Sentencia T-270 de 2005

T-270-05 REPUBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-270/05 DERECHO A LA SALUD-Fundamental por conexidad con la vida PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD-Caso en que EPS entra en liquidación No cabe duda que cuando una EPS entra en liquidación debe asegurar la continuidad en la prestación de los servicios médicos de sus afiliados, hasta que su traslado a otra EPS se haya hecho efectivo y opere en términos reales, con el fin de respetar los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad que rigen para la prestación del servicio público de salud. Corresponde a la EPS a la que está afiliada la persona que requiere el servicio, proporcionarle la atención médica hasta el mismo momento en que empiece a operar la nueva relación contractual, y con mayor razón en aquellos eventos en que el retiro del trabajador obedece a la liquidación de la EPS original, pues las consecuencias de ese trámite no tienen porque afectar a sus afiliados bien sean trabajadores o pensionados, en especial a quienes están siendo atendidos porque los aquejan graves dolencias que comprometen entre otros, sus derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas y justas y a la salud. DERECHO DEL USUARIO DEL SERVICIO DE SALUD A LA LIBRE ESCOGENCIA DE ENTIDAD QUE LO SUMINISTRARA-Garantía La Ley 100 de 1993 introduce la libre escogencia de las entidades encargadas de suministrar el servicio de salud, de forma tal que además de garantizar la libre determinación de los usuarios del sistema, crea un sistema de salud eficiente y de calidad, y en consecuencia asegura que los dineros y demás recursos con que éste cuenta, se destinen a las entidades que mejor garanticen la prestación de los servicios de salud, en el contexto de un sistema basado en la libre competencia regulada entre las entidades que lo integran y ofrecen sus servicios. De acuerdo con los lineamientos constitucionales y legales, el ejercicio del derecho a la libre escogencia, comporta una garantía básica para asegurar el derecho fundamental de acceso a la Seguridad Social en materia de salud, y por consiguiente permite que éste último se materialice en una prestación regular, continua, oportuna y eficiente en relación con los servicios médicos que requieran los afiliados y que se encuentren incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD-Deber de EPS de orientar y acompañar en las diligencias de traslado y consecuente afiliación de usuarios a nuevas EPS Es claro para la Corte, que la entidad prestadora del servicio salud tiene la obligación de informarle de manera precisa y anticipada a los afiliados que va a entrar en estado de liquidación o que se encuentra en él, con el fin de que los usuarios al conocer dicha situación puedan ejercer con tiempo suficiente y dentro del término que establece la Ley, su derecho a la libre escogencia, y por consiguiente seleccionen una nueva EPS que se haga cargo del suministro de los servicios de salud que requieren, y no solo eso, en tanto su nueva afiliación comienza a operar debe garantizárseles sin solución de continuidad la prestación del servicio de salud, pues los usuarios no pueden ver afectados sus derechos fundamentales por la negligencia y falta de previsión de la EPS. El desorden administrativo en una entidad que presta servicios de salud, no puede afectar a los beneficiarios del sistema pues estos no deben asumir la imprevisión administrativa y menos si repercute directamente en sus derechos fundamentales, de forma tal que no se puede someter a los usuarios al agotamiento de una serie de trámites administrativos para la autorización y posterior realización de tratamientos médicos que requieren con urgencia o con ocasión de una enfermedad ruinosa o catastrófica, especialmente en aquellos casos en que la dilación injustificada en la prestación del servicio de salud obedece al estado de liquidación de la entidad, dando lugar a que se hagan más gravosos los padecimientos, pues es apenas lógico que los tratamientos que se ordenan por los médicos tratantes tienen por objeto recuperar la salud del paciente y por ende prolongar su vida, pero precisamente para dar cumplimiento a dicho propósito deben ser practicados a tiempo. EPS CAJANAL EN LIQUIDACION-Cuenta con presupuesto necesario para autorizar y garantizar pago de los procedimientos médicos que estén en curso respecto de afiliados CAJANAL S.A. EPS a la fecha cuenta con el presupuesto necesario para autorizar y garantizar el pago de los procedimientos médicos que requieren sus afiliados y que estén en curso, como quedó establecido anteriormente, dado que los dineros por concepto de cotizaciones obligatorias permanecen intactos al no hacer parte de la masa de liquidación, y adicionalmente cuenta con la partida presupuestal correspondiente al año 2004, que por orden del Gobierno Nacional continuará ejecutándose a cargo de dicha entidad. Así las cosas, es claro que CAJANAL S.A. EPS en el caso sub-examine a pesar de encontrarse en estado de liquidación debe hacerse cargo de la autorización, práctica y asunción del costo de los tratamientos médicos que requieren las accionantes, en aras de garantizar la continuidad en la prestación del servicio de salud como lo establece el artículo 153 de la Ley 100 de 1993, toda vez que cuenta con el presupuesto para esos efectos, y además, simultáneamente a la autorización y práctica de los procedimientos médicos, deberá hacer efectiva la obligación de orientación y acompañamiento a éstas mientras que se asegura su traslado y consecuente afiliación a una nueva EPS que en adelante se haga cargo de la prestación del servicio de salud. Finalmente, se debe aclarar que si bien CAJANAL S.A. EPS debe asumir el costo de los procedimientos médicos requeridos por las tutelantes, de conformidad con lo previsto en el artículo 17 del Decreto 4409 de 2004, cuenta con la correspondiente acción de cobro para el reembolso de dichos recursos, ante el Fondo de Solidaridad y Garantía –FOSYGA-, a través de un proceso de declaración de giro y compensación. EPS CAJANAL EN LIQUIDACION-Procedimientos internos establecidos para lograr atención médica violan derechos fundamentales La no práctica de los procedimientos médicos que requieren las tutelantes, por el simple hecho de dar prevalencia al cumplimiento de unos procedimientos internos que se encuentran establecidos, por CAJANAL S.A. EPS atenta directamente contra sus derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, la salud y la dignidad humana que debe garantizar el Estado, en cumplimiento de sus fines esenciales, especialmente si se considera que CAJANAL S.A. EPS tiene pleno conocimiento de su delicado estado de salud, en razón a las patologías que padecen puesto que han venido siendo tratadas por médicos adscritos a dicha entidad, de forma tal que su deber legal es prestar de forma eficiente y oportuna la atención que éstas necesitan, sin dilaciones injustificadas. Debe la Corte advertir que no se trata de desconocer el estado de disolución y liquidación por el que atraviesa CAJANAL S.A. EPS, y que dificulta la prestación del servicio de salud, lo que ocurre es que los afiliados son ajenos a dicho asunto, y si bien les corresponde colaborar escogiendo otra EPS que continúe suministrando el servicio requerido, no se les puede exigir tal colaboración ad portas de la necesidad de tratamientos urgentes, por situaciones que les impiden inclusive su propio desplazamiento, entre otras situaciones particulares, por el mero cumplimiento de unos trámites administrativos a nivel interno, y que en el caso bajo estudio llevaron hasta la suspensión en la atención del servicio público de salud. Referencia: expedientes T-1002475 y T-1002477 Acumulados Acciones de tutela instauradas por Vilma Maza Navarro y Carmen María Santiago Sepúlveda contra la Caja Nacional de Previsión Social –CAJANAL S.A. EPS- Seccional Barranquilla Magistrado Ponente: Dr. ALVARO TAFUR GALVIS Bogotá, D.C., diecisiete (17) de marzo de dos mil cinco (2005). La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Clara Inés Vargas Hernández, Jaime Araújo Rentería y Alvaro Tafur Galvis, en ejercicio de su competencia constitucional y legal, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el proceso de revisión de los fallos proferidos por los Juzgados Primero y Tercero Penal del Circuito de Barranquilla y el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Barranquilla –Sala Penal- dentro de la acciones de tutela instauradas por Vilma Maza Navarro y Carmen María Santiago Sepúlveda contra la Caja Nacional de Previsión Social –CAJANAL S.A. EPS- Seccional Barranquilla. I. ANTECEDENTES La Sala Número Once de la Corte Constitucional, mediante auto del doce (12) de noviembre de 2004, seleccionó las presentes acciones de tutela, decidió acumularlas y las repartió a esta Sala para su revisión. Las señoras Vilma Maza Navarro y Carmen María Santiago Sepúlveda instauraron acción de tutela contra la Caja Nacional de Previsión –CAJANAL S.A. EPS-, Seccional Barranquilla, para que se amparen sus derechos fundamentales a la vida, la salud, la integridad física y la seguridad social, previstos en los artículos 11, 48 y 49 de la Constitución Política respectivamente y en consecuencia solicitan que se ordene a CAJANAL suministrarles en forma inmediata los medicamentos que requieren para tratar las patologías que padecen, así como prestarles todos los servicios médicos integrales que les fueron ordenados con el fin de lograr el restablecimiento de su salud. 1. La demanda de tutela Las accionantes sustentan sus demandas en los siguientes hechos: 1.2. Vilma Maza Navarro 1.2.1. Refiere que padece una patología denominada elefantiasis crónica nivel III en ambas piernas, la cual ha venido siendo atendida por CAJANAL S.A. EPS –Seccional Barranquilla-, entidad a la que se encuentra afiliada en su calidad de pensionada. 1.2.2. Hace un año aproximadamente no ha podido continuar con el tratamiento que le fue prescrito por el médico tratante, toda vez que en la entidad accionada le han informado que está en liquidación, y que no puede en consecuencia seguir brindándole la atención en salud que solicita. 1.2.3. Acudió a varias entidades promotoras de salud, entre otras a Solsalud, Salud Total y Coomeva, con el fin de solicitar que le fuera prestada la atención médica que requiere, pero en todas ellas le informaron que no podían cobijar el tratamiento médico que necesita debido al tipo de patología que padece. 1.2.4. Su actual estado de salud es muy delicado, puesto que se le dificulta movilizarse a consecuencia de la artritis que ha desarrollado en las caras anterior y posterior de las rodillas y de los pies. 1.3. Carmen María Santiago Sepúlveda 1.3.1. Refiere que padece una patología en la visión, la cual ha venido siendo atendida por CAJANAL S.A. EPS –Seccional Barranquilla-, entidad a la que se encuentra afiliada en su calidad de pensionada por sustitución y a la que ha cotizado en forma continua e ininterrumpida. 1.3.2. De conformidad con la prescripción médica, los problemas de visión que padece consisten en que en el ojo derecho presenta cataratas y en el ojo izquierdo micro hemorragias en la retina, motivo por el que fue ordenada la remisión y valoración con un retinólogo a efectos de establecer el tratamiento a seguir. 1.3.3. Se dirigió a la entidad accionada con el fin de que le fuera autorizada la prestación de los servicios médicos que requiere, sin embargo allí le informaron que no podían atenderla ni autorizar el tratamiento médico solicitado, toda vez que dicha entidad se encontraba en liquidación. 1.3.4. Debido a la urgencia del tratamiento médico que necesita, se vio obligada a contratar los servicios de un especialista particular con el fin de ser atendida, dicho profesional le diagnosticó trombosis en el ojo izquierdo, patología que afecta paulatinamente su visión al punto que ésta puede llegar a perderse. 1.3.5. El médico particular le ordenó la práctica de una intervención quirúrgica con carácter urgente, cuyo costo asciende aproximadamente a $6.000.000., con el fin de evitar perder la visión o aún más sufrir una trombosis cerebral, no obstante no cuenta con los ingresos económicos suficientes para sufragar dicha cirugía, toda vez que su mesada pensional es por valor de un salario mínimo legal. 1.3.6. La negativa de la entidad accionada para autorizar la prestación de los servicios médicos que requiere, genera un inminente riesgo para su salud, no solo por la grave patología que padece sino porque se trata de una persona de la tercera edad. 2. Argumentos de la Defensa El juez de primera instancia decidió vincular a la acción de tutela instaurada por la señora Vilma Maza Navarro, a SOLSALUD EPS, SALUDTOTAL EPS y a COOMEVA EPS en calidad de accionados con el fin de que se pronunciaran igualmente sobre los hechos de la demanda. 2.1. Caja Nacional de Previsión Social –CAJANAL- EPS La Caja Nacional de Previsión Social –CAJANAL S.A. EPS- Seccional Barranquilla, intervino en la presente acción mediante la Gerente Regional y la Oficina de Asesoría Jurídica. 2.1.1. La Gerente Regional Costa Norte de CAJANAL S.A. EPS, una vez notificada de las demandas, intervino para exponer fundamentalmente lo siguiente. Advierte que el Gobierno Nacional mediante el Decreto 1777 del 26 de junio de 2003, determinó la escisión de CAJANAL E.I.C.E., de la actual Subdirección General Administrativa y Financiera, de las Direcciones Seccionales y las demás dependencias de cualquier nivel vinculadas a la prestación del servicio de salud, de forma tal que CAJANAL S.A. EPS ya no es una empresa social del Estado, sino una empresa de economía mixta. Señala que en CAJANAL S.A. EPS existen unos instructivos internos aplicables nacionalmente que establecen los pasos y procedimientos a seguir cuando se requiere la prestación de ciertos procedimientos médicos del nivel de atención de salud, consistentes en que: “…se cotiza ante una IPS el valor del procedimiento médico o del medicamento que requiera el paciente dependiendo del nivel de atención, la cotización y demás documentos necesarios y requeridos internamente se plasman en un documento denominado PASE, (…) que a su vez es remitido a la Oficina de Autorizaciones de la Subdirección General de Salud con sede de en Bogotá, para que esta instancia administrativa al tener conocimiento de tal solicitud proceda dentro de su competencia, a realizar el análisis de rigor y en consecuencia expida la autorización a través de un documento (…) acompañado de la disponibilidad presupuestal para el pago del procedimiento y paralelamente expedir la orden de pago para cancelar a la IPS o al proveedor en su caso el procedimiento y/o medicamento, de I, II, III, IV nivel de atención en salud solicitado…”. En esos términos, indica que las accionantes deben dirigirse a la entidad accionada, con el objeto de que previo a la recepción de la orden médica para la realización del procedimiento, así como de las fórmulas médicas y otros documentos necesarios expedidos por el médico tratante, se envíe por parte de CAJANAL S.A. EPS –Seccional Barranquilla- la solicitud de PASE, a CAJANAL S.A. EPS –Subdirección Administrativa y Financiera-, con sede en Bogotá, con el fin de que dicha entidad expida el documento que contenga la autorización para suministrar el procedimiento médico requerido, así como la respectiva autorización presupuestal y además se informe desde el nivel central si efectivamente se consignó a la IPS encargada de prestar el servicio médico solicitado por el usuario. Afirma que CAJANAL S.A. EPS –Seccional Barranquilla-, no es la entidad competente para expedir el acto administrativo que autoriza la disponibilidad o apropiación presupuestal de la respectiva solicitud de atención en salud que solicitan las accionantes, pues el aludido asunto le compete a CAJANAL S.A. EPS con sede en Bogotá. En ese entendido, aduce que si la Gerente Regional de CAJANAL S.A. EPS –Seccional Barranquilla-, expide un acto administrativo sin competencia para hacerlo, incurre en la conducta punible, prevista en el artículo 413 del Código Penal, esto es en Prevaricato. Concluye que: “…La competencia a nivel regional consiste en solicitar la disponibilidad presupuestal ante el nivel central (por cuanto la entidad CAJANAL S.A. ESP, es una empresa centralizada en su domicilio principal, todas las solicitudes objeto de la prestación de servicios en salud de los usuarios, la parte contractual, los pagos y todos los servicios conexos que ofrece se ejerce a través del Nivel Central, con domicilio en la ciudad de Bogotá)…”. 2.1.2. La Asesora Jurídica de CAJANAL S.A. EPS, actuando en esa calidad, una vez notificada de las demandas, contestó a las mismas, exponiendo las consideraciones que a continuación se resumen. 2.1.2.1. T-1.002.475 Vilma Maza Navarro Afirma que la situación financiera, jurídica y técnica por la que atraviesa CAJANAL S.A. EPS, llevó a la Superintendencia Nacional de Salud a revocar la licencia de funcionamiento de dicha entidad, instando a los usuarios a hacer uso del derecho de libre escogencia previsto en la Ley 100 de 1993, con el fin de que se trasladen a otras EPS, garantizándoles que la EPS que elijan los atenderá, es por esa razón que CAJANAL S.A. EPS, en aras de garantizar el servicio hasta cuando se haga efectivo el traslado de sus afiliados, tiene establecido un procedimiento administrativo acorde con la normatividad, dado que para prestar el servicio médico es indispensable agotar unos procedimientos administrativos ineludibles. En esos términos, señala que: “…se hace necesario que la accionante se acerque al punto de atención de CAJANAL S.A. EPS S.A. en esa ciudad, y allegue la siguiente documentación necesaria para realizar las actuaciones administrativas, tales como fotocopia de la cédula de ciudadanía, carnet, epicrisis de la história clínica, fórmulas médicas, remisión a especialistas expedida por el médico tratante, requisitos éstos indispensables para iniciar el trámite que le corresponde a Cajanal, a efectos de generar la respectiva autorización de servicios y la correspondiente ubicación de recursos por parte de la Vicepresidencia Técnica (encargada de salud)…”. 2.1.2.2. T-1.002.477 Carmen María Santiago Sepúlveda Señala que CAJANAL S.A. EPS tiene establecido un proceso acorde con la normatividad vigente, sobre procesos administrativos para la contratación, dentro del que los contratos y/o autorizaciones para la prestación de servicios de salud deben sujetarse a dicho procedimiento, que consiste en que a través del PASE documento expedido por el punto de atención en Barranquilla, se solicita la autorización del servicio a la Vicepresidencia Técnica indicando la IPS que puede prestar el servicio, independientemente que tenga o no contrato vigente con CAJANAL. Indica que una vez recibido el PASE en la Vicepresidencia Técnica en cumplimiento de las normas legales, se comprueba que el usuario tenga derecho a la prestación de los servicios de salud, y de ser así, se expide la autorización diseñada para el efecto, y en caso de que la IPS tenga contrato vigente con CAJANAL se remite la autorización a dicha entidad con cargo al contrato, así mismo, en el evento en que la IPS no tenga contrato vigente con CAJANAL, la autorización expedida incluirá el valor de la prestación del servicio que se fija de acuerdo con la cotización efectuada por la IPS y el manual de tarifas vigentes, y seguidamente la Vicepresidencia Técnica envía al grupo de presupuesto de la Vicepresidencia Administrativa y Financiera, el registro presupuestal correspondiente para garantizar el pago del servicio a la IPS autorizada y finalmente un fax, autorizando la prestación del servicio por una IPS determinada. Aduce que CAJANAL S.A. EPS –Seccional Barranquilla- se comunicó con los funcionarios de Salud del Punto de Atención de Barranquilla, que informaron que la señora Carmen Santiago no había allegado documento alguno para la elaboración del PASE, ni se había acercado a solicitar información sobre el particular. Finalmente, advierte que los servicios de salud de los afiliados a CAJANAL S.A. EPS se garantizarán únicamente hasta el 31 de julio de 2004, pues en virtud de la Resolución No. 758 de 2004, que confirmó la Resolución No. 281 de 2004, mediante la que se revocó el certificado de funcionamiento de CAJANAL S.A. EPS, expedida por la Superintendencia Nacional de Salud, hasta el día señalado quienes no hayan escogido EPS serán distribuidos por la Superintendencia referida entre las entidades promotoras de salud existentes en la respectiva región en donde se encuentren afiliados. Para concluir, afirma que la accionante debe ejercer su derecho a la libre escogencia de EPS para efectos de su traslado. 2.2. SOLSALUD EPS La Asesora Jurídica de SOLSALUD EPS, contestó a la demanda exponiendo las consideraciones que a continuación se resumen. Recuerda que: “…El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) ha delegado en las EPS la administración de los recursos económicos para garantizar los servicios del POS, bajo los principios de ‘universalidad, equidad, eficiencia’ enunciados en la Ley 100 de 1993, lo que nos está imponiendo la obligación de ser cuidadosos en el uso de los recursos económicos escasos e insuficientes para atender el cúmulo de necesidades en salud de miles de afiliados que hoy tienen la oportunidad de acceder a la Seguridad Social…”. Advierte que de acuerdo con el concepto emitido por el Coordinador Médico de SOLSALUD EPS, dicha entidad no ha tenido restricción alguna para afiliar a las personas que sean pensionadas y en ese sentido se informó que en el caso concreto de la señora Vilma Maza, no ha hecho ninguna petición al centro de pensionados con el fin de solicitar su afiliación a esa entidad, y que al no encontrarse afiliada no tiene derecho a que se le preste el servicio de salud. 2.3. COOMEVA EPS El apoderado judicial de COOMEVA EPS contestó a la demanda exponiendo las consideraciones que a continuación se resumen. Advierte que de conformidad con lo previsto en la Ley 100 de 1993, COOMEVA como entidad prestadora del servicio de salud, se encuentra obligada a prestar ese servicio solamente a aquellas personas que detenten la calidad de afiliados. En esos términos, señala que la señora Vilma Maza no puede demandar de la entidad servicios que nunca solicitó, pues al no estar afiliada ni siquiera en calidad de beneficiaria, COOMEVA EPS no le puede prestar un servicio del que no es acreedora. 2.4. SALUD TOTAL EPS El Gerente de SALUD TOTAL EPS –Sucursal Barranquilla- contestó a la demanda exponiendo las consideraciones que a continuación se resumen. Señala que una vez revisado el sistema de información de Salud Total EPS, se pudo establecer que la señora Vilma Maza no se encuentra afiliada a esa entidad y que en la misma no reposa registro alguno en donde conste que ésta se haya acercado a tramitar una solicitud en tal sentido. En ese entendido, considera que Salud Total EPS no ha vulnerado ningún derecho fundamental a la accionante, dado que ésta no ostenta la calidad de afiliada a dicha entidad. 3. Decisiones judiciales objeto de revisión 3.1. T-1.002.475 Vilma Maza Navarro 3.1.1. Decisión de Primera Instancia El Juzgado Primero Penal del Circuito de Barranquilla, mediante fallo del veintinueve (29) de julio del año dos mil cuatro (2004), decidió denegar el amparo de los derechos fundamentales invocados. Señala el a-quo que en el caso sub-exámine la actora se acercó en forma verbal a la entidad accionada, con el fin de solicitar la prestación de los servicios médicos que necesita, pero allí le informaron que debía buscar una EPS cualquiera por cuanto dicho ente estaba en liquidación, e igualmente le indicaron que debía allegar una serie de documentos tales como cédula de ciudadanía, carné de afiliación, fórmulas médicas, epicrisis de la historia clínica, entre otros, con el fin de remitir dichos documentos al Nivel Central. En esos términos, afirma que no se encuentra probado en el expediente que la accionante haya efectuado ningún tipo de solicitud por escrito con el lleno de los requisitos que CAJANAL le indicó en su momento para lograr la autorización de los servicios médicos requeridos, y en ese entendido es claro que la entidad accionada no ha vulnerado derecho alguno a la tutelante, especialmente si se considera que ésta afirmó en el escrito de tutela que hace más de un año que no ha seguido con el tratamiento médico que le fue prescrito, lo que permite deducir que nunca se acercó a pedir una cita médica a CAJANAL con el fin de que allí se hiciera el estudio y valoración necesarios para determinar el procedimiento médico a seguir. 3.1.2. Impugnación La tutelante, impugnó el fallo de primera instancia argumentando que desconocía que dentro del material probatorio debía allegar documentos tales como la historia clínica, fórmulas médicas y remisión al especialista, y que en consecuencia las aportaría en el transcurso de la segunda instancia. 3.1.3. Decisión de Segunda Instancia El Tribunal Superior del Distrito Judicial de Barranquilla –Sala Penal-, mediante fallo del diez (10) de septiembre del año dos mil cuatro (2004), decidió confirmar la decisión de primera instancia exponiendo las consideraciones que enseguida se resumen. En criterio del ad-quem, en la controversia sujeta a examen: “…no puede desconocerse la existencia de las limitaciones y exclusiones al Plan Obligatorio de Salud (P.O.S) reglamentadas en la Resolución 5261 de Agosto 5 de 1994 del Ministerio de Salud hoy Protección Social, el cual es compatible con la Constitución, ya que representa un mecanismo para segurar el equilibrio financiero del sistema de salud, aún más, teniendo en cuenta que los recursos económicos para las prestaciones sanitarias no son infinitas…”. En esos términos, considera el juez de instancia que no en todos los casos opera la excepción de inconstitucionalidad frente a las disposiciones legales o reglamentarias sobre el Sistema de Seguridad Social en Salud y específicamente al Plan Obligatorio de Salud, como ocurre en el caso sub-exámine, toda vez que la tutelante dejó de asistir voluntariamente donde su médico tratante durante un año como lo manifestó en su escrito de tutela. Así mismo, indica que la tutelante solamente se acercó en forma verbal a CAJANAL S.A. EPS, con el fin de solicitar los servicios médicos que requiere, pero allí fue informada que debía allegar una documentación para efectos de autorizar dichos servicios, diligencia que nunca efectuó, y en consecuencia se puede deducir fácilmente que no existe vulneración alguna a sus derechos fundamentales, pues la entidad no se ha negado en ningún momento a prestar los procedimientos requeridos. 3.2. T-1.002.477 Carmen María Santiago Sepúlveda 3.2.1. Decisión de Primera Instancia El Juzgado Tercero Penal del Circuito de Barranquilla, mediante fallo del tres (3) de agosto del año dos mil cuatro (2004), decidió conceder el amparo de los derechos fundamentales invocados. Para el juez de primera instancia, es claro que de acuerdo con el material probatorio allegado al expediente, la tutelante padece de micro hemorragias en la retina, patología que demanda la práctica de una serie de procedimientos médicos para lograr el restablecimiento de la salud visual, tales como valoración por medicina interna, cardiología, hematología, vitrectomía con endogas, entre otros. Señala que si bien en el expediente no se ha aportado elemento probatorio alguno que permita determinar que la actora solicitó por escrito ante la Dirección Regional de CAJANAL S.A. EPS, la atención en salud que requiere, y por tanto lo hizo en forma verbal, esa circunstancia por sí sola no hace improcedente el amparo solicitado, toda vez que la entidad accionada conoce con exactitud la urgente prestación de los servicios médicos que necesita la señora Carmen Santiago, y en consecuencia debe actuar con eficiencia y oportunidad con el fin de prestarle la asistencia médica solicitada. En esos términos, concluye que: “…Sin desconocer la situación financiera, jurídica y técnica de CAJANAL S.A. EPS S.A., no se puede dejar desprotegida a la ciudadana accionante, a quien por su estado delicado de salud, el Estado Colombiano no puede ni debe abandonar a su suerte, por lo que CAJANAL por ser la EPS a la cual se encuentra afiliada la actora, debe asegurarle su distribución a una entidad promotora de salud que asuma sin retardo, ni dilación, la atención de su delicado estado de salud, brindándole el tratamiento adecuado y necesario…”. 3.2.2. Impugnación La Asesora Jurídica de CAJANAL S.A. EPS, actuando en esa calidad, impugnó el fallo de primera instancia, exponiendo las consideraciones que a continuación se resumen. Advierte que: “…Mediante la Resolución No. 758 de 2004 expedida por la Superintendencia Nacional de Salud, se confirmó la Resolución No. 281 de 2004, mediante la cual se revocó el certificado de funcionamiento a la Caja Nacional de Previsión Social CAJANAL S.A. EPS, como entidad promotora de salud, en consecuencia todos los afiliados a CAJANAL deberían haberse trasladado de EPS haciendo uso de su derecho a la libre elección de EPS, hasta el día 31 de julio de 2004, fecha en la cual quienes no hayan escogido EPS, serán distribuidos por CAJANAL entre las entidades promotoras de salud existentes en la respectiva región donde se encuentren los afiliados, circunstancia que se dio a conocer públicamente a todos los usuarios y afiliados…”. En ese sentido, indica que actualmente CAJANAL S.A. EPS se encuentra imposibilitada jurídica, técnica y financieramente para continuar prestando los servicios médicos que solicitan sus usuarios, circunstancia que no implica que no haya actuado de buena fe frente a los usuarios del servicio, pues ha actuado dentro del marco de sus competencias legales. Considera entonces que al haber CAJANAL S.A. EPS avisado con tiempo suficiente a sus usuarios sobre la revocatoria del certificado de funcionamiento para operar como entidad promotora de salud, estos debieron hacer uso de su derecho a la libre escogencia de una nueva EPS, y es por ello que mediante tutela no se puede obligar a la entidad accionada a dar cumplimiento a un fallo que contraviene la decisión emitida por una autoridad administrativa competente, esto es la revocatoria del certificado de funcionamiento, documento sin el cual CAJANAL no puede desarrollar su objeto social. Finalmente, afirma que: “… a la fecha y para facilitar el proceso de traslado de los usuarios a las diversas EPS, CAJANAL, está desarrollando un plan de contingencia a fin de expedir oportunamente la certificación de semanas cotizadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud y el paz y salvo con la EPS…”. 3.2.3. Decisión de Segunda Instancia El Tribunal Superior del Distrito Judicial de Barranquilla –Sala Penal-, mediante fallo del trece (13) de septiembre del año dos mil cuatro (2004), decidió revocar la decisión de primera instancia exponiendo las consideraciones que enseguida se resumen. El ad-quem considera que no puede desconocer la actual situación jurídica, técnica y financiera que atraviesa CAJANAL S.A. EPS, y que la imposibilita para continuar prestando los servicios de salud que requieren sus afiliados, de forma tal que mediante tutela no se puede obligar a las autoridades a lo imposible, como en el caso de prestación de servicios de salud a cargo de una EPS cuando ésta no cuenta con la correspondiente red de servicios. Afirma que para la fecha en que el juzgado de primera instancia profirió el fallo era de público conocimiento la situación por la que atraviesa CAJANAL S.A. EPS, y en consecuencia no se podían impartir órdenes como la allí consignada. 4. Actividad Probatoria 4.1. Documentos aportados por la parte accionante: 4.1.1. T-1.002.475 a. Fotocopia de la cédula de ciudadanía de la tutelante. (Folio 11 del Expediente). b. Fotocopia del carné de afiliación de la señora Vilma Maza Navarro a CAJANAL S.A. EPS con fecha 1º de marzo de 1995. (Folio 10 del Expediente). c. Copia de la Resolución No. 1346 de 1994, emitida por la Junta Regional de Calificación de Invalidez de Barranquilla. (Folios 3 a 9 del Expediente). 4.1.2. T-1.002.477 a. Fotocopia de la cédula de ciudadanía de la tutelante. (Folio 18 del Expediente). b. Copia de la Historia Clínica expedida por el Hospital Metropolitano de Barranquilla. (Folios 8 a 11 del Expediente). c. Fotocopia de la orden de remisión a retinólogo emitida por el Hospital Metropolitano de Barranquilla. (Folio 7 del Expediente). d. Fotocopia de las órdenes emitidas por el Retinólogo en las que recomienda la práctica de una cirugía y prescribe el tratamiento médico. (Folios 12 a 15 del Expediente). e. Fotocopia de la cotización del valor de la cirugía ordenada por el médico retinólogo particular. (Folio 19 del Expediente). f. Fotocopia de órdenes médicas emitidas por médicos del Hospital Metropolitano de Barranquilla en donde consta el tratamiento médico que debe seguir la tutelante. (Folios 12 a 17 del Expediente). II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS 1. Competencia. Esta Sala es competente para revisar la providencia de tutela antes reseñada, con base en la Constitución Política (arts. 86 y 241-9), en concordancia con el Decreto 2591 de 1991 (arts. 33 al 36), así como en el auto de fecha doce (12) de noviembre de 2004 proferido por la Sala de Selección Número Once de esta Corporación. 2. Materia sometida a revisión La señoras Vilma Maza Navarro y Carmen María Santiago Sepúlveda, instauraron demanda de tutela, invocando el amparo de sus derechos fundamentales a la vida, la salud, la integridad física y la seguridad social (arts. 11, 48 y 49), que consideran vulnerados por CAJANAL S.A. EPS –Seccional Barranquilla-, al negarse a autorizar la práctica de los procedimientos médicos que requieren con el argumento de que esa EPS se encuentra en estado de liquidación y en consecuencia no está facultada para prestar los servicios médicos que requieren sus afiliados. Los jueces de instancia resolvieron de manera diversa la acción instaurada. En el caso de la señora Maza Navarro, los jueces de instancia coincidieron en que era improcedente la acción, con el argumento que la tutelante no efectuó ninguna solicitud por escrito a CAJANAL como debía hacerlo para lograr la autorización de los servicios médicos requeridos, y además, hace más de un año que no ha seguido con el tratamiento médico que le fue prescrito. En el caso de la señora Carmen María Santiago Sepúlveda, el a-quo concedió la tutela, pues aunque en el expediente no se aportó ningún elemento probatorio que permita determinar que la actora solicitó por escrito ante la Dirección Regional de CAJANAL S.A. EPS, la atención en salud que requiere, esa simple circunstancia no hace improcedente la tutela, puesto que la entidad accionada conoce con exactitud la urgente prestación de los servicios médicos que necesita la tutelante. Por su parte, el ad-quem revocó dicha decisión por estimar que no se puede desconocer la actual situación jurídica, técnica y financiera que atraviesa CAJANAL S.A. EPS, y que la imposibilita para continuar prestando los servicios de salud que requieren sus afiliados. Corresponde a la Sala, entonces, analizar: i) si los derechos fundamentales invocados por las tutelantes resultan o no vulnerados por parte de CAJANAL S.A. EPS, al negarse a autorizar la práctica de los procedimientos médicos solicitados por éstas, a pesar de que se encuentran afiliadas a dicha entidad, y ii) si el estado de liquidación de una entidad promotora de salud es justificación suficiente para efectos de abstenerse de prestar los servicios médicos que requieren sus usuarios. 3. Consideraciones preliminares Previamente al estudio del caso sub-exámine, la Sala considera necesario hacer algunas precisiones en torno al i) carácter de derecho fundamental que adquiere el derecho a la salud por conexidad con el derecho a la vida, y ii) al principio de continuidad en la prestación del servicio de salud como postulado constitucional. 3.1. El derecho a la salud adquiere el carácter de fundamental por conexidad con el derecho a la vida y en consecuencia su protección procede por vía de tutela El derecho a la salud, se encuentra previsto en la Carta Política en el Capítulo II del Título II, bajo la denominación de “derechos económicos, sociales y culturales”. Es así, como el artículo 49 dispone que la atención de la salud es un servicio público a cargo del Estado y que se debe garantizar a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Así mismo, establece la norma referida que corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes, conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, así como establecer las políticas para la prestación de los servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control, y finalmente asigna a la ley la labor de señalar los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria. Por su parte, la jurisprudencia constitucional en reiteradas ocasiones ha señalado que el derecho a la salud si bien en principio no es un derecho inalienable, ya que conceptualmente tiene un carácter prestacional o asistencial, adquiere tal connotación, en aquellos eventos en que está en conexidad con otros derechos de rango fundamental, o de manera autónoma, cuando ha sido normativamente regulado.[1] En esos términos, ha señalado que si bien el Estado Social de Derecho previsto en la Constitución de 1991 no le reconoce expresamente a la salud el carácter de derecho fundamental, no descarta de plano que tal carácter pueda llegar a adquirirse, en razón de su conexidad con derechos que posean tal naturaleza, como es el caso del derecho a la vida en condiciones dignas, y en ese entendido es claro que el derecho a la salud no sólo es fundamental cuando la vida humana está en peligro de extinguirse. Adicionalmente, la Corte Constitucional ha precisado que en aquellos eventos en que la salud no esté en conexidad con otros derechos de rango constitucional, conserva su carácter prestacional y por consiguiente puede hacerse exigible a través de otros medios de defensa judicial diferentes al amparo constitucional de tutela.[2] Así las cosas, el derecho a la salud es fundamental cuando entra en conexidad con el derecho a la vida y a la dignidad humana en los términos del artículo 11 superior,[3] de modo que no puede ser quebrantado, especialmente si se considera que es obligación del Estado proporcionar y garantizar la prestación de los servicios de salud que demanden los ciudadanos, y aún más, en muchas ocasiones del restablecimiento del derecho a la salud depende que una persona pueda llevar una vida en condiciones dignas. 3.2. El principio de continuidad en la prestación del servicio de salud como postulado constitucional De conformidad con lo previsto en el artículo 153 de la Ley 100 de 1993, que establece los fundamentos para la prestación del servicio público de salud, con el propósito de garantizar una buena calidad del servicio, es indispensable que exista una continua prestación del mismo a los usuarios que lo requieran. Es así, como la citada norma sobre el particular señala: “ARTICULO 153. Fundamentos del Servicio Público. (…) 9. Calidad. El sistema establecerá mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios la calidad en la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional. De acuerdo con la reglamentación que expida el Gobierno, las instituciones prestadoras deberán estar acreditadas ante las entidades de vigilancia.” (negrilla y subraya fuera de texto). Por su parte, esta Corporación en reiterada jurisprudencia,[4] se ha pronunciado respecto de la obligación que tienen las empresas promotoras de salud –EPS-, de culminar los tratamientos iniciados bajo la vigencia de una afiliación que posteriormente se extingue, independientemente de cuál sea la causa que motiva la terminación de dicha relación. Así, con base en el principio de continuidad de los servicios públicos y en el carácter irrenunciable de la seguridad social, se ha indicado que las E.P.S. deben continuar prestando el servicio a sus afiliados y beneficiarios y que esas entidades deben ejercer los mecanismos que el ordenamiento jurídico les suministra para efectos del cobro de los aportes impagados. En efecto, para la Corte Constitucional, es claro que sin importar la razón por la que se extingue la vinculación con una E.P.S., ésta se encuentra obligada a continuar con los tratamientos y procedimientos médicos que ha iniciado hasta su culminación cuando esto sea posible, o hasta cuando la persona adquiera cierta estabilidad en su salud que permita descartar la existencia de algún peligro de muerte. En ese entendido, no se puede presentar una suspensión abrupta de los servicios frente a un tratamiento iniciado, siempre que con ello se amenacen o vulneren derechos de rango constitucional, o incluso alguno que no goce de tal carácter, pero que se encuentre inescindiblemente vinculado a otro que sí lo tenga. En ese orden de ideas, ha dicho la Corte que los beneficiarios del sistema de salud, no deben padecer los inconvenientes de carácter presupuestal que atraviesan las entidades encargadas de prestar tal servicio, toda vez que los pacientes no pueden ver obstaculizado o impedido su tratamiento médico, por razón de los trámites internos que a nivel administrativo se adelanten por las entidades de salud, dado que dichos procedimientos burocráticos son ajenos a la prestación misma del servicio y, por tanto, no deben afectar la protección ofrecida por el Estado en esta materia.[5] Así mismo, ha establecido la jurisprudencia que la EPS que presta un servicio de salud, no puede comprometer la continuidad del mismo, pues es obligación primordial, tanto de las entidades estatales como de los particulares que participen en la prestación del servicio público de salud, garantizar su continuidad sin interrupciones ni dilaciones injustificadas.[6] Con fundamento en esos breves antecedentes jurisprudenciales, no cabe duda entonces que cuando una EPS entra en liquidación debe asegurar la continuidad en la prestación de los servicios médicos de sus afiliados, hasta que su traslado a otra EPS se haya hecho efectivo y opere en términos reales,[7] con el fin de respetar los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad que rigen para la prestación del servicio público de salud. En ese entendido, corresponde a la EPS a la que está afiliada la persona que requiere el servicio, proporcionarle la atención médica hasta el mismo momento en que empiece a operar la nueva relación contractual, y con mayor razón en aquellos eventos en que el retiro del trabajador obedece a la liquidación de la EPS original, pues las consecuencias de ese trámite no tienen porque afectar a sus afiliados bien sean trabajadores o pensionados, en especial a quienes están siendo atendidos porque los aquejan graves dolencias que comprometen entre otros, sus derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas y justas y a la salud. 4. Derecho del usuario del servicio de salud a escoger libremente la entidad que lo suministrará De conformidad, con lo previsto en el Régimen de Seguridad Social en Salud (Ley 100 de 1993), el Estado tiene el deber de asegurar a los usuarios del servicio público de salud, el derecho a la libertad para escoger entre las diferentes Entidades Promotoras de Salud -EPS-, y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud –IPS-, según las condiciones de oferta de servicios disponible, la que voluntariamente aspiran a que les preste dichos servicios. Es así como, el Libro II, Título I, Capítulo I, que establece el objeto, fundamentos y características del Sistema General de Seguridad Social en Salud, dispone en el artículo 153, numeral 4º lo siguiente: “Artículo 153. Fundamentos del Servicio Público. Además de los principios generales consagrados en la Constitución Política, son reglas del servicio público de salud, rectoras del Sistema General de Seguridad Social en Salud las siguientes: (…) 4. Libre escogencia. El Sistema General de Seguridad Social en Salud permitirá la participación de diferentes entidades que ofrezcan la administración y la prestación de los servicios de salud, bajo las regulaciones y vigilancia del Estado y asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, cuando ello sea posible según las condiciones de oferta de servicios. Quienes atenten contra este mandato se harán acreedores a las sanciones previstas en el artículo 230 de esta Ley.” Así mismo, cabe destacar que el derecho a la libre escogencia, constituye una característica básica del Régimen General de Seguridad Social en Salud, y así lo dispone el artículo 156 de la Ley 100 de 1993, que al hacer referencia a las características que informan el servicio de salud, establece en el literal g) que: “Los afiliados al sistema elegirán libremente la Entidad Promotora de Salud, dentro de las condiciones de la presente Ley. Así mismo, escogerán las instituciones prestadoras de servicios y/o los profesionales adscritos o con vinculación laboral a la Entidad Promotora de Salud, dentro de las opciones por ella ofrecidas.”. Por su parte, los artículos 157 y 158 de la citada Ley, garantizan a los afiliados al régimen de seguridad social en salud, las libertades para escoger la Empresa Promotora de Salud –EPS- que quieran que les suministre dicho servicio, así como para decidir el cambio de la misma, de acuerdo con la reglamentación legal al respecto. En igual sentido, el artículo 45 del Decreto 806 de 1998[8] señala que: “la afiliación a una cualquiera de las entidades promotoras de salud, EPS, en los regímenes contributivo y subsidiado, es libre y voluntaria por parte del afiliado”, de forma tal que el cambio de EPS no sólo se autoriza sino que se garantiza legalmente. Finalmente, el artículo 159 de la Ley 100 de 1993 se refiere a las garantías con que cuentan los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, para la adecuada prestación de dicho servicio público, en los siguientes términos: “Artículo 159. Garantías de los afiliados. Se garantiza a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud la debida organización y prestación del servicio público de salud, en los siguientes términos: (…) 3. La libre escogencia y traslado entre Entidades Promotoras de Salud, sea la modalidad de afiliación individual o colectiva, de conformidad con los procedimientos, tiempos, limites y efectos que determine el Gobierno Nacional dentro de las condiciones previstas en esta Ley. 4. La escogencia de las Instituciones Prestadoras de Servicios y de los profesionales entre las opciones que cada Entidad Promotora de Salud ofrezca dentro de su red de servicios.” Ahora bien, en cumplimiento del mandato previsto en el artículo 49 superior, el artículo 1º de la Ley 100 de 1993, garantiza los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad, para obtener una calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante las contingencias que la afecten, y a su vez el artículo 152 señaló concretamente que el Sistema General de Seguridad Social en Salud, tiene por objeto regular el servicio público esencial de salud y crear las condiciones de acceso a toda la población para el servicio en todos los niveles de atención. En esos términos, la Ley 100 de 1993 introduce la libre escogencia de las entidades encargadas de suministrar el servicio de salud, de forma tal que además de garantizar la libre determinación de los usuarios del sistema, crea un sistema de salud eficiente y de calidad, y en consecuencia asegura que los dineros y demás recursos con que éste cuenta, se destinen a las entidades que mejor garanticen la prestación de los servicios de salud, en el contexto de un sistema basado en la libre competencia regulada entre las entidades que lo integran y ofrecen sus servicios.[9] Sobre éste particular, la Corte en sentencia T-010 de 2004,[10] señaló lo siguiente: “ (…) 2.2. Así pues, el constituyente previó la creación de un sistema de salud a cargo del Estado, en el cual concurrieran para su prestación tanto entidades de orden privado como público, asegurando siempre la participación de la comunidad en la prestación del servicio. En un estado social y democrático de derecho fundado en la dignidad humana, en ejercicio de la libertad y la autonomía, toda persona tiene el derecho a tomar aquellas decisiones determinantes para su vida.[11] En tal contexto, la elección de la entidad a la que se confiará el cuidado de la salud, la vida y la integridad, hace parte de esas decisiones personales inalienables que deben ser objeto de protección constitucional. (…) 2.6. Ahora bien, como cualquier otro derecho que se garantice en un estado social y democrático de derecho, no se trata de una garantía absoluta. La propia legislación establece que toda persona tiene la libertad de escogencia en el Sistema de Salud, siempre y cuando ello “sea posible según las condiciones de oferta de servicios”. Estas condiciones de oferta del servicio se encuentran limitadas en dos sentidos, en términos normativos por la regulación aplicable y en términos prácticos por las condiciones materiales de recursos y entidades existentes. (…)”. Así las cosas, de acuerdo con los lineamientos constitucionales y legales, el ejercicio del derecho a la libre escogencia, comporta una garantía básica para asegurar el derecho fundamental de acceso a la Seguridad Social en materia de salud, y por consiguiente permite que éste último se materialice en una prestación regular, continua, oportuna y eficiente en relación con los servicios médicos que requieran los afiliados y que se encuentren incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. 5. Deber de orientar y acompañar a cargo de la entidad promotora de salud en relación con las diligencias de traslado y consecuente afiliación de sus usuarios a una nueva EPS para asegurar la continuidad en la prestación del servicio público de salud La Corte Constitucional, en reiterada jurisprudencia, ha fijado un amplio alcance al principio de continuidad del servicio público de salud,[12] garantizando así que las personas continúen recibiendo los tratamientos o medicamentos que sean necesarios para proteger principalmente sus derechos a la vida, la salud y la integridad física, y en ese entendido la protección efectiva de tales derechos significa que el juez de tutela debe impedir que por controversias de índole contractual, económico o administrativo, se permita a una entidad encargada de prestar los servicios de salud que incumpla con la responsabilidad social que tiene para con la comunidad en general, y con sus afiliados y beneficiarios en particular. En ese sentido, esta Corporación en la sentencia T- 170 de 2002 señaló los criterios para determinar si son constitucionales los motivos en los que la EPS funda su decisión de interrumpir el servicio de salud, y en esos términos, precisó que una EPS no puede suspender un tratamiento o un medicamento necesario para salvaguardar la vida, la salud y la integridad física de un paciente con base, entre otras, en las siguientes razones: i) porque la persona encargada de hacer los aportes dejó de pagarlos, ii) porque el paciente ya no esté inscrito en la EPS que venía adelantando el tratamiento, en razón a que fue desvinculado de su lugar de trabajo, iii) porque la persona perdió la calidad que lo hacia beneficiario, iv) porque la EPS considere que la persona nunca reunió los requisitos para haber sido inscrita, a pesar de ya haberla afiliado, v) porque el afiliado se acaba de trasladar de otra EPS y su empleador no ha hecho aún aportes a la nueva entidad, o vi) porque se trate de un medicamento que no se había suministrado antes, pero que hace parte de un tratamiento que se está adelantando. Se puede concluir entonces que, la jurisprudencia constitucional ha sostenido que solo razones de orden estrictamente médico justifican que se retrase la prestación del servicio de salud, quedando por tanto, sin sustento las excusas relativas a la falta de presupuesto, trámites burocráticos entre las EPS o de infraestructura insuficiente para llevar a cabo procedimientos que los usuarios demandan con urgencia, pues es claro que están de por medio los derechos fundamentales del afiliado.[13] De otra parte es importante advertir que esta Corte, ha establecido el deber de orientación e información en el acceso al servicio del régimen general de seguridad social en salud que tienen las entidades prestadoras del servicio de salud, bien sea que se trate de Entidades Promotoras de Salud –EPS- o Administradoras del Régimen Subsidiado –ARS-, frente al usuario del servicio.[14] Es así como, con fundamento en los principios que rigen el sistema de seguridad social en salud, la Corte ha establecido una serie de obligaciones de información y coordinación a cargo de las EPS para que los derechos fundamentales de las personas que deben acudir a dichas instituciones se hagan efectivos, y en ese entendido la jurisprudencia ha sido clara y reiterativa en el sentido que las EPS no pueden limitarse a rechazar lo pedido por el afiliado cuando se trate de un tratamiento o medicamento excluido del POS, pues con ello quebrantaría los principios elementales de igualdad sustancial y de tratamiento especial a las personas en situación de debilidad manifiesta[15] previstos en el artículo 13 superior.[16] En esos términos, es claro para la Corte, que la entidad prestadora del servicio salud tiene la obligación de informarle de manera precisa y anticipada a los afiliados que va a entrar en estado de liquidación o que se encuentra en él, con el fin de que los usuarios al conocer dicha situación puedan ejercer con tiempo suficiente y dentro del término que establece la Ley,[17] su derecho a la libre escogencia, y por consiguiente seleccionen una nueva EPS que se haga cargo del suministro de los servicios de salud que requieren, y no solo eso, en tanto su nueva afiliación comienza a operar debe garantizárseles sin solución de continuidad la prestación del servicio de salud, pues los usuarios no pueden ver afectados sus derechos fundamentales por la negligencia y falta de previsión de la EPS.[18] Cabe reiterar entonces, que el desorden administrativo en una entidad que presta servicios de salud, no puede afectar a los beneficiarios del sistema pues estos no deben asumir la imprevisión administrativa y menos si repercute directamente en sus derechos fundamentales,[19] de forma tal que no se puede someter a los usuarios al agotamiento de una serie de trámites administrativos para la autorización y posterior realización de tratamientos médicos que requieren con urgencia o con ocasión de una enfermedad ruinosa o catastrófica, especialmente en aquellos casos en que la dilación injustificada en la prestación del servicio de salud obedece al estado de liquidación de la entidad, dando lugar a que se hagan más gravosos los padecimientos, pues es apenas lógico que los tratamientos que se ordenan por los médicos tratantes tienen por objeto recuperar la salud del paciente y por ende prolongar su vida,[20] pero precisamente para dar cumplimiento a dicho propósito deben ser practicados a tiempo. Así las cosas, es claro entonces que una EPS no puede justificarse en su estado de liquidación, para negarse a suministrar los servicios que requieren sus afiliados, ni escudarse en trámites burocráticos, pues tal razón carece de sustento constitucional, ya que la obligación de la EPS es garantizar a sus afiliados la atención que ellos requieren en las condiciones previstas por las normas correspondientes, especialmente si está de por medio la vida y salud de las personas, y éstas además, han venido siendo atendidas de forma regular en sus padecimientos. En consecuencia, la mera realización de trámites y diligencias, a cargo de los usuarios del servicio de salud cuando no se presta la atención solicitada, es por completo ineficaz para garantizar el goce de sus derechos amenazados o vulnerados. Finalmente, cabe destacar que la Corte ha dicho que las controversias entre las entidades encargadas de cumplir con las responsabilidades necesarias para garantizar el acceso al servicio de salud, no pueden tener como efecto colocar sobre los afiliados la carga de no recibir la atención requerida,[21] pues dichos inconvenientes bien sean de índole presupuestal o administrativo, deben resolverse directamente entre dichos entes haciendo uso de los mecanismos legales que la legislación vigente ha previsto para esos eventos. 6. El deber de prestar la atención en salud solamente emerge para la EPS en el momento en que la persona adquiere la calidad de afiliado-cotizante o beneficiario De conformidad con lo previsto en el artículo 1º de la Ley 100 de 1993, el Sistema de Seguridad Social Integral, debe garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad, con el fin de obtener una calidad de vida acorde con su dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten. En ese entendido, el sistema de seguridad social en salud está diseñado de forma tal que por regla general a él puede acceder toda la población civil, a través de dos regímenes el subsidiado y el contributivo,[22] garantizando así el derecho a la seguridad social como servicio público esencial en todos los niveles de atención. Empero, para pertenecer al citado sistema es menester que el usuario reúna unos mínimos requisitos previstos en la normatividad vigente,[23] cuyo cumplimiento le otorgará la calidad de afiliado o beneficiario,[24] y en consecuencia le conferirá el legítimo derecho para solicitar y recibir la atención en salud que requiera. Ahora bien, el artículo 159 de la Ley 100 de 1993, prevé una serie de garantías aplicables solo para los afiliados al sistema de salud, entre otras, i) la atención de los servicios del Plan Obligatorio de Salud –POS-, por parte de la entidad promotora de salud respectiva a través de las instituciones prestadoras de servicios adscritas en los términos del artículo 162 ibídem, y ii) la atención de urgencias en todo el territorio nacional.[25] En esos términos, es claro entonces que mientras el usuario del servicio público de salud no ostente la calidad de afiliado al sistema, bien sea como cotizante directo o mediante la figura del beneficiario, no tiene un derecho formal al acceso en la prestación del servicio, y como consecuencia lógica al no hacer parte del sistema de seguridad social en salud, no surge para ninguna entidad promotora de salud –EPS- la obligación legal de atenderlo en las contingencias de salud que padezca. No obstante, las consideraciones anteriores, se debe precisar que...