Sentencia T-321 de 2023

T-321-23 DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS TRANSGENERO EN PROCESOS DE REAFIRMACION SEXUAL-Acceso integral a los servicios y tecnologías en salud que se requieran en tratamiento de afirmación de identidad sexual y de género/DERECHO A LA SALUD-Vulneración al imponer barreras administrativas y burocráticas DERECHO AL DIAGNÓSTICO EN PROCESO DE REAFIRMACIÓN SEXUAL-Vulneración por falta de valoración oportuna, eficaz e integral (…) los pacientes deben tener una valoración médica integral, a partir de la cual el profesional en la salud determine los servicios, insumos y procedimientos necesarios para garantizar el mejor nivel de salud posible. COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL Y TEMERIDAD-Diferencias/ACTUACION TEMERARIA Y COSA JUZGADA EN MATERIA DE TUTELA-Inexistencia para el caso ACCION DE TUTELA PARA SOLICITAR LA PROTECCION DE LA IDENTIDAD DE GENERO-Procedencia DERECHO FUNDAMENTAL A LA IDENTIDAD DE GENERO-Alcance y contenido/DERECHO FUNDAMENTAL A LA IDENTIDAD DE GENERO-Ámbito de protección DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Elementos y principios DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA-Derecho a gozar de un estado completo de bienestar físico, mental y social dentro del nivel más alto posible DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS TRANSGENERO-Jurisprudencia constitucional DERECHO DE LAS PERSONAS TRANSGENERO A ACCEDER A LOS SERVICIOS DE SALUD-Tratamiento para reafirmación sexual quirúrgica o cambio de sexo IDENTIDAD DE GENERO COMO MANIFESTACION DE LA AUTODETERMINACION DEL INDIVIDUO-Su protección no puede estar condicionada a criterios físicos, médicos o psicológicos de comprobación DESPATOLOGIZACION DE LA IDENTIDAD DE GENERO PRINCIPIOS DE YOGYAKARTA-Definiciones/PERSONAS TRANSGENERO-Definición DERECHO AL DIAGNOSTICO EN LOS PROCESOS DE REAFIRMACION SEXUAL/DERECHO AL DIAGNOSTICO COMO PARTE DEL DERECHO A LA SALUD-Necesidad de orden del médico tratante para acceder a servicios o tecnologías en salud DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS PRIVADAS DE LA LIBERTAD-Fundamental/DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS PRIVADAS DE LA LIBERTAD-Protección integral, continua y en condiciones de calidad por parte del Estado DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS PRIVADAS DE LA LIBERTAD-Reglas jurisprudenciales (…) los mínimos constitucionales asegurables son: (i) El entendimiento de que la salud de los internos es una condición necesaria para el propósito de la pena, que es la resocialización; (ii) El servicio debe ser regular y de calidad, lo que significa que los establecimientos penitenciarios y carcelarios deben contar con personal en salud pertinente y suficiente, que debe incluir médicos, enfermeros y psicólogos; (iii) Las condiciones de salubridad e higiene indignas constituyen un trato cruel e inhumano. En consecuencia es necesario asegurar mínimos en materia de hacinamiento, salubridad, agua potable, alimentación, e infraestructura con el objeto de prevenir afectaciones a la salud en la vida intramural; (iv) Los medicamentos en la cárcel adquieren un valor excepcional, por lo cual su provisión oportuna está directamente relacionada con el principio de dignidad humana y con la ausencia de tratos o penas crueles o inhumanos; (v) Las condiciones de infraestructura también están relacionadas con la salud. Las áreas de sanidad de los establecimientos deben ser higiénicas y detentar todo lo necesario para contar con una zona de atención prioritaria, con existencias mínimas de medicamentos y un área de paso; (vi) La continuidad del servicio es un elemento definitorio de la salud y, por ende, la falta de continuidad vulnera el núcleo esencial del derecho. DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS PRIVADAS DE LA LIBERTAD-Atención con enfoque diferencial e interseccional (…) la atención con enfoque diferencial e interseccional… buscan que se reconozcan las necesidades especiales que tienen ciertas poblaciones, los diferentes contextos de discriminación y vulnerabilidad a los cuáles se enfrentan y la forma en la cual estos muchas veces se entrecruzan y se agravan ante la situación de privación de la libertad. PERSONAS CON IDENTIDAD DE GENERO DIVERSA TRANSGENERO-Protección cualificada contra la discriminación ESTADO DE COSAS INCONSTITUCIONAL EN EL SISTEMA PENITENCIARIO Y CARCELARIO-Jurisprudencia constitucional EXHORTO-Ministerio de Salud y Protección Social REPÚBLICA DE COLOMBIA CORTE CONSTITUCIONAL Sala Primera de Revisión Sentencia T- 321 DE 2023 Referencia: expediente T-9.259.155 Acción de tutela instaurada por Jessica[1] en contra del Establecimiento Penitenciario de Mediana Seguridad y Carcelario de Bucaramanga – EPMSC Cárcel Modelo y la IPS Ser Salud S.A.S. Magistrada ponente: Natalia Ángel Cabo Bogotá, D.C., veintidos (22) de agosto de dos mil veintitrés (2023) La Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por las magistradas Natalia Ángel Cabo (quien la preside) y Diana Fajardo Rivera, y por el magistrado Juan Carlos Cortés González, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política y en los artículos 32 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente SENTENCIA. La decisión se emite en el trámite de revisión de los fallos que expidieron, en primera instancia, el Juzgado Quinto Laboral del Circuito de Bucaramanga, el 15 de noviembre de 2022 y, en segunda instancia, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de esa misma ciudad, el 9 de diciembre de 2022. Dichos fallos se profirieron dentro de la acción de tutela instaurada por Jessica en contra del Establecimiento Penitenciario de Mediana Seguridad y Carcelario de Bucaramanga- EPCMSC Cárcel Modelo, en adelante, la Cárcel Modelo de Bucaramanga y la IPS Ser Salud S.A.S. En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991, el expediente fue remitido a la Corte Constitucional para su eventual revisión. La Sala Tres de Selección de Tutelas eligió dicho expediente para su revisión[2] y, por sorteo, le correspondió a la magistrada Natalia Ángel Cabo la elaboración de la ponencia. Aclaraciones previas Antes de exponer los antecedentes del caso, la Sala debe hacer dos precisiones. En primer lugar, el caso comprende un asunto relacionado con la historia clínica de una mujer trans. Por ello, de acuerdo con lo dispuesto por la Circular 12 del 29 de noviembre de 2022, es necesario que, como medida de protección a su intimidad, en la presente providencia se modifique su nombre, así como cualquier dato o información que permita su identificación. En consecuencia, se emitirán dos copias del mismo fallo, puntualizando que en aquella que publique la Corte Constitucional la identificación de la accionante será remplazada por un nombre ficticio. En segundo lugar, la Sala debe aclarar que, durante el trámite de la tutela, quien presentó el amparo indicó que se identifica con el nombre Jessica. Al respecto, dado que la jurisprudencia constitucional ha reconocido el nombre identitario o social de las personas trans como un componente esencial de sus derechos a la identidad de género, a la autodeterminación y a la dignidad, incluso en ausencia de modificación de sus documentos de identidad[3], la Sala se dirigirá a la accionante como Jessica y utilizará el género femenino para referirse a ella a lo largo de esta providencia[4]. I. ANTECEDENTES El 31 de octubre de 2022, Jessica interpuso acción de tutela en contra de la Cárcel Modelo de Bucaramanga y la IPS Ser Salud S.A.S. con el fin de que se amparen sus derechos a la salud, a la identidad de género, a la libertad de expresión y a la vida digna. A continuación, se resumen los hechos relevantes en relación con la acción de tutela. 1. Hechos y pretensiones[5] 1. La accionante es una mujer trans privada de la libertad que se encuentra cumpliendo su pena en la Cárcel Modelo de Bucaramanga. La demandante señaló que, desde inicios del 2022, solicitó el tratamiento de afirmación de género y que, en agosto de ese año el médico internista le ordenó un tratamiento de hormonas en parche. 2. La accionante sostuvo que el tratamiento hormonal se le terminó en septiembre de ese mismo año, razón por la cual, en octubre, lo volvió a solicitar en la farmacia del centro penitenciario. Sin embargo, la actora señaló que la farmacia no le dio respuesta, y, por esta razón, interpuso la acción de tutela. 3. Como pretensión, la accionante solicitó que se le ordene a la Cárcel Modelo de Bucaramanga que “haga entrega del tratamiento hormonal de forma ininterrumpida en los tiempos que se requieran para culminar [su] tratamiento hormonal”[6]. 2. Actuación procesal en el trámite de tutela 4. El trámite le correspondió, por reparto, al Juzgado Quinto Laboral del Circuito de Bucaramanga quien, mediante auto del 31 de octubre de 2022, admitió la tutela[7] y ordenó vincular al Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario – INPEC, a la Unidad de Servicios Penitenciarios y Carcelarios -USPEC, y a la Fiduciaria Central S.A. 5. La Cárcel Modelo de Bucaramanga- CPMS- [8], a través de su directora, contestó la tutela y, frente a los hechos, señaló que a la accionante únicamente se le había ordenado un mes de parches hormonales y que estos se entregaron en dos momentos, unos el 18 de agosto de 2022 y los demás el 8 de septiembre del mismo año. Igualmente, manifestó que ni la Cárcel ni el INPEC están directamente encargados de la prestación del servicio de salud a los reclusos, pues este se encuentra en cabeza de la USPEC[9] y de la Fiduciaria Central S.A. También indicó que la IPS que se había subcontratado para la prestación de servicios primarios intramurales era la IPS Ser Salud. 6. Adicionalmente, la entidad demandada sostuvo que no se le puede atribuir, por acción u omisión, violación alguna de los derechos de Jessica. Por tanto, la cárcel solicitó que se declare improcedente la acción por carencia actual de objeto por hecho superado. Por último, la Cárcel envió la historia clínica en donde consta como diagnóstico el de cefalea y síndrome de colon irritable, así como la prescripción de los parches de estradiol cada tres días por un mes, una tableta al día de espironolactona (100mg) por un mes, y acetaminofén. 7. El INPEC[10], por su parte, presentó un escrito en el que señaló que no tiene la responsabilidad y competencia para agendar, solicitar o separar citas médicas ni para prestar el servicio de salud. El instituto accionado indicó que la responsabilidad y competencia para la prestación del servicio de salud y la entrega de elementos a las personas privadas de la libertad es de la USPEC y de la Fiduciaria Central S.A. El INPEC también explicó la estructura orgánica del instituto[11] y sostuvo que, en virtud de ella, el director de la USPEC no es subordinado de la cabeza general del INPEC. 8. En consecuencia, el INPEC argumentó que no se ha sustraído de sus funciones legales, y que los hechos que se cuestionan en la tutela son de competencia exclusiva de la USPEC y de la Fiduciaria Central, pues son quienes deben atender los requerimientos en materia de salud. Por tanto, indicó que, frente a esta entidad, se debe declarar la falta de legitimación en la causa por pasiva. 9. La USPEC[12] contestó la acción de tutela y explicó que los recursos para la atención en salud de las personas privadas de la libertad están en el Fondo Nacional de Salud de las PPL, y que son manejados por una entidad fiduciaria estatal o mixta. Para tal efecto, la USPEC suscribió, en junio de 2021, un contrato de fiducia mercantil con la Fiduciaria Central S.A. La USPEC explicó que ella no brinda la prestación integral de servicios de salud a las personas privadas de la libertad[13], sino que la mencionada fiduciaria es la encargada de contratar a las instituciones prestadoras de dichos servicios. 10. Asimismo, la unidad aclaró que las personas privadas de la libertad pueden recibir dos tipos de atención en salud: intramural y extramural. Según la unidad, la atención intramural se presta a las personas internas en las unidades de atención primaria y de atención inicial de urgencias de los establecimientos de reclusión, mientras que la atención extramural se proporciona por fuera de los mismos. Para que este último tipo de atención sea posible, el médico tratante debe ordenarla y el INPEC tiene la responsabilidad de coordinar el traslado al lugar en donde se prestará la atención. En consecuencia, la USPEC señaló que su responsabilidad frente a la atención en salud de la accionante es la de hacer efectiva la orden de traslado, cuando se requiera. 11. Adicionalmente, la USPEC sostuvo que la Fiduciaria Central S.A. es quien debe expedir las autorizaciones de servicios médicos y que el establecimiento penitenciario debe materializarlas ante la entidad contratada para ello. Específicamente, frente a la entrega de medicamentos, la USPEC hizo referencia al Reglamento General de los Establecimientos de Reclusión del Orden Nacional[14], en donde se señala que: (i) el aprovisionamiento, la formulación y dispensación de medicamentos al interior de los establecimientos de reclusión “son responsabilidad del prestador del servicio de salud”[15], y (ii) el control de consumo de los medicamentos prescritos estará a cargo del personal de enfermería de los prestadores de servicios médicos de salud. Por lo anterior la USPEC concluyó que: “es responsabilidad de los funcionarios de sanidad del INPEC de cada establecimiento, en coordinación con los profesionales de la salud de la institución prestadora de salud contratados por la Fiduciaria, efectuar las gestiones y trámites correspondientes para que los internos cuenten con los servicios de salud necesarios, incluida la entrega de los medicamentos ordenados por los profesionales, que garanticen su derecho fundamental a la salud.”[16] 12. Con base en lo anterior, la USPEC solicitó que se le desvincule del proceso, pues considera que no ha violado ningún derecho fundamental. La entidad también solicitó que se requiera a la Cárcel Modelo de Bucaramanga para que informe sobre las gestiones que ha hecho frente a la solicitud de la demandante y su situación de salud. 13. Por último, la Fiduciaria Central S.A.[17], como vocera del Fidecomiso del Fondo Nacional de Salud PPL, dio respuesta a la tutela. En su escrito, la fiduciaria explicó que el Fondo contrató a la IPS Ser Salud S.A.S. para la prestación de servicios de salud intramurales y extramurales de la Cárcel. La entidad sostuvo que el establecimiento penitenciario tiene acceso a una plataforma en la que se generan las solicitudes de autorización en salud, pero que no tiene ningún requerimiento que esté pendiente de gestionarse. La fiduciaria, además, aclaró que el fidecomiso no es custodio de las historias clínicas de las personas privadas de la libertad y que, por ello, no tiene certeza de si existe una orden vigente para el tratamiento hormonal que reclama la accionante. Finalmente, la entidad solicitó que se declare la falta de legitimación en la causa por pasiva frente a la misma y se le desvincule del proceso. 14. La IPS Ser Salud S.A.S. no se pronunció sobre la acción de tutela, pues no fue vinculada ni notificada por el juzgado. Fallo de primera instancia[18] 15. El 15 de noviembre de 2022 el Juzgado Quinto Laboral del Circuito de Bucaramanga emitió sentencia de primera instancia. En ella, indicó que no se encontró una vulneración del derecho a la libertad de expresión pues no hay razones para concluir que a la demandante se le limitó la expresión de su identidad. Por ello, el juez enfocó su análisis en la posible vulneración del derecho a la salud y a la vida. 16. Para ello, el juez de instancia inició con una exposición de la estructura del sistema de salud, específicamente frente a las personas privadas de la libertad y del desarrollo jurisprudencial que se ha hecho sobre el derecho de las personas transgénero a acceder a servicios de salud que requieran en el proceso de afirmación sexual. Luego, el juez analizó el caso concreto. Al respecto, señaló que, de la historia médica aportada, no se podía concluir que los médicos hubieran considerado dar inicio o continuidad a un tratamiento hormonal por afirmación de género, pues los diagnósticos son de cefalea y colon irritable. Así, según el fallador, “no se observa que el accionante se encontrase en medio de un tratamiento de afirmación de género” y que, de acuerdo con literatura sobre la materia, los medicamentos recetados también son viables para tratar las patologías diagnosticadas. Además, destacó que no existe ninguna solicitud de la accionante relacionada con un tratamiento de afirmación de género. Por lo anterior, concluyó que tampoco existió una vulneración del derecho a la salud y, por ende, negó el amparo. 17. No obstante, el juez le indicó a la accionante que, si tras la sentencia llegase a existir una negación u obstaculización de su proceso de afirmación de género, puede volver a acudir a los mecanismos judiciales de protección, siempre que las vulneraciones estén debidamente probadas. En ese sentido, el juez de instancia también exhortó a las instituciones accionadas para que, de ser solicitado, presten a la accionante la asesoría, acompañamiento y medicamentos que sean necesarios para el tratamiento de afirmación de género, de acuerdo con lo prescrito por el médico tratante. Impugnación[19] 18. El 21 de noviembre de 2022, la accionante impugnó la sentencia de primera instancia. En la impugnación, señaló que el 6 de diciembre de 2021, con otras “chicas trans”, elevaron una solicitud dirigida a diferentes funcionarias de la Cárcel, a partir de la cual “se desglosó la atención médica recibida por el médico internista”. Igualmente, Jessica manifestó que le pareció extraño que fuera el médico internista y no el endocrinólogo quien le formuló los parches hormonales y el inhibidor de testosterona, y que en la historia clínica no estén las remisiones a las diferentes especialidades. Para sustentar su impugnación, la accionante anexó una fotocopia de la solicitud hecha por las otras reclusas, pero el contenido de esta no es del todo legible. Sentencia de segunda instancia[20] 19. El 9 de diciembre de 2022 la Sala Laboral del Tribunal Superior del Distrito de Bucaramanga emitió una sentencia en la que confirmó la decisión del juez de primera instancia. En su decisión, dicha Sala consideró que no se acreditó que hubiera algún servicio médico ordenado a la accionante pendiente de realización. También indicó que en la historia clínica de la accionante no hay una orden de medicamentos en el marco de un proceso de afirmación de género y tampoco evidencia de que en la consulta del 30 de junio de 2022 la atención prestada se relacionara con ese tipo de tratamientos[21].Finalmente, el juez de segunda instancia aclaró que los medicamentos se ordenaron por el lapso de un mes, que no existía una nueva prescripción y que la accionante no había informado sobre la solicitud de nuevas citas médicas. En consecuencia, concluyó que la entidad accionada no había vulnerado los derechos fundamentales de la actora. 3. Actuación procesal en sede de revisión y pruebas. 20. Mediante Auto del 16 de mayo de 2023, la magistrada vinculó a la IPS Ser Salud S.A.S[22], decretó varias pruebas y recibió diferentes intervenciones, a partir de las cuales se recaudaron los siguientes elementos: 21. La accionante envió un escrito a mano[23] en el que indicó que su proceso de afirmación de género inició en agosto de 2022, con el tratamiento hormonal, y que, hasta el momento, solo había recibido los medicamentos que se relataron en la acción de tutela. Asimismo, Jessica aclaró que, a raíz de la petición que elevó en diciembre de 2021, junto con otras reclusas trans, para que se les adelantara el tratamiento de afirmación de género, el centro penitenciario le informó que debía solicitar el procedimiento hormonal en una cita médica. Por esta razón, solicitó dicha cita, la cual tuvo lugar, de manera virtual, con un médico internista, en junio de 2022. En esa cita, el médico le ordenó el tratamiento hormonal. Sin embargo, la accionante señaló que después de esa cita “no nos han vuelto a programar citas con dicho médico u otro especialista”. 22. Finalmente, la demandante manifestó que durante el 2023 presentó otra acción de tutela, que fue fallada a su favor. La accionante sostuvo que, tras dicho fallo, el médico internista la atendió de nuevo y la remitió a un médico endocrino. Sin embargo, la demandante indicó que, a pesar de dicha remisión, aún no ha sido valorada por el profesional de esa especialidad. 23. Al tener conocimiento de la acción de tutela interpuesta en 2023, la magistrada formuló algunas preguntas adicionales a la accionante y ofició al Juzgado 03 Laboral de Bucaramanga, a quien correspondió el estudio de dicho proceso, para que enviara el expediente. En respuesta a las preguntas del despacho, la actora afirmó que en las dos tutelas solicitaba los servicios necesarios para iniciar el proceso hormonal y de reasignación de género, y que, para las tutelas, recibió asesoría de un compañero de la comunidad LGBTI. Sin embargo, reiteró que a la fecha (el escrito fue enviado el 20 de junio) aún no había tenido la cita con el médico endocrinólogo. 24. El Juzgado 03 Laboral de Bucaramanga, por su parte, remitió el expediente de la tutela a la Corte. Al revisarlo, el despacho constató que, la nueva tutela, radicada el 17 de febrero de 2023, se dirige contra diferentes áreas de la Cárcel, la IPS Ser Salud, el INPEC y la USPEC. En ella, la accionante señaló que en enero de 2023 elevó una solicitud para que se le brindara la atención necesaria para su proceso de afirmación de género, pero no tuvo respuesta. Adicionalmente la demandante indicó que se había acercado al área de sanidad a solicitar una cita con el médico endocrino, el médico internista y la psicóloga clínica. En esa tutela, la demandante le solicitó al juez que ordenara a las entidades accionadas que se realice el tratamiento de afirmación de género, le asignen las citas médicas necesarias, le suministren las hormonas requeridas en dicho tratamiento. Así mismo, la demandante solicitó que se ordene a las entidades accionadas abstenerse de generar más obstáculos para la realización del procedimiento de afirmación de género. 25. En la contestación de esta tutela, la Cárcel mencionó que el 22 de febrero de 2023 la accionante asistió a cita con médico general y este solicitó el concepto de medicina interna, lo cual se encuentra en trámite. 26. El juez de tutela, en sentencia del 3 de marzo de 2023, constató que la IPS no respondió la solicitud y, en consecuencia, ordenó a la IPS Ser Salud, o a quien haga sus veces, dar respuesta de fondo al mismo. El juez de instancia señaló que, aunque en la tutela y en la solicitud la accionante mencionó el proceso de afirmación de género, la tutela únicamente se enfocó en lo relacionado con la vulneración al derecho de petición. El juez de instancia sostuvo que, aunque los aspectos relacionados con el proceso de afirmación de género motivaron los derechos de petición, no eran el asunto de la tutela. Por lo anterior, únicamente amparó el derecho de petición. 27. La Cárcel accionada remitió varios documentos en respuesta a los requerimientos de la Corte. En uno de ellos, firmado por el director comisionado del establecimiento[24], señaló que, en febrero de 2022, el establecimiento respondió la solicitud hecha por las mujeres trans privadas de la libertad en diciembre de 2021 en la que les indicó que debían “acudir a valoración por el médico general del establecimiento y hacerle las solicitudes expresas de sus necesidades”[25]. La accionada sostuvo que, tras dicha respuesta, Jessica fue valorada el 12 de mayo de 2022 por el médico internista y el 30 de junio de 2022 tuvo otra consulta (al parecer con el médico general) para revisar las órdenes médicas de medicina interna. Asimismo, el establecimiento señaló que el INPEC tiene una ruta de acceso de atención PPL-LGBTQI+, la cual anexó. A continuación, se incluye la imagen suministrada de dicha ruta de atención: Imagen 1. Pantallazo aportado por el INPEC sobre la Ruta de Atención para hormonación y tránsito de género. 28. En el documento firmado por el director de la cárcel, también se aportó un pantallazo de un correo enviado por la Coordinación Medica de la Cárcel en donde se reenvió la ruta aportada por el INPEC. En el correo, la coordinadora médica aclaró que “a la fecha no se conoce por parte de esta coordinación políticas especiales para tratamientos de este tipo”[26]. 29. Asimismo, la Cárcel aportó una respuesta de la USPEC[27] a un requerimiento del Defensor del Pueblo en 2017 con la ruta que deben seguir las personas privadas de la libertad que se autoidentifiquen como trans para acceder a servicios de salud integral. En dicha respuesta, la USPEC aclaró que la ruta de atención no es una barrera de acceso ni pretende decidir quién puede ser considerado transgénero o transexual “sino que pretende ser una guía que permita un orden y una justificación científica de las intervenciones realizadas”[28]. La ruta consiste, según este escrito, en lo siguiente: a. Valoración por médico general: el profesional realiza una historia clínica completa, de acuerdo con el motivo de consulta, y determina si es necesario solicitar otros exámenes paraclínicos. Con lo anterior, “tendrá criterios para remitir al médico psiquiatra, sin interponerse como barrera de acceso, por el contrario, facilitando dicha atención”[29]. El médico general puede actuar como articulador del proceso de atención interdisciplinaria que requiere el paciente y puede continuar con la prescripción de medicamentos, previa indicación de los especialistas. b. Valoración por psiquiatría: la ruta aclara que, si bien el diagnóstico de transgenerismo o transexualidad no es considerado una patología, tiene criterios médicos que deben ser verificados por el psiquiatra[30]. Por ello, la persona trans debe tener una atención integral por parte de psiquiatría y psicología para poder hacer “un acompañamiento psico-emocional en el proceso de tránsito hacia otro género”[31]. El psiquiatra puede, con base en los exámenes practicados, emitir un diagnóstico de transgenerismo o transexualidad que, a su vez, puede o no estar acompañado de otro diagnóstico frecuente que es el del “trastorno de identidad de género”[32]. Una vez realizado el diagnóstico, el psiquiatra debe remitir a endocrinología, psicología, urología, ginecología, cirugía plástica, de acuerdo con su criterio y con el caso particular. c. Valoración por endocrinología: con base en el diagnóstico del psiquiatra, el endocrino iniciará la reasignación hormonal de acuerdo con su criterio médico y con base en los protocolos internacionales. d. Valoración por psicología: todos los pacientes trans deben contar con apoyo psicoterapéutico de psicólogo. e. Valoración por urología, ginecología, cirugía plástica: estas valoraciones dependen de la determinación del psiquiatra de acuerdo con su criterio clínico y con el caso particular. f. Suministro de medicamentos: todos los medicamentos que requieran las pacientes transgénero/transexuales, que busquen el mejoramiento de su estado de salud mental y sexual, el libre desarrollo de su personalidad, la coherencia entre su cuerpo e identidad y, por ende, la mejoría en su calidad de vida, estarán garantizados a través de las proveedoras de medicamentos que la USPEC ha contratado a través del consorcio y que suministran tales medicamentos al interior de los establecimientos de reclusión del orden nacional - ERON. 30. Asimismo, el establecimiento aportó una copia de la historia clínica de la accionante en la que hay constancia de las siguientes atenciones en salud relevantes: Fecha de la consulta Especialidad Menciones al tratamiento hormonal Remisiones 12/05/2023 Medicina General PPL “[R]efiere que desde hace meses no recibe manejo de remplazo hormonal por lo que consulta reiniciar manejo”, “fue valorado por medicina general 22/02/2023 donde se solicita valoración y seguimiento por medicina interna”[33] Optometría 09/03/2023 Medicina General PPL Misma mención. Nuevamente se señala que la paciente refiere que no ha recibido el manejo por remplazo hormonal y que en cita del 22/02/2023 se solicitó valoración y seguimiento por medicina interna en ese sentido[34]. Monitoreo ambulatorio de presión arterial sistémica. 22/02/2023 Medicina General “[R]ecibió terapia de remplazo hormonal por orden de medicina interna Dr. Luis Lobo Ruiz, quien manejo asiste con deseo de continuar manejo”; “se revisa historia clínica de especialidad donde no se determinó duración de tratamiento, por lo que se solicitó concepto de medicina interna para determinar continuación o duración del tratamiento”[35]. Consulta de control o seguimiento por especialista en medicina interna. 31. El INPEC, por su parte, envió un escrito en el que señaló que desde 2017 la USPEC impartió una instrucción a la fiduciaria que maneja los recursos del fondo para la atención en salud de las personas privadas de la libertad, en donde se indican las atenciones con especialistas que deben recibir aquéllas reconocidas como trans y que manifiesten su interés en realizar una afirmación de género y/o proceso de hormonización. Dicha instrucción, que la institución anexó, es la misma que envió la Cárcel y a la que se hizo referencia en el numeral 29 de esta sentencia. También describió el flujograma de la ruta de atención que aportó la Cárcel y que se detalló en el fundamento 27. El INPEC señaló que dicho flujograma se socializó con los establecimientos del orden nacional de la regional oriente, a la cual pertenece la cárcel accionada, el 11 de mayo de 2023. 32. El Fidecomiso Fondo Nacional de Salud envió un escrito el 5 de junio de 2023 en el que aclaró que la Fiduciaria Central S.A. es quien actúa como su vocera, en virtud del contrato de fiducia mercantil no. 059 de 2023. El Fondo reiteró sus funciones y competencias, así como el procedimiento administrativo que existe para la prestación del servicio de salud a la población privada de la libertad. En ese sentido, explicó que existen tres modalidades de atención: la intramural presencial, la intramural telemedicina y la extramural. El Fideicomiso sostuvo que la prestación del servicio intramural y extramural se contrató con la IPS Ser Salud Integral y Medicina Laboral SAS, y que dicha IPS le informó que el 12 de mayo del año en curso el médico internista ordenó que a Jessica se le valorara por primera vez por un especialista en endocrinología. La entidad enfatizó en que la responsabilidad de trasladar a la accionante para la práctica de dicho servicio médico es del INPEC. 33. El Fondo aportó la historia clínica de la valoración médica hecha el 12 de mayo de 2023[36] por el médico especialista en medicina internista, en la que consta que se le atendió en la modalidad de tele experticia. En dicha historia se registró, bajo la categoría de “enfermedad actual”, lo siguiente: “de larga data para tratamiento de hormonas de cambio de género”[37] y se pidió autorizar “consulta por primera vez por especialista en endocrinología”[38]. 34. Por otra parte, como se señaló antes, el despacho consideró relevante vincular la IPS Ser Salud S.A.S. al trámite, ya que es la institución que ha venido prestando los servicios de salud a la accionante y puede verse afectada por las órdenes a impartir en esta decisión. Además, dicha institución fue incluida por la accionante en la tutela como entidad demandada. Sin embargo, no existe constancia de su vinculación en ninguna de las etapas del proceso. Por ello, mediante el auto del 16 de mayo de 2023, la magistrada ordenó vincular a la IPS, pero no obtuvo respuesta. En consecuencia, mediante Auto del primero de junio de la misma anualidad, el despacho requirió a la Fiduciaria Central S.A. para que aportara los datos de contacto de la IPS. En escrito enviado el 16 de junio de 2023, el Fondo Nacional de Salud PPL confirmó que el correo de notificación de la IPS era el mismo que tenía el despacho, y al cual se enviaron las notificaciones. A pesar de todo lo anterior, la IPS Ser Salud guardó silencio[39]. 35. De otro lado, mediante escrito recibido el 26 de abril de 2023, la organización Colombia Diversa solicitó copias del expediente con el fin de formular una intervención. La magistrada negó el acceso al expediente debido a los datos de historia clínica que contiene. Sin embargo, en el auto del 16 de mayo del mismo año, resumió los antecedentes fácticos y jurídicos del caso para que la organización pudiese presentar una intervención y le formuló algunas preguntas. 36. Asimismo, para tener mayores elementos de análisis sobre el asunto, la magistrada sustanciadora ordenó que se remitiera copia de dicho auto a otras organizaciones[40] con el fin de que, si lo estimaban pertinente, presentaran una intervención dentro del proceso, y les formuló algunas preguntas. 37. En consecuencia, la magistrada recibió intervenciones del proyecto Sin Etiquetas, conformado por Profamilia, Colombia Diversa y la Liga de Salud Trans[41], y del Grupo de Prisiones de la Universidad de Los Andes. 38. La intervención de quienes hacen parte del Proyecto Sin Etiquetas se enfocó, en primer lugar, en caracterizar las múltiples barreras que enfrentan las personas trans, privadas o no de la libertad, para acceder a servicios de salud dignos y que respondan a sus necesidades específicas. En segundo lugar, destacó que la ausencia de lineamientos normativos y técnicos es una de las principales causas de la discriminación, patologización, estigmatización y violencia que enfrentan las personas trans en el sistema de salud. 39. Respecto del primer punto, de manera preliminar, el proyecto interviniente aclaró que la información demográfica sobre la población trans en el país es escasa, imprecisa y está desactualizada, y que ello termina afectando el derecho a la salud, pues no hay información que permita formular políticas públicas y medidas específicas para atender a esta población. Específicamente frente a las barreras, la intervención señaló que hay diferentes deficiencias en el sistema de salud que impiden que la población trans, en general, pueda ver garantizado plenamente su derecho a la salud, especialmente en lo que respecta a los procesos de afirmación de género. 40. Entre dichas deficiencias, el proyecto Sin Etiquetas señaló, en primer lugar, que el sistema de salud y la provisión de servicios está atada a una lógica binaria del sexo y del género que no tiene en cuenta las identidades de género diversas. Según el interviniente, ello implica que hay ciertos servicios que únicamente están habilitados para ser prestados de acuerdo con el sexo que aparece en un documento, y no en virtud de la autoidentificación de la persona. Así, por ejemplo, el sistema de salud no concibe que haya una persona que se identifica como mujer que pueda necesitar servicios de urología, o una persona que se identifica como hombre que pueda requerir servicios de ginecología. 41. En segundo lugar, el proyecto Sin Etiqueta afirmó que el personal de salud en general no tiene la capacitación necesaria para garantizar una atención con enfoque de derechos a las personas con identidades de género diversas, con necesidades específicas en materia de salud. La intervención señaló que esa falta de capacitación y sensibilización del personal de salud en el tema coincide con el bajo número de programas y universidades del país que incluyen temas de diversidad sexual en sus currículos, especialmente en las facultades de salud. A lo anterior se suma que, en ciudades y municipios pequeños, los servicios de salud no suelen contar con los especialistas requeridos, como endocrinólogos, psiquiatras y cirujanos plásticos, que tengan los conocimientos y la sensibilidad suficiente para atender las necesidades y procedimientos especiales que requieren las personas trans. 42. En tercer lugar, el interviniente argumentó que la aproximación del sistema de salud a los procesos de afirmación de género y, en general, a las identidades de género diversas se encuentra desactualizada. Ello se debe a que, tanto el sistema de Registro Individual de Prestaciones de Servicios (RIPS) como el Sistema Integrado de Información en Salud y Protección Social (SISPRO) y la Clasificación Única de Procedimientos de Salud (CUPS), siguen utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10, aprobada en 1990, en la que la disforia de género se considera como un trastorno mental y de comportamiento. Aunque la nueva versión -CIE-11- introdujo cambios sustanciales para eliminar la patologización de la disforia de género, a las personas trans, en general, se les exige haber sido previamente diagnosticadas con disforia de género por un psiquiatra, para poder acceder a tratamientos de afirmación. Además, los profesionales de la salud suelen enfocarse en intentar “curar”, “cuestionar” o “validar” la identidad de género. 43. Al respecto, el proyecto Sin Etiquetas sostuvo que existe un documento expedido en el 2018 por el Ministerio del Interior titulado “Recomendaciones para la Garantía del Derecho a la Salud de las Personas Trans”, en el que se deja en claro que no se pueden negar tratamientos con el argumento de que no existe un diagnóstico psiquiátrico previo. Igualmente, el interviniente hizo referencia a la sentencia T-218 de 2022 en la que la Corte señaló que la exigencia de un diagnóstico de disforia de género para acceder a servicios médicos desconoce la autonomía de las personas para definir su construcción identitaria. Sin embargo, las investigaciones de las diferentes organizaciones muestran que dichos diagnósticos se siguen exigiendo. 44. El segundo foco de la intervención del proyecto Sin Etiquetas se centró en visibilizar el vacío normativo y la ausencia de rutas de atención para la salud de las personas trans, “especialmente aquellas privadas de la libertad por su amplio margen de desprotección y déficit en la garantía de derechos”[42]. En ese sentido, el interviniente destacó que a raíz de la petición individual presentada por Martha Lucía Álvarez ante la Comisión Interamericana de Derechos Humanos en contra del Estado colombiano, y a la consecuente solución amistosa alcanzada en ese caso, se expidió la Resolución 6349 de 2016 - Reglamento General de los Establecimientos de Reclusión del Orden Nacional – ERON a cargo del INPEC, que contiene medidas especiales para responder a la situación de vulneración de derechos de las personas trans. No obstante, el interviniente señaló que dicho documento únicamente hace referencia a los procesos de afirmación de género al regular lo relacionado con la evaluación médica de ingreso, y que ello excluye a las personas que deciden iniciar el proceso de afirmación estando recluidas. 45. Además, Sin Etiquetas destacó que existe una instrucción general sobre población LGBTI impartida por el director nacional del INPEC con fecha 10 de junio de 2022 que contiene la obligación general de garantizar el acceso a la salud y garantizar una atención especial a las personas que, entre otras situaciones, han tenido tratamientos hormonales y/o de transformación corporal. 46. Con todo, el interviniente aclaró que en dicha instrucción no se establece de forma clara qué implica la “atención especial” o cómo se ha de cumplir con la obligación. Ello, a pesar de que existen instrumentos y pronunciamientos internacionales en donde se señalan cuáles son los estándares que se deben seguir para garantizar el acceso a la salud de las personas trans y, en particular, de las privadas de la libertad[43]. Sin Etiquetas manifestó que, en el Auto 065 de 2023, la Sala Especial de Seguimiento al Estado de Cosas Inconstitucional Penitenciario y Carcelario precisó que es necesario que los establecimientos “de reclusión realicen una configuración de normas que, más allá de impulsar el respeto a la población LGBTIQ/OSIGD, garanticen el acceso a servicios de salud diferenciado y se realicen acciones afirmativas para grupos históricamente discriminados”[44]. 47. En suma, el proyecto Sin Etiquetas sostuvo que, a diferencia de otros países[45], Colombia aun no cuenta con lineamientos técnicos o normativos vinculantes para las autoridades de salud, que detallen la ruta específica a través de la cual las personas trans, privadas o no de la libertad, pueden acceder a tratamientos y procedimientos médicos. Sin embargo, el interviniente señaló que existen varios instrumentos técnicos que incorporan los últimos estándares para la atención de los procesos de afirmación de género[46]. 48. Finalmente, la intervención afirmó que los hechos del caso concreto, confirman una falla estructural y una vulneración profunda de los derechos de las personas trans. En este caso, para el interviniente, es evidente el incumplimiento de las obligaciones de protección que tiene el Estado en materia penitenciaria y carcelaria en relación con los derechos de la población trans. 49. El Grupo de Prisiones de la Universidad de los Andes también presentó un escrito en el que abordó diferentes problemáticas a las que se enfrenta la población trans privada de la libertad, particularmente en lo que respecta a los procesos de afirmación de género. En primer lugar, la intervención señaló que uno de los principales problemas de esta población es que hay una invisibilización estadística, sus problemas particulares están subdiagnosticados por lo que es difícil diseñar políticas dirigidas a garantizar sus derechos y hacer un seguimiento de los avances. 50. En segundo lugar, el Grupo de Prisiones aclaró que, si bien hay avances en la jurisprudencia de la Corte frente a las visitas íntimas y el uso de elementos estéticos y aspecto físico de la población privada de la libertad con identidad de género u orientación sexual diversa, existe un vacío tanto jurisprudencial como normativo respecto de los procesos de afirmación de género de esta población. El grupo interviniente sostuvo que no existen lineamientos claros y unificados que indiquen cómo llevar a cabo estos procesos al interior de los establecimientos penitenciarios y carcelarios. Al respecto, el Grupo de Prisiones afirmó que: “al no existir una ruta clara para la atención en salud en procesos de transición, la experiencia muestra que terminan optando por formas artesanales de modificación corporal[47], la abstención o la suspensión de los tratamientos”[48]. 51. En tercer lugar, el interviniente sostuvo que, además del anterior vacío en las rutas y protocolos de atención, existe ignorancia, desconocimiento y falta de capacitación por parte de los funcionarios de los centros penitenciarios y de los profesionales de salud. La intervención señaló que, en algunos casos, las autoridades penitenciaras se niegan a brindar el apoyo y asistencia a las personas trans, con el argumento de que algunos de los servicios que solicitan no hacen parte del plan de salud. En otros casos, los médicos tratantes aplican tratamientos genéricos que no tienen en cuenta las particularidades del paciente ni evalúan las mejores alternativas y, en otros, se exige el tratamiento psicológico (que debe ser un acompañamiento permanente en el proceso de transición más no una puerta o barrera de entrada) como requisito para acceder a procedimientos físicos. 52. En cuarto lugar, el interviniente indicó que la población trans está en las mismas condiciones precarias de reclusión que llevaron a la declaración del estado de cosas inconstitucional (ECI), entre las que se destaca la escasez de medicamentos y de atención médica regular en los establecimientos de reclusión. Específicamente, frente a los procesos de hormonización, el Grupo de Prisiones informó que ha conocido de procesos que son interrumpidos por largos períodos por falta de diligencia de los establecimientos penitenciarios y carcelarios, y que la mayoría de los procesos no llegan a feliz término pues son tratamientos que “requieren de seguimientos, constancia, dosis específicas y regulares, dietas, una adecuada alimentación y atención en salud”[49]. II. CONSIDERACIONES Competencia 1. La Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar los fallos proferidos dentro del trámite de la tutela de la referencia, con fundamento en el inciso 3 del artículo 86 y el numeral 9 del artículo 241 de la Constitución, en concordancia con los artículos 32 a 36 del Decreto 2591 de 1991[50]. Asunto previo: sobre la temeridad y la cosa juzgada constitucional 2. Para iniciar, antes de abordar el análisis de procedibilidad de la acción de tutela, la Sala debe verificar si en este caso se configuró la figura de la temeridad o de la cosa juzgada constitucional. En efecto, como se ilustra en los antecedentes, durante el trámite de revisión la accionante manifestó que en el mes de febrero del año en curso interpuso otra acción de tutela en la que solicitó nuevamente la realización del tratamiento hormonal, y que dicha tutela fue fallada en su favor. En consecuencia, pasa a la Corte a determinar si en este caso hay temeridad y si se configuró la cosa juzgada constitucional. 3. En la sentencia SU-027 de 2021, la Corte unificó las reglas para determinar cuándo, frente a una acción de tutela, se presentan estos fenómenos. En relación con la temeridad, la Corte indicó que el juzgador debe analizar si hay triple identidad en las acciones de tutela presentadas, esto es: identidad de parte, de hechos y de objeto. Además, es preciso analizar si de las circunstancias que rodean el caso específico, es posible concluir que hubo mala fe o dolo en la actuación del accionante. Como excepciones a la acción temeraria, la Corte indicó las siguientes: (i) La condición de ignorancia o indefensión del actor, propia de aquellas situaciones en que los individuos obran por miedo insuperable o por la necesidad extrema de defender un derecho y no por mala fe. (ii) El asesoramiento errado de los profesionales del derecho[51]. (iii) La existencia de nuevos eventos que aparecieron con posterioridad a la interposición de la acción o que se omitieron en el trámite de esta. (iv) La existencia de una nueva sentencia de unificación cuyos efectos son extensivos a un grupo de personas que se consideran en igualdad de condiciones 4. En relación con la cosa juzgada en materia de tutela, la citada sentencia explicó que ésta puede ocurrir cuando se adelanta un nuevo proceso con posterioridad a la ejecutoria de un fallo de tutela y, entre ambos, hay identidad jurídica de partes, objeto y causa[52]. Al respecto, la Corte precisó que un fallo de tutela hace tránsito a cosa juzgada cuando esta Corporación se pronuncia sobre una determinada tutela mediante una decisión de fondo o a través de un auto que notifica que la tutela no fue seleccionada. Esto se debe a que la figura de cosa juzgada constitucional prohíbe “(…) que se profiera un nuevo pronunciamiento sobre el mismo asunto, pues ello desconocería la seguridad jurídica que brinda este principio de cierre del sistema jurídico”[53]. 5. Para analizar si en el presente caso se configuró temeridad y/o cosa juzgada, se contrastarán los hechos, las partes y el objeto de cada uno de los procesos. Expediente Actual Tutela de febrero de 2023 Partes Jessica (accionante) contra la IPS Ser Salud y la Cárcel CPMS- Bucaramanga Jessica (accionante) contra la IPS Ser Salud, la Cárcel CPMS- Bucaramanga, la Fiduciaria Central, la USPEC y la INPEC Hechos Interpuso la tutela porque se le autorizaron hormonas para su tratamiento de afirmación de género, pero se le acabó el medicamento en septiembre de 2022 y la farmacia no le dio respuesta. Interpuso la tutela porque presentó una petición en enero de 2023 en la que solicitó que se le brinde atención para su proceso de afirmación de género y, al parecer, no obtuvo respuesta. Derechos que se alegan vulnerados Libertad de género, libre expresión y vida digna. Debido proceso, a la identidad de género y de petición. Pretensión Solicitó que se le ordene a la entidad accionada que le haga entrega del tratamiento hormonal de forma interrumpida durante el tiempo que se requiera para culminar el tratamiento. Solicitó que se tutelen los derechos y que se ordene a las entidades accionadas iniciar el tratamiento, y que se le suministren las hormonas y citas con especialistas. 6. Como puede apreciarse, si bien el asunto de fondo de ambos procesos está relacionado con el proceso de afirmación de género de la accionante, no se trata de procesos en donde se cumpla la triple identidad de las partes, los hechos y las pretensiones. En efecto, en el caso que aquí se estudia, lo que pretende la actora es que se le provea un medicamento, mientras que en el proceso más reciente pide que se dé respuesta a una solicitud en la que requirió el inicio del tratamiento de afirmación de género (que puede no limitarse al tratamiento hormonal) y que, en esa misma línea, se le garanticen las citas con los especialistas que deben acompañar dichos procesos. Además, en el segundo proceso, la tutela se interpuso por la ausencia de respuesta a una petición que presentó con posterioridad a la primera tutela, mientras que la tutela que acá se estudia se interpuso porque no le hicieron entrega de un medicamento. Por consiguiente, no hay identidad en los hechos ni en lo que se pretende. 7. En esa medida, la Sala estima que en el presente caso no hubo temeridad. Sin embargo, en gracia de discusión, incluso en el caso en que se llegase a considerar que se cumple con el requisito de la triple identidad, la Sala considera que se estaría ante una de la excepciones a la actuación temeraria, pues se trata de una persona trans privada de la libertad, que está bajo una relación de especial sujeción frente al Estado y que tiene urgencia de defender sus derechos, pues ya inició un tratamiento hormonal que lleva casi un año suspendido y frente al cual no ha obtenido la atención requerida. 8. Tampoco se configura la cosa juzgada constitucional pues, como se mencionó, esta se da (i) cuando se presenta una nueva tutela, una vez se cumple el término de ejecutoria de un fallo anterior, y (ii) los casos comparten también la triple identidad. En este caso, además de que no hay triple identidad, tampoco hay un fallo que haya hecho tránsito a cosa juzgada. En efecto, como se señaló, de acuerdo con la jurisprudencia de esta corporación, un fallo de tutela queda amparado por la figura de la cosa juzgada “en los eventos en los que la Corte Constitucional decide excluir de revisión un fallo o, si el mismo es seleccionado, esta se configura cuando queda ejecutoriada la providencia que expida este Tribunal”[54]. Dado que la primera acción de tutela fue seleccionada para revisión por parte de esta corporación, y la segunda aún no ha sido remitida a la Corte para que decida sobre su selección, aun no puede decirse que exista una cosa juzgada constitucional. 9. En suma, la Sala opina que en el caso no se configuró la temeridad ni la cosa juzgada constitucional. En consecuencia, pasará a estudiar la acción de tutela. Para ello, en primer lugar, se analizará si la misma es o no procedente. Procedencia de la acción de tutela 10. Antes de evaluar de fondo la tutela presentada por Jessica, la Sala debe determinar si la tutela es procedente. Para ello, la Corte evaluará si se cumplen los requisitos mínimos de procedencia, esto es: (i) legitimación en la causa por activa; (ii) legitimación en la causa por pasiva; (iii) inmediatez; y (iv) subsidiariedad. 11. En relación con el requisito de legitimación en la causa por activa, que se refiere a la titularidad de los derechos cuya protección se reclama[55], se observa que el requisito se cumple, pues Jessica formuló la acción de tutela directamente y es la titular de los derechos a la salud, a la libertad de expresión y de género y a la vida digna, que alega vulnerados. 12. Sobre el requisito de legitimación en la causa por pasiva, que se refiere a que la tutela sea interpuesta en contra de quién se pueda atribuir la violación del derecho o derechos fundamentales alegados, la Corte observa que se cumple el requisito. En el presente caso, la legitimación por pasiva se predica de las entidades accionadas y vinculadas, porque tienen a su cargo obligaciones legales o contractuales relacionadas con las condiciones de reclusión y la atención en salud de la accionante, como se aprecia a continuación[56]: (i) INPEC. El INPEC es el instituto encargado por el gobierno nacional para ejecutar las penas privativas de la libertad[57]. Además de ello, el director del INPEC es el encargado de hacer efectivas las providencias judiciales relacionadas con la privación de la libertad[58]. En ese sentido, corresponde al instituto ejercer la vigilancia, custodia y tratamiento de las personas privadas de la libertad, “en el marco de la promoción respeto y protección de los derechos humanos”[59]. Igualmente, el INPEC es el encargado de expedir el reglamento general al que se sujetarán los establecimientos de reclusión. Dicho reglamento debe establecer las normas aplicables en materia de servicios de salud[60]. En consecuencia, dado que el Instituto tiene el deber de garantizar y proteger los derechos de las personas que se encuentran privadas de la libertad, y tiene competencias relacionadas con la atención en salud de las PPL, no puede desprenderse de dicho deber alegando que hay otras entidades involucradas en la garantía del derecho a la salud de las PPL. Por lo anterior, la Sala encuentra acreditada la legitimación por pasiva de esta entidad. (ii) Centro Penitenciario de Mediana Seguridad y Carcelario de Bucaramanga – Cárcel Modelo. Los establecimientos de reclusión son autoridades penitenciarias que también tienen competencia para ejecutar las providencias judiciales sobre privación de libertad[61]. Asimismo, tienen la función de “[e]jecutar los proyectos y programas de atención integral, rehabilitación y tratamiento, procurando la protección a la dignidad humana, las garantías constitucionales y los derechos humanos de la población privada de la libertad.”[62] En consecuencia, la Cárcel accionada está encargada, en parte, del correcto funcionamiento de todos los proyectos y programas que se ejecuten dentro del establecimiento, incluidas las políticas penitenciarias que defina el INPEC y el gobierno nacional, y tiene el deber de respetar y garantizar los derechos y las garantías de las personas privadas de la libertad. Además, la misma Cárcel confirmó que la accionante se encuentra recluida en ese establecimiento. En ese sentido, se encuentra acreditada la legitimación por pasiva pues es una de las entidades que debía garantizar los derechos que se alegan como violados por la accionante. (iii) USPEC. El objeto principal de la USPEC, unidad creada tras la reforma que introdujo el Decreto Ley 4150 de 2011, es el de gestionar y operar el suministro de bienes y la prestación de los servicios, y brindar el apoyo logístico y administrativo requerido para el adecuado funcionamiento de los servicios penitenciarios y carcelarios[63]. Asimismo, tanto la USPEC como el Ministerio de Salud y Protección Social, tienen el deber legal de diseñar un modelo de atención en salud especial, integral, diferenciado y con perspectiva de género para las PPL[64] y corresponde a la USPEC la implementación de dicho modelo de atención[65]. En concordancia con lo anterior, la USPEC es quien debe contratar una entidad fiduciaria para administrar el Fondo Nacional de Salud de las PPL[66]. Dicha entidad fiduciaria, a su vez, es quien debe de contratar la prestación de los servicios de salud de todas las personas privadas de la libertad. La USPEC, además, debe adelantar acciones para la implementación del Modelo de Atención en Salud para la Población Privada de la Libertad, en coordinación con el INPEC. Por consiguiente, también se encuentra acreditada la legitimación por pasiva de la USPEC, pues es la entidad encargada de implementar el modelo de atención en salud de la PPL que, en principio, debe cubrir a la accionante. (iv) Fiduciaria Central S.A. Según la información recaudada durante el trámite de la tutela, la fiduciaria celebró un contrato de fiducia mercantil con la USPEC, el 16 de junio de 2021, para la administración y pago de los recursos del Fondo Nacional de Salud de la PPL, que deben estar destinados a la celebración de contratos y los pagos necesarios para la atención integral en salud de las personas privadas de la libertad. En ese sentido, se puede concluir que respecto de dicha fiduciaria existe legitimación por pasiva, pues, al momento de la presentación de la tutela, cumplía una función indispensable dentro de la cadena de actuaciones necesarias para garantizar la prestación del servicio público de salud a la accionante. (v) IPS Ser Salud S.A.S. Como manifestaron las diferentes entidades y la accionante, dicha IPS fue contratada por la Fiduciaria Central para la prestación de los servicios de salud a la población privada de la libertad que se encuentra recluida en el centro penitenciario accionado, tanto de forma intramural como extramural. En esa medida, es una entidad que está directamente involucrada con la garantía o posible vulneración del derecho a la salud de la accionante, y, por ende, se encuentra acreditada la legitimación en la causa por pasiva. 13. En consecuencia, la legitimación por pasiva se cumple frente a las entidades accionadas y vinculadas, a pesar de que varias solicitaron ser desvinculadas por considerar que no tienen responsabilidad alguna frente a la presunta vulneración de derechos de la accionante. Al respecto, la Sala recuerda que la atención en salud a las personas privadas de la libertad requiere la intervención de diferentes entidades y que, todas estas, “(…) deben propender por la efectividad de los principios que guían el derecho a la salud de las personas privadas de la libertad”[67]. En consecuencia, todas las entidades aquí accionadas y vinculadas tienen el deber de “(…) coordinar y articular sus funciones para garantizar la atención oportuna, continua e integral que requieren los reclusos”[68]. 14. En tercer lugar, en cuanto al requisito de inmediatez, que consiste en que la tutela haya sido interpuesta con oportunidad, la Corte observa que también se cumple. En efecto, la accionante presentó la acción de tutela el 31 de octubre de 2022, menos de un mes después de que se le acabaron los parches para el tratamiento de afirmación de género y fue a solicitar otros a la farmacia de la institución sin recibir respuesta. En ese sentido, es claro que la solicitud de amparo se presentó en un plazo razonable y, por lo tanto, se cumple el requisito de inmediatez. 15. En cuarto lugar, la tutela cumple con el requisito de subsidiariedad, ante la...