Sentencia T-357 de 2017

T-357-17 Sentencia T-357/17 ACCION DE TUTELA PARA LA PROTECCION DE DERECHOS COLECTIVOS CUANDO EXISTE VULNERACION DE DERECHOS FUNDAMENTALES-Requisitos de procedencia excepcional 1- Debe demostrarse que la acción popular no es idónea, en concreto, para amparar específicamente el derecho fundamental vulnerado en conexidad con el derecho colectivo. Esto puede darse cuando la acción popular es idónea para amparar los derechos colectivos involucrados pero no puede brindar una protección eficaz al derecho fundamental afectado. En caso contrario, la acción de tutela solo procedería como mecanismo transitorio cuando su trámite sea indispensable para la protección de los derechos fundamentales. 2- Que exista conexidad entre la afectación a los derechos colectivos y a los derechos fundamentales invocados. A este respecto, se ha dicho que la afectación del derecho fundamental debe ser consecuencia directa e inmediata de la conculcación del bien jurídico colectivo. 3- La persona cuyos derechos fundamentales se encuentran afectados debe ser el demandante. 4- La violación o amenaza de los derechos fundamentales debe estar demostrada, por lo cual no procede la tutela frente a meras hipótesis de conculcación. 5- La orden de amparo debe tutelar los derechos fundamentales invocados y no el derecho colectivo que se encuentre involucrado o relacionado con ellos, aunque este puede verse protegido como consecuencia de la orden de tutela. LEGITIMACION POR ACTIVA DEL MINISTERIO PUBLICO EN MATERIA DE ACCION DE TUTELA-Reiteración de jurisprudencia LEGITIMACION POR ACTIVA EN TUTELA-Defensor Regional del Pueblo en representación de los habitantes indígenas y no indígenas del departamento de Vaupés COMUNIDADES INDIGENAS COMO SUJETOS DE ESPECIAL PROTECCION CONSTITUCIONAL Y TITULARES DE DERECHOS FUNDAMENTALES-Reiteración de jurisprudencia COMUNIDADES INDIGENAS COMO SUJETOS DE ESPECIAL PROTECCION CONSTITUCIONAL Y TITULARES DE DERECHOS FUNDAMENTALES-Procedencia de la acción de tutela para la protección de sus derechos LEGITIMACION EN LA CAUSA POR ACTIVA-Comunidades en el departamento de Vaupés son determinables y los problemas en el sistema de salud se extienden de forma cierta a todo el Departamento COMUNIDADES INDIGENAS DE VAUPES-Características especiales LEGITIMACION POR PASIVA EN TUTELA-Entidades que prestan servicios públicos relacionados con la prestación del servicio de salud en el departamento de Vaupés DERECHO A LA SALUD-Doble connotación al ser un derecho fundamental y al mismo tiempo un servicio público La jurisprudencia constitucional ha dicho que la salud tiene una doble connotación: derecho y servicio público. Respecto a la primera faceta, ha sostenido que debe ser prestada de manera oportuna, eficiente y con calidad, de conformidad con los principios de continuidad, integralidad e igualdad; mientras que, respecto de la segunda, la salud debe atender a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos previstos en los artículos 48 y 49 del Texto Superior. DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Carácter autónomo e irrenunciable En relación a la salud como derecho, es necesario mencionar que, en un primer momento, fue catalogado como un derecho prestacional, que dependía de su conexidad con otro derecho considerado como fundamental, para ser protegido a través de la acción de tutela. Sin embargo, a partir de la sentencia T-760 de 2008 la Corte afirmó que la salud es un derecho fundamental autónomo que protege múltiples ámbitos de la vida humana. Dicha posición fue recogida en el artículo 2° la Ley 1751 de 2015, cuyo control previo de constitucionalidad se ejerció a través de la sentencia C-313 de 2014. Así pues, tanto la normativa como la jurisprudencia actual, disponen que la salud es un derecho fundamental autónomo e irrenunciable que comprende –entre otros elementos– el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad, con el fin de alcanzar su preservación, mejoramiento y promoción. DERECHO A LA SALUD-Facetas positivas y negativas DERECHO A LA SALUD-Elementos esenciales/ESTABLECIMIENTOS, BIENES Y SERVICIOS DE SALUD-Factores que hacen parte de los elementos esenciales del derecho a la salud DERECHO A LA SALUD-Mecanismos esenciales e interrelacionados de disponibilidad, calidad, aceptabilidad y accesibilidad según Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Alcance El principio de integralidad, cuya garantía también se orienta a asegurar la efectiva prestación del servicio de salud, implica que se brinden servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, paliación y todo aquello necesario para que el individuo goce del nivel más alto de salud posible, o al menos, padezca el menor sufrimiento. En virtud de este principio, se entiende que toda persona tiene el derecho a que se garantice su salud en todas sus facetas, esto es, antes, durante y después de presentar la enfermedad o patología que lo afecta, de manera integral y sin fragmentaciones. DERECHO A LA SALUD-Accesibilidad del servicio/DERECHO A LA SALUD-Acceso a la información/DERECHO A LA SALUD-Calidad del servicio/DERECHO A LA SALUD-Aceptabilidad del servicio DERECHO A LA IDENTIDAD CULTURAL EN SALUD DERECHO A LA IDENTIDAD CULTURAL-Contenido y alcance DERECHO A LA IDENTIDAD CULTURAL-Instrumentos internacionales que reconocen su importancia DERECHO A LA IDENTIDAD CULTURAL-Reiteración de jurisprudencia IDENTIDAD CULTURAL-Perspectivas de protección para las comunidades étnicas La Corte ha analizado las obligaciones estatales derivadas del derecho a la identidad cultural desde dos perspectivas: una negativa, cuando se ha considerado que se evita la desaparición de dicha cultura; y una positiva que se manifiesta en proteger la identidad cultural. DERECHOS FUNDAMENTALES DE LOS PUEBLOS INDIGENAS A LA DIVERSIDAD ETNICA Y CULTURAL-Protección internacional DERECHO A LA AUTODETERMINACION DE LOS PUEBLOS INDIGENAS-Autonomía política y autogobierno DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Aceptabilidad, interculturalidad y protección a los pueblos indígenas DERECHO A LA SALUD DE MIEMBROS DE COMUNIDADES INDIGENAS-Garantía de accesibilidad, aceptabilidad, calidad y disponibilidad DERECHO A LA SALUD DE MIEMBROS DE COMUNIDADES INDIGENAS-Enfoque diferenciado DERECHO A LA SALUD DE MIEMBROS DE COMUNIDADES INDIGENAS-Desarrollo normativo interno del enfoque diferenciado DERECHO A LA SALUD Y EL RESPETO A LA IDENTIDAD ETNICA Y CULTURAL DE COMUNIDADES INDIGENAS-Fundamento normativo CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS DEL DEPARTAMENTO DE VAUPES Y FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD DERECHO A LA SALUD Y EL RESPETO A LA IDENTIDAD ETNICA Y CULTURAL DE COMUNIDADES INDIGENAS-Normas específicas que rigen la prestación del servicio de salud DERECHO A LA SALUD Y EL RESPETO A LA IDENTIDAD ETNICA Y CULTURAL DE COMUNIDADES INDIGENAS-Normas sobre población dispersa geográficamente respecto al sistema de salud ESTADO ACTUAL DEL SISTEMA INDIGENA DE SALUD PROPIO E INTERCULTURAL SISPI FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD EN EL DEPARTAMENTO DE VAUPES DERECHO A LA SALUD DE LA POBLACION DEL DEPARTAMENTO DEL VAUPES-Necesidad de dictar órdenes estructurales con miras a solucionar dificultades del sistema de salud en el departamento de Vaupés Referencia: Expediente T-5.674.866 Acción de tutela instaurada por Carlos Javier Bojacá Galvis, en su calidad de Defensor del Pueblo de Vaupés contra el Ministerio de Salud, la Gobernación de Vaupés, la Secretaría de Salud de Vaupés, las Alcaldías de Mitú, Carurú y Taraira, las Secretarías de Salud de los municipios de Mitú, Carurú y Taraira, Hospital San Antonio de Mitú E.S.E., Mallamas E.P.S. y Caprecom E.P.S. Entidades vinculadas: Superintendencia Nacional de Salud, la Delegada para la Salud y la Seguridad Social de la Defensoría del Pueblo, la Procuraduría Delegada para temas de salud, Fiduciaria Previsora (Fiduprevisora en calidad de liquidador de Caprecom E.P.S.), Nueva E.P.S. y Cafesalud E.P.S. Procedencia: Sala de Casación Laboral de la Corte Suprema de Justicia. Asunto: Derecho a la salud. Magistrada Ponente: GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO Bogotá, D. C., veintiséis (26) de mayo de dos mil diecisiete (2017). La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por el Magistrado (e) Iván Humberto Escrucería Mayolo y las Magistradas Cristina Pardo Schlesinger y Gloria Stella Ortiz Delgado, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente SENTENCIA En la revisión de la providencia de segunda instancia, dictada el 29 de junio de 2016 por la Sala de Casación Laboral de la Corte Suprema de Justicia que confirmó la decisión de primera instancia, del 29 de abril de 2016, proferida por la Sala Civil-Familia-Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Villavicencio, dentro de la acción de tutela promovida por Carlos Javier Bojacá Galvis, en su calidad de Defensor del Pueblo de Vaupés contra el Ministerio de Salud, la Gobernación de Vaupés, la Secretaría de Salud de Vaupés, las Alcaldías de Mitú, Carurú y Taraira, las Secretarías de Salud de los municipios de Mitú, Carurú y Taraira, ESE Hospital San Antonio de Mitú, Mallamas E.P.S., Caprecom E.P.S., Nueva E.P.S. y Cafesalud E.P.S. El asunto llegó a la Corte Constitucional, en virtud de lo ordenado por los artículos 86 (inciso 2°) de la Constitución y 32 del Decreto 2591 de 1991. Mediante auto de 11 de agosto de 2016, la Sala de Selección de Tutelas Número Ocho de esta Corporación lo escogió para su revisión y lo asignó a la Magistrada ponente para su sustanciación. I. ANTECEDENTES El 13 de octubre de 2015, el Defensor del Pueblo de la jurisdicción de Vaupés en calidad de “(…) agente oficioso de las personas indígenas y no indígenas del departamento (…)”[1] presentó acción de tutela, al considerar que la ausencia de centros de salud o unidades básicas de atención y la deficiente prestación del servicio de salud afecta los derechos fundamentales de la población de Vaupés a la dignidad humana, a la igualdad, a la integridad personal, al derecho a la salud y a la seguridad social. Hechos y pretensiones en tutela El Defensor del Pueblo de Vaupés manifestó que, de conformidad con la Ley 1122 de 2007, ese departamento es una zona especial que requiere de un tratamiento excepcional en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud. No obstante, indicó que dicha entidad territorial desde hace más de 10 años solamente “(…) cuenta con tres puntos de prestación de servicios de salud inscritos ante el Ministerio de Salud de Mitú, Carurú y Taraira, el resto del departamento no tiene, y el principal [centro de salud] es el Hospital San Antonio el cual tan solo cuenta con un nivel de atención 2 y tiene a cargo toda la prestación del servicio en el departamento”[2]. Igualmente, sostuvo que existen 54 Unidades Básicas de Atención (UBA) las cuales no se encuentran habilitadas e inscritas ante el Ministerio de Salud, ya que no cumplen con los requisitos señalados en la Ley 1438 de 2011[3]. Indicó que en principio, estas Unidades deberían prestar los servicios del Plan Obligatorio de Salud (POS) para los afiliados a los regímenes contributivo, subsidiado, especial y población pobre no inscrita, pero que por la falta de acreditación de los mencionados requisitos, no lo pueden hacer. Aseveró que, de acuerdo con un informe del Ministerio de Salud, en el 2013 la población del departamento ascendía a 42.817 habitantes, de los cuales 26.226 estaban registrados en el Régimen Subsidiado, 2.592 en el Régimen Contributivo, 1.703 en el régimen de excepción y los demás como vinculados[4]. Argumentó que uno de los mayores problemas en la prestación del servicio de salud en el departamento son “(…) los grupos extramurales o comisiones médicas que se desplazan a las comunidades o zonas indígenas que no cuentan con centros de salud o que teniéndolo no cuentan con profesionales de la salud (…)”[5], ya que deben desplazarse mínimo dos comisiones al año y solo lo hacen una vez[6], lo que imposibilita que se atiendan todas las necesidades de los habitantes[7]. En concordancia con lo anterior, informó que el Director del ICBF Regional Vaupés, envió un oficio a la Defensoría Regional del Pueblo del mencionado departamento para que se programen brigadas de salud en las comunidades indígenas de Wasay y Surubuí, por cuanto han incrementado los casos de fiebre y vómito en la población[8]. De igual manera, manifestó que el orden público es otro problema para la prestación del servicio de salud, pues la presencia de grupos al margen de la ley en las comunidades de Pucaron, Puerto Esperanza, Puerto Churuco, Vista Hermosa, Puerto Valencia, El Palmar, El Carmen, San Pedro, La Libertad, Bacati, Arara, La Venturosa, Puerto Gildara, Mirijilla y Gildadura, impide que la brigadas médicas accedan a estas zonas y presten los tratamientos médicos requeridos por la población. Además, señaló que la Brigada del Ejército no ha dado respuesta frente al posible riesgo de seguridad que enfrentan los grupos extramurales al desplazarse por dichas zonas[9]. Por otro lado, relató algunas de las situaciones en las cuales se ha visto afectado el derecho a la salud de los pueblos indígenas que habitan en el departamento de Vaupés, y que pueden sintetizarse así: (i) los miembros de la comunidad de Bocas de Yi, sostuvieron que no cuentan con un centro de salud, personal de enfermería, medicamentos de primeros auxilios y brigadas de atención médica[10]; (ii) la comunidad indígena de Tapurucuara-Querari, manifestó que son aproximadamente 86 personas las que no reciben atención médica hace cerca de ocho meses. Enfatizó en que la falta de comunicación (radiofonía) impide que se realice la consulta de casos graves y urgentes[11]; (iii) los miembros de la comunidad indígena de Virabazu indicaron que desde diciembre de 2013 hasta marzo de 2014, no contaron con la presencia de un auxiliar de enfermería y que las comisiones médicas no han hecho presencia en dicha comunidad desde el año 2010[12]; (iv) los miembros del comité ejecutivo de ASATRAIYUVA[13], señalaron que requieren de manera urgente una dotación de medicamentos y el mejoramiento de la infraestructura de las Unidades Básicas de Atención[14]; (v) las autoridades indígenas del alto Apaporis, adujeron que un miembro de esta comunidad sufrió un accidente ofídico y la E.P.S. Caprecom no lo trasladó a un centro clínico para que pudieran atenderlo, lo que causó su muerte[15]; (vi) la Asociación de Autoridades Tradicionales Indígenas de la Zona del Tiquie-AATIZOT- informó que desde hace más de 7 años las E.P.S. Caprecom y Mallamas no visitan la zona para que definan temas de afiliación, revisión de personas a ingresar y actualización de información[16]; y (vii) el capitán de la comunidad indígena de Bocas del Yi, indicó que desde el 2010 la comunidad no cuenta con un centro de salud, no se realizan jornadas de vacunación y no se practican comisiones médicas y odontológicas[17]. Igualmente, especificó que en las visitas realizadas por la Defensoría del Pueblo a las comunidades indígenas de: Monforth, Piracuara, Teresita, Jupda, Kakwa, Cachivera, Yapú, Trinidad de Tiquie, Puerto Solano, Ipanore, Sardinas, San Gerardo del Paca, Santo Domingo del Paca, San Pablo de Wiba, San Luis del Paca, Consuelo del Paca, Puerto Loma, San Marcos del Yi, Bacati, Arara, Lagos de Jamacuari, La Libertad, El Carmen, El Palmar, Puerto Valencia, Vista Hermosa, Puerto Nuevo, San Miguel, La Nueva Florida, Sector Étnico y la cabecera municipal de Carurú, se encontró que la infraestructura de los puestos de salud está en muy mal estado, no hay medicamentos suficientes o se encuentran vencidos, no se realizan misiones médicas extramurales de manera continua, los auxiliares de enfermería son insuficientes para atender todas las necesidades de la población y los insumos médicos están en mal estado y oxidados[18]. Anotó que, de acuerdo con el informe de 2015 “¿cómo vamos en salud?” realizado por la Secretaría de Salud Departamental, el departamento de Vaupés presenta diferentes problemas en salud que pueden resumirse así: (i) baja tasa de vacunación, especialmente en los menores de edad; (ii) alto grado de infecciones respiratorias agudas (IRA) las cuales aumentan y se agravan por la falta de prestación del servicio de salud; (iii) enfermedades diarreicas agudas (EDA) que causan en promedio 2 y 3 muertes anualmente en menores de edad; (iv) accidentes ofídicos indebidamente atendidos por la falta de medicamentos; (v) la radiofonía como medio de comunicación para atender los casos más graves y urgentes no sirve, ya que no hay personal capacitado para utilizar los radios; y (vi) el suicidio “(…) sigue siendo un problema grave de salud pública, dado su alta incidencia. Hasta el mes de junio [de 2015] se tiene reportado la ocurrencia de 7 casos que da una incidencia departamental de 16 casos por cada 100.000 habitantes (…)”[19]. Así pues, el Defensor Regional del Pueblo de Vaupés, solicitó que se tutelaran los derechos fundamentales de la población indígena y no indígena del departamento a la seguridad social, a la vida en condiciones dignas, a la igualdad, a la integridad personal y a la salud. En consecuencia, pidió que: (i) se le ordene a las entidades accionadas que tomen todas las medidas administrativas, financieras y presupuestales necesarias para garantizar el acceso a la prestación continua, efectiva, oportuna y universal del derecho a la salud; (ii) se adopten las medidas correspondientes por las autoridades nacionales, departamentales y locales para que se amplíe la red prestadora de servicios de salud en todo el departamento de Vaupés, con mínimo 5 centros de salud adicionales a los existentes, y se prioricen las zonas más alejadas de difícil acceso y comunicación; (iii) se disponga de personal médico de manera permanente y se suministren medicamentos e insumos médicos a los centros de salud existentes; (iv) se garanticen mínimo tres comisiones extramurales al año, con profesionales de salud e insumos médicos suficientes; (v) las Unidades Básicas de Salud cuenten con un equipo de radiofonía en buen estado, y que se le haga mantenimiento al mismo de manera periódica; (vi) se reactive el funcionamiento de los diez puestos de salud que existen en el departamento, lo cual implica, mejorar la infraestructura, contratar personal médico permanente y suministrar medicamentos e insumos suficientes; (vii) se garantice la vinculación del personal médico durante todo el año y no por meses; y (viii) se prevenga a las entidades accionadas sobre las consecuencias de reincidir en las acciones que dieron origen a la interposición de la presente acción de tutela. II. ACTUACIONES PROCESALES La Sala Civil, Familia, Laboral del Tribunal Superior de Villavicencio, mediante auto del 20 de abril de 2016[20], admitió la acción de tutela y ordenó correr traslado al Ministerio de Salud, a la Gobernación de Vaupés, a la Secretaría de Salud Departamental, a los municipios de Mitú, Carurú y Taraira, a las Secretarías de Salud de los mencionados municipios, a la ESE Hospital San Antonio de Mitú y a las E.P.S. Caprecom y Mallamas para que se pronunciaran en relación con los hechos y pretensiones de la acción de tutela. 2.1. CONTESTACIÓN DE LA ACCIÓN DE TUTELA Ministerio de Salud y Protección Social El 7 de noviembre de 2015, el Director Jurídico del Ministerio de Salud y Protección Social explicó el “Programa Territorial de Reorganización, Rediseño y Modernización de las Redes de Empresas Sociales del Estado del departamento de Vaupés” y sostuvo que actualmente existen cuatro centros de salud, 15 puestos de salud y 54 Unidades Básicas de Promoción de Salud. Por último, señaló que es obligación del departamento y del ESE Hospital de San Antonio de Mitú, adelantar todas las gestiones necesarias para determinar las necesidades de la red de prestación de servicios de salud y, de considerarlo pertinente, solicitar el reajuste del programa mencionado. Así pues, solicitó declarar improcedente la acción de tutela y desvincular a dicha entidad. Gobernación de Vaupés El 7 de diciembre de 2015, el Gobernador de Vaupés declaró que el 24 de junio de 2015 la Secretaría de Salud Departamental y la ESE Hospital de San Antonio de Mitú suscribieron el Convenio N° 262, con el fin de garantizar el acceso al servicio de salud en el departamento de Vaupés y permitir la prestación de servicios con calidad, accesibilidad y oportunidad para la población. Igualmente, manifestó que la Secretaría de Salud Departamental de Vaupés, tiene una red de servicios suficientes para atender a toda la población. Alcaldía de Mitú El 4 de noviembre de 2015, el Alcalde de Mitú manifestó que las falencias en la prestación del servicio de salud se deben a la negligencia y descuido de las E.P.S. e I.P.S. que operan en el departamento de Vaupés. Así mismo, indicó que el municipio no ha sido ajeno a la prestación del servicio de salud, ya que inició obras en las comunidades de Acaricuara y Yurupari para la construcción de centros de salud. Finalmente, señaló que la acción constitucional no es el mecanismo judicial procedente, toda vez que el Defensor del Pueblo no puede atribuirse la representación de los derechos de toda la población del departamento de Vaupés. Alcaldía de Carurú El 15 de diciembre de 2015, el alcalde manifestó que está de acuerdo con el Defensor del Pueblo, en la medida en que la prestación del servicio de salud en el departamento de Vaupés es crítica y necesita de una pronta reestructuración y mejora. No obstante, indicó que el municipio de Carurú, ha realizado todas las gestiones pertinentes a fin de garantizar y propender para que la población cuente con dicho servicio público. En esa medida, explicó que los recursos obtenidos fueron invertidos en el FOSYGA y el SGP para el aseguramiento de la población, de manera que tiene medios económicos suficientes para contribuir al mejoramiento del servicio. Finalmente, destacó que la E.P.S. Caprecom ha incumplido en la ejecución de las actividades de promoción y prevención de salud y, además, ha desatendido a la población por falta de comisiones extramurales. Secretaría de Salud y Desarrollo Social de Taraira El 4 de noviembre de 2015, el Secretario de Salud de Taraira refirió las diferentes gestiones que ha adelantado dicha entidad junto con la alcaldía para garantizar la prestación del servicio de salud en el municipio de Taraira. Al respecto, informó que: (i) se han tomado las medidas presupuestales para garantizar la contratación de servicios de salud; (ii) no ha sido posible construir un centro de salud en el Bajo Apaporis, ya que no se encuentra establecido dentro del plan bienal; (iii) se invirtieron alrededor de $47.000.000 para el mantenimiento de la infraestructura de los puestos de salud; (iv) a través del Plan de Intervenciones Colectivas se contrataron tres Promotores de Salud por periodos de 6 meses y se dotó a cada una de las Unidades Básicas de Salud con radio teléfonos. Además, se capacitó al personal que presta el servicio de salud, no solo en el manejo del radio teléfono, sino también en las actividades referidas a la promoción y prevención de salud; y (v) se destinaron los recursos para la construcción y mantenimiento de las Unidades Básicas de Salud en diferentes comunidades. E.S.E. Hospital San Antonio de Mitú El 4 de diciembre de 2015, el representante legal de la E.S.E. Hospital San Antonio de Mitú solicitó que se desvinculara a dicha entidad, toda vez que como I.P.S. lo único que puede hacer es garantizar la prestación básica del servicio de salud hasta tanto los pacientes sean remitidos a un centro clínico de mayor capacidad. Igualmente, manifestó que el Hospital no cuenta con el presupuesto para garantizar el cubrimiento total de salud en el departamento y que, además, garantizar la cobertura de toda la red se encuentra por fuera de las competencias que le otorga la Ley 715 de 2001. Informó que el programa de “grupos extramurales” que se desarrolla en conjunto con la Secretaría de Salud Departamental, es de mucha complejidad, pues la dispersión geográfica y la situación de orden público impiden que estos grupos accedan con facilidad a las zonas más alejadas y puedan prestar el servicio de salud a la población. Por otra parte, sostuvo que al Hospital se le han trasladado cargas financieras y económicas que no está en capacidad de soportar y que son atribuibles a otras entidades. Insistió en que “(…) no recibe más dinero que los indicados por el número de usuarios atendidos, y teniendo en cuenta las constantes glosas de las E.P.S., las deudas de las mismas, el no pago conforme a lo indicado en los contratos de prestación de servicios de salud, el costo de los insumos y los desplazamientos (…)”[21], se dificulta la prestación del servicio de salud de manera adecuada. Por último, señaló que el Hospital está en condiciones de seguir prestando el servicio de salud que le compete, siempre y cuando, las demás autoridades de orden departamental y nacional también lo hagan. Enfatizó en que, para brindar dicho servicio, es necesario que todas las autoridades cumplan con las funciones y competencias que les fueron asignadas por la ley. E.P.S.-I Mallamas El 4 de diciembre de 2015, el gerente de la mencionada E.P.S. expuso que Mallamas cumple con las obligaciones legales que le fueron impuestas, y que los usuarios se sienten satisfechos con el servicio de salud que se les brinda. A su vez, sostuvo que la E.P.S. que representa ha brindado los servicios de salud, el traslado y la hospitalización que los usuarios requieren. Enfatizó en que, debido al trabajo mancomunado que ha realizado la E.P.S. Mallamas con la Secretaría de Salud Departamental, se ha podido enviar a grupos extramurales a las zonas de difícil acceso, de modo que no se puede afirmar que por más de 7 años no ha existido presencia de personal médico en algunas zonas de Vaupés. Por otro lado, precisó que de llegarse a ampliar “(…) la red como se solicita por el accionante a nivel departamental y se habilitan servicios conforme a norma (sic), la E.P.S.-I MALLAMAS está presta a iniciar el proceso de contratación puesto que esto garantiza el fácil acceso para nuestros usuarios, pero esto sería una decisión de tipo gubernamental y estatal que no está en nuestras facultades de resolver (…)”[22]. Finalmente, precisó que la acción de tutela no es procedente, toda vez que no existe un hecho concreto en el que se demuestre la afectación a los derechos fundamentales de las personas y que tampoco existe una prueba que demuestre que los titulares de los derechos no pueden actuar por sí mismos y requieren de la intervención del Defensor del Pueblo. E.P.S. Caprecom La entidad, en documento del 26 de abril de 2016, argumentó que no puede iniciar nuevas actividades en desarrollo de su objeto social dado que mediante Decreto 2519 de 2015, se declaró su supresión y está en curso el proceso de liquidación. A su vez, indicó que la población afiliada a Caprecom fue trasladada a múltiples Entidades Promotoras de Salud en el nivel nacional, las cuales son las obligadas a prestar los servicios que sean ordenados en sentencias de tutela. Por lo tanto, solicitó que se desvinculara a Caprecom EICE en liquidación del trámite de tutela. Defensor del Pueblo Delegado para la Salud, la Seguridad Social y la Discapacidad El 26 de abril de 2016, el Defensor Delegado para la Salud aseveró que la falta de especialistas médicos, la poca capacidad de los centros médicos y la deficiente gestión local para garantizar el cumplimiento de las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud, impiden que a la población de Vaupés se le garantice el derecho fundamental a la salud. Secretaría de Salud Departamental, Alcaldía de Taraira, Secretarías de Salud de Mitú, Carurú y Taraira Las autoridades referidas guardaron silencio durante el término procesal correspondiente. Procuraduría General de la Nación El Asesor de la Oficina Jurídica de la Procuraduría General de la Nación, informó que en ejercicio de sus funciones constitucionales y legales, ordenó seleccionar el caso para hacerle seguimiento, control y determinar las medidas correspondientes. 2.2. SENTENCIAS EN SEDE DE TUTELA Sentencia de primera instancia El 16 de diciembre de 2015, la Sala Civil, Familia, Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Villavicencio negó por improcedente la acción de tutela, pues consideró que esta perseguía la protección de los derechos colectivos a la seguridad y a la salubridad públicas. Impugnación El accionante, mediante escrito del 19 de enero de 2016, impugnó la decisión. Argumentó que las pretensiones de la acción de tutela no estaban dirigidas a la protección de derechos colectivos, sino a la de derechos fundamentales. Específicamente, aseguró que la prestación inadecuada del servicio de salud supone una amenaza directa contra el derecho a la vida e integridad personal que hace procedente la acción de tutela. Además, mencionó que si bien es cierto que existen otros mecanismos legales, estos no son eficaces ni idóneos para amparar los derechos conculcados y la tutela en este caso procedería como mecanismo transitorio. En cuanto a la exigencia de determinar a las personas afectadas en sus derechos fundamentales sostuvo que, de los anexos de la tutela en los que se relacionan los casos de las personas afectadas, se da por cumplida esta exigencia. Declaratoria de nulidad En segunda instancia, el 2 de marzo de 2016, la Sala de Casación Laboral de la Corte Suprema de Justicia declaró la nulidad de lo actuado en el proceso porque no se había vinculado a la Superintendencia Nacional de Salud, a la Delegada para la Salud y la Seguridad Social de la Defensoría del Pueblo y a la Procuraduría Delegada para temas de salud, tal como lo requirió el peticionario. Así, el proceso fue remitido a la primera instancia para continuar su curso para que se realizarán las vinculaciones y se volviera a surtir el trámite. Sentencia de primera instancia La Sala Civil, Familia, Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Villavicencio, por medio de sentencia del 29 de abril de 2016, declaró improcedente la acción de tutela por considerar que no cumple con el requisito de subsidiariedad, toda vez que el Defensor Regional del Pueblo puede interponer una acción popular o de grupo que garantice la protección de los derechos colectivos de la población de Vaupés. Específicamente, sostuvo que “(…) se torna indiscutible que la acción de tutela presentada lo que busca es la salvaguarda de los derechos colectivos de la comunidad en general del departamento de Vaupés, a la seguridad y salubridad públicas, en la medida en que la misma requiere contar con acceso real y efectivo a una infraestructura adecuada para la prestación de los servicios de salud, ya que en la solicitud de amparo constitucional no se hizo referencia alguna a la necesidad de protección tutelar de los derechos fundamentales de determinada persona, que pudieren haberse visto amenazados o afectados con ocasión de la afectación de los derechos colectivos citados”[23]. Impugnación El 29 de abril de 2016, el accionante impugnó el fallo de primera instancia, con fundamento en los siguientes argumentos: i. El requisito de inmediatez se encuentra satisfecho, ya que la vulneración de los derechos fundamentales ha perdurado en el tiempo y no se han adoptado las medidas correspondientes para remediarla. ii. El fallo de primera instancia no se ajusta a los hechos que motivaron la acción de tutela, pues modifica la naturaleza de los derechos fundamentales invocados para determinar que los mismos son de carácter colectivo y afirma que, en consecuencia, se debe interponer una acción de grupo. Explicó que la vulneración a los derechos a la salud y a la vida en condiciones dignas de los indígenas, sujetos de especial protección, es generalizada, pues la desatención que han recibido por las autoridades accionadas respecto a la prestación del servicio de salud ha conllevado al incremento de la tasa de mortalidad. A través de la acción constitucional, se pretende evitar que se cause una mayor afectación a los derechos fundamentales de la población de Vaupés. iii. El Tribunal no tuvo en cuenta que dentro de la acción de tutela se especificaron casos en los que existió una afectación a los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas, de manera que la acción popular o de grupo no son los mecanismos judiciales procedentes para salvaguardar los mencionados derechos. Sentencia de segunda instancia La Sala de Casación Laboral de la Corte Suprema de Justicia, mediante sentencia del 29 de junio de 2016, confirmó la decisión de primera instancia, bajo el argumento de que no existe una situación concreta en la cual se evidencie la afectación al derecho fundamental a la salud. En esa medida, insistió en que al ser un tema de salubridad pública, se debe presentar una acción popular que esté encaminada a salvaguardar este derecho, más aun, cuando no se ha demostrado la falta de idoneidad y eficacia de la misma. Sin perjuicio de lo anterior, anotó “(…) la solución de fondo frente a la problemática descrita requiere indudablemente el diseño e implementación de una política pública de salud integral que atienda las especificidades y necesidades de toda la población del Departamento de Vaupés, en la que, además, las autoridades garanticen la participación de las personas afectadas y, particularmente, la concertación con las comunidades indígenas del Departamento a través de los mecanismo idóneos, lo que cobra relevancia dada la obligación que le asiste al Estado de propender por el diseño de un sistema o modelo de atención con enfoque diferencial”[24]. En esa medida, insistió en que el juez de tutela no puede interferir en temas que involucran decisiones de índole presupuestal. Finalmente aseveró que, de las pruebas que reposan en el expediente, se evidencia que existe un trabajo mancomunado de todas las autoridades departamentales y nacionales, con el fin de fortalecer y mejorar la red de prestación de servicios de salud de Vaupés. 2.3. ACTUACIONES EN SEDE DE REVISIÓN El 21 de octubre de 2016, la Sala Quinta de Revisión en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, a fin de allegar material probatorio suficiente que permitiera resolver la acción de tutela, profirió un auto mediante el cual suspendió los términos por 15 días, vinculó al agente liquidador de Caprecom E.P.S. y a Nueva E.P.S. para que se pronunciaran en relación con los hechos y pretensiones de la acción de tutela y requirió de diversas entidades y organizaciones lo siguiente: (i) Al Defensor Regional del Pueblo, información sobre las personas que representa y las violaciones concretas de su derecho a la salud[25]; (ii) A la Fiduciaria La Previsora S.A.-Liquidador Caprecom EICE en Liquidación, información sobre la caracterización de la población afiliada a Caprecom, las nuevas entidades encargadas de su atención y el impacto de la liquidación de dicha entidad en la atención en salud[26]; (iii) A la Nueva E.P.S. y Mallamas E.P.S., información sobre los servicios de atención en salud que prestan actualmente con énfasis en población indígena[27]; (iv) Al Ministerio de Salud y Protección Social y a la Gobernación de Vaupés, información sobre sus competencias respecto del sistema de salud y sobre la situación actual de la red de prestación del servicio en el departamento, además de la operación del Modelo Integral de Atención en Salud en el Guainía[28]; (v) A las alcaldías de Mitú, Carurú y Taraira, información sobre sus competencias respecto del sistema de salud y en relación con la atención en salud de la población indígena[29]; (vi) A la Superintendencia Nacional de Salud, información sobre el ejercicio de funciones de inspección y vigilancia en Vaupés[30]; y (vii)A diversos organismos y centros académicos, concepto sobre la organización de los pueblos indígenas en el Vaupés, sus necesidades en salud y la cosmovisión indígena de la salud, el enfoque étnico en el sistema de salud y la articulación con la medicina tradicional[31]. Respuesta de las entidades oficiadas Caja de Previsión Social de Comunicaciones -CAPRECOM- EICE en Liquidación La apoderada especial de la entidad adjuntó varios cuadros en los que informó acerca de las entidades que prestan el servicio de salud en el Vaupés y sus afiliados, la población que atienden y las edades de los mismos. A continuación, se describen los cuadros referidos: Entidad Total de afiliados ARS Convida 4 Asociación Mutual Empresa Solidaria de Salud de Nariño-EMSSANAR ESS 1 Asociación Mutual La Esperanza-Asmet Salud 2 Cafesalud E.P.S. 43 Caja de Compensación Familiar Cajacopi Atlántico 4 Caja de Previsión Social y Seguridad del Casanare-Capresoca E.P.S. 4 Capital Salud E.P.S. 13 Compensar E.P.S. 1 Coomeva E.P.S. S.A. 2 Cooperativa de Salud Comunitaria-Comparta- 2 Coosalud ESS 2 E.P.S. y Medicina Prepagada Suramericana S.A. 2 Famisanar E.P.S. Ltda-Cafam-Colsubsidio 10 Mallamas E.P.S.-I 39 Nueva E.P.S. S.A. 19.352 Salud Total S.A. 2 SaludCoop E.P.S. 2 Savia Salud E.P.S. 2 Servicio Occidental de Salud-SOS S.A. 1 Descripción grupo poblacional Total Régimen subsidiado Régimen contributivo 19.211 277 Habitantes de la calle 3 Población infantil a cargo del ICBF 24 Población con SISBEN 2488 Menores desvinculados del conflicto armado 1 Población en condición de discapacidad 1 Población desmovilizada 9 Víctimas del conflicto armado 82 Población infantil vulnerable bajo protección de instituciones diferentes al ICBF 3 Población rural migratorio 5 Población reclusa 3 Población rural no migratorio 444 Comunidades indígenas 16.406 Negro o mulato o afrocolombiano o afrodescendiente. 17 Población carcelaria del INPEC 2 Edad Total Usuarios Menores de 5 años 5 1 a 4 años 1.608 5 a 14 años 5.190 15 a 18 años 2.065 19 a 44 años 6.858 45 a 49 años 796 50 a 54 años 690 55 a 59 años 634 60 a 64 años 443 65 a 69 años 423 70 a 74 años 249 75 años y mayores 527 Por otro lado, manifestó que desde el 27 de diciembre de 2015 la entidad que representa no presta el servicio de salud, ya que se encuentra en proceso de supresión y liquidación. E.P.S.-I Mallamas El gerente de la referida entidad, indicó que actualmente se presta el servicio de salud a 7.323 personas de las cuales 7.275 son del régimen subsidiado y 48 del régimen contributivo. Igualmente, aportó unos cuadros que presentan las entidades que prestan el servicio de salud en el departamento y la distribución por grupo de edad de los afiliados. Dichos cuadros son los siguientes: -Régimen subsidiado Edad Femenino Masculino Total general Menores a 1 año 48 40 88 1-4 años 248 250 498 5-14 años 801 870 1.671 15-18 años 329 348 677 19-44 años 1428 1.257 2685 45-49 años 147 195 342 50-54 años 132 145 277 55-59 años 140 131 271 60-64 años 76 95 171 65-69 años 80 90 170 70-74 años 72 65 137 75 años y más 141 147 288 TOTAL 3.642 3.633 7.275 -Régimen contributivo Edad Femenino Masculino Total general 19-44 años 20 24 44 45-49 años 1 0 11 50-54 años 0 0 1 55-59 años 0 1 1 TOTAL 21 27 48 Aseguradora Porcentaje Nueva E.P.S. 59.80% Mallamas 39.80% Cafesalud 0.30% Así mismo, la E.P.S.-I Mallamas adujo que presta los servicios de salud primarios (ginecología, obstetricia, optometría, enfermería y entrega de medicamentos) y realiza actividades de prevención y promoción de salud, como planificación familiar, vacunación y prevención en salud oral, entre otros. Lo anterior, mediante el Hospital San Antonio de Mitú en donde hay 14 médicos, 7 odontólogos y 21 enfermeras para atender a los pacientes que requieran alguno de los servicios médicos ofertados por dicha institución, los cuales son: consulta médica externa, odontología, laboratorio clínico, imagenología, terapia física, respiratoria y de rehabilitación y servicio farmacéutico. Finalmente, indicó que en la zona rural del departamento, el Hospital de San Antonio cuenta con 67 auxiliares de enfermería, quienes realizan actividades de prevención y brigadas de salud para atender las necesidades médicas y de la población que se encuentra más alejada del centro urbano. Ministerio de Salud y Protección Social El Ministro de Salud informó que la población de Vaupés para el año 2015 era de 43.665 habitantes, “(…) de los cuales 26.801 están en el área rural lo que corresponde al 61.4% y 16.864 habitantes distribuidos en cabecera. Los tres corregimientos de Vaupés, Yavaraté, Pacoa y Papunahua son 100% rurales y le siguen los dos municipios de Taraira y Carurú con el 85% y 80% respectivamente. La ciudad capital Mitú, cuenta con 31.568 habitantes donde la mitad de ellos reside en el área rural. El 66.6% es de pertenencia étnica (28.516)”[32]. De igual modo, sostuvo que el 90% de la población de Vaupés pertenece a un grupo étnico o indígena, dentro de los cuales se destacan: el Gran Resguardo Indígena de Vaupés, el Resguardo Indígena Arara-Bacati de Jamaicurú y el Resguardo Indígena Yaigojé-Río Apaporis. De otra parte, explicó que para el año 2014, las primeras causas de mortalidad en el departamento fueron las enfermedades en los sistemas respiratorio, digestivo y circulatorio así como, las malformaciones y deformidades congénitas. El segundo grupo de causas, fueron los suicidios, los ahogamientos y las sumersiones accidentales. Indicó que, aunque las enfermedades transmisibles no se ubican dentro de las primeras causas de mortalidad, han incrementado un 45.5% en los últimos 10 años, lo que ha causado 24.58 muertes por cada 100.000 habitantes. Adicionalmente, manifestó que la mortalidad materna para el año 2014 fue 3.34 veces mayor al promedio nacional, es decir, 233.10 muertes maternas por 100.000 habitantes. Adujo que la tasa de mortalidad neonatal fue 1.25 más alta que el promedio nacional, ya que en el 2014 se presentaron 16,32 muertes en menores de 28 días por cada 1.000 nacimientos, con una tendencia al aumento, dado que para el año 2005 ocurrieron 3.58 muertes neonatales y en el 2014 16,32. Añadió que la tasa de mortalidad infantil fue 1,47 veces más elevada que la nacional (11,30) y que pasó de 14,31 en el 2005 a 27,97 en el 2014. Así mismo, sostuvo que las mayores causas de mortalidad en niños menores de 5 años son las infecciones respiratorias agudas (IRA), las enfermedades diarreicas agudas (EDA) y la desnutrición. Precisó que dichas situaciones han aumentado del 2005 al 2014, ya que pasó de 33,35 a 66,68 muertes en menores de 5 años. De conformidad con lo anterior, manifestó que las enfermedades transmisibles y nutricionales se consolidaron como la primera causa de morbilidad en la población de la primera infancia y la adolescencia, y como el segundo en la población joven, adulta y adulta mayor. De otra parte, adujo que de acuerdo con los resultados del censo sanitario del año 2015, el 65% de las viviendas en el Vaupés están en déficit por ausencia de servicios básicos, estructura y hacinamiento. A lo anterior, se suma que el 78% de la población deposita sus excretas a campo abierto y el 22% restante en taza sanitaria, lo cual indica que por cada 10 hogares, solo uno dispone las excretas adecuadamente. Expuso que otra problemática de la población del departamento es la domesticación de animales silvestres, pues el contacto con éstos permite que se eleve el riesgo de contraer enfermedades zoonóticas. Respecto al índice de necesidades en salud, precisó que se tuvieron en cuenta 27 factores, algunos de los cuales fueron: el tiempo de llegada del municipio a la capital de departamento, el número de viviendas, la asignación presupuestal, la cobertura de afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud, el porcentaje de bajo peso al nacer, entre otros. Con base en ello, indicó que los municipios en condiciones más críticas son Pacoa, Taraira y Papunahua. Por otro lado, anotó que el departamento de Vaupés, en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 156 de la Ley 1450 de 2011, elaboró y presentó el Programa Territorial de Reorganización, Rediseño y Modernización de Redes de Empresas Social del Estado -PTRRM-, el cual fue viabilizado por el Ministerio de Salud el 28 de octubre de 2013. Precisó que de acuerdo con esta propuesta, se crearon nuevos puestos de salud y unidades básicas de prestación, y se amplió la capacidad instalada de los centros de salud. En este sentido, enfatizó que el Ministerio de Salud ha brindado asistencia técnica a la Secretaría de Salud de Vaupés en temas relacionados con: (i) el rediseño y modernización de las redes de salud del departamento; (ii) la presentación de planes bienales de inversión en salud y conceptos de aprobación; y (iii) estructuración y formulación de proyectos de infraestructura y dotación de equipos. Finalmente, hizo una descripción de la normativa que se refiere a las competencias que tienen los municipios, departamentos y E.P.S. dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud. Superintendencia Nacional de Salud El asesor del despacho del Superintendente Nacional de Salud explicó que en el departamento de Vaupés hay cuatro profesionales independientes, dos I.P.S. (una E.S.E. y una privada) y una empresa con objeto social diferente. Afirmó que durante el 2016 no se realizaron visitas ni auditorías a dichos prestadores del servicio de salud[33]. No obstante, informó que durante los años 2015 y 2016, se sancionó cuatro veces a la entidad territorial (dos a la Gobernación de Vaupés y dos al Departamento Administrativo de Salud) por los incumplimientos en el envío de la circular, el reporte de la información y la falta de acciones de salud pública[34]. Igualmente, sostuvo que el E.S.E. Hospital San Antonio de Mitú fue sancionado una vez por rendición de cuentas[35]. Por otro lado, aportó el siguiente cuadro, el cual describe las Peticiones, Quejas, Reclamos y Denuncias (PQRD) del departamento de Vaupés entre los meses de enero y septiembre del año 2016. Vaupés Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Total Mitú 6 9 11 7 12 24 23 7 8 107 Taraira 1 1 1 3 6 Carurú 1 1 2 Total 7 11 11 8 15 24 23 8 8 115 Finalmente, señaló los diez problemas de mayor frecuencia en el Sistema de Seguridad Social de la Salud en el departamento, los cuales son: (i) las inconsistencias en el reporte de novedades; (ii) la denegación de la consulta médica general; (iii) la demora de la referencia o contra referencia; (iv) los contratos vencidos con I.P.S. que afectan la continuidad del servicio; (v) la restricción en la libre escogencia de E.P.S.; (vi) la falta de oportunidad en la asignación de citas de consulta médica especializada; (vii) la inaplicación de normas, guías o protocolos de atención; (viii) la demora en el reconocimiento de reembolsos; (ix) las barreras en la afiliación (trámites no contemplados por la ley); y (x) el retraso en la autorización de hospitalizaciones. Grupo de Estudios en Sistemas Tradicionales de Salud de la Universidad del Rosario El Director del Grupo de Estudio en Sistemas Tradicional de Salud de la Universidad del Rosario, manifestó que el departamento de Vaupés está conformado por tres municipios, Carurú, Mitú y Taraira, los cuales están habitados mayoritariamente por “(…) comunidades indígenas de 25 y 30 etnias diferentes que se organizan en comunidades dispersas geográficamente en tres resguardos”[36]. De igual manera, indicó que las familias lingüísticas identificadas en el Vaupès son: Arawak, Tukano, Carib y Makú. “A su vez, la familia lingüística Tukano ha sido dividida en Tukano oriental, Tukano medio y Tukano no clasificados”[37]. Para ilustrar dicho aspecto adjuntó el siguiente cuadro: TUKANO ORIENTAL Tukano Wanano Piratapuya Bara Tuyuca Pisamira Desana Siriano Tatuyo Carapana Makuna Barasano Taiwano TUKANO MEDIO Cubeo TUKANO NO CLASIFICADOS Yurutí Tanimuka Letuama Yaun Mirití-tapuya ARAWAK Tariano Kabiyarí MAKÚ Upde y Bara Jupda y Ckcua CARIB Carijona Precisó que la distribución de los grupos indígenas, se establece con base en varios aspectos, como lo son: (i) el origen mítico de la boa-canoa; (ii) las chorreras como punto de referencia y separación; (iii) la familia lingüística; (iv) la condición de nómadas y sedentarios coincidente con la de ribereños e interfluviales; (v) la especificidad laboral; y (vi) sus rituales y conocimiento tradicional. Expuso que en el Vaupés existen aproximadamente 255 comunidades indígenas conformadas por varias etnias, las cuales pueden constar de entre 25 y 30 personas, y son representadas por capitanes, quienes son elegidos por las mismas comunidades. Enfatizó que las comunidades estaban en principio organizadas en grupos zonales adscritos al Consejo Regional Indígena de Vaupés (CRIVA). Sin embargo, a partir de la expedición del Decreto 1088 de 1993, algunos de estos grupos se organizaron como Asociaciones de Autoridades Tradicionales Indígenas (AATI), unas están en proceso de hacerlo y otras decidieron continuar como grupos zonales. De acuerdo con el Plan de Desarrollo Departamental 2016-2019, las 18 organizaciones y asociaciones indígenas se ubican y catalogan de la siguiente manera: i. INDIGENA ACAZUNIP (Asociación de Capitanes de la Zona Unión Indígena del Papuri) ii. ALUBVA (Animación y Lucha del Bajo Vaupés) iii. AATIAM (Asosiación de Autoridades Tradicionales Indígenas Aledañas a Mitú) iv. UDIC (Unión Indígena Cubea del Cuduyarí) v. OZCIMI (Organización Zona Central Indígena de Mitú) vi. ASATRAIYUVA (Asociación de Autoridades Tradicionales Indígenas Yurutíes de Vaupés) vii. AATIVAM (Asociación de Autoridades Tradicionales de Vaupés Medio) viii. ASATAV (Asociación de Autoridades Tradicionales Indígenas de Alto Vaupés) ix. ATICAM (Asociación Autoridades Tradicionales Indígenas Aledañas a la MCH). x. UNIQ (Unión Indígena de la Zona de Querarí) xi. OIZAIS (Organización Indígena Zona de Alto Isana) xii. OZIPRA (Organización Indígena Zona del Río Papunagua) xiii. ASATIAC (Asociación de Autoridades Indígenas de Acaricuara) xiv. ASATRIZY (Asociación de Autoridades Tradicionales Indígenas de la Zona del Yapú) xv. AATIZOT (Asociación de Autoridades Tradicionales Indígenas Zona de Tiquié) xvi. ACAIPI ( Asociación de Capitanes Indígenas del Pira-Paraná) xvii. ACTIVA (Asociación de Capitanes Tradicionales Indígenas del Cananarí) xviii. ACITAVA (Asociación de Comunidades Indígenas Taraira) De otra parte, señaló que los principales problemas de salud en el Vaupés se centran en las enfermedades comunes y sus complicaciones: diarrea, enfermedad respiratoria aguda, enfermedad dermatológica y accidente ofídico. Destacó que recientemente se han descubierto problemas de desnutrición y cáncer, debido a los “(…) cambios en los patrones seminómadas por patrones de sedentarización en pequeños poblados lo que ha llevado a la pérdida de prácticas ancestrales de agricultura y recolección con el consiguiente empobrecimiento de suelo; así mismo son causas la migración y el desplazamiento, la educación occidental, los proyectos productivos estatales mal concebidos para estos frágiles ecosistemas y la asimilación a la economía de mercado. Evidentemente los problemas que enfrentan los pobladores de Vaupés se deben a la rápida aculturación, la imposición de necesidades foráneas y la pérdida de conocimientos y prácticas tradicionales de sustento”[38]. Así mismo, destacó que la erosión cultural permite que la medicina tradicional pierda prestigio dentro de las comunidades y sus practicantes, lo cual conlleva a que los “sabedores y especialistas” pierdan confianza en su autoridad como médicos y guías de sus comunidades, y permite que la medicina tradicional desaparezca o sea reemplazada por la “medicina occidental”. Profundizó en las ventajas de la medicina tradicional que se ha perdido con la llegada de las prácticas culturales de la medicina occidental. Al respecto, aseveró que el sistema médico tradicional en el Vaupés incluye un estricto modelo de dietas, restricciones y abstinencias en diferentes momentos de la vida, rutinas de ejercicio que permiten soportar el trabajo en la selva, plantas y prácticas para limpiar el organismo, rezos y rituales, entre otros, que se están extinguiendo y conllevan al deterioro de la salud de los indígenas. Aunado a ello, explicó que “(…) los sistemas tradicionales de salud incluyen un complejo conjunto de profesionales indígenas, conceptos derivados de la cosmología ancestral, prácticas y tradiciones que han sido objeto de amplia descripción por parte de la antropología”[39]. Además, al ser un sistema de salud preventivo, depende de que se realicen las ceremonias a lo largo del año, de que haya malocas y especialistas de la cultura para hacer todas las danzas y ceremonias, y que “(…) las personas sigan los consejos que resultan de la comunicación con el Espíritu del Conocimiento durante cada una de las ceremonias (…)”[40]. Así pues, manifestó que el abandono de estas prácticas culturales, sistemas de salud tradicional y la imposición de conocimientos foráneos, han conllevado a que las enfermedades no puedan ser controladas y a que los indígenas mueran rápidamente. Respecto a los problemas de salud mental, señaló que la alta tasa de suicidio se debe, posiblemente, a la falta de oportunidades laborales y de educación en las Universidades que tienen los estudiantes. Enfatizó en que dicho problema no se ha tratado con profundidad y tampoco se han establecido vías de comunicación con las autoridades tradicionales para establecer una posible solución. Ahora bien, frente a los problemas de alcoholismo, drogadicción, violencia intrafamiliar, prostitución y trata de menores de edad, manifestó que se deben principalmente al choque cultural al que se han visto avocadas las comunidades indígenas de Vaupés. Explicó que la llegada de las prácticas occidentales ha servido para erosionar los valores indígenas, fomentar la pérdida de autoridad de los mayores, promover el individualismo y privilegiar la economía de mercado, lo que ha contribuido a fomentar e incrementar los problemas mencionados. Para finalizar, anotó que era necesario realizar un enfoque étnico diferencial frente al sistema de salud y de educación para lograr mantener las tradiciones indígenas e impedir que la cultura occidental debilite y extinga la cultura tradicional indígena. Insistió en que los nuevos modelos de salud deben comenzar por recuperar, validar y garantizar la participación de los sabedores y médicos tradicionales, quienes deben encargarse de aprobar y adecuar los sistemas foráneos al indígena. Instituto de Salud Pública de la Universidad Javeriana El Director de la mencionada entidad adujo que no era posible rendir un concepto frente a las preguntas formuladas, toda vez que no contaba con la información para ello. Clínica Jurídica de Medio Ambiente y Salud Pública –MASP- de la Universidad de los Andes El Coordinador y Asesor Jurídico del MASP, enfatizó en que el problema de salud en el Vaupés, puede ser más crítico que los casos de desnutrición en La Guajira y la falta de atención en salud en el Chocó. Aseveró que, de acuerdo con el Ministerio de Salud y Protección Social, para septiembre de 2016 en el Vaupés se encontraban registradas en la Base de Datos Única de Afiliados 31.259 personas, lo que correspondería a una cobertura del 71% de la población proyectada para 2016. Dentro de esta población, el 86% de los afiliados pertenece al régimen subsidiado de salud, lo cual indica que hay una alta tasa de vulnerabilidad. “Por otra parte, el DANE estima que para 2016 el Vaupés [tenía] 19,624 menores de edad de una población proyectada de 44.079. Adicionalmente, para 2014 cerca de 20,470 personas habitaban los 6 resguardos indígenas del departamento, esto es, aproximadamente un 46% del total de la población. En este sentido, una gran parte de la población es sujeto de especial protección constitucional-menores de edad y comunidades indígenas-”[41]. Igualmente, explicó que las cifras respecto de la prestación del servicio de salud en el departamento son alarmantes, ya que no existe infraestructura suficiente ni de calidad para ofrecer los servicios de salud de manera eficiente y permanente. Además, el Vaupés solo cuenta con el Hospital de San Antonio de Mitú, entidad que es catalogada como de primer nivel. Enfatizó en que el Vaupés es el tercer departamento con mayor mortalidad materna e infantil en menores de un año, el segundo en mortalidad infantil en menores de cinco años y el primero con mayor desnutrición infantil. Particularmente informó que “(…) la cifra de desnutrición crónica en menores de 5 años de este departamento [Vaupés] es de 34.70 una de las más elevadas del país, superando por 6.8 puntos porcentuales al Departamento de la Guajira y por 19 puntos al Chocó. A esto se le suma el hecho de que en el Vaupés la cifra de mortalidad en menores de 5 años es de 63.05, lo cual la sitúa como la más alta del país. Esto es una prueba contundente de la vulneración que los habitantes de Vaupés están viviendo respecto a un derecho que, por mandato constitucional y tratados internacionales, estipula que debe ser satisfecho por el Estado” [42]. De igual modo, adujo que la desigualdad que existe en el departamento respecto al resto del país representa una barrera directa al goce efectivo del derecho a la salud de sus habitantes, especialmente en el caso de las mujeres menores de edad, embarazadas y de la población indígena. Resaltó que la situación nutricional es un peligro inminente para la salud de la población infantil, pues de acuerdo con el informe realizado por la Secretaría de Gobernación de Salud de Vaupés, la desnutrición estuvo dentro de las cinco primeras causas de mortalidad en la población menor de 5 años. Además, manifestó que los niños de 2 a 5 años sufren de una desnutrición global del 10.5% con un porcentaje de severidad total del 30%, lo cual indica que fue la más alta del país junto con la del Guainía. Sin perjuicio de lo anterior, anotó que existe una desigualdad material en la distribución de los recursos destinados al sistema de salud del departamento, pues el 87% de la población se encuentra afiliada al régimen subsidiado, lo cual impide que se obtengan recursos suficientes para financiar los servicios básicos de salud, realizar inversiones en infraestructura, contratar p...