Sentencia T-303 de 2016

T-303-16 Sentencia T-303/16 AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Alcance y elementos LEGITIMACION EN LA CAUSA POR ACTIVA Y AGENCIA OFICIOSA EN LA ACCION DE TUTELA-Requisitos DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Contenido y alcance FUNDAMENTALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Principios rectores como oportunidad, eficiencia, calidad, integralidad, continuidad DERECHO A LA SALUD Y PREVALENCIA DE LA ORDEN DEL MEDICO TRATANTE-Persona idónea para decidir si un paciente requiere algún servicio médico La jurisprudencia constitucional ha considerado que las órdenes impartidas por profesionales de la salud idóneos, obligan a una EPS cuando ésta ha admitido a dicho profesional como “médico tratante”; no obstante en algunas oportunidades esta Corporación negó el amparo de tutela por el hecho de solicitarse un servicio de salud que fue ordenado por un médico que no está adscrito a la EPS a la que la persona se encuentra afiliada. PROTECCION DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD MENTAL-Marco jurídico constitucional y legal colombiano Nuestro ordenamiento Constitucional ha introducido normas mediante las cuales dispone un tratamiento preferencial para las personas que se encuentran en una situación mayor de vulnerabilidad, como manifestación del principio de igualdad material, una de las principales innovaciones del modelo de Estado Social de Derecho. PROTECCION DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD MENTAL-Marco jurídico internacional Debe resaltarse que las personas con discapacidad tienen el derecho a su reconocimiento de la personalidad jurídica. En complemento de lo anterior, la CDPD señala que los Estados partes asegurarán que en todas las medidas relativas al ejercicio de la capacidad jurídica se brinden salvaguardias adecuadas y efectivas para impedir los abusos, las cuales, deberán asegurar que las medidas referidas a la capacidad jurídica “respeten los derechos, la voluntad y las preferencias de las personas (…)”.De igual modo, consagra que los Estados deben velar porque las personas con discapacidad ejerzan su capacidad jurídica, ante lo cual, en las medidas que versen sobre dicho tema se deberán respetar sus derechos, su voluntad y las preferencias de la persona, se buscará que no exista conflicto de intereses ni influencia indebida, las medidas deberán ser proporcionales y adaptadas a la persona, se aplicarán en el plazo más corto posible y estarán sujetas a exámenes periódicos por parte de una autoridad o un órgano judicial competente, independiente e imparcial. DERECHO A LA CAPACIDAD JURIDICA DE PERSONA EN CONDICION DE DISCAPACIDAD MENTAL CONSENTIMIENTO INFORMADO-Alcance El consentimiento informado es una consecuencia lógica del derecho a la información y el derecho a la autonomía (C.P. artículos 16 y 20). Así, este derecho consiste en ser informado de manera clara objetiva, idónea y oportuna de aquellos procedimientos médicos que afecten en mayor o menor medida otros bienes jurídicos esenciales como la vida y la integridad personal. La jurisprudencia de esta Corporación ha reconocido que el consentimiento informado tiene un carácter de principio autónomo que, además, materializa otros principios constitucionales como la dignidad humana, el libre desarrollo de la personalidad, la libertad individual y el pluralismo. Aunado a ello, constituye una garantía para la protección de los derechos a la salud y a la integridad personal. CONSENTIMIENTO INFORMADO EN EL AMBITO DE SALUD-Casos excepcionales en los que la exigencia es menos estricta o se prescinde de ella Las situaciones excepcionales en las que la exigencia de consentimiento informado en el ámbito de la salud es menos estricta o se prescinde de ella totalmente son: (i) cuando se presenta una emergencia, y en especial si el paciente se encuentra inconsciente o particularmente alterado o se encuentra en grave riesgo de muerte; (ii) cuando el rechazo de una intervención médica puede tener efectos negativos no sólo sobre el paciente sino también frente a terceros; (iii) cuando el paciente es menor de edad, caso en el cual el consentimiento sustituto de los padres tiene ciertos límites; (iv) cuando el paciente se encuentra en alguna situación de discapacidad mental que descarta que tenga la autonomía necesaria para consentir el tratamiento, aspecto en el que se ahondará más adelante. CONSENTIMIENTO INFORMADO CUALIFICADO-Jurisprudencia constitucional CONSENTIMIENTO SUSTITUTO-Criterios para determinar en qué casos debe prevalecer la decisión autónoma de menores de edad o de personas con discapacidad mental y en las cuales debe primar la voluntad informada de sus representantes Tratándose de consentimiento sustituto la Corte Constitucional inicialmente había aceptado su aplicación en tres eventos: “1) cuando el estado mental del paciente no es normal; 2) cuando el paciente se encuentra en estado de inconsciencia y 3) cuando el paciente es menor de edad”. Posteriormente, a raíz de los casos de menores de edad intersexuales, dejó de otorgarse plena prevalencia al consentimiento paterno y se definieron criterios que matizaban la posibilidad de desechar el consentimiento del propio sujeto afectado por la intervención sanitaria bajo la protección del mejor interés del niño. En los mencionados casos, se precisó desde la protección de la posibilidad de ejercer la autonomía en el futuro frente a cuestiones determinantes para el libre desarrollo de la persona y su identidad. Esos criterios han avanzado hacia la prevalencia de las capacidades evolutivas de los menores de edad en la toma de decisiones bajo el cual se ha establecido “una relación de proporcionalidad inversa entre la capacidad de autodeterminación del menor y la legitimidad de las medidas de intervención sobre las decisiones que este adopte,” premisa que es plenamente aplicable a las manifestaciones de voluntad sobre tratamientos médicos. CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD MENTAL-Jurisprudencia constitucional sobre consentimiento sustituto como medio para avalar procedimientos médicos CONSENTIMIENTO SUSTITUTO DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD A PROCEDIMIENTOS DE ESTERILIZACION QUIRURGICA-Jurisprudencia constitucional La Corte Constitucional ha realizado un juicioso análisis sobre el consentimiento que debe preceder la práctica de los procedimientos de anticoncepción quirúrgica sobre menores y mayores de edad cuando se encuentran en situación de discapacidad. De esa manera, se han planteado importantes conclusiones jurisprudenciales sobre temas como la autonomía y autodeterminación, el derecho a tener una familia y los derechos sexuales y reproductivos de las personas en situación de discapacidad. Además, se han establecido requisitos y parámetros para darle vía libre al consentimiento informado, sustituto, cualificado y persistente, como una excepción a la práctica de la esterilización quirúrgica definitiva tanto en menores como en mayores de edad en situación de discapacidad. CONSENTIMIENTO EN MATERIA DE ESTERILIZACION QUIRURGICA A MENORES DE EDAD EN SITUACION DE DISCAPACIDAD-Jurisprudencia constitucional/CONSENTIMIENTO EN MATERIA DE ESTERILIZACION QUIRURGICA A MAYORES DE EDAD EN SITUACION DE DISCAPACIDAD-Jurisprudencia constitucional Esta Corporación ha sido clara en precisar que el consentimiento para la esterilización quirúrgica en personas en situación de discapacidad mental varía dependiendo de su edad, pues como se dejó visto en precedencia cuando el incapaz es un menor de edad se requiere en primer lugar verificar medicamente que el paciente es incapaz para otorgar su consentimiento; en segundo lugar que el cuerpo de galenos informe a los padres del menor acerca del procedimiento en sí, de los riesgos propios de la intervención y de las consecuencias definitivas que el mismo generará en la vida de la persona, sin descartar los efectos emocionales y sicológicos que este podría crear en la identidad de la paciente y; en tercer lugar, deberán los padres del menor, como sus representantes, proceder a tramitar la autorización judicial necesaria para que un Juez de la República autorice el procedimiento quirúrgico de esterilización definitiva. PROTECCION DE DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS Y DERECHO A CONFORMAR UNA FAMILIA DE PERSONAS EN SITUACION DE DISCAPACIDAD-Jurisprudencia constitucional ACCION DE TUTELA PARA AUTORIZACION DEL PROCEDIMIENTO DE ESTERILIZACION QUIRURGICA A MENOR DE EDAD EN SITUACION DE DISCAPACIDAD-Improcedencia para ordenar ligadura de trompas por incumplir requisitos Referencia: expediente T-5.405.551 Acción de Tutela instaurada por María Patricia Vélez Fernández, en representación de su hija Manuela Echavarría Vélez contra Salud Total EPS. Derechos fundamentales invocados: Salud, vida y dignidad humana. Temas: (i) agencia oficiosa en acciones de tutela; (ii) el carácter fundamental del derecho a la salud; (iii) prevalencia de la orden del médico tratante para establecer si se requiere un servicio de salud; (iv) protección constitucional de las personas en situación de discapacidad mental; (v) el consentimiento informado, sustituto, cualificado y persistente paterno y; (vi) consentimiento para la esterilización quirúrgica de persona en situación de discapacidad mental. Problema jurídico: Determinar si Salud Total EPS vulnera los derechos fundamentales a la salud, a la vida y a la dignidad humana de la joven Manuela Echavarría Vélez, quien fue diagnosticada con discapacidad mental moderada y alteraciones de conducta, al negarle el médico tratante y adscrito a la accionada, la práctica del procedimiento de esterilización quirúrgica de “ligadura de trompas” solicitado por su madre, bajo el argumento de que requiere una autorización judicial especial para el mismo. Magistrado Ponente: JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB Bogotá D.C., quince (15) de junio de dos mil dieciséis (2016) La Sala Séptima de Revisión de tutelas de la Corte Constitucional, conformada por los Magistrados Jorge Ignacio Pretelt Chaljub, quien la preside, Alberto Rojas Ríos y Luis Ernesto Vargas Silva, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, y específicamente de las previstas en los artículos 86 y 241, numeral 9°, de la Constitución Política, ha pronunciado la siguiente: SENTENCIA En la revisión del fallo proferido el veinticinco (25) de septiembre de dos mil quince (2015) por el Juzgado Primero Penal del Circuito de Itagüí, que confirmó la sentencia de primera instancia proferida por el Juzgado Primero Penal Municipal de Itagüí el veinte (20) de agosto de dos mil quince (2015), mediante la cual se negó la acción de tutela al no evidenciarse la vulneración de los derecho fundamentales de Manuela Echavarría Vélez. 1. ANTECEDENTES 1.1. SOLICITUD. La Señora María Patricia Vélez presentó escrito de tutela en representación de su hija Manuela Echevarría Vélez, quien fue diagnosticada con retraso mental moderado (al momento de presentación de la demanda era menor de edad); contra Salud total EPS, al considerar que la negativa del procedimiento de ligadura de trompas para su hija, vulnera sus derechos fundamentales a la salud, a la vida y a la dignidad humana. Por tanto, solicita se le ordene a la demandada realizar planificación definitiva a la joven Echevarría Vélez, sin necesidad de autorización judicial, permitiendo únicamente la manifestación hecha por su representante legal. 1.2. HECHOS Y ARGUMENTOS DE DERECHO. 1.2.1 Dentro del escrito de tutela afirma la accionante que su hija tiene diecisiete (17) años y fue diagnosticada con retraso mental moderado, deterioro del comportamiento significativo y trastorno de la conducta no especificado. 1.2.2 Señala que la joven Manuela Echavarría es de muy difícil manejo y que además debe encerrarla porque es asediada por los hombres; motivo por el cual solicitó al ginecólogo de la EPS Salud Total que le ordenara la ligadura de trompas para evitar un embarazo no deseado. 1.2.3 Manifiesta que el ginecólogo se negó a hacer el procedimiento de ligadura de trompas, hasta tanto no allegara una orden judicial que lo autorizara. 1.2.4 Narra que debido a la negativa de la accionada, su calidad de vida ha cambiado pues es madre cabeza de familia y debe trabajar para sostener su hogar, lo cual le implica dejar sola a su hija durante largas jornadas. 1.2.5 Sostiene que la Corte Constitucional ha sido enfática en señalar que cuando las personas se encuentran en una situación de riesgo se deben tomar todas las cautelas posibles de modo que se evite provocar una afectación de la salud en alguno de esos aspectos. 1.2.6 Arguye que Salud Total EPS no ha actuado de manera preventiva frente a la menor en condición de discapacidad, pues con el procedimiento quirúrgico de planificación definitiva que pretende la accionante le sea realizado, se evitarían situaciones irreversibles que implican altos costos económicos, sociales y emocionales. 1.2.7 Frente al derecho a la vida y a la dignidad humana, hace mención a la Sentencia T-010 de 1999, señalando que “el derecho constitucional fundamental a la vida no significa en manera alguna, la posibilidad de existir de cualquier manera sino la posibilidad de tener una existencia digna. (…) no solamente el que la persona sea puesta al borde de la muerte amenaza el hecho de que su titular sea sometido a una existencia indigna, indeseable, dolorosa etc., por tanto el derecho a la vida debe atenderse a la luz del artículo 1º de la Constitución Política de 1991” 1.2.8 Finalmente sostiene que se lesiona el derecho a la igualdad, pues merece una atención y protección en las mismas condiciones de todos los ciudadanos, en virtud de la Ley 100 de 1993. 1.3. TRASLADO Y CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA. Mediante Auto del cinco (5) de agosto de dos mil quince (2015), el Juzgado Primero Penal Municipal de Itagüí, avocó el conocimiento de la acción de tutela, ordenó comunicar la misma a la EPS Salud Total para que rindieran informe sobre los hechos alegados y citó a la accionante para que rindiera declaración en audiencia. 1.3.1. Salud Total EPS Salud Total EPS, a través del Gerente de la sucursal Medellín, respondió la acción de la referencia, y solicitó negar las pretensiones elevadas por la accionante, con fundamento en los siguientes argumentos: Señala que Manuela Echavarría Vélez se encuentra afiliada a la EPS en rango 1, en calidad de beneficiaria y actualmente presenta diagnóstico de “retardo mental moderado”, es decir, funcionamiento intelectual por debajo del promedio, que se exterioriza junto con deficiencias de adaptación y se manifiesta antes de los dieciocho (18) años, durante el período de desarrollo. Afirma que no ha negado atención médica a la joven Echavarría Vélez, toda vez que los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud han sido debida y oportunamente autorizados con estricto apego a la normatividad que rige el Sistema de Seguridad Social en Salud, dichas autorizaciones han sido generadas para las distintas instituciones y proveedores de servicios de salud que conforman la red de prestadores adscritos a la EPS. Manifiesta que no existe prueba respecto a la negativa del procedimiento quirúrgico de Pomeroy generada por Salud Total EPS; aunado a que tampoco existe el respaldo de una orden médica emitida por un profesional de la salud adscrito a la EPS, por lo tanto carece de objeto la acción de amparo. Arguye que los médicos adscritos a Salud Total EPS son profesionales ampliamente calificados para la atención de los usuarios, quienes conforme a la valoración integral del paciente, su estado clínico y la evolución de sus patologías, determinan con base en conocimientos científicos los requerimientos clínicos actuales, los tratamientos y/o su modificaciones, pues los galenos deben obrar conforme a la lex artis, basada en un conjunto de conocimientos de la profesión para el abordaje del paciente teniendo en cuenta las actuaciones adelantadas y el resultado, realizando una evaluación de la acción médica y lo que con ella se obtiene. Alega que el hecho de no haber sido prescrito el procedimiento quirúrgico pretendido por vía de tutela, no puede entenderse como una vulneración de los derechos fundamentales de la menor por parte de la EPS, pues es necesario tener en cuenta que la prestación de los servicios de salud POS y NO POS encuentran su límite en aquello que sea ordenado por sus médicos tratantes; aunado a que no existe historia clínica donde se justifique la necesidad de los servicios pretendidos por vía de amparo constitucional. Señala que en Colombia la práctica médica está normativizada y tiene establecido que el plan de manejo médico de un paciente, ya sea farmacológico, quirúrgico, rehabilitación o cualquier intervención lo define el equipo médico tratante del paciente, en ningún momento le ha dado dicha potestad a los familiares o al propio usuario, además los únicos autorizados para ordenar planes de tratamiento son los galenos debidamente autorizados por la Secretaría de Salud y el Ministerio de Protección Social mediante Registro Médico. Finalmente, advirtió que la acción deviene improcedente por cuanto el juez de tutela no está facultado para ordenar prestaciones o servicios de salud sin que medie orden de un profesional en dicha área. 1.4. PRUEBAS DOCUMENTALES. En el trámite de la acción de amparo se aportaron como pruebas: 1.4.1 Copia de la Tarjeta de Identidad No. 97102315336 de Manuela Echavarría Vélez (Fl. 5). 1.4.2. Registro Civil de nacimiento de Manuela Echavarría Vélez, expedido por la Registraduría Nacional del Estado Civil (Fl. 6). 1.4.3. Partida de matrimonio de Jorge Alexander Echavarría Zuluaga y Patricia del Socorro Vélez Fernández, padres de Manuela Echavarría Vélez, expedida por la Arquidiócesis de Medellín. (Fl. 7). 1.4.4. Epicrisis No. 027531 de dieciséis (16) de diciembre de dos mil catorce (2014), en la cual consta que Manuela Echavarría Vélez fue diagnostica con retraso mental moderado y trastorno de la conducta no especificado. (Fl. 8). 1.4.5. Informe neuropsicológico de Manuela Echavarría Vélez, emitido por la Cínica de Salud Mental, mediante el cual se concluye que la menor padece discapacidad cognitiva moderada, evidenciada en un funcionamiento intelectual inferior al promedio poblacional, junto con limitaciones en sus habilidades de adaptación, tales como destrezas motoras, destrezas sociales y comunicativas, necesitando una frecuente atención y supervisión constante para el desempeño de su vida diaria. (Fls. 10-21). 1.4.6. Copia íntegra de la historia clínica de Manuela Echavarría Vélez, emitida por Salud Total EPS, en la cual se deja constancia que padece asma y retraso mental, diagnosticados desde el año dos mil ocho (2008). 1.5. DECISIÓN JUDICIAL. 1.5.1 FALLO DE PRIMERA INSTANCIA - JUZGADO PRIMERO PENAL MUNICIPAL DE ITAGÜÍ. El Juzgado Primero Penal Municipal de Itagüí, mediante providencia del veinte (20) de agosto de dos mil quince (2015), declaró improcedente la acción de tutela al considerar que no existía vulneración de ningún derecho fundamental. Sostiene que lo afirmado por la accionante no concuerda con lo expuesto por Salud Total EPS, toda vez que a Manuela Echavarría Vélez en ningún momento se le han negado los suministros, medicamentos, procedimiento y requerimiento hechos por su madre; aunado a que en aras de garantizar los derechos de la Joven, la accionada generó una orden de atención por consulta médica especializada de ginecología, con el fin de verificar su estado actual de salud y con ese diagnóstico enfocar las medidas terapéuticas hacia los requerimientos reales de la paciente. Por lo anterior, consideró que no le compete al Juez de tutela en el caso particular, ordenar a una empresa prestadora del servicio de salud realizar un procedimiento que ni siquiera ha sido ordenado por los médicos que atienden a la joven afectada, tal como lo pretende su madre, toda vez que previamente la accionante debe acudir a la jurisdicción de familia, con el fin de obtener la declaratoria de interdicción y el consecuente nombramiento como curadora. 1.5.2. IMPUGNACIÓN DEL FALLO. Indicó la accionante, mediante escrito del veinticinco (25) de agosto de dos mil quince (2015), que la acción de tutela debió ser concedida, pues el riesgo de un embarazo no consentido es palpable, máxime si este grupo poblacional padece de una lívido alta y resulta incontrolable por los padres la actividad sexual que puedan desplegar. Sostiene que es tan evidente el bien jurídico que se pretende tutelar que la legislación penal consagra disposiciones que tipifican el delito de sostener relaciones sexuales con personas en condición de discapacidad, por lo tanto, sí existe un derecho fundamental violentado al no permitirse realizar las actividades quirúrgicas que le impidan protegerse de quedar embarazada frente a posibles acciones que realicen personas inescrupulosas respecto de quienes no saben lo que hacen. Advierte que su hija fue víctima de una violación, la cual se encuentra en investigación en la Fiscalía, situación que la motivó a impetrar la acción de tutela. Por último, señala que en la historia clínica obrante dentro del expediente se acredita el estado de discapacidad mental que padece su hija y la imposibilidad de auto determinarse en las actividades propias de la sexualidad. 1.5.2 FALLO DE SEGUNDA INSTANCIA-JUZGADO PRIMERO PENAL DEL CIRCUITO DE ITAGÜÍ. El Juzgado Primero Penal del Circuito de Itagüí, mediante providencia del veinticinco (25) de septiembre de dos mil quince (2015), resolvió confirmar la sentencia del veinte (20) de agosto de dos mil quince (2015), proferida por el Juzgado Primero Penal Municipal de Itagüí. Sostuvo que el hecho de no haberse adelantado el trámite judicial de discernimiento de la guarda ni la autorización prevista en la Ley 1412 de 2010, dentro del presente asunto, son razones más que suficientes para concluir que la peticionaria no se encuentra legitimada por activa, motivo por el cual no le corresponde al Juez constitucional, en esta oportunidad, disponer la esterilización de la agenciada, procedimiento que resulta altamente invasivo y que en caso de que sea autorizad,o sin mayores consideraciones, pone al descubierto una flagrante vulneración de los derecho fundamentales a la autonomía individual y a la dignidad humana de Manuela Echavarría Vélez. 2. ACTUACIONES EN SEDE DE REVISIÓN 2.1. Mediante auto del trece (13) de abril de dos mil dieciséis (2016), el magistrado sustanciador ordenó a la Secretaría General de la Corte Constitucional que oficiara a Salud Total EPS, para que remitiera copia íntegra, clara y legible de la historia clínica de Manuela Echavarría Vélez, identificada con tarjeta de identidad No. 97102315336. 2.2. A través de oficio radicado el veinticinco (25) de abril de dos mil dieciséis (2016) en la Secretaría General de la Corte Constitucional, Salud Total EPS allegó al expediente la historia clínica de Manuela Echavarría Vélez hasta el trece (13) de abril de dos mil dieciséis (2016); cuyos antecedentes personales reportan asma en el nacimiento, ansiedad, retraso mental, dificultad de aprendizaje y depresión. 2.3. Mediante oficio radicado el veintiséis (26) de abril de dos mil dieciséis (2016) en la Secretaría General de la Corte Constitucional, Salud Total EPS, solicita que se confirme el fallo proferido en primera instancia por el Juzgado Primero Penal Municipal de Itagüí, ratificado por el Juzgado Primero Penal del Circuito de Itagüí, al no haberse agotado los requisitos definidos por la ley para la realización del procedimiento de esterilización quirúrgica solicitado. 3. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL 3.1. COMPETENCIA. La Corte es competente para revisar los presentes fallos de tutela, de conformidad con los artículos 86 y 241 de la Constitución Nacional, y con el Decreto 2591 de 1991. 3.2. PROBLEMA JURÍDICO. Conforme a lo reseñado respecto de la situación fáctica planteada y las decisiones adoptadas por los jueces de instancia en el trámite de la solicitud de amparo objeto de revisión, corresponde a la Sala Séptima de Revisión determinar si Salud Total EPS vulnera los derechos fundamentales a la salud, a la vida y a la dignidad humana de la menor Manuela Echavarría Vélez, quien fue diagnosticada con discapacidad mental moderada y alteraciones de conducta, al negarle el médico tratante, adscrito a la accionada, la práctica del procedimiento de esterilización quirúrgica de “ligadura de trompas”, solicitado por su madre, bajo el argumento de que requiere una autorización judicial especial para el mismo. 3.3. Para solucionar el problema jurídico planteado, esta Sala examinará: primero, la agencia oficiosa en acciones de tutela; segundo, el carácter fundamental del derecho a la salud; tercero, prevalencia de la orden del médico tratante para establecer si se requiere un servicio de salud; cuarto, protección constitucional de las personas en situación de discapacidad mental; quinto, el consentimiento informado, sustituto, cualificado y persistente paterno; sexto, consentimiento para la esterilización quirúrgica de persona en situación de discapacidad mental y; séptimo, análisis del caso concreto. 3.4. AGENCIA OFICIOSA EN ACCIÓN DE TUTELA. REITERACIÓN DE JURISPRUDENCIA. Tal como se encuentra estipulado en el artículo 86 de la Constitución Política, la acción de tutela es un mecanismo judicial en virtud del cual, a través de un procedimiento preferente y sumario, toda persona puede acudir ante cualquier juez a solicitar la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales cuando éstos resulten lesionados o amenazados por la acción o la omisión de autoridades públicas. Desde sus inicios, esta Corte ha sido enfática en señalar que, la acción de tutela tiene como una de sus características esenciales la del ejercicio informal, “es decir que no limita las posibilidades de acudir a ella por razones de nacionalidad, sexo, edad, origen de raza o capacidades intelectuales, razón por la cual es factible que la ejerzan los niños, los indígenas, los presos, los campesinos, los analfabetas y en general todo individuo de la especie humana que se halle dentro del territorio colombiano”.[1] Sin embargo, las normas reglamentarias de la tutela exigen como requisito la legitimidad e interés del accionante, conforme se advierte en el artículo 10° del Decreto 2591 de 1991, el cual establece que la misma puede ser presentada (i) directamente por el afectado, (ii) a través de su representante legal, (iii) por medio de apoderado judicial, o (iv) por medio de agente oficioso[2]; admitiéndose también, la intervención del Defensor del Pueblo y de los personeros municipales. Por ello, este mecanismo de defensa judicial no admite que se pueda asumir de manera indeterminada o ilimitada la representación de otro y demandar protección constitucional a su nombre, ni la informalidad que caracteriza a la acción de tutela se opone a que su ejercicio esté sometido a requisitos mínimos de procedibilidad, entre los cuales está la legitimidad por activa[3]. Ahora bien, de la informalidad de la acción se ha entendido “que quien la ejerza no requiere ninguna calidad especial ni necesita ser abogado titulado pues se trata de un procedimiento preferente y sumario que puede iniciarse, como lo dice la Constitución, por toda persona que estime pertinente reclamar ante los jueces, "...por sí misma o por quien actúe a su nombre...", la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales. Estamos ante una acción con características singulares que, en razón de su objeto, han sido trazadas por la misma Carta Política, de lo cual resulta que no podrían el legislador ni el intérprete supeditar su ejercicio a los requisitos exigidos corrientemente por la ley para otro tipo de acciones.”[4] Por lo tanto, carecería de todo fundamento que en los eventos en que la acción es ejercida por un tercero como agente oficioso, se exigiera el título de abogado, puesto que se desvirtuaría la informalidad que caracteriza la acción, arriesgando la efectividad de la misma. Caso distinto es cuando se ejerce la tutela a nombre de otro pero a título profesional, en virtud del mandato judicial. Frente a lo cual, esta Corporación en la Sentencia T-550 de 1993, sostuvo: “(E)s evidente que en tal caso actúa dentro del marco legal y las reglas propias del ejercicio de la profesión de abogado, razón por la cual debe acreditar que lo es según las normas aplicables (Decreto 196 de 1971). Ello no solamente por razón de la responsabilidad que implica tal ejercicio, que se concreta en el campo disciplinario, sino por la necesaria defensa de los intereses del cliente, a quien conviene establecer con certidumbre que quien lo apodera puede actuar, de acuerdo con la ley, ante las distintas instancias judiciales y que responderá por su gestión. Al respecto debe recordarse que, según el artículo 26 de la Constitución, si bien toda persona es libre de escoger profesión u oficio, la ley podrá exigir títulos de idoneidad y las autoridades competentes inspeccionarán y vigilarán el ejercicio de las profesiones. El artículo 229 de la Carta garantiza el derecho de toda persona para acceder a la administración de justicia pero advierte expresamente que la ley indicará en qué casos podrá hacerlo sin representación de abogado. El caso específico de los procesos de tutela ha sido regulado directamente por la Constitución (artículo 86) en los ya expresados términos, pero en concreto sobre la representación judicial no estableció norma alguna, luego en ese aspecto son aplicables las reglas generales que establecen como principio el de que toda representación judicial -salvo los casos determinados en la ley- únicamente tendrá lugar a través de abogado. El artículo 38, inciso 2º, del Decreto 2591 de 1991 dispone: "El abogado que promoviere la presentación de varias acciones de tutela respecto de los mismos hechos y derechos, será sancionado con la suspensión de la tarjeta profesional al menos por dos años. En caso de reincidencia, se le cancelará su tarjeta profesional, sin perjuicio de las demás sanciones a que haya lugar". Esta disposición no tendría sentido ni podría ser aplicada si no se entendiera, como lo hace la Corte, que para ejercer la representación con base en mandato judicial y actuando el apoderado a título profesional, así sea en materia de tutela, es indispensable que aquel sea abogado titulado y en ejercicio, de conformidad con las normas del Decreto 196 de 1971. En el proceso de cuya revisión se trata, tenemos que quien suscribe la demanda, a nombre de varias personas con base en poder especial otorgado por éstas, dice ser abogado con Licencia Provisional expedida por el Tribunal Superior de Cali. Esta clase de licencias (artículo 18 Decreto 196 de 1971), a diferencia de las temporales, permite el ejercicio de la profesión sin restricciones ante todos los jueces y tribunales del país, pues constituye el documento que acredita el título y la inscripción del abogado mientras se expide la correspondiente Tarjeta Profesional. Por tanto, en este caso podía el firmante apoderar a unas personas naturales si éstas estimaban violados sus derechos constitucionales fundamentales y ejercer, en representación judicial de ellas, la acción de tutela.” Posteriormente, en Sentencia T-531 de 2002[5], se realizó un análisis de los requisitos constitucionales y legales para que se perfeccione la legitimación en la causa por activa en los procesos de tutela cuando la misma se promueve por intermedio de apoderado judicial, así: “El fundamento de validez. Al igual que la agencia oficiosa en materia de tutela el apoderamiento judicial tiene como fuente de validez los enunciados normativos del art. 86 de la Constitución y los del art. 10 del decreto 2591 de 1991, esto es que la promoción de la acción puede hacerse por cualquiera persona directamente o “por quien actúe en su nombre” (art. 86), enunciado que es reinterpretado por el legislador delegado del decreto 2591 de 1991 en el sentido de concretar el sentido de la norma constitucional al introducir la posibilidad de la representación[6], de tal forma que toda persona podrá adelantar la acción de tutela “por sí misma o a través de representante” (art. 10). Elementos normativos. Dentro de los elementos del apoderamiento en materia de tutela la Sala señala que el mismo es (i) un acto jurídico formal por lo cual debe realizarse por escrito. (ii) se concreta en un escrito llamado poder que se presume auténtico[7]. (iii) El referido poder para promover acciones de tutela debe ser especial.[8] En este sentido (iv) El poder conferido para la promoción o para la defensa de los intereses en un determinado proceso no se entiende conferido[9] para la promoción[10] de procesos diferentes, así los hechos que le den fundamento a estos tengan origen[11] en el proceso inicial. (iv) El destinatario del acto de apoderamiento sólo puede ser un profesional del derecho[12] habilitado con tarjeta profesional[13]. Efectos del apoderamiento. El principal efecto del apoderamiento, es el de perfeccionar la legitimación en la causa por activa, por lo cual el juez de tutela estará en la obligación, después de constatar sus elementos, de proceder a pronunciarse de fondo sobre los hechos y las pretensiones relacionados en el escrito de acción respectivo.” En otra oportunidad, la Corte en Sentencia T-995 de 2008[14], reiteró los requisitos del apoderamiento judicial en los procesos de tutela, y estableció que: “La Corte en reiterados fallos ha señalado los elementos del apoderamiento en materia de tutela[15], así: (i) un acto jurídico formal por lo cual debe realizarse por escrito; (ii) se concreta en un escrito, llamado poder que se presume auténtico[16]; (iii) el referido poder para promover acciones de tutela debe ser especial; en este sentido (iv) el poder conferido para la promoción o para la defensa de los intereses en un determinado proceso no se entiende conferido[17] para la promoción[18] de procesos diferentes, así los hechos que le den fundamento a estos tengan origen[19] en el proceso inicial; (iv) el destinatario del acto de apoderamiento sólo puede ser un profesional del derecho habilitado con tarjeta profesional. Respecto a este último elemento, la Corte, en sentencia T-207 de 1997, se extendió en consideraciones acerca de la informalidad, propia de la acción de tutela y de sus implicaciones frente al ejercicio de la misma. Con respecto al apoderamiento judicial, como excepción al principio de informalidad de la acción, señaló: “Caso distinto es el de quien ejerce la acción de tutela a nombre de otro a título profesional, en virtud de mandato judicial, pues es evidente que en tal caso actúa dentro del marco legal y las reglas propias del ejercicio de la profesión de abogado, razón por la cual debe acreditar que lo es según las normas aplicables (Decreto 196 de 1971). Ello no solamente por razón de la responsabilidad que implica tal ejercicio, que se concreta en el campo disciplinario, sino por la necesaria defensa de los intereses del cliente, a quien conviene establecer con certidumbre que quien lo apodera puede actuar, de acuerdo con la ley, ante las distintas instancias judiciales y que responderá por su gestión.”[20] Sobre la obligatoriedad de que la representación judicial en tutela sea asumida por abogados en ejercicio, la Corte ante el vacío legal y constitucional, en una interpretación sistemática del ordenamiento jurídico, ha sostenido en reiterada jurisprudencia que a partir de las disposiciones generales sobre representación judicial y en especial a partir de la disposición del artículo 38 del decreto 2591 de 1991, el cual señala las faltas para los abogados que promuevan irregularmente acciones de tutela, concluyó que esta disposición no tendría sentido de no entenderse que la representación judicial sólo pudiese ser adelantada por abogados titulados y en ejercicio[21]. (Negrilla fuera de texto) Por otro lado, la ley ha determinado de forma especifica qué procesos pueden ser adelantados por quienes se les ha otorgado la licencia temporal de abogado, y entre esta enumeración no se encuentra la acción de tutela”[22]. Finalmente, la Sentencia T-417 de 2013[23], reiteró la importancia de la especificidad del poder, señalando: “La Corte, en reiterados fallos, ha señalado los elementos del apoderamiento en materia de tutela, así: (i) acto jurídico formal que se concreta en un escrito, llamado poder, el cual se presume auténtico; (ii) tratándose de un poder especial, debe ser específico, de modo que aquel conferido para la promoción o para la defensa de los intereses en un determinado proceso no se entiende otorgado para la promoción de procesos diferentes, así los hechos que le den fundamento a estos tengan origen en el proceso inicial; (iii) el destinatario del acto de apoderamiento sólo puede ser un profesional del derecho habilitado con tarjeta profesional. Es decir, la legitimación por activa se configura si quien presenta la demanda de tutela acredita ser abogado titulado y se anexa el respectivo poder especial, de modo que no se puede pretender hacer valer un poder otorgado en cualquier proceso para solicitar el amparo constitucional.” 3.4.1. Elementos normativos que caracterizan la agencia oficiosa como forma de configurar la legitimación activa de los procesos de tutela. La agencia oficiosa en los procesos de tutela, al igual que el apoderamiento judicial, tiene su fundamento constitucional en el artículo 86 de la Constitución Política, y su fundamento legal en el mismo artículo 10 del Decreto 2591 de 1991 que establece que se podrán reclamar derechos ajenos “cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa.” Esta Corporación en diversas oportunidades ha abordado el tema, fijando algunos parámetros para su correcta configuración, entre ellas la Sentencia T-531 de 2002, en la cual dispuso: “Fundamento de validez de la agencia oficiosa. El fundamento de validez de la norma de permisión consistente en la potestad en cabeza de personas indeterminadas para promover acción de tutela en favor de terceros se encuentra en el enunciado normativo del segundo inciso del artículo 10[24] del decreto 2591 de 1991 en el cual el legislador delegado previó que se podían agenciar derechos ajenos “cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa.” Para la Sala la validez de esta norma de permisión se ve reforzada con tres principios constitucionales: el principio de eficacia de los derechos fundamentales[25], que como mandato vinculante tanto para las autoridades públicas como para los particulares, impone la ampliación de los mecanismos institucionales para la realización efectiva de los contenidos propios de los derechos fundamentales. El principio de prevalencia del derecho sustancial sobre las formas[26] el cual en estrecha relación con el anterior está dirigido a evitar que por circunstancias artificiales propias del diseño de los procedimientos se impida la protección efectiva de los derechos. Y el principio de solidaridad[27] que impone a los miembros de la sociedad colombiana velar por la defensa no sólo de los derechos fundamentales propios, sino también por la defensa de los derechos ajenos cuando sus titulares se encuentran en imposibilidad de promover su defensa. Elementos normativos de la agencia oficiosa. Los elementos normativos de la agencia oficiosa están señalados expresamente en el decreto 2591 de 1991 y de manera implícita en la Constitución y en los decretos reglamentarios de la acción tutela. La Sala los sintetiza de la siguiente manera: (i) La manifestación[28] del agente oficioso en el sentido de actuar como tal. (ii) La circunstancia real, que se desprenda del escrito de tutela ya por figurar expresamente o porque del contenido se pueda inferir[29], consistente en que el titular del derecho fundamental no está en condiciones físicas[30] o mentales[31] para promover su propia defensa. (iii) La existencia de la agencia no implica[32] una relación formal[33] entre el agente y los agenciados titulares de los derechos (iv) La ratificación[34] oportuna[35] por parte del agenciado de los hechos y de las pretensiones consignadas en el escrito de acción de tutela por el agente. Efectos de la figura. Configurados los elementos normativos anteriormente señalados se perfecciona la legitimación en la causa por activa y el juez de tutela estará en la obligación de pronunciarse de fondo[36] sobre los hechos y las pretensiones relacionadas en el escrito de tutela. Si los mismos no se presentan en el caso concreto, el juez deberá según el caso rechazar de plano[37] la acción de tutela o en la sentencia no conceder[38] la tutela de los derechos fundamentales de los agenciados. Sin embargo considera la Sala que el análisis acerca de la configuración de los referidos elementos debe realizarse por el juez de tutela en atención a las circunstancias propias del caso concreto[39], derechos fundamentales invocados, calidad y condiciones de las partes, características socio económicas de las mismas, lugar geográfico de la supuesta vulneración etc., esta obligación que pesa sobre los jueces de tutela deriva directamente del principio de eficacia de los derechos fundamentales[40] que como ha reiterado la Sala inspira e informa la figura procesal de la agencia oficiosa en materia de tutela. Autonomía de la figura. A pesar de guardar similitudes con la figura de la agencia oficiosa consagrada y regulada en el código de procedimiento civil[41], la agencia oficiosa en materia de tutela tiene características propias que permiten identificarla y diferenciarla[42] de aquella, por lo cual las hipótesis para su configuración son las propias reguladas en el decreto 2591 de 1991 y las que se desprenden de la interpretación de los enunciados constitucionales[43] a partir de los principios que gobiernan la materia. Propósito constitucional de la agencia oficiosa. La finalidad[44] de la agencia oficiosa se encuentra en estrecha relación con los principios constitucionales que la inspiran, su consagración legal es entonces a la vez, la concreción efectiva de los mismos, de esta forma el principio de eficacia de los derechos fundamentales, se concreta en la operatividad de la figura de la agencia oficiosa en tanto y en cuanto con la misma se realiza el principio de prevalencia del derecho sustancial y el derecho al acceso a la administración de justicia.” Luego, en la Sentencia T-995 de 2008[45], se dispuso que “configurados los elementos normativos anteriormente señalados se perfecciona la legitimación en la causa por activa y el juez de tutela estará en la obligación de pronunciarse de fondo[46] sobre los hechos y las pretensiones relacionadas en el escrito de tutela. Si los mismos no se presentan en el caso concreto, el juez deberá según el caso rechazar de plano la acción de tutela o en la sentencia no conceder la tutela de los derechos fundamentales de los agenciados. No obstante lo anterior, en virtud del principio de eficacia de los derechos fundamentales, es deber del juez constitucional analizar en cada caso concreto la configuración los elementos atendiendo a las circunstancias fácticas que lo caracterizan.” Sin embargo, lo anterior no es obstáculo para que en algunos eventos excepcionales el juez constitucional, atendiendo la prevalencia del derecho sustancial, la finalidad de la acción de tutela, y el acceso a la administración de justicia, modere las exigencias procesales referentes a la agencia oficiosa, con el objeto de hacer efectivos los derechos fundamentales de las personas. Por lo tanto, “cuando en el escrito de tutela no se manifiesta en forma expresa que se están agenciando derechos de personas que se encuentran imposibilitadas para acudir a un proceso, pero del contenido mismo de la demanda de tutela se concluye que se actúa en nombre de otro, el juez constitucional debe interpretar la demanda y aceptar la procedencia de la agencia oficiosa”[47] Así las cosas, la imposibilidad física o mental del titular de los derechos fundamentales afectados para procurar por sí mismo la protección de sus derechos, legítima a un tercero para instaurar las acciones constitucionales correspondientes. Frente a lo cual, la acción de tutela en nombre de un tercero. 3.5. EL CARÁCTER FUNDAMENTAL DEL DERECHO A LA SALUD. La Organización de Naciones Unidas (ONU) a través de la Organización Mundial de la Salud, establece que “la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades (…) el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social (…) considerada como una condición fundamental para lograr la paz y la seguridad.”[48] Así mismo, la Declaración Universal de Derechos Humanos, dispone que “toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios (…).”[49] Igualmente, nuestro ordenamiento jurídico consagra en el artículo 13 que el Estado debe adoptar las medidas necesarias para promover las condiciones de igualdad de grupos discriminados y marginados y proteger de manera especial a las personas que, por su condición de vulnerabilidad, se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta[50]. Por otra parte, el derecho a la salud y a la seguridad social se encuentra consagrado en el artículo 48 de la Constitución Política, que define la seguridad social como “… un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad en los términos que establezca la ley. Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social (...)”. En desarrollo del mandato constitucional, se expidió la Ley 100 de 1993, donde se reglamentó el Sistema General de Seguridad Social en Salud, sus fundamentos, organización y funcionamiento desde la perspectiva de una cobertura universal[51]. Ahora bien, la Corte ha señalado en muchas ocasiones que, de conformidad con el artículo 49 Superior, la salud tiene una doble connotación: como derecho y como servicio público[52], precisando que todas las personas deben acceder a él, y que al Estado le corresponde organizar, dirigir, reglamentar y garantizar su prestación atendiendo los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.[53] Sobre la naturaleza del derecho, inicialmente, la Jurisprudencia consideró que el mismo era un derecho prestacional. La fundamentalidad dependía entonces, de su vínculo con otro derecho distinguido como fundamental – tesis de la conexidad –, y por tanto solo podía ser protegida por vía de tutela cuando su vulneración implicara la afectación de otros derechos de carácter fundamental, como el derecho a la vida, la dignidad humana o la integridad personal. En esta línea tenemos, por ejemplo, las Sentencias T- 494 de 1993[54] y T-395 de 1998[55]. En la primera, la Corte estudió el caso de una persona que encontrándose privada de su libertad, presentó un problema renal severo. En esa ocasión se estudió el derecho a la salud relacionado con el derecho a la integridad personal, para lo cual sostuvo: “Es cierto que la salud y la integridad física son objetos jurídicos identificables, pero nunca desligados de la vida humana que los abarca de manera directa. Por ello cuando se habla del derecho a la vida se comprenden necesariamente los derechos a la salud e integridad física, porque lo que se predica del género cobija a cada una de las especies que lo integran. Es un contrasentido manifestar que el derecho a la vida es un bien fundamental, y dar a entender que sus partes -derecho a la salud y derecho a la integridad física- no lo son. El derecho a la integridad física comprende el respeto a la corporeidad del hombre de forma plena y total, de suerte que conserve su estructura natural como ser humano. Muy vinculado con este derecho -porque también es una extensión directa del derecho a la vida- está el derecho a la salud, entendiendo por tal la facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica o funcional de su ser. Implica, por tanto, una acción de conservación y otra de restablecimiento, lo que conlleva a la necesaria labor preventiva contra los probables atentados o fallas de la salud. Y esto porque la salud es una condición existencial de la vida humana en condiciones de plena dignidad: al hombre no se le debe una vida cualquiera, sino una vida saludable. La persona humana requiere niveles adecuados de existencia, en todo tiempo y en todo lugar, y no hay excusa alguna para que a un hombre no se le reconozca su derecho inalienable a la salud.” En Sentencia T-395 de 1998[56], la Corte aún sostenía que el derecho a la salud no era fundamental sino prestacional, cuando al tratar una solicitud que se hiciera al ISS, a cerca de un tratamiento en el exterior, se pronunció de la siguiente forma: “Si bien, la jurisprudencia constitucional ha señalado en múltiples ocasiones que el derecho a la salud no es en sí mismo un derecho fundamental, también le ha reconocido amparo de tutela en virtud de su conexidad con el derecho a la vida y con la integridad de la persona, en eventos en que deslindar salud y vida es imposible y se hace necesario asegurar y proteger al hombre y su dignidad. Por esta razón, el derecho a la salud no puede ser considerado en sí mismo como un derecho autónomo y fundamental, sino que deriva su protección inmediata del vínculo inescindible con el derecho a la vida. Sin embargo, el concepto de vida, no es un concepto limitado a la idea restrictiva de peligro de muerte, sino que se consolida como un concepto más amplio a la simple y limitada posibilidad de existir o no, extendiéndose al objetivo de garantizar también una existencia en condiciones dignas. Lo que se pretende es respetar la situación "existencial de la vida humana en condiciones de plena dignidad", ya que "al hombre no se le debe una vida cualquiera, sino una vida saludable", en la medida en que sea posible. Esta Corporación ha manifestado que la tutela puede prosperar no solo ante circunstancias graves que tengan la idoneidad de hacer desaparecer en su totalidad del derecho, sino ante eventos que puedan ser de menor gravedad pero que perturben el núcleo esencial del mismo y tengan la posibilidad de desvirtuar claramente la vida y la calidad de la misma en las personas, en cada caso específico. Sin embargo, la protección del derecho a la salud, está supeditada a consideraciones especiales, relacionadas con la reconocida naturaleza prestacional que este derecho tiene.” En el año 2001, la Corte admitió que cuando se tratara de sujetos de especial protección, el derecho a la salud es fundamental y autónomo. Así lo estableció la Sentencia T- 1081 de 2001[57], cuando dispuso: “El derecho a la salud de los adultos mayores es un derecho fundamental autónomo, dadas las características de especial vulnerabilidad de este grupo poblacional y su particular conexidad con el derecho a la vida y a la dignidad humana.” Posteriormente, la Corte Constitucional, en Sentencia T-016 de 2007[58], amplió la tesis y dijo que los derechos fundamentales están revestidos con valores y principios propios de la forma de Estado Social de Derecho que nos identifica, más no por su positivización o la designación expresa del legislador de manera tal que: “la fundamentalidad de los derechos no depende – ni puede depender – de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la práctica. Los derechos todos son fundamentales pues se conectan de manera directa con los valores que las y los Constituyentes quisieron elevar democráticamente a la categoría de bienes especialmente protegidos por la Constitución”.[59] En la Sentencia T-760 de 2008[60], esta Corporación determinó “la fundamentalidad del derecho a la salud en lo que respecta a un ámbito básico, el cual coincide con los servicios contemplados por la Constitución, el bloque de constitucionalidad, la ley y los planes obligatorios de salud, con las extensiones necesarias para proteger una vida digna.” A partir de este contexto, la Corte Constitucional ha reiterado que estos derechos son fundamentales y susceptibles de tutela, “declaración que debe ser entendida con recurso al artículo 86 de la Constitución Política que prevé a esta acción como un mecanismo preferente y sumario.”[61] Así mismo, en la Sentencia T-206 de 2013[62], la Sala Quinta de Revisión de esta Corporación reiteró que “la fundamentalidad del derecho a la salud se hace efectiva a partir del cumplimiento de los principios de continuidad, integralidad y la garantía de acceso a los servicios, entre otros. Con base en ello, está constitucionalmente prohibido, salvo las excepciones previstas en la sentencia C-800 de 2003, que una entidad abandone el tratamiento al que se somete a una persona, su evolución diagnóstica y la búsqueda de alternativas para confrontar la enfermedad.” Finalmente, resulta oportuno mencionar que debido al proceso de evolución jurisprudencial y legislativo que ha sufrido el derecho a la salud, “cuyo estado actual implica su categorización como derecho fundamental autónomo”[63]; llevó a que el legislador estatutario dispusiera expresamente en la Ley 1751 de 2015, que “la salud es un derecho fundamental autónomo e irrenunciable[64], y que comprende –entre otros elementos– el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad, con el fin de alcanzar su preservación, mejoramiento y promoción.”[65] 3.5.1. Principios que guían la prestación del servicio a la salud. La garantía constitucional con la que cuenta toda persona para acceder a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, contemplada en los artículos 48 y 49 la Constitución Política y los artículos 153[66] y 156[67] de la Ley 100 de 1993, implica que el servicio a la salud debe ser prestado conforme a los principios de oportunidad, eficiencia, calidad, integralidad y continuidad, entre otros. 3.5.1.1. Oportunidad: Significa que el usuario debe gozar de la prestación del servicio en el momento que corresponde para la recuperación satisfactoria de su estado de salud para no padecer progresivos sufrimientos. Esto quiere decir que cuando el acceso a un servicio de salud no es prestado oportunamente, se configura un acto trasgresor del derecho fundamental a la salud, por cuanto esta puede deteriorarse considerablemente. Este principio incluye el derecho al diagnóstico del paciente, el cual es necesario para establecer un dictamen puntual de la patología que padece la persona, con el fin de asegurarle el tratamiento adecuado. 3.5.1.2. Eficiencia: Este principio busca que “los trámites administrativos a los que está sujeto el paciente sean razonables, no demoren excesivamente el acceso y no impongan al interesado una carga que no le corresponde asumir”[68]. 3.5.1.3. Calidad: Conlleva que todas las prestaciones en salud requeridas por el paciente, sean tratamientos, medicamentos, cirugías o procedimientos, contribuyan notoriamente a la mejora de las condiciones de vida y salud de los pacientes[69]. Quiere decir que las entidades obligadas a garantizar la prestación del servicio, no deberán suministrar medicamentos o prestar cualquier servicio médico con deficiente calidad, y que como consecuencia, agrave la salud de la persona. 3.5.1.4. Integralidad: El principio de integralidad ha sido postulado por la Corte Constitucional para las situaciones en las cuales, los servicios de salud requeridos son fraccionados o separados, de tal forma que la entidad responsable solo le autoriza al interesado, una parte de lo que debería recibir para recuperar su salud. Esta situación de fraccionamiento del servicio se debe por ejemplo al interés que tiene la entidad responsable en eludir un costo que a su juicio no le corresponde asumir[70]. En otras palabras, este principio predica que las entidades que participan en el Sistema de Seguridad Social en Salud deben prestar un tratamiento integral a sus pacientes. Por eso, los jueces de tutela deben ordenar que se garantice todos los servicios médicos que sean necesarios para ejecutar un tratamiento[71]. Sintetizando, el principio de integralidad pretende “(i) garantizar la continuidad en la prestación del servicio y (ii) evitar a los accionantes la interposición de nuevas acciones de tutela por cada nuevo servicio que sea prescrito por los médicos adscritos a la entidad, con ocasión de la misma patología”[72]. 3.5.1.5. Continuidad: Esta Corporación ha amparado el derecho a que a toda persona se le garantice la no interrupción de un tratamiento, una vez éste haya sido iniciado[73]antes de la recuperación o estabilización del paciente.[74] Así, una institución encargada de prestar el servicio de salud, puede terminar la relación jurídico–formal con el paciente de acuerdo con las normas correspondientes, pero ello no implica que pueda dar por terminada inmediatamente la relación jurídica–material, en especial si a la persona se le está garantizando el acceso a un servicio de salud[75]. En resumen, las EPS deben garantizar que el acceso a los servicios de salud cumpla con los criterios de calidad, eficiencia, oportunidad, integralidad y continuidad; de no ser así, se transgreden de forma directa los derechos fundamentales de los usuarios del sistema de salud. 3.6. PREVALENCIA DE LA ORDEN DEL MÉDICO TRATANTE PARA ESTABLECER SI SE REQUIERE UN SERVICIO DE SALUD. Reiteración de jurisprudencia. En el Sistema de Salud, la persona idónea para decidir si un paciente requiere algún servicio médico es el galeno tratante, pues es éste quien cuenta con criterios médico-científicos y conoce ampliamente el estado de salud de su paciente, así como los requerimientos especiales para el manejo de su enfermedad; además está adscrito a la respectiva empresa prestadora de salud, “no obstante, la EPS correspondiente puede estar obligada a acoger la prescripción de un médico no adscrito a ella, si la entidad tiene noticia de dicha fórmula médica y no la descartó con base en información científica[76], pues la falta de adscripción de un profesional calificado no ha de constituir una barrera para acceder a los servicios de salud requeridos” [77] Específicamente, el concepto del médico tratante es vinculante para la entidad promotora de salud cuando se reúnen los siguientes requisitos: (i) que se autorice un servicio y/o tratamiento basado en información científica, (ii) que se haya tenido en cuenta la historia clínica particular de la persona para autorizarlo, y (iii) que...