Sentencia T-395 de 2015

T-395-15 Sentencia T-395/15 DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL-Reiteración de jurisprudencia sobre protección por tutela DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS Y NIÑAS-Protección constitucional reforzada en el ámbito interno y en el ámbito internacional Es claro para la Corporación que, cuando se trata de menores de edad, su protección no solo debe ser preferente a la de las demás personas, sino que a su vez debe recibir un tratamiento integral, el cual incluye todo aquello que sea necesario para la recuperación, rehabilitación e integración social del infante así como aquellos servicios que le permitan desarrollar su vida en condiciones dignas, más aun cuando se encuentran en condiciones de discapacidad. CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE POR EPS-Reglas jurisprudenciales ACCION DE TUTELA PARA REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS-Procedencia excepcional ACCION DE TUTELA PARA REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS-Casos específicos en que procede SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL POS-Requisitos OBESIDAD MORBIDA COMO PROBLEMA DE SALUD PUBLICA Y LA AUTORIZACION DE CIRUGIA BARIATRICA TRATAMIENTOS DE SALUD ORAL COMO PROCEDIMIENTO DE CARÁCTER FUNCIONAL Y NO ESTETICO-Reiteración de jurisprudencia A pesar de que existen tratamientos relacionados con la salud oral de las personas que por sus implicaciones y características pueden ser considerados netamente estéticos, también se evidencia que hay ciertas afectaciones cuyo procedimiento, aunque pueden conllevar beneficios cosméticos, su principal objetivo es conjurar una deficiencia funcional que si bien no implica un riesgo inminente para la vida, afecta sustancialmente las funciones y actividades básicas de la persona, por ende, no es de recibo negar su realización pasando por alto esta circunstancia. PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-La prestación del servicio de salud debe ser oportuna, eficiente y de calidad PRINCIPIO DE CONTINUIDAD E INTEGRALIDAD EN EL SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Cuando se trata de sujetos de especial protección o en casos de enfermedades graves, no es aceptable constitucionalmente que la entidad responsable suspenda la atención por razones económicas o administrativas El tratamiento integral en materia de salud, comporta una gran importancia en cuanto a la garantía efectiva de este derecho fundamental, en la medida en que no se reduce a la prestación de medicamentos o de procedimientos de manera aislada, sino que abarca todas aquellas prestaciones que se consideran necesarias para conjurar las afecciones que puede sufrir una persona, ya sean de carácter físico, funcional, psicológico emocional e inclusive social, derivando en la imposibilidad de imponer obstáculos de ninguna clase para obtener un adecuado acceso al servicio, reforzándose aún más cuando se trata de sujetos que merecen un especial amparo constitucional. DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA-Orden a EPS de cubrir gastos de transporte del paciente y de acompañante para asistir a tratamientos médicos que se realizan en lugares diferentes a los de residencia DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Orden a EPS proceda al reembolso de los gastos asumidos por el accionante, relacionados con el transporte a otra ciudad para tratamiento de cáncer Referencia: expedientes T-4.705.785, T-4.720.241, T-4.772.463, T-4.782.087, T-4.790.158, T-4.797.640 Accionantes: Armando Edisberto de Andréis Matos; Paulina Elvira Santander Guerra, en representación de su hija Aleyda Patricia Santander Guerra; Emilia Leal de Roa, en representación de su esposo Gildardo Roa; Juan Carlos Romero Hincapié; Yolanda Cárdenas en representación de su hijo Juan Pablo Sierra Cárdenas; Hernando Ardelio Vallejo Pino, en representación de su hija Nathaly Vallejo Cardona Accionados: Nueva EPS, Unidad de Salud de la Universidad del Atlántico, Cafesalud EPS, Saludcoop EPS Magistrado Ponente: GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO Bogotá D.C., treinta (30) de junio de dos mil quince (2015) La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iván Palacio Palacio y la magistrada Gloria Stella Ortiz Delgado, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha pronunciado la siguiente SENTENCIA En la revisión de los fallos proferidos por el Tribunal Administrativo del Magdalena (T-4.705.785); el Juzgado 6º Civil del Circuito de Oralidad de Barranquilla (T-4.720.241); el Juzgado Promiscuo de Familia de Chaparral (T-4.772.463) el Juzgado 6º Civil Municipal de Palmira (T-4.782.087) el Juzgado 4º Penal Municipal de Zipaquirá (T-4.790.158) y el Juzgado 9º Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Zipaquirá (T-4.797.640) en el trámite de la acción de tutela promovida por Armando Edisberto de Andréis Matos; Paulina Elvira Santander Guerra, en representación de su hija Aleyda Patricia Santander Guerra; Emilia Leal de Roa, en representación de su esposo Gildardo Roa; Juan Carlos Romero Hincapié; Yolanda Cárdenas en representación de su hijo Juan Pablo Sierra Cárdenas; Hernando Ardelio Vallejo Pino, en representación de su hija Nathaly Vallejo Cardona; contra Nueva EPS, Unidad de Salud de la Universidad del Atlántico, Cafesalud EPS, Saludcoop EPS respectivamente. Los expedientes fueron escogidos para revisión por la Sala de Selección Número Tres, por medio de auto del 13 de marzo de 2015 y repartidos a la Sala Cuarta de Revisión. La Sala de Selección dispuso además su acumulación para ser falladas en una sola sentencia, por presentar unidad de materia. I. ANTECEDENTES Armando Edisberto de Andréis Matos, Paulina Elvira Santander Guerra, en representación de su hija Aleyda Patricia Santander Guerra, Emilia Leal de Roa, en representación de su esposo Gildardo Roa, Juan Carlos Romero Hincapié, Yolanda Cárdenas, en representación de su hijo Juan Pablo Sierra Cárdenas, Hernando Ardelio Vallejo Pino, en representación de su hija Nathaly Vallejo Cardona presentaron sendas acciones de tutela contra Nueva EPS, Unidad de Salud de la Universidad del Atlántico, Cafesalud EPS, Saludcoop EPS, para que fuera protegido su derecho fundamental a la salud, el cual consideran vulnerado por dichas entidades al negarles distintos servicios en materia de salud. 1. Expediente T-4.705.785 1.1 Hechos tutela 1. Armando Edisberto de Andréis Matos, de 47 años de edad, se encuentra afiliado al Sistema de Seguridad Social en Salud, a través de Nueva EPS, en el régimen contributivo en calidad de cotizante. 2. Señala que, aproximadamente 4 meses antes de la presentación de esta acción de tutela, debido a ciertos síntomas que indicaban una afectación de su estado de salud, como la pérdida de peso y una inflamación en el lado izquierdo del abdomen, resolvió acudir a un médico especialista particular, al considerar que, de solicitar el servicio a la EPS, solo le agendarían cita con el médico general y no le iban a prescribir los exámenes que requería. 3. La mencionada cita médica fue llevada a cabo en la Clínica Cardiovascular de Santa Marta, de donde fue remitido de urgencia a hematología. Acudió a la Fundación Integral de Salud, asumiendo los costos de manera personal, fue atendido por el médico Jaime Villanueva quien le diagnóstico Leucemia Mieloide Crónica y le prescribió los correspondientes medicamentos y citas de control. 4. Realizó las solicitudes pertinentes a la EPS, procediendo ésta a autorizar los medicamentos y las citas de control con el mismo galeno que realizó el diagnóstico, con la dificultad de que el médico reside en la ciudad de Barranquilla y ocasionalmente asume citas en Santa Marta, pero a la fecha de presentación de esta tutela el referido profesional no había vuelto a atender citas en esa ciudad. 5. Por consiguiente, y toda vez que en Santa Marta no cuentan con la tecnología necesaria para atender su condición, decidió continuar su tratamiento en el Instituto Nacional de Cancerología en Bogotá, siendo autorizados por la demandada EPS las citas, medicamentos y demás exámenes requeridos conforme con su estado de salud, en esta ciudad. No obstante, la entidad niega la prestación del servicio de transporte y viáticos, bajo el argumento de que el traslado desde Santa Marta hasta la capital, debe ser asumido por el afiliado. 6. Sostiene que tanto él como su familia son personas de escasos recursos, las citas que asumió de manera particular las sufragó con préstamos de familiares, debe velar por el sostenimiento de sus 3 hijos, dos de ellos menores de edad y el mayor se encuentra estudiando en la universidad, por ende, no cuenta con los medios económicos para trasladarse a recibir el tratamiento que requiere con urgencia, dada la gravedad de su enfermedad. 1.2 Pretensiones El accionante solicita le sea amparado su derecho fundamental a la salud, de tal manera que se ordene a la entidad demandada brindar un tratamiento integral de acuerdo con la enfermedad que padece y asumir todos los costos relacionados con el mismo, incluyendo el traslado y viáticos con acompañante desde Santa Marta hasta la ciudad de Bogotá. De igual manera, solicitó que se proceda al reembolso de las erogaciones correspondientes a los tiquetes aéreos para trasladarse a Bogotá, así como las citas médicas particulares a las que tuvo que acudir y el pago de incapacidades que se generen como consecuencia de su condición. 1.3 Pruebas En el expediente obran las siguientes pruebas: - Copia del documento suscrito por Nueva EPS, el 21 de julio de 2014, a través del cual resuelve negativamente la solicitud presentada por el actor relacionada con el cubrimiento del servicio de transporte, alimentación y hospedaje (folios 11 a 12, cuaderno 2). - Copia del escrito de petición suscrito el por el actor, 15 de julio de 2014, a través del cual solicita asumir todos los gastos del tratamiento que requiere, incluyendo lo correspondiente al traslado y hospedaje del él y su acompañante (folios 13 a 16). - Copia del fallo dictado por el Juzgado 5º Civil del Circuito de Santa Marta, el 5 de agosto de 2010, a través del cual se concede el amparo a quien planteó una similar situación fáctica a la del accionante (folios 17 a 26). - Copia de la historia clínica del actor (folios 27 a 40). - Copia de los soportes de pago de los tiquetes aéreos correspondientes al traslado Santa Marta- Bogotá el 27 de julio de 2014 (folios 41 a 43). 1.4. Respuesta de las entidades demandadas y vinculadas 5.1 Nueva EPS S.A, a través de apoderado, dentro de la oportunidad procesal correspondiente solicitó declarar la improcedencia de la presente acción de tutela bajo los siguientes argumentos: En primer lugar, señala que Armando Edisberto de Andréis se encuentra afiliado a la entidad en el régimen contributivo desde el 1º de febrero de 2013, en calidad de cotizante, reportando un ingreso base de liquidación equivalente a 616.000 pesos, por lo que, en su sentir, se presume la capacidad económica del actor. Indica también, que la entidad ha brindado todos los servicios requeridos y nunca se le ha negado alguna prescripción, independientemente de que se encuentre en el POS o no. No obstante, aduce que la solicitud del demandante es improcedente, puesto que la prestación del servicio por parte de la EPS se da con base en la normatividad vigente. De otro lado, la integralidad a que se hace referencia implica eventos futuros e inciertos, por ende, no se pueden amparar situaciones que aún no se han presentado. De igual manera, luego de hacer una relación de los servicios que le han sido autorizados al accionante, sostiene que los gastos de transporte, hospedaje y alimentación del afiliado y su acompañante deben ser asumidos por éste y su núcleo familiar según lo dispuesto en los artículos 1, 2 y 3 de la Resolución No. 5261 de 1994, 124 y 125 de la Resolución No. 5521 de 2013 y en la jurisprudencia constitucional. Por otro lado, afirma que la realización del reembolso requerido tampoco es procedente, pues, en su sentir, el amparo de derechos económicos no se debe hacer por vía de tutela y a su vez el actor no cumplió con las exigencias previstas por la entidad para este tipo de solicitudes. En esa línea, señala que el accionante no demuestra que su situación económica y la de su familia no le permite costear el traslado que requiere por ende, estima que, no es de recibió su pretensión. Así las cosas, considera que la entidad no ha vulnerado derecho fundamental alguno y bajo ese entendido, las pretensiones del accionante deben ser desestimadas. 5.2 El juez de primera instancia, Juzgado 4º Administrativo Oral de Santa Marta, resolvió vincular al Instituto Nacional de Cancerología, entidad que, dentro de la oportunidad procesal correspondiente solicitó su desvinculación, al afirmar que ha atendido al actor oportunamente desde el 11 de julio de 2014, y ha prescrito lo adecuado conforme con su enfermedad. No obstante, sostuvo que la EPS demandada no ha cumplido con la obligación de expedir las autorizaciones para la realización de exámenes y el cuidado prescrito por el médico tratante con la urgencia debida, teniendo en cuenta la condición de salud del demandante. 1.5 Decisiones judiciales que se revisan Primera instancia El Juzgado 4º Administrativo Oral de Santa Marta, en fallo del 11 de agosto de 2014, resolvió conceder el amparo solicitado, pero en el sentido de ordenar que se adelanten las medidas administrativas tendientes a garantizar la práctica de los exámenes requeridos por el actor, señalando que la entidad no podrá interrumpir por cuestiones administrativas su tratamiento, en esa medida, exige también la entrega oportuna de las respectivas autorizaciones y medicamentos. Lo anterior, al considerar que se presentó la vulneración de los derechos fundamentales del actor, puesto que se evidenció tardanza y omisión por parte de la entidad demandada al momento de autorizar lo prescrito por el médico tratante, lo que lo llevó a acudir al servicio por sus propios medios. No obstante, resolvió no conceder lo referente al traslado y los correspondientes viáticos desde Santa Marta hasta Bogotá, al estimar que el demandante no logró acreditar la falta de recursos económicos para asumir dichos costos. Finalmente, en cuanto al tema del reembolso, señaló que el accionante cuenta con otros mecanismos para acceder a lo solicitado. Respecto del pago de la incapacidad solicitada, consideró que no se demostró que se hubiera presentado solicitud de pago alguna ante la EPS. Impugnación Debido a su inconformidad frente a lo resuelto en primera instancia, el accionante impugnó la decisión, argumentando que al no tener conocimientos en derecho consideró suficiente realizar las afirmaciones bajo juramento para que estas se tomaran como ciertas, aunado a que entiende que la carga de la prueba, en este caso, recae sobre la entidad demandada. Por tal motivo, complementó lo manifestado en el escrito de tutela indicando que vive en una casa humilde en el corregimiento de Taganga (Magdalena) clasificada como estratos 1 y 2 para luz y gas respectivamente y no recibe factura de servicio de agua ya que el mismo se presta a través de carro-tanques. Así las cosas, afirma estar en estado de pobreza absoluta y para acreditarlo se remite a las declaraciones juramentadas de 2 personas que conocen su real condición económica y que aseguran que el actor no cuenta con trabajo fijo, percibe sus ingresos de actividades temporales o dictando clases esporádicamente, se encuentra separado de su cónyuge, pero aun así debe velar por el sostenimiento de sus tres hijos. De igual manera, su hermana afirma que, conforme a lo estipulado por los médicos tratantes, su traslado para recibir el tratamiento debe hacerse con un acompañante, sumado a que el monto de las deudas en las que ha tenido que incurrir como consecuencia de los costos del tratamiento que requiere es bastante alto. Para el efecto anexó: - Copias de las Actas de Declaraciones Juramentadas de Edwin Parra Castillo, Wilson Arturo Fernández y Enilsa América de Andréis (folios 103 a 105, cuaderno 2). - Recibos de los servicios de luz y de gas (folios 106 y 107, cuaderno 2). - Copia de los Registros Civiles de sus 3 hijos, entre ellos 2 menores de edad de 10 y 5 años (folios 108 a 111, cuaderno 2). Segunda instancia El Tribunal Administrativo del Magdalena, en sentencia del 19 de septiembre de 2014, confirmó lo resuelto en primera instancia, al considerar que el actor acreditó de manera suficiente que carece de recursos económicos para asumir los costos de su traslado, pero no demostró la ausencia de familiares cercanos que pudieran asumir dichos costos o que no se encuentran en la capacidad de socorrerlo. Por otro lado, en lo relacionado con la solicitud de reembolso, señaló que el actor cuenta con otros mecanismos de defensa. 2. Expediente T-4.720.241 2.1 Hechos 1. Paulina Elvira Santander Guerra se desempeña como docente de la Universidad del Atlántico, razón por la cual, tanto ella como su hija, Aleyda Patricia Santander Guerra, de 13 años de edad, reciben los servicios de salud a través de la Unidad de Salud de dicha institución educativa. 2. La menor padece retraso psicomotriz severo, motivo por el cual debe movilizarse en silla de ruedas, la que, en un principio, fue adquirida con recursos de la accionante, hasta que en el año 2013 la entidad accionada le entregó una nueva como consecuencia de la orden que dictara un juez de tutela 3. El 21 de mayo de 2014, la actora presentó un escrito de petición en el que solicitaba que las terapias y tratamiento que recibe la menor, fueran prestados por una IPS distinta a Teletón, pues ella no cuenta con los recursos suficientes para contratar personal idóneo que permita continuar el tratamiento de la menor desde el hogar, como lo estipula dicha entidad. 4. De igual manera, debido al crecimiento de la menor, el 12 de junio de 2014, la actora solicitó a la entidad demandada una nueva silla de ruedas con características específicas determinadas por los especialistas tratantes, para evitar el surgimiento de escaras y que la columna de su hija continuara desviándose. 5. La entidad demandada resolvió de manera negativa ambas solicitudes, al considerar que no tenían la obligación de entregar una nueva silla de ruedas y que Teletón cuenta con plena capacidad para brindar el tratamiento requerido por la menor. A su vez, sostiene que continuará brindando los servicios en los términos que indique el médico tratante. 2.2 Pretensiones La accionante solicita el amparo de los derechos fundamentales a la salud, y seguridad social de su hija menor de edad, de tal manera que se ordene a la entidad demandada la entrega de una silla de ruedas adecuada para la condición de la niña, así como el suministro de pañales, un bipedestador y la prestación de terapias de neuro-desarrollo en casa, con personal y equipos idóneos. 2.3 Pruebas En el expediente obran las siguientes pruebas: - Copia del escrito de petición presentado ante la entidad demandada, el 21 de mayo de 2014 por Fidel Ernesto Solano Daza, apoderado de Paulina Elvira Santander Guerra (folios 6 y 7, cuaderno 2) - Copia del escrito de petición presentado, ante la entidad demandada, el 12 de junio de 2014 por el apoderado de la actora (folio 9, cuaderno 2). - Copia de la respuesta emitida el por la Unidad de Salud de la Universidad del Atlántico (sin fecha) relacionada con las peticiones realizadas por la actora (folio 10, cuaderno 2). - Copia del escrito de petición suscrito el 14 de diciembre de 2011, por la actora, dirigido a la entidad demandada a través del cual solicita la entrega de una silla de ruedas (folios 11 y 12, cuaderno 2). - Copia del informe de evaluación de neurodesarrollo de la menor de edad, emitido por Alianza IPS el 11 de marzo de 2011 (folios 16 y 17, cuaderno 2). 3.4 Respuesta de la entidad demandada Dentro de la oportunidad procesal correspondiente, la Unidad de Salud de la Universidad del Atlántico, a través de apoderado, solicitó se negaran las pretensiones de la accionante bajo los siguientes argumentos: En primer lugar, indica que la entidad cumplió con entregar una silla de ruedas y que según el Acuerdo 009 de 1999, dicho elemento se encuentra excluido del Plan de Beneficios de la Unidad de Salud. De igual manera aduce que no tienen conocimiento de las características especiales con las que debe contar la mencionada ayuda técnica, pues no han recibido prescripción alguna que disponga un cambio de silla. En cuanto al tema de los pañales, sostiene que tampoco ha recibido requerimiento relacionado con esta prestación. Sin embargo afirma que la entidad está dispuesta a brindarlos. Por otro lado, afirma que la Unidad no ha negado la realización de las terapias, en efecto, sostiene que éstas se han llevado a cabo conforme con lo dictaminado por los médicos tratantes y las recomendaciones señaladas por las IPS tienen la finalidad de incluir a la familia en el tratamiento “quienes al parecer no han querido involucrarse.” Expone también, que no existe criterio médico que desvirtúe la capacidad de Teletón para brindar el tratamiento requiere la niña, dado que las auditorías internas realizadas a dicha entidad arrojan como resultado la satisfactoria calidad del servicio que prestan. 3.5 Decisión judicial que se revisa El Juzgado 6º Civil del Circuito de Oralidad de Barranquilla, en fallo del 31 de julio de 2014, negó el amparo pretendido, al considerar que no es procedente otorgar la silla de ruedas solicitada, pues de lo allegado al expediente únicamente se encuentra una prescripción médica con fecha 4 de octubre de 2011, por medio de la cual se ordena la rehabilitación de la menor de edad para evaluación de su proceso de transporte en silla de ruedas. Bajo ese orden, estima que no le es posible al juez de tutela ordenar un tratamiento basado en un concepto médico de hace 3 años. Adicionalmente, sostiene que en la solicitud a través de la cual la actora requiere una nueva silla de ruedas, no se hace mención a las características específicas que ésta debe tener y tampoco anexa orden médica que las prescriba. Por ende, estima incorrecto amparar dicha pretensión, pues, en su sentir, no existe certeza o claridad del efecto positivo de la mencionada silla en la salud de la niña. Indica que el precitado argumento aplica también para la pretensión relacionada con el bipedestador, máxime cuando la actora ni siquiera lo ha solicitado a la entidad. En relación con la pretensión de cambio de IPS, manifiesta que se evidencia que la entidad no sostiene vínculo contractual con las IPS Avanza o Sonrisas de Esperanza y, a su vez, no ha existido negación del tratamiento dado que este se está llevando a cabo en Teletón IPS. Impugnación Inconforme con lo resuelto en primera instancia, la accionante impugnó la decisión, argumentando que demostró con informes médicos recientes la necesidad de la nueva silla de ruedas, así como las características específicas que esta debía tener, tal como ocurrió con el bipedestador. Por otro lado, respecto del cambio de IPS manifiesto que la solicitud no parte de un capricho, pues fue Teletón quien recomendó se continuara el tratamiento en el hogar. Sin embargo, ella no cuenta con los recursos para contratar el personal idóneo para ello, motivo por el cual solicita que sea provisto por las entidades Avanza o Sonrisas de Esperanza. A su vez, afirma que no es de recibo el argumento correspondiente a que no se encuentren adscritas a la EPS demandada, en la medida en que la jurisprudencia constitucional ha amparado estos derechos en el sentido pretendido por la actora. No obstante el recurso fue presentado pasados los 3 días señalados por el artículo 31 del Decreto 2591 de 1991, razón por la cual fue negado. 3. Expediente T-4.772.463 3.1 Hechos 1. Emilia Leal de Roa, señaló que su esposo, Gildardo Roa, de 71 años de edad, reside en el municipio de Chaparral (Tolima) y se encuentra afiliado a Cafesalud EPS a través del Régimen Subsidiado de Seguridad Social en Salud, calificado como nivel 1 de Sisben. 2. En el año 2012 fue diagnosticado con Cáncer de Recto EST IV, como consecuencia de una metástasis hepática, el cual ha sido tratado con quimioradiación en la ciudad de Bogotá. Fue intervenido quirúrgicamente, pero el 10 de septiembre de 2014, presentó una recaída. 3. Como parte del tratamiento requerido conforme a su enfermedad, le fueron prescritas bolsas de colostomía las cuales, afirma la actora, no han sido suministradas por la EPS y no se encuentra en la posibilidad de adquirirlas por sus propios medios. 4. Señala a su vez, que debido a sus 65 años de edad y a que es ama de casa dedicada al cuidado de su esposo, tampoco cuenta con los recursos económicos para asumir los gastos que implica el transporte, la alimentación y el hospedaje para que este último pueda recibir el tratamiento. 5. Debido a ello, la salud de su esposo se ha visto deteriorada rápidamente al no tener acceso a los insumos, ni al tratamiento necesarios conforme a su enfermedad por falta de recursos y de la prestación del servicio por parte de la EPS. 3.2 Pretensiones La accionante solicita el amparo del derecho fundamental a la salud de su esposo, de tal manera que se ordene a Cafesalud EPS asumir todos los gastos de transporte, alimentación y hospedaje en la ciudad de Bogotá para el paciente y su acompañante, con el fin de que pueda recibir el tratamiento prescrito por su médico tratante fuera de su lugar de residencia. A su vez, entregar todos los insumos ordenados independientemente de que estén incluidos en el POS, así como el tratamiento integral del padecimiento que afecta a Gildardo Roa. 4.3 Pruebas En el expediente obran las siguientes pruebas: - Copia del carnet de afiliación de Gildardo Roa a Cafesalud EPS (folio 1, cuaderno 2). - Copia de la cédula de ciudadanía de Gildardo Roa, (folio 2, cuaderno 2). - Copia de la historia clínica de Gildardo Roa (folio 3, cuaderno 2). 4.4 Respuesta de la entidad demandada Dentro de la oportunidad procesal correspondiente, Cafesalud EPS-S, a través de apoderado, solicitó denegar las pretensiones de la accionante, bajo los siguientes argumentos: En primer lugar, manifiesta que las bolsas de colostomía reclamadas son insumos que se encuentran excluidos del POS, según los dispuesto en la Resolución 5521 de 2013. En ese sentido, es la Secretaría de Salud Departamental del Tolima la que debe asumir la prestación de dicho servicio. Señala también, que la entidad no ha negado servicio alguno al afiliado, pues todo lo prescrito ha sido autorizado aplicando la normatividad vigente, es decir, el Acuerdo 260 de 2004, el cual dispone que para el nivel 1 de Sisben corresponde un copago máximo del 5% del valor de la cuenta; por tanto, no se le puede endilgar una vulneración a la entidad en este aspecto. Respecto al tema de la atención integral, afirma que no es procedente toda vez que, según la jurisprudencia constitucional, no es posible amparar hechos futuros e inciertos Al referirse a la pretensión relacionada con el suministro del transporte y viáticos con acompañante, aduce que la entidad se encarga de prestar el servicio netamente de salud y no tiene otro objeto social, por ende, no puede asumir los costos de traslado. Señala también que el transporte es una necesidad básica del ser humano, por lo que es responsabilidad del paciente hacerse cargo del mismo, máxime cuando, en su sentir, se encuentra por fuera del POS. Posteriormente afirma que para poder cubrir los citados servicios, estos deben ser prescritos por el médico tratante para que se consideren incluidos en el POS y que, analizados los documentos allegados al expediente, no lograron evidenciar tal prescripción. 4.4.2 La Secretaría Departamental de Salud de Tolima no se pronunció respecto de los hechos planteados en la presente acción. 4.5 Decisión judicial que se revisa Primera instancia El Juzgado Promiscuo de Familia de Chaparral (Tolima) en fallo del 7 de noviembre de 2014, resolvió negar el amparo pretendido, al considerar que si bien el cubrimiento de los servicios no POS en el régimen Subsidiado corresponde a la EPS-S, como el caso de las bolsas de colostomía, al no existir orden médica que prescriba la necesidad de tal insumo no procede otorgarlo. Por otro lado, respecto de la solicitud de transporte y viáticos señala que los mismos solo pueden ser entendidos como parte del POS en determinadas situaciones descritas en la Ley. No obstante, a su juicio, el caso del representado no se enmarca dentro de dichos supuestos. Adicionalmente, aduce que no se cumplen los requisitos señalados en la jurisprudencia constitucional para amparar este servicio, toda vez que no se demostró la ausencia de familiares que pudieran hacerse cargo de los citados costos, para llevar a cabo su tratamiento. Finalmente, respecto del tratamiento integral, acogió lo expuesto por la parte demandada, afirmando que según los pronunciamientos de la Corte Constitucional, no es posible para el juez de tutela emitir órdenes de manera abstracta e indeterminada. Esta decisión no fue objeto de impugnación 4. Expediente T-4.782.087 4.1 Hechos 1. Juan Carlos Romero Hincapié, de 34 años de edad y residente en el municipio de Puerto Tejada (Cauca), se encuentra afiliado a Saludcoop EPS desde el 8 de enero de 2004, en calidad de cotizante independiente. 2. Sostiene que desde hace aproximadamente 15 años viene padeciendo problemas en las articulaciones, de circulación, en las extremidades inferiores y en sus músculos, como consecuencia de su sobrepeso. 3. Durante 3 años su condición de salud fue valorada en varias ocasiones por médicos generales, quienes ordenaban tratamientos seguidos por el actor de manera estricta. Posteriormente, tuvo que ser tratado por galenos especialistas y un Grupo Interdisciplinario para el Control de la Obesidad en la ciudad de Cali, sin obtener resultados positivos, toda vez que el sobrepeso persiste. 4. Actualmente sufre Apnea del Sueño, obesidad tipo 2 severa y Acantosis Nigricans, como consecuencia de sobreproducción de insulina llegando a clasificarse como pre-diabético, lo que en el futuro puede derivar en infartos, paros cerebrales y obstrucción de las arterias. A su vez, su peso es de 132 kilos, mide 1.88 metros y su índice de masa corporal es de 37kg/m2, por lo que está próximo a alcanzar la obesidad mórbida. 5. El 5 de marzo de 2014, un especialista en obesidad y cirugía bariátrica adscrito a la Clínica de la Obesidad del Centro Médico Imbanaco, le ordenó que en el menor tiempo posible le fuera realizada una “cirugía bariátrica consistente en Sleeve Gastrectomy con uso de Ligasure y Sutura Mecánica”. 6. En consecuencia, ese mismo día solicitó cita con medicina general ante la EPS, siendo programada para el 16 de mayo de 2014, en la IPS Saludcoop Palmira. Asistió a la consulta en la fecha establecida y entregó la orden mencionada; sin embargo, el galeno le informó que la encargada de tramitar dichas solicitudes era la directora médica de la IPS. 7. Así las cosas, el 17 de junio de 2014 puso en conocimiento de la directora de la IPS lo prescrito por el médico especialista, obteniendo como respuesta que no era posible acatar dicho concepto dado que provenía de un profesional no vinculado a la entidad. A su vez, que lo adecuado era que el actor continuara con las respectivas dietas y valoraciones por grupos interdisciplinarios, puesto que la cirugía solicitada se realizaba únicamente como última opción. 8. No obstante, preocupado por su estado de salud, el 18 de julio de 2014, resolvió elevar una petición ante Saludcoop EPS, por medio de la cual solicitó la programación y realización de la cirugía prescrita, viéndose en la obligación de acudir a la acción de tutela, toda vez que el requerimiento no había sido resuelto. 9. En cuanto a su condición personal, sostiene que trabaja en un supermercado en Puerto Tejada (Cauca), en un turno de medio tiempo, por lo que recibe como ingreso la mitad del salario mínimo, su esposa es ama de casa y debe asumir el pago del canon mensual de arrendamiento. 4.2 Pretensiones El accionante solicita el amparo de su derecho fundamental a la salud de tal manera que se ordene a Saludcoop EPS la realización de la cirugía bariátrica consistente en Sleeve Gastrectomy con uso de Ligasure y Sutura Mecánica en el Centro Médico Imbanaco a cargo del doctor José Pablo Vélez, médico que prescribió el procedimiento. De igual forma, que la entidad demandada autorice también todos aquellos servicios para el manejo postquirúrgico. 4.3 Pruebas En el expediente obran las siguientes pruebas: - Copia del escrito de petición dirigido a Saludcoop EPS, suscrito por Juan Carlos Romero Hincapié, el 18 de julio de 2014 (folios 1 a 4, cuaderno 2). - Copia de la orden de cirugía prescrita el 5 de marzo de 2014 por el doctor José Pablo Vélez, de la Clínica de la Obesidad (folio 5, cuaderno 2). - Copia del resumen de la historia clínica de Juan Carlos Romero, realizado por la Clínica de la Obesidad (folio 6, cuaderno 2). - Copia de la cédula de ciudadanía de Juan Carlos Romero (folio 7, cuaderno 2). - Copia de los comprobantes de pago de cotizaciones en salud (folios 8 y 9, cuaderno 2). 4.4 Respuesta de las entidades demandadas y vinculadas 5.4.1 Dentro de la oportunidad procesal correspondiente, Saludcoop EPS, a través de apoderado, solicitó desestimar las pretensiones del accionante bajo los siguientes argumentos: En primer lugar, aduce que la cirugía bariátrica que solicita el paciente fue prescrita por un médico no adscrito a Saludcoop, lo que deriva en que a la entidad no le sea posible prestar el servicio en la medida en que para acceder a este es obligatorio que haya sido ordenado por un profesional vinculado a la entidad. De igual forma, sostiene que para poder determinar la necesidad de la cirugía solicitada, el actor debe ingresar previamente al programa de obesidad de la EPS, al cual no se encuentra vinculado. Por tanto, le fue programada una cita con el coordinador del Comité de Obesidad de la entidad, para el 31 de octubre de 2014, situación que ya le fue informada. Señalan también, que el accionante debe seguir estrictamente las recomendaciones que brinden los médicos tratantes con el fin de que el tratamiento tenga una evolución positiva. Bajo ese orden, indica que la opción de intervención quirúrgica se evalúa después de realizadas las valoraciones y exámenes pertinentes que determinen que la condición del paciente lo amerita. Adicionalmente, afirma que lo anterior corresponde a las normas imperativas que rigen a la entidad y no a una negativa caprichosa de la EPS. Insiste en que la orden de tratamiento debe provenir de un médico adscrito a su red de servicios y que, de ser así, será sometida a evaluación por parte del Comité Técnico Científico. Manifiesta que antes de proceder a la cirugía se deben realizar cambios en el estilo de vida del actor para garantizar un resultado posquirúrgico adecuado, que implican controles nutricionales y actividad física, por lo que considera que el tratamiento solicitado, per se, no es la solución para su padecimiento. Finalmente, expone que la entidad no ha vulnerado derecho fundamental alguno, toda vez que todo aquello que ha sido prescrito por los médicos vinculados a la EPS ha sido autorizado y garantizado. 5.4.2 El juez de primera instancia consideró pertinente vincular al Ministerio de Salud y Protección Social, el cual solicitó que, en el evento de considerar que la tutela es procedente, se ordene a la EPS asumir la adecuada prestación de los servicios, independientemente de que se encuentren o no en el POS, pero se abstengan de realizar algún pronunciamiento con respecto a la posibilidad de recobro ante el Fosyga. Lo anterior, luego de señalar que el Ministerio no es responsable directo de la prestación de los servicios de salud y que, si bien el procedimiento solicitado por el actor se encuentra excluido del POS, lo principal en estos eventos es la protección de los derechos fundamentales de los pacientes. En tal sentido, afirma que el juez de tutela no debe pronunciarse sobre la posibilidad de recobro que tiene la EPS en pro del correcto manejo de los recursos públicos. Respecto del tratamiento integral, señala que se trata de una pretensión genérica que no permite precisar cuáles son los servicios requeridos en aras de determinar su cobertura POS, sumado a que mal haría el juez en conceder a futuro protecciones desconocidas. 5.5 Decisión judicial que se revisa El Juzgado 6º Civil Municipal de Palmira, en fallo del 24 de octubre de 2014, denegó el amparo pretendido al estimar que en este caso no se cumplen los requisitos establecidos por la jurisprudencia constitucional, toda vez que el actor no ha sido evaluado por el grupo interdisciplinario especializado de la EPS con el fin de determinar la necesidad de la cirugía. De igual manera, en vista de que ya se le programó cita con el respectivo comité para que se estudie su condición, consideró que no había lugar a conceder las pretensiones. La decisión no fue objeto de impugnación 6. Expediente T-4.790.158 6.1 Hechos 1. Yolanda Cárdenas Díaz manifiesta que su hijo Juan Pablo Sierra Cardona, de 3 años de edad, padece, desde su nacimiento, de colitis eosinofílica con compromiso de peso y talla, por lo que requiere un manejo nutricional estricto. 2. Como consecuencia, la dieta del niño consiste en una exclusión completa de leche, trigo, soya huevo y todos sus derivados. Por tanto, en sus primeros meses de vida se alimentaba con leche Neocate LCP, pero luego de cumplir su primer año la formula fue cambiada a Neocate Advance. 3. La actora presentó ante Saludcoop EPS la correspondiente orden médica en la que claramente se establecía que el insumo requerido es Neocate Advance, con el fin de que fuera otorgado por la entidad. No obstante, el suplemento no fue autorizado, con la particularidad de que en el formato de negación de servicios se hizo referencia a Neocate LCP, lo que no corresponde a lo solicitado por la accionante. 4. En ese sentido, recurre a la acción de tutela para que la EPS demandada autorice y entregue el suplemento prescrito por el médico tratante, a saber, Neocate Advance, 50 frascos de 400 gramos para 3 meses. 6.2 Pretensiones La demandante solicita la protección del derecho fundamental a la salud de su hijo, de tal manera que se ordene a Saludcoop EPS la entrega inmediata del suplemento Neocate Advance, 50 frascos de 400 gramos para 3 meses, así como el tratamiento integral, que requiera el menor de edad de manera continua, incluyendo los servicios excluidos del POS. 6.3 Pruebas - Copia de la cédula de ciudadanía de Yolanda Cárdenas Díaz (folio 7, cuaderno 2). - Copia del Registro Civil de Nacimiento de Juan Pablo Sierra Cárdenas (folio 8, cuaderno 2). - Copia del carnet de afiliación a Saludcoop EPS de Juan Pablo Sierra Cárdenas (folio 9, cuaderno 2). - Copia del formato de negación de servicios emitido por Saludcoop EPS el 9 de diciembre de 2013 (folio 10, cuaderno 2). - Copia de la respuesta a solicitud de servicios por parte de la Fundación Cardioinfantil, con fecha 12 de noviembre de 2014, en la que se establece que “no ha sido posible la introducción de leche elemental, por negación de la EPS, fue rechazada la fórmula Necoate LCP, mientras que la fórmula solicutada es Neocate Advance es la indicada por la edad del paciente” (folio 11, cuaderno 2). - Copia del resumen de la historia clínica del menor de edad (folios 12 a 15, cuaderno 2). 6.4 Respuesta de la entidad demandada Vencido el término para pronunciarse sobre los hechos de la demanda de tutela, Saludcoop EPS se abstuvo de brindar respuesta alguna. 6.5 Decisión judicial que se revisa El Juzgado 4º Penal Municipal de Zipaquirá, en providencia del 4 de diciembre de 2014, resolvió no conceder el amparo solicitado al considerar que, una vez analizados los elementos de prueba allegados al expediente, se evidencia que el formato de negación de servicios fue emitido el 9 de diciembre de 2013, mientras que la orden médica que prescribe el suplemento solicitado es del 12 de noviembre de 2014, es decir, aproximadamente un año después. Bajo ese entendido, sostiene que no se acredita siquiera sumariamente la vulneración por parte de la entidad demandada, pues el formato de negación no coincide con la orden médica presentada y no se evidencia entonces una negación actual de la EPS. En cuanto a la solicitud de tratamiento integral, afirma que al tratarse de hechos futuros inciertos no compete al juez de tutela determinar la necesidad de la continuidad de un tratamiento, mucho menos cuando tal labor le corresponde a los médicos tratantes. La decisión no fue objeto de impugnación 7. Expediente T-4.797.640 7.1 Hechos 1. El 24 de mayo de 2012, Nathaly Vallejo Cardona, de 16 años de edad, fue diagnosticada por odontología con malformación de la mandíbula, padecimiento que le impide masticar adecuadamente los alimentos y en muchas ocasiones le produce cansancio, dolores de cabeza y de oído. 2. El 4 de julio de 2012, en una nueva valoración que se llevó a cabo en Coododontologos, confirmaron el diagnóstico, señalando que la menor presentaba una desviación de la mandíbula, lo que provoca una mordida cruzada que no permite masticar los alimentos de manera normal, observando también una hiperplasia condilar. 3. Le informaron que era necesario realizar una cirugía para corregir la situación, pero debido a que no había cesado el crecimiento de la mandíbula de la menor, era pertinente someterla a ortodoncia para acelerar el proceso y, una vez terminado, proceder a la intervención quirúrgica. 4. Así las cosas, la niña inició el tratamiento de ortodoncia, el cual tuvo que asumir en su totalidad el actor, toda vez que el servicio fue negado por Saludcoop EPS. 5. Transcurridos 2 años y 3 meses luego de iniciado el tratamiento de ortodoncia en los dientes inferiores, se consideró que la menor estaba en condiciones para llevar acabo la cirugía ortognática para retroceso mandibular, por lo que la misma fue prescrita el 9 de julio de 2014. Por ende, solicitaron la respectiva autorización ante la EPS. 6. No obstante, el 24 de julio de 2014, recibieron respuesta de la entidad demandada en la que establecía que el Comité Técnico Científico procedió a negar la autorización, bajo el argumento de que se trataba de una actividad cosmética, estética o con fines de embellecimiento y no se evidenciaba riesgo inminente para la vida y salud de la paciente. 7. El actor considera que los señalamientos realizados por la EPS son falsos, toda vez que existe una afectación a la salud de la niña, en la medida en que por su condición sufre de constantes y severos dolores de cabeza, de oído y cansancio al masticar, hasta al punto de no poder conciliar el sueño y preferir no alimentarse correctamente. 7.2 Pretensiones El actor solicita el amparo del derecho fundamental a la salud de su hija, de tal manera que se ordene a Saludcoop EPS autorizar la cirugía ortognática para retroceso mandibular que requiere la menor y, a su vez, se le brinde un tratamiento integral conforme con su condición. 7.3 Pruebas En el expediente obran las siguientes pruebas: - Copia del formato de negación de servicios emitido por Saludcoop EPS, el 24 de julio de 2014 (folio 4, cuaderno 2). - Copia de la historia clínica de Nathaly Vallejo Cardona (folios 5 a 46, cuaderno 2). 7.4 Respuesta de la entidad demandada Vencido el término para pronunciarse sobre los hechos de la demanda de tutela, Saludcoop EPS se abstuvo de brindar respuesta alguna. 7.5 Decisión judicial que se revisa El Juzgado 9º Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Zipaquirá, en sentencia del 24 de noviembre de 2014, resolvió negar el amparo pretendido, al considerar que no se encuentra demostrado que la condición de la menor represente un grave riesgo para ella o que derive en una afectación significativa de sus condiciones de vida. Por otro lado, aunque advierte que no existe otra alternativa, no hay documento dentro del expediente que permita justificar recurrir a un tratamiento excluido del POS o de la urgencia vital de la cirugía solicitada. Finalmente, afirma que el actor no acreditó la carencia de recursos económicos que le permitan sufragar el tratamiento de manera particular. Inconforme con lo resuelto en primera instancia el actor impugnó la decisión, argumentando que se evidencia una falla en el servicio que presta Saludcoop EPS, pues se niega a garantizar el pleno goce del derecho fundamental a la salud de su hija y pasó por alto los argumentos que se presentaron para evidenciar la vulneración. No obstante el recurso fue presentado pasados los 3 días señalados por el Decreto 2591 de 1991, razón por la cual fue negado. III. FUNDAMENTOS JURÍDICOS DE LA DECISIÓN 1. Competencia A través de esta Sala de Revisión la Corte Constitucional es competente para revisar las sentencias proferidas dentro de los procesos de la referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86 y 241, numeral 9º, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. 2. Problema jurídico Corresponde a la Sala Cuarta de Revisión determinar si se presenta la vulneración del derecho fundamental a la salud de Armando Edisberto de Andréis Matos, Aleyda Patricia Santander Guerra, Gildardo Roa, Juan Carlos Romero Hincapié, Juan Pablo Sierra Cárdenas, Nathaly Vallejo Cardona, como consecuencia de la negación de distintos servicios solicitados por los accionantes, por parte de las entidades demandadas. Previo a dilucidar la cuestión planteada, se abordará lo respectivo al (i) Derecho fundamental a la salud y su protección por vía de tutela, (ii) el derecho fundamental de los niños a la salud y su protección reforzada, (iii) el cubrimiento de los gastos de transporte para los pacientes y sus acompañantes por parte de las Entidades Prestadoras de Salud, (iv) autorización de servicios excluidos del Plan Obligatorio de Salud, (v) autorización por parte de las EPS de procedimientos quirúrgicos para tratar la obesidad, (vi) tratamientos de salud oral como procedimiento de carácter funcional y no estético, para finalmente entrar a analizar (vii) los casos concretos. 3. Derecho fundamental a la salud y su protección por vía de tutela. Reiteración de jurisprudencia El artículo 48 de la Constitución consagró la seguridad social como un derecho de carácter irrenunciable que debe garantizarse a todos los habitantes del territorio colombiano, y como servicio público obligatorio, bajo el control del Estado que debe ser prestado con sujeción a los principios de solidaridad, eficiencia y universalidad. Acorde con lo dispuesto por el citado artículo, la jurisprudencia de esta Corte ha determinado que el derecho fundamental a la seguridad social se encuentra definido como aquel “conjunto de medidas institucionales tendientes a brindar progresivamente a los individuos y sus familias, las garantías necesarias frente a los distintos riesgos sociales que puedan afectar su capacidad y oportunidad, en orden a generar los recursos suficientes para una subsistencia acorde con la dignidad del ser humano.”[1] Por su parte, el artículo 49 de la Carta, en relación con lo anterior, consagró que toda persona tiene el derecho de acceso a la protección y recuperación de su salud, el cual se encuentra a cargo del Estado y que debe ser prestado conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Así, en desarrollo de las normas constitucionales citadas, el congreso expidió la Ley 100 de 1993 “por medio de la cual se crea el Sistema General de Seguridad Social”, con el objetivo de otorgar el amparo frente a aquellas contingencias a las que puedan verse expuestas las personas con la posibilidad de afectar su salud y su situación económica. En ese orden, el sistema fue estructurado con los siguientes componentes: (i) el Sistema General en Pensiones, (ii) el Sistema General en Salud, (iii) el Sistema General de Riesgos Profesionales y (iv) Servicios Sociales Complementarios. De igual forma, y por interesar a esta causa, la mencionada ley dispone como uno de los objetivos del Sistema General en Salud, crear condiciones de acceso a todos los niveles de atención para toda la población, orientado por los principios de universalidad, calidad y eficiencia, entre otros. Asimismo, la Ley 1751 de 2015[2] reconoció el carácter fundamental que comporta este derecho, tal como lo venía señalando la jurisprudencia constitucional. Dicha garantía, consiste en una serie de medidas y prestación de servicios, en procura de su materialización, en el más alto nivel de calidad e integralidad posible.[3] En ese orden, esta Corte ha sostenido que, en virtud del derecho fundamental a la salud, el Estado está en la obligación de adoptar aquellas medidas necesarias para brindar a las personas este servicio de manera efectiva e integral, derecho que, de encontrarse de alguna manera amenazado, puede ser protegido por vía de acción de tutela. Lo anterior cobra mayor importancia cuando se trata de sujetos que se encuentran en situación de debilidad manifiesta, como es el caso de los niños, las personas de la tercera edad, quienes sufren de enfermedades catastróficas, entre otras, como por ejemplo todo tipo de cáncer[4], y también sujetos que padecen algún tipo de discapacidad[5], puesto que, sumado a la prestación de un servicio de calidad y un tratamiento eficiente e integral para la enfermedad que se padezca, estos merecen una especial protección por parte del Estado. 4. El derecho fundamental de los niños a la salud y su protección reforzada. Reiteración de jurisprudencia El artículo 44 de la Constitución consagró que los derechos de los niños, esto es, la vida, la integridad física, la salud la seguridad social y la educación entre muchos otros, son fundamentales. En ese sentido, es obligatorio para el Estado, la sociedad y la familia ejercer la protección de los menores con miras a garantizar su desarrollo integral y armónico, así como la plena materialización de sus derechos. El carácter fundamental que revisten los mencionados derechos, se deriva, además, del mandato expreso de la Carta, de los distintos instrumentos de derecho internacional reconocidos por Colombia y ratificados por el Congreso de la República, en virtud de los cuales los niños merecen un mayor amparo por parte del Estado, al ser considerados sujetos de especial protección constitucional. Bajo ese entendido, la Constitución consagra, a su vez, que los derechos de los niños prevalecen sobre los demás y, en esa medida, cuentan con una protección inmediata por parte del juez constitucional[6], lo que, encuentra asidero también en el literal f) del artículo 6 de la Ley 1751 de 2015. Por otro lado, el artículo 47 superior dispone que quienes padecen una disminución física, sensorial o psíquica deben ser beneficiarios de la atención especializada que requieran, en desarrollo de las políticas de previsión, rehabilitación e integración social que deben ser adelantadas por el Estado. Así, de la unión de las normas constitucionales citadas en armonía con artículo 13 de la Carta, se logra determinar que la protección especial que merecen los niños debe ser reforzada cuando se trata de menores que presentan algún tipo de discapacidad física o mental, en razón de que se ven expuestos a una mayor condición de vulnerabilidad, motivo por el cual deben recibir un amparo prioritario, pronto y eficaz.[7] Al respecto la corporación ha señalado que: “La protección constitucional a los menores se ve reforzada de manera especial cuando éstos sufren de alguna clase de discapacidad, puesto que en tal evento quedan amparados también por el mandato constitucional de proteger especialmente a aquellas personas que por su condición económica, física o mental, se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta (C.P. Art. 13).”[8] Bajo esta perspectiva, el Estado está en la obligación de prestar los servicios de salud libre de discriminación y de obstáculos de cualquier índole, a los niños que sufren algún tipo de discapacidad física o mental y de garantizar que se les brindará un tratamiento integral, adecuado y especializado conforme a la enfermedad padecida, resaltando que la protección financiera del sistema pasa a un segundo plano, pues lo que debe primar son las garantías fundamentales de los menores.[9] En efecto, de esta manera lo ha señalado la jurisprudencia constitucional haciendo referencia al principio de integralidad en materia de salud, el cual ha sido estudiado desde el concepto mismo de salud y sus dimensiones; y bajo otra perspectiva relacionada con todas aquellas prestaciones que requiere la persona para mejorar su estado de salud y sus condiciones de vida. Este segundo aspecto del principio de integralidad, resulta prevalente para el tribunal, en la medida en que establece la obligación por parte del Estado de brindar un servicio de salud eficiente que incluya tanto aspectos médicos como educativos, comprendiendo todos aquellos medicamentos, exámenes, procedimientos, intervenciones y terapias, entre otros, con miras a la recuperación e integración social del paciente, sin que medie obstáculo alguno independientemente de que se encuentren en el POS o no[10]. Al respecto la Corte ha indicado: “Es precisamente esta segunda perspectiva del principio de integralidad, la que ha sido considerada de gran importancia para esta Corporación, toda vez que constituye una obligación para el Estado y para las entidades encargadas de brindar el servicio de salud pues, el mismo debe ser prestado eficientemente y con la autorización total de los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, controles, seguimientos y demás que el paciente requiera con ocasión del cuidado de su enfermedad y que sean considerados como necesarios por el médico tratante.”[11] Acorde con ello, es claro para la Corporación que, cuando se trata de menores de edad, su protección no solo debe ser preferente a la de las demás personas, sino que a su vez debe recibir un tratamiento integral, el cual incluye todo aquello que sea necesario para la recuperación, rehabilitación e integración social del infante así como aquellos servicios que le permitan desarrollar su vida en condiciones dignas, más aun cuando se encuentran en condiciones de discapacidad. 5. El cubrimiento de los gastos de transporte para los pacientes y sus acompañantes por parte de las Entidades Prestadoras de Salud. Reiteración de jurisprudencia El servicio de transporte no es catalogado como una prestación médica en sí. No obstante, se ha considerado por la jurisprudencia constitucional, al igual que por el ordenamiento jurídico, como un medio que permite el acceso a los servicios de salud, pues, en ocasiones, de no contar con el traslado para recibir lo requerido conforme con el tratamiento médico establecido, se impide la materialización de la mencionada garantía fundamental.[12] Así, la Resolución 5521 de 2013, “por medio de la cual se define aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud”, establece en su en artículo 124, que se procede a cubrir el traslado acuático, aéreo y terrestre de los pacientes, cuando se presenten patologías de urgencia o el servicio requerido no pueda ser prestado por la IPS del lugar donde el afiliado debería recibir el servicio, incluyendo a su vez el transporte para atención domiciliaria. Por lo tanto, en principio, son estos eventos los que deben ser cubiertos por las EPS. No obstante, esta Corporación ha sostenido, como se observó en párrafos anteriores y lo ha reiterado en sus pronunciamientos, que el servicio de salud debe ser prestado de manera oportuna y eficiente, libre de barreras u obstáculos de acceso, por tanto en aquellos casos en que el paciente requiera un traslado que no esté contemplado en la citada Resolución y tanto él como sus familiares cercanos carezcan de recursos económicos necesarios para sufragarlo, es la EPS la llamada a cubrir el servicio, en la medida en que se pueden generar graves perjuicios en relación con la garantía del derecho fundamental a la salud. Ante estos eventos, la jurisprudencia constitucional ha señalado que el juez de tutela debe entrar a analizar la situación fáctica que se le presenta, pues se deben acreditar las reglas establecidas por este Tribunal, como requisito para amparar el derecho y trasladar la obligación a la EPS de asumir los gastos derivados del servicio de transporte[13], a saber: “que (i) ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado y (ii) de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario”[14] (resaltado fuera del texto original). Ahora bien, en cuanto a la capacidad económica del afiliado esta Corte ha señalado que cuando este afirma que no cuenta con los recursos necesarios para asumir los servicios solicitados, lo cual puede ser comprobado por cualquier medio, incluyendo los testimonios, se invierte la carga de la prueba. Por consiguiente, es la EPS la que debe entrar a desvirtuar tal situación, en la medida en que cuenta con las herramientas para determinar si es verdadera o no.[15] Por otro lado, relacionado también con el tema del transporte, se encuentra que pueden presentarse casos en que el paciente necesita de alguien que lo acompañe a recibir el servicio, como es el caso de personas de edad avanzada o que el tratamiento requerido causa un gran impacto en la condición de salud de la persona. En ese orden, “si se comprueba que el paciente es totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento y que requiere de “atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas”[16] (iii) ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado[17] la EPS adquiere la obligación de sufragar también los gastos de traslado del acompañante. Así las cosas, como se observó previamente, si bien el ordenamiento prevé los casos en los cuales el servicio de transporte se encuentra cubierto por el POS, existen otros eventos en que, a pesar de encontrarse excluidos, el traslado se torna de vital importancia para poder garantizar la salud de la persona, por consiguiente, el juez de tutela debe analizar la situación y reiterar que, de evidenciarse la carencia de recursos económicos tanto el afectado, como su familia, sumado a la urgencia de la solicitud, es obligatorio para la EPS, cubrir los gastos que se deriven de dicho traslado, en aras de evitar imponer barreras u obstáculos a la garantía efectiva y oportuna del derecho fundamental a la salud. 6. Procedencia excepcional de la acción de tutela para reclamar el reembolso de gastos médicos Este Tribunal Constitucional ha indicado que, en p...