Sentencia T-361 de 2014

T-361-14 REPUBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-361/14 DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Protección constitucional especial El derecho a la salud es un derecho fundamental de todos los habitantes del territorio nacional que debe ser respetado y protegido y, que puede ser invocado a través de la acción de tutela cuando este resultare amenazado o vulnerado, para lo cual, los jueces constitucionales pueden hacer efectiva su protección y restablecer los derechos vulnerados. DERECHO A LA CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD-Deber de las EPS de garantizar a los pacientes el acceso efectivo a los servicios de salud bajo los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad Existe una garantía para acceder a los servicios de salud, los cuales se deben prestar libres de obstáculos burocráticos y administrativos. De esa forma, cuando por razones de carácter administrativo diferentes a las razonables de una administración diligente, una EPS demora un tratamiento médico al cual la persona tiene derecho, viola el derecho a la salud de ésta e impide su efectiva recuperación física y emocional. Es decir, los trámites burocráticos y administrativos que demoran irrazonablemente el acceso a un servicio de salud al que tienen derecho, irrespetan el derecho a la salud de las personas. DERECHO AL DIAGNOSTICO DE UNA ENFERMEDAD HACE PARTE DEL DERECHO A LA SALUD-Reiteración de jurisprudencia El derecho al diagnóstico como aspecto integrante del derecho a la salud, es indispensable para llegar a una recuperación definitiva de una enfermedad o a mejorar la calidad de vida del paciente. De manera que la negación del mismo, impide que se realice el tratamiento adecuado y preciso que requiere el afectado. Pero, no solo la negativa del derecho al diagnóstico vulnera los derechos constitucionales, sino cuando no se práctica a tiempo o se realiza de forma negligente, complicando en algunos casos el estado de salud del paciente hasta el punto de llegar a ser irreversible su cura, eventos en los cuales, puede llegar a afectar gravemente la salud y la dignidad humana del paciente al someterlo de manera interminable a las afecciones propias de su mal estado de salud. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Remisión de pacientes al exterior si bien la remisión de pacientes al exterior se convierte en una posibilidad que permita la recuperación de la salud o la prolongación de vida de las personas, cuando los tratamientos o procedimientos no sean realizados en el país, es claro que implican costos muy elevados, y que los recursos del Estado en salud son limitados, por tanto, la Ley 508 de 1999, estableció una serie de requisitos que son de ineludible y obligatorio cumplimiento, para acceder a los servicios de salud excluidos del POS en Colombia y en el exterior cuando esté de por medio el derecho fundamental a la vida, que se convierten en necesarios para garantizar los principios constitucionales de la solidaridad y de la prevalencia del interés general, así como los específicos que rigen el sistema de seguridad social en salud -la eficiencia, universalidad y solidaridad-. DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Principios de integralidad, continuidad, confianza legítima como garantía de acceso a los servicios de salud De acuerdo con la jurisprudencia de esta Corporación, el juez constitucional deberá ordenar la prestación del servicio de salud de manera integral, es decir, con todo componente que considere necesario el médico tratante para el pleno restablecimiento de la salud de las personas. Ello evita la interposición de acciones de tutela por cada servicio prescrito para una misma enfermedad. DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA-Vulneración por no realizarse examen diagnóstico ordenado por médico tratante DERECHO A LA SALUD, AL DIAGNOSTICO Y A LA VIDA DIGNA-Orden a EPS autorice examen diagnóstico en Colombia, y si no es posible en el exterior Referencia: expediente T-4.216.454 Acción de tutela presentada por Natalia Andrea Salinas Muñoz, contra la EPS Sura. Derechos fundamentales invocados: Vida en condiciones dignas, integridad física y salud. Tema: Procedibilidad de la acción de tutela para solicitar exámenes especializados en el exterior, cuando de ellos depende el tratamiento a seguir de una persona cuya enfermedad le genera un riesgo inminente para su vida. Problema jurídico: ¿Se vulneran los derechos fundamentales invocados ante la negativa de la EPS en autorizar un examen especializado de secuencia de ADN mitocondrial, el cual no es realizado en el país, pero que se considera indispensable para el tratamiento de la enfermedad que padece la accionante? Magistrado Ponente: JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB Bogotá D.C., diez (10) de junio de dos mil catorce (2014) La Sala Séptima de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional, conformada por los magistrados Jorge Ignacio Pretelt Chaljub - quien la preside -, Alberto Rojas Ríos y Luis Ernesto Vargas Silva, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales y, específicamente, las previstas en los artículos 86 y 241, numeral 9°, de la Constitución Política, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el trámite de revisión del fallo proferido en única instancia por el Juzgado Noveno Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá, el 28 de agosto de 2013. 1. ANTECEDENTES La joven Natalia Andrea Salinas Muñoz, formuló acción de tutela contra la EPS Sura, invocando la protección de sus derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la integridad física y a la salud, los cuales considera vulnerados por la entidad demandada al negar el examen especializado denominado “Secuencia de ADN mitocondrial para determinación de encefalopatía mitocondrial” que su médico tratante considera indispensable para el tratamiento de su enfermedad. Basa su solicitud en los siguientes: 1.1 HECHOS Y RAZONES DE LA ACCIÓN DE TUTELA 1.1.1 La accionante, quien nació el 21 de enero de 1990 cuenta actualmente con 24 años de edad, indica que se encuentra afiliada al régimen contributivo en salud a la EPS Sura. 1.1.2 Asegura que los médicos le diagnosticaron inicialmente Hipoacusia Bilateral, razón por la cual, a través de tutela logró que la EPS Sura le ordenara la práctica de un implante coclear, el cual fue realizado satisfactoriamente. 1.1.3 Afirma, que el 18 de marzo de 2013 le diagnosticaron SÍNDROME DE MELAS y WOLFF PARKINSON WHITE. Por lo tanto, su médico tratante le ordenó un examen de “Secuencia ADN mitocondrial para determinación mitocondrial tipo MELAS - GEN MT - TL1 Mutaciones A3243, A3253, C3256, T3271, T3291 por biología molecular en sangre (COT)”. 1.1.4 Refiere que el 16 de julio de 2013, los médicos de la Fundación Cardioinfantil reiteraron la orden de Secuencia ADN mitocondrial /MELAS. 1.1.5 Dice que presentó la solicitud a la EPS Sura, donde le respondieron que la misma debía ser remitida al Comité Técnico Científico de la EPS para que se pronunciara al respecto y emitiera su aprobación. 1.1.6 Mediante Acta del 26 de julio de 2013, el Comité Técnico Científico de la EPS Sura, presenta un resumen y análisis de la historia clínica de la accionante en la cual dice: “Paciente de 23 años de edad, con diagnóstico de MELAS, cursa con Wolf Parkinson White e hipoacusia severa bilateral con implante coclear, refiere presentar cefaleas frontales y hemicraneana izquierda, episodios de parestesias MSD y sensación de pérdida de fuerza en la mano derecha, trae biopsia de piel: con resultados de acúmulos de mitocondrias subsarcolemicos sin inclusiones paracristalinas; con taquicardias sintomáticas, hipoacusia neuro sensorial desde hace cinco años. Existe riesgo inminente para la vida: SI”. Sin embargo, niega la autorización por cuanto “Este servicio excede los alcances del Plan de beneficios del Sistema de Seguridad Social de Salud en Colombia ya que no es realizado a nivel nacional y es una exclusión del sistema según el artículo 49 del Acuerdo 029 de 2011.” 1.1.7 Por lo anterior, consultó con la Genetista Martha Carolina Rivera Nieto, quien le manifestó que no existe un procedimiento alterno ni otro examen que lo reemplace, agregando que el mismo se debe realizar a la mayor brevedad. 1.1.8 Finalmente, sostiene que la negativa de la accionada vulnera sus derechos fundamentales, dado que ante el diagnóstico de su enfermedad requiere con urgencia el examen prescrito, pues su salud se está deteriorando de manera acelerada lo cual compromete su vida. 1.1.9 Concluye que el examen es demasiado costoso con respecto a sus ingresos, ya que devenga un salario mínimo vital, por lo que no es posible asumirlo. 1.2 SOLICITUD La joven Natalia Andrea Salinas Muñoz, solicita se amparen sus derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la integridad física y a la salud, y se ordene a la EPS Sura que autorice y practique el examen de “Secuencia ADN mitocondrial para determinación mitocondrial tipo MELAS - GEN MT - TL1 Mutaciones A3243, A3253, C3256, T3271, T3291 por biología molecular en sangre (COT)”, en forma inmediata y como medida provisional, así como los demás procedimientos y exámenes que llegara a necesitar sin dilaciones de ninguna clase. 1.3 TRASLADO Y CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA El Juzgado Noveno Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá, admitió la acción de amparo el 13 de agosto de 2013, para lo cual corrió traslado a las partes para que ejercieran su derecho de contradicción y defensa. También ofició a la doctora Martha Carolina Rivera Nieto, médico genetista, para que informara si la accionante era su paciente, y en caso afirmativo, para que remitiera una información completa sobre: (i) la patología que padece Natalia Andrea Salinas Muñoz, (ii) las consecuencias que genera esta enfermedad en su calidad de vida, (iii) si ordenó el examen de “Secuencia ADN mitocondrial para determinación mitocondrial tipo MELAS”, (iv) que tan urgente e inminente es el mismo para la patología que tiene Natalia Andrea Salinas Muñoz, y, (v) si su condición amerita otro procedimiento o examen alterno, en caso positivo, señalar cual y bajo qué prescripciones. De igual manera negó las medidas provisionales solicitadas, al considerar que no se presentó prueba de que la accionante se encontraba ante la existencia de un perjuicio irremediable. 1.3.1 La EPS Sura, a través de su representante legal, mediante escrito presentado el 15 de agosto de 2013, informó que la accionante se encontraba afiliada a esa EPS desde el 19 de enero de 2012 como trabajadora dependiente, quien goza del servicio integral de salud. Igualmente, manifestó que a la paciente se le han otorgado todas las prestaciones médico asistenciales que ha requerido y que se encuentran dentro del POS. En cuanto a la pretensión del examen de “Secuencia ADN mitocondrial para determinación mitocondrial tipo MELAS”, se debe indicar que fue negado por el Comité Técnico Científico de la EPS Sura, mediante Acta del 26 de julio de 2013, toda vez que el mismo se debía practicar con tecnología de punta con la cual no se cuenta actualmente en el país. Por último, indicó que de conformidad con la Comisión de Regulación en Salud, los servicios en salud que prestan las EPS se dan a través de su red de IPS PRESTADORES y demás proveedores en ambos regímenes, “se dará dentro del territorio nacional y con la tecnología media disponible en el país, en condiciones medias de calidad, tecnología y hotelería”. Concluye, que la EPS Sura no ha vulnerado los derechos fundamentales de la accionante y solicita que se declare improcedente la acción de tutela. Como soporte de lo anterior, anexa los siguientes documentos: (i) certificado de afiliación de la señora Natalia Andrea Salinas Muñoz (folio 32); (ii) certificado de autorizaciones médicas otorgadas a Natalia Andrea Salinas Muñoz (folios 34 al 41); y, (iii) copia del Acta de negación de servicios expedida por el Comité Técnico Científico de la EPS Sura del 26 de julio de 2013 (folio 33). 1.3.2 La Fundación Cardioinfantil, a través de su representante legal suplente II, remitió respuesta mediante oficio del 23 de agosto de 2013, manifestando que de acuerdo con lo conceptuado por la doctora Martha Carolina Rivera Nieto médico genetista de esa Corporación, la señora Natalia Andrea Salinas Muñoz fue atendida por consulta externa de la especialidad de genética los días 27 de noviembre de 2012 y 18 de marzo de 2013. Informó, que en la última consulta se registró en su historia clínica lo siguiente: “NATALIA PRESENTA SOSPECHA DE MELAS. CURSA SÍNDROME DE WOLF-PARKINSON-WHITE E HIPOACUSIA SEVERA BILATERAL CON IMPLANTE COCLEAR. BIOPSIA MUSCULAR NO CONCLUYENTE. AL EXAMEN FÍSICO NO SE OBSERVA FENOTIPO PARTICULAR. EL CUADRO CLÍNICO PUEDE SER CAUSADO POR MELAS. NO ACIDOSIS LÁCTICA…”. Dice que para la confirmación del diagnóstico de MELAS, la doctora Rivera le prescribió: “1. POR IMPOSIBILIDAD DE REALIZAR RM CEREBRAL CON ESPECTROSCOPIA DEBIDO A IMPLANTE COCLEAR SE DECIDE SOLICITAR SECUENCIACIÓN DE ADN MITOCONDRIAL. 2. SE SOLICITA TAC DE CRÁNEO SIMPLE. 3. REFORMULACIÓN FARMACOLÓGICA POR SOLICITUD DE LA PACIENTE DEBIDO A OPORTUNIDAD DE CITAS CON NEUROLOGÍA.” Igualmente señaló, que: “El síndrome MELAS (miopatía, encefalopatía, acidosis láctica y episodios semejantes a apoplejías) es un trastorno neurodegenerativo progresivo caracterizado por episodios agudos neurológicos comparables a la apoplejía, asociados a la hiperlactatemia y la miopatía mitocondrial. En los pacientes generalmente se presentan durante la infancia o la edad adulta temprana con crisis agudas, que pueden estar desencadenadas por una infección o por el ejercicio físico. Estas crisis asocian cefaleas con vómitos y, en ocasiones, signos de pseudoapoplejía, como confusión, hemiparesia y hemianopsia. A menudo se producen en pacientes con síntomas crónicos como debilidad muscular, sordera, diabetes, baja estatura, miocardiopatía, retraso en el desarrollo, pérdidas de memoria o trastornos de atención.” Agrega que: “Para este síndrome no se ha desarrollado ningún tratamiento curativo, tan solo se ofrece un tratamiento sintomático que busca reducir las crisis y progresión de la enfermedad.” Concluye, que no es posible conceptuar acerca del estado actual de salud de la paciente por cuanto no es valorada desde el mes de marzo de 2013, y por tanto, puede estar presentado otros síntomas. Dice que la doctora Rivera recomienda que la peticionaria sea valorada nuevamente y de esa manera determinar la pertinencia actual del examen, sin embargo, resalta que la paciente requiere manejo permanente por la especialidad de neurología y asesoría cuando lo requiera el especialista en genética. 1.4 DECISIÓN JUDICIAL Mediante fallo único de instancia del 28 de agosto de 2013, el Juzgado Noveno Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá, negó el amparo solicitado, al considerar que: (i) la falta de realización del examen especializado no constituye una vulneración a sus derechos fundamentales ni tampoco se estaría ocasionando un perjuicio irremediable, (ii) en el expediente no se prueba la urgencia del mismo, (iii) en el informe realizado por la médica genetista tratante, indica que se trata de un trastorno neurodegenerativo y que para el mismo no existe un tratamiento conocido y lo que se busca es reducir la crisis y la progresión de la enfermedad, (iv) si no se practica el examen no estaría en riesgo la salud de la accionante, dado que la finalidad de éste es la confirmación del diagnóstico de MELAS, (v) a la fecha presente, pese a las valoraciones realizadas, no existe un diagnostico concluyente de los padecimientos de la petente y, (vi) por tanto, no se cumplen los presupuestos señalados por la Corte Constitucional para inaplicar una norma legal. 1.5 PRUEBAS DOCUMENTALES En el trámite de la acción de tutela se aportaron, entre otras, las siguientes pruebas documentales: 1.5.1 Copia de la historia clínica de Natalia Andrea Salinas Muñoz, expedida por la Fundación Cardioinfantil de Bogotá (folio 9). 1.5.2 Copia del Acta del 26 de julio de 2013, expedida por del Comité Técnico Científico de la EPS Sura, donde niega la autorización del examen especializado de “Secuencia ADN mitocondrial para determinación mitocondrial tipo MELAS” a Natalia Andrea Salinas Muñoz, por cuanto “Este servicio excede los alcances del Plan de beneficios del Sistema de Seguridad Social de Salud en Colombia ya que no es realizado a nivel nacional y es una exclusión del sistema según el artículo 49 del Acuerdo 029 de 2011” (folio 10). 1.5.3 Copia de la prescripción médica del 16 de julio de 2013 expedida por la Fundación Cardioinfantil donde se ordena el examen de “Secuencia ADN mitocondrial para determinación mitocondrial tipo MELAS” (folio 11). 1.5.4 Copia de la cédula de ciudadanía de la señora Natalia Andrea Salinas Muñoz (folio 12). 2. ACTUACIONES EN SEDE DE REVISIÓN 2.1 Mediante Auto del 1º de abril de 2014, la Sala de Revisión consideró que dadas las circunstancias específicas del caso objeto de revisión, era necesario que se aportaran al proceso algunos documentos, información y conceptos para mejor proveer. De esa manera, requirió: 2.1.1 A la EPS Sura y Fundación Cardioinfantil de Bogotá, para que allegaran lo siguiente: (i) la historia clínica de Natalia Andrea Salinas Muñoz, con sus respectivos soportes; (ii) concepto sobre los procedimientos existentes y alternos en el país para la práctica del examen de Secuencia ADN mitocondrial para determinación mitocondrial tipo MELAS - GEN MT - TL1 Mutaciones A3243, A3253, C3256, T3271, T3291 por biología molecular en sangre (COT); (iii) informe sobre las IPS con las cuales tienen convenio de acuerdo con la especialidad para tratar la enfermedad que padece la accionante, ello con el fin de determinar la accesibilidad y disponibilidad del servicio de salud que requiere la señora Natalia Andrea Salinas Muñoz. 2.1.2 A la EPS Sura, que informara: (i) el nombre de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) con las cuales tiene convenio vigente para la prestación eficiente del servicio de salud, de acuerdo con la especialidad para tratar las enfermedades SÍNDROME DE MELAS y WOLFF PARKINSON WHITE, que tiene la actora, ello con el fin de determinar la accesibilidad y disponibilidad del servicio de salud que requiere la accionante, y (ii) cuál es el costo aproximado del examen sugerido por el médico tratante. 2.1.3 Al Ministerio de Trabajo y Seguridad Social para que informe: (i) si Natalia Andrea Salinas Muñoz realiza aportes a la seguridad social y si es en calidad de cotizante o beneficiaria, y, (ii) en caso de ser cotizante, informar el salario base de cotización. 2.1.4 A Natalia Andrea Salinas Muñoz, informara su actual situación personal, familiar y económica. 2.1.5 Además, Invitó: (i) a la Asociación Colombiana de Neurocirugía, (ii) a la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes, (iii) a la Facultad de Medicina de la Universidad del Rosario, (iv) al Instituto de Genética de la Universidad Nacional, y (v) al Instituto Nacional de Salud, con el fin de que a través de sus observatorios o grupos de investigación sobre el SÍNDROME DE MELAS y WOLFF PARKINSON WHITE, si lo consideraban pertinente, emitieran su opinión sobre la demanda de la referencia. 2.2 Vencido el término, la Secretaría General de esta Corporación remitió mediante oficio del 25 de abril de 2014, las siguientes comunicaciones: 2.2.1 Oficio recibido el 11 de abril de 2014, firmado por la doctora Natalia Sánchez Álvarez Representante Legal Judicial de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A. En respuesta a la prueba solicitada mediante OPTB-291/14, manifiesta: 2.2.1.1 Que la IPS tiene la custodia de la historia clínica de la paciente, por tanto no es posible suministrarla, sin embargo remiten las copias de las notas clínicas de medicina especializada por reumatología, ortopedia, cardiología, endocrinología, medicina interna y ginecología, que es la información que se tiene de la señora Natalia Andrea Salinas Muñoz. 2.2.1.2 Que los medios y profesionales especializados para atender las patologías SÍNDROME DE MELAS y WOLFF PARKINSON WHITE, se encauzan a través de la especialidad en cardiología por la EPS Sura desde el nivel básico. 2.2.1.3 Que el costo del procedimiento de secuenciación de ADN mitocondrial para determinación de encefalopatía mitocondrial, de conformidad con la cotización realizada por el prestador Genética Molecular de Colombia Ltda., asciende a la suma de $19.152.000.oo. 2.2.1.4 Que según los informes recibidos del prestador Genética Molecular de Colombia Ltda., el examen se denomina Secuenciación de ADN Mitocondrial para Determinación de Encefalopatía Mitocondrial, cuya “opción I de la cotización incluye el análisis de todas las mutaciones en los 37 genes del genoma mitocondrial causantes de Síndrome MELAS., la opción 2 de la cotización incluye el análisis de todos los genes mitonucleares (101 genes)”. 2.2.1.5 Que el mismo se realiza según informe del doctor Carlos M. Restrepo, Jefe del Departamento de Ciencias Básicas, en la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud Universidad del Rosario y, en Genética Molecular de Colombia. 2.2.2 Oficio recibido vía fax y en original el 21 y 24 de abril de 2014, firmado por la doctora Lilian Hidalgo Rodríguez Representante Legal Suplente II de la Fundación Cardioinfantil del Instituto de Cardiología. En respuesta a la prueba solicitada mediante OPTB-292/14, informa: 2.2.2.1 Que de acuerdo con el concepto remitido por la doctora Carolina Rivera Nieto, médico genetista de la Fundación Cardioinfantil, en Colombia “solo hay un procedimiento alterno que se podría realizar en la paciente NATALIA SALINAS MUÑOZ que es la ESPECTROSCOPIA CEREBRAL POR RESONANCIA MAGNÉTICA, pero como ella tiene un implante Coclear, este procedimiento esta contraindicado o debe hacerse por personal calificado siempre teniendo en cuenta el riesgo beneficio del estudio en la paciente”. 2.2.2.2 Aclara que “Aunque este estudio es útil para el diagnóstico de entidades de origen mitocondrial como MELAS no es igual a los estudios moleculares”. Afirma que el examen de ESPECTROSCOPIA CEREBRAL POR RESONANCIA MAGNÉTICA no se realiza en la Fundación Cardioinfantil. 2.2.2.3 Dice que en Colombia “no hay otros estudios moleculares para el ADN mitocondrial que se puedan realizar y remplacen al examen Secuencia ADN mitocondrial para determinación mitocondrial tipo MELAS-GEN MT-TL1 Mutaciones A343, A3253, C3256, T3271 por biología molecular en sangre (COT).” 2.2.2.4 Por último, remite la historia clínica de la señora Natalia Andrea Salinas Muñoz, contenida en 273 folios. 2.2.3 Oficio recibido vía fax y original el 8 y 9 de abril de 2014, firmado por el doctor John Santiago Ruíz Alfonso de la Oficina Asesora Jurídica del Ministerio de Trabajo. En respuesta a la prueba solicitada mediante OPTB-293/14, manifiesta que la solicitud fue remitida al Ministerio de Salud y Protección Social como entidad encargada de la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social, para que se le dé la respuesta pertinente para el caso, “debido a que en este Ministerio no reposan las bases de datos para poder atender en forma positiva su requerimiento.” 2.2.4 Oficio recibido el 24 de abril de 2014, firmado por el doctor Luis Gabriel Fernández Franco, Director Jurídico del Ministerio de Salud y Protección Social. En respuesta a la prueba solicitada mediante OPTB-293/14, indica que: 2.2.4.1 Que según el reporte del FOSYGA, la señora Natalia Andrea Salinas Muñoz, se encuentra afiliada a la EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A., activa en el régimen contributivo como cotizante desde el 3 de febrero de 2012. 2.2.4.2 Que de acuerdo con la cédula de ciudadanía de la señora Natalia Andrea Salinas Muñoz, se consultó a la Base de Datos de la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes – PILA -, la cual reportó que su ingreso base de cotización correspondiente al mes de marzo de 2014, es de $616.000. 2.2.4.3 Escrito recibido el 10 de abril de 2014, firmado por el doctor Leonardo Palacios Sánchez Decano de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario, en respuesta a la prueba solicitada mediante OPTB-297/14, remite concepto rendido por el doctor Carlos Martín Restrepo, profesor titular de Genética Humana de esa institución, quien al respecto hace los siguientes comentarios e informes: “El Síndrome MELAS es un acrónimo que se desglosa del inglés como: “MITOCHONDRIAL MYOPATHY, ENCEPHALOPATHY, LACTIC ACIDOSIS, AND STROKE-LIKE EPISODES”, se encuentra codificado en la base de datos genéticos ON-LINEMENDELIAN INHERITANCE IN MAN (OMIM) bajo el número 540000[1], y se puede traducir a nuestra lengua como: Miopatía Mitocondrial, encefalopatía, con Acidosis Láctica y Episodios similares a Ataques de Apoplejía. El Síndrome MELAS es un trastorno genético heterogéneo causado por la mutación de uno o varios genes y que se manifiesta con una amplia variabilidad clínica en los enfermos, siendo, en general, una enfermedad muy severa y también frecuentemente fatal. El espectro de edad en que usualmente se observan las personas con el Síndrome MELAS oscila entre los 4 y 40-50 años y se inicia generalmente en los 15 primeros años de vida. Los niños o adultos enfermos se presentan con afectación del sistema nervioso central, convulsiones, hemiparesia (parálisis de un lado corporal), hemianopsia (ceguera parcial), ceguera cortical total y vómitos[2]. Los enfermos pueden tener además oftalmoplejía (incapacidad para mopver de manera voluntaria los ojos), sordera neurosensorial, debilidad muscular y atrofia del pigmento de la retina que desencadena ceguera progresiva[3]. Frecuentemente los enfermos presentan elevación del ácido láctico en la sangre y la biopsia muscular muestra fibras musculares rasgadas y otras alteraciones de la distribución de las mitocondrias. Las mitocondrias son el organelo especializado en la respiración y la producción de energía en todas las células del cuerpo. Otras encefalomiopatías mitocondriales similares al Síndrome MELAS incluyen el Síndrome Leigh (LS; QMIM 256000), el síndrome de Kearns-Sayre (KSS; OMIM 530000), el síndrome MERRF (MS; OMIM 545000), y la atrofia óptica hereditaria de Leber (LHON; OMIM 535000), entidades hereditarias en las que también se observan con daño cerebral extenso y progresivo, junto con combinaciones variadas de ceguera, sordera neurosensorial, convulsiones o debilidad muscular, entre otras alteraciones. El síndrome MELAS puede ser causado por una mutación en uno de varios genes que se localizan en el genoma mitocondrial o nuclear, incluyendo los siguientes: MTTL1 (OMIM 590050), MTTQ (OMIM 590030), MTTH (OMIM 590040), MTTK (OMIM 500060), MTTC (OMIM 590020), MTTS1 (OMIM 590080), mtND1 (OMIM 516000), MTND5 (OMIM 516005), MTND6 (OMIM 516006) y MTTS2 (OMIM 500085). Algunas veces, las mutaciones no se detectan en la sangre de los pacientes y es necesario evaluar si están en el músculo[4] o en otros tejidos corporales, fenómeno llamado heteroplasmía. El Síndrome MELAS es una enfermedad grave, progresiva y frecuentemente fatal para los enfermos; tiene la característica de heredarse a través de la madre biológica a cerca del 100% de los hijos o hijas, dependiendo de peculiaridades biológicas que incluyen la proporción de mitocondrias mutantes que pudiera haber en los óvulos maternos. En otros casos, los dos padres son portadores sanos de mutaciones de algunos de estos genes. Si es una mutación heredada por la madre biológica, los hijos pueden ser homoplásmicos (todas sus mitocondrias poseen la mutación) o heteroplásmicos (algunas mitocondrias son mutantes y otras son normales), fenómenos que explican parcialmente la severidad, la edad de inicio o la eventual respuesta al tratamiento. Si es una mutación heredada por cada uno de los progenitores, el 25% de los nuevos hijos de una pareja portadora nacerán con la enfermedad. En ambos casos, el diagnóstico correcto de la enfermedad no solo es importante para el paciente, dado que define la enfermedad, la historia natural y el tratamiento, sino que, también es de utilidad para que una familia pueda conocer del alto riesgo hereditario y ejercer acciones de salud preventiva y evitar nuevos niños o adultos enfermos. El diagnóstico de Síndrome MELAS hoy se puede establecer de una manera razonablemente sencilla pero costosa, estudiando en la sangre o en un tejido afectado la secuencia completa del genoma mitocondrial (37 genes) que codifican las proteínas aportadas por la mitocondria o los genes mito-nucleares (101 genes) que codifican las proteínas mitocondriales aportadas desde el genoma residente en el núcleo celular. Una vez establecido y confirmado el diagnóstico de Síndrome MELAS, la combinación de suplementos nutricionales, vitaminas, antioxidantes, sustratos de la cadena respiratoria de la mitocondria y otros cofactores, que en conjunto aumentan la producción o el uso del ATP (Adenosina-Tri-Fosfato, una molécula esencial para el funcionamiento celular), pueden mejorar la condición y la calidad de la vida de los enfermos, sin que se conozca aún una terapia curativa de este padecimiento[5]. Así mismo, como se expresó anteriormente, el diagnóstico del Síndrome MELAS en un enfermo, permite también ofrecer acciones médicas sobre la familia para prevenir otros hermanos afectados.” 2.2.5 Oficio recibido el 21 de abril de 2014, firmado por el doctor Juan Carlos Dib Díaz Granados Director General (E) del Instituto Nacional de Salud. En respuesta a la prueba solicitada mediante OPTB-299/14, y previa solicitud de concepto técnico a la Subdirectora de la Red Nacional de Trasplantes y Bancos de Sangre del INS, la doctora Danik de los Ángeles Valera Antequera, de Redes en Salud Pública, informó lo siguiente: “Teniendo en cuenta el documento de la tutela el cual fue revisado y analizado se informa que según las competencias del INS de acuerdo con el Decreto 4109 de 2011 no está el manejo del aseguramiento en salud por lo que en la tutela solicitan concepto de si se realiza o no el examen Secuencia de ADN mitocondrial para determinación de encefalopatía mitocondrial, debido a que no está dentro de la cobertura del POS para la confirmación del diagnóstico Síndrome de Melas Wolf Parkinson White para determinar el tipo de mutación que padezca en sus genes. Se consultó con el Dr. Bermúdez, Coordinador del Laboratorio de Genética para que nos emita un concepto con respecto a si esa tecnología se tiene en el INS para realizar el diagnóstico, confirmando que en el INS no se realiza. Está definido que el médico tratante sospecha del síndrome de Melas, pero requiere confirmar mutaciones en el ADN mitocondrial, para lo cual hay que acudir a algún laboratorio fuera del país. Aclarando el punto de que no se trata de un tratamiento sino de un diagnóstico, el Instituto Nacional de Salud no tiene en su misión realizar diagnóstico clínico, ni adelanta investigación en ese tema, por lo cual no cuenta con esa competencia. La sugerencia es que se solicite al médico tratante que provea la identificación del laboratorio nacional o extranjero donde se puede realizar el examen, con el fin de que la paciente tenga el examen que necesita.” 2.2.6 En relación con las pruebas solicitadas a la Asociación Colombiana de Neurocirugía, Universidad de los Andes, Universidad Nacional y a la joven Natalia Andrea Salinas Muñoz, no se recibió comunicación alguna. 2.3 El día 20 de mayo de 2014, este Despacho se comunicó vía telefónica con la señora Nancy Salinas, madre de la joven Natalia Andrea salinas, quien manifestó que su hija se encuentra muy delicada de salud al punto que ha estado incapacitada y no puede trabajar por el riesgo que le ocasiona el transporte público masivo al no poderse ubicar en lugar y tiempo, por lo que siempre debe estar acompañada. Dice además, que trabaja en labores del servicio doméstico por lo que no puede asumir el costo económico que le generaría un examen del tipo que necesita su hija. 3. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL 3.1 COMPETENCIA Esta Corte es competente, de conformidad con los artículos 86 y 241 de la Constitución Política, y con el Decreto 2591 de 1991, para revisar el presente fallo de tutela. 3.2 PROBLEMA JURÍDICO En atención a lo expuesto, la Sala procederá al análisis de los hechos planteados, para determinar si la EPS Sura vulneró los derechos fundamentales a la salud, al diagnóstico y a la vida en condiciones dignas de la joven Natalia Andrea Salinas Muñoz, al negarle la autorización del examen Secuencia ADN mitocondrial para determinación mitocondrial tipo MELAS-GEN MT-TL1 Mutaciones A343, A3253, C3256, T3271 por biología molecular en sangre (COT), aduciendo que excede el plan de beneficios del sistema de seguridad social en salud y es una exclusión del sistema. Dado que el problema jurídico que se plantea ya ha sido objeto de otros pronunciamientos por parte de esta Corporación, esta Sala de Revisión, para analizar y resolver los problemas jurídicos planteados reiterará los precedentes constitucionales agrupándolos de la siguiente forma: primero, el derecho a la salud como derecho fundamental y su protección constitucional; segundo, la universalidad y continuidad del servicio de salud; tercero, el derecho al diagnóstico como parte del derecho fundamental a la salud; cuarto, inaplicación de normas del plan obligatorio de salud; quinto el principio de integralidad en el derecho a la salud; y, por último, se analizará el caso concreto. 3.2.1 EL DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL Y SU PROTECCIÓN CONSTITUCIONAL La Organización de Naciones Unidas (ONU) a través de la Organización Mundial de la Salud, establece que “la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades (…) el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social (…) considerada como una condición fundamental para lograr la paz y la seguridad.”[6] Así mismo, la Declaración Universal de Derechos Humanos, dispone que “toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios (…).”[7] Igualmente, nuestro ordenamiento jurídico consagra en el artículo 13 que el Estado debe adoptar las medidas necesarias para promover las condiciones de igualdad de grupos discriminados y marginados y proteger de manera especial a las personas que, por su condición de vulnerabilidad, se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta[8]. Por otra parte, el derecho a la salud y a la seguridad social se encuentra consagrado en el artículo 48 de la Constitución Política, que define la seguridad social como “… un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad en los términos que establezca la ley. Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social (...)”. En desarrollo del mandato constitucional, se expidió la Ley 100 de 1993, donde se reglamentó el Sistema General de Seguridad Social en Salud, sus fundamentos, organización y funcionamiento desde la perspectiva de una cobertura universal[9]. La jurisprudencia ha señalado en muchas ocasiones que, de conformidad con el artículo 49 Superior, la salud tiene una doble connotación: como derecho y como servicio público[10], precisando que todas las personas deben acceder a él, y que al Estado le corresponde organizar, dirigir, reglamentar y garantizar su prestación atendiendo los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.[11] Sobre la naturaleza del derecho, inicialmente, la Jurisprudencia consideró que el mismo era un derecho prestacional. La fundamentalidad dependía entonces, de su vínculo con otro derecho distinguido como fundamental – tesis de la conexidad –, y por tanto solo podía ser protegida por vía de tutela cuando su vulneración implicara la afectación de otros derechos de carácter fundamental, como el derecho a la vida, la dignidad humana o la integridad personal. Posteriormente, la fundamentalidad del derecho a la salud fue establecida por la jurisprudencia de esta Corporación como un derecho autónomo, ante la necesidad garantizar al individuo una vida en condiciones dignas, teniendo en cuenta que la salud es un derecho indispensable para el ejercicio de las demás garantías fundamentales[12]. Esta posición del alto Tribunal fue analizada en la sentencia T-144 de 2008[13] donde se precisó: “Se trata entonces de una línea jurisprudencial reiterada por esta Corte[14], la cual ha establecido que el derecho a la salud es un derecho fundamental, que envuelve como sucede también con los demás derechos fundamentales, prestaciones de orden económico orientadas a garantizar de modo efectivo la eficacia de estos derechos en la realidad. Bajo esta premisa, el Estado a través del Sistema de Seguridad Social en Salud, proporciona las condiciones por medio de las cuales sus asociados pueden acceder a un estado de salud íntegro y armónico. Es por ello que esta Corporación ha precisado que la salud puede ser considerada como un derecho fundamental no solo cuando peligra la vida como mera existencia, sino que ha resaltado que la salud es esencial para el mantenimiento de la vida en condiciones dignas…[15] En conclusión, la Corte ha señalado que todas las personas sin excepción pueden acudir a la acción de tutela para lograr la efectiva protección de su derecho constitucional fundamental a la salud. Por tanto, todas las entidades que prestan la atención en salud, deben procurar no solo de manera formal sino también material la mejor prestación del servicio, con la finalidad del goce efectivo de los derechos de sus afiliados, pues la salud comporta el goce de distintos derechos, en especial el de la vida y el de la dignidad; derechos que deben ser garantizados por el Estado Colombiano de conformidad con los mandatos internacionales, constitucionales y jurisprudenciales.” Pero fue en la sentencia T-760 de 2008[16] donde la Corte Constitucional sistematizó y compiló las reglas jurisprudenciales que esta corporación ha establecido sobre el derecho a la salud. En esta providencia se argumentó, al igual que en reiteradas oportunidades, que el derecho a la salud es un derecho fundamental autónomo, y como tal, lo definió como un derecho complejo, que protege múltiples ámbitos de la vida humana, desde diferentes perspectivas. De allí que concluyó, que su ámbito de protección, no está delimitado por los planes obligatorios de salud, de manera que la prestación de un servicio de salud debe suministrarse aunque no esté incluido en dicho plan, cuando estos se requieren con necesidad, el cual puede comprometer en forma grave la vida digna de la persona o su integridad personal. La citada sentencia señaló: “En tal sentido, el ámbito del derecho fundamental a la salud está delimitado por la dogmática constitucional, que reconoce los contenidos garantizados a las personas en virtud del mismo. El ámbito de protección, por tanto, no está delimitado por el plan obligatorio de salud. Puede existir un servicio de salud no incluido en el plan, que se requiera con necesidad y comprometa en forma grave la vida dignidad de la persona o su integridad personal. 3.2.1.3. Así pues, considerando que “son fundamentales (i) aquellos derechos respecto de los cuales existe consenso sobre su naturaleza fundamental y (ii) todo derecho constitucional que funcionalmente esté dirigido a lograr la dignidad humana y sea traducible en un derecho subjetivo”, la Corte señaló en la sentencia T-859 de 2003 que el derecho a la salud es un derecho fundamental, ‘de manera autónoma’, cuando se puede concretar en una garantía subjetiva derivada de las normas que rigen el derecho a la salud, advirtiendo que algunas de estas se encuentran en la Constitución misma, otras en el bloque de constitucionalidad y la mayoría, finalmente, en las leyes y demás normas que crean y estructuran el Sistema Nacional de Salud, y definen los servicios específicos a los que las personas tienen derecho.[17] Concretamente, la jurisprudencia constitucional ha señalado que el acceso a un servicio de salud que se requiera, contemplado en los planes obligatorios, es derecho fundamental autónomo. En tal medida, la negación de los servicios de salud contemplados en el POS es una violación del derecho fundamental a la salud, por tanto, se trata de una prestación claramente exigible y justiciable mediante acción de tutela.[18] La jurisprudencia ha señalado que la calidad de fundamental de un derecho no depende de la vía procesal mediante la cual éste se hace efectivo.[19]” De lo expuesto se concluye que el derecho a la salud es un derecho fundamental de todos los habitantes del territorio nacional que debe ser respetado y protegido y, que puede ser invocado a través de la acción de tutela cuando este resultare amenazado o vulnerado, para lo cual, los jueces constitucionales pueden hacer efectiva su protección y restablecer los derechos vulnerados. 3.2.2 LA UNIVERSALIDAD Y CONTINUIDAD DEL SERVICIO DE SALUD De conformidad con el artículo el artículo 49 de la Carta Política, la seguridad social y la salud, además de como derechos, deben ser vistos desde una dimensión de servicios públicos de carácter obligatorio sujetos a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. En virtud del artículo 365 de la Constitución Política los servicios públicos son inherentes a la finalidad del Estado Social de Derecho, y su prestación deberá efectuarse de manera eficiente a todos los habitantes del territorio nacional, con el fin de materializar los fines esenciales de servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes constitucionales. La jurisprudencia de esta Corporación[20] a partir de los principios de eficacia, eficiencia, universalidad, integralidad y confianza legítima, ha erigido la continuidad en la prestación del servicio como elemento definitorio del derecho fundamental a la salud, que deviene quebrantado por la interrupción o intermitencia que genere o aumente el riesgo contra la calidad de vida. Razón por la cual, para la Corte es de suma importancia asegurar una constante y permanente prestación de los servicios de salud, según corresponda, con el fin de ofrecer a las personas “la posibilidad de vivir una vida digna y de calidad, libre, en la medida de lo factible, de los padecimientos o sufrimientos que sobrevienen con las enfermedades”[21]. En efecto, la Corte en sentencia T-101 de 2006[22] señaló que en materia de práctica de exámenes médicos: “La entidad prestadora del servicio es responsable por negligencia, si no practica en forma oportuna y satisfactoria los exámenes que sus propios médicos hayan ordenado. Sobre la base de su incumplimiento, no le es posible eludir las consecuencias jurídicas, en especial las de tutela y las patrimoniales, que se deriven de los daños sufridos a la salud de sus afiliados y beneficiarios, y por los peligros que su vida afronte, por causa o con motivo de falencias en la detección de los padecimientos o quebrantos que son justamente objeto de su labor.” Esta posición ha sido reiterada por esta Corporación, en especial en la sentencia T-700 de 2011[23] donde se estudió el caso de una paciente a quien le negaron la orden de hospitalización dada por un médico adscrito a su EPSS, alegando la no disponibilidad de camas de aislamiento necesarias para la atención de pacientes con VIH y, la sentencia T- 408 de 2013[24], donde la EPS Cafesalud cerró su centro de atención en un municipio sin razón valedera, negando con ello la atención a los usuarios, la mayoría adultos mayores y niños, obligándolos a que se desplazaran a la ciudad de Armenia para recibir el servicio médico y tratamientos que requieran. En ambos casos, se ampararon los derechos fundamentales a la salud y la continuidad en la prestación del servicio, para lo cual requirió a las entidades demandadas a que: “Como se indicó en precedencia, esta exigencia que el ordenamiento constitucional le impone a las instituciones estatales y a los particulares comprometidos con la garantía de prestación del servicio de salud, está conectada de manera estrecha con la realización misma del Estado Social de Derecho y de todos los propósitos que se derivan del artículo 2º de la Constitución Nacional. Por tal razón, no puede reducirse a ser un servicio ‘pro forma’ que se presta tan solo porque así lo exige una disposición determinada, sea ella constitucional o legal, pero que en el menor descuido da paso a alegar excusas para dejar de prestarlo. O lo que es aún peor: ofrecerse solo cuando se ha puesto en marcha la actividad judicial promovida precisamente ante la falta de prestación del servicio[25]. (Subrayas añadidas)”[26]. En esas ocasiones, la Corte Constitucional fue enfática en señalar que el servicio de salud debe prestarse de manera eficiente, lo cual comprende la continuidad del mismo, entendido este último principio como la imposibilidad de que las entidades que tienen a su cargo la prestación del servicio de salud, lo interrumpan de manera súbita, intempestiva o abrupta, sin que exista una justificación constitucionalmente admisible, y afectando garantías individuales como la vida digna, salud o integridad personal. Al respecto, la sentencia T-804-13[27] ha reiterado que: “Conforme a lo expuesto, la continuidad en la prestación del servicio debe garantizarse en términos de universalidad, integralidad, oportunidad, eficiencia y calidad. De su cumplimiento depende la efectividad del derecho fundamental a la salud, en la medida en que la garantía de continuidad en la prestación del servicio forma parte de su núcleo esencial, por lo cual no resulta admisible constitucionalmente que las entidades que participan en el Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS- se abstengan de prestarlo o interrumpan el tratamiento requerido, por razones presupuestales o administrativas, desconociendo el principio de confianza legítima e incurriendo en vulneración del derecho constitucional fundamental.” Ahora bien, para efectos de establecer el alcance de los derechos que tienen los usuarios a no ser víctimas de interrupciones constitucionalmente inválidas en la prestación de los servicios de salud, esta Corte[28] ha señalado algunos criterios que deben tener en cuenta las EPS e IPS, tanto del régimen contributivo como del régimen subsidiado, tal y como sigue: “- Las prestaciones en salud tienen que ofrecerse de manera eficaz, regular, permanente y gozar de un alto índice de calidad y eficiencia. - Las entidades prestadoras del servicio deben ser diligentes en las labores que les corresponde desarrollar, absteniéndose de realizar actuaciones ajenas a sus funciones y de omitir el cumplimiento de obligaciones que conlleven la interrupción injustificada de los servicios o tratamientos. - Los usuarios del sistema de salud no pueden ser expuestos a engorrosos e interminables trámites internos y burocráticos que puedan comprometer la permanencia del servicio. - Los conflictos contractuales o administrativos que puedan presentarse entre las distintas entidades o al interior de la propia empresa de salud, no constituyen justa causa para impedir el acceso de sus afiliados a la continuidad, permanencia y finalización óptima de los servicios y procedimientos médicos prescritos. - En ningún caso se podrá interrumpir el servicio de salud específico que se venía prestando, cuando de él depende la vida o la integridad de la persona, hasta tanto la amenaza cese u otra entidad asuma el servicio. - Las decisiones de las E.P.S., de suspender, desafiliar o retirar a un usuario del Sistema General de Seguridad Social en Salud, no pueden adoptarse de manera unilateral y deben estar precedidas de un debido proceso administrativo”.[29] De lo anteriormente visto, se concluye que existe una garantía para acceder a los servicios de salud, los cuales se deben prestar libres de obstáculos burocráticos y administrativos. De esa forma, cuando por razones de carácter administrativo diferentes a las razonables de una administración diligente, una EPS demora un tratamiento médico al cual la persona tiene derecho, viola el derecho a la salud de ésta e impide su efectiva recuperación física y emocional. Es decir, los trámites burocráticos y administrativos que demoran irrazonablemente el acceso a un servicio de salud al que tienen derecho, irrespetan el derecho a la salud de las personas. 3.2.3 EL DERECHO AL DIAGNÓSTICO COMO COMPONENTE ESENCIAL DEL DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD El literal 10 del artículo 4° del Decreto 1938 de 1994, que regula la prestación de los beneficios del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud, define el derecho al diagnóstico como ““todas aquellas actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a demostrar la presencia de la enfermedad, su estado de evolución, sus complicaciones y consecuencias presentes y futuras para el paciente y la comunidad”. Esta Corte se ha pronunciado en reiteradas oportunidades acerca de que el derecho a la salud no sólo comprende la potestad de solicitar atención médica, tratamientos, procedimientos quirúrgicos o terapéuticos, medicamentos o implementos correspondientes al cuadro clínico, sino que incluye el derecho a un diagnóstico efectivo[30]. Así lo ha definido la jurisprudencia constitucional como “la seguridad de que, si los facultativos así lo requieren, con el objeto de precisar la situación actual del paciente en un momento determinado, con miras a establecer, por consecuencia, la terapéutica indicada y controlar así oportuna y eficientemente los males que lo aquejan o que lo pueden afectar, le serán practicados con la prontitud necesaria y de manera completa los exámenes y pruebas que los médicos ordenen”[31]. De igual forma, en sentencia T-1080 de 2007[32], la Corte señaló el diagnóstico como parte esencial del derecho a la salud indispensable para la prestación adecuada de los servicios de salud: “Forma parte del principio de calidad en la prestación del servicio de salud, la exigencia de especificar desde el punto de vista médico, la condición de salud de los afiliados al sistema. Así, existe en estricto sentido, un derecho al diagnóstico, cuyo contenido normativo se refiere a que las empresas prestadoras del servicio están obligadas a determinar la condición médica de sus usuarios. Si no fuera así, ¿de qué otra manera se configuraría un derecho a determinadas prestaciones en salud? Éstas surgen de una calificación médica. Forma parte de los deberes de quienes prestan el servicio, emitir estas calificaciones, sin las cuales no podría existir prescripción médica alguna que soportara la necesidad de una prestación (medicamento o tratamiento). El servicio de salud no podría prestarse de manera satisfactoria, atendiendo el principio de calidad, si no existiera la obligación de emitir un diagnóstico médico del estado de salud de los afiliados.” (Negrilla fuera del texto original) La jurisprudencia de la Corte ha indicado, que el derecho al diagnóstico incluye tres aspectos: “(i) la práctica de las pruebas, exámenes y estudios médicos ordenados a raíz de los síntomas presentados por el paciente[33], (ii) la calificación igualmente oportuna y completa de ellos por parte de la autoridad médica correspondiente a la especialidad que requiera el caso[34], y (iii) la prescripción, por el personal médico tratante, del procedimiento, medicamento o implemento que se considere pertinente y adecuado[35], a la luz de las condiciones biológicas o médicas del paciente, el desarrollo de la ciencia médica y los recursos disponibles[36]”.[37] Igualmente ha dicho que la vulneración de los derechos constitucionales fundamentales por la negación del derecho al diagnóstico no ocurre sólo “cuando se demuestre que sin ellos el paciente puede morir, sino cuando (…) se niegan diagnósticos que revelarían o descartarían una anomalía en la salud” [38] Por su parte, en sentencia T-324 de 2008[39], esta Corporación sostuvo que el derecho al diagnóstico tiene como fundamento (i) el deber que tienen las entidades responsables de prestar servicios de salud de determinar el estado de salud de sus usuarios, con base en el principio de calidad en la prestación del servicio de salud; y, (ii) garantizar el cumplimiento del requisito jurisprudencial relativo a que las órdenes dadas en sede de tutela tengan un respaldo médico. Adicionalmente, esta Corporación en sentencia T-274 de 2009[40] ha señalado que el derecho al diagnóstico “confiere al paciente la prerrogativa de exigir de las entidades prestadoras de salud la realización de los procedimientos que resulten precisos con el objetivo de establecer la naturaleza de su dolencia para que, de esa manera, el médico cuente con un panorama de plena certeza sobre la patología y determine ‘las prescripciones más adecuadas’ que permitan conseguir la recuperación de la salud, o en aquellos eventos en que dicho resultado no sea posible debido a la gravedad de la dolencia, asegurar la estabilidad del estado de salud del afectado” Por último, la Corte[41] ha sido enfática en señalar que le corresponde al médico tratante determinar, de acuerdo con la situación especial de cada paciente, si es o no necesario realizar una actividad dirigida a determinar el estado de salud de las personas así como el posible tratamiento a seguir para obtener, bien la mejoría, o las posibles soluciones médicas que le permitan vivir en condiciones dignas, de modo que la entidad prestadora de salud no puede negarse a practicarlo sobre la base de aspectos económicos, administrativos o de conveniencia institucional, “pues esto prorroga caprichosamente la definición del tipo de padecimiento, así como la posibilidad de iniciar un tratamiento médico que permita el restablecimiento del estado de salud del paciente”. En conclusión, el derecho al diagnóstico como aspecto integrante del derecho a la salud, es indispensable para llegar a una recuperación definitiva de una enfermedad o a mejorar la calidad de vida del paciente. De manera que la negación del mismo, impide que se realice el tratamiento adecuado y preciso que requiere el afectado. Pero, no solo la negativa del derecho al diagnóstico vulnera los derechos constitucionales, sino cuando no se práctica a tiempo o se realiza de forma negligente, complicando en algunos casos el estado de salud del paciente hasta el punto de llegar a ser irreversible su cura, eventos en los cuales, puede llegar a afectar gravemente la salud y la dignidad humana del paciente al someterlo de manera interminable a las afecciones propias de su mal estado de salud. 3.2.4 INAPLICACIÓN DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD 3.2.4.1 Con la expedición de la Ley 100 de 1993[42], se han desarrollado los derechos de los afiliados al régimen de salud y las reglas para acceder a un conjunto de prestaciones concretas a cargo de las entidades que lo conforman, prestaciones que se encuentran específicamente listadas en el Plan Obligatorio de Salud –POS. De tal manera, que el artículo 162 de la citada ley, establece que todo ciudadano puede acceder a cualquier tratamiento o medicamento, siempre y cuando (i) se encuentre contemplado en el POS, (ii) sea ordenado por el médico tratante, generalmente adscrito a la entidad promotora del servicio[43], (iii) sea indispensable para garantizar el derecho a la salud del paciente, y (iv) sea solicitado previamente a la entidad encargada de la prestación del servicio de salud.[44] El Plan Obligatorio vigente está conformado por lo dispuesto en la Resolución 5261 de 1994, expedida por el Ministerio de Salud, y actualizada mediante el Acuerdo 029 de 2011 2011 de la Comisión de Regulación en Salud, CRES, y en sus dos documentos Anexos.[45] En el mismo se unificó y definió el POS a partir del 1 de julio de 2012, con independencia de si el usuario está afiliado al régimen de salud contributivo o al subsidiado. Esta Corporación[46], ha reiterado que los usuarios tienen derecho a exigir la realización de los procedimientos y la entrega de los medicamentos que se encuentran incluidos en ese plan, es decir, que las entidades prestadoras del servicio de salud deben garantizar el acceso a cualquier servicio, procedimiento o medicamento que se encuentre previsto en el POS, de tal suerte que su negación comporta una vulneración del derecho a la salud, y, en esa medida, la acción de tutela es procedente en estos casos. De igual forma el Plan Obligatorio de Salud[47] también establece limitaciones y exclusiones por razón de los servicios requeridos y el número de semanas cotizadas, situación que para la Corte es constitucionalmente admisible toda vez que tiene como propósito salvaguardar el equilibrio financiero del Sistema de Seguridad Social en Salud, habida cuenta que éste parte de recursos escasos para la provisión de los servicios que contempla.[48] Sin embargo, la jurisprudencia constitucional ha indicado que “en determinados casos concretos, la aplicación rígida y absoluta de las exclusiones y limitaciones previstas por el POS puede vulnerar derechos fundamentales, y por eso esta Corporación ha inaplicado la reglamentación que excluye el tratamiento o medicamento requerido, para ordenar que sea suministrado, y evitar, de ese modo, que una reglamentación legal o administrativa impida el goce efectivo de garantías constitucionales y de los derechos fundamentales a la vida y a la integridad de las personas.” [49] De esa forma, en algunos eventos la Corte Constitucional ha ordenado procedimientos por fuera del POS, como el caso estudiado en la Sentencia SU-480 de 1997[50], que acumuló 7 acciones de tutela instauradas por enfermos de VIH que demandaron al Instituto de Seguros Sociales y a la EPS Salud Colmena por la negativa de suministrarles inhibidores de proteasa en la calidad y cantidad requeridos, con el fin de mejorar su calidad de vida. En ella la Corte afirmó que el derecho a la salud y a la seguridad social eran de carácter prestacional, y sólo fundamentales en conexidad con el derecho a la vida. En ella señaló: “En el caso en el que dicho medicamento no esté contemplado en el listado oficial, pero esté de por medio la vida del paciente, la EPS tiene la obligación de entregar la medicina que se señale, aunque no esté en el listado (…) poner la paciente a realizar trámites administrativos y procedimientos judiciales para acceder al medicamento implica agravarle su estado de salud y por ende, poner en riesgo su vida”. Siguiendo la misma línea de protección, la Sentencia T-069 de 2005[51] estudió el caso de una tutela interpuesta...