbozada, que vale aclarar, no respondía a una postura planteada, desarrollada, uniforme, constante o reiterada por la Corte Constitucional, esta Sala no considera acertada la mutación y adición que dicha providencia propuso alrededor de las reglas adoptadas por esta Corporación sobre la autorización de medicamentos, tratamientos, insumos y servicios excluidos del POS a través de la acción de tutela[63]. En este sentido, además de las consideraciones precedentes, la Sala procederá a plantear algunas reservas frente a los fundamentos de los criterios trazados por la sentencia T-274 de 2015[64]. Para ello, resulta necesario reiterar que, de acuerdo con el recuento de la jurisprudencia constitucional hecho anteriormente, esta Corte, por regla general[65], cuando no ha negado el suministro de procedimientos de fertilización que no tienen otro fin distinto que el de permitir la procreación, ha concedido la protección para el manejo de una condición patológica que afecta la capacidad reproductiva, pero nunca para enfrentar la infertilidad como tal. Lo anterior, teniendo presente entre otras cosas que, conforme ya se adujo, los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud son limitados y su destinación debe estar guiada por criterios de racionalización y priorización, lo cual, en principio, ha determinado la exclusión de los tratamientos para la infertilidad en los planes de beneficios de salud. Por lo anterior, un cambio encaminado a establecer como regla la inclusión de las técnicas de reproducción asistida por parte del Sistema de Seguridad Social es, prima facie, del resorte del legislador y, además, por las consecuencias jurídicas y presupuestales que dicho giro podría suscitar, tampoco resulta conveniente que, al resolver casos concretos, las Salas de Revisión de esta Corporación expidan órdenes de alcance general que modifiquen la política pública y decidan, por anticipado, todas las posibles controversias sobre un punto en particular sin que medie una discusión abierta o se aborden en toda su magnitud distintos temas asociados a la fertilización in vitro y a las técnicas de reproducción asistida en general, respecto de los cuales, incluso, existe un vacío legal en el ordenamiento interno. En lineamiento con lo dicho, es importante resaltar, tal y como lo explicó la sentencia T-528 de 2014[66], que, por ejemplo, distintos países de América Latina han abordado una política pública en relación con las técnicas o tratamientos de reproducción humana asistida de forma distinta y por ello, en todos los casos, previamente se tuvieron que tratar y decidir distintas controversias en torno a dicho tema. Así entonces, en Argentina, para efectos de garantizar el acceso integral a los procedimientos y técnicas médico-asistenciales de reproducción médicamente asistida, se discutió la idea de introducir, o no, requisitos o limitaciones que impliquen la exclusión debido a la orientación sexual o al estado civil de los destinatarios. De igual manera, se definieron la clase de establecimientos asistenciales para brindar los servicios, atendiendo a su naturaleza pública o privada. En Chile, la cobertura de las técnicas de reproducción asistida se tuvo que aplicar por etapas debido al alto costo que ello implicaría para el Estado. En Uruguay, la política pública diferenció entre los procedimientos de reproducción humana asistida de alta complejidad (aquello en los que la unión entre el óvulo y el espermatozoide tiene lugar fuera del aparato femenino, transfiriéndose a este los embriones resultantes) y baja complejidad (aquellos en función de los cuales la unión entre el óvulo y el espermatozoide se realiza dentro del aparato genital femenino), estableciendo a partir de esa distinción el modo de financiación y el alcance de la cobertura para cada uno de dichos procedimientos, teniendo en cuenta también aspectos como la edad de la mujer y el número de intentos. Y, finalmente, en Brasil se tuvo que: (i) abordar la necesidad de las parejas a la atención de la infertilidad cuando requieran servicios de alta complejidad para la reproducción humana asistida; y (ii) definir normas específicas o especiales para el financiamiento de aquellos servicios en el ámbito del sistema único de salud (Sistema Único de Saúde - SUS). Por otro lado, también se debe tener en cuenta que al crear unas reglas o criterios para que en sede de tutela se reconozcan, con un alcance general, tratamientos para la infertilidad al resolver casos concretos, también se terminarían zanjando precipitada y anticipadamente, sin haber sido siquiera tratadas, distintas hipótesis que surgirían alrededor del reconocimiento de estos procedimientos. Así, por ejemplo, no es lo mismo que el tratamiento para la infertilidad lo requiera un accionante que ya tiene hijos, a que sea solicitado por alguien que, a pesar de estar en edad reproductiva, no ha logrado llevar a cabo su deseo de procrear. De igual manera, asuntos y discusiones aún más complejas se tienen que abordar antes de que, a través de un control concreto de constitucionalidad, se implanten reglas generalizadas que promuevan, o no, el suministro o la práctica de procedimientos de fertilización in vitro a cargo del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Al respecto, cuestiones como, por ejemplo, la manipulación de embriones, el uso de los embriones concebidos in vitro que sea imposible transferirlos simultáneamente al útero (también llamados embriones sobrantes o supernumerarios), la crio-conservación o congelamiento de dichos embriones y la inseminación o fecundación in vitro post mortem, indudablemente son aspectos y debates públicos, legales y científicos sobre los cuales el juez de tutela terminaría decidiendo por anticipado al ordenar la autorización de aquella técnica de reproducción asistida, pretermitiendo la ausencia de regulación en el ordenamiento jurídico interno. En ese sentido, cabe reseñar algunos casos específicos –e incluso disímiles entre si- en los que, precisamente, dada la dimensión y las distintas aristas que rodean la práctica de la fertilización in vitro, se han tenido que abordar las cuestiones anteriormente mencionadas o, dicho de otro modo, éstas no se han podido omitir, pues necesariamente para referirse al suministro o la garantía de esa técnica de reproducción, se tiene que introducir en la construcción de la política pública aquellas variantes o cuestiones. De esta forma, por ejemplo, en España la Ley 35 de noviembre 22 de 1988 estableció un límite de cinco años para la crio-conservación[67], pero después, la Ley 14 de mayo 26 de 2006 derogó aquella disposición y estableció que “[l]os preembriones sobrantes de la aplicación de las técnicas de fecundación in vitro que no sean transferidos a la mujer en un ciclo reproductivo podrán ser crioconservados en los bancos autorizados para ello. La crioconservación de los ovocitos, del tejido ovárico y de los preembriones sobrantes se podrá prolongar hasta el momento en que se considere por los responsables médicos, con el dictamen favorable de especialistas independientes y ajenos al centro correspondiente, que la receptora no reúne los requisitos clínicamente adecuados para la práctica de la técnica de reproducción asistida”[68]. En cambio, de forma distinta a como ocurre en el país ibérico, en Costa Rica el Decreto Ejecutivo No.24029-S del 3 de febrero de 1995, a pesar de que fue anulado por la Sala Constitucional de la Corte Suprema de Justicia el 15 de marzo de 2000 mediante el Voto No. 02306, dispuso en su artículo 10 que “[t]odos los óvulo fertilizados en un ciclo de tratamiento, deberán ser transferidos a la cavidad uterina de la paciente, quedando absolutamente prohibido desechar o eliminar embriones, o preservarlos para transferencia en ciclos subsecuentes de la misma paciente o de otras pacientes”. Otro ejemplo, ahora en materia de inseminación o fecundación in vitro post mortem, lo trae España a través de la citada Ley 14 de 2006, en la cual se estableció la inexistencia de la filiación o de alguna relación jurídica entre el hijo nacido por la aplicación de las técnicas de reproducción humana asistida y el marido fallecido cuando el material reproductor de éste no se halle en el útero de la mujer en la fecha de la muerte del varón, salvo que haya dejado consentimiento para que los espermatozoides puedan ser utilizados en los 12 meses siguientes a su fallecimiento para fecundar a la esposa. No obstante, la misma norma dispuso que aquel consentimiento se presume otorgado cuando el cónyuge supérstite hubiera estado sometido a un proceso de reproducción asistida ya iniciado para la transferencia de preembriones constituidos con anterioridad al fallecimiento del hombre[69]. Por su lado, en Francia tuvo lugar el famoso caso de la viuda Corinne Parpalaix, quien en el año de 1984, luego de la muerte de su marido, reclamó a un banco de espermatozoides los gametos que su esposo, en vida, había decidido depositar allí. No obstante, la institución negó dicha solicitud, pero el Tribunal de Creteil decidió ordenar al banco entregar a la cónyuge supérstite el semen de su marido, con el que efectivamente se inseminó y procreó, sin contar con el consentimiento expreso de su esposo antes de morir para el uso del esperma[70]. En suma, recogiendo lo dilucidado hasta aquí, esta Sala no comparte que la sentencia T-274 de 2015[71] simplemente haya condicionado el suministro de la fertilización in vitro al cumplimento y acreditación de ciertos requisitos, presupuestos o criterios, puesto que, como se observó, con ello obvió la dimensión, las distintas aristas y otras discusiones que rodean la práctica de dicha técnica de reproducción asistida y que ineludiblemente se tienen que abordar legalmente a través de la construcción de una política pública antes de que, a través de un control concreto de constitucionalidad, se implanten reglas generalizadas que promuevan la provisión de aquel procedimiento a cargo del Sistema General de Seguridad Social en Salud. En ese orden de ideas, la Sala concluye que volver constante, uniforme y reiterada la postura desarrollada por la providencia T-274 de 2015[72], conlleva a que el juez de tutela decida por anticipado aspectos o debates públicos, legales y científicos que son, como se dijo, competencia del legislador, omitiendo todas las variantes y cuestiones que se tiene que introducir a la discusión que se surta en torno al suministro o la garantía de aquella técnica de reproducción asistida. En relación con esa conclusión, vale la pena traer a colación lo advertido en la sentencia C-669 de 2014[73] respecto del contenido del artículo 134 del Código Penal que se demandó en dicha ocasión, con el fin, precisamente, de resaltar la dimensión sumamente compleja y las múltiples aristas o variantes que terminan envolviendo a la práctica de procedimientos como la fertilización in vitro. Ello, toda vez que la referida disposición establece que “[e]l que fecunde óvulos humanos con finalidad diferente a la procreación humana, sin perjuicio...