Sentencia T-319 de 2004

T-319-04 REPÚBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-319/04 DERECHO A LA SALUD-Práctica de examen de diagnóstico no incluido en el POS/DERECHO A LA SALUD-Suministro de medicamento no incluido en POS/DERECHO A LA SALUD-Suministro de tratamiento de sesiones de fisioterapia En esta oportunidad, el accionante cumple con todos los requisitos que la jurisprudencia constitucional ha desarrollado para que por medio de la acción de tutela se pueda ordenar la práctica de un examen de diagnóstico no contenido en el P.O.S. En efecto, esta probado que (i) se trata de un examen necesario para el paciente (sobre este punto se pronunciará esta Sala a continuación); (ii) no está probado en el expediente que el examen pueda ser reemplazado por otro que sí se encuentre contemplado en el P.O.S.; (iii) el demandante tiene pensión de invalidez, de donde puede deducirse su incapacidad económica para costear por sí mismo el alto precio del examen prescrito y (iv) el medicamento fue ordenado por un médico adscrito a la entidad accionada. Reiteración de Jurisprudencia Referencia: expediente T-827116 Acción de tutela instaurada por Miguel Navarro contra el Instituto de Seguros Sociales - Seccional Quindío. Magistrado Ponente: Dr. MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA Bogotá, D. C., treinta y uno (31) de marzo de dos mil cuatro (2004). La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, en particular las contenidas en los artículos 86 y 241, numeral 9, de la Constitución y el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente SENTENCIA I. ANTECEDENTES. 1. Elsy Barrios Ortiz, en representación de su esposo Miguel Navarro, interpuso el 23 de septiembre de 2003 acción de tutela contra el Instituto de Seguros Sociales - Seccional Quindío, entidad a la que se encuentra afiliado dentro del régimen contributivo de salud, por considerar vulnerados sus derechos a la vida (Art. 13 C.P), a la salud (Art. 49 C.P) y a la seguridad social (Art. 48 C.P), en razón a que esta E.P.S: (1) no le ha practicado una angiografía espinal dorsal con exploración de intercostales, ordenada hace dos años por el médico tratante[1], adscrito a esta E.P.S. Este examen se encuentra excluido del P.O.S, y es necesario para precisar el diagnóstico de la enfermedad que padece (hematomielia, paraplejía flácida con nivel sensitivo en T-6)[2] y que se encuentra en evolución[3]. (2) le suspendió el suministro del medicamento oxibutinina, excluido del P.O.S., necesario para aliviar efectos colaterales de su enfermedad, que afectan su integridad personal[4], a pesar de los buenos resultados obtenidos con este medicamento[5] y (3) no le han suministrado las sesiones de fisioterapia (tratamiento incluido en el P.O.S.), por demoras de tipo administrativas[6]. 2. La accionante, actuando en nombre del señor Navarro, solicita en consecuencia, que (i) se le ordene al Seguro Social practicar la “angiografía dorsal interscostales cada una, fisioterapia y la medicina oxibutinino (sic) en la cantidad y oportunidad ordenada por el médico tratante” y (ii) a la Seccional del Quindío del Seguro Social “la práctica del tratamiento integral en calidad y oportunidad que su salud requiera en remisiones, terapias, medicinas, citas médicas luego de que se le practique la cirugía requerida”. 3. La Juez Primera Penal del Circuito de Armenia, quien actuó como juez de instancia en este proceso, ofició al Vicepresidente de la E.P.S del Instituto de Seguros Sociales (en adelante I.S.S) y al gerente de la seccional del Quindío del I.S.S. para que se pronunciaran sobre el caso[7]. El Vicepresidente de la E.P.S del I.S.S. no contestó, el Gerente de la Seccional del Quindío del I.S.S. sí lo hizo. 4. El Gerente de la Seccional del Quindío del I.S.S. afirmó lo siguiente frente al examen formulado al accionante: “Mediante oficio SQ-OCA-0694 de 26 de septiembre de 2003, la Oficina Central de Autorizaciones solicito al prestador externo Angiografía de Occidente de Cali, cotización para el procedimiento ANGIOGRAFIA ESPINAL DORSAL CON EXPLORADOR DE INTERCOSTALES, para el señor MIGUEL NAVARRO, una vez se tenga la cotización se procederá a realizar y legalizar la aceptación de oferta procediendo a expedir la respectiva autorización del servicio requerido por el tutelante”. 5. Frente a la suspensión del suministro de la oxibutinina, sostuvo que este medicamento se encuentra fuera del P.O.S. y que por tal razón, le solicitaron al accionante que presentara su solicitud ante el Comité Técnico Científico de la entidad. Adicionalmente señaló: “una vez el accionante realice el trámite indicado de conformidad con la resolución 5061 del 23 de diciembre de 1997, emanado del Ministerio de Salud, se procederá a la entrega del medicamento”. [8] 6. En relación a las sesiones de fisioterapia que no se le han suministrado al paciente, el gerente de la seccional del Quindío del I.S.S. guardó silencio. 7. El juez de instancia solicitó al Instituto de Medicina Legal una valoración del accionante. 7.1. En el dictamen del 30 de septiembre de 2003 se señala como “motivo de la peritación” el siguiente: “determinar si requiere con urgencia y para el de la enfermedad que padece, examen de ANGIOGRAFÍA DORSAL INTERCOS­TALES, FISIOTERAPIAS y el suministro de medicamentos denominados OXIBUTINA, tratamiento ordenado por el médico especialista y que consecuencias traería para su salud el no realizarlos oportunamente”. 7.2. Las siguientes son las conclusiones del dictamen, frente a las preguntas señaladas por el juez de instancia: “El paciente cursa con una enfermedad no diagnosticada completamente. Se requiere con carácter no urgente ni prioritario examen de ANGIOGRAFÍA DORSAL INTERCOSTALES, de acuerdo a lo sugerido en consulta especializada. Debe continuar con FISIOTERAPIAS. “El suministro del medicamento denominado OXIBUTINA es una ayuda para controlar la vejiga neurogénica que padece por el efecto de la enfermedad. Sin embargo, este medicamento no suministrado no traería consecuencias diferentes a las que la propia enfermedad de por sí ya le altera. Se busca es mejorar la calidad de la vida, con relación a la imposibilidad de controlar la vejiga por el defecto neurogénico de base.” 8. La Juez Primera Penal del Circuito de Armenia, en sentencia de octubre 10 de 2003, negó la acción instaurada, por no encontrarse probado que la entidad demandada haya vulnerado los derechos a la salud y a la seguridad social del accionante. La juez resalta que desde hace más de tres años la entidad demandada ha atendido al accionante y ha puesto a su disposición médicos especialistas y medios técnicos. 8.1. Frente al examen ordenado sostuvo que (i) el médico legista estableció que no era urgente ni prioritario y (ii) que esta conclusión del perito se confirma al considerar que “el transcurso del tiempo sin el examen en nada ha perjudicado la salud del paciente accionante”. Agrega además que el estado de salud del paciente le permite esperar a que se surta el trámite administrativo requerido para la realización del examen, el cual ya se inició, al haber solicitado el 26 de septiembre de 2003 una cotización al prestador de este examen. La juez señala en la parte motiva que, si bien no prosperará la acción, la entidad deberá obtener la cotización que espera para ordenar el examen del paciente. 8.2. Frente a la suspensión del medicamento “oxibutinina” sostuvo que (i) tal medicamento no es indispensable para el tratamiento y (ii) que el accionante debe seguir el trámite previsto en la Resolución 5061 de 1997, es decir, debe solicitar la continuación del suministro del medicamento ante el Comité Técnico Científico de la entidad demandada. 8.3. Frente a la demora en el suministro de las sesiones de fisioterapia, en la parte motiva de la sentencia, le ordenó a la entidad demandada proporcionarle al accionante “las sesiones que requiera para su restablecimiento”[9]. II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS. La Sala considera que los supuestos de este caso obligan a reiterar la jurisprudencia de esta Corporación respecto al suministro de tratamientos y medicamentos no incluidos en el P.O.S., necesarios para garantizar el derecho a la integridad. De igual manera se reiterará la jurisprudencia referente a la violación del derecho a la salud, en conexidad con el derecho a la integridad, por demoras administrativas injustificadas en la prestación de los servicios médicos. Se estudiarán de manera separada cada uno de los problemas jurídicos de este caso, porque a pesar de su similitud, tienen algunos supuestos de hecho diferentes, que resultan relevantes para el análisis jurídico. En primer lugar se resolverá si el I.S.S. vulneró el derecho a la integridad y a la salud del señor Navarro, al no practicarle el examen ordenado por su médico tratante, que se encuentra excluido del P.O.S. y que es necesario para precisar el diagnóstico de la enfermedad que padece y que se encuentra en evolución. En segundo lugar se estudiará si el I.S.S. vulneró el derecho a la integridad y a la salud del señor Navarro, al no continuar suministrándole un medicamento que está excluido del P.O.S., al que ha respondido satisfactoriamente, que es necesario para aliviar efectos colaterales de su enfermedad, que afectan su integridad personal, si se tiene en cuenta que el Comité Técnico Científico ya estudió el caso y decidió negar el suministro del medicamento, por considerar que no estaba en riesgo la vida del paciente. Y en tercer lugar, esta Sala de Revisión estudiará si el I.S.S. vulneró el derecho a la integridad y a la salud del señor Navarro, al no suministrarle un tratamiento incluido en el P.O.S, ordenado por el médico tratante. 1. Es violatorio del derecho a la integridad y a la salud no practicar un examen excluido del P.O.S., necesario para evaluar una enfermedad en proceso de diagnóstico, a pesar de que se cumple con los requisitos establecidos en la subregla constitucional para su práctica. En fallos anteriores[10], esta Corporación ha establecido que existe una amenaza grave y directa de los derechos fundamentales a la vida y a la integridad física de quien necesita un tratamiento o un medicamento o una prueba de diagnóstico que se encuentra fuera del P.O.S., cuando (i) la falta del medicamento, tratamiento o prueba de diagnóstico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad física de quien lo requiere; (ii) ese tratamiento, medicamento o prueba de diagnóstico no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el P.O.S.; (iii) el interesado no puede directamente costear el tratamiento, el medicamento o la prueba de diagnóstico, ni puede acceder a éstos a través de otro plan de salud que lo beneficie, ni puede pagar las sumas que por acceder a éstos le cobre, con autorización legal, la E.P.S. y (iv) el tratamiento, medicamento o prueba de diagnóstico ha sido prescrito por un médico adscrito a la E.P.S. de quien se está solicitando el tratamiento. En esta oportunidad, el accionante cumple con todos los requisitos que la jurisprudencia constitucional ha desarrollado para que por medio de la acción de tutela se pueda ordenar la práctica de un examen de diagnóstico no contenido en el P.O.S. En efecto, esta probado que (i) se trata de un examen necesario para el paciente (sobre este punto se pronunciará esta Sala a continuación); (ii) no está probado en el expediente que el examen pueda ser reemplazado por otro que sí se encuentre contemplado en el P.O.S.; (iii) el demandante tiene pensión de invalidez[11], de donde puede deducirse su incapacidad económica para costear por sí mismo el alto precio del examen prescrito[12] y (iv) el medicamento fue ordenado por un médico adscrito a la entidad accionada. En relación con el primer requisito (la ausencia del examen de diagnóstico vulnera o amenaza los derechos a la vida o a la integridad física del paciente) es evidente que la enfermedad del señor Navarro ha continuado avanzado (su sensibilidad ha continuado disminuyendo)[13] y la tardanza en la práctica del examen ha pospuesto la definición de un diagnóstico concluyente a cerca de su enfermedad. Esta Corte ya se ha pronunciado[14] sobre la importancia que tiene diagnosticar a tiempo una enfermedad y la relación que tiene este evento con el goce efectivo del derecho a la vida, a la integridad y a la salud[15]. Un diagnóstico tardío disminuye las probabilidades de éxito del tratamiento a seguir; entre más tiempo se deje pasar, mayor será la gravedad y la cantidad de afecciones a tratar. Desde un punto de vista económico, un diagnóstico tardío eleva los costos del tratamiento porque es más grave la sintomatología a tratar. En el caso objeto de revisión, es evidente que la ausencia de la práctica del examen ordenado, ha retardado la elaboración de un diagnóstico definitivo de la enfermedad que padece el señor Navarro y con ello, se ha pospuesto la definición del tratamiento más adecuado a seguir. Esta situación constituye una amenaza a sus derechos fundamentales a la integridad y a la salud. Por tanto, esta Sala de Revisión rechaza el análisis en el que se apoyó el juez de instancia para negar la práctica del citado examen, en la medida que consideró que no era urgente ni prioritario y que “el transcurso del tiempo sin el examen en nada ha perjudicado la salud del paciente accionante”. Este análisis, en principio, corresponde al médico tratante, no al juez de tutela. Al cumplirse los requisitos exigidos por la jurisprudencia para ordenar un examen de diagnóstico que se encuentra fuera del P.O.S., se procederá a ordenarle al I.S.S.-Seccional Quindío que le practique al señor Miguel Navarro el examen angiografía espinal dorsal con exploración de intercostales. Es importante anotar que la orden médica que reposa en el expediente es de octubre 30 de 2001, y que con el transcurso del tiempo, pueden haber variado los requerimientos médicos del señor Navarro, incluida la práctica de la angiografía. Sin embargo, el 11 de febrero de 2004, la accionante informó a esta Sala de Revisión, que el ISS-Seccional Quindío le autorizó al señor Navarro la práctica de la angiografía dorsal con exploración de intercostales, y le otorgó una cita para el 1 de diciembre de 2003, en la Clínica Occidente de Cali, que no se realizó porque los equipos estaban dañados[16]. A partir de esta autorización, esta Sala de Revisión considera que existe una fórmula médica reciente, en la que ordena la práctica del examen, y en virtud de esta autorización, ordenará al ISS-Seccional Quindío que en el término de 48 horas siguientes a la notificación del fallo, le asigne al señor Navarro una cita, para que dentro de los ocho (8) días siguientes a la notificación del fallo, le sea practicado el examen angiografía espinal dorsal con exploración de intercostales, ordenado por el médico tratante adscrito 2. Es violatorio del derecho a la integridad, a la salud y del debido proceso, suspender el suministro de un medicamento excluido del P.O.S., a pesar de que se cumple con los requisitos establecidos en la subregla constitucional para su suministro. En fallos anteriores, esta Corporación ha establecido que el servicio de salud debe regirse, entre otros principios, por el de continuidad[17]. En virtud de este principio, sólo serán válidas las suspensiones en la prestación de este servicio que en términos constitucionales, resulten razonables.[18] La Corte Constitucional ha desarrollado en qué consiste la razonabilidad antes anotada, y ha establecido casos en los que resulta inadmisible la suspensión del servicio de salud[19]. Si bien es cierto que a la luz de la jurisprudencia antes anotada, una E.P.S. o A.R.S puede encontrarse en una situación de hecho tal, que constitucionalmente esté autorizada para suspender un tratamiento médico, al tomar tal decisión, está obligada a respetar el debido proceso. Constituye parte del debido proceso a seguir para la toma de la decisión mencionada, el análisis de cada uno de los requisitos que ha establecidos la jurisprudencia constitucional, para determinar que un servicio médico, excluido del P.O.S o del P.O.S.S., deba ser suministrado por la E.P.S o A.R.S. (según se trate de régimen contributivo o de régimen subsidiado). En esta medida, será violatoria del derecho al debido proceso, la decisión de suspender el suministro de un tratamiento, un medicamento o la práctica de un examen por el simple hecho de que se encuentren por fuera del P.O.S. o del P.O.S.S. Para que tal decisión sea válida, en términos constitucionales, se deberá comprobar que en el caso objeto de estudio, se cumple por los menos con uno de los cuatros requisitos establecidos por la jurisprudencia constitucional para que se entienda que la E.P.S o la A.R.S. no está obligada a suministrar el servicio médico en cuestión[20]. En el caso particular del señor Miguel Navarro, el ISS - Seccional Quindío, le suministró durante ocho meses el medicamento oxibutinina, como parte del tratamiento para su vejiga neurogénica. Sin embargo, a partir del mes de agosto de 2003, le suspendió el suministro, a pesar de las mejorías obtenidas en la salud del paciente[21], argumentando que el medicamento se encontraba excluido el P.O.S., y que no estaba en peligro la vida del paciente[22]. Esta decisión del Comité Técnico Científico del I.S.S-Seccional Quindío es violatoria del derecho al debido proceso, además de ser violatoria del derecho a la integridad y la salud del señor Navarro. La violación al derecho al debido proceso se configura en la medida que a pesar de que fue una decisión tomada por un ente competente y fue notificada debidamente al interesado, desconoció la subregla constitucional referente a las circunstancias de hecho en las que las E.P.S y las ARS están obligadas a suministrarle a los pacientes medicamentos, a pesar de estar excluidos del POS o del POSS. La jurisprudencia de esta Corporación ha sido enfática en aclarar que la amenaza o vulneración al derecho a la vida o al derecho a la integridad, al que hace referencia el primer requisito de la subregla a aplicar, no se subsume en el peligro efectivo de muerte[23]. Se entiende que existe una amenaza o una vulneración al derecho a la vida o al derecho a la integridad, cuando los efectos de la enfermedad impiden al paciente gozar de una vida digna. Tal es el caso de dolores intensos, de circunstancias físicas o mentales que afectan gravemente su convivencia con otros (v.gr. incontinencia urinaria, colostomía, etc) o que lo obliguen a someterse a procedimientos "tortuosos", que podrían evitarse con el suministro de un medicamento o de un tratamiento. Este último es el caso del señor Navarro, quien por tener una vejiga neurogénica, su sistema urinario no opera normalmente, y con ello, se afecta gravemente su integridad personal[24]. Con tal afectación a su integridad personal se cumple con el primer requisito establecido en la subregla constitucional, que permite inaplicar la normatividad relativa al suministro de medicamentos que se encuentran por fuera del P.O.S. Además de la (i) necesariedad del medicamento, el accionante cumple con los demás requisitos que la jurisprudencia constitucional ha desarrollado para que por medio de la acción de tutela se pueda ordenar el suministro de un medicamento excluido del P.O.S. En efecto, (ii) no está probado en el expediente que el medicamento pueda ser reemplazado por otro que sí se encuentre contemplado en el P.O.S. y con el que se obtengan los mismos buenos resultados que se han observado con el suministro del medicamento excluido[25]; (iii) el demandante tiene pensión de invalidez[26], de donde puede deducirse su incapacidad económica para costear por sí mismo el precio del medicamento prescrito[27] y (iv) el medicamento fue ordenado por un médico adscrito a la entidad accionada. Al cumplirse los requisitos exigidos por la jurisprudencia para ordenar el suministro de un medicamento que se encuentra fuera del P.O.S., se procederá a ordenarle al I.S.S.-Seccional Quindío que continúe suministrándole al señor Miguel Navarro el medicamento oxibutinina, según lo establecido por su médico tratante. Sin embargo, es importante anotar que la orden médica que reposa en el expediente es de enero de 2003, y que con el transcurso del tiempo, puede haber variado la fórmula que requiere el señor Navarro. Por tal razón, esta Sala de Revisión tendrá la precaución de exigirle al ISS-Seccional Quindío que la oxibutinina (o cualquier otro medicamento ordenado para controlar los efectos de su vejiga neurogéncia) que le suministre al señor Navarro, corresponda a la que establezca su médico tratante en una fórmula cuya expedición no sea anterior, en más de un mes, a la fecha de la notificación de este fallo. En el evento que el accionante no tenga una fórmula médica que reúna tales requisitos, y en aras de que la protección a sus derechos sea efectiva, esta Sala de Revisión ordenará que se le otorgue una cita con su médico tratante, a realizarse dentro de los ocho (8) días siguientes a la notificación de este fallo, para que le actualice la fórmula médica, y a partir de ésta, el ISS-Seccional Quindío le brinde la oxibutinina (o cualquier otro medicamento ordenado para controlar los efectos de su vejiga neurogéncia) en el término máximo de 48 horas, contadas a partir de la expedición de la citada fórmula médica, en las dosis establecidas por el médico tratante, 3. Es violatorio del derecho a la integridad y a la salud no suministrar un tratamiento incluido en el P.O.S, ordenado por el médico tratante. En tercer lugar, esta Sala de Revisión estudiará si el I.S.S. vulneró el derecho a la integridad y a la salud del accionante, al no suministrarle las sesiones de fisioterapia (tratamiento incluido en el P.O.S), ordenadas por el médico tratante. En este caso, la vulneración de los derechos a la integridad y a la salud es evidente. El tratamiento fue ordenado por el médico tratante del accionante, adscrito a la E.P.S., por considerarlo necesario para la mejoría de la salud del paciente y dicho tratamiento se encuentra incluido en el P.O.S. No existe por tanto, justificación constitucionalmente válida para no haberle suministrado oportunamente el tratamiento al accionante Al decir de la jurisprudencia, las órdenes médicas deben atenderse debidamente, porque obedecen a un tratamiento prescrito y ya iniciado, luego las prescripciones y tratamientos médicos, son integrales y se ajustan a recomendaciones de especialistas conocedores de la salud de los pacientes.[28] Por tal razón, al haber constatado la vulneración de los derechos a la integridad y a la salud del señor Navarro, esta Sala procederá a ordenarle al I.S.S.-Seccional Quindío, que en las 48 horas siguientes a la notificación del fallo, proceda a suministrarle las sesiones de fisioterapia ordenadas por el médico tratante. Sin embargo, es importante anotar que la orden médica que reposa en el expediente es de julio 21 de 2003, y que con el transcurso del tiempo, puede haber variado la fórmula que requiere el señor Navarro. Por tal razón, esta Sala de Revisión tendrá la precaución de exigirle al ISS-Seccional Quindío que la fisioterapia que le brinde, corresponda a la que establezca su médico tratante en una fórmula cuya expedición no sea anterior, en más de un mes, a la fecha de la notificación de este fallo. En el evento que el accionante no tenga una fórmula médica que reúna tales requisitos, y en aras de que la protección a sus derechos sea efectiva, esta Sala de Revisión ordenará que se le otorgue una cita con su médico tratante, a realizarse dentro de los ocho (8) días siguientes a la notificación de este fallo, para que le actualice la fórmula médica, y a partir de ésta, el ISS-Seccional Quindío le brinde, dentro de las 48 horas siguientes a la expedición de la fórmula, las sesiones de fisioterapia establecidas por el médico tratante. En mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución, RESUELVE Primero. REVOCAR la Sentencia proferida por el Juzgado Primero Penal del Circuito de Armenia, en la que decidió no tutelar los derechos invocados a favor del señor MIGUEL NAVARRO. Segundo. CONCEDER la protección del derecho a la salud en conexidad con el derecho fundamental a la integridad. En consecuencia: Tercero. ORDENAR al Instituto de Seguros Sociales - Seccional Quindío, que en el término de 48 horas siguientes a la notificación del fallo, le asigne al señor Miguel Navarro una cita, para que dentro de los ocho (8) días siguientes a la notificación de este fallo, le sea practicado el examen ANGIOGRAFÍA ESPINAL DORSAL CON EXPLORACIÓN DE INTERCOSTALES ordenado por el médico tratante adscrito. Cuarto. AUTORIZAR al Instituto de Seguros Sociales - Seccional Quindío, para que repita contra el FOSYGA por el costo del examen ANGIOGRAFÍA ESPINAL DORSAL CON EXPLORACIÓN DE INTERCOSTALES. El FOSYGA dispondrá de quince (15) días para reconocer lo debido o indicar la fecha máxima dentro de la cual lo hará. En todo caso, el término para el pago de la obligación reconocida no podrá exceder de seis (6) meses, contados a partir de la presentación de la petición. Quinto. ORDENAR al Instituto de Seguros Sociales - Seccional Quindío, que en el término de 48 horas siguientes a la notificación del fallo, suministre el medicamento OXIBUTININA al señor Miguel Navarro, en la dosis prescrita por el médico tratante, en una fórmula médica cuya fecha de expedición no sea anterior en más de un mes a la fecha de la notificación de este fallo. Si la fórmula excede ese término, Instituto de Seguros Sociales - Seccional Quindío deberá otorgarle al señor Miguel Navarro una cita con su médico tratante, a realizarse dentro de los ocho (8) días siguientes a la notificación de este fallo, para que determine si continúa requiriendo del suministro de un medicamento para disminuir los efectos colaterales de su vejiga neurogénica. El medicamento que determine el medico tratante, deberá ser entregado por Instituto de Seguros Sociales - Seccional Quindío al señor Miguel Navarro, en el término máximo de 48 horas, contadas a partir de la expedición de la citada fórmula médica. Sexto. AUTORIZAR al Instituto de Seguros Sociales - Seccional Quindío para que repita contra el FOSYGA por el costo del medicamento OXIBUTININA, o el que determine el médico tratante para aliviar los efectos colaterales de la vejiga neurogénica. Esta autorización para repetir contra el FOSYGA está condicionada a que el medicamento ordenado se encuentre excluido del listado del P.O.S. El FOSYGA dispondrá de quince (15) días para reconocer lo debido o indicar la fecha máxima dentro de la cual lo hará. En todo caso, el término para el pago de la obligación reconocida no podrá exceder de seis (6) meses, contados a partir de la presentación de la petición. Séptimo. ORDENAR al Instituto de Seguros Sociales - Seccional Quindío, que en el término de 48 horas siguientes a la notificación del fallo, suministre las sesiones de FISIOTERAPIA al señor Miguel Navarro, según lo prescrito por el médico tratante, en una fórmula médica cuya expedición no sea anterior en más de un mes a la fecha de la notificación de este fallo. Si la fórmula excede ese término, Instituto de Seguros Sociales - Seccional Quindío deberá otorgarle al señor Miguel Navarro una cita con su médico tratante, a realizarse dentro de los ocho (8) días siguientes a la notificación de este fallo, para que determine si continúa requiriendo de sesiones de fisioterapia. De requerirlas, tales sesiones se las deberán empezar a suministrar el Instituto de Seguros Sociales - Seccional Quindío dentro del término máximo de 48 horas, contadas a partir de la expedición de la citada fórmula médica. Octavo. Líbrese por Secretaria General la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, además de remitir copia de la sentencia a la Superintendencia Nacional de Salud y al Ministerio de la Protección Social. Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase. MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA Magistrado Ponente JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO Magistrado RODRIGO ESCOBAR GIL Magistrado IVÁN HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO Secretario General (e) [1] El examen fue ordenado el 30 de octubre de 2001 (Folios 3, 4 y 5). [2] Folio 21 del expediente. A sus 51 años de edad, el señor Navarro se encuentra parapléjico, con pérdida de la sensibilidad desde la vértebra T-6 (altura de las tetillas) hasta las piernas y se sospecha la existencia de un tumor en el final de la columna. [3] Sobre el diagnóstico y la evolución de la enfermedad del señor Navarro, es pertinente señalar las siguientes pruebas: a) En la demanda presentada, su esposa afirma lo siguiente: "Mi esposo MIGUEL NAVARRO, ha venido recibiendo tratamiento médico especializado por cuenta del Seguro Social donde es pensionado por dolencias a nivel de las extremidades inferiores desde hace tres años quedo parapléjico sin que los médicos encontraran la causa de dicha dolencia y su salud ha continuado en deterioro (…)" (folio 7 del expediente). b) En los formatos sobre evolución de la enfermedad, el médico tratante anotó el 30 de octubre de 2001: "estudio anterior no concluyente" (folio 5 del expediente). c) En el dictamen de septiembre 30 de 2003, rendido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses dentro del proceso de tutela, en el aparte "Información dada por el paciente" se consignó lo siguiente: "El paciente refiere que desde hace 30 meses viene con un proceso evolutivo que inició con dolor a nivel de la cadera. Este proceso se le vino aumentando hasta que lo llevó a quedar inválido. Se le diagnostica un posible tumor en la parte final de la columna y se inicia estudio. Actualmente la sensibilidad se encuentra disminuida desde T 6 hacia abajo (altura de las tetillas)". De igual manera, en el aparte "conclusión" se señala: "el paciente cursa con una enfermedad no diagnosticada completamente" (folio 21 del expediente). d) Al comparar el resumen de la historia clínica contenido en el formato "Referencia", fechado el 30 de octubre de 2001 (folio 3 del expediente), y la evaluación de fisiatría del 13 de enero de 2003, citada en el dictamen del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (folio 21 del expediente) se evidencia que la enfermedad ha avanzado y que se ha agravado la disminución de la sensibilidad. En octubre de 2001 se encontraba en las vértebras T-8 y T-9 y en enero de 2003 ya se encontraba en la vértebra T-6 (la numeración de las vértebras es ascendente (comenzando por el número 1) y sigue el sentido descendente de la columna vertebral (empieza por la cervical y termina en el coxis). [4] El señor Navarro padece de vejiga neurogénica (folio 21), esta enfermedad es definida de la siguiente manera: “Es un problema de la vejiga urinaria en el cual se presenta un vaciamiento anormal de la misma, con la subsecuente retención o incontinencia urinaria. La vejiga puede vaciarse en forma espontánea (incontinencia) o puede no vaciarse completamente (retención con filtración por rebosamiento). Algunas de las causas comunes para la vejiga neurogénica son un tumor del sistema nervioso, un trauma o enfermedades inflamatorias como la esclerosis múltiple.” Definición tomada de la página web de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU. y los Institutos Nacionales de Salud www.nlm.nih.gov. Los pacientes que padecen del síndrome de vejiga neurogénica tienen dificultades para orinar, la mayoría de ellos deben emplear una sonda para extraer la orina. [5] En el resumen de la historia clínica del accionante, contenido en el dictamen del Instituto Nacional de Medicina Legal, aparece la siguiente anotación: "12/08/2003: evaluado por urología: mejoría clínica con Oxibutina, requiere 10 mg cada 12 horas, amerita por buena respuesta”. (subrayado fuera del texto original) (folio 21 del expediente). [6] En el relato de los hechos incluido en la acción de tutela, la esposa del accionante anota lo siguiente: (En el año 2001) "Igualmente le ordenaron FISIOTERAPIA que tampoco le hicieron y se envolató la orden en las oficinas del Seguro por lo que el médico volvió a repetir dicha orden" (folio 7 del expediente). [7] Folio 11 del expediente. [8] Es importante señalar que el Comité Técnico Científico estudió la solicitud de continuar suministrando el medicamento oxibutinina al señor Navarro, y el 22 de agosto de 2003 le informó lo siguiente: "no se aprueba el uso de Oxibutina, para uso de vejiga neurogénica ya que no está en riesgo la vida del paciente" (folio 21 del expediente). [9] Folio 30 del expediente. [10] Sentencias T-058 de 2004 (Manuel José Cepeda Espinosa), T-178 de 2002 (M.P. Rodrigo Escobar Gil y T-1204 de 2000 (M.P. Alejandro Martínez Caballero). [11] En el folio 48 del expediente reposa una copia del comprobante de pago de la pensión del señor Navarro, correspondiente al mes de enero de 2004, en el que se comprueba que el valor neto que recibe de pensión es de $315.040 pesos. En cuanto a su capacidad económica, es importante señalar que la accionante afirma que son una familia de 5 personas y que viven en arriendo (folio 47 del expediente). [12] El costo de una angiografía espinal dorsal oscila alrededor de tres salarios mínimos legales mensuales. [13] El 30 de octubre de 2001 (folio 3 del expediente) había perdido la sensibilidad a partir de la vértebra T8-T9. Para el 13 de enero de 2003, la sensibilidad había continuado disminuyendo, encontrándose en esa fecha en la vértebra T6. [14] Sentencia T-921/03 (MP: Jaime Córdoba Triviño). En esta sentencia se ordenó a la entidad accionada la práctica de una biopsia esterotáxica, necesaria para diagnosticar el cáncer de seno, a pesar de no estar incluido en el P.O.S. [15] En efecto, en la sentencia T-364 de 2003 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra) se indicó que el derecho a la seguridad social no se limita a prestar la atención médica, quirúrgica, hospitalaria y terapéutica y a brindar tratamientos y medicamentos, sino que también incluye el derecho a un diagnóstico, el cual puede entenderse como “la seguridad de que, si los facultativos así lo requieren, con el objeto de precisar la situación actual del paciente en un momento determinado, con miras a establecer, por consecuencia, la terapéutica indicada y controlar así oportuna y eficientemente los males que lo aquejan o que lo pueden afectar, le serán practicados con la prontitud necesaria y de manera completa los exámenes y pruebas que los médicos ordenen” [16] Folio 47 del expediente. [17] T-406/93 (MP: Alejandro Martínez Caballero), SU-562/99 (MP: Alejandro Martínez Caballero). [18] Sentencia T-406/93 (MP: Alejandro Martínez Caballero), T-170/02 (MP: Manuel José Cepeda Espinosa) y T-048/03 (MP: Alfredo Beltrán Sierra). [19] En la sentencia T-170/02 (MP: Manuel José Cepeda Espinosa) se recopilaron algunas circunstancias de hecho en las que la jurisprudencia ha decidido que una EPS no puede suspender un tratamiento o un medicamento necesario para salvaguardar la vida, la salud y la integridad de un paciente. Se citaron los siguientes casos: (i) la persona encargada de hacer los aportes dejó de pagarlos; (ii) el paciente ya no esté inscrito en la EPS que venía adelantando el tratamiento, en razón a que fue desvinculado de su lugar de trabajo; (iii) la persona perdió la calidad que lo hacía beneficiario; (iv) la EPS considera que la persona nunca reunió los requisitos para haber sido inscrita, a pesar de ya haberla afiliado; (v) el afiliado se acaba de trasla­dar de otra EPS y su empleador no ha hecho aún aportes a la nueva entidad; (vi) el medicamento no había sido suministrado antes pero se entiende perteneciente al tratamiento que se le venía adelantando al paciente; o (vii) la suspensión genera una grave e inmediata desmejora en las condiciones de vida digna. [20] Si bien en la jurisprudencia tales requisitos han sido enunciados de una manera positiva (requisitos para que exista una vulneración del derecho a la vida, la integridad y la salud por el no suministro de un servicio médico no incluido en el P.O.S o P.O.S.S.), nada obsta para que sean redactados de una manera negativa (requisitos para que no exista una vulneración del derecho a la vida, la integridad y la salud por el no suministro de un servicio médico no incluido en el P.O.S o P.O.S.S.). Siguiendo este último enfoque, los requisitos son los siguientes: (i) la falta del medicamento, tratamiento o prueba de diagnóstico no vulnera ni amenaza los derechos a la vida y a la integridad física de quien lo requiere; (ii) ese tratamiento, medicamento o prueba de diagnóstico puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el P.O.S. o P.O.S.S.; (iii) el interesado puede directamente costear el tratamiento, el medicamento o la prueba de diagnóstico, o puede acceder a éstos a través de otro plan de salud que lo beneficie, o puede pagar las sumas que por acceder a éstos le cobre, con autorización legal, la E.P.S. y (iv) el tratamiento, medicamento o prueba de diagnóstico no ha sido prescrito por un médico adscrito a la E.P.S. o A.R.S. [21] Así lo prueba el informe del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, que extractó de la historia clínica del señor Navarro la siguiente información: "14/01/2003 evaluado por Urología: vejiga hiper…(no se entiende), altas presiones. Plan: Oxibutamina 12/08/2003 evaluado por urología: mejoría clínica con Oxibutamina, requiere 10mg cada 12 horas, amerita por buena respuesta". (folio 21 del expediente). [22] El 22 de agosto de 2003, el Comité Técnico Científico le informó al señor Navarro lo siguiente: "no se aprueba el uso de Oxibutina, para uso de vejiga neurogénica ya que no está en riesgo la vida del paciente" (folio 21 del expediente). [23] Sentencias T-921 de 2003 M.P. Jaime Córdoba Triviño, T-926 de 1999 M.P. Carlos Gaviria Díaz, T-572 de 1999 M.P. Fabio Morón Díaz entre muchas otras. [24] Respeto a los fines perseguidos con el suministro del medicamento oxibutinina, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses señaló lo siguiente: “(…) se busca mejorar la calidad de la vida, con relación a la imposibilidad de controlar la vejiga por el defecto neurogénico de base” (folio 21 del expediente). [25] En el resumen de la historia clínica del paciente, que elaboró el médico del Instituto de Medicina Legal en su dictamen, se señala que el 14 de enero de 2003, el urólogo tratante ordena el uso del medicamento oxibutinina y el 12 de agosto de 2003 confirma la "mejoría clínica con oxibutina" y ordena continuar con su suministro, "amerita por buena respuesta" (folio 21 del expediente). [26] En el folio 48 del expediente reposa una copia del comprobante de pago de la pensión del señor Navarro, correspondiente al mes de enero de 2004, en el que se comprueba que el valor neto que recibe de pensión es de $315.040 pesos. En cuanto a su capacidad económica, es importante señalar que la accionante afirma que son una familia de 5 personas y que viven en arriendo (folio 47 del expediente). [27] Respecto al costo del medicamento, la accionante afirma que éste asciende a $150.000 pesos (folio 47 del expediente). [28] Sentencia T-220 de 2001 M.P. Álvaro Tafur Galvis.