Sentencia T-336 de 2018

T-336-18 Sentencia T-336/18 DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Contenido y alcance DERECHO A LA SALUD-Dimensión positiva y negativa El Legislador estatutario estableció una lista de obligaciones para el Estado en la Ley 1751 de 2015, cuya lectura no puede realizarse de forma restrictiva, pues responde al mandato amplio del deber del Estado de adoptar medidas de respeto, protección y garantía del derecho a la salud. Estos deberes incluyen dimensiones positivas y negativas. ELEMENTOS ESENCIALES DEL DERECHO A LA SALUD-Accesibilidad económica, disponibilidad, aceptabilidad y calidad PRINCIPIO PRO HOMINE EN MATERIA DE SALUD-Interpretación más favorable a la protección de los derechos de la persona SUMINISTRO DE SERVICIOS O TECNOLOGIAS COMPLEMENTARIAS AL PLAN DE BENEFICIOS DE SALUD-Procedimiento, según Resolución 3951 de 2016 SUMINISTRO DE SERVICIOS O TECNOLOGIAS COMPLEMENTARIAS AL PLAN DE BENEFICIOS DE SALUD-EPS deben garantizar suministro oportuno sin dilaciones injustificadas ACCESO A SERVICIOS Y MEDICAMENTOS EXCLUIDOS DEL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Reglas y subreglas jurisprudenciales Las exclusiones del PBS son admisibles siempre y cuando no atenten contra los derechos fundamentales de los ciudadanos. Empero, en aquellos casos excepcionales en que la denegación del suministro de un servicio o tecnología por fuera del PBS afecte de manera decisiva el derecho a la salud, en sus dimensiones físicas y mentales el juez de tutela deberá intervenir para su protección. De ese modo, el juez constitucional podrá ordenar la entrega de prestaciones no cubiertas por el PBS cuando el suministro: (i) sea imprescindible para garantizar la supervivencia o la dignidad del paciente; (ii) sea insustituible por lo cubierto en el PBS; (iii) sea prescrito por los médicos adscritos a la EPS de afiliación del paciente; y (iv) no pueda ser cubierto con la capacidad económica del paciente. En casos específicos, en los que no se cuenta con orden médica, pero de la historia clínica o algún concepto de los profesionales de la salud se puede advertir la necesidad de suministrar lo requerido por el accionante, el juez podrá ordenar la entrega de medicamentos, procedimientos y dispositivos no incluidos en el PBS. Con fundamento en estas subreglas, la Corte Constitucional ha ordenado el suministro de servicios y tecnologías como pañales, pañitos húmedos y sillas de ruedas. SUMINISTRO DOMICILIARIO DE SERVICIO DE ENFERMERIA EN EL NUEVO PLAN DE BENEFICIOS DE SALUD Las EPS están obligadas a suministrar la atención domiciliaria cuando el médico tratante así lo ha prescrito para atender las patologías que padece el paciente y la prestación del servicio no pretende suplir el apoyo y los cuidados básicos que, conforme a principios de razonabilidad y proporcionalidad, son atribuibles a la familia. De este modo, las EPS no están en la obligación de prestar la atención domiciliaria, cuando se presentan las siguientes circunstancias: “(i) Que efectivamente se tenga certeza médica de que el sujeto dependiente solamente requiere que una persona familiar o cercana se ocupe de brindarle de forma prioritaria y comprometida un apoyo físico y emocional en el desenvolvimiento de sus actividades básicas cotidianas; (ii) Que sea una carga soportable para los familiares próximos de aquella persona proporcionar tal cuidado, y; (iii) Que a la familia se le brinde un entrenamiento o una preparación previa que sirva de apoyo para el manejo de la persona dependiente, así como también un apoyo y seguimiento continuo a la labor que el cuidador realizará, con el fin de verificar constantemente la calidad y aptitud del cuidado. Prestación esta que si debe ser asumida por la EPS a la que se encuentre afiliada la persona en situación de dependencia”. SERVICIO DE TRANSPORTE COMO MEDIO DE ACCESO AL SERVICIO DE SALUD-Reiteración de jurisprudencia/CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE POR EPS-Reglas jurisprudenciales Si bien el ordenamiento prevé los casos en los cuales el servicio de transporte se encuentra cubierto por el PBS, existen otras circunstancias en las que, a pesar de encontrarse excluido, el traslado se torna de vital importancia para garantizar la salud de la persona. Por este motivo la Corte ha considerado que el juez de tutela debe analizar la situación en concreto y determinar si a partir de la carencia de recursos económicos tanto del paciente, como de su familia, sumado a la urgencia de la solicitud, se le debe imponer a la EPS la obligación de cubrir los gastos que se deriven de dicho traslado, en aras de eliminar las barreras u obstáculos a la garantía efectiva y oportuna del derecho fundamental a la salud. INCAPACIDAD ECONOMICA EN MATERIA DE SALUD-Reglas jurisprudenciales sobre la prueba DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS Y NIÑAS EN SITUACION DE DISCAPACIDAD-Orden a EPS suministro de coche neurológico, pañales, crema antipañalitis y pañitos húmedos a menor con distrofia muscular Referencia: Expediente T-6.700.493. Acción de tutela interpuesta por Diana Milena Parra Vargas en representación de Andrés Felipe Romero Parra contra Compensar EPS. Procedencia: Juzgado Civil Municipal de Funza Cundinamarca. Asunto: Derecho a la salud y suministro de servicios complementarios no cubiertos por el Plan de Beneficios en Salud. Magistrada Ponente: GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO Bogotá, D. C., veintiuno (21) de agosto de dos mil dieciocho (2018). La Sala Sexta de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional, integrada por el Magistrado José Fernando Reyes Cuartas y las Magistradas Cristina Pardo Schlesinger y Gloria Stella Ortiz Delgado, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente SENTENCIA En la revisión de la providencia del 19 de diciembre de 2017 del Juzgado Civil Municipal de Funza dentro de la acción de tutela promovida por Diana Milena Parra Vargas, en representación de su hijo Andrés Felipe Romero Parra contra Compensar EPS. El expediente llegó a la Corte Constitucional en virtud de lo ordenado por los artículos 86 (inciso 2°) de la Constitución y 32 del Decreto 2591 de 1991. Mediante auto del 27 de abril de 2018, la Sala de Selección de Tutelas número cuatro de esta Corporación lo escogió para su revisión y lo asignó a la Magistrada Ponente para su sustanciación[1]. I. ANTECEDENTES El 7 de diciembre de 2017, Diana Milena Parra Vargas interpuso acción de tutela contra Compensar EPS en representación de su hijo Andrés Felipe Romero Parra por considerar vulnerado su derecho a la salud. Lo anterior, por cuanto la entidad accionada le negó la entrega del coche neurológico prescrito por los médicos tratantes del niño y el suministro de pañales, pañitos desechables, crema antipañalitis, servicio de enfermería domiciliaria y transporte para asistir a consultas externas programadas, que la accionante considera necesarios para su hijo. A. Hechos y pretensiones 1. Diana Milena Parra Vargas interpuso acción de tutela en representación de su hijo Andrés Felipe Romero Parra de tres años de edad[2], quien se encuentra afiliado en calidad de beneficiario de su madre a Compensar EPS en el régimen subsidiado. En la historia clínica del niño constan los siguientes diagnósticos: “miopatía no especificada, miopatía vs distrofia muscular y retardo en desarrollo”[3], “sospecha atrofia muscular espinal tipo II, retrasos del neurodesarrollo, hipotonía global a estudio, menor con historias de retraso en el neurodesarrollo e hipotonía con pérdida de los hitos del desarrollo logrados hasta los 7 meses”[4]. 2. La accionante afirma en el escrito de tutela que, por su condición médica, el niño depende de ella física y económicamente. Informa que su núcleo familiar lo conforman ella, su esposo y sus dos hijos de diez y tres años. 3. Señala que, por la movilidad reducida de su hijo, debe cargarlo permanentemente y para hacer gestiones necesarias para su salud, como la recepción de medicamentos, debe incurrir en costos de transporte que comprometen su mínimo vital. 4. El 2 de noviembre de 2017 se emitió orden médica suscrita por los médicos tratantes[5] del niño Romero Parra de “coche neurológico según medidas, con posibilidad de crecimiento”[6]. En la orden consta la anotación de que “estos elementos no se encuentran en MIPRES, por lo tanto no se prescriben por la plataforma”[7]. 5. El 16 de noviembre de 2017, la madre del niño radicó solicitud ante Compensar EPS sobre cómo podía obtener el coche prescrito por sus médicos tratantes e indicó que “él [su hijo] no tiene sostenimiento de su cuerpo y para mí es dificultoso tenerlo siempre en cama”[8]. 6. Compensar EPS, en respuesta del 1º de diciembre de 2017, informó que “actualmente según el artículo 61 parágrafo 2 de la resolución 6408 del 26 de diciembre de 2016 Plan de Beneficios en Salud ‘no se cubren con cargo a la UPC: sillas de ruedas’ por lo tanto no hay cobertura de este dispositivo de movilidad”[9]. Agrega que “en el aplicativo en línea creado por el Ministerio de Salud y [P]rotección [S]ocial MIPRES ‘Mi prescripción’ en la parte de servicios o tecnologías complementarias, no se encuentra habilitado el acceso para formulación de sillas de ruedas o los mantenimientos por lo tanto no puede ser autorizada”[10]. Finalmente, señala que “hasta que no se considere exclusión explícita y oficial por el Ministerio de Salud y Protección Social a través de la nominación de tecnologías para la exclusión de la dirección de regulación del plan de Beneficios, costos y tarifas del aseguramiento en salud no se podrá realizar ninguna solicitud de silla de ruedas”[11]. 7. La accionante solicita la protección del derecho a la vida de su hijo y, en consecuencia, que se ordene el suministro de los siguientes servicios y tecnologías, algunas de ellas complementarias: coche neurológico; entrega domiciliaria de los medicamentos pendientes; servicio de enfermería domiciliaria; entrega de pañales desechables, pañitos húmedos y crema antipañalitis e hidratante, en la calidad, cantidad y periodicidad necesarias y suficientes; y el transporte requerido para asistir a las consultas externas programadas. B. Actuación procesal Mediante Auto del 11 de diciembre de 2017, el Juzgado Civil Municipal de Funza admitió la acción de tutela y ordenó notificar a Compensar EPS para que se pronunciara sobre los hechos y peticiones que sustentan el amparo constitucional solicitado. Con el mismo propósito vinculó al trámite de la acción al Ministerio de Salud y Protección Social. Por último, requirió a la accionante información sobre los medicamentos pendientes de entrega y para que aportara las respectivas órdenes médicas. Respuesta de Diana Milena Parra Vanegas En escrito radicado el 12 de diciembre de 2017, la accionante aportó el nombre del medicamento pendiente de entrega junto con la orden médica suscrita por especialista endocrinólogo pediatra[12]. Respuesta de Compensar EPS A través de su apoderada general, la entidad accionada allegó contestación a la acción de tutela. Informó que la señora Diana Milena Parra Vanegas “se encuentra en mora en aportes en el Plan Obligatorio de Salud POS, de la EPS Compensar como cotizante independiente”[13]. Señaló que “al paciente se le han garantizado todos los servicios, insumos y medicamentos que ha requerido conforme a [sic] las coberturas del Plan Obligatorio de Salud”[14]. Describió el procedimiento para que las IPS y/o el médico prescriban medicamentos, servicios o tecnologías complementarias a través del “aplicativo MIPRES en línea con el Ministerio de Salud y Protección Social, quien estudiará, aprobará y autorizará de manera inmediata la entrega del mismo, sin que medie intervención de la E.P.S.”[15] (énfasis originales). Expuso que “en el caso de ANDR[É]S FELIPE ROMERO PARRA, el MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL no tiene parametrizado [sic] la posibilidad de prescribir COCHE NEUROLÓGICO”[16]. Reiteró que de acuerdo con el parágrafo 2º del artículo 61 de la Resolución 6408 de 2016 “no se cubren con cargo a la UPC sillas de ruedas […]”[17]. Compensar EPS se pronunció sobre cada servicio solicitado. Respecto de la solicitud de enfermera domiciliaria expuso que “no se trata de un servicio de salud sino social […] el cual debe ser suministrado por la propia familia o por una persona delegado [sic] por estos. Si el paciente requiriese enfermera el médico tratante lo hubiera ordenado”[18]. Acerca de la solicitud de pañales, pañitos húmedos, crema antipañalitis e hidratante y servicio de transporte señaló que no se encuentra orden médica que indique la necesidad y pertinencia del servicio e insumo solicitado. Recordó que con fundamento en la Ley Estatutaria 1751 de 2015 “no se suministrarán con cargo al Sistema los servicios que no se encuentren destinados a la recuperación de la salud del paciente”. C. Decisión objeto de revisión Sentencia de única instancia El Juzgado Civil Municipal de Funza, mediante sentencia del 19 de diciembre de 2017, negó el amparo de los derechos fundamentales de Andrés Felipe Romero Parra. El despacho constató la afectación en la salud del menor de edad. Sin embargo, señaló que las solicitudes de servicio de enfermería, transporte y la entrega de pañales, pañitos y cremas son improcedentes porque no se acreditan los supuestos fácticos señalados por la jurisprudencia para acceder a ellos. Es decir, no se demostró la falta de recursos económicos de la familia para sufragar estos gastos y que la falta del servicio o insumo ponga en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario. Sobre la solicitud de coche neurológico, el Juzgado advirtió que los médicos tratantes que prescribieron esta tecnología señalaron que no se encontraba incluido en MIPRES. Agregó que pese a existir orden médica para el coche neurológico, en el concepto médico emitido por Compensar EPS no se alude a la necesidad del mismo. Expuso que la accionante no probó la carencia de recursos económicos suficientes para sufragar el costo del coche. Por el contrario, sostuvo que ella es cotizante activa en el régimen contributivo de salud. II. ACTUACIONES LLEVADAS A CABO POR LA CORTE CONSTITUCIONAL EN SEDE DE REVISIÓN El 19 de junio de 2018, la Magistrada Sustanciadora profirió auto en el que solicitó información a Diana Milena Parra Vargas acerca de su situación económica, laboral y familiar y las gestiones que adelantó ante la entidad accionada en relación con las pretensiones en sede de tutela[19]. Además, se ofició a Compensar EPS para que informara sobre las prestaciones médicas y asistenciales suministradas a Andrés Felipe Romero Parra, el diagnóstico actual del niño y el estado de su afiliación al sistema de seguridad social en salud[20]. Por medio de informe del 29 de junio de 2018[21], allegado al despacho de la Magistrada sustanciadora, la Secretaría General de la Corte Constitucional informó que, del oficio mediante el cual se notificó a la señora Diana Milena Parra Vargas, no se recibió respuesta alguna. Respuesta de Compensar EPS Mediante escrito presentado por la apoderada general de Compensar EPS, la accionada informó que el niño Andrés Felipe Romero Parra “se encuentra Afiliado al Régimen Subsidiado de la EPS COMPENSAR, en calidad de BENEFICIARIO HIJO de la señora DIANA MILENA PARRA VARGAS”[22] (énfasis originales). Respecto de los servicios suministrados al menor de edad en el último semestre se encuentran “rehabilitación en Instituto Roosvelt [sic], consulta de otorrinología, [r]ehabilitación, [c]onsulta de [n]eurología, [c]onsulta de pediatría, [c]onsulta de nutrición, entre otros”[23]. Acerca del diagnóstico de Andrés Felipe Romero Parra afirmó que actualmente “el paciente tiene el diagnóstico Distrofia muscular e Hipotiroidismo, retardo en desarrollo, otros trastornos del habla y del lenguaje”[24]. Compensar EPS manifestó que las Resoluciones 1328, 2158 y 3951 de 2016 del Ministerio de Salud y Protección Social eliminaron el Comité Técnico Científico en las EPS para “estudio, aprobación y autorización de los servicios, insumos y medicamentos NO POS”[25]. Señala que “a la IPS y/o el médico, a quien le corresponderá prescribir el medicamento, insumo o servicio NO POS por medio del aplicativo MIPRES en línea con el MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL, quien estudiará, aprobará y autorizara [sic] de manera inmediata la entrega del mismo, sin que medie intervención de la E.P.S.”[26] (énfasis originales). Agregó que “en el caso de ANDRES [sic] FELIPE ROMERO PARRA, el MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL no tiene parametrizado [sic] la posibilidad de prescribir COCHE NEUROLOGICO [sic]”[27] y que la Resolución 5269 de 2017, artículo 59 establece “que no se pueden destinar recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud para la entrega de silla de ruedas y sus accesorios o similares”[28]. Compensar EPS anexó a su respuesta un resumen de atenciones al niño Andrés Felipe Romero Parra en el Instituto Roosevelt[29] en donde señala la fecha y hora de cada terapia, la descripción de sus diagnósticos y el objeto de cada terapia. De las observaciones registradas en la sesión de medicina física y rehabilitación del 23 de abril de 2018 destaca “uso pañal permanente control de esfínteres ocasional”[30]. III. CONSIDERACIONES Competencia 1. La Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional es competente para conocer el fallo de tutela proferido dentro del proceso de la referencia, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral 9º, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. Asunto objeto de análisis y problema jurídico 2. En el caso objeto de estudio, el niño en cuyo nombre se interpone la acción de tutela tiene tres años de edad, diagnosticado con distrofia muscular, hipotonía y retardo en el desarrollo. Sus médicos tratantes, adscritos a Compensar EPS, emitieron orden médica para que se suministrara al niño un coche neurológico. Sin embargo esta prescripción no fue realizada mediante el aplicativo MIPRES dispuesto por el Ministerio de Salud y Protección Social para la prescripción de servicios complementarios. Como respuesta a la solicitud de entrega del coche neurológico hecha por la accionante a Compensar EPS, la entidad manifestó que el coche neurológico no está cubierto por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC y que en el aplicativo MIPRES no se encuentra habilitada la posibilidad de prescribir este servicio complementario. Diana Milena Parra Vargas interpuso la acción de tutela en representación de su hijo, y solicita la protección de su derecho fundamental a la vida. En consecuencia pretende que se ordene el suministro del coche neurológico, del transporte requerido para asistir a las consultas externas programadas y de otros servicios y tecnologías respecto de los cuales no aportó orden médica como: (i) entrega domiciliaria de los medicamentos pendientes; (ii) servicio de enfermería domiciliaria; (iii) entrega de pañales desechables; (iv) pañitos húmedos; y (v) crema antipañalitis e hidratante, en la calidad, cantidad y periodicidad necesarias y suficientes. 3. A partir de lo anterior, de constatar la procedibilidad de esta acción constitucional, la Sala deberá resolver el siguiente problema jurídico: ¿Compensar EPS vulnera los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas de Andrés Felipe Romero Parra al no autorizar el suministro de coche neurológico prescrito por los médicos tratantes con base en que se encuentra excluido del Plan de Beneficios en Salud, ni el transporte a consultas externas, los pañales desechables, pañitos húmedos, crema antipañalitis e hidratante y servicio de enfermería domiciliaria solicitados por su madre? 4. Para resolver el anterior interrogante de fondo, la Sala abordará los siguientes asuntos: (i) contenido y alcance del derecho a la salud; (ii) procedimiento para el suministro de servicios y tecnologías complementarias según la Resolución 3951 de 2016; (iii) la acción de tutela y el cubrimiento de servicios y tecnologías no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (hoy Plan de Beneficios); (iii) el suministro domiciliario del servicio de enfermería en el nuevo Plan de Beneficios en Salud; (iv) el cubrimiento de los gastos de transporte por parte de las Entidades Prestadoras de Salud; y (v) el análisis del caso concreto. Procedencia de la acción de tutela Legitimación en la causa por activa y por pasiva 5. Conforme al artículo 86 de la Carta Política, toda persona podrá presentar acción de tutela ante los jueces para procurar la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando estos resulten vulnerados o amenazados por la acción u omisión de cualquier autoridad pública o particular. En el caso objeto de estudio, la acción de tutela fue formulada por Diana Milena Parra Vargas en representación de su hijo Andrés Felipe Romero Parra, a quien Compensar EPS le negó el suministro del coche neurológico y otros servicios e insumos médicos. Cabe señalar que, de acuerdo con el artículo 306 del Código Civil, “[l]a representación judicial del hijo corresponde a cualquiera de los padres”. En consecuencia, la legitimación por activa, en los términos del artículo 10º del Decreto 2591 de 1991, se encuentra comprobada. 6. Por su parte, la legitimación por pasiva dentro del trámite de amparo hace referencia a la capacidad legal del destinatario de la acción de tutela para ser demandado, pues está llamado a responder por la vulneración o amenaza del derecho fundamental en el evento en que se acredite la misma en el proceso. En este sentido, el artículo 42 del Decreto 2591 de 1991 establece la procedencia de la acción de tutela contra acciones u omisiones de particulares que estén encargados de la prestación del servicio público de salud[31]. En efecto, se constata que Compensar EPS es una entidad prestadora del servicio de salud al cual se encuentra afiliado como beneficiario el niño en cuyo favor se interpone esta acción y, en consecuencia, está legitimada por pasiva para actuar en este proceso. Inmediatez 7. Compensar EPS negó el suministro del coche neurológico mediante comunicación del 1º de diciembre de 2017. Por su parte, la acción de tutela fue radicada el 7 de diciembre de 2017. La Sala concluye que el transcurso de seis días para la interposición de la acción de tutela es un plazo razonable y oportuno vinculado a la necesidad de protección urgente de los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas del niño Andrés Felipe. Subsidiariedad 8. El principio de subsidiariedad, conforme al artículo 86 de la Constitución, implica que la acción de tutela solo procederá cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial, salvo que se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable. En otras palabras, las personas deben hacer uso de todos los recursos ordinarios y extraordinarios que el sistema judicial dispone para conjurar la situación que amenaza o lesiona sus derechos, de tal manera que se impida el uso indebido de este mecanismo constitucional como vía preferente o instancia judicial adicional de protección. Esta Corporación ha señalado que el ordenamiento jurídico dispone de una serie de recursos y procesos que tienen como propósito la protección de los derechos de las personas. En este orden de ideas, desconocer el carácter subsidiario de la acción de tutela vaciaría de contenido los otros mecanismos de defensa judicial que han sido previstos en las normas constitucionales y legales para proteger los derechos invocados. Sobre el particular, la Corte Constitucional ha determinado que cuando una persona acude a la administración de justicia con el fin de que le sean protegidos sus derechos, no puede desconocer las acciones judiciales contempladas en el ordenamiento jurídico, ni pretender que el juez de tutela adopte decisiones paralelas a las del funcionario que debe conocer dentro del marco estructural de la administración de justicia, de un determinado asunto radicado bajo su competencia[32]. 9. De acuerdo con lo expuesto, es procedente el amparo cuando el actor no cuenta con un mecanismo ordinario de protección. No obstante, como ha sido reiterado por la jurisprudencia constitucional, el presupuesto de subsidiariedad que rige la acción de tutela, debe analizarse en cada caso concreto. Por ende, en aquellos eventos en que existan otros medios de defensa judicial, con fundamento en los artículos 86 Superior y 6º del Decreto 2591 de 1991, este Tribunal ha determinado que existen dos excepciones que justifican su procedibilidad[33]: (i) Cuando el medio de defensa judicial dispuesto por la ley para resolver las controversias no es idóneo y eficaz conforme a las especiales circunstancias del caso que se estudia, procede el amparo como mecanismo definitivo; y, (ii) Cuando, a pesar de existir un medio de defensa judicial idóneo, este no impide la ocurrencia de un perjuicio irremediable, caso en el cual la acción de tutela procede como mecanismo transitorio. 10. Las anteriores reglas implican que, de verificarse la existencia de otros medios judiciales, siempre se debe realizar una evaluación de la idoneidad del mecanismo en el caso concreto, para determinar si dicho medio tiene la capacidad de restablecer de forma efectiva e integral los derechos invocados. Este análisis debe ser sustancial y no simplemente formal y debe tener en cuenta que el juez de tutela no puede suplantar al juez ordinario. Por tanto, en caso de evidenciar la falta de idoneidad del otro mecanismo, la acción puede proceder de forma definitiva. Ahora bien, en cuanto al cumplimiento del requisito de subsidiariedad, cuando se trate de sujetos de especial protección constitucional, esta Corporación ha indicado que existe flexibilidad respecto de dicha exigencia. Así, en estos casos el juez de tutela debe brindar un tratamiento diferencial al accionante y verificar que este se encuentre en imposibilidad de ejercer el medio de defensa en igualdad de condiciones[34]. 11. En vista de que en este caso se controvierte la autorización de entrega de elementos o insumos no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud (PBS)[35], es preciso analizar si el trámite jurisdiccional ante la Superintendencia Nacional de Salud es un medio idóneo y eficaz para la protección de los derechos fundamentales invocados[36]. 12. De conformidad con el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007[37], cuando se presenten discrepancias entre usuarios y entidades prestadoras de salud originadas en solicitudes dirigidas a obtener el suministro de procedimientos, tratamientos y medicamentos excluidos del PBS, la Superintendencia Nacional de Salud tiene facultades jurisdiccionales para conocer y resolver controversias relacionadas con: (i) la denegación por parte de las entidades promotoras de salud de servicios incluidos en el PBS; (ii) el reconocimiento de los gastos en los que el usuario haya incurrido por la atención que recibió en una IPS no adscrita a la entidad promotora de salud o por el incumplimiento injustificado de la EPS de las obligaciones a su cargo; (iii) la multiafiliación dentro del sistema; y (iv) la libre elección de la entidad promotora de salud y la movilidad de los afiliados. Posteriormente, la Ley 1438 de 2011[38] amplió las competencias de la Superintendencia e incluyó la resolución de controversias relacionadas con: (i) la denegación de servicios excluidos del PBS que no sean pertinentes para atender las condiciones particulares del afiliado; (ii) los recobros entre entidades del sistema; y (iii) el pago de prestaciones económicas por parte de las entidades promotoras de salud y el empleador. La normativa mencionada modificó el trámite del mecanismo y estableció que la competencia jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud debe desarrollarse mediante un procedimiento informal, preferente y sumario. 13. Desde que se asignaron las primeras competencias jurisdiccionales a la Superintendencia Nacional de Salud, la Corte Constitucional se ha pronunciado en reiteradas ocasiones, sobre el alcance de dichas atribuciones. En particular, la Sentencia C-119 de 2008[39] estableció que cuando, en ejercicio de sus funciones jurisdiccionales, la Superintendencia Nacional de Salud conoce y falla en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez los asuntos de su competencia, “(…) en modo alguno estará desplazando al juez de tutela, pues la competencia de este último es residual y subsidiaria, mientras que la de la Superintendencia será principal y prevalente.” (énfasis añadidos). De lo anterior es posible deducir las siguientes reglas: (i) el procedimiento jurisdiccional ante la Superintendencia de Salud para la protección de los derechos de los usuarios en el marco de las relaciones EPS-Afiliado tiene un carácter prevalente; (ii) la tutela tiene un carácter residual cuando se persigue la protección de los derechos de los usuarios del sistema de seguridad social en salud; y (iii) la posibilidad de acudir directamente a la tutela es excepcional, de modo que esta procede cuando se esté ante la inminente configuración de un perjuicio irremediable o se establezca que, en el caso concreto, el procedimiento ante la autoridad administrativa no es idóneo o eficaz. 14. Tras la modificación del procedimiento que realizó la Ley 1438 de 2011 y la ampliación de las competencias a cargo de la Superintendencia de Salud, este Tribunal exaltó, además de la prevalencia, la idoneidad del mecanismo. En particular, en la Sentencia T-825 de 2012[40], la Corte estudió las acciones formuladas en representación de menores de edad que tenían autismo, en las que los accionantes pretendían que se ordenara el tratamiento en instituciones especializadas, y señaló que las reglas introducidas por la Ley 1438 de 2011 hacían del procedimiento ante la Superintendencia un medio eficaz e idóneo[41]. Así mismo, la Sentencia T-914 de 2012[42], estudió la acción de tutela formulada con el propósito de que la entidad promotora de salud asegurara el transporte de un niño (que padecía parálisis cerebral espástica), hasta el lugar donde recibía las terapias, el cual era un servicio que no estaba cubierto por el POS. En aquella decisión se destacó la competencia a cargo de la Superintendencia de Salud para la solución de ese tipo de controversias y se dijo “(…) que el procedimiento que introdujo la Ley 1438 de 2011 para el trámite de estas cuestiones, es lo suficientemente eficaz y expedito para lograr la efectiva protección de los derechos del peticionario dado su carácter informal, la posibilidad de decretar medidas cautelares dentro del mismo y la agilidad que contempla”. Así pues, esta Corporación, en algunas ocasiones, ha establecido que el mecanismo jurisdiccional ante la Superintendencia Nacional de Salud es la vía ordinaria, principal y prevalente para el restablecimiento de los derechos y la solución de las controversias que surgen respecto del aseguramiento y prestación de los servicios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Con todo, esta Corporación en otras oportunidades ha puesto de presente que el mecanismo ante la Superintendencia Nacional de Salud no es idóneo y que no debe agotarse. Lo anterior, debido a que, el procedimiento en segunda instancia ante la mencionada entidad no fue objeto de regulación por el Legislador. Por tanto, el juicio de idoneidad del mecanismo dependerá del análisis en cada caso concreto, más aún, cuando se trata de un conflicto que involucra a un sujeto de protección constitucional reforzada. Al respecto, la Sentencia T-226 de 2015[43], señaló: “(…) Sin embargo, el término para resolver en segunda instancia los conflictos ventilados a través de tal procedimiento no fue regulado por legislador, deficiencia que ha sido advertida en varias oportunidades por la Corte[44] y que conlleva, en hipótesis particulares y concretas, a que la acción de tutela se valore como el mecanismo adecuado e idóneo para la protección material de los derechos constitucionales, máxime cuando en el conflicto se halla involucrado un sujeto de especial protección”. (énfasis añadidos) Así, en múltiples decisiones[45] la Corte ha sostenido que aun cuando la Superintendencia Nacional de Salud “(…) conozca y falle en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, asuntos referentes a la (c)obertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace la salud del usuario, en modo alguno estará desplazando al juez de tutela(…)”[46], y la acción de tutela será procedente. Cabe anotar que en los casos de salud y sobre todo cuando se trata de un sujeto de especial protección constitucional se deben analizar las circunstancias de cada caso y no es necesario agotar per se el mecanismo ante la Superintendencia Nacional de Salud. Esto cuando advierte en el caso concreto la urgencia de la protección y el riesgo que se cierne sobre los derechos, de modo que el mecanismo ordinario no resultaría idóneo y la tutela procedería como medio principal de protección. Al respecto, la Sentencia T-226 de 2015[47], expuso que “(…) resulta desproporcionado enviar las diligencias al ente administrativo de la Salud, cuando se evidencien circunstancias en las cuales esté en riesgo la vida, la salud o la integridad de las personas, pues la eventual demora que implica esta actuación, por la urgencia y premura con la que se debe emitir una orden para conjurar un perjuicio, podría conducir al desamparo de los derechos o a la irreparabilidad in natura de sus consecuencias, en especial cuando se trata de casos que ya está conociendo el juez constitucional en sede de revisión”[48]. Igualmente, la Sentencia T-414 de 2016[49] señaló que en el examen de procedencia se deben analizar las circunstancias particulares a pesar de la existencia del trámite ordinario ante la Superintendencia de Salud, entre las que pueden encontrarse el grave peligro de la vulneración de los derechos a la salud y vida en condiciones dignas de los adultos mayores que presentan serios quebrantos de salud[50]. Bajo esta línea argumentativa, la Sentencia T-314 de 2017[51], expuso que en cada caso concreto debe verificarse el cumplimiento de las reglas de subsidiariedad de la acción de tutela, así: “(…) el juez constitucional -para cada caso concreto- debe analizar si el mecanismo judicial establecido por el legislador en el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007 y en el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011 es eficaz e idóneo para la efectiva protección de los derechos fundamentales alegados, o si por el contrario su utilización puede derivar en la configuración de un perjuicio irremediable que haga ineludible la presentación de una acción de tutela por la urgencia de la protección”. En particular, puso de presente el análisis realizado por las Salas de Revisión acerca de la idoneidad del mecanismo, en el que se advierte que debe involucrar las condiciones de salud, la urgencia de la resolución pronta y el estudio del acceso efectivo al recurso en el lugar en el que se encuentren las personas. Así, deben tomarse en cuenta circunstancias en las cuales resulta más accesible acudir al juez de tutela que a las dependencias de la Superintendencia Nacional de Salud, que no cuenta con presencia en todos los municipios del país[52]. En definitiva, en ese fallo, y de forma indicativa, se expuso que entre los criterios para determinar la idoneidad del mecanismo ante la Superintendencia Nacional de Salud, se deben tener en cuenta las siguientes reglas: (i) si la entidad cuenta con presencia en el lugar de residencia del accionante o acceso a su plataforma principal; (ii) si existen situaciones de grave vulneración de derechos fundamentales y el mecanismo no sea idóneo ni eficaz ante la situación de salud de la persona; y (iii) si se trata de sujetos de especial protección constitucional por encontrarse en situación de extrema vulnerabilidad o debilidad manifiesta. 15. La Sala observa que en el caso objeto de estudio existe una controversia en torno a la entrega de servicios y tecnologías no contemplados en el PBS que, en principio, podría ser resuelta por la Superintendencia Nacional de Salud, en concordancia con la competencia asignada por el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011. No obstante, si bien el mecanismo jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud podría ser un medio idóneo, se advierte que en este caso se trata de un niño de tres años de edad cuyo diagnóstico es distrofia muscular, retardo en el desarrollo, hipotonía global, hipotiroidismo y otros trastornos del habla y del lenguaje. De su situación particular se concluye que se trata de un sujeto de especial protección constitucional en razón a que es un niño en situación de discapacidad y en circunstancia de vulnerabilidad. También debe destacarse que las afecciones diagnosticadas a Andrés Felipe Romero Parra compromete en forma determinante su capacidad para los desplazamientos, que incide necesariamente en su dignidad humana y que acredita que el niño se encuentra en circunstancias de debilidad manifiesta que hacen evidente la procedencia de la acción de tutela. Es importante aclarar que aunque la Superintendencia Nacional de Salud cuenta con puntos de atención distribuidos en el territorio nacional, la accionante no puede acceder con facilidad a estos puntos que no se ubican en el municipio de Funza donde reside, máxime si como quedó expuesto en el escrito de tutela, el cuidado permanente del niño dificulta sus desplazamientos. Por consiguiente, la Sala considera que el mecanismo jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud no resulta idóneo para conseguir el amparo inmediato de los derechos del niño y la tutela es procedente como mecanismo definitivo de protección. En síntesis, la Sala da por acreditados los requisitos de procedencia de esta acción de tutela y resolverá de fondo el problema jurídico planteado. Contenido y alcance del derecho a la salud. Reiteración de jurisprudencia[53] 16. El derecho a la salud está consagrado en el artículo 49 Superior, y ha sido interpretado como una prerrogativa que protege múltiples ámbitos, tales como la vida, la dignidad humana y la seguridad social, entre otros. En numerosas oportunidades[54] y ante la complejidad que plantean los requerimientos de atención en los servicios de salud, la jurisprudencia constitucional se ha referido a sus dos facetas: por un lado, su reconocimiento como derecho y, por el otro, su carácter de servicio público. En cuanto a esta última faceta, el servicio de salud debe ser prestado de manera oportuna, eficiente y con calidad, de conformidad con los principios de continuidad, integralidad e igualdad. Respecto de la primera faceta, el derecho a la salud debe atender los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Así mismo, resulta oportuno mencionar que este derecho ha sido objeto de un proceso de evolución a nivel jurisprudencial[55] y legislativo[56], cuyo estado actual implica su categorización como derecho fundamental autónomo. Para tal efecto, desde el punto de vista dogmático, a partir de la Sentencia T-760 de 2008[57] se considera que dicha característica se explica por su estrecha relación con el principio de la dignidad humana, por su vínculo con las condiciones materiales de existencia y por su condición de garante de la integridad física y moral de las personas. 17. En aras de garantizar la eficacia del derecho a la salud, fue expedida la Ley Estatutaria 1751 de 2015, la cual reguló esta garantía fundamental en sus dos facetas: como derecho y como servicio público. Así, de un lado, se consagró como un derecho fundamental autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo, y de otro, como servicio público esencial obligatorio que debe ser prestado de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud, cuya ejecución se realiza bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado[58]. Adicionalmente, el Legislador estatutario estableció una lista de obligaciones para el Estado en la Ley 1751 de 2015[59], cuya lectura no puede realizarse de forma restrictiva, pues responde al mandato amplio del deber del Estado de adoptar medidas de respeto, protección y garantía del derecho a la salud. Estos deberes incluyen dimensiones positivas y negativas. Respecto de la dimensión positiva, el Estado tiene el deber de: (i) sancionar a quienes dilaten la prestación del servicio; así como (ii) generar políticas públicas que propugnen por garantizar su efectivo acceso a toda la población; (iii) adoptar leyes u otras medidas para velar por el acceso igual a la atención de la salud, y servicios relacionados con la salud proporcionados por terceros; (iv) vigilar que la prestación del servicio de salud a cargo de particulares no represente una amenaza para la disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad de los servicios de atención; (v) controlar la comercialización de equipos médicos y medicamentos; (vi) asegurarse que los profesionales de la salud reúnan las condiciones necesarias de educación y experiencia; y (vii) adoptar medidas para proteger a todos los grupos vulnerables o marginados de la sociedad, en particular las mujeres, las niñas, los niños, los adolescentes y las personas mayores[60]. Por otro lado, en relación con la dimensión negativa, se resalta que la Ley 1751 de 2015 impone a los actores del sistema los deberes de: (i) no agravar la situación de salud de las personas afectadas; (ii) abstenerse de denegar o limitar el acceso igual de todas las personas a los servicios de salud preventivos, curativos y paliativos; (iii) abstenerse de imponer prácticas discriminatorias en relación con el estado de salud y las necesidades de los ciudadanos; (iv) prohibir o impedir los cuidados preventivos, las prácticas curativas y las medicinas tradicionales; (iv) no comercializar medicamentos peligrosos y aplicar tratamientos médicos coercitivos[61]. La jurisprudencia constitucional[62] reconoce que estos deberes negativos implican que el Estado o las personas, pueden violar el derecho a la salud, bien sea por omisión, al dejar de prestar un servicio de salud, o bien por acción, cuando realizan una conducta cuyo resultado es deteriorar la salud de una persona. En lo que respecta a las dimensiones negativas del derecho a la salud, de las cuales se deriva la obligación general de abstención, no hay razón alguna para que su cumplimiento sea pospuesto hasta que el Estado, la entidad o la persona cuenten con los recursos suficientes y la capacidad administrativa adecuada. 18. En cuanto a los elementos del derecho fundamental a la salud, la Corte ha destacado que se trata de los principios de disponibilidad, aceptabilidad, accesibilidad y la calidad e idoneidad profesional. En particular, la Corte ha dicho lo siguiente sobre cada uno de ellos: (i) Disponibilidad: implica que el Estado tiene el deber de garantizar la existencia de medicamentos esenciales, agua potable, establecimientos, bienes, servicios, tecnologías, instituciones de salud y personal profesional competente para cubrir las necesidades en salud de la población[63]; (ii) Aceptabilidad: hace referencia a que el sistema de salud debe ser respetuoso de la diversidad de los ciudadanos, prestando el servicio adecuado a las personas en virtud de su etnia, comunidad, situación sociocultural, así como su género y ciclo de vida[64]; (iii) Accesibilidad: corresponde a un concepto mucho más amplio que incluye el acceso sin discriminación por ningún motivo y la facilidad para obtener materialmente la prestación o suministro de los servicios de salud, lo que a su vez implica que los bienes y servicios estén al alcance geográfico de toda la población, en especial de grupos vulnerables. De igual manera, se plantea la necesidad de garantizar a los usuarios el ingreso al sistema de salud con barreras económicas mínimas y el acceso a la información.[65] (iv) Calidad: se refiere a la necesidad de que la atención integral en salud sea apropiada desde el punto de vista médico y técnico, así como de alta calidad y con el personal idóneo y calificado que, entre otras, se adecue a las necesidades de los pacientes y/o usuarios[66]. 19. Ahora bien, tanto la Ley estatutaria como la jurisprudencia de la Corte han establecido una serie de principios que están dirigidos a la realización del derecho a la salud, desde el punto de vista normativo, se destacan, entre otros, los siguientes: universalidad, pro homine, equidad, continuidad, oportunidad, prevalencia de derechos, progresividad, libre elección, solidaridad, eficiencia, e interculturalidad[67]. En suma, el derecho a la salud: (i) es fundamental, autónomo e irrenunciable tanto a nivel individual como colectivo; (ii) como servicio público esencial obligatorio debe ser prestado a la luz de importantes principios como el de oportunidad y eficacia y bajo la dirección y coordinación del Estado; (iii) implica la adopción de medidas por parte del Estado para su realización, específicamente, en su dimensión prestacional positiva y negativa; (iv) se rige por los principios de disponibilidad, aceptabilidad, accesibilidad y calidad; (v) se rige desde el punto normativo por los principios pro homine, equidad, continuidad, oportunidad, prevalencia de derechos, progresividad, libre elección, solidaridad, eficiencia e interculturalidad. En particular, para efectos de la resolución del caso concreto la Sala tendrá en cuenta de manera especial el principio pro homine, ya que permite la interpretación de las normas que rigen el derecho a la salud en el sentido más favorable a la protección de las personas. En esa medida, como se dijo en la Sentencia C-313 de 2014[68], al realizar el control de constitucionalidad de la Ley Estatutaria de Salud, la aplicación de este principio dependerá del análisis que se haga de las particularidades del asunto en cada caso concreto y de lo que en él resulte más favorable para la protección del derecho. Procedimiento para el suministro de servicios complementarios 20. Las Resoluciones 3951 de 2016[69], 1885 de 2018[70] y 2438 de 2018[71] establecieron los procedimientos para el reporte de prescripciones y el suministro, específicamente, de los denominados servicios o tecnologías complementarias, es decir, “un servicio que si bien no pertenece al ámbito de la salud, su uso incide en el goce efectivo del derecho a la salud, a promover su mejoramiento o a prevenir la enfermedad”[72]. 21 Según el artículo 11 de la Resolución 3951 de 2016, el profesional de la salud que prescriba algún servicio o tecnología complementaria deberá consultar en cada caso particular la pertinencia de su utilización a la Junta de Profesionales de la Salud[73] que se constituya con este propósito. La prescripción de este tipo de insumos debe hacerse conforme a las reglas que establecen los artículos 5º y 11 de las Resoluciones 3951 de 2016 y 1885 de 2018 y que se resumen a continuación: (i) El profesional de la salud prescribirá el servicio o tecnología complementaria únicamente a través del aplicativo dispuesto por el Ministerio de Salud y Protección Social que corresponde a un mecanismo automatizado en el que se reportan los servicios o tecnologías en salud prescritos que no se encuentren cubiertos por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC. (ii) Para todos los efectos, la prescripción efectuada en el aplicativo es equivalente a la orden y/o fórmula médica. (iii) El concepto de la Junta de Profesionales de la salud sobre la pertinencia de la utilización del servicio o tecnología complementaria será registrado en el aplicativo por la Institución Prestadora de Salud (IPS). (iv) En aquellos casos en que la prescripción de servicios o tecnologías complementarias la realiza un profesional de la salud de una IPS que no cuenta con Juntas de Profesionales de la Salud o un profesional de la salud independiente, la entidad encargada del afiliado solicitará el concepto de una Junta de Profesionales de la Salud de su red de prestadores. En resumen: (i) el reporte de la prescripción de servicios y tecnologías no cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud está a cargo del profesional en la salud a través de la herramienta tecnológica Mi Prescripción “MIPRES”, que es el aplicativo dispuesto por el Ministerio de Salud y Protección Social. La pertinencia de la utilización del servicio o tecnología complementaria debe consultarse a la Junta de Profesionales de la Salud en cada caso particular; (ii) las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) deben registrar la decisión de la Junta de Profesionales de la Salud en dicho aplicativo; (iii) si las IPS no cuentan con la referida Junta la entidad encargada del afiliado solicitará dicho concepto a una Junta de Profesionales de la Salud de su red de prestadores. 22. Mediante la Resolución 2438 del 12 de junio de 2018 el Ministerio de Salud y Protección Social dispuso la implementación de la herramienta tecnológica Mi Prescripción “MIPRES” para la prescripción y reporte de las tecnologías en salud no cubiertas por el Plan de Beneficios con cargo a la UPC del Régimen Subsidiado y de los servicios complementarios. Así mismo, eliminó la autorización de estos servicios y tecnologías ante los Comités Técnico Científicos de las EPS. Sin embargo, fijó el 1º de enero de 2019 como plazo para que las entidades territoriales responsables de la garantía del suministro de servicios y tecnologías complementarias se activen en el aplicativo “MIPRES”. En el entretanto, la prescripción de servicios y tecnologías complementarias se harán mediante aprobación ante el Comité Técnico Científico, según lo dispuesto en el Título II de la Resolución 5395 de 2013[74]. 23. Es importante agregar que a la luz de lo dispuesto en el artículo 4° de la Resolución 3951 de 2016, las Entidades Promotoras de Salud deben garantizar el suministro oportuno, a través de la red de prestadores definida, de los servicios y tecnologías en salud no financiadas en el PBS prescritos por los profesionales de la salud y reportar al Ministerio la información necesaria en relación con lo anterior. Cabe aclarar que no es procedente que las IPS o EPS soliciten verificaciones al Ministerio de Salud y Protección Social, pues esa entidad no prescribe, autoriza o entrega dichos servicios o tecnologías[75]. Este procedimiento de prescripción de servicios o tecnologías complementarias busca evitar que se trasladen a los usuarios las demoras en el suministro de estos insumos, pues a diferencia del procedimiento anterior, primero se ordena la entrega del insumo a través del aplicativo virtual creado para tal efecto (“MIPRES”), y con posterioridad se realiza el recobro a que haya lugar. La acción de tutela y el cubrimiento de servicios y tecnologías no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud[76] 24. En relación con el suministro de servicios y tecnologías no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud (PBS), esta Corporación ha precisado[77] que el derecho a la salud, por su complejidad, suele estar sujeto a restricciones presupuestales y a una serie de actuaciones y exigencias institucionales que tienen que ver con la diversidad de obligaciones a las que da lugar, y a la magnitud y multiplicidad de acciones y omisiones que exige del Estado y de la sociedad. No obstante, la escasez de recursos disponibles o la complejidad de las gestiones administrativas asociadas al volumen de atención del sistema no justifican la creación de barreras administrativas que obstaculicen la implementación de medidas que aseguren la prestación continua y efectiva de los servicios asistenciales que requiere la población. 25. Así, el efecto real de tales restricciones se traduce en la necesidad de que los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud se destinen a la satisfacción de los asuntos que resultan prioritarios, bajo el entendido de que progresivamente las personas deben disfrutar del nivel más alto posible de atención integral en salud. Bajo este supuesto, la Corte ha admitido que el PBS esté delimitado por las prioridades fijadas por los órganos competentes y así ha negado tutelas, que pretenden el reconocimiento de un servicio excluido del PBS, en la medida en que dicha exclusión no atente contra los derechos fundamentales del interesado. 26. Con todo, las autoridades judiciales constantemente enfrentan el reto de resolver peticiones relativas a la autorización de un medicamento, tratamiento o procedimiento excluido del PBS. Este desafío consiste en determinar cuáles de esos reclamos ameritan la intervención del juez constitucional, es decir, en qué casos la entrega de un medicamento que está por fuera del plan de cubrimiento, y cuyo reconocimiento afecta el principio de estabilidad financiera del sistema de salud, es imperiosa a la luz de los principios de eficacia, universalidad e integralidad del derecho a la salud. Por lo anterior, como lo resaltó la Sentencia T-017 de 2013[78], de lo que se trata es de determinar en qué condiciones la negativa a suministrar una prestación por fuera del PBS afecta de manera decisiva el derecho a la salud de una persona, en sus dimensiones físicas, mentales o afectivas. 27. Para facilitar la labor de los jueces, la Sentencia T-760 de 2008[79], resumió las reglas específicas que deben ser contrastadas y verificadas en aras de asegurar que la sostenibilidad del sistema de salud se armonice con las obligaciones que están a cargo del Estado en su condición de garante del goce efectivo del derecho a la salud. Dicha sentencia concluyó que debe ordenarse la provisión de medicamentos, procedimientos y elementos que estén excluidos del PBS a fin de proteger los derechos fundamentales de los afectados, cuando concurran las siguientes condiciones: “(i) que la falta del servicio o medicina solicitada ponga en riesgo los derechos a la vida e integridad del paciente. Bien sea, porque amenaza su supervivencia o afecta su dignidad; (ii) que el servicio o medicina no pueda ser sustituido por otro que sí está incluido dentro del POS bajo las mismas condiciones de calidad y efectividad; (iii) que el servicio o medicina haya sido ordenado por un médico adscrito a la EPS en la que está inscrito el paciente; y, (iv) que la capacidad económica del paciente, le impida pagar por el servicio o medicina solicitado”. De hecho, esta sentencia puntualiza, además, que otorgar en casos excepcionales un medicamento o un servicio médico no incluido en el PBS, en un caso específico, no implica per se la modificación del Plan de Beneficios en Salud, ni la inclusión del medicamento o del servicio dentro del mismo, pues lo que exige es que exista un goce efectivo de los derechos a la salud y a la vida en condiciones dignas en cada caso concreto. En este sentido, los medicamentos y servicios no incluidos dentro del PBS, continuarán excluidos y su suministro sólo será autorizado en casos excepcionales, cuando el paciente cumpla con las condiciones anteriormente descritas. Esto, sin que eventualmente el órgano regulador incluya ese medicamento o servicio dentro del plan de beneficios para todos los afiliados. 28. Sin embargo, la jurisprudencia ha reconocido que en ciertos casos el derecho a la salud requiere de un mayor ámbito de protección. Así, existen circunstancias en las que a pesar de no existir órdenes médicas, la Corte ha ordenado el suministro y/o autorización de prestaciones asistenciales no incluidas en el PBS, en razón a que la patología que padece el actor es un hecho notorio del cual se desprende que sus condiciones de existencia son indignas, por cuanto no puede gozar de la óptima calidad de vida que merece[80]. 29. La Corte ha señalado puntualmente en relación con la primera subregla, atinente a la amenaza a la vida y la integridad por la falta de prestación del servicio, que el ser humano merece conservar niveles apropiados de salud, no sólo para sobrevivir, sino para desempeñarse adecuadamente y con unas condiciones mínimas que le permitan mantener un estándar de dignidad, propio del Estado Social de Derecho. De esta manera, esta Corporación ha reiterado que el derecho a la vida implica también la salvaguarda de condiciones tolerables y mínimas de existencia, que permitan subsistir con dignidad. Por lo tanto, para su garantía no se requiere necesariamente enfrentarse a una situación inminente de muerte[81], sino que su protección exige además asegurar la calidad de vida en condiciones dignas y justas, según lo dispuesto en la Carta Política. 30. En torno a la segunda subregla, atinente a que los servicios no tengan reemplazo en el PBS, la jurisprudencia constitucional ha sostenido que se debe demostrar la calidad y efectividad de los medicamentos o elementos solicitados y excluidos del Plan de Beneficios en Salud. En relación con esto, ha señalado la Corte[82] que, si el medicamento o servicio requerido por el accionante tiene un sustituto en el plan de beneficios que ofrezca iguales, o mejores niveles de calidad y efectividad, no procederá la inaplicación del PBS[83]. 31. En cuanto a la tercera subregla, esto es que el servicio haya sido ordenado por un galeno adscrito a la EPS, para que un medicamento, elemento o procedimiento excluido del plan de beneficios pueda otorgarse por vía de tutela, esta Corporación ha sostenido que: (i) Es el profesional médico de la EPS quien tiene la idoneidad y las capacidades académicas y de experiencia para verificar la necesidad o no de los elementos, procedimientos o medicamentos solicitados. (ii) Cuando dicho concepto médico no es emitido por un galeno adscrito a la EPS, sino por uno externo, la EPS no puede restarle validez y negar el servicio únicamente con base en el argumento de la no adscripción del médico a la entidad prestadora de salud. De esta forma, sólo razones científicas pueden desvirtuar una prescripción de igual categoría. Por ello, los conceptos de los médicos no adscritos a las EPS también pueden tener validez, a fin de propiciar la protección constitucional de las personas. (iii) Esta Corte, de forma excepcional, ha permitido el suministro de elementos o medicamentos, aun cuando no existe orden de un médico tratante, siempre y cuando se pueda inferir de algún documento aportado al proceso –bien sea la historia clínica o algún concepto médico– la plena necesidad de suministrar lo requerido por el accionante. Por ejemplo, la Sentencia T-899 de 2002[84], tuteló los derechos a la salud y a la vida digna de quien sufría incontinencia urinaria como causa de una cirugía realizada por el Instituto de Seguros Sociales (ISS), y se concedió el otorgamiento de pañales que no fueron formulados médicamente. En el fallo se ordenó la entrega de los referidos elementos, dada la necesidad de esos implementos para preservar la dignidad humana y la carencia de recursos de la petic...