Sentencia T-348 de 2008

T-348-08 REPÚBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-348/08 DERECHO A LA SALUD-Fundamental por conexidad INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede ACCION DE TUTELA-Atención de lesiones corporales en accidente de tránsito con cargo a los recursos del SOAT DERECHO A LA SALUD-Atención integral a víctimas de accidentes de tránsito sin exigir requisitos ACCIDENTE DE TRANSITO-Obligación de todos los establecimientos hospitalarios o clínicos y entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud de prestar atención a las víctimas ATENCION A VICTIMAS EN ACCIDENTES DE TRANSITO-Descripción normativa sobre recursos que sufragan los deberes de prestación de servicios médicos, prestaciones sociales y económicas y responsabilidad de los mismos DERECHO A LA SALUD-Autorización de prótesis o de procedimientos para la recuperación integral de la salud a víctimas de accidentes de tránsito ATENCION A VICTIMAS EN ACCIDENTES DE TRANSITO-Orden de suministrar prótesis de acuerdo con lo que señale el médico tratante Referencia: expediente T-1.772.904 Peticionario: Omar Javier Robayo Suárez Accionado: Hospital Universitario de la Samaritana Magistrado Ponente: Dr. MARCO GERARDO MONROY CABRA. Bogotá D.C., diecisiete (17) de abril de dos mil ocho (2008). La Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Nilson Pinilla Pinilla, Humberto Antonio Sierra Porto y Marco Gerardo Monroy Cabra, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales ha pronunciado la siguiente SENTENCIA En el trámite de revisión de las sentencias del 31 de octubre de 2007 de la Sala Civil del Tribunal Superior de Bogotá y del 3 de agosto de 2007, proferida por el Juzgado 40 Civil del Circuito de Bogotá, en el proceso de tutela promovido por el señor Omar Javier Robayo Suárez contra el Hospital Universitario de la Samaritana. I. ANTECEDENTES 1. Derechos fundamentales invocados El señor Omar Javier Robayo Suárez instauró acción de tutela para que se le protejan sus derechos a la salud, integridad física, trabajo y calidad de vida. Para ese efecto, solicitó que se ordene al Hospital Universitario de la Samaritana que se le implante una prótesis en el brazo izquierdo. 2. Hechos El accionante manifestó que el 23 de marzo de 2003, sufrió un accidente de tránsito. Para su atención médica fue trasladado al hospital el Salvador de Ubaté y, posteriormente, fue remitido al Hospital Universitario La Samaritana. Por las lesiones padecidas fue sometido a una amputación “supracondilea de húmero más artrodesis de hombro izquierdo”, con lo cual se le modificó su integridad física y le disminuyó su capacidad laboral. El peticionario dijo que como no tiene los medios económicos suficientes para costear el valor de la prótesis que requiere, debió acudir a la acción de tutela para solicitar que el hospital en donde fue operado le realice el implante con cargo al SOAT. 3. Contestación de la solicitud de tutela A pesar de que el accionante solamente demandó al Hospital Universitario La Samaritana, el juez de primera instancia consideró necesario notificar la iniciación de la tutela al FOSYGA, al Fondo Financiero del Distrito de Bogotá, a la Secretaría Distrital de Salud y a la Superintendencia Nacional de Salud (folio 19). Esas entidades contestaron la tutela en los siguientes términos: 3.1. Secretaría de Salud del Distrito de Bogotá El Director de Aseguramiento en Salud de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá intervino en el presente asunto para solicitar que esa entidad sea desvinculada del asunto de la referencia, en resumen, por lo siguiente: - El señor Omar Javier Robayo no se encuentra en la base de datos del SISBEN a cargo de esa entidad territorial, ni en el régimen contributivo, ni figura como desplazado ni como persona en situación de desamparo económico. No obstante, de acuerdo con lo dicho por el accionante, el accidente sucedió en Ubaté y en ese municipio reside, por lo que sus pretensiones deben ser asumidas por la Secretaría de Salud de Cundinamarca. Por ello, solicita que se desvincule a la entidad que representa, se integre el contradictorio y se le permita ejercer el derecho de defensa a la autoridad responsable. - Como la pérdida del brazo izquierdo del accionante surge de un accidente de tránsito, la entidad pública dijo que previamente debe agotarse la cobertura del SOAT y el excedente debe ser asumido por el ente territorial donde reside el paciente. Luego, en virtud de lo dispuesto en el Acuerdo 244 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, el Distrito Capital no está obligado a cubrir los costos que requiere el accionante ni puede hacer uso de recursos que no están destinados a cubrir sus necesidades, pues los dineros que administra la Secretaría de Salud del Distrito tienen destinación específica para la salud de las personas vinculadas sin capacidad de pago y que residen en el Distrito Capital. 3.2. Hospital Universitario de la Samaritana El Gerente de la Empresa Social del Estado, Hospital Universitario de la Samaritana, intervino en el presente asunto para solicitar que se deniegue la pretensión del accionante. Como fundamento de su petición, en resumen, dijo: - Como consecuencia del accidente de tránsito que sufrió el accionante fue atendido en ese centro asistencial. Tal y como se evidencia en su historia clínica, se le prestaron todos los servicios médicos que requirió, con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad y participación, de acuerdo con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. - Después de 8 meses de realizar todos los procedimientos requeridos para recuperar la funcionalidad del brazo izquierdo del accionante, se encontró que no había obtenido mejoría, por lo que el 5 de diciembre de 2003, debió realizarse la “amputación supracondilea de húmero más atrodesis de hombro izquierdo”. De acuerdo con los controles médicos realizados, la evolución de la enfermedad del señor Robayo Suárez fue satisfactoria. Los costos fueron asumidos por el SOAT. - El Hospital demandado no es una entidad que pueda asumir los costos de la prótesis, “ya que la persona responsable de cubrir todos los procedimientos requeridos por los afiliados de la entidad aseguradora, como el paciente ingresó con el SOAT y al verificar los datos para conocer la seguridad social en salud del mismo, se observó que el accionante se encuentra en el régimen contributivo y en el régimen subsidiado, siendo importante resaltar que los dos regímenes son excluyentes entre sí; la persona que debe cubrir los costos de salud y riesgos del paciente, es como ya se indicó, la entidad aseguradora que puede ser el Instituto del Seguro Social, si el mismo pertenece al régimen contributivo o a la secretaría de Salud de Cundinamarca, si pertenece al régimen subsidiado”. - Lo expuesto muestra que la entidad demandada no ha vulnerado derechos fundamentales del accionante. 3.3. Superintendencia Nacional de Salud El Jefe de la Oficina Jurídica de la Superintendencia Nacional de Salud, solicitó que se deniegue la pretensión del accionante, por lo siguiente: - De acuerdo con lo expuesto por la Corte Constitucional en sentencia T-132 de 2004, la inmediatez es uno de los requisitos de procedibilidad de la acción de tutela, por lo que el accionante debió ejercer la acción constitucional dentro de un plazo razonable, oportuno y justo. - En virtud de lo dispuesto en los artículos 30 y 32 del Decreto 1283 de 1996, las víctimas de accidentes de tránsito tendrán derecho a los servicios médicos asistenciales y quirúrgicos que requieran, dentro de los cuales se encuentran las prótesis, a la indemnización por incapacidad permanente, a indemnización por muerte, gastos funerarios y otros beneficios, con cargo a la subcuenta de Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 3.4. Ministerio de la Protección Social Mediante apoderado, el Ministerio de la Protección Social solicitó que se deniegue la pretensión del peticionario. Para sustentar su petición dijo que, conforme a lo señalado en los artículos 30, 32 y 34 del Decreto 1283 de 1996, una vez cubierto el tratamiento que requiere la víctima de un accidente de tránsito hasta el límite de la cobertura prevista para el SOAT (por servicios médico quirúrgicos será hasta 500 salarios mínimos diarios legales vigentes), le corresponde a la EPS o ARP a la cual se encuentre afiliado el afectado, continuar suministrando la atención que este requiera. Por consiguiente, es evidente que esa entidad no ha violado ningún derecho fundamental ni se ha negado a prestar servicios a su cargo. 4. Decisiones judiciales 4.1. En primera instancia, mediante sentencia del 3 de agosto de 2007, el Juzgado 40 Civil del Circuito de Bogotá resolvió negar el amparo solicitado. Para llegar a esa conclusión, en resumen, dijo lo siguiente: - La prótesis cuyo suministro solicita el accionante no fue ordenada por el médico tratante o por un médico adscrito al hospital demandado, por lo que lo pretendido resulta improcedente. De hecho, la persona calificada para indicar si el actor requiere el implante que solicita es el médico tratante vinculado a la EPS, EPS o ARS que lo atiende. - La sentencia T-831 de 2005 de la Corte Constitucional, indicó que procede la tutela para ordenar la entrega de medicamentos o para la práctica de cirugías o procedimientos médicos cuando su ausencia afecta los derechos fundamentales del accionante; cuando el medicamento o la cirugía no pueda ser reemplazada por otra que figura en el POS; cuando el peticionario no tenga capacidad de pago y cuando haya sido prescrito por un médico adscrito a la EPS a la que se encuentra afiliado el paciente. Luego, en el presente asunto no se encuentra afectación de los derechos fundamentales del señor Robayo Suárez. 4.2. En segunda instancia, mediante sentencia del 31 de octubre de 2007, la Sala Civil del Tribunal Superior de Bogotá, resolvió confirmar la sentencia apelada. Como fundamento de su decisión, en resumen, manifestó: La jurisprudencia reiterada de la Corte Constitucional ha dicho que, por vía de tutela, pueden protegerse los derechos fundamentales de una persona que requiere atención médica, el suministro de medicamentos o la práctica de procedimientos cuando se demuestre que: i) la falta de aquellos afecta derechos fundamentales, ii) el accionante no cuenta con los recursos para sufragar los gastos reclamados y no pueda acceder a ellos mediante otro sistema o plan de salud, iii) que no exista medicamento o procedimiento con el mismo nivel de efectividad y, iv) que el medicamento o cirugía hubieren sido prescritos por médicos adscritos a las entidades sociales del Estado o IPS privadas que tengan contrato con el Estado para tal efecto. Pese a ello, en este expediente no aparece demostrado que un médico tratante del hospital accionado hubiere ordenado la prótesis solicitada, por lo que no procede el amparo requerido. II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL Competencia. 1. De conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241 de la Constitución y 33 a 36 del Decreto Ley 2591 de 1991, esta Sala es competente para revisar la sentencia del 31 de octubre de 2007, proferida por la Sala Civil del Tribunal Superior de Bogotá, mediante la cual confirmó la decisión del 3 de agosto de 2007 del Juzgado 40 Civil del Circuito de Bogotá, en cuanto negó el amparo solicitado. Presentación del caso y del problema jurídico. 2. El accionante considera vulnerados sus derechos a la salud, integridad física, seguridad social y trabajo, porque el hospital en donde le amputaron su brazo izquierdo como consecuencia de las lesiones padecidas en un accidente de tránsito, se niega a autorizar el implante de una prótesis. A su turno, las entidades demandadas coincidieron en solicitar que se deniegue el amparo impetrado por ausencia de violación de los derechos fundamentales, pues sostienen que al accionante se le brindaron todos los servicios médicos que requirió. De igual manera, sostuvieron que no están obligadas a asumir el costo de la prótesis porque esa responsabilidad está a cargo, en principio, de la entidad aseguradora con la que se contrató el SOAT y, posteriormente, de la E.P.S. o A.R.S. a la que se encuentre afiliado el peticionario. La Superintendencia de Salud, también dijo que en el presente asunto no está acreditada la inmediatez respecto de la afectación de los derechos fundamentales, toda vez que la cirugía de amputación del brazo fue realizada a finales del año 2003 y sólo hasta el año 2007, el accionante solicitó la implantación de la prótesis. Finalmente, la Secretaría de Salud de Bogotá dijo que la competente para asumir los eventuales gastos derivados de la orden de tutela que aquí se pudiere proferir no es esa entidad sino la Secretaría de Salud de Cundinamarca, como quiera que el señor Robayo Suárez reside en Ubaté y el accidente se produjo en ese mismo municipio. Los jueces de instancia negaron el amparo de los derechos fundamentales del accionante porque no acreditó que el procedimiento que solicita hubiere sido ordenado por un médico adscrito al hospital demandado o por su médico tratante y, de acuerdo con lo definido por la jurisprudencia de la Corte Constitucional, ésta es una condición indispensable para proteger el derecho a la salud. 3. Con base en lo anterior, a la Sala corresponde averiguar si al accionante se le violan derechos fundamentales cuando el hospital que atendió un accidente de tránsito con cargo al SOAT se niega a autorizar la implantación de una prótesis para recuperar integralmente la salud e integridad física del paciente. Para ese efecto, en primer lugar, se estudiará cuál es la naturaleza del derecho a la salud y si este derecho puede ser protegido por vía de tutela. En segundo lugar, la Sala reiterará su jurisprudencia en torno a la prestación de los servicios de salud y la autorización de prótesis a las víctimas de accidentes de tránsito. Y, finalmente, con base en los elementos teóricos expuestos se analizará el caso concreto, especialmente, respecto de la inmediatez de la acción de tutela y de la responsabilidad de las entidades demandas para asumir los gastos generados por el accidente de tránsito que sufrió el accionante y que originó la pérdida funcional que ahora busca menguar con la implantación de la prótesis. Facetas prestacional y fundamental del derecho a la salud 4. La jurisprudencia reiterada de la Corte Constitucional[1] ha sostenido que la naturaleza económica y social del derecho a la salud muestran su carácter prestacional, en tanto que requiere de la intervención de la ley y de las autoridades ordenadoras del gasto para hacerlo efectivo y obligatorio en los casos concretos. Entonces, a pesar de que el artículo 49 de la Constitución, que regula el derecho a la salud de todas las personas, es una norma con fuerza vinculante, su eficacia está dirigida principalmente al legislador quién tiene a su cargo el deber de concretar la protección superior y diseñar los mecanismos suficientes para garantizar el acceso progresivo a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. En este caso, por lo tanto, el derecho a la salud no puede ser protegido por vía de tutela. No obstante, cuando la ley ha definido el marco de protección del derecho a la salud y su alcance determinado en las normas específicas, el juez puede protegerlo por la vía constitucional, en tanto que el derecho adquiere carácter subjetivo, goza de aplicación inmediata y puede afectar la dignidad de su titular. En otras palabras, en ciertos casos, el derecho a la salud adquiere el carácter de fundamental y puede ser protegido por medio de la acción de tutela. 5. Esta Corporación ha dicho, entonces, que a pesar de que, en principio, el derecho a la salud es prestacional, puede ser protegido por vía de tutela en tres casos, a saber: i) cuando se trata del derecho a la salud de los niños, pues el artículo 44 de la Carta es claro en establecer su carácter ius fundamental[2]; ii) cuando el legislador ha definido el contenido del derecho que será ampliado en forma progresiva. Dicho de otro modo, cuando los distintos planes de salud incluyen la prestación del servicio médico requerido o la entrega del medicamento solicitado o la práctica de cirugías o procedimientos autorizados, puesto que, como lo advirtió la Sala Plena de la Corte Constitucional en sentencia SU-819 de 1999, “la condición meramente programática de los derechos económicos, sociales y culturales tiende a transmutarse hacia un derecho subjetivo, en la medida en que se creen los elementos que le permitan a la persona exigir del Estado la obligación de ejecutar una prestación determinada, consolidándose entonces (el deber asistencial), en una realidad concreta en favor de un sujeto específico” y, iii) cuando sin estar en los planes básicos de salud, una persona requiere la protección del derecho a la salud como instrumento de defensa de otros derechos que tienen el rango de fundamental, esto es, cuando el derecho a la salud se encuentra en conexidad con derechos como la vida, la integridad personal, la dignidad humana, el mínimo vital o el trabajo[3]. En estos casos, al juez de tutela corresponde inaplicar las normas que regulan los mínimos de prestación del servicio de salud para aplicar en forma preferente la Constitución y proteger el derecho fundamental que se encuentra vulnerado. Al respecto, ha dicho este Tribunal[4], que como presupuestos indispensables para aplicar la excepción de inconstitucionalidad de los Planes Básicos de Salud en los regímenes contributivo y subsidiado, al demandante le corresponde demostrar: a) la amenaza o vulneración de derechos fundamentales, b) que se pretende la entrega de un medicamento o la autorización de un tratamiento que no pueden sustituirse por alguno de los contemplados en los Planes Básicos de Salud o que, a pesar de que pueden sustituirse, el reemplazo no tiene el mismo nivel de efectividad, siempre y cuando se requiera para proteger los derechos fundamentales del paciente, c) que el paciente o su familia no tenga capacidad económica para sufragar el costo del medicamento, procedimiento o cirugía requerida, y que no pueda acceder a él por ningún otro plan de salud, d) que el medicamento, cirugía o tratamiento hayan sido prescritos por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud o Administradora de Régimen Subsidiado a la cual se halle afiliado el demandante. 6. De esta forma, la salud adquiere la connotación de derecho fundamental cuando los Planes de Salud, que han sido diseñados para brindar la atención integral y la cobertura progresiva y solidaria del servicio público a la salud, consagran el deber de otorgar la atención médica requerida, de autorizar el procedimiento, la cirugía o el medicamento que el médico tratante o el galeno adscrito a la entidad de salud determinen al respecto. Así, el carácter fundamental autónomo del derecho a la salud muestra, entonces, que no será necesario que el juez evalué las condiciones que la jurisprudencia ha señalado para inaplicar el Plan Básico de Salud, pero sí resulta indispensable establecer que el accionante requiere lo solicitado por decisión del médico autorizado para el efecto. Dicho en otros términos, cuando el procedimiento o el medicamento solicitado por vía de tutela se encuentre incluido en el Plan Básico de Salud al que se encuentre afiliado el accionante, el juez constitucional sólo debe evaluar si ha sido ordenado por el médico adscrito a la entidad demandada, pues el derecho a la salud dejó de ser prestacional y adquirió el carácter subjetivo y de aplicación inmediata cuando el legislador lo definió como mínimo y obligatorio. De hecho, al respecto esta Corte dijo: “Los contenidos propios del Plan Obligatorio de Salud –bien sea del régimen contributivo o del subsidiado -, devienen en prestaciones vinculantes para los entes encargados de su cumplimiento y en derechos subjetivos, de carácter fundamental autónomo, para los ciudadanos. Si, dado este presupuesto, es negado el acceso a alguno de los beneficios que se erigen en contenido determinado del derecho a la salud, se estaría en presencia de la violación de un derecho fundamental, cuya protección puede ser invocada de manera autónoma y directa. Tratándose del análisis de procedibilidad de la acción de tutela, no sería necesario probar la conexidad con otro derecho de carácter fundamental –como la vida o el mínimo vital- para dar paso al estudio de fondo de la presunta vulneración”[5] Aclarado, entonces, que la acción de tutela procede para proteger el derecho a la salud en forma autónoma cuando se pretende exigir a las prestadoras de los servicios de salud que autoricen procedimientos incluidos en los Planes Básicos de Salud, ahora la Sala procederá a estudiar si, de acuerdo con las normas pertinentes, las víctimas de accidentes de tránsito tienen derecho a la implantación de prótesis cuando han perdido un miembro u órgano como consecuencia del mismo. Implantación de prótesis a víctimas de accidentes de tránsito. 7. El Sistema General de Seguridad Social en Salud, regulado por la Ley 100 de 1993, busca proteger la calidad de vida y salud de sus afiliados, vinculados o beneficiarios mediante el establecimiento de un Plan Integral de Protección de la Salud. Ese sistema está diseñado a partir de un esquema de solidaridad que pretende garantizar el acceso progresivo y universal de todos los habitantes del territorio nacional a los servicios de salud. Para ello, se creó Fondo de Solidaridad y Garantía que, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 156, literal l, de la Ley 100 de 1993, tiene como finalidad “garantizar la compensación entre personas de distintos ingresos y riesgos y la solidaridad del Sistema General de Seguridad Social en Salud, cubrir los riesgos catastróficos y los accidentes de tránsito y demás funciones complementarias señaladas en esta Ley”. Como se ve, uno de los objetivos claros del sistema de seguridad social en salud es amparar los riesgos derivados de los accidentes de tránsito. Ahora, dichos riesgos buscan ampararse, principalmente, con los recursos propios derivados de las pólizas obligatorias que el Estado impone a los conductores y propietarios de vehículos automotores y, también, con la subcuenta de Enfermedades Catastróficas y Accidentes de Tránsito del FOSYGA, que se nutre con los recursos a que hacen referencia los artículos 192 del Decreto 663 de 1993, 223 y 244 de la Ley 100 de 1993. Por consiguiente, como lo ha advertido esta Corporación en varias oportunidades, el seguro obligatorio de accidentes de tránsito –SOAT- es un servicio público que busca amparar los daños que se pudieren causar a personas involucradas en ellos, pues “obedece a un régimen impositivo del Estado que compromete el interés general y busca de manera continua y regular satisfacer necesidades de orden social y colectivo, en procura de un adecuado y eficiente sistema de seguridad social que propenda por un mejor modo de vida. Así, la actividad relacionada con el manejo, aprovechamiento e inversión de los recursos captados del público, atendiendo a su propia naturaleza, reviste un interés general y, por tanto, no escapa al postulado constitucional que declara su prevalencia sobre intereses particulares, lo cual se concreta en la posibilidad de atribuirle al servicio del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito prestado por entidades particulares, el carácter de servicio público”[6]. 8. Específicamente en cuanto a los riesgos derivados de los accidentes de tránsito, el artículo 32 del Decreto 1283 de 1996, reglamentario de la Ley 100 de 1993, señaló los beneficios y derechos que tienen las víctimas de los accidentes de tránsito, así: “Las Víctimas de los eventos definidos en el artículo 30 del presente Decreto, tendrán derecho a los siguientes beneficios con cargo a esta subcuenta, sin perjuicio de las acciones de reclamación civiles y/o penales que correspondiere y que adelante la Nación - Fondo de Solidaridad y Garantía contra los responsables directos: 1. Servicios médicos quirúrgicos. Se entienden por servicios médico quirúrgicos todos aquellos servicios destinados a lograr la estabilización del paciente, al tratamiento de las patologías resultantes de manera directa del evento terrorista, catastrófico o accidente de tránsito y a la rehabilitación de las secuelas producidas. * Los servicios médico quirúrgicos comprenden las siguientes actividades: * Atención de urgencias * Hospitalización *Suministro de material médico quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis * Suministro de medicamentos * Tratamiento y procedimientos quirúrgicos * Servicios de Diagnóstico * Rehabilitación 2. Indemnización por incapacidad permanente… 3. Indemnización por muerte… 4. Gastos Funerarios… 5. Transporte el centro asistencial. El Fondo de Solidaridad y Garantía financiará los gastos de transporte y movilización de víctimas desde los sitios de ocurrencia del evento catastrófico o del accidente de tránsito al primer centro asistencial a donde sea llevada la víctima para efectos de su estabilización, hasta 10 salarios mínimos legales diarios vigentes al momento de la ocurrencia del evento…” (subrayas fuera del texto original) 9. Con el fin de reglamentar la prestación de los servicios y beneficios cubiertos por el Plan Básico de Salud en accidentes de tránsito, la Circular Externa 014 de 1996 de la Superintendencia Nacional de Salud, dispuso: “4.3 Obligatoriedad de la atención de víctimas de accidentes de tránsito: “Las instituciones prestadoras de servicios de salud y las Entidades Promotoras de salud o las entidades de seguridad y previsión social, están obligadas a prestar la atención médica, quirúrgica, farmacéutica u hospitalaria por daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito...” (numeral 1, Artículo 177 del Decreto 663 de 1993). En consecuencia, considerando el nivel de atención y grado de complejidad, la institución que haya recibido al paciente, es responsable de la integralidad de la atención, hasta tanto no se supere el monto de las coberturas del seguro de accidentes de tránsito y del Fondo de Solidaridad y Garantía, después de lo cual la responsabilidad del pago de los servicios recae sobre la entidad responsable del afiliado o vinculado, de conformidad como se describe en el numeral 5, de la presente circular. En el caso de que el paciente se niegue a recibir la atención que le ofrece la institución, esta ultima queda exonerada de la responsabilidad frente al paciente siempre y cuando el paciente esté en pleno uso de sus facultades mentales y quede constancia escrita y expresa firmada por el paciente o por la persona responsable del mismo en la historia clínica. En este caso se entiende que el paciente no acepta ser atendido como victima de accidente de tránsito y por tanto la entidad no puede actuar en contra de su voluntad, y la víctima asume los riesgos de su decisión”. Al interpretar esa disposición, en anterior oportunidad esta Sala de Revisión ya había concluido que “todos los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud están obligados a prestar la atención médica en forma integral a los accidentados, desde la atención inicial de urgencias hasta su rehabilitación final, lo cual comprende atención de urgencias, hospitalización, suministro de material médico, quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis, suministro de medicamentos, tratamiento y procedimientos quirúrgicos, servicios de diagnóstico y rehabilitación”[7] 10. Para la adecuada y cumplida prestación de los servicios médicos y de las prestaciones sociales y económicas a que tienen derecho las víctimas de los accidentes de tránsito, la ley señaló en forma precisa y clara cuáles son los recursos que sufragan esos deberes y quiénes son los responsables de los mismos. Así, el artículo el artículo 167 de la Ley 100 de 1993, señala que “en los casos de accidentes de tránsito, el cubrimiento de los servicios médico-quirúrgicos y demás prestaciones continuará a cargo de las aseguradoras autorizadas para administrar los recursos del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito con las modificaciones de esta Ley… los demás riesgos aquí previstos serán atendidos con cargo a la subcuenta del Fondo de Solidaridad y Garantía, de acuerdo con la reglamentación que establezca el Gobierno Nacional”. A su turno, el artículo 34 del Decreto 1283 de 1996, “por el cual se reglamenta el funcionamiento del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud”, dispuso que las víctimas de accidentes de tránsito tendrán derecho a exigir la cobertura de los servicios médico quirúrgicos señalados en las normas pertinentes hasta por un valor de 500 salarios mínimos diarios legales vigentes a la ocurrencia del accidente, con cargo a la aseguradora administradora del SOAT. Una vez agotado el límite de cobertura, podrán solicitar la protección del FOSYGA, con cargo a la subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito, hasta por un valor equivalente a 300 salarios mínimos diarios legales vigentes a la ocurrencia del accidente. Agotados también estos últimos recursos, los faltantes deberán ser asumidos por la Entidad Promotora de Salud a la cual está afiliada la persona o por las Administradoras de Riesgos Profesionales cuando se trate de accidentes de tránsito, calificados como accidentes de trabajo. Para el caso de los afiliados al régimen subsidiado o personas que no se encuentran adscritas a ninguno de los regímenes de seguridad social en salud, ni contributivo ni subsidiado, la Corte Constitucional ha dicho que “aún en los eventos en que la atención a una persona lesionada en un accidente de tránsito, desborde el costo establecido del SOAT y de la Subcuenta de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito del FOSYGA y, tenga la calidad de vinculada al sistema de seguridad social en salud, tiene derecho a continuar recibiendo atención médica, la cual será asumida por el ente territorial correspondiente”[8] 11. La anterior descripción normativa le permiten a la Sala concluir que: i) dentro del Plan Básico de Salud para la recuperación integral de las víctimas de accidentes de tránsito, se encuentra el suministro de prótesis; ii) la prestación de los servicios médicos, los procedimientos y cirugías que requieran corresponderá al hospital o centro médico público o privado que atendió la urgencia o al que fue remitido el paciente, quien tiene derecho al cobro correspondiente; iii) los gastos médicos generados por accidentes de tránsito serán cubiertos por la empresa aseguradora que vendió el SOAT (por un monto equivalente a 500 salarios mínimos a la fecha del accidente), por el FOSYGA (por el excedente al valor anterior, siempre que no excede de 300 salarios mínimos a la fecha de la ocurrencia de los hechos) y por la E.P.S. o A.R.P. a la que se encuentra afiliado el lesionado por el valor restante; iv) En caso de que la víctima no se encuentre afiliada al régimen contributivo, le corresponderá sufragar los costos pertinentes a la Administradora del Régimen Subsidiado y, v) en caso de que se hubieren agotado los recursos y que el lesionado no se encuentre afiliado a ninguno de los regímenes de seguridad social en salud, tenga la calidad de vinculado al sistema y aún requiera atención médica para su recuperación, le corresponderá asumir los costos a las entidades territoriales. 12. A esas mismas conclusiones, han llegado distintas Salas de Revisión de esta Corporación al conceder el amparo del derecho a la salud de víctimas de accidentes de tránsito que solicitaban la autorización de prótesis o de procedimientos para la recuperación integral de su salud. Por ejemplo, la sentencia T-959 de 2006[9] ordenó a la Clínica en donde había sido atendida la urgencia originada por el accidente de tránsito padecido por el accionante, que suministre una prótesis auditiva ordenada por el médico tratante, con cargo a los recursos del SOAT y, si estos no alcanzan a cubrir los costos, a cargo del FOSYGA. Dijo que “del derecho fundamental a la salud, así como el derecho a la vida, no se desprenden exclusivamente prestaciones y omisiones relacionadas únicamente con la garantía de la existencia biológica de las personas, sino también todas aquellas necesarias para garantizar su dignidad”. Igualmente, la sentencia T-1223 de 2005, concedió el amparo de los derechos a la salud e integridad física de un menor que, como consecuencia de un accidente de tránsito, necesitaba la autorización de fisioterapias y controles médicos especializados. Para el efecto, ordenó a la I.P.S. que atendió la urgencia que continúe prestando los servicios médicos integrales que el menor requería, por el valor de 500 salarios mínimos legales diarios vigentes y, en el evento en que dicha cuantía no sea suficiente para garantizar adecuadamente el derecho a la salud del menor, la sentencia dijo que la I.P.S. deberá continuar prestando sus servicios hasta por una cuantía de 300 salarios mínimos legales diarios vigentes, los cuales podrá reclamar ante el FOSYGA- Subcuenta de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito. Y, en caso en que el costo de los servicios médicos que el menor necesita sea superior a los 800 salarios legales diarios vigentes, ordenó a la Secretaría de Salud de La Guajira que autorice la realización de los procedimientos y tratamientos médicos que demanda la rehabilitación. De la misma manera, la sentencia T-858 de 2004[10], concedió la tutela del derecho a la salud y a la vida de un menor que, después de un accidente de tránsito atendido con recursos del SOAT, necesitaba el retiro del material de ostosíntesis de ambos miembros del Fémur. El procedimiento fue negado porque el valor cubierto por el seguro obligatorio se había agotado, el menor no estaba afiliado a ninguno de los regímenes de seguridad social en salud y su familia no contaba con los recursos suficientes para pagar los costos. Al respecto, la Sala Novena de Revisión dijo: “En el presente caso, la entidad demandada asegura que se han agotado tanto los valores que cubre el SOAT como los de la subcuenta del Fondo de Solidaridad y Garantía, por lo cual corresponde a la EPS a la cual está afiliada el actor, seguir con el tratamiento que requiere. Por su parte, el demandado indica que está desempleado y no cuenta con ningún amparo de seguridad social. Con base en la normatividad vigente, debería concluirse a primera vista, que el demandado no tiene la obligación de brindar el tratamiento que requiere el actor, y que éste último tiene varias opciones para cubrirlo, que pueden resumirse en las siguientes: i) debe acudir a otras entidades de salud, que componen la red pública hospitalaria ii) debe iniciar las acciones legales para establecer la responsabilidad de quien ocasionó el accidente, y obligarle a cubrir los costos iii) debe solicitar la afiliación al SISBEN, para que su hijo esté cubierto por el Sistema de Seguridad Social, y de este modo acudir a las clínicas de la ARS para que le presten el servicio. Pero como puede observarse, las anteriores posibilidades implican la realización de diversos trámites administrativos y la iniciación de acciones legales que bien podrían prolongarse en el tiempo, en desmedro de la salud y la integridad física del menor Casir Miranda Herrera. Por tal razón, esta Sala estima que en virtud de principios de continuidad en los tratamientos y del principio de solidaridad, quien deberá proporcionarlos será la entidad demandada, con las precisiones que se harán a continuación. En la sentencia T – 935 de 2002 (M.P. Jaime Araujo Rentería) entre otras, la Corte precisó que si bien es cierto que las exigencias de tipo económico y administrativo para la prestación del servicio de salud tienen un fundamento constitucional, en la medida en que garantizan su eficiente prestación, “éstas llegan hasta donde el derecho fundamental a la vida de los pacientes no se vea seriamente comprometido”. Por tal razón, en esa decisión esta Corporación concluyó que la suspensión de un servicio de salud, aún cuando ésta tenga origen en una disposición legal “resulta desproporcionada e injusta, y más, como se indicó, cuando estaba involucrada la vida de un menor”. Con base en lo expuesto, la Sala entra a resolver el caso sometido a su consideración. Caso concreto 13. De acuerdo con lo dicho por el Subgerente de Atención al Usuario del Hospital Universitario de la Samaritana, el señor Omar Javier Robayo Suárez ingresó al centro asistencial el 24 de marzo de 2003 y salió el 8 de abril de ese mismo año, porque sufrió un accidente de tránsito cuando se desplazaba en bicicleta. Después de que se adelantaron los controles médicos pertinentes y de evaluar el estado del paciente se concluyó la necesidad de amputar el miembro superior izquierdo porque no tenía “ninguna función” (folios 1 y 2). Como se explicó en precedencia, el suministro de prótesis está incluido en el Plan Básico de Salud diseñado para las víctimas de accidentes de tránsito (artículo 32 del Decreto 1283 de 1996). Y, de acuerdo con la jurisprudencia constitucional, en caso de que una persona requiera la atención médica o el suministro de medicamentos o materiales quirúrgicos incluidos en los Planes Básicos de Salud, adquiere el derecho subjetivo a su prestación y supera la indefinición propia de los derechos programáticos, por lo que el derecho a la salud adquiere el carácter de fundamental en forma autónoma y puede exigirse por vía de la acción de tutela. 14. Sin embargo, para que el suministro de la prótesis sea exigible por medio de la acción constitucional debe ser ordenado por el médico tratante o por un galeno adscrito al centro asistencial u hospitalario que atendió la urgencia por el accidente de tránsito, pues es lógico suponer que la orden judicial debe apoyarse en el concepto especializado de un médico que es el único que puede evaluar la necesidad, pertinencia e idoneidad de un tratamiento o de un procedimiento dirigido a rehabilitar o reestablecer la salud de un paciente. Como en el expediente no se tenían elementos de juicio técnicos suficientes para resolver el presente asunto y, en especial, para concluir si el accionante era o no candidato para la implantación de la prótesis, mediante auto del 18 de febrero de 2008, esta Sala resolvió decretar pruebas. Solicitó al accionante que informe: i) si se encuentra actualmente afiliado al Sistema de Seguridad Social en Salud o lo estuvo al momento en que sucedió el accidente de tránsito; ii) si existe o no orden médica que indique la necesidad y viabilidad de la prótesis por él solicitada; iii) si ha sido objeto de valoraciones médicas actuales y, iv) cuál es su actual situación económica y laboral. No obstante, de acuerdo con el informe rendido por la Secretaría General de la Corte Constitucional el 11 de marzo de 2008, en relación con esta solicitud no se recibió documentación alguna (folio 18 del cuaderno 3). De igual manera, la Sala resolvió solicitar al Director del Hospital Universitario La Samaritana información sobre lo siguiente: i) Cuál es el valor que hasta la fecha han costado los procedimientos, medicamentos, controles asistenciales y médicos prestados por esa institución al señor Omar Javier Robayo Suárez, ii) De los valores pagados ¿cuánto asumió la compañía aseguradora del SOAT y cuánto el FOSYGA?; iii) Dicho Hospital ha autorizado controles médicos recientemente al señor Omar Javier Robayo Suárez?; iv) De acuerdo con la Historia Clínica del señor Robayo Suárez y con los conceptos emitidos por los galenos del hospital, ¿es viable y necesaria la implantación de prótesis en el brazo?; v) En cumplimiento de lo dispuesto en la Circular 14 de 1995 de la Superintendencia de Salud, ¿el hospital informó a la Dirección de Salud de Cundinamarca o al Municipio de Ubaté el ingreso y su eventual condición de persona vinculada del señor Robayo Suárez con ocasión del accidente de tránsito sucedido el 24 de marzo de 2003? y, vi) ¿Cuál es el valor aproximado de la prótesis que solicita el accionante para superar la “amputación supracondilea de húmero, más artrodesis de hombro izquierdo” a que fue sometido en diciembre de 2003? El Gerente de la Empresa Social del Estado Hospital Universitario de la Samaritana, contestó las preguntas formuladas por la Sala en los siguientes términos: a) El señor Omar Javier Robayo Suárez… ingresó al hospital el día 24 de marzo con ocasión accidente de tránsito; los procedimientos quirúrgicos, medicamentos y los controles médicos han generado un costo de siete millones veinticinco mil seiscientos sesenta y dos pesos moneda corriente ($7.025.662.oo). b) El valor asumido por el seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOAT fue por la suma de cuatro millones setecientos un mil quinientos pesos moneda corriente ($4.701.520.oo); el FOSYGA cubrió dos millones trescientos veinte y cuatro mil ciento cuarenta y dos pesos moneda corriente ($2.324.142.oo). c) El Hospital siendo una Institución Prestadora de Servicios de Salud no realiza autorizaciones para la atención de los pacientes… Revisada la Historia Clínica se puede certificar que las dos últimas atenciones brindadas por la Institución se realizó (sic) por el servicio de ortopedia el día 27 de febrero de 2004 y el día 2 de abril de 2004; se transcribe la última evolución por consulta externa: abril 2 de 2004: Paciente con POP AMPUTACIÓN SUPRACONDILEA Y ARTRODESIS HOMBRO IZQUIERDO, la herida está cerrada prácticamente, pero tiene extensa reacción alérgica al Isodine, se ordena suspender toda curación y dejarla al aire. Control. d) Según el Dr. Germán Alejandro Vásquez Reina, médico especialista en ortopedia y traumatología de la Institución, el paciente requiere la prótesis de miembro superior como tratamiento para las secuelas de lesión completa irreparable del plexo braquial; igualmente el especialista señaló que el paciente fue intervenido quirúrgicamente (artrodesis del hombro más amputación de antebrazo) con el fin de lograr una adecuada adaptación de la prótesis para rehabilitación y reintegración laboral del paciente. e) Es pertinente informar, que al revisar los archivos el paciente detenta línea de pago del sistema contributivo y no vinculado, en el caso concreto, como el señor Robayo ingresó por accidente de tránsito, fue atendido por medio de la Póliza de Seguro Obligatorio de Accidente de Tránsito y el monto de la misma no fue superado, por lo que no hubo necesidad de recurrir a otra línea de pago y de esta manera tampoco se dio la obligación de informar de la Circular Externa 0014 de 1995 emitida por la Superintendencia de Salud. f) El Hospital como Institución Prestadora de Salud IPS, no puede dar un valor aproximado de la prótesis requerida por el accionante, puesto que no cuenta con este servicio. Es importante resaltar que el hospital no es la persona jurídica competente para suministrar la prótesis requerida por el paciente, ya que…es tan solo una Institución Prestadora de Salud -IPS-, que al momento de conocer la situación del paciente puso a disposición toda la capacidad profesional con el fin de estabilizar su estado de salud, pero no puede determinar aspectos relacionados con autorizaciones para la atención y tratamiento” (folios 16 y 17 del cuaderno 3) Como puede verse, de acuerdo con lo expuesto por Gerente del Hospital La Samaritana, un médico especialista adscrito a la institución hospitalaria que atendió al accionante en el accidente de tránsito que le causó la pérdida del miembro superior izquierdo, el paciente requiere la prótesis para lograr una adecuada rehabilitación y reintegración laboral, por lo que, incluso, ya fue objeto de intervención quirúrgica con el fin de prepararlo para la adaptación de la misma. Eso significa que en el proceso se encuentra demostrado que, de acuerdo con los médicos que atendieron el caso del accionante, él necesita la prótesis solicitada por vía de la acción de tutela para restablecer su salud y para reintegrarse a la vida laboral. Luego, resulta procedente la protección de sus derechos fundamentales a la salud, a la integridad personal y al trabajo. 15. Finalmente, la Sala considera necesario precisar que, contrario a lo sostenido por una de las entidades demandadas, la pretensión del señor Robayo Suárez conserva la inmediatez en la afectación de sus derechos fundamentales, pues si bien es cierto que el accidente que le ocasionó la pérdida de su miembro superior izquierdo sucedió hace 5 años, no es menos cierto que la amputación le generó un cambio de imagen y la afectación de su integridad física que, incluso, le dificulta la reincorporación a la vida laboral en la actualidad. De hecho, como dijo la Sala Octava de Revisión en sentencia T-468 de 2007, es aceptable un extenso espacio de tiempo transcurrido entre el hecho que genera la vulneración y la presentación de la tutela, cuando se evidencia en el proceso que la vulneración del derecho es permanente en el tiempo o cuando, por la especial situación del accionante, resultaría desproporcionado exigirle que acuda al juez en un tiempo menor al que lo hizo. Luego, tal y como lo ha advertido la jurisprudencia constitucional en varias oportunidades[11], mientras subsista la afectación de los derechos fundamentales, la acción de tutela es procedente. 16. En consideración con lo expuesto, esta Sala concluye que en este asunto la acción de tutela es procedente porque se encuentran afectados los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la integridad física del señor Robayo Suárez. Por esta razón, la Sala ordenará el suministro de la prótesis que requiera el accionante, de acuerdo con lo que señale su médico tratante. Para ello, el hospital prestador de servicios deberá adelantar los procedimientos integrales que sean necesarios para restablecer la salud del paciente. Los costos que se generen deberán ser cubiertos por la empresa administradora del seguro obligatorio de accidentes de tránsito que cubrió el siniestro del peticionario, pues tal y como lo afirmó el Gerente del Hospital Universitario La Samaritana el monto de la póliza no ha sido superado. En caso de que ese valor sea insuficiente, la IPS demandada podrá acudir a la cuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito del Fondo de Solidaridad y Garantía. III. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo, y por mandato de la Constitución Política, RESUELVE PRIMERO: LEVANTAR la suspensión de términos decretada en auto del 18 de febrero de 2008, con el fin de resolver el presente asunto. SEGUNDO: REVOCAR la sentencia proferida por la Sala Civil del Tribunal Superior de Bogotá el 31 de octubre de 2007. En su lugar, CONCEDER la tutela de los derechos fundamentales a la salud, integridad física, a una vida digna y al trabajo del señor Omar Javier Robayo Suárez. TERCERO: ORDENAR al Hospital Universitario La Samaritana que, en el término de ocho (8) días hábiles contados a partir de la notificación del presente fallo, autorice el suministro de la prótesis que requiere el señor Omar Javier Robayo Suárez y, en caso de que proceda de acuerdo con lo conceptuado por el médico tratante, dentro de los quince (15) días hábiles siguientes programe el procedimiento que requiere para su rehabilitación. CUARTO: Autorizar al Hospital Universitario La Samaritana a reclamar el costo del suministro e implantación de la prótesis, hasta el monto asegurado, a cargo del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), según la normativa vigente, y ante el FOSYGA, en lo que hiciese falta. QUINTO: Por la Secretaría, líbrese la comunicación de que trata el artículo 36 del decreto 2591 de 1991. Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase. MARCO GERARDO MONROY CABRA Magistrado NILSON PINILLA PINILLA Magistrado HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO Magistrado MARTHA SÁCHICA DE MONCALEANO Secretaria General [1] Entre muchas otras, pueden consultarse las sentencias SU-480 de 1998, T-171 de 2003, T-1213 de 2004, T-833 de 2004, T-314 de 2005, T-227 de 2005, t-138 de 2003 y T-781 de 2006. [2]Pueden verse las Sentencias T-973 de 2006, T-127 de 2007, T-514 de 1998, T-973 de 2006, T-380 de 2007, T-417 de 2007 y T-415 de 2007. [3] Sobre el carácter fundamental por conexidad del derecho a la salud, veánse las sentencias T-747 de 2003, T-005 de 2005, T-048 de 2005, T-464 de 2005, T-008 de 2005. [4] Al respecto, pueden consultarse las sentencias T-964 de 2006, T-901 de 2006, T-560 de 2006, T-936 de 2006, T-55 de 2007, T-57 de 2007 y T-1198 de 2005. [5] Sentencia T-860 de 2003. M.P. Eduardo Montealegre Lynett. Esa tesis fue desarrollada en la sentencia T-697 de 2004. M.P. Rodrigo Uprimny Yepes y en muchas otras después, tales como la T-858 de 2004, T-672 de 2006, T-227 de 2005, T-135 de 2006 y T-185 de 2006. [6] Sentencia T-105 de 1996. M.P. Vladimiro Naranjo Mesa. [7] Sentencia T-959 de 2005. [8] Sentencia T-1223 de 2005. M.P. Jaime Córdoba Triviño. [9] M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra [10] M.P. Clara Inés Vargas Hernández [11] En este tema, pueden consultarse las sentencias T-335 de 2007, T-364 de 2007, T-468 de 2007, T-570 de 2005, T-678 de 2006, T-1009 de 2006, T-976 de 2006, T-206 de 2006, T-526 de 2005 y T-158 de 2006.