Sentencia T-353 de 2024

T-353-24 TEMAS-SUBTEMAS Sentencia T-353/24 DERECHO AL DIAGNOSTICO-Acceso a pruebas y exámenes diagnósticos indispensables para determinar si se requiere o no un servicio de salud (...) la negativa de realizar el examen requerido por el médico tratante de la (accionante) vulnera el derecho a la salud en su faceta de diagnóstico. Esto porque la UT impidió que la accionante conociera, con certeza, su estado de salud con el agravante de los antecedentes genéticos de su núcleo familiar, su evolución, las consecuencias de la enfermedad- si se determina la existencia de alguna- y el tratamiento oportuno [...] no es de recibo que la accionada se haya negado o haya omitido ordenar el examen u otro equivalente que permitiera dar un diagnóstico oportuno teniendo en cuenta sus antecedentes familiares. Además de esto, el Ministerio de Salud, desde 2021, expidió la Resolución 2292 en la cual se incluyeron los CUPS para estudios moleculares de genes. Igualmente, la Sala no comparte los argumentos de la (accionada) para negar el examen, entre los cuales el hecho que a la accionante no le han diagnosticado ningún tipo de cáncer. Esta Sala debe reprochar que una entidad que presta servicios de salud a los maestros y a sus familiares no tenga en cuenta que la prevención y/o un diagnóstico temprano -sobre todo en enfermedades catastróficas como el cáncer- puede salvar vidas. PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA COMO PARTE DEL NÚCLEO ESENCIAL DEL DERECHO A LA SALUD-Detección temprana y aplicación del enfoque de género (...) las mujeres son más propensas a desarrollar la enfermedad y puntualmente el cáncer de mama tiene mayor tasa de mortalidad, menor prevención y mayor barrera de acceso para el diagnóstico de la enfermedad. Por lo tanto, el acceso al diagnóstico debe tener en cuenta esta circunstancia de acuerdo con el enfoque de género. PRINCIPIO DE SUBSIDIARIEDAD COMO REQUISITO DE PROCEDIBILIDAD DE LA ACCION DE TUTELA-Procedencia dada la menor eficacia del mecanismo judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud previsto en la ley 1122 de 2007 DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Reiteración de jurisprudencia/DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Elementos y principios DERECHO AL DIAGNOSTICO-Reiteración de jurisprudencia/DERECHO AL DIAGNOSTICO-Está compuesto por tres etapas: identificación, valoración y prescripción ACCESIBILIDAD A SERVICIOS MEDICOS REQUERIDOS CON NECESIDAD-En caso de no existir orden de médico tratante se protege la salud en la faceta de diagnóstico PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Todo servicio o medicamento que no esté expresamente excluido, se entiende incluido SUMINISTRO DE INSUMOS, SERVICIOS Y TECNOLOGIAS EXCLUIDOS DEL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Reglas jurisprudenciales para no aplicar la exclusión (...)esta regla puede ser inaplicada si se cumplen cuatro requisitos, a saber: (i) la ausencia del servicio o tecnología en salud excluido causa una amenaza o vulneración de los derechos a la vida o la integridad física del paciente, bien sea porque se pone en riesgo su existencia o se ocasiona un deterioro del estado de salud, vigente, claro y grave; (ii) no existe dentro del PBS otro servicio o tecnología en salud que supla al excluido con el mismo nivel de efectividad para garantizar el mínimo vital del afiliado o beneficiario; (iii) el paciente carece de los recursos económicos suficientes para sufragar el costo del servicio o tecnología en salud. Asimismo, no cuenta con la posibilidad de acceder al suministro a través de planes complementarios de salud, medicina prepagada o programas de atención especiales otorgados por algunos empleadores; y (iv) el servicio o tecnología en salud excluido del PBS debe haber sido ordenado por el médico tratante del afiliado o beneficiario, profesional que debe estar adscrito a la entidad prestadora de salud a la que se solicita el suministro. SUMINISTRO DE INSUMOS, SERVICIOS Y TECNOLOGIAS EN SALUD EN EL REGIMEN ESPECIAL DEL FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO-Sistema de inclusiones y exclusiones equiparable al Plan de Beneficios en Salud REGIMEN ESPECIAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD DE LOS DOCENTES AFILIADOS AL FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO-Cobertura del servicio de transporte (...) el servicio de transporte dentro del régimen de salud del magisterio, corresponde a aquel que está incluido en el PBS cuando deba hacerse una remisión a otra ciudad. REPÚBLICA DE COLOMBIA CORTE CONSTITUCIONAL Sala Segunda de Revisión SENTENCIA T- 353 DE 2024 Referencia: expediente T-9.781.438 Acción de tutela interpuesta por el personero municipal de Valledupar, en nombre de Verónica, en contra de la Unión Temporal UT Red Integrada Foscal Cub Asunto: exclusiones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y en el régimen especial en salud del magisterio Magistrado sustanciador: Juan Carlos Cortés González Síntesis de la decisión ¿Qué estudió la Corte? La Corte Constitucional estudió una acción de tutela interpuesta por el personero municipal de Valledupar, en nombre de una mujer de 56 años, a la cual su médico mastólogo le ordenó el examen denominado «panel para cáncer hereditario NGS (35 genes) myRisk», por encontrarse en riesgo de desarrollar síndrome de cáncer hereditario. Sin embargo, dicha prueba fue negada por la Unión Temporal UT Red Integrada Foscal Cub. (§1-10). ¿Qué consideró la Corte? La Corte reiteró su postura vigente en las sentencias SU-124 de 2018[1] y T-050 de 2023[2]. En línea con este precedente constitucional, el tribunal expuso que «el examen ordenado a la paciente por su médico tratante es una prueba genética que busca identificar factores de riesgo oncológicos asociados al cáncer de mama. Para las entidades públicas y los expertos consultados por la Corte, es un procedimiento que se encuentra en el Plan de Beneficios en Salud». Además, este tribunal ha advertido que «la Carta Política y la ley prohíben que servicios y tecnologías en salud, que formen parte del Plan de Beneficios en Salud (PBS), sean excluidos de cobertura en el régimen del magisterio». ¿Qué decidió la Corte? La Sala encontró que la Unión Temporal demandada interpretó equivocadamente el anexo correspondiente a las exclusiones de la Fiduprevisora y no tuvo en cuenta los fallos proferidos por esta corporación en materia de servicios y tecnologías en salud que hacen parte del PBS. En esa medida, la Corte Constitucional decidió amparar los derechos fundamentales invocados por la actora y dejar sin efectos la sentencia objeto de la acción. Ello luego de verificar que (i) el régimen de excepción del magisterio solo puede excluir de sus servicios de salud lo que la Ley Estatutaria de Salud (LES) expresamente autorice; (ii) la accionante es una persona que, por sus antecedentes familiares, se encuentra en un alto riesgo de desarrollar el síndrome de predisposición hereditaria de cáncer y (iii) fue el profesional especializado en cirugía oncológica/mastología quien le ordenó el examen molecular, luego de una valoración médica. ¿Qué ordenó la Corte? La Corte Constitucional ordenó (i) revocar el fallo de tutela que negó la acción de tutela de la accionante; (ii) amparar los derechos fundamentales a la salud y a la vida de la actora; (iii) ordenar a la entidad accionada que, dentro de las 48 horas siguientes a la notificación de esta providencia, autorice y realice el examen solicitado. Bogotá, D.C., veintiséis (26) de agosto de dos mil veinticuatro (2024) La Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por la magistrada Diana Fajardo Rivera y los magistrados Vladimir Fernández Andrade y Juan Carlos Cortés González, quien la preside, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el trámite de revisión del fallo proferido el 1º de septiembre de 2023 por el Juzgado 3.º Civil Municipal de Valledupar, que negó el amparo promovido por el personero municipal de Valledupar, en nombre de Verónica, contra la Unión Temporal UT Red Integrada Foscal Cub. Aclaración previa. Reserva de la identidad 1. De conformidad con el artículo 62[3] del Acuerdo 02 de 2015 (Reglamento de la Corte Constitucional) y la Circular Interna N.º 10 de 2022, las Salas de Revisión podrán determinar que en la publicación de la providencia se omitan nombres o información que permitan identificar a las partes. Debido a que en el presente caso se hace referencia a la historia clínica y al estado de salud de la accionante, la Sala Segunda de Revisión advierte que, como medida de protección de su intimidad, resulta necesario ordenar que se suprima de esta providencia y de toda futura publicación su nombre y cualquier otro dato o información que permita individualizarla. En consecuencia, la Sala cambiará el nombre de la persona involucrada por uno ficticio, que se escribirá en cursiva. 2. Por tanto, en atención a lo dispuesto en el Acuerdo 02 de 2015[4] y la Circular Interna N.º 10 de 2022[5], esta providencia se registrará en dos archivos: uno con el nombre real de la actora, que la Secretaría General de la Corte Constitucional remitirá a las partes y autoridades involucradas. Otro con el nombre ficticio, que seguirá el canal previsto por esta corporación para la difusión de información pública. I. ANTECEDENTES Hechos 3. El 2 de febrero de 2023[6], Verónica asistió a consulta con su médico mastólogo por un dolor en la región axilar derecha que se desplazaba hasta el brazo. Como consecuencia de la valoración, el galeno le ordenó un examen denominado «panel para cáncer hereditario NGS (35 genes) myRisk», ya que, según sus antecedentes familiares (su hermana y su prima murieron de cáncer de seno, su mamá murió de cáncer de ovario, su otra hermana, de cáncer en la sangre y actualmente, otra prima tiene un diagnóstico de cáncer de seno), la actora se encuentra en alto riesgo de desarrollar síndrome de cáncer hereditario. 4. Ese mismo mes, la accionante acudió a la Unión Temporal Red Integrada Foscal Cub (UT), a la que está afiliada, por ser beneficiaria de su esposo docente, para solicitar la autorización del examen. Sin embargo, pasaron seis meses sin que la UT autorizara la prueba. 5. A raíz de lo anterior, la demandante pidió apoyo a la Personería Municipal de Valledupar para proteger sus derechos vulnerados y que la UT le diera una respuesta al trámite solicitado. 6. El 3 de agosto de 2023, el personero municipal envío un derecho de petición a la UT accionada en el que solicitaba realizar el examen ordenado por el médico tratante. 7. El 14 de agosto siguiente, la entidad demandada comunicó a la accionante que no era posible realizarle el examen especializado porque este tipo de pruebas deben hacerse por fuera del país y están expresamente excluidas del plan de beneficios de la Fiduprevisora y del plan de beneficios en salud (PBS). La acción de tutela 8. El 18 de agosto de 2023, el personero municipal de Valledupar presentó acción de tutela en nombre de Verónica, en contra de la Unión Temporal UT Red Integrada Foscal Cub, por la presunta vulneración de los derechos fundamentales a la salud y a la vida de la accionante. 9. El funcionario del ministerio público manifestó que, el 2 de febrero de 2023, el médico mastólogo le ordenó a la paciente el examen «panel para cáncer hereditario NGS (35 genes) myRisk» por encontrarse en alto riesgo de desarrollar síndrome de cáncer hereditario. Lo anterior, porque «buena parte de su familia había fenecido producto de cáncer hereditario […] Y recientemente, «la señora está presentando dolor en región axilar derecha que se irradia al miembro superior derecho (brazo) y otros síntomas»[7]. 10. Sin embargo, la UT negó el procedimiento porque, a su juicio, es un examen que se realiza en el extranjero y no está cubierto por el PBS. En consecuencia, el personero solicitó que se ordene a la UT que realice el examen formulado por el galeno tratante, que asuma los costos necesarios para llevar a cabo el procedimiento, incluido los viáticos. Adicionalmente, «los controles periódicos, intervenciones o remisiones que deban realizársele, garantizándole así el derecho a la salud integral, a la vida en condiciones dignas y a la seguridad social»[8]. Actuaciones procesales en sede de tutela 11. El Juzgado 3.º Civil Municipal de Valledupar admitió la demanda y corrió traslado a la accionada, mediante auto del 22 de agosto de 2023[9]. 12. Respuesta de la UT Red Integrada Foscal -CUB[10]. Indicó que no procede la realización del examen ordenado porque se hace fuera del país y, además, este estudio genético no solo está excluido del plan de beneficios de la Fiduprevisora sino del PBS. Adicionalmente, manifestó que la accionante tiene los medios económicos para pagar el examen de manera particular, «toda vez que la accionante es DOCENTE ACTIVA DEL MAGISTERIO […] LOS INGRESOS ECONÓMICOS DE LA ACCIONANTE SUPERAN LOS CINCO (5) SALARIOS MÍNIMOS LEGALES MENSUALES VIGENTES»[11] (mayúsculas dentro del texto). Sentencia de primera instancia que no fue impugnada 13. El 1º de septiembre de 2023, el Juzgado 3.º Civil Municipal de Valledupar «negó por improcedente» el amparo, con fundamento en que no se demostró que la UT o la FIDUPREVISORA «hayan realizado conductas mediante las cuales impidan a la actora el acceso a los servicios y tratamientos de salud indicados por los médicos tratantes»[12]. Además, que «la señora VERÓNICA, no padece cáncer en la actualidad y en caso de requerir un diagnóstico existen otros procedimientos a través de los cuales se le puede diagnosticar»[13]. De la misma manera, manifestó que la accionante es «una persona con capacidad económica para acceder a servicios que requiere, el cual, se itera, no hace parte del plan de beneficios»[14]. En conclusión, el despacho no advirtió ninguna vulneración de los derechos fundamentales por parte de la accionada y por tanto no impartió órdenes «para su protección o hacer un juicio de reproche a la entidad accionada»[15]. Dicha decisión no fue impugnada. II. ACTUACIONES EN SEDE DE REVISIÓN 14. Selección. El asunto llegó a la Corte Constitucional a través del Juzgado 3.º Civil Municipal de Valledupar, en cumplimiento de lo dispuesto por el artículo 31 del Decreto 2591 de 1991. En auto del 18 de diciembre de 2023[16], la Sala de Selección de Tutelas Número Doce de esta corporación escogió el proceso para su revisión, bajo los criterios objetivos de exigencia de aclarar el contenido y alcance de un derecho fundamental y el criterio subjetivo de urgencia de proteger un derecho fundamental. El 23 de enero de 2024, la Secretaría General de la Corte Constitucional remitió el expediente al despacho del magistrado sustanciador, para lo de su competencia[17]. 15. Decreto y práctica de pruebas. Por medio del auto del 12 de febrero de 2024[18], el magistrado sustanciador ordenó vincular al trámite de la acción al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio -FOMAG- y a la Fiduciaria La Previsora S.A. Asimismo, ordenó indagar a la accionante sobre los hechos expuestos en la tutela y ofició a la UT, al Ministerio de Salud y Protección Social y al Instituto Nacional de Cancerología. Además, invitó a la Federación Colombiana de los Trabajadores de la Educación -FECODE- y a la experta en salud Diana Isabel Cárdenas Gamboa. En el mismo auto, ofició a la Procuraduría General de la Nación, a la Defensoría del Pueblo y a la Superintendencia Nacional de Salud. Por último, requirió a entidades públicas de salud y entidades privadas, para que remitieran la información solicitada en el auto mencionado. 16. Verónica [19] rindió declaración de parte, en la que respondió a las preguntas que le formuló el magistrado auxiliar delegado para esta diligencia[20], como se expone a continuación: Asunto Respuesta Estado de salud actual «Yo tengo una genética muy mala, con respectivo (sic) al cáncer. Yo soy de una familia que todas murieron y la única que existo soy yo. Entonces a mí me mandó el doctor Iván Zuleta a hacer una prueba genética para ver cuál es el alto riesgo de yo contraer la enfermedad y entonces ese fue el examen que me negaron. Y yo ahoritica mismo tengo un problema aquí, estoy desde el año pasado con ello, un dolor del ombligo para abajo, mantengo un dolor, un dolor y me dan unas picadas, y he luchado para ver si me mandan una colonoscopia, y yo fui y a mí me dijeron para que me viera la ginecóloga. La ginecóloga me dijo que tenía que mandarme una colonoscopia. Yo, ya yo vengo reportando que necesito una colonoscopia porque yo tengo un dolor y yo no puedo vivir con el dolor. Eso no es normal que yo mantenga ese dolor. Entonces yo fui a donde la doctora que me atiende en la preventiva y me ha mandado una dieta para el col[o]n. Yo no soy mujer de comer, estoy cumpliendo mi dieta, de hecho, he bajado muchísimo, porque yo estaba pesando 67 y hoy estoy creo que en 62 kilos. Por la dieta que tengo. Y a mí no me ha funcionado nada, yo sigo con el dolor. Entonces ella vino y me dijo que no sabía qué iba a hacer porque ya me han hecho, me hicieron una ecografía completa y no me sale nada. Pero yo digo, no es normal que yo permanezca con este dolor. Yo ahora que fui a donde la ginecóloga, que me mandó a hacer la colonoscopia, que le pidiera el favor [a la doctora de la preventiva] que me hiciera la colonoscopia porque yo la necesito y que lo tengo inflamado el col[o]n. Pero eso sí, no he podido ir a la preventiva para que me la manden. Me tiene en un tratamiento para el dolor». Además de lo anterior, la señora Verónica manifestó que tenía quistes en el seno. Régimen de salud «A fundación médico preventiva, que creo que ahora es la Foscal. Soy beneficiaria de mi esposo». Núcleo familiar y situación económica «Estoy desempleada, estoy en la casa. Mi sustento viene de mi esposo. Mi esposo es docente. Los ingresos familiares mensuales ascienden a 7.300.000 COP y tenemos otras cositas materiales como una casa». Tipo de enfermedades en su familia «Mi mamá murió de cáncer de ovario, mi hermana murió de cáncer de seno, mi otra hermana murió de leucemia, tengo una prima que murió hace dos años de cáncer de seno, tengo otra prima enferma de cáncer del seno (sic). Mi núcleo familiar ya murieron todas de cáncer (sic). La única que no, gracias a Dios, que no tengo nada, soy yo. Entonces es por eso que el doctor Iván me manda a hacer ese examen urgente y ellos me lo negaron, me dijeron que no, que no lo podían hacer». Razones por las que el médico tratante ordena el examen «Tengo quistes en el seno y esa ha sido la enfermedad que nos ha matado a todos (sic)». Fecha de la orden del examen «El doctor me vio el año pasado el 2 de febrero y no me lo quisieron hacer. Yo dije que iba a volver otra vez a la Personería a que me gestionaran eso por qué cómo es posible que no me vayan a mandar ese examen. Además, el doctor Iván me dijo, “está en riesgo tu vida” (sic)». Respuesta de la UT «El examen de la genética no me lo podían hacer porque ese examen no lo hacían ellos. Es que me mandaron un texto y decía, es que no me acuerdo, decía que no me lo podían hacer creo que era porque era muy costoso, o algo. O no lo hacen ellos, ellos no hacen eso. Como me mandaron ese documento donde decían que ellos no podían hacerlo, yo algunas veces fui a discutir y les dije que como era posible que no me fueran a hacer el examen, que yo lo necesitaba, que no era un lujo. Ya como al mes me mandaron a decir que no, entonces yo dije voy a ir otra vez a la Personería pero no he vuelto a gestionar más nada». Alternativas ofrecidas por la UT «Nada, no, fue un rotundo no. Que no me lo pueden hacer, porque yo lo que necesitaba era el examen. Yo pienso que, si lo necesito, porque además ya tengo riesgo porque tengo un quiste y me está creciendo». 17. La Unión Temporal UT Red Integrada Foscal Cub[21], en escrito del 16 de febrero de 2024, aseguró que «es una IPS contratista, con la cual la FIDUPREVISORA, suscribió convenio de prestación de servicios de salud, pero este contrato no es integral, es limitado a las prestaciones que quedaron establecidas en los anexos del convenio, así como aquellas que están excluidas del mismo». Además, admitió que no le ha realizado el examen a la accionante, porque su procesamiento se hace en el exterior y porque está excluido del convenio, específicamente en el ordinal 3 (sic) del Manual del Usuario del FOMAG[22]. Asimismo, indicó que el valor del examen, según una cotización de un laboratorio externo es de $14.392.495. También aclaró que «el examen myRisk solo determina si los antecedentes familiares pueden determinar la predisposición de la paciente para padecer un cáncer, la frecuencia de sus controles y exámenes de supervisión periódica» [sic]. Finalmente, concluyó que, actualmente, los médicos de la UT no le han diagnosticado cáncer a la accionante. 18. La Defensoría del Pueblo[23] allegó oficio el 21 de febrero de 2024, mediante el cual informó a esta corporación que en el año 2019 cumplió con lo ordenado en el numeral séptimo de la Sentencia SU-124 de 2018[24]. Desde marzo de 2019, solicitó al Ministerio de Salud y Protección Social, a la Superintendencia Nacional de Salud y la Contraloría General de la República avances sobre el cumplimiento del fallo en mención. Al respecto, la cartera de salud señaló que a través de la Resolución 3804 de 2016 generó la «estandarización semántica de las descripciones CUPS y su actualización […] y que para evitar que cada prestador nombrara de manera diferente un procedimiento, obstaculizando su autorización, establecieron la obligatoriedad de la CUPS[25]». 19. Diana Isabel Cárdenas Gamboa[26] respondió a las preguntas de la Corte, en escrito del 20 de febrero de 2024. En el documento explicó que «el Plan Integral en Salud del Magisterio es coherente con el marco jurídico definido por la Ley Estatutaria en Salud, en este sentido, el sistema (incluido Magisterio) garantizará el derecho fundamental de los servicios de salud estructurados de manera integral, con excepción de aquellos que cumplan las condiciones de exclusión del artículo 15 de la citada Ley[27]». En relación con las exclusiones del régimen exceptuado, destacó que lo que no esté incluido en ese anexo, debe entenderse excluido del régimen, tal como lo determinó el «ANEXO-NO-01-COBERTURA-Y-PLAN-DE-BENEFICIO»[28]. Asimismo, indicó que con la Resolución 2292 de 2021, el Sistema General de Seguridad Social en Salud actualizó los servicios y tecnologías que se financian con la unidad de pago por capitación y se incluyeron en los anexos de aquella resolución, procedimientos de diagnóstico que permiten evaluar mutaciones genéticas. Los códigos CUPS incluidos son entre otros: 908420 estudios moleculares de genes, 908424 estudios moleculares de mutación. 20. La Federación Colombiana de los Trabajadores de la Educación-FECODE[29]- allegó escrito el 20 de febrero de 2024, en el que destacó el régimen exceptuado para los docentes; reconoció que la UT es la responsable de realizar el examen cuando el profesional médico que se encuentre vinculado a la entidad establezca la necesidad del mismo e insistió en que la Fiduprevisora es responsable de «garantizar y auditar la calidad del servicio requerido según las prescripciones médicas, en aras de prestar la mejor atención a los pacientes en este caso a la docente o su beneficiario usuario del FOMAG». 21. La Fiduciaria La Previsora[30], en documento del 20 de febrero de 2024, advirtió que la entidad fiduciaria no es superior jerárquico de las uniones temporales, pues aquellas gozan de autonomía administrativa. En ese sentido, corresponde a la UT autorizar el examen solicitado por la accionante. Con base en lo anterior, le solicitó a la Corte Constitucional «DECLARAR LA INEXISTENCIA DE LA VULNERACIÓN DE DERECHOS FUNDAMENTALES, como quiera que la accionante no ha radicado solicitud de reconocimiento de pensión de jubilación y se encuentra retirada del Fomag». [mayúsculas dentro del texto]. 22. El Instituto Nacional de Cancerología[31], en escrito del 21 de febrero de 2024, expuso que «el propósito de realizar el examen denominado “panel para cáncer hereditario NGS (35 genes) myRisk” en pacientes sin un diagnóstico previo de cáncer, radica en identificar variantes genéticas patogénicas o probablemente patogénicas en genes asociados a la susceptibilidad al cáncer. Esta práctica permite un diagnóstico precoz y certero de síndromes de cáncer hereditario […] El reconocimiento temprano de estas variantes genéticas habilita la implementación de estrategias de prevención y vigilancia específicas, orientadas a la detección y tratamiento oportuno del cáncer». Además, indicó que aquel examen permite evaluar más de 10 tipos «de síndromes de cáncer hereditario, incluyendo los asociados a cáncer de mama, ovario, colorrectal, uterino, de piel, próstata, renal, entre otros». Respecto de pacientes sin cáncer, destacó que «la realización de estos estudios se justifica principalmente por la historia familiar de cáncer y la posible identificación de variantes genéticas en familiares directos, permitiendo una evaluación precisa del riesgo y la implementación de medidas preventivas y seguimientos personalizados». En lo concerniente a la prueba como tal, indicó que «es una prueba de marca registrada y diseñada por la compañía MYRIAD genetics en los EE. UU. No obstante, existen alternativas tecnológicas a esta, propias de la secuenciación de nueva generación (NGS) que pueden ofrecer resultados similares en la detección de variantes genéticas asociadas a síndromes de cáncer hereditario». Respecto del examen practicado en Colombia, aseguró que «[d]iversos laboratorios disponen de la tecnología NGS y pueden realizar paneles de genes adaptados a las necesidades específicas del paciente, bajo la guía de médicos especialistas en genética, biología molecular y bioinformática. (…) La tecnología NGS es ampliamente utilizada en Colombia, con equipos de diversas compañías como Illumina, Roche, o MGI. Aunque todas estas tecnologías pertenecen al ámbito del NGS, sus rendimientos pueden variar en función de las características específicas de cada tecnología, los genes que se estudian, y otros factores técnicos». En relación con las alternativas tecnológicas, afirmó que «pueden provenir de paneles diseñados localmente o por otras compañías internacionales, siempre que incluyan los genes de interés. La solicitud de estas pruebas en el sistema de salud colombiano se realiza mediante el código CUPS 908420, especificando el tipo de prueba y los genes a estudiar». En relación con la cobertura del examen en el PBS, la entidad reconoció que «la solicitud de estas pruebas en el sistema de salud colombiano se realiza mediante el código CUPS 908420, especificando el tipo de prueba y los genes a estudiar». Finalmente, el instituto recomendó «que tanto la solicitud como la interpretación de los resultados de estos estudios, especialmente en pacientes sin diagnóstico de cáncer, sean gestionados por médicos genetistas dentro del marco del asesoramiento genético. Este enfoque asegura una comprensión adecuada de los hallazgos y facilita la toma de decisiones informadas sobre el manejo clínico y las opciones preventivas disponibles». Traslado de Pruebas 23. El 22 de febrero de 2024[32], a través de oficio, la Secretaría General de esta corporación puso a disposición de las partes y sujetos procesales copia de las comunicaciones recibidas en respuesta al auto de pruebas del 12 de febrero del corriente. 24. La Asociación Colombiana de Hematología y Oncología[33] allegó escrito el 26 de febrero de 2024 en el que indicó que mediante el examen médico «panel para cáncer hereditario NGS (35 genes) myRisk» «se evalúan 48 genes relacionados con el riesgo de cáncer (cáncer de seno, ovario, páncreas, colon, gástrico, entre otros) y esto permite determinar si en alguno de los genes evaluados existen mutaciones (instrucciones equivocadas) que llevan a que se incrementen el riesgo de presentar algún tipo de cáncer […] Adicionalmente, permite evaluar el riesgo de que se presenten más casos de cáncer en la familia de una persona afectada por una alteración genética en los genes evaluados». 25. La Defensoría del Pueblo[34], en correo electrónico del 27 de febrero de 2024, remitió algunos oficios de 2019, en donde consta la gestión realizada por esta entidad en relación con el seguimiento al cumplimiento de la Sentencia SU-124 de 2018. 26. El Ministerio de Salud y Protección Social[35], en escrito del 26 de febrero de 2024, manifestó que le era imposible[36] responder a las preguntas en relación con el régimen especial de salud para el magisterio planteadas en el numeral cuarto, específicamente los literales del b) al i) del Auto de 12 de febrero de 2024[37]. Respecto del cumplimiento de la orden cuarta de la Sentencia SU-124 de 2018, aportó la Resolución 2366 de 2023, en la que, en su anexo 2, enlista los «procedimientos en salud financiados con recursos de la UPC», dentro de los cuales se encuentra los estudios moleculares de genes específicos, los cuales son financiados con recursos del sistema general de salud. Además, reiteró que «por prescribirse de una forma inapropiada y omitiendo la reglamentación establecida en el ordenamiento jurídico colombiano, como es la prescripción por nombre comercial como es el CENTOCANCER® ha derivado en todas las situaciones que evidencia no un obstáculo desde la financiación y cobertura especifica por una fuente de reconocimiento y pago o vía prescripción por MIPRES cuando aplica, sino una omisión al cumplimiento reglamentario y por ende obstáculo al SGSSS, al no prescribirse en los términos apropiados y estipulados por la Clasificación Única de Procedimientos en Salud –CUPS (Actualmente Resolución 2336 de 2023) en donde se señalan en su estándar semántico de código y descripción entre otros»[38]. Adicionalmente, aseguró «que en los casos donde se oferte el procedimiento en salud pero que su procesamiento fuera en el exterior no se tendría como exclusión explícita»[39]. También advirtió «que la entidad promotora de salud debió garantizar el procedimiento en salud que hacía parte del conjunto de tecnologías en salud reconocidas con la UPC o que a través de MIPRES se prescriba y reconozca con presupuestos máximos o recobros según corresponda y que debía garantizar a través de su red de prestadores de servicios debidamente habilitados en el territorio nacional en cumplimiento de las normas de calidad vigente, sin que tramites de carácter administrativos sirvieran de barreras de acceso o negación de servicios». Por último, adjuntó la Resolución 2367 de 2023, «por la cual se modifican los artículos 1, 2 y 3 de la Resolución 1035 de 2022 y los capítulos 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10 y 11 del anexo técnico "Plan Decenal de Salud Pública 2022-2031"». Dicho Plan es una «política de Estado -que- es la hoja de ruta que define la estrategia y la manera como la institucionalidad y la ciudadanía en general enfrentarán los retos de la salud pública en los territorios del país durante diez años»[40]. 27. El laboratorio Gencell Pharma S.A.S[41], el 28 de febrero de 2024, allegó respuesta a los cuestionamientos planteados por la Corte. En primer lugar, explicó que myRisk es un examen genético que evalúa 48 genes relacionados con el cáncer hereditario y es una herramienta precisa para evaluar el riesgo al cáncer de mama. En segundo lugar, señaló que «el uso generalizado de esta herramienta estandarizada de evaluación de riesgos genéticos puede aumentar la identificación de pacientes con alto riesgo de cáncer y potencialmente mejorar la atención al cambiar los procedimientos de vigilancia y/o tratamiento de neoplasias malignas». En relación con el costo de la prueba en Colombia, adujo que tiene un valor de $7.800.000. Finalmente, manifestó que dicho examen no está incluido en el plan de beneficios del régimen especial del magisterio. 28. El Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio -FOMAG [42]-, en escrito del 14 de marzo de 2024, adjuntó el oficio enviado a la Corte Constitucional por la Unión Temporal. Sin embargo, no dio ninguna respuesta a las preguntas planteadas. 29. El Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo (Cuenta de Alto Costo)[43], el 5 de marzo de 2024, expuso que «[l]os síndromes de predisposición hereditaria al cáncer concentran el 5-10% de todos los casos de cáncer diagnosticados a nivel mundial. La identificación de estos casos es importante ya que tiene implicaciones en la orientación terapéutica y seguimiento personalizado de los pacientes, así como en la prevención de neoplasias malignas asociadas a cada síndrome específico». Señaló que el panel para cáncer hereditario NGS (35 genes) myRisk, es una prueba que aplica una tecnología molecular para identificar 35 genes de 8 tipos de cánceres hereditarios en mama, ovarios, colon y recto, útero, melanoma, páncreas, estómago y próstata. Finalmente, manifestó que desconoce si en el régimen especial del magisterio existe una exclusión para este examen. 30. La Secretaría General de la Corte Constitucional, mediante oficio del 7 de marzo de 2024[44], informó que no recibió respuesta de la Superintendencia Nacional de Salud. III. CONSIDERACIONES Competencia 31. Corresponde a la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional revisar el fallo proferido por el Juzgado 3.º Civil Municipal de Valledupar, el 1.º de septiembre de 2023, dentro de la acción de tutela de la referencia, con fundamento en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. Análisis de los requisitos de procedibilidad de la acción de tutela 32. La acción de tutela es un mecanismo de defensa judicial que permite la protección inmediata de los derechos fundamentales, cuando estos resulten comprometidos por la acción u omisión de autoridades o particulares. No obstante, pese a la informalidad que se predica de este mecanismo, su procedencia está sometida al cumplimiento de los requisitos de legitimación, inmediatez y subsidiariedad, los cuales se proceden a verificar en el presente caso[45]. Requisito Acreditación Legitimación en la causa por activa[46]. Se satisface este requisito. El personero municipal interpuso la acción de tutela en nombre de Verónica. En la declaración de parte llevada a cabo por esta corporación el día 21 de febrero de 2024[47], la actora ratificó la actuación del personero y manifestó que acudió a la Personería con el fin de requerir sus servicios para que se protejan sus derechos fundamentales. En la Sentencia T-197 de 2022[48], la Corte admitió la interposición de la acción de tutela por el personero municipal de Samaná, Caldas, como agente oficioso de un ciudadano contra la Nueva EPS. En la Sentencia T-289 de 2022[49], este tribunal precisó que «la legitimación por activa de los personeros municipales para interponer acciones de tutela se justifica constitucionalmente en la posibilidad “de asegurar, por todos los medios posibles y por distintas vías institucionales, la efectividad de los derechos básicos de las personas”»[50]. Asimismo, explicó que «si los factores de la vulneración o amenaza de los derechos fundamentales tienen ocurrencia en el área de jurisdicción de la personería que acude a la tutela, también se encuentra justificada su facultad para actuar»[51]. Por su parte, el Decreto 2591 de 1991, en su artículo 46, establece que «[e]l defensor del pueblo podrá, sin perjuicio del derecho que asiste a los interesados, interponer la acción de tutela en nombre de cualquier persona que se lo solicite o que esté en situación de desamparo e indefensión». En la misma línea, el artículo 49 destacó que «[e]n cada municipio, el personero en su calidad de defensor en la respectiva entidad territorial podrá, por delegación expresa del defensor del pueblo, interponer acciones de tutela o representarlo en las que éste interponga directamente». En la Sentencia T-234 de 1993[52], la Corte señaló que «el Defensor del Pueblo en cumplimiento de sus funciones constitucionales y legales y en especial de las contenidas en el art. 282 de la Constitución Política, delegó en los personeros municipales en todo el país la facultad para interponer acción de tutela en nombre de cualquier persona que se lo solicite o se encuentre en situación de indefensión (Resolución 001 del 2 de abril de 1992); luego no queda duda sobre la legitimidad o interés para actuar de la Personera para formular la presente acción». Legitimación en la causa por pasiva[53]. Se satisface este requisito. En este asunto, la acción se presenta en contra de la Unión Temporal UT Red Integrada Foscal Cub, por la presunta vulneración de los derechos fundamentales de la accionante. Esta es «una alianza estratégica de dos instituciones CLÍNICA DE URGENCIAS BUCARAMANGA y la CLINICA FOSCAL, entidades que para el año 2017 decidieron unirse y crear la UT, con el fin de participar en el proceso de selección pública establecido por la FIDUPREVISORA, para participar en dicha licitación»[54]. Es decir que es una entidad privada que presta el servicio público de salud en Valledupar, dentro del régimen exceptuado del magisterio[55]. Además, es la entidad prestadora de los servicios de salud de la accionante, de acuerdo con el certificado de afiliación allegado al proceso[56]. Por tanto, se encuentra legitimada por pasiva en el caso objeto de revisión. Respecto de la Fiduprevisora S.A., la entidad se encarga de contratar las instituciones prestadoras de servicios o las uniones temporales que prestarán los servicios de atención en salud a los docentes afiliados y a sus beneficiarios (§ 63). Por lo anterior, se mantiene su vinculación en el asunto materia de análisis. Por su parte, el Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio- Fomag es una cuenta especial de la Nación, con independencia presupuestal, cuyo fin es garantizar la prestación de los servicios de salud de los docentes del país y sus respectivos beneficiarios[57]. En ese orden, su vinculación al caso se encuentra justificada. Subsidiariedad[58] Se satisface el requisito. La Sala analiza la vulneración de los derechos a la salud y a la vida. Si bien la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) tiene facultades jurisdiccionales[59] para garantizar la efectiva prestación del servicio de salud a los usuarios, lo cierto es que la salud y la vida de la accionante se encuentra en alto riesgo por sus antecedentes familiares relacionados con el síndrome de predisposición hereditaria de cáncer y esta situación hace indispensable la intervención del juez constitucional. En la Sentencia SU-124 de 2018[60], la Sala Plena de la Corte Constitucional reconoció que aunque el mecanismo ante la Superintendencia Nacional de Salud podría resultar idóneo y eficaz frente a situaciones que pongan el riesgo la salud de las personas, lo cierto es que el juez de tutela debía analizar caso a caso y determinar si el amparo constitucional procedía y enfatizó en «las particularidades que pueden tornar procedente la acción de tutela, entre las cuales se encuentran: (i) la calidad de sujetos de especial protección de quienes solicitan el amparo; (ii) la gravedad del riesgo para la salud o la vida digna de los afectados; y (iii) las condiciones de debilidad manifiesta de los solicitantes». Sin embargo, en la reciente Sentencia T-005 de 2023[61], la corporación reconoció que el medio judicial ante la SNS no es idóneo, ni eficaz. Por un lado, porque la SNS no cuenta con las herramientas necesarias para resolver las peticiones dentro del término legal[62]. Lo que se traduce en un atraso institucional de más de dos años. En consecuencia, la Corte advirtió que «mientras dichas condiciones persistan, este medio judicial no resultará idóneo, ni eficaz»[63]. Por el otro, en el 2019, el Congreso expidió la Ley 1949 que buscaba fortalecer la capacidad de la SNS en materia sancionatoria[64]. No obstante, la Sala Plena de la Corte Constitucional en la Sentencia SU-508 de 2020[65], observó que las dificultades administrativas persisten[66], porque no hay información que permita concluir de forma objetiva que la situación fue superada[67]. Así las cosas, aquel mecanismo jurisdiccional carece de idoneidad y eficacia. Es importante aclarar que, las funciones previstas en el artículo 6 de la mencionada ley, están dirigidas a “garantizar la efectiva prestación del derecho a la salud de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud”, del cual no hacen parte los afiliados al régimen especial del magisterio conforme a la Ley 100 de 1993. Inmediatez[68] Se satisface el requisito. Del escrito de tutela se entiende que, el 2 de febrero de 2023, el cirujano oncólogo tratante le ordenó a la señora Verónica el examen «panel para cáncer hereditario NGS (35 genes) MyRisk». En el transcurso del mes, la accionante acudió a la UT con la orden médica para que le autorizara el procedimiento médico. Ante la negativa de la UT, la accionante acudió a la Personería Municipal el 1.º de agosto siguiente para solicitar apoyo con su caso. El 3 de agosto, el personero envío derecho de petición a la UT en donde solicitaba que realizara el examen formulado por el galeno tratante. En respuesta del 14 de agosto, la UT negó el procedimiento porque en su entendimiento se trata de un examen de «orden internacional que no se realiza en el país […] se encuentra EXCLUIDO DEL PLAN DE BENEFICIOS DE LA FIDUPREVISORA. Además NO se encuentra incluido en el PLAN DE BENEFICIOS DE SALUD»[69]. El 18 de agosto siguiente, la actora, a través del personero municipal, interpuso la acción de tutela para proteger sus derechos fundamentales a la salud y a la vida, presuntamente vulnerados por la UT al negarle el examen médico ordenado. En ese sentido, entre la última negativa de la UT y la presentación de la acción tutela solo transcurrieron cuatro días, por lo que el presupuesto de inmediatez se satisface. Esta Corte ha señalado que el presupuesto de la inmediatez se cumple cuando son razonables: (i) el tiempo que transcurre desde que se produjo la vulneración o amenaza a los derechos fundamentales, hasta la presentación de la acción de tutela y (ii) el lapso dentro del cual se promovió la última actuación en defensa de los derechos aparentemente vulnerados y la solicitud de amparo (T-176 de 2018[70]). También, cuando la vulneración de los derechos de la víctima permanece en el tiempo (T-413-2019[71]). Estas circunstancias se acreditan en el presente caso. 33. Así las cosas, la Sala advierte que la solicitud de amparo cumple con los presupuestos para su procedencia, por lo que corresponde a la Sala el estudio de fondo, al cual procede. Problema jurídico y metodología de la decisión 34. En la presente actuación se estudia el amparo impetrado por el personero municipal de Valledupar, quien en nombre de Verónica, solicitó la protección de los derechos a la salud y vida, presuntamente vulnerados por la Unión Temporal UT Red Integrada Foscal Cub al haberle negado la realización del examen denominado «panel para cáncer hereditario NGS (35 genes) myRisk». Aquel fue ordenado por su médico tratante. 35. De conformidad con los antecedentes expuestos, a juicio de la Sala, el problema jurídico que tendrá que resolver en este asunto es el siguiente: ¿La UT vulneró los derechos a la salud y a la vida de la señora Verónica al negarle el examen denominado «panel para cáncer hereditario NGS (35 genes) myRisk», a pesar de haber sido ordenado por el médico especialista tratante? 36. Con el fin de resolver el problema jurídico planteado, la Sala abordará los siguientes temas: (i) reiteración del derecho fundamental a la salud, con una especial mención a la detección temprana del cáncer de mama en Colombia y al enfoque de género; (ii) reiteración del derecho fundamental a la salud en su faceta de diagnóstico; (iii) reiteración del acceso a servicios y tecnologías en salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y el régimen de inclusión y exclusión; (iv) el suministro de servicios y tecnologías en salud en el régimen especial de seguridad social del magisterio; (v) el régimen especial de seguridad social en salud del magisterio. Cobertura del servicio de transporte; (vi) el examen denominado «panel para cáncer hereditario NGS (35 genes) myRisk»; (vii) el precedente de la Sentencia SU-124 de 2018 y (viii) examinará el caso concreto, para establecer si los derechos fundamentales alegados por la accionante fueron vulnerados. (i) El derecho fundamental a la salud. Reiteración de jurisprudencia[72] 37. El artículo 49 de la Constitución reconoce el derecho fundamental a la salud. También se encuentra consagrado en otros instrumentos internacionales que forman parte del bloque de constitucionalidad. En particular, el artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos, el artículo 10 del Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos y el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. La protección de la salud es un pilar esencial del Estado Social de Derecho debido a que busca «generar unas condiciones de vida mínimas que sean compatibles con la dignidad del ser humano» y, además, es un «elemento indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos[73]». 38. Aquel corresponde al derecho fundamental universal a gozar y disfrutar del «más alto nivel posible de salud[74]» que permita a las personas vivir dignamente. La Corte Constitucional ha enfatizado que el objeto de protección de este derecho -la salud- debe entenderse de forma amplia, lo que implica que no se restringe a la simple preservación de la «normalidad orgánica funcional, física y mental[75]». La protección a la salud también abarca una amplia gama de factores socioeconómicos, bienes y servicios que inciden en la posibilidad de que una persona pueda llevar una vida sana. Estos incluyen, entre otros, la «alimentación y la nutrición, la vivienda, el acceso a agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente sano[76]». 39. En el ordenamiento jurídico colombiano, el ámbito de protección del derecho fundamental a la salud está desarrollado, principalmente, en la Ley Estatutaria 1751 de 2015 «[p]or medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones» («LES»). De acuerdo con la LES y la jurisprudencia constitucional[77], el ámbito de protección de este derecho fundamental comprende (i) cuatro componentes esenciales, (ii) los principios constitucionales del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), (iii) las obligaciones del Estado en la prestación del servicio público de atención en salud y (iv) los derechos de los usuarios y afiliados. 40. Los componentes o «elementos esenciales e interrelacionados» del derecho fundamental a la salud son (i) la disponibilidad, (ii) la aceptabilidad, (iii) la accesibilidad y (iv) la calidad. Componentes del derecho fundamental a la salud Disponibilidad Impone al Estado la obligación de garantizar «la existencia de servicios y tecnologías e instituciones de salud, así como de programas de salud y personal médico y profesional competente». Aceptabilidad Exige a los diferentes agentes del sistema (i) ser respetuosos de la ética médica, así como de las diversas culturas de las personas, minorías étnicas, pueblos y comunidades, respetando sus particularidades socioculturales y cosmovisión de la salud, (ii) «responder adecuadamente a las necesidades de salud relacionadas con el género y el ciclo de vida» y (iii) «prestar los servicios para mejorar el estado de salud de las personas dentro del respeto a la confidencialidad». Accesibilidad Los servicios y tecnologías de salud deben ser accesibles a todos, «en condiciones de igualdad, dentro del respeto a las especificidades de los diversos grupos vulnerables y al pluralismo cultural». La accesibilidad comprende la no discriminación, la accesibilidad física, la asequibilidad económica y el acceso a la información Calidad Los establecimientos, servicios y tecnologías de salud deberán estar centrados en el usuario, ser apropiados desde el punto de vista médico y técnico y responder a estándares de calidad aceptados por las comunidades científicas. 41. El artículo 49 de la Constitución dispone que la atención en salud es un servicio público a cargo del Estado. Por tanto, el legislador creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y lo definió como el conjunto articulado y armónico de principios y normas, políticas públicas e instituciones dispuestas por el Estado para regular la prestación del servicio público de atención salud. El artículo 6.º de la LES prevé que son principios del SGSSS (i) la equidad[78], (ii) la universalidad[79], (iii) la continuidad[80], (iv) la oportunidad[81], (v) la solidaridad[82], (vi) la eficiencia[83], (vii) la sostenibilidad[84], (viii) la interculturalidad[85], (ix) el principio de interpretación pro homine[86], (x) la progresividad[87], (xi) la libre elección[88] y (xi) la integralidad[89], entre otros. 42. La detección temprana del cáncer de mamá en Colombia. El Ministerio de Salud y Protección Social allegó a esta corporación la Resolución 2367 de 2023[90] y aseguró que contiene las metas para los próximos 10 años en materia de cáncer[91]. En este instrumento se plasmó el comportamiento del síndrome de cáncer de mama, así: «La mortalidad por cáncer de mama en el país tiene una tendencia al aumento, para el 2012 la tasa fue de 7,30 por cada 100.000 mujeres y paso al a 2022 a 16,65 por cada 100.000 mujeres. Los departamentos de Atlántico, Bolívar, Antioquia, Valle del Cauca y Bogotá. Para el mismo año, Chocó, Amazonas y Guainía tuvieron las tasas más bajas de mortalidad por mama y estuvieron por debajo de la tasa nacional. Al hacer el análisis de equidad para los dos estratificadores, se observa que en el periodo de estudio quienes estuvieron en el quintil más alto de PIB per cápita y para años promedios de educación. Tanto la brecha como las tasas más altas se observaron para los años promedios de educación». 43. El cáncer de mama y el enfoque de género. Según la Cuenta de Alto Costo del Ministerio de Salud y Protección Social[92] «[e]n el marco del aseguramiento en Colombia, al 31 de agosto de 2023 se han informado, 107.181 casos prevalentes de cáncer de mama en mujeres y -este tipo de cáncer- es el más frecuente entre los 11 tipos de cáncer priorizados en el sistema de salud». Además, en la Resolución antes mencionada, se estableció que la tasa de mortalidad por cáncer de mama en mujeres tuvo un aumento entre 2012 y 2019, pasó de 10,55 a 14,28 por cada 100.000 mujeres (Ministerio de Salud y Protección Social, 2021). Y «los peores resultados en las tasas de mortalidad por cáncer de mama parecen estar más relacionados con la inequidad en el acceso a servicios de salud, en particular la inequidad que estructura el régimen subsidiado (Instituto Nacional de Cancerología, 2017), esto también se encuentra en menores tiempos de supervivencia global y libre de enfermedad»[93]. 44. Con motivo del día mundial contra el cáncer que se conmemoró el 2 de febrero del corriente, la Universidad del Rosario[94] recogió las cifras presentadas por la Organización Mundial de la Salud para el año 2022, así: - Alrededor de 10 millones de personas en el mundo murieron a causa del cáncer. - En América Latina y el Caribe, 1 de cada 9 hombres y 1 de cada 12 mujeres mueren como consecuencia de esta enfermedad. - En Colombia, para el año 2022, los cánceres que generaron mayor mortalidad para la mujer fueron el cáncer de mama, colorrectal y estómago, mientras que, para el hombre lo constituyeron los cánceres de próstata, estómago y pulmón. - Las tasas de mortalidad son más altas en los países de medianos y bajos ingresos, lo que indica la existencia de menores acciones preventivas y mayores barreras de acceso para el diagnóstico y el inicio temprano del tratamiento. Por ejemplo, es el cáncer de mama, en donde los países de menores ingresos tienen un 50% menos probabilidades para diagnosticar oportunamente la enfermedad. - El acceso limitado a exámenes diagnósticos en los servicios de salud de baja complejidad y de formación específica dificulta la coordinación entre niveles de atención para el diagnóstico oportuno del cáncer. 45. En virtud de lo anterior, se destaca que las mujeres son más propensas a desarrollar la enfermedad y puntualmente el cáncer de mama tiene mayor tasa de mortalidad, menor prevención y mayor barrera de acceso para el diagnóstico de la enfermedad. Por lo tanto, el acceso al diagnóstico debe tener en cuenta esta circunstancia de acuerdo con el enfoque de género. (ii) El derecho al diagnóstico. Reiteración de jurisprudencia[95] 46. El derecho al diagnóstico[96], ha sido definido por la jurisprudencia como un componente esencial del derecho fundamental a la salud[97], que implica el acceso a una valoración técnica, científica y oportuna que defina con claridad el estado de salud del paciente y los tratamientos médicos que requiere[98]. En efecto, el derecho al diagnóstico constituye un elemento indispensable para: (i) establecer la patología que padece el paciente, (ii) determinar el tratamiento médico adecuado para su tratamiento e (iii) iniciar oportunamente dicho tratamiento[99]. 47. Para la Corte, dicha garantía está compuesta por tres dimensiones: identificación, valoración y prescripción[100]. La etapa de identificación comprende la práctica de los exámenes ordenados por el médico a partir de los síntomas del paciente. La valoración es el análisis oportuno e integral que, con fundamento en los resultados de dichos exámenes, realizan los especialistas que amerite el caso. Finalmente, la prescripción se refiere a la emisión de las órdenes médicas pertinentes y adecuadas para tratar el estado de salud. 48. Lo anterior quiere decir que la garantía del derecho al diagnóstico solamente se satisface «con la prescripción de los elementos de salud requeridos para tratar al paciente»[101], pues la identificación de las patologías o incluso su valoración por especialistas, resultan insuficientes para iniciar los tratamientos requeridos, si estos no son ordenados por el médico tratante. 49. En desarrollo de estos criterios, la Sentencia SU-508 de 2020 señaló que, en casos en lo que no existe fórmula médica, el juez constitucional puede encontrarse ante dos escenarios que justifican una orden de amparo: 50. Primero: el juez puede ordenar el servicio o tecnología en salud cuando, ante un hecho notorio, advierta la evidente necesidad de suministrarlo, siempre que la orden se condicione a la posterior ratificación del profesional tratante. 51. Segundo: cuando no encuentre evidencia de la necesidad en los términos anteriores, pero exista «un indicio razonable de afectación a la salud», podrá tutelar el derecho a la salud en su faceta de diagnóstico, y ordenar a la EPS que disponga lo necesario para que sus profesionales adscritos emitan un concepto, en el que determinen la necesidad del servicio de salud, a fin de que sea eventualmente provisto. 52. En esos términos, la Sala Plena indicó que el amparo de este derecho resulta procedente cuando el encargado de prestar el derecho a la salud del paciente no realiza «las actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a demostrar la presencia de la enfermedad, su estado de evolución, sus complicaciones y consecuencias presentes y futuras para el paciente. Incluso, tal amparo debe otorgarse indistintamente de la urgencia de su práctica, es decir, no simplemente frente al riesgo inminente que pueda sufrir la vida del paciente, sino además frente a patologías que no la comprometan directamente»[102]. (iii) El acceso a servicios y tecnologías en salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Régimen de inclusión y exclusión. Reiteración de jurisprudencia[103] 53. El artículo 10 de la LES[104] prescribe que las personas tienen derecho al acceso y provisión oportuna de los servicios y tecnologías que sean necesarios[105] para asegurar una atención en salud integral[106]. El acceso y provisión de servicios y tecnologías en salud debe ser «integral», lo que implica que el Estado tiene el deber de «asegurar la disponibilidad de todos los tratamientos, medicamentos e intervenciones necesarias para garantizar la plenitud física y mental de los individuos»[107]. En el mismo sentido, el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU señala que una de las obligaciones internacionales básicas (core obligations) de cumplimiento inmediato de los Estados es garantizar el acceso a los medicamentos esenciales, bienes y servicios de salud «sobre una base no discriminatoria»[108]. 54. La LES prescribió que el Estado garantizará el acceso a los servicios y tecnologías en salud que se encuentren cubiertos por el PBS[109], esquema de aseguramiento que define los servicios y tecnologías a los que tienen derecho los usuarios del sistema de salud para la prevención, paliación y atención de la enfermedad y la rehabilitación de sus secuelas[110]. 55. Por medio del artículo 15 de la citada ley, se adoptó un «modelo de exclusión expresa»[111] conforme al cual el paciente tiene derecho a recibir todos los servicios y tecnologías en salud, salvo aquellos que estén expresamente excluidos[112]. En estos términos, la cobertura de todos los servicios y tecnologías que son necesarios para garantizar el derecho a la salud es la regla general y «las exclusiones la excepción»[113]. Los servicios y tecnologías en salud que forman parte del PBS se financian con recursos públicos, en particular, con recursos de los fondos del SGSSS que son girados a cada Empresa Promotora de Salud (EPS). El artículo 2.º del Decreto Ley 4107 de 2011 dispone que es función del Ministerio de Salud y Protección Social definir los servicios y tecnologías en salud que forman parte del PBS, así como fijar el listado de exclusiones. Asimismo, el inciso 1.º del artículo 15 de la LES dispone que la cartera de salud debe actualizar el PBS anualmente a partir de una «concepción integral de la salud», así como criterios técnicos y financieros. 56. Esta corporación ha señalado que, a partir de los criterios de inclusión/exclusión en el PBS contenidos en el artículo 15 de la LES, existen dos tipos de servicios y tecnologías en salud: 57. Grupo 1: Los servicios y tecnologías en salud que forman parte del PBS. De acuerdo con el artículo 15 de la LES y la jurisprudencia constitucional, forman parte del PBS (i) los servicios y tecnologías en salud expresamente incluidos en el PBS (regla de inclusión explícita) y (ii) todos los servicios o tecnologías en salud que no se encuentren excluidos de forma expresa en la lista de exclusiones[114] (regla de inclusión implícita). Estos servicios y tecnologías en salud deben ser financiados con carg...