Sentencia T-313 de 2015

T-313-15 NOTA DE RELATORIA: Mediante Auto 479 de fecha 13 de octubre de 2015, el cual se anexa en la parte final de esta providencia, se corrige el numeral quinto de su parte resolutiva, en el sentido de corregir el error mecanográfico en el que se incurrió al digitar el nombre de la accionante Sentencia T-313/15 DERECHO A LA SALUD-Doble connotación al ser un derecho fundamental y al mismo tiempo un servicio público DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL-Reiteración de jurisprudencia sobre protección por tutela En sede de revisión, esta corporación ha analizado la procedencia de la acción de tutela en casos de acceso efectivo al servicio, frente a la existencia del recurso judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud. En esas disertaciones ha constatado que, pese a erigirse como mecanismo alterno, el instrumento jurídico bajo análisis adolece de reglamentación suficiente que garantice su idoneidad y eficacia en la protección efectiva de este derecho, particularmente cuando está comprometido gravemente el acceso a los servicios de salud en términos de continuidad, eficiencia y oportunidad. DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL AUTONOMO-Reiteración de jurisprudencia La fundamentalidad del derecho a la salud se hace efectiva a partir del cumplimiento de los principios de continuidad, integralidad y la garantía de acceso a los servicios, entre otros. Ello implica que el servicio sea prestado de forma ininterrumpida, completa, diligente, oportuna y de calidad. De otro lado debe resaltarse que este derecho es tutelable de manera autónoma, sin necesidad de que deba acudirse al criterio de conexidad para que pueda lograrse su efectividad. SERVICIOS DE SALUD INCLUIDOS Y NO INCLUIDOS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Fundamentabilidad del derecho a la salud La jurisprudencia ha señalado que los conceptos incluidos en el POS deben ser suministrados de manera ineludible, en razón a que es el médico tratante quien los ordena con base en la valoración médica que ha hecho previamente a su paciente, es decir, que dicho estudio permite al galeno establecer qué tecnología en salud es más eficaz e idónea para prevenir, diagnosticar, tratar, rehabilitar o paliar su enfermedad, de tal suerte que si la promotora de salud niega la prescripción médica realizada, está vulnerando el derecho fundamental a la salud de los afiliados. La Corte ha sostenido que no es constitucionalmente válido que se niegue la prestación de cualquier tecnología en salud que se encuentre incluida en el Plan de Beneficios y haya sido formulada por el médico tratante, ya que tal accionar pone en riesgo la vida e integridad de la persona, máxime cuando el servicio ya se encuentra financiado por la UPC. PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Tratamiento integral prescrito por médico tratante Uno de los principios que rodean al Sistema de Salud en Colombia, es el de integralidad entendido como la capacidad con la que cuenta dicho esquema para garantizar las contingencias que afecten a la salud, la capacidad económica y en general las condiciones de vida de toda la población. La jurisprudencia ha señalado que el principio de integralidad supone que el servicio suministrado debe contener todos los componentes que el médico tratante establezca como necesarios para el pleno restablecimiento de la salud, o para la mitigación de las dolencias que le impiden al paciente mejorar sus condiciones de vida. MEDICAMENTOS EXCLUIDOS DEL POS Y QUE NO TIENEN REGISTRO SANITARIO DEL INVIMA-Jurisprudencia constitucional La Corte ha fijado en sus pronunciamientos que cuando un medicamento no cuenta con el registro sanitario del INVIMA, pero este es requerido por el usuario para que su patología sea tratada, procede el amparo constitucional con base en el principio de la evidencia científica. ACCION DE TUTELA PARA SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS QUE NO TIENEN REGISTRO INVIMA-Vulneración por EPS al negar medicamento ordenado por médico tratante, con base en la mejor evidencia científica DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Vulneración por EPS por negar medicamento que se encuentra dentro del POS MEDICAMENTOS EXCLUIDOS DEL POS Y QUE NO TIENEN REGISTRO SANITARIO DEL INVIMA-Orden a EPS autorizar y hacer entrega del medicamento formulado por el médico tratante DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Orden a EPS suministrar medicamento ordenado por médico tratante, el cual se encuentra cubierto por el POS Referencia: expedientes T-4.716.116 y T- 4.791.141 y (acumulados). Acciones de tutela interpuestas por Ignacio Restrepo Baquero contra Coomeva EPS; y Flor Ángela Bejarano de Castillo contra Aliansalud EPS, Secretaría Distrital de Salud y el Fosyga Magistrado Ponente: JORGE IVÁN PALACIO PALACIO Bogotá D.C., veintidós (22) de mayo de dos mil quince (2015) La Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Alberto Rojas Ríos, Jorge Ignacio Pretelt Chaljub y Jorge Iván Palacio Palacio, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente: SENTENCIA: Dentro del proceso de revisión de los fallos proferidos por: (i) el Juzgado Treinta y Cuatro Civil Municipal de Oralidad de Cali y Juzgado Décimo Civil del Circuito de Oralidad de Cali en el trámite de la acción de tutela interpuesta por el señor Ignacio Restrepo Baquero en contra de Coomeva EPS (Exp. 4.716.116) y (ii) el Juzgado 24 Civil Municipal de Bogotá, en el trámite de la acción de tutela interpuesta por Ángela Bejarano de Castillo contra Aliansalud EPS (Exp. T- 4.791.141) I. ANTECEDENTES Expediente T- 4.716.116. Acción de tutela interpuesta por Ignacio Restrepo Baquero contra Coomeva EPS y Coomeva prepagada. 2. Hechos relevantes 2.1. El ciudadano Ignacio Restrepo Baquero ejerció la acción de tutela[1] contra la EPS Coomeva por considerar que esta vulneró sus derechos fundamentales a la vida, la salud, la seguridad social y la dignidad humana, al negar el suministro del medicamento formulado por el médico tratante llamado Tocilizumab ampollas por 200 mg #12, 800 mg EV. 2.2. Señala que se encuentra afiliado a la mencionada EPS desde hace mas de 20 años en calidad de cotizante. 2.3. Durante el mes de diciembre del año 2012 le fue diagnosticada la enfermedad denominada Orbitopatía por enfermedad de graves ocular, la cual ha deteriorado su salud así como ha agudizado sus padecimientos al presentar dolor ocular, persistencia de proptosis y diplopía, además de presión ocular alta y retracción palpebral. 2.4. Afirma que la gravedad de la enfermedad que padece es de tal magnitud que podría perder la vista. Al ser constatado dicho padecimiento, su caso fue sometido de urgencia a una junta médica conformada por siete (7) especialistas en reumatología de la clínica Fundación Valle de Lili en la ciudad de Cali, en donde se concluyó que el medicamento era el apropiado para atender la enfermedad de base con la que cuenta el accionante. 2.5. Señala que la EPS, negó de manera verbal el medicamento aduciendo que este no se encuentra dentro del Plan Obligatorio de Salud, además de no contar con el registro sanitario por parte del INVIMA. 2.6. Indica que no cuenta con los recursos económicos para adquirir el medicamento prescrito por el médico tratante adscrito a Coomeva EPS. 2.7. Por último, advierte que los medicamentos que con anterioridad le venían siendo recetados no han obtenido resultados positivos, lo anterior, por cuanto su organismo ha sido refractario a los mismos. 2.8. Con base en lo expuesto el ciudadano pretende: (i) que se ordene a la EPS Coomeva entregar el medicamento Tocilizumab ampollas por 200 mg # 12,800 mg EV cada 4 semanas; (ii) que se ordene a la accionada suministrar de manera integral todos los procedimientos, medicamentos, implementos, entre otros, que sirvan para generar una mejor calidad de vida al petente. 3. Contestación de las entidades accionadas 3.1. Accionante, señor Ignacio Restrepo Baquero El accionante fue citado a rendir interrogatorio, con el fin, a juicio del Juzgado de primera instancia de aclarar hechos relativos a la capacidad económica del usuario, así como la capacidad para financiar el tratamiento ordenado por su médico tratante. La declaración ante el despacho se produjo el 20 de agosto de 2014[2], allí indicó que sus ingresos mensuales ascienden a la suma de $ 7.000.000 m/cte, en igual sentido informó que sus gastos están alrededor del valor antes indicado, en relación a los bienes inmuebles de los cuales es propietario, refirió dos apartamentos y un vehículo, así como unas acciones en una Sociedad por Acciones Simplificadas. Por último, aseveró que tiene pasivos cercanos a los $280.000.000 m/cte. 3.2. Coomeva EPS El 22 de agosto de 2014 la mencionada promotora de salud[3] en lo que atañe al medicamento Tocilizumab, señaló que este no se encuentra amparado por el POS, de ahí que la solicitud elevada se haya enviado al Comité Técnico Científico para que este realizara el análisis respectivo. De dicha valoración se obtuvo como resultado la negativa por parte de la EPS de suministrar dicho medicamento, por cuanto la patología en mención no cuenta con el registro sanitario por parte del INVIMA. Por lo anterior solicitó su desvinculación inmediata del proceso puesto que no ha vulnerado los derechos fundamentales del accionante. En escrito que data del 26 de agosto de 2014[4], el representante legal de Coomeva EPS, reafirmó lo manifestado en el escrito anterior. 3.3. Médico tratante, Dr. Fabio Bonilla Abadía El 22 de agosto de 2014[5], el profesional en mención señaló que el medicamento Tocilizumab “no puede ser reemplazado por otro que pueda mejorar el estado de salud del señor Restrepo.” Así mismo indicó que “El no suministro de este medicamento puede sin duda afectar la salud e integridad física del paciente”. Anexa historia clínica. 3.4. Clínica Fundación Valle de Lili El 27 de agosto de 2014[6], la clínica elaboró el presupuesto aproximado del costo del medicamento Tocilizumab ampollas por 200 mg #12, 800 mg EV, el cual arrojó un valor de Diez Millones Ochocientos Mil Seiscientos Treinta Y Tres Pesos Moneda Corriente ($ 10.800.633 m/cte) que comporta 12 unidades del medicamento en mención y 3 unidades de “clínica infusiones”. 4. Pruebas - Formula médica suministrada por el médico tratante, Dr. Fabio Bonilla Abadía[7]. - Justificación de uso de medicamentos por fuera del plan de beneficios[8], en este documento el médico tratante argumenta la necesidad del suministro del medicamento para el tratamiento de la enfermedad de base, pese a no encontrarse en el plan de beneficios. - Copia de la historia clínica[9], en la cual se sintetizan los medicamentos suministrados, los tratamientos que se han adelantado en aras de menguar el avance de la enfermedad. - Fotocopia de las tarjetas con las cuales acredita que su EPS es Coomeva y Coomeva prepagada[10]. - Fotocopia de la cédula de ciudadanía[11]. - Estados financieros, cotización de medicamento y certificado de ingresos y retenciones de la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales (DIAN)[12]. 5. Trámite Procesal y síntesis de las decisiones adoptadas en primera y segunda instancia. 5.1. Primera instancia La decisión adoptada por el Juzgado Treinta y Cuatro Civil Municipal de Oralidad de Cali[13] fue conceder el derecho a la vida, la salud y la dignidad humana, teniendo como fundamento la información consignada en la historia clínica por parte del médico tratante y con la cual da a conocer la evidencia científica del medicamento y la utilidad que este ha tenido en pacientes con igual sintomatología que el accionante. Así mismo, el Despacho Judicial constató que la Entidad Promotora de Salud vulneró los derechos invocados por el actor al negar el suministro de un medicamento que se encuentra cubierto en el POS. Conforme a lo anterior señaló: Principio Activo: TOCILIZUMAB Código ATC: L04AC07 Descripción ATC: TOCILIZUMAB Concentración: Incluye todas las concentraciones Forma Farmacéutica: Incluye todas las formas farmacéuticas Aclaración: Cubierto para uso en artritis reumatoide refractaria a tratamiento con fármacos anti-reumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) no biológicos. 5.2. Impugnación Coomeva EPS[14] solicitó la revocación del fallo de tutela dictado en primera instancia, por considerar que no es procedente otorgar un medicamento que no se encuentra incluido en el plan de beneficios y que además no cuenta con el Registro Sanitario del INVIMA. 5.3. Segunda instancia En fallo de 6 de octubre de 2014[15], el Juzgado Décimo Civil del Circuito de oralidad de Cali revocó la sentencia de primera instancia señalando que no es del resorte del Juez constitucional autorizar mediante sus providencias, medicamentos que no cuentan con el Registro Sanitario del INVIMA, pese a ser formulado por el médico tratante. La decisión adoptada por el juez de segunda instancia tuvo como principal fundamento la Sentencia T-042 de 2013[16] emitida por esta Corporación. Expediente T- 4.791.141. Acción de tutela interpuesta por Flor Ángela Bejarano de Castillo contra Aliansalud EPS 6. Hechos relevantes. 6.1. Flor Ángela Bejarano de Castillo, actuando en nombre propio, interpuso acción de tutela[17] contra la EPS Aliansalud por considerar que esta vulneró sus derechos fundamentales a la vida, salud y seguridad social. 6.2. Advierte que se encuentra afiliada a dicha EPS como independiente desde el mes de marzo de 2006, con un ingreso base de cotización de $ 616.000. 6.3. Indica que en el mes de julio del año 2010 le fue diagnosticado por los especialistas de oncología de la mencionada promotora de salud, cáncer en el endometrio. 6.4. Señala que como medida para mitigar los efectos de su enfermedad, le fue formulado por su médico tratante el medicamento “Carboplatino solución inyectable 450 mg.” No obstante, sostiene que Aliansalud EPS no ha suministrado el medicamento, aduciendo que este no se encuentra cubierto por el Plan Obligatorio de Salud -POS-. Además, el Comité Técnico Científico rechazó la solicitud por cuanto dicho medicamento no cuenta con registro sanitario por parte del INVIMA. 6.5. Así mismo, indicó que: “no tiene recursos económicos para adquirirlos en el comercio, pues el único ingreso conque cuento es con la ayuda de mi hija para mi congrua subsistencia.” 6.6. Reseña que la negativa de Aliansalud para autorizar el medicamento ha deteriorado su salud, afectando su derecho a tener una vida digna, ya que los dolores que padece producto de la enfermedad de base la obligan a pasar en “vigilia muy buena parte de las noches.” 6.7. Denota la accionante que tiene 65 años de edad, por lo que pertenece al grupo etario de la tercera edad, como sujeto de especial protección constitucional. 6.8. Solicita que por vía de tutela se ordene al director de Aliansalud EPS y/o a quien corresponda, entregue el medicamento Carboplatino Solución Inyectable 450 mg; además de garantizar un tratamiento integral a la patología que padece. 7. Contestación de las entidades accionadas 7.1. Secretaría Distrital de Salud de Bogotá En escrito de 16 de septiembre de 2014[18], la Secretaría Distrital de Salud informó que de acuerdo con la verificación efectuada en las bases de datos correspondientes, la demandante se encuentra activa en el régimen contributivo y afiliada a la EPS-C Aliansalud en calidad de cotizante. Por otra parte, señaló que carecía de legitimación en la causa por pasiva, debido a que los recursos que maneja tienen destinación específica para la población pobre no asegurada y beneficiaria del régimen subsidiado. Por lo anterior, solicitó ser desvinculada del proceso. 7.2. Aliansalud EPS En respuesta de 18 de septiembre de 2014[19], Aliansalud EPS manifestó que revisados sus archivos, constató que la accionante se encuentra afiliada a esa promotora de salud en calidad de cotizante con fecha de ingreso de 24 de julio de 2010. Así mismo, indica que en cumplimiento de sus deberes constitucionales y legales remitió al Comité Técnico Científico la solicitud de servicios médicos no cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud. En tal sentido el CTC de la mencionada EPS negó la entrega del medicamento No Pos requerido por la paciente aduciendo que: “el medicamento solicitado no cuenta con indicaciones terapéuticas registradas ante el INVIMA para ser utilizado en el manejo del Cáncer Endometrial, se requiere revisión de la prescripción realizada y aclaración de la misma.” Informa la promotora de salud que no ha negado ningún servicio médico requerido incluido en el POS. Respecto al suministro de un tratamiento integral, advierte que no es procedente, toda vez que la Corte Constitucional en algunos pronunciamientos[20] ha sostenido que por vía de acción de tutela no es dable amparar derechos inciertos y futuros. 7.3. Ministerio de Salud y Protección Social En respuesta a la vinculación hecha por el Juzgado de instancia, la entidad gubernamental atendió dicha orden y en suma respondió: En relación al medicamento Carboplatino solución inyectable 450 mg, señala que este se encuentra incluido en el anexo 1 de la Resolución 5521 de 2013 en los siguientes términos: 10 9 L01XA020 1 CARBOPLATINO 450 MG, 450MG/45 ML POLVO ESTERIL PARA INYECCIÓN, SOLUCIÓN INYECTABLE, SUSPESIÓN INYECTABLE Así mismo, en virtud del artículo 9[21] del citado acto administrativo, le corresponde a las EPS garantizar todos aquellos medicamentos y tecnologías en salud que se encuentren incluidos en el Plan de beneficios. No obstante, señala que por estar incluido dicho fármaco en el mencionado plan, la entidad promotora de salud no le asiste derecho a recobrar suma alguna ante el FOSYGA. Reitera que cuando una EPS niega un servicio que se encuentra cubierto por el POS, esta vulnera el derecho a la salud de los usuarios. Para resaltar su dicho recoge lo manifestado por la Corte Constitucional en la Sentencia T-730 de 2006[22]. En relación a los copagos y las cuotas moderadoras, señala que estos fueron creados por la Ley 100 de 1993 con la finalidad de ayudar a financiar el Sistema de Salud, es decir, que si se ordena un tratamiento de alto costo, debe ser pagado en parte por los usuarios. Expone, que las cuotas moderadoras tienen por objeto la racionalización del uso de los servicios de salud y estimular su buen uso. En suma, manifiesta que las cuotas moderadoras serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, en tanto que los copagos son solo aplicables a los afiliados beneficiarios. Finalmente, respecto de la solicitud de tratamiento integral, considera que es muy genérica. Por tal motivo, el médico tratante es quien deberá precisar cuáles son los medicamentos y/o procedimientos que el paciente requiere. Para que de esta manera la promotora de salud pueda establecer si se encuentran o no incluidos en el plan de beneficios. 8. Fallo objeto de revisión constitucional. 8.1. Mediante Auto de 9 de septiembre de 2014[23], el Juzgado Veinticuatro Civil Municipal admitió la acción de tutela y dispuso de oficio vincular a la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, así como al Fosyga. 8.2. El Juzgado[24] negó el amparo deprecado, al considerar que: “no se puede constatar que el medicamento prescrito, que no tiene registro sanitario del INVIMA para tratar la enfermedad que padece la accionante, pueda ser suministrado sin que corra riesgos en su salud al tener determinado tipo de contraindicaciones, no existen pruebas técnico científicas que permitan al juez de tutela dilucidar si otorgar el medicamento que solicita sea más gravoso para su estado de salud que suministrarlo, no se tiene un conocimiento médico científico, que permitan al juez constitucional establecer los perjuicios que pueda causarse al paciente la entrega del medicamento ‘Carboplatino Solución inyectable 450 mg’, (v) aun cuando fue el médico tratante quien ordenó el medicamento, el Comité Técnico Científico, basado en razones de índole científica, fue quien decidió no autorizar el suministro del medicamento en cuestión.”[25] 9. Pruebas 9.1. Documentales - Fotocopia de la Cédula de ciudadanía[26]. - Justificación de medicamentos No Pos[27]. Señala de manera sucinta el tratamiento que se le ha seguido a la paciente desde el día en que le fue diagnosticada la enfermedad de base. - Resultados de Resonancia Magnética de abdomen total con medio de contraste[28]. Ellos concluyen que hay crecimiento de algunos órganos en la zona comprometida y sobre la cual recae la enfermedad, así mismo señala que no hay ningún otro órgano comprometido. - Correo electrónico donde el Comité Técnico Científico Niega el medicamento[29], ello por cuanto el medicamento formulado no cuenta con indicaciones terapéuticas registradas ante el INVIMA. - Consulta pública hecha en la página web del INVIMA sobre el medicamento[30]. Da a conocer las indicaciones y los usos que se dan al medicamento Carboplatino solución inyectable 450 mg. - Formula médica[31]. Allí se enlista el medicamento en mención, el cual fue ordenado por el médico tratante. - Historia clínica[32]. Relata todos los tratamientos, medicamentos, exámenes que se han practicado y suministrado a la paciente en aras de paliar el cáncer de endometrio. - Solicita que el Juzgado oficie a la Aliansalud EPS con el fin de que establezca cual es el ingreso base de cotización de la accionada y el valor que cotiza mensualmente. - Solicita que se practiquen algunas pruebas testimoniales[33] para establecer que la accionante no cuenta con los recursos para realizar copagos. - Señora Doris Janeth Pérez. - Señora Rosa Aura Pérez. 10. Actuaciones en sede de revisión Mediante Auto de 7 de mayo de 2015, el Magistrado Sustanciador con el fin de aclarar puntos que interesan al proceso y obtener mayores elementos de juicio para adoptar una decisión de fondo, decretó algunas pruebas ordenando: “PRIMERO: Ordenar al Ministerio de Salud y Protección Social que en el término de un (1) día informe si los medicamentos Carboplatino solución inyectable 450 mg y Tocilizumab ampollas por 200 mg #12, 800 mg se encuentran incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS). SEGUNDO: Ordenar al Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA)[34] que en el término de dos (2) días contados a partir de la notificación de este proveído, señale si los medicamentos Carboplatino solución inyectable 450 mg y Tocilizumab ampollas por 200 mg #12, 800 mg. se encuentran incluidos o no en el registro sanitario. En igual sentido deberá informar el uso que se da a estas medicinas y para que enfermedades aplica TERCERO: Ordenar al Dr. Fabio Ernesto Grosso Ospina[35], médico tratante de la señora Ángela Bejarano de Castillo adscrito a la EPS Aliansalud, que en el término de dos (2) días contados a partir de la notificación de este proveído, indique este despacho, por qué formuló el medicamento Carboplatino solución inyectable 450 mg ya que este no cuenta con registro sanitario por parte del INVIMA; De otro lado, informe si este medicamento puede ser reemplazado por algún otro que cuente con el registro sanitario y que ofrezca igual o mejor nivel en la cura de la enfermedad de base de la paciente; por último señale su concepto respecto de la efectividad del medicamento en lo atañe al tratamiento de cáncer de endometrio y si este causa efectos negativos en la salud del usuario. CUARTO: Ordenar al Dr. Fabio Bonilla Abadía[36] médico tratante del señor Ignacio Restrepo Baquero y adscrito a la EPS Coomeva, para que en el término de dos (2) días contados a partir de la notificación de este auto, indique a este despacho por qué formuló el medicamento Tocilizumab ampollas por 200 mg #12, 800 mg EV. Si este no cuenta con registro INVIMA; igualmente señale si este medicamento puede ser reemplazado por algún otro que cuente con el registro sanitario y que ofrezca igual o mejor nivel en la cura de la enfermedad Orbitopatia por enfermedad de graves; finalmente exponga su concepto respecto de la efectividad del medicamento formulado en el manejo de la patología antes mencionada y si este al ser usado causa algún efecto adverso en las salud del paciente.” 10.1. El Ministerio de Salud y Protección Social informó que los medicamentos Carboplatino solución inyectable 450 mg y Tocilizumab ampollas por 200 mg #12, 800 mg. se encuentran incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, en el anexo 1 de la Resolución 005521 de 27 de febrero de 2013, ajustada por la Resolución 5926 de 23 de diciembre de 2014. 10.2. El INVIMA por su parte señaló que el medicamento Carboplatino solución inyectable 450 mg y Tocilizumab ampollas por 200 mg #12, 800 mg cuentan con el registro sanitario debidamente emitido por esa entidad. No obstante indicó que dentro de los usos autorizados no se encuentran establecidas ninguna de las enfermedades de las que se hablan en el caso sub examine. La mencionada entidad aclaró que: “(…) será el médico tratante de la patología puntual del paciente, quien defina sobre la conveniencia o no de un medicamento, precisamos que corresponde a este hacer tal análisis, ya que es el, el profesional idóneo que conoce la historia clínica del paciente, y es él quien toma las decisiones según su criterio científico conveniente para la patología”. Así mismo destacó que: “La función del Invima por ministerio de la Ley, se circunscribe a otorgar el Registro Sanitario y ejecutar políticas públicas en materia de vigilancia sanitaria y de control de calidad de medicamentos, productos biológicos, alimentos, bebidas, cosméticos, dispositivos y elementos médicos – quirúrgicos, odontológicos, productos naturales, homeopáticos y los generados por biotecnología, reactivos de diagnóstico y otros que pueden tener impacto en la salud individual y colectiva.” Finalmente, sostiene dicha entidad que: “de prosperar alguna petición, esta deberá ser satisfecha por la EPS teniendo en cuenta la necesidad del paciente, previo concepto médico de cada caso en específico si fuere el caso y en criterio de la EPS, no en cuanto a la expedición de un registro sanitario, sino frente a la entrega del medicamento, toda vez que como ya se mencionó el medicamento indicado cuenta con el respectivo registro sanitario otorgado por este instituto, en el cual insertamos, además la información técnica pertinente del producto que deberá ser valorada por el facultativo que asiste el caso puntual del paciente, incluyendo dentro de sus estudio y análisis, si la molécula es la apropiada.” 10.3. El Dr. Bonilla Abadía (Exp. T- T-4.716.116) médico tratante del señor Ignacio Restrepo Baquero, indicó los beneficios obtenidos con la aplicación del medicamento Tocilizumab en pacientes que padecen Orbitopatía por enfermedad de graves. En consonancia con lo anterior, indicó: “la literatura mundial (Treadmen of active corticosteroide-resistant Grave´s orbitophaty. Jose Vicente perez-moreiras, Alejandro Alvarez-LOPEZ, Estanislao Cardiel Gomez. Ophthal Plast reconstr Surg 2014: 300: 162-167. Donde se demostró estadísticamente significativo mejoría del score de actividad de enfermedad , disminución de inmunoglobina estimulante de tiroides, reducción de proptosis (72%), mejoría de la movilidad ocular (83%, resolución de dipolopia (53%)), en donde se encuentra un papel predominante de la IL-6 como citoquina proinflamatoria con aumento de la expresión del auto antígeno (receptor TSH) sobre tejido orbital (interleukin-6 stimulates thyrotropin receptor expression in human orbital preadipocyte fibroblast from patients with Grave´s ophthalmopathy. Thyroid Vol 11, number 10, 2001), dar manejo con Tocilizumab (Acmonoclonal humanizado contra el receptor de IL-6 soluble y unido a membrana) a dosis de 8 mg/kg cada 4 semanas como herramienta terapéutica en este caso tan complejo y refractario a multiples intervenciones descritas”. Aunado a ello, señaló que dicho medicamento no puede ser reemplazado por algún otro que cuente con registro sanitario, puesto que es este el indicado para el manejo de la patología padecida por el paciente. 10.4. De otro lado, el médico tratante Dr. Fabio Grosso Ospina (Exp. T- 4.791.141) da respuesta a lo requerido dando a conocer la evidencia científica del medicamento Carboplatino solución inyectable 450 mg indicado: “Este es el tratamiento para el manejo de esta enfermedad en el mundo, en una paciente con cáncer de endometrio avanzado con rápida progresión. Las guías de tratamiento de cáncer a nivel mundial soportan el uso de este esquema de quimioterapia. Las guías americanas (NCCN - National Comprehensive Cancer Network y las del NCI – National Cancer Institute), las guías Europeas (ESMO – European Society of Medical Oncology), entre otras.” Referente a si el medicamento Carboplatino solución inyectable 450 mg, puede ser reemplazado por otro que cuente con registro sanitario del INVIMA y que ofrezca igual o mejor nivel en la cura de la enfermedad de base de la paciente, el médico tratante se limitó a decir no. Respecto a la efectividad del medicamento en lo que atañe al tratamiento de cáncer de endometrio y si este causa efectos negativos en la salud del usuario, el profesional de la salud señaló: “Hasta hace algunos años el tratamiento del cáncer de endometrio avanzado con enfermedad rápidamente progresiva era la quimioterapia con doxorubicina, cisplatino y paclitaxel, este tratamiento mostró en un estudio fase III, aumentar la supervivencia de los pacientes (Reducción en riesgo relativo de muerte en un 25%), aumentar la supervivencia libre de progresión (vida con enfermedad tumoral controlada – Reducción relativa en el riesgo de progresión del 40%), reducir el tamaño del tumor más que otro esquema de quimioterapia (G. Fleming, et al. J clin oncol 22: 2159-2166 – Phase III Trial of Doxorubicin plus cisplatin with or without paclitaxel plus filgrastim in advanced endometrial carcinoma: A Gynecologic Oncology Group Study). En el 2012 se presentó en el congreso mundial de cáncer ginecológico (Miller DS, Filiaci G, Mannel R, et al. Randomized Phase III Noninferiority Trial of First Line Chemotherapy for Metastatic or Recurrent Endometrial Carcinoma: A Gynecologic Oncology Group Study. LBA2. Presented at the 2012 Society of Gynecologic Oncology Annual Meeting, Austin, TX.) un estudio que comparò el esquema de doxorubicina, cisplatino y paclitaxel con el esquema de paclitaxel y carboplatino, mostrando iguales resultados pero con menos efectos tóxicos. Este tratamiento puede llevar a efectos tóxicos principalmente hematológicos y renales que usualmente son manejables, pero el no tratamiento de la enfermedad lleva a la muerte. Teniendo en cuenta lo anterior el mejor tratamiento que puede recibir la paciente es el tratamiento formulado, la paciente fue informada de los riesgos y beneficios del tratamiento.” II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL 1. Competencia Esta Sala de revisión es competente para revisar los fallos de tutela mencionados, de conformidad con lo previsto en los artículos 86 y 241 de la Constitución Política y el Decreto Estatutario 2591 de 1991. 2. Problema jurídico Para los actores, las EPS Aliansalud y Coomeva vulneraron sus derechos fundamentales a la dignidad humana, la vida, la salud y la seguridad social, al negarles la autorización de los medicamentos Carboplatino Solución Inyectable 450 mg y Tocilizumab ampollas por 200 mg # 12,800 mg EV, ordenados por sus médicos tratantes para el manejo de sus enfermedades de cáncer de endometrio y Orbitopatía por enfermedad de graves ocular, respectivamente, por estar excluidos del POS y no contar con el registro sanitario del INVIMA para su uso en dichas patologías. Para resolver el asunto sub examine, la Sala desarrollará los siguientes puntos: (i) procedencia directa de la acción de tutela para la protección del acceso efectivo al derecho fundamental a la salud (ii) el derecho a la salud como derecho fundamental; (iii) La negación de tratamientos o medicamentos incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud; (iv) el derecho al tratamiento integral en materia de seguridad social en salud; (v) la solicitud de medicamentos que no cuentan con registro sanitario del INVIMA y el uso o no en las patologías autorizadas por dicho instituto; para luego (vi) efectuar el análisis del caso concreto. 3. La procedencia directa de la acción de tutela para la protección del acceso efectivo al derecho fundamental a la salud 3.1. Esta Corte ha observado, a partir de lo normado en el artículo 49 superior, entre otras disposiciones y en consonancia con la dignidad humana y con la vida misma, que la salud, dentro del ordenamiento jurídico nacional, presenta la doble connotación de servicio público esencial[37] y de derecho fundamental[38]. 3.2. De tal dualidad ha emergido una correlatividad entre sus alcances como derecho fundamental y como servicio público, en tanto la atención ha debido ajustarse al contenido propio que se le ha reconocido y, a su vez, se ejerce dentro de los parámetros dispuestos en la regulación del servicio, siempre con ajuste al desarrollo constitucional que corresponde al derecho fundamental. 3.3. Cabe recordar que, en principio, a la salud no le fue reconocido un carácter fundamental per se, que permitiera su exigibilidad directa por vía de tutela, pues se excluía tal característica bajo el argumento de ser un derecho prestacional, procediendo a su amparo únicamente en los eventos en que se observaban vulnerados conexamente derechos fundamentales como la vida y la integridad personal. 3.4. Posteriormente, la corporación observó que la fundamentalidad del derecho no podía depender de la manera como se hacía efectivo, sino de su esencia intrínseca, lo cual, en el caso del derecho a la salud, podía constatarse fácilmente en cuanto propiciaba las condiciones de dignidad inherentes a la existencia humana, razón suficiente para tutelarlo directamente. 3.5. Adicionalmente, se ha realzado que el derecho a la salud tiene una “naturaleza compleja tanto por su concepción, como por la diversidad de obligaciones que de él se derivan y por la magnitud y variedad de acciones y omisiones que su cumplimiento demanda del Estado y de la sociedad en general, complejidad que implica a efectos de garantizar el goce efectivo del mismo que esté supeditado a los recursos materiales e institucionales disponibles”[39]. 3.6. Bajo esta premisa, que supone la complejidad de servicios que deben ser prestados para la efectividad plena del derecho a la salud, han sido acogidas las consideraciones expuestas en la Observación Catorce del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas[40], sobre (i) el carácter fundamental de tal derecho, asumido como el disfrute del más alto nivel posible de salud, que permita a las personas vivir dignamente y (ii) la necesidad de implementar para su efectividad “numerosos procedimientos complementarios, como la formulación de políticas en materia de salud, la aplicación de los programas de salud elaborados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) o la adopción de instrumentos jurídicos concretos”[41]. 3.7. Así, cuando el Estado, en desarrollo del deber de organizar, dirigir y regular la prestación del servicio[42], diseña e implementa el marco legal para el funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, el plan obligatorio del mismo y demás normas complementarias, surge para las personas la posibilidad de acudir ante un juez de tutela a exigir las prestaciones contenidas en la reglamentación nacional, lo que a su vez comporta, de un lado, un avance sobre la perspectiva meramente programática del derecho a la salud y, de otro, una concreción del contenido normativo de esta garantía como derecho subjetivo. 3.8. Al respecto, se expuso en fallo T-859 de septiembre 25 de 2003, M. P. Eduardo Montealegre Lynett, que el derecho a la salud, en principio, no puede ser considerado fundamental, pues no es subjetivo; sin embargo, observó que “(a)l adoptarse internamente un sistema de salud en el cual se identifican los factores de riesgo, las enfermedades, males, medicamentos, procedimientos y, en general, los factores que el sistema va a atender para lograr la recuperación y el disfrute del máximo nivel posible de salud en un momento histórico determinado, se supera la instancia de indeterminación que impide que el propósito funcional del derecho se traduzca en un derecho subjetivo”. 3.9. Lo anterior permite reafirmar la fundamentalidad del derecho a la salud y su inescindible acceso efectivo a las prestaciones contenidas en el POS y en el plan de beneficios (Ley 100 de 1993 y normas complementarias), por la categorización de los derechos prestacionales como subjetivos. 3.10. Por tanto, en escenarios en los que se analiza la denegación del acceso efectivo al servicio asistencial de salud, no será necesario que exista amenaza a la vida o a otro derecho fundamental para satisfacer el primer elemento de procedibilidad de la acción de tutela. De ahí que el análisis sobre la existencia de otro medio de defensa judicial no procederá, salvo que exista un procedimiento específico para enfrentar el problema jurídico que se estudia. 3.11. De otra parte, con la expedición de la Ley 1122 de 2007, el legislador, en ejercicio de lo previsto en el artículo 116 de la Constitución Política, atribuyó funciones jurisdiccionales a la Superintendencia Nacional de Salud para resolver, con las facultades propias de un juez, las controversias que se susciten entre las entidades promotoras de salud y sus usuarios[43]. 3.12. Dicha competencia cobijó, inicialmente[44], las controversias relativas a (i) la negativa de reconocimiento de prestaciones del derecho a la salud contenidas en el POS, cuando dicha negativa amenace la salud del usuario; (ii) el reconocimiento de gastos económicos por concepto de atención de urgencias autorizadas por la EPS, en instituciones (IPS) con las que no tengan contrato, o porque las EPS nieguen dicho reconocimiento por incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada; (iii) problemas de multiafiliación; y (iv) conflictos relacionados con la posibilidad de elegir la EPS libremente y/o trasladarse dentro del Sistema General de Seguridad Social. 3.13. En la sentencia C-117 de febrero 13 de 2008, M. P. Manuel José Cepeda Espinosa, se determinó la exequibilidad de esta vía judicial frente al cargo planteado en la demanda, relativo al desconocimiento del principio de independencia e imparcialidad, en el entendido de que ningún funcionario de la Superintendencia Nacional de Salud podrá ejercer funciones jurisdiccionales respecto de casos en los cuales se hubiera pronunciado con anterioridad, en razón de sus funciones administrativas ordinarias de inspección, vigilancia y control. 3.14. En la sentencia C-119 del mismo día, con ponencia del Magistrado Marco Gerardo Monroy Cabra, esta Corte analizó otro cargo de inconstitucionalidad contra la misma disposición, referente a la presunta vulneración al debido proceso, ante la competencia del juez de tutela para decidir en casos concretos sobre la cobertura del POS, hallándose exequible el demandado artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, en cuanto: “… según se prevé en el inciso tercero del artículo 86 de la Constitución Política, la acción de tutela tiene un carácter subsidiario o residual, que implica que sólo resulta procedente cuando no existen otros mecanismos de defensa judicial, salvo cuando habiéndolos, se interponga como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable. Así las cosas, cuando en ejercicio de sus funciones jurisdiccionales, la Superintendencia Nacional de Salud conozca y falle en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, asuntos referentes a la ‘(c)obertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace la salud del usuario’, en modo alguno estará desplazando al juez de tutela, pues la competencia de este último es residual y subsidiaria, mientras que la de la Superintendencia será principal y prevalente. Sin que lo anterior implique que la acción de tutela no esté llamada a proceder ‘como mecanismo transitorio’, en caso de inminencia de consumación de un perjuicio irremediable, o cuando en la práctica y en un caso concreto, las competencias judiciales de la Superintendencia resulten ineficaces para amparar el derecho fundamental cuya protección se invoca, pues entonces las acciones ante esa entidad no desplazarán la acción de tutela, que resultará siendo procedente. Ciertamente, la Corte ha explicado que ‘la procedencia de la acción de tutela se determina según si el demandante carece o no de un medio judicial idóneo y expedito para proteger sus derechos fundamentales, para lo cual no basta con registrar en abstracto la eventual existencia de otros instrumentos procesales, sino que se torna necesario evaluar su eficacia a la luz de las circunstancias concretas’.” 3.15. Bajo tales presupuestos, esta corporación en sentencia T-825 de octubre 19 de 2012, M. P. Mauricio González Cuervo, declaró la improcedencia de la acción de tutela que se estudiaba en esa oportunidad, por incumplimiento del requisito de subsidiaridad, explicando: “En el presente caso, la acción de tutela instaurada por las señoras Erika Pardiz Redondo y Yasmith Maritza Gaona contra Saludcoop EPS resulta improcedente, en la medida en que se logró verificar el incumplimiento del principio de subsidiariedad. Lo anterior, por cuanto la pretensión de las accionantes y la conducta que vulnera los derechos fundamentales de sus hijos menores tienen que ver con la negativa de la entidad prestadora de servicios de suministrar algunos tratamientos médicos excluidos del Plan Obligatorio de Salud. Así, tal como se mencionó anteriormente, la Superintendencia Nacional de Salud es competente para resolver este tipo de conflictos.” 3.16. Dicha sentencia y otras que ratifican ese criterio interpretativo[45], han resaltado que el procedimiento introducido por la Ley 1438 de 2011, para resolver las controversias que se suscitan entre las EPS u otras entidades que se les asimilen y los usuarios del SGSSS, resulta eficaz e idóneo para lograr la protección efectiva del derecho fundamental a la salud, dado su carácter informal, sumario, principal y preferente. 3.17. Por tanto, como se ha expuesto con anterioridad, dichas determinaciones tienden a apoyar la tesis relativa a que se debe agotar el mecanismo establecido por el legislador en el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, pero previa consideración de la eficacia que dicho procedimiento puede prodigar en el caso concreto, pues “tal como sucede con los demás derechos fundamentales cuya protección procede por mecanismos jurídicos distintos a la acción de tutela, se debe analizar en cada caso particular si el mecanismo en cuestión resulta eficaz e idóneo, o si por el contrario su utilización puede derivar en la configuración de un perjuicio irremediable que autorizara la interposición de una tutela por la urgencia de la protección”[46]. 3.18. No obstante, resulta significativo recordar que, en sede de revisión, esta corporación ha analizado la procedencia de la acción de tutela en casos de acceso efectivo al servicio, frente a la existencia del recurso judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud. En esas disertaciones ha constatado que, pese a erigirse como mecanismo alterno, el instrumento jurídico bajo análisis adolece de reglamentación suficiente que garantice su idoneidad y eficacia en la protección efectiva de este derecho, particularmente cuando está comprometido gravemente el acceso a los servicios de salud en términos de continuidad, eficiencia y oportunidad. 3.19. En ese orden, ha advertido las lesivas consecuencias que comporta la competencia preferente otorgada al ente de la Rama Administrativa para conocer sobre la protección de garantías tan sensibles como el acceso al derecho fundamental a la salud, consignada en un recurso judicial que carece de suficiente desarrollo normativo y de la capacidad tuitiva del juez de tutela para amparar de manera idónea el acceso al derecho a la salud. 3.20. En efecto, la sentencia T-206 de abril 15 de 2013, M. P. Jorge Iván Palacio Palacio, al abordar el juicio de procedibilidad de la acción incoada contra una EPS-S, por no aprobar los costos de transporte que requería una menor de edad para acceder a especialidades de reumatología y dermatología pediátrica, estableció que si bien el procedimiento de la Superintendencia fue instituido como “preferente y sumario”[47], hay vacíos normativos que debilitan su eficacia. Al respecto precisó: “Por consiguiente, tanto la flexibilización del juicio de procedibilidad de la acción de tutela ante sujetos de protección constitucional reforzada, como la inseguridad causada por el vacío normativo, conllevan a que la acción de tutela se valoré materialmente pese a la existencia de un mecanismo ordinario, para que se dirima la controversia surgida en torno al derecho a la salud de una persona. Es inaceptable que cualquier juez de tutela se abstenga de estudiar un asunto de esta naturaleza, bajo el argumento de que existe otro medio judicial para atender los requerimientos del accionante, habida cuenta que éste debe iniciar nuevamente otro procedimiento que exigirá el cumplimiento de los términos legales para su decisión, los cuales por perentorios que sean suponen un doble gasto de tiempo para la definición de la situación del peticionario, lo que claramente puede agravar su condición médica e incluso comprometer su vida o su integridad personal.” 3.21. Acorde a todo lo expuesto y conforme a la reafirmada jurisprudencia constitucional sobre el acceso indefectible al servicio de salud y los criterios interpretativos que deben orientar la labor del servidor judicial, no puede entenderse desplazada la competencia principal del juez de tutela para garantizar la protección directa e imperativa del derecho fundamental a la salud en los casos en los que se invoca la protección del acceso efectivo al servicio. 3.22. Cabe recordar que, al asumir el análisis sobre la competencia preferente de la Superintendencia Nacional de Salud, es necesario hacer una distinción entre la naturaleza de los asuntos sometidos a su conocimiento; de un lado, deben observarse los relativos a (i) conflictos sobre multiafiliación, el reconocimiento y pago de prestaciones económicas por parte de la EPS o el empleador, movilidad dentro del SGSSS y reembolsos por asunción de gastos médicos; y del otro, (ii) los casos que envuelvan el acceso a las actividades, procedimientos e intervenciones, con relación al POS. 3.23. Tal distinción permite discernir que no puede predicarse, indistintamente, la idoneidad del recurso judicial que se analiza frente a todos los asuntos sujetos a su competencia, dadas las garantías que devienen comprometidas en unos u otros conflictos y el nivel de intensidad con que resultan lesionados los atinentes derechos fundamentales. 3.24. En ese orden, no debe asimilarse la naturaleza de los conflictos contenidos en el primer ítem, a la relativa, exclusivamente, al acceso efectivo al servicio, en razón a las garantías fundamentales que envuelve este último y su conexión indefectible con derechos tan sensibles como la dignidad humana, la salud y la vida misma. 3.25. Por las razones expuestas, no puede entenderse desplazada la competencia del juez de tutela en el escenario constitucional de acceso efectivo al servicio (actividades, procedimientos e intervenciones en relación con el POS), en tanto que lo que está en discusión es la protección directa del derecho fundamental a la salud, ámbito sobre el cual el juez de tutela inexorablemente conserva la competencia. 4. El derecho a la salud como derecho fundamental. Reiteración jurisprudencial 4.1. La Constitución Política consagra la seguridad social[48] en ese entendido determina que la salud es un derecho y un servicio público esencial a cargo del Estado[49]. Este Tribunal ha desarrollado el derecho a la salud y a través de la jurisprudencia ha determinado las pautas de alcance y aplicación. 4.2. En esa medida, la Corte en la Sentencia T-760 de 2008 reiteró su posición en relación a que el derecho a la salud tiene el carácter de fundamental autónomo al señalar: “(…) la salud es un derecho fundamental que debe ser garantizado a todos los seres humanos igualmente dignos. No hacerlo conduce a que se presenta un déficit de protección constitucionalmente inadmisible. Por ejemplo, la Corte decidió que representaba una violación al derecho a la dignidad humana excluir del régimen de salud a la pareja de una persona homosexual, extendiendo así el alcance de la primera sentencia de constitucionalidad relativa al déficit de protección en que se encuentran las parejas homosexuales. En este caso resolvió reiterar la decisión jurisprudencial de reconocer “(…) que el derecho a la salud es, autónomamente, un derecho fundamental y que, en esa medida, la garantía de protección debe partir de las políticas estatales, de conformidad con la disponibilidad de los recursos destinados a su cobertura.” Esta decisión se adoptó considerando la estrecha relación entre la salud y el concepto de la ‘dignidad humana’, “(…) elemento fundante del estado social de derecho que impone a las autoridades y a los particulares el trato a la persona conforme con su humana condición.” “El reconocimiento de la salud como un derecho fundamental en el contexto constitucional colombiano, coincide con la evolución de su protección en el ámbito internacional. En efecto, la génesis y desenvolvi­miento del derecho a la salud, tanto en el ámbito internacional como en el ámbito regional, evidencia la fundamentalidad de esta garantía. (…) El Comité [de Derechos Económicos, Sociales y Culturales] advierte que ‘todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente’,[50] y resalta que se trata de un derecho ampliamente reconocido por los tratados y declaraciones internacionales y regionales, sobre derechos humanos.[51] Observa el Comité que el concepto del ‘más alto nivel posible de salud’ contemplado por el PIDESC (1966), tiene en cuenta tanto las condiciones biológicas y socioeconómicas esenciales de la persona como los recursos con que cuenta el Estado, en tal sentido es claro que éste no está obligado a garantizar que toda persona goce, en efecto, de ‘buena salud’, sino a garantizar ‘toda una gama de facilidades, bienes y servicios’ que aseguren el más alto nivel posible de salud.[52]” “(…) Así pues, la jurisprudencia constitucional ha dejado de decir que tutela el derecho a la salud ‘en conexidad con el derecho a la vida y a la integridad personal’, para pasar a proteger el derecho ‘fundamental autónomo a la salud’. Para la jurisprudencia constitucional “(…) no brindar los medica­men­tos previstos en cualquiera de los planes obligatorios de salud, o no permitir la realización de las cirugías amparadas por el plan, constituye una vulneración al derecho fundamental a la salud.” La Corte también había considerado explícitamente que el derecho a la salud es fundamental y tutelable, en aquellos casos en los que la persona que requiere el servicio de salud es un sujeto de especial protección constitucional. Así lo ha considerado la jurisprudencia, por ejemplo, con relación a las personas de la tercera edad. 4.3. Adicionalmente en la misma providencia este Tribunal precisó que el derecho a la salud es susceptible de ser amparado mediante la acción de tutela, puesto que el carácter de fundamental hace que su garantía se obtenga sin necesidad de acudir al criterio de conexidad con otro derecho, en ese entendido indicó: “La jurisprudencia constitucional señaló tempranamente que la acción de tutela es el medio judicial idóneo para defender el derecho a la salud. (…)” 4.4. Además, es preciso referir que recientemente en Sentencia C-313 de 2014, esta Corporación al analizar el Proyecto de Ley Estatuaria que regula el derecho a la salud en sede de control abstracto de constitucionalidad, reiteró la fundamentalidad del derecho a la salud consagrada por el legislador en dicho proyecto, al expresar que dicho mandato tiene por objeto garantizar el derecho fundamental a la salud así como regularlo y establecer sus mecanismos de protección. 4.5. En el mismo cuerpo normativo[53], el legislador sostuvo que el derecho fundamental a la salud tiene el carácter de autónomo. Al respecto, la Corte en el examen realizado indicó: “En cuanto al enunciado normativo contenido en el artículo 2°, cabe decir, en primer lugar, que caracteriza el derecho fundamental a la salud como autónomo e irrenunciable, tanto en lo individual como en lo colectivo. En segundo lugar, manifiesta que comprende los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. En tercer lugar, radica en cabeza del Estado el deber de adoptar políticas que aseguren la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas. Finalmente, advierte que la prestación de este servicio público esencial obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado.” 4.6. Cabe señalar que para esta Corporación la salvaguarda del derecho fundamental a la salud se debe conceder conforme los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad del sistema general de seguridad social, expresamente consagrados en el artículo 49 Superior. 4.7. Los afiliados tienen derecho a que la prestación del servicio sea óptima, en el sentido de que los actores del sistema cumplan con la finalidad primordial de éste, es decir, brindar una atención oportuna, eficiente y de calidad, en suma “el derecho a la salud debe entenderse como un derecho al disfrute de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el más alto nivel posible de salud”[54]. 4.8. La Sala concluye que la fundamentalidad del derecho a la salud se hace efectiva a partir del cumplimiento de los principios de continuidad, integralidad y la garantía de acceso a los servicios, entre otros. Ello implica que el servicio sea prestado de forma ininterrumpida, completa, diligente, oportuna y de calidad. De otro lado debe resaltarse que este derecho es tutelable de manera autónoma, sin necesidad de que deba acudirse al criterio de conexidad para que pueda lograrse su efectividad. 5. La negación de procedimientos, tratamientos o medicamentos incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud. Reiteración jurisprudencial 5.1. La Corte abordará lo concerniente a la negación de servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), puesto que a la luz de la jurisprudencia constitucional, esto constituye una vulneración al derecho fundamental a la salud de los usuarios. Así las cosas la Ley 100 de 1993[55] señaló que la Unidad de Pago por Capitación tiene como finalidad la financiación de los servicios incluidos en el Plan de Beneficios, por tal motivo las EPS están negando servicios de salud que se encuentran pagos por el Estado. 5.2. La jurisprudencia[56] ha señalado que los conceptos incluidos en el POS deben ser suministrados de manera ineludible, en razón a que es el médico tratante quien los ordena con base en la valoración médica que ha hecho previamente a su paciente, es decir, que dicho estudio permite al galeno establecer qué tecnología en salud es más eficaz e idónea para prevenir, diagnosticar, tratar, rehabilitar o paliar su enfermedad[57], de tal suerte que si la promotora de salud niega la prescripción médica realizada, está vulnerando el derecho fundamental a la salud de los afiliados. 5.3. Por lo anterior, la Corte ha sostenido que no es constitucionalmente válido que se niegue la prestación de cualquier tecnología en salud que se encuentre incluida en el Plan de Beneficios y haya sido formulada por el médico tratante, ya que tal accionar pone en riesgo la vida e integridad de la persona, máxime cuando el servicio ya se encuentra financiado por la UPC. 5.4. El solo hecho de negar un servicio cubierto por el POS ocasiona un efecto adverso entre los pacientes, debido a que se transgrede el derecho a la salud del usuario cuando se le obliga a acudir a la administración de justicia para hacer valer sus derechos constitucionales. Por consiguiente, ante la sistemática interposición de acciones de tutela para reclamar dichos servicios, este Tribunal concluye que no se está garantizando de manera efectiva el acceso que tienen los usuarios para acceder a los servicios de salud. 5.5. Finalmente, la negación de este tipo de tecnologías en salud genera una solicitud de recobro ilegal, que de plano es improcedente, como quiera que el Estado pagó por el servicio incluido en el plan de beneficios. Por tanto, no puede bajo ningún motivo generarse un segundo pago a cargo del erario por un mismo concepto, en esa medida la EPS no asumió ningún rubro que no hubiere estado obligado normativamente a cancelar[58]. En tal contexto, no se puede permitir que las promotoras de salud recobren esos dineros ante el Fosyga o el ente territorial, puesto que constituye un pago de lo no debido[59]. Por ello, la Corte Constitucional deja establecido que en ningún caso podrá ser procedente una solicitud de recobro por prestaciones incluidas en el POS. 5.6. De manera reciente, la Ley 1751 de 2015 “por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud”, contempló en su artículo 14[60], la prohibición de la negación de prestación de servicios de salud. 5.7. En ese entendido, la Corte Constitucional a través de la sentencia C-313 de 2014 realizó el examen de constitucionalidad a dicha norma, allí esta Corporación reiteró: “el vigor del principio de universalidad en materia del derecho fundamental a la salud y, recordar que las cargas administrativas no tiene la entidad para hacer nugatorio el goce efectivo del derecho a la salud.[61]” 5.8. De otro lado, la Sala Plena consideró “que no se acompasan con lo dispuesto en el artículo 2 y en el inciso primero del artículo 49 de la Carta, elementos que restrinjan o amenacen la realización efectiva del derecho. No se garantiza el acceso al servicio de salud cuando se dispone que existe la posibilidad de oponer cargas administrativas a la prestación del mismo en materia de urgencias cuando no se trate de atención inicial, o se condicione a situaciones que deben ser determinadas por el Ministerio de Salud.[62]” 5.9. Con base en lo anterior, declaró: “la inexequibilidad de las expresiones “inicial” y “en aquellas circunstancias que determine el Ministro de Salud y Protección Social”. Los restantes apartados del enunciado legal fueron valora...