Sentencia T-286 de 2004

T-286-04 PROYECTO DE SENTENCIA T- Sentencia T-286/04 ENTIDADES DE SALUD-El usuario no debe soportar la incertidumbre de si es la EPS o la ARS la que debe dar la atención médica/JUNTA CALIFICADORA DE RIESGOS PROFESIONALES-Debe decidir conflicto presentado con ARP/ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Repetición contra el Fosyga No puede el juez de tutela seguir sometiendo al señor Marciales Rueda a distintos trámites administrativos en menoscabo de sus derechos fundamentales, toda vez que aunque exista un procedimiento para definir si en realidad la lesión ocurrida al demandante es un accidente de trabajo o no, mas allá del conflicto originado por ésta calificación, debe autorizarse la prestación médica requerida. Las entidades demandadas desconocen además, que la ley 100 de 1993 en su artículo 254 señala que “los servicios de salud derivados de accidente de trabajo o enfermedad profesional, serán prestados por las Entidades Promotoras de Salud de que trata la presente Ley, quienes repetirán contra las entidades encargadas de administrar los recursos del seguro de accidente de trabajo y enfermedad profesional a que esté afiliado el respectivo trabajador. (Se subraya). Así las cosas, la controversia presentada entre la Administradora de Riesgos Profesionales y la Empresa Promotora de Salud, no puede seguir desconociendo los derechos del actor. Se tutelarán los derechos del demandante y se ordenará a la EPS Colmena Salud, a través de su representante que en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de esta providencia, otorgue al actor la atención médica que necesita, mientras la junta calificadora de riesgos profesionales decide el conflicto presentado con la ARP Colseguros, teniendo a su favor la acción de repetición por los sobrecostos que llegaré a cancelar. Referencia: expediente T-832160 Acción de tutela de Gabriel Marciales Rueda contra Colseguros Administradora de Riesgos Profesionales y la EPS Colmena Salud. Magistrado Ponente: Dr. ALFREDO BELTRÁN SIERRA. Bogotá, D. C., veinticinco (25) de marzo de dos mil cuatro (2004). La Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Alfredo Beltrán Sierra, Manuel José Cepeda Espinosa y Jaime Córdoba Triviño, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales ha proferido la siguiente SENTENCIA en el proceso de revisión del fallo adoptado por el Juzgado 11 Civil Municipal de Bogotá, en la acción de tutela instaurada por el señor Gabriel Marciales Rueda contra la Administradora de Riesgos Profesionales Colseguros y la EPS Colmena Salud. El expediente llegó a la Corte Constitucional, por remisión que hizo el Juzgado, en virtud de lo ordenado por el artículo 31 del decreto 2591 de 1991. I. ANTECEDENTES. a) Hechos. Los hechos que dieron origen a la acción de la referencia se resumen a continuación: 1. El señor Marciales Rueda afirma que el día 23 de febrero de 2002, sufrió un “dolor a nivel del cuello y espalda cuando se encontraba sacando con una pala harina del molino, por lo que acudió al día siguiente a la Clínica de Bucaramanga, quien le prestó inicialmente los servicios médicos, droga, cuello ortopédico y radiografias, siendo diagnosticado fractura de apófisis espinosa C-7.” (fl 1) 2. Al diligenciar el acta motivo del accidente, la EPS Colmena Salud, negó el tratamiento médico argumentando que el accidente fue de tipo laboral y debía ser tramitado por la A.R.P Colseguros 3. En consecuencia, la ARP valoró el accidente y remitió al actor a un médico especialista. Sin embargo, después de determinado tiempo le fue negado el servicio aduciendo que el accidente no obedece al lugar de trabajo. Por tal razón, La EPS tomo nuevamente su caso, haciendo una nueva valoración médica, pero finalmente, señaló que su accidente ocurrió en el lugar de trabajo y corresponde a un accidente laboral que debe ser asumido por la Administradora de Riesgos Profesionales. 4. Expresa el actor que ha tratado de comunicarse con la ARP Colseguros, anexando el concepto de la EPS Colmena Salud. Sin embargo, ésta entidad se niega a asumir la atención médica que necesita. b) Pretensión. El actor solicita se ordene a la ARP demandada que realice de manera inmediata el tratamiento médico correspondiente al accidente de trabajo sufrido en febrero de 2003, con el fin de que se proteja su derecho a la salud y seguridad social en conexidad con la vida. Por cuanto, necesita la práctica de medicamentos, intervenciones quirúrgicas y exámenes para restablecer su estado de salud. c) Trámite procesal. El Juzgado Once Civil Municipal de Bogotá, admitió la demanda y ordenó notificar a la ARP Colseguros sobre su admisión. El 5 de marzo de 2003, la ARP Colseguros informó que “teniendo en cuenta que no existe ninguna relación de causa efecto entre la lesión presentada “fractura de apófisis espinosa C6, C7” y el mecanismo de producción del accidente informado; la Compañía objeta la reclamación mediante comunicación de fecha 31 de mayo de 2002. Aclarando que para que se den este tipo de patologías es decir fracturas cervicales, se requiere un evento traumático y de alto impacto; por lo que el evento descrito es de origen común y debe ser atendido por la EPS”. Posteriormente el 14 de marzo de dos mil tres, el Juzgado Once Civil Municipal de Bucaramanga, resolvió la acción de tutela, negando las pretensiones de la demanda, sentencia que impugnada fue declarada nula por el Juzgado Noveno Civil del Circuito de Bucaramanga, quien mediante providencia de mayo trece (13) de dos mil tres, consideró que dentro de la actuación adelantada, debía vincularse a la EPS Colmena, donde se encuentra afiliado el actor por ser un tercero que puede salir perjudicado con la decisión de instancia. Atendiendo el requerimiento hecho por el ad quem, se vinculó a la EPS Colmena, quien a través de su representante, señaló que la urgencia presentada por el demandante el día 23 de febrero de 2002, fue atendida y cubierta por la EPS y desde esa fecha se le han prestado al actor los servicios médicos requeridos. Sin embargo, de conformidad con la última valoración por parte de medicina laboral de la IPS Fosecal, la lesión sufrida por él, fue producto de una accidente de trabajo, situación que a la fecha no ha querido ser asumido por la ARP Colseguros, quien refuta los conceptos emitidos por la EPS con argumentos tales como que “el señor sufrió posiblemente la lesión al huir después de una riña familiar”. d) Sentencia de instancia. Una vez saneada la nulidad presentada, en sentencia del veinticinco (25) de junio de 2003, el Juzgado Once Civil Municipal de Bucaramanga, denegó la tutela solicitada. Para el despacho judicial, en el caso concreto existe otro mecanismo de defensa, cual es acudir ante la Junta Regional de Calificaciones, entidad encargada de solucionar el conflicto que se presenta entre la EPS y la ARP demandadas, para que de esta forma se defina qué empresa es la que debe asumir los servicios médicos que requiere el actor. II.- CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL Primera.- Competencia. La Corte es competente para conocer de esta demanda, en virtud de lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral 9, de la Constitución Política y en los artículos 33 a 36 del decreto 2591 de 1991. Segunda. Lo que se debate. Como se desprende de los antecedentes, el actor considera que su derecho a la salud y seguridad social en conexidad con la vida, se han visto vulnerados, en razón a las distintas excusas presentadas por la ARP Colseguros y la EPS Colmena Salud, para otorgar el tratamiento médico correspondiente, pues ninguna de las dos entidades se considera obligada a ello. Para el juez de instancia, el conflicto suscitado entre la EPS y la ARP debe ser resuelto por la Junta Regional de Calificaciones, pues esa entidad es la encargada de definir que empresa debe asumir los servicios médicos que requiere el actor. Por tanto, corresponderá a esta Sala decidir si, en el caso sometido a revisión, la acción de tutela era o no procedente. Tercera. Reiteración de jurisprudencia sobre la materia objeto de discusión. Hechos similares a los expuestos en esta acción de tutela, fueron examinados por esta Corporación y por esta misma Sala de Revisión, en la sentencia T-084 de febrero de 2004. En dicha oportunidad, se consideró que no puede el afiliado o beneficiario al sistema de seguridad social en salud soportar la incertidumbre de no saber qué entidad es la encargada de prestar el servicio medico requerido, pues mientras las instituciones autorizadas en cubrir los servicios médicos deciden, no sólo faltan de manera grave a sus obligaciones más elementales, sino que ponen en riesgo la vida de sus afiliados o beneficiarios. Dijo la sentencia en mención: “en el caso objeto de estudio, son la EPS Coomeva y la ARP La Equidad, quienes niegan la práctica de la resonancia magnética. La razón, el supuesto accidente de trabajo sufrido por el actor. Ninguna de las dos entidades quiere autorizar el procedimiento médico, pues para la primera de ellas es una secuela derivada de un accidente laboral, mientras que para la segunda, no fue un accidente de trabajo. Mientras tanto, el señor Díaz tiene un intenso dolor que le impide laborar y por el cual ha estado incapacitado hace cinco meses, según salud ocupacional (folio 35). Hecho que hace que acuda a la acción de tutela con el fin de que de manera preferente y sumaria se protejan sus derechos fundamentales. Sin embargo, los jueces de instancia, desconociendo la jurisprudencia constitucional, consideran que no es la EPS demandada la entidad encargada de autorizar la práctica del examen médico, pese a que según concepto de Medicina legal, la resonancia magnética prescrita, debe ser atendida con prioridad, por tener carácter diagnóstico que determinará la conducta terapéutica a seguir. Al respecto la Corte ha afirmado que: “Las instituciones encargadas de brindar atención a los afiliados al sistema de seguridad social y a sus beneficiarios, en especial si, como en el caso del Seguro Social, tienen naturaleza pública, no pueden escoger entre prestar y no prestar los servicios, pues, al negarlos, faltan de manera grave a sus obligaciones más elementales. Pero, aunque pudiera llegar a admitirse una actitud negativa respaldada en una mínima motivación -por razones de hecho o de Derecho-, lo que no es de recibo en ningún caso es la respuesta arbitraria, caprichosa y carente de toda fundamentación del respectivo organismo, menos todavía cuando resulta evidente que de la práctica de un examen o de una intervención quirúrgica puede depender la integridad física o inclusive la vida del paciente”. (Se subraya. Sentencia T-227 De 2000) Significa lo anterior que, no podía la EPS Coomeva, sin consideración al estado de salud del actor, y la prioridad del examen médico ordenado, negarlo, aduciendo simplemente que no le corresponde por tratarse de una secuela derivada de una enfermedad profesional, pues aquí está desconociendo su principal obligación, cual es la prestación efectiva de los servicios de salud. Ahora bien, según las normas que rigen la materia, concretamente el artículo 5 del decreto 1295 de 1994: “los servicios de salud que demande el afiliado, derivados del accidente de trabajo o la enfermedad profesional, serán prestados a través de la Entidad Promotora de Salud a la cual se encuentre afiliado en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, salvo los tratamientos de rehabilitación profesional y los servicios de medicina ocupacional que podrán ser prestados por las entidades administradoras de riesgos profesionales” Es decir, teniendo en cuenta la norma parcialmente transcrita, correspondía a la EPS Coomeva, la prestación del servicio medico asistencial requerido por el señor Díaz. En este orden de ideas, la Sala considera que independiente de quien debe asumir la prestación del servicio requerido por el afiliado, lo que se debe tener en cuenta, es que el actor se encontraba vinculado al régimen contributivo y mientras laboraba sufrió un accidente que le generó una lesión en su hombro izquierdo. Definir si dicha lesión, es o no una enfermedad profesional, es un asunto que escapa de la competencia del juez de tutela, pues como se sabe, existe un procedimiento especifico para esto. Y es el empleador del actor y la EPS Coomeva, a la que se encontraba afiliado, quienes deben suministrar ésta información al demandante para que efectivamente, se califique el hecho ocurrido y pueda reclamar las prestaciones económicas que se encuentren a cargo de la administradora de riesgos profesionales, si a ello hubiere lugar. Sentado lo anterior, queda entonces a la Sala de Revisión, definir si, como lo señaló el juez de instancia, en este caso, la acción de tutela es improcedente por cuanto, existe otro mecanismo de defensa que consiste en esperar que la Junta Regional de Calificaciones, decida cual es la entidad que debe prestar la atención medica solicitada. Al respecto, la Corte aclara que la simple existencia de otro medio de defensa no hace improcedente la acción de tutela, razón por la que el juez constitucional está obligado a evaluar si la lesión del derecho fundamental que se dice vulnerado o amenazado, podría obtener igual o mayor protección a la que él prodigaría, si el afectado hace uso de los mecanismos ordinarios, y, si su puesta en ejecución, no degeneraría en una lesión mayor de los derechos del afectado, a la que ya ha recibido, o que podría recibir (v gr sentencia T-384 de 1998). En este caso, el actor ha tenido que esperar varios meses, mientras la Administradora de Riesgos Profesionales, y la EPS deciden cual de las dos entidades será la encargada de asumir en forma definitiva el servicio médico requerido. Sin embargo, para el juez de instancia esos meses no son suficientes y debe el demandante esperar más, hasta que la junta calificadora de riesgos profesionales decida cuál de las dos entidades debe asumir los servicios médicos prescritos, esto sin consideración a que cada vez la salud del actor se va deteriorando y la necesidad de la atención médica integral se hace aún mas urgente; y aunque según el escrito remitido al juez de tutela (fls 40 a 44) Colmena EPS ha otorgado algunos de los servicios médicos solicitados por el actor, el hecho de creer que no está obligada a ello, permiten presumir que en cualquier momento estos pueden ser suspendidos, tan es así que en su escrito la EPS solicita al juez que ordene el reembolso de la atención medica otorgada, conminando a la ARP Colseguros, entidad que según su concepto es quien debe asumir los servicios médicos. Es decir, no puede el juez de tutela seguir sometiendo al señor Marciales Rueda a distintos trámites administrativos en menoscabo de sus derechos fundamentales, toda vez que aunque exista un procedimiento para definir si en realidad la lesión ocurrida al demandante es un accidente de trabajo o no, mas allá del conflicto originado por ésta calificación, debe autorizarse la prestación médica requerida. Las entidades demandadas desconocen además, que la ley 100 de 1993 en su artículo 254 señala que “los servicios de salud derivados de accidente de trabajo o enfermedad profesional, serán prestados por las Entidades Promotoras de Salud de que trata la presente Ley, quienes repetirán contra las entidades encargadas de administrar los recursos del seguro de accidente de trabajo y enfermedad profesional a que esté afiliado el respectivo trabajador. (Se subraya) Así las cosas, la controversia presentada entre la Administradora de Riesgos Profesionales y la Empresa Promotora de Salud, no puede seguir desconociendo los derechos del actor. Por consiguiente, teniendo en cuenta estas breves consideraciones, se tutelarán los derechos del señor Marciales Rueda y se ordenará a la EPS Colmena Salud, a través de su representante que en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de esta providencia, otorgue al actor la atención médica que necesita, mientras la junta calificadora de riesgos profesionales decide el conflicto presentado con la ARP Colseguros, teniendo a su favor la acción de repetición por los sobrecostos que llegaré a cancelar. III. DECISIÓN. En mérito de lo expuesto, la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución, RESUELVE: Primero: REVÓCASE la sentencia proferida el Juzgado Once Civil Municipal de Bucaramanga, del veinticinco (25) de junio de 2003, que denegó la acción de tutela instaurada por Gabriel Marciales Rueda contra Colseguros Administradora de Riesgos Profesionales y la EPS Colmena Salud. En su lugar, CONCÉDASE el amparo solicitado, en los términos expresados en la parte motiva de esta providencia. Segundo: ORDENASE al representante legal de la EPS Colmena Salud o quien haga sus veces, que en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de esta providencia, otorgue al actor la atención médica que necesita, mientras la junta calificadora de riesgos profesionales, decide el conflicto presentado con la ARP Colseguros, teniendo a su favor la acción de repetición por los sobrecostos que llegaré a cancelar. Tercero: Por Secretaría General, líbrense las comunicaciones a que se refiere el artículo 36 del decreto 2591 de 1991. Cópiese, comuníquese, notifíquese, cúmplase e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional. ALFREDO BELTRÁN SIERRA Magistrado MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA Magistrado JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO Magistrado IVÁN HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO Secretario General (e)