Sentencia T-268 de 2014

T-268-14 Proyecto de circulación restringida Sentencia T-268/14 DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES EN SITUACION DE DISCAPACIDAD-Protección constitucional El derecho a la salud adquiere mayor relevancia cuando se trata de sujetos de especial protección constitucional como es el caso de los menores de edad. De esta manera lo prescribe el artículo 44 de la Constitución Política que establece la garantía del derecho a la salud de los niños, entre otros derechos fundamentales y su carácter prevalente sobre los derechos de los demás. DERECHO A LA SALUD-Pactos Internacionales de derechos Humanos y desarrollo de los instrumentos de protección de derechos, regionales e internacionales para sujetos de protección especial DERECHO A LA SALUD DEL MENOR DISCAPACITADO-Protección preferente/DERECHO A LA SALUD DEL MENOR DISCAPACITADO-Fundamental La Corte Constitucional ha garantizado el derecho a la salud de los niños y las niñas en su condición de sujetos de especial protección constitucional bajo los principios de integralidad y continuidad y, en condiciones de calidad, eficiencia y oportunidad. Además, ha establecido que esta protección es mayor cuando se trata de niños que se encuentran en situación de debilidad manifiesta en razón a una situación de discapacidad física o cognitiva. DERECHO A LA CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD-Deber de las EPS de garantizar a los pacientes el acceso efectivo a los servicios de salud bajo los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad En observancia de los postulados que conforman el principio de continuidad que rige el sistema general de seguridad social en salud, las entidades que tienen a su cargo la prestación del servicio de salud deben garantizar a sus afiliados el acceso a la atención médica en forma continúa sin que pueda ser interrumpida antes de que el paciente se recupere o se estabilice. Una EPS desconoce el derecho a la salud a un paciente cuando suspende o modifica repentinamente y de manera injustificada la atención médica que se le viene proporcionado, siempre que esta medida implique una barrera que impida el acceso, constituya una medida regresiva en la prestación del servicio de salud y las nuevas condiciones no garanticen “el disfrute del nivel más alto de salud posible”. DERECHO A LA LIBRE ESCOGENCIA DE ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Principio rector del Sistema General de Seguridad Social en Salud/DERECHO A LA LIBRE ESCOGENCIA DE IPS POR PARTE DEL USUARIO Y DERECHO DE LA EPS A ESCOGER CON QUE IPS CONTRATAR Los afiliados de una EPS pueden elegir libremente la IPS para que brinde la atención médica que requiere, siempre que haga parte de la red de prestadoras vinculadas a la respectiva entidad. Sin embargo, el paciente podrá acceder a una IPS externa cuando demuestre “la incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia de la EPS para suministrar un servicio a través de sus IPS”. Por su parte las EPS, pueden conformar libremente su red de instituciones prestadoras de salud sin que deba atender las preferencias de sus afiliados. Pero, este derecho no es absoluto pues se encuentra limitado a que las IPS vinculadas garanticen integralmente la prestación del servicio de salud de los pacientes. MEDICO TRATANTE-Concepto del médico tratante no adscrito a la EPS resulta vinculante El principal criterio que permite determinar cuál es el tratamiento que deben garantizar las EPS a sus afiliados, es el concepto del médico tratante adscrito a la respectiva entidad. Sin embargo, esta Corporación ha admitido que existen circunstancias en las que los pacientes pueden ser valorados por médicos externos y que en ocasiones su criterio puede resultar obligatorio para la respectiva EPS. Una entidad promotora de salud se encuentra obligada a garantizar la cobertura de un tratamiento prescrito por un médico externo cuando se verifique que: (i) se valoró inadecuadamente a la persona o porque (ii) ni siquiera ha sido sometido a consideración de los especialistas que sí están adscritos a la entidad de salud en cuestión, es decir, cuando el concepto del médico externo se produce en razón a la ausencia de valoración médica por los profesionales correspondientes, lo que indica mala prestación del servicio. También ha indicado la jurisprudencia que la orden médica externa debe ser tenida en cuenta por la EPS (iii) si en el pasado ha valorado y aceptado los conceptos del médico externo como médico tratante o cuando (iv) no se opone y guarda silencio cuando tuvo conocimiento del concepto del médico externo. DERECHO A LA SALUD DEL MENOR DISCAPACITADO-Posibilidad de autorizar la realización de terapias alternativas a menores en situación de discapacidad como animalterapia, acuaterapia, musicoterapia, equinoterapia Esta Corporación ha garantizado el acceso a procedimientos terapéuticos no convencionales dirigidos a proporcionar la rehabilitación funcional e integral de pacientes que presentan limitaciones físicas y cognitivas, pues aunque en la mayoría de los casos este tipo de patologías no permiten una recuperación definitiva existen técnicas terapéuticas que permiten que las personas con discapacidad estén en condiciones de alcanzar y mantener un estado funcional óptimo desde el punto de vista físico, sensorial, intelectual, psíquico o social, de manera que les posibilite modificar su propia vida y ser más independientes. La Corte Constitucional ha ordenado a las EPS proporcionar procedimientos terapéuticos no convencionales como “equinoterapia, acuaterapia, musicaterapia y terapia asistida con perros” a pacientes que presenta una limitación física o cognitiva siempre que se cumplan los requisitos jurisprudenciales relativos a la inaplicación de la reglamentación del POS para autorizar servicios de salud excluidos del plan de beneficios. DERECHO A LA SALUD DEL MENOR CON SINDROME DE DOWN-Orden a la Dirección de Sanidad del Ejército reactivar el servicio domiciliario servicio domiciliario de “terapias físicas, de lenguaje y cognitivas” durante el tiempo y con la periodicidad que indique el médico tratante DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS Y NIÑAS CON DISCAPACIDAD-Orden a la Dirección de Sanidad del Ejército garantizar atención médica de manera integral de acuerdo con los parámetros que establezcan los médicos tratantes DERECHO A LA SALUD DEL MENOR AUTISTA-Orden a EPS autorice y haga realizar tratamiento integral, incluidas las terapias convencionales y no convencionales Referencia: expedientes T-4162933, T- 4161036, T-4175052, T-4179400. Acción de tutela instaurada por Yanis Umaña Tamayo representante legal de Jhacobo Valencia Umaña en contra de la Dirección General de Sanidad Militar y la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional; Franklin Fernando Cifuentes Fernández representante legal de Samuel Fernando Cifuentes Ortiz en contra de la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional; Claudia Liliana Enciso Acuña representante legal designada del ICBF en contra de Ecoopsos EPS-S; Jenny Fernanda Chacón Hernández representante legal de Kenji Sebastián Cano Chacón en contra de Cafesalud EPS. Magistrado Ponente: Luis Ernesto Vargas Silva Bogotá, D.C., dos (2) de mayo de dos mil catorce (2014) La Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por la Magistrada María Victoria Calle Correa y los Magistrados Luis Ernesto Vargas Silva y Mauricio González Cuervo en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la Constitución Política y en el Decreto Ley 2591 de 1997, profiere la siguiente SENTENCIA Dentro del trámite de revisión de los fallos proferidos por la Subsección A de la Sección Tercera del Tribunal Administrativo de Cundinamarca, la Sala Penal del Tribunal Superior de Bogotá, la Sala Penal de la Corte Suprema de Justicia, el Juzgado Civil Municipal de Facatativá, el Juzgado Segundo Penal del Circuito de Facatativá, el Juzgado Once Penal Municipal de Bogotá y el Juzgado Treinta y Cuatro Penal de Bogotá en los asuntos de la referencia. I. ANTECEDENTES La Sala de Selección Número Doce mediante Auto del cinco (5) de diciembre de dos mil trece (2013), decidió acumular entre sí los siguientes expedientes: T-4162933 y T-4161036. Posteriormente esta misma Sala, a través del Auto del once (11) de diciembre de 2013 resolvió acumular a estos, los expedientes T-4175052 y T-4179400 para que fueran fallados en una misma providencia. Los expedientes acumulados presentan patrones fácticos similares, en el sentido de que los demandantes solicitan el amparo del derecho a la salud de menores de edad que presentan una limitación cognitiva, y que a juicio de los accionantes fue vulnerado por sus respectivas entidades prestadoras de salud bajo las siguientes circunstancias: (i) suspensión del servicio domiciliario de terapias físicas por razones administrativas. (ii) Cambio repentino e injustificado de la IPS en razón a la terminación del contrato con la institución asignada inicialmente. (iii) Negativa de autorizar el tratamiento de rehabilitación integral conformado por hidroterapia, musicoterapia y equinoterapia” bajo el argumento de que son procedimientos que no hacen parte de la cobertura del POS y que no fueron prescritas por médicos adscritos a la respectiva EPS. . 1. Expediente T-4162933 Yanis Umaña Tamayo representante legal del menor Jhacobo Valencia Umaña en contra de la Dirección General de Sanidad Militar y la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional. 1.1. Yanis Umaña Tamayo presentó acción de tutela en contra de la Dirección General de Sanidad Militar, con el objeto de que se amparen los derechos a la salud, a la vida digna y a la seguridad social de su hijo Jhacobo Valencia Umaña y que como consecuencia, se ordene a la entidad accionada reactivar el servicio domiciliario de terapias físicas. 1.2 Señaló la demandante que su hijo Jhacobo Valencia Umaña de 1 año de edad, presenta “Síndrome de Down”. En razón a ello, desde el 28 de agosto de 2012, el médico tratante le ordenó la práctica de “terapias físicas, de lenguaje y ocupacional” que deben ser practicadas en la Corporación Síndrome de Down. 1.3. La actora solicitó a la entidad demandada que autorizara a la IPS practicar estas terapias en el domicilio del menor, en razón a que ella presenta una enfermedad denominada “cáncer tiroideo” que le impide trasladar a su hijo a la sede de la Corporación Síndrome de Down. Afirmó, que no cuenta con el apoyo de algún familiar en Bogotá que pueda ayudarle con el traslado de Jhacobo. 1.4. Inicialmente, el servicio de terapias en el domicilio del menor fue autorizado. Sin embargo, el 13 de junio de 2013 la Corporación Síndrome de Down le informó a la actora que la Dirección General de Sanidad Militar ordenó a esta IPS suspender dicho servicio. 1.5. El 18 de julio de 2013, la accionante radicó una petición al Director de Sanidad del Ejército Nacional a fin de que reactivara el servicio de terapias al domicilio del menor. 1.6. A la fecha de presentación de la tutela no había recibido respuesta a su solicitud. Respuesta de la entidad demandada 1.7. El Teniente Coronel Paulo Gabriel Jáuregui Duran, subdirector de Sanidad del Ejército Nacional, solicitó desvincular a dicha entidad del trámite de la acción de tutela, tras considerar que el competente para resolver la petición del servicio médico domiciliario solicitado por la accionante es el establecimiento médico Dispensario Gilberto Echeverry Mejía. 1.8. Explicó que las funciones de la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional radican en: “dirigir y coordinar la prestación de un servicio de salud dentro de la fuerza, sin realizar actividades asistenciales como si lo efectúan los Establecimientos de Sanidad Militar, en el caso subjudice, el Dispensario Médico de la ciudad de residencia del accionante, muchas veces a través de la red externa contratada por dicho dispensario”. 1.9. Afirmó que la Dirección de Sanidad del Ejército y los establecimientos médicos de Sanidad Militar son organismos distintos “puesto que la primera es un ente administrativo y la segunda es un ente asistencial”. Sentencia de primera instancia 1.8. La Subsección A, de la Sección Tercera del Tribunal Administrativo de Cundinamarca, mediante providencia del treinta (30) de septiembre de dos mil trece (2013), concedió el amparo constitucional al derecho de petición de la demandante y, como consecuencia ordenó a la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional que dentro de las 48 horas siguientes a la notificación del fallo resolviera de fondo la petición elevada por la accionante el 18 de julio de 2013. 1.9. Respecto del amparo de los derechos a la salud, vida digna y seguridad social, el Juez de instancia no efectuó algún análisis. 1.10. El fallo no fue impugnado. 2. Expediente T-4161036 Franklin Fernando Cifuentes Fernández representante legal de Samuel Fernando Cifuentes Ortiz en contra de la Dirección General de Sanidad del Ejército Nacional, el Hospital Militar Regional de Medellín, el Hospital Central Militar, el Hospital San Vicente de Paúl y la Clínica Universitaria León XIII. 2.1. Franklin Fernando Cifuentes solicitó el amparo del derecho a la salud de su menor hijo Samuel Fernando, por cuanto considera que la entidad accionada lo vulneró al cambiar de manera injustificada e inconsulta la IPS Hospital San Vicente de Paúl por la clínica León XIII. 2.2 Señaló el demandante que su hijo de 12 años de edad presenta las siguientes enfermedades: “retardo mental leve moderado, trastorno conductual, epilepsia focal sintomática, hidrocefalia comunicante, trastorno de mienización inespecífico, trastorno del lenguaje, agenesia renal izquierda”. 2.3. Relató, que en diciembre de 2006 el menor fue intervenido quirúrgicamente en el Hospital Militar Regional de Medellín a fin de colocar una “válvula de Hakim”. Durante este procedimiento, Samuel Fernando adquirió la bacteria “staphylococcus epidermidis” que afectó su visión y su función renal, en consecuencia, el actor decidió trasladar a su hijo al Hospital Universitario San Vicente de Paúl en dónde culminó el tratamiento requerido para tratar las patologías derivadas de la infección hospitalaria. 2.4. El demandante manifestó que su hijo continuó recibiendo atención médica en el Hospital San Vicente de Paúl. Sin embargo, en septiembre del año 2012 cuando pidió autorización de una cita de control ordenada desde el 20 de junio, la entidad accionada le asignó como nueva IPS la clínica universitaria León XIII. 2.5. El 19 de diciembre de 2012, el actor elevó petición al Hospital Militar regional Medellín a fin de que autorizara la continuidad en la prestación del servicio de salud en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl. A la fecha de presentación de la tutela dicha solicitud no había sido resuelta. 2.6. Frente al silencio del Hospital Militar regional Medellín, el demandante decidió asumir de manera particular los costos de la atención médica en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Para ello, según lo relató el actor ha tenido que acudir a préstamos, pues adicional al valor de la consulta, debe pagar el traslado Bogotá-Medellín-Bogotá. 2.7. Según el relato del actor, actualmente el menor Samuel Fernando es atendido en el Hospital Militar regional de Medellín pero la mala prestación del servicio de salud continuó. Esta afirmación la sustenta a partir de las siguientes circunstancias: (i) cada mes cambian la especialista en hemato-oncología. (ii) el menor presenta deficiencia de inmunoglobulina A, sin que la especialista en inmuno-alergología haya explicado la causa y prescrito el tratamiento adecuado. (iii) Los resultados de los exámenes médicos practicados el 16 de julio de 2013 comprueban que Samuel tiene una deficiencia renal que no ha sido tratada. (iv) el 7 de agosto de 2013 el menor presentó “petequias en paladar” y sangrado nasal pero los médicos que lo atendieron no prescribieron algún tratamiento. Respuesta de las entidades demandadas y vinculadas Hospital Militar Central 2.8. Denis Adiela Ortiz Alvarado, jefe de la oficina jurídica del Hospital Central Militar, solicitó que se desvinculara a esta entidad del trámite de la acción de tutela. Afirmó que es una entidad prestadora de servicios de salud, en el marco de los acuerdos que suscribe con la Dirección General de Sanidad Militar y que dicho Hospital no tiene competencia para autorizar la prestación de servicios médicos con alguna IPS que no forme parte de su red hospitalaria. Dirección de Sanidad del Ejército Nacional 2.9. Paulo Gabriel Jáuregui Durán, subdirector de Sanidad del Ejército Nacional, afirmó que no es posible autorizar la atención médica del menor en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl toda vez que esta entidad no se presentó al proceso licitatorio que se debe adelantar para contratar las entidades que conforman la red externa y que por lo tanto en la actualidad no existe contrato con dicha IPS. 2.10. Sostuvo, que no se ha vulnerado el derecho a la salud de Samuel Fernando Cifuentes ya que considera que se ha garantizado la prestación del servicio de salud que ha requerido el menor a través de su red externa contratada. Por lo tanto, solicitó que se desvinculara a esta entidad del trámite de la acción de tutela. Hospital Militar regional Medellín 2.11. El Teniente Coronel José Enrique Walteros Gómez, director del Hospital Militar de Medellín solicitó negar el amparo solicitado por el demandante ya que esta entidad ha garantizado la atención médica que ha requerido Samuel Fernando, además porque no tiene la facultad para remitir usuarios a entidades que no estén contratadas “ya que para efectos de contratar con la red externa se tiene que observar los parámetros establecidos en la Ley 80 y sus decretos reglamentarios que rigen el proceso de contratación estatal, sin que legalmente nos sea permitido infringir estas normas para remitir a los pacientes a donde ellos deseen o les parezca mejor”. Clínica León XIII 2.12. John Jairo Mosquera Castrillón auditor en salud de la Clínica León XIII solicitó al Juez de tutela declarar improcedente la acción de tutela respecto a esta entidad por cuanto la misma no tiene competencia para autorizar que Samuel Fernando reciba atención médica en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Señaló que esta clínica es una IPS que de acuerdo con el convenio suscrito con la dirección de Sanidad Militar, presta los servicios de salud a los afiliados y beneficiarios del sistema de salud de las Fuerzas Militares. Hospital San Vicente de Paúl 2.13. Aunque el Juzgado de primera instancia notificó a esta entidad a través del oficio T-430 del 14 de agosto de 2013, no se obtuvo respuesta. Actuaciones judiciales de instancia Primera instancia 2.14. La Sala Penal del Tribunal Superior de Bogotá negó el amparo del derecho a la salud del menor Samuel Fernando Cifuentes. Sin embargo, tuteló el derecho de petición y en consecuencia ordenó a la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional y al Hospital Militar de Medellín resolver la petición elevada por el demandante el 19 de diciembre de 2012, en la que solicitó la autorización para la atención médica en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl. 2.15. A juicio del Tribunal, con la negativa de autorizar la atención médica en el Hospital San Vicente de Paúl, la EPS accionada no vulneró el derecho a la salud de Samuel Fernando. En concreto, adujo que: “las EPS tienen libertad de conformar su red de servicios para lo cual cuentan con la facultad de contratar o de celebrar convenios con las IPS que consideren pertinentes, siempre, con la obligación de brindarle un servicio integral de salud a los afiliados y que estos puedan elegir entre las posibilidades ofrecidas por las empresas prestadoras de salud la IPS donde desean ser atendidos”. Nulidad 2.16. El demandante impugnó el fallo de tutela por cuanto consideró que el ejercicio de la libertad que tienen las EPS de elegir su red externa se encuentra limitada “a que la decisión no sea adoptada en forma intempestiva, inconsulta e injustificada y a acreditar que la nueva IPS está en capacidad de suministrar la atención requerida”. 2.17. En segunda instancia, la Sala Penal de la Corte Suprema de Justicia declaró la nulidad de todo lo actuado durante el trámite de primera instancia, tras considerar que se debió vincular al trámite de la tutela a la Clínica Universitaria León XIII, en razón a que el actor controvierte la idoneidad de esta entidad para atender a su hijo Samuel Fernando. 2.18. En cumplimiento de lo anterior, el Tribunal vinculó a la Clínica Universitaria León XIII y dentro del término de traslado contestó la demanda como ya se indicó (supra 2.12). 2.19. Posteriormente, a través de la sentencia del 4 de octubre de 2013 la Sala Penal del Tribunal Superior de Bogotá resolvió en los mismos términos de la decisión inicial (supra 2.14 y 2.15). Impugnación 2.20. El demandante impugnó la sentencia de la Sala Penal del Tribunal Superior de Bogotá. Reiteró su petición de que se revocará la decisión adoptada en primera instancia en razón a que se desconocieron los límites del ejercicio de la libertad que tienen las EPS para conformar su propia red externa, en el sentido de que la Dirección de Sanidad Militar cambió de IPS en forma intempestiva e inconsulta. Segunda instancia 2.21. La Sala de Casación Penal de la Corte Suprema de Justicia, a través de la sentencia del 22 de octubre de 2013 resolvió confirmar la sentencia de primera instancia que negó a Samuel Fernando el amparo del derecho a la salud y que en su lugar, tuteló el derecho de petición. 2.22. Para la Sala Penal de la Corte Suprema de Justicia, no se demostró que la Clínica León XIII carezca de idoneidad para prestar los servicios de salud que requiere el menor Samuel Fernando. Lo anterior, teniendo en cuenta que el menor ha sido atendido desde el mes de septiembre de 2013 en esta IPS y no se advierte alguna falla en la atención médica proporcionada. 2.23. De la misma manera, aceptó las razones expuestas por la entidad demandada para fundamentar la imposibilidad de autorizar que se proporcione la atención médica a Samuel Fernando en la Clínica San Vicente de Paúl, debido a que esta entidad no se presentó al proceso licitatorio, lo que generó el cambio a la Clínica Universitaria León XIII. 3. Expediente T-4175052. Claudia Liliana Enciso representante legal designada del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y madre sustituta de Adrián Felipe Mendieta Nieto en contra de Ecoopsos EPS-S. 3.1 Claudia Liliana Enciso, actuando como madre sustituta del menor Adrián Felipe Mendieta Nieto formuló acción de tutela en contra de Ecoopsos EPS-S tras considerar que dicha entidad vulneró el derecho a la salud de Adrián Felipe al negarle la autorización del tratamiento de rehabilitación integral prescrito por los especialistas del instituto de rehabilitación y habilitación infantil Emmanuel S.A. 3.2. La demandante señaló que el menor tiene 6 años de edad y presenta “retardo del desarrollo del lenguaje” y que desde el 25 de marzo de 2010 se encuentra afiliado en el nivel uno del régimen subsidiado de salud. 3.3. Desde el 4 de febrero de 2012 los médicos especialistas de Emmanuel IPS determinaron que: “el menor es apto para iniciar un proceso de rehabilitación integral que permita promover habilidades físicas y capacidades para su desempeño ocupacional y social”. 3.4. Afirmó la accionante que puso en conocimiento el dictamen de la IPS Emmanuel a los médicos adscritos a Ecoopsos EPS-S, quienes le informaron que este tipo de procedimientos no son autorizados por la dicha entidad. Respuesta de las entidades demandadas y vinculadas Ecoopsos EPS-S 3.4. María Magdalena Florez Ramos representante legal de la EPS accionada, solicitó al Juez de tutela negar el amparo solicitado por Claudia Liliana Enciso, en razón a que se ha brindado la atención médica oportuna al menor. Resaltó, que esta entidad no conoció de los servicios de salud solicitados en la demanda de tutela y que teniendo en cuenta que no existe un contrato con la IPS Emmanuel, procederá a autorizar dichos servicios a través de su red de IPS. Secretaria de Salud de Cundinamarca 3.5. Lilia María Calderón Castro directora de aseguramiento en salud de la Gobernación de Cundinamarca, solicitó que se declare improcedente la acción de tutela respecto de esta entidad. Lo anterior, por cuanto considera que es la EPS-S la que tiene el deber de asegurar la prestación de los servicios de salud que requiere Adrián Felipe a través de los trámites establecidos para la autorización de servicios de salud excluidos del POS. Actuaciones judiciales de instancia Primera instancia 3.6. El Juzgado Único Civil Municipal de Facatativá mediante sentencia del 14 de junio de 2013 resolvió tutelar el derecho a la salud del menor Adrián Felipe Mendieta y, como consecuencia ordenó a Ecoopsos EPS-S que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación del fallo autorizara el tratamiento de rehabilitación integral solicitado por la demandante. No obstante, condicionó su decisión en los siguientes términos: “deberá realizarse previamente una valoración por parte de los médicos adscritos a dicha entidad con el fin de determinar la periodicidad, cantidad y tipo de procedimiento”. 3.7. Adicionalmente estableció que: “las terapias físicas (hidroterapia y equinoterapia) y fonoaudiología (musicoterapia) preferiblemente deberán realizarse en el Instituto de Rehabilitación y Habilitación Infantil “EMMANUEL” que se encuentra en esta municipalidad”. Impugnación 3.8. La EPS-S accionada y la demandante impugnaron la decisión de primera instancia. 3.9. La accionante manifestó su desacuerdo con la sentencia porque considera que el Juez de tutela debió ordenar a Ecoopsos EPS-S que autorizara el tratamiento de rehabilitación integral en la IPS Emmanuel sin previa valoración por parte de los médicos adscritos a dicha entidad. 3.10. Por su parte, la EPS accionada sustentó el recurso a partir de las siguientes razones: (i) que no se ha vulnerado el derecho a la salud del menor, por cuanto se han autorizado todos los servicios de salud prescritos por los médicos tratantes adscritos a su red. (ii) Para autorizar las terapias de lenguaje, el médico general debe evaluar la condición del estado de salud del menor y determinar si requiere “musicoterapia y equinoterapia”, toda vez que son procedimientos excluidos del POS. (iii) El instituto de rehabilitación y habilitación infantil “Emmanuel no hace parte de su red de IPS. (iv) El menor se encuentra inscrito en el SISBEN a través del Municipio de San Juan de Rioseco y es necesario su traslado. Segunda instancia 3.11. El Juzgado Segundo Penal del Circuito de Facatativá, a través de la sentencia del 16 de agosto de 2013 revocó el fallo de primera instancia que amparó el derecho a la salud del menor Adrián Felipe y en su lugar negó la tutela. 3.12. Consideró que Ecoopsos EPS-S no ha negado al menor la prestación de los servicios de salud que requiere y por lo tanto no es acertado concluir que existió una vulneración del derecho a la salud. En tal sentido, señaló: “ni la EPS aquí demandada ni ninguna otra, están obligadas a autorizar los tratamientos que soliciten, motu proprium, los usuarios, ante otras entidades elegidas por ellos, porque es cierto que se trata de aquellos tratamientos que determine el médico adscrito a su entidad y en las IPS que hagan parte de la red de la misma”. 3.13. Adicionalmente estableció que los servicios de salud solicitados por la demandante no hacen parte del POS, en razón a ello la EPS-S tiene la posibilidad de someter el criterio de los especialistas externos, al comité técnico científico a fin de descartarlo o confirmarlo. 4. Expediente T-4179400. Jenny Fernanda Chacón Hernández representante legal del menor Kenji Sebastián Cano Chacón en contra de Cafesalud EPS. 4.1. Jenny Fernanda Chacón presentó acción de tutela en contra de Cafesalud EPS porque a su juicio dicha entidad vulneró el derecho a la salud del menor Kenji Sebastián al negarle la autorización para el tratamiento de rehabilitación integral ordenado por los médicos especialistas del instituto de rehabilitación y habilitación infantil Emmanuel S.A. y la entrega de pañales desechables, pañitos húmedos y crema antipañalitis que necesita el menor para el manejo de la incontinencia urinaria. 4.2. Kenji Sebastián tiene 5 años de edad, presenta “síndrome de espectro autista leve-moderado” y es beneficiario de los servicios de salud en la EPS accionada. 4.3. El 4 de febrero de 2012, los especialistas del Instituto de rehabilitación y habilitación infantil Emmanuel concluyeron lo siguiente: “el menor presenta limitaciones a nivel cognitivo por lo cual cumple con el perfil requerido para el ingreso y atención terapéutica integral desde Emmanuel IPS, enfocando la atención a incrementar sus repertorios sociales con pares y adultos, tolerancia a actividades de mesa y mantenimiento de su estabilidad comportamental”. 4.4. Refiere la demandante que, aunque no le han negado la prestación del servicio de salud requerido la EPS accionada ha sometido su solicitud a distintos trámites administrativos sin que a la fecha de presentación de la acción de tutela se le haya proporcionado el tratamiento de rehabilitación a su hijo. Respuesta de la entidad demandada 4.5. De manera extemporánea[1], Javier Andrés Correa Quiceno representante legal de Cafesalud EPS contestó la demanda de tutela, solicitó al juez constitucional negar el amparo solicitado por cuanto el instituto de rehabilitación Emmanuel S.A. no hace parte de su red de IPS. Además señaló que el tratamiento prescrito por los especialistas de dicha institución se encuentran excluidos del POS y pueden ser reemplazados por terapias que proporcionan terapeutas del lenguaje, ocupacionales y físicos, inclusive “padres de familia con entrenamiento”. En esta oportunidad, la entidad demandada radicó una comunicación del 3 de julio de 2013 dirigida a la señora Jenny Fernanda Chacón en la que le indica que: “se confirma cita en clínica Nuestra Señora de la Paz CLL 13 No 68F 25 MIERCOLES 21 AGOSTO 11:30 AM DR EDUARDO OSORIO, para ver pertinencia del servicio[2]”. Actuaciones judiciales de instancia Primera instancia 4.6. El Juzgado Once Penal Municipal con funciones de conocimiento de Bogotá mediante la sentencia del 8 de julio de 2013 negó el amparó solicitado por la demandante, bajo el argumento de que la EPS accionada no vulneró el derecho a la salud del menor por cuanto el tratamiento integral de rehabilitación no fue prescrito por un médico adscrito a dicha entidad. 4.7. Asimismo, señaló que no existe prueba que permita concluir que las IPS que conforman la red de Cafesalud no son idóneas para proporcionar el tratamiento que requiere Kenji Sebastián. Impugnación 4.8. La demandante impugnó la sentencia proferida por el juez de instancia. Consideró que Cafesalud EPS vulneró el derecho a la salud de su hijo al colocar barreras administrativas que han entorpecido el proceso de autorización de las terapias que requiere el menor, aún en una de las IPS que conforma su red. Segunda instancia 4.9. El Juzgado Treinta y Cuatro Penal del Circuito con funciones de conocimiento de Bogotá mediante providencia del 14 de agosto de 2013, confirmó la sentencia de primera instancia que negó el amparo del derecho a la salud del menor Kenji Sebastián. 4.10. Estableció que, Cafesalud EPS no ha tenido la oportunidad de revisar el dictamen médico de los especialistas de la IPS Emmanuel y por lo tanto no ha podido descartarlo o confirmarlo. 5. Actuaciones realizadas en sede de Revisión Mediante Auto del 19 de febrero de 2014 el Magistrado sustanciador decretó las siguientes pruebas: 5.1 Expediente T-4162933. Yanis Umaña Tamayo representante legal del menor Jhacobo Valencia Umaña en contra de la Dirección General de Sanidad Militar. 5.1.1 OFICIAR a la Dirección General de Sanidad Militar a fin de que informara a este despacho lo siguiente: (i) el contenido de la respuesta que proporcionó a la solicitud formulada por la señora Yanis Umaña Tamayo el 18 de julio de 2013; (ii) las razones que fundamentan la orden impartida a la Fundación Síndrome de Down para suspender a Jhacobo Valencia Umaña, la prestación del servicio de terapias a domicilio. (iii) cuál es la autoridad que vigila el servicio que prestan los “establecimientos de sanidad militar”; (iv) qué competencia tiene la Dirección de Sanidad Militar para aprobar o desaprobar una IPS con la que se contrata y, para coordinar las condiciones de la prestación de los servicios de salud que proporcionan las IPS a los beneficiarios del régimen de salud de las Fuerzas Militares; (v) cuál es el tratamiento que actualmente se proporciona a Jhacobo Valencia Umaña. Para ello, deberá indicar cuál es el IPS y las condiciones en las que se presta este servicio. 5.1.2 OFICIAR a la señora Yanis Umaña Tamayo, a fin de que informara a este despacho: (i) si actualmente le están practicando las terapias físicas, de lenguaje y ocupacionales prescritas por el médico tratante a Jhacobo Valencia Umaña. Para ello, debería indicar la periodicidad, el nombre de la IPS que proporciona el servicio, su ubicación y en caso de que deba trasladarse, la forma como efectúa dicho traslado; (ii) cómo está integrado el núcleo familiar de Jhacobo Valencia Umaña y cuál es la fuente que genera los ingresos económicos que permite el sustento de su hogar. 5.1.3 El 24 de febrero de 2014, la señora Yanis Umaña Tamayo informó al despacho que no se ha reactivado el servicio de terapias domiciliarias. Asimismo, señaló que la fuente de los ingresos económicos del núcleo familiar es el salario que devenga el padre del menor como miembro del Ejercito Nacional. 5.1.4 El 4 de marzo de 2014, el Mayor General del Aire Julio Roberto Rivera Jiménez informó al despacho que el competente para atender la petición del 18 de julio de 2013 es el Establecimiento de Sanidad Militar Gilberto Echeverri Mejía. 5.1.5 De la misma manera, informó que la Dirección de Sanidad cumple funciones administrativas y no asistenciales por lo tanto la atención médica que requiere el menor está a cargo del Establecimiento de Sanidad Militar Gilberto Echeverry Mejía y que por ello remitió el Auto del 19 de febrero de 2014 a la Dirección de Sanidad del Ejército. En concreto señaló: “la Dirección de Sanidad del Ejército es la competente para suministrar la atención médica que requiere el menor Jhacobo Valencia Umaña y verificar que la misma se esté prestando en debida forma, tanto en las Unidades propias de la Fuerza como en las instituciones prestadoras de servicios de salud contratadas bien sea por la Dirección de Sanidad del Ejército o el Establecimiento de Sanidad Militar”. 5.2. Expediente T-4161036 Franklin Fernando Cifuentes Fernández representante legal de Samuel Fernando Cifuentes Ortiz en contra de la Dirección General de Sanidad del Ejército Nacional, el Hospital Militar Regional de Medellín, el Hospital Central Militar, el Hospital San Vicente de Paúl y la Clínica Universitaria León XIII. 5.2.1. OFICIAR al Hospital San Vicente de Paúl para que informara a este despacho lo siguiente: (i) el estado de salud de Samuel Fernando Cifuentes Ortiz y si actualmente se le está prestando algún servicio de salud. En caso de que la respuesta sea afirmativa, debería indicar en qué consiste y quién asume el pago de dicho servicio; (ii) si en alguna oportunidad ha suspendido la atención médica a Samuel Fernando. De ser afirmativa la respuesta, debería indicar las razones. 5.2.2. OFICIAR a Franklin Fernando Cifuentes Fernández, padre de Samuel Fernando Cifuentes Ortiz a fin de que informara lo siguiente: (i) cuál es el lugar de residencia del menor. En caso de ser Bogotá, debería explicar la razón por la que a Samuel Fernando se le proporciona la atención médica en un Hospital ubicado en la ciudad de Medellín, Antioquia; (ii) cuál es la IPS que actualmente, atiende las enfermedades que presenta Samuel Fernando. Para ello, indicaría si la EPS está garantizando la cobertura de este servicio y si tiene alguna inconformidad; (iii) cuál era el tratamiento que se estaba adelantando a Samuel Fernando en el momento en que se suspendió la atención médica en la Clínica San Vicente de Paúl y, si a la fecha ya culminó. 5.2.3. OFICIAR a la Dirección de Sanidad Ejercito Nacional a fin de que informara: (i) cuáles son las patologías que actualmente presenta Samuel Fernando Cifuentes Ortiz. Para ello, señalaría: el tratamiento prescrito, el nombre del prestador y la periodicidad. (ii) si tiene contrato vigente con el Hospital San Vicente de Paúl. En caso de ser negativa la respuesta, debería indicar la fecha en que terminó el contrato con dicha IPS y las razones. 5.2.4. Mónica Velásquez reumatóloga pediatra y Juan Pablo Guerrero jefe del hospital infantil y ginecobstetricia en nombre del Hospital Infantil de San Vicente de Paúl informaron al despacho del Magistrado sustanciador que la última atención médica proporcionada por esta IPS al menor Samuel Fernando Cifuentes Ortiz fue proporcionada el 4 de octubre de 2013 en la especialidad de reumatología pediátrica cuyo costo fue asumido por la familia del menor. 5.2.5. Asimismo, indicó que a la fecha no se está prestando atención médica debido a que la familia ni el Ejército Nacional lo han solicitado. 5.2.6. El 25 de febrero 2014 Franklin Fernando Cifuentes Fernández respondió a la Sala el cuestionario formulado por el Magistrado sustanciador de la siguiente manera: (i) afirmó que su hijo vive en Bogotá, sin embargo, debido a la mala atención recibida en las IPS asignadas en esta ciudad, decidió que la atención médica se le brinde en Medellín asumiendo los gastos del traslado; (ii) actualmente el menor es atendido en el Hospital Regional Militar de Medellín. Considera que la atención no es efectiva porque los especialistas no conocen los tratamientos adelantados por los médicos que han atendido a su hijo en el Hospital San Vicente de Paúl; (iii) refirió que a la fecha no se ha remitido al menor al especialista en “neuroftalmología” ordenada a través de un fallo de tutela proferido por la Sala Penal del Tribunal Superior de Bogotá el 30 de octubre de 2013; (iv) afirmó que cuando cambiaron de IPS a su hijo, aquel se encontraba en control médico en las especialidades de nefrología pediátrica, reumatología pediátrica, neurocirugía, neuropediatría, endocrinología pediátrica. 5.2.7. La Dirección de Sanidad del Ejército Nacional guardó silencio. Por ello, la Corte Constitucional aplicará lo dispuesto en el artículo 20 del Decreto 2591 de 1991. 5.3. Expediente T-4175052. Claudia Liliana Enciso representante legal designada del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y madre sustituta de Adrián Felipe Mendieta Nieto en contra de Ecoopsos EPS-S. 5.3.1. OFICIAR a Ecoopsos EPS-S a fin de que informara a esta Corporación, si actualmente está garantizando el tratamiento de rehabilitación integral a Adrián Felipe Mendieta Nieto. En caso de que la respuesta fuera afirmativa, debería indicar cuál es el prestador y la periodicidad. 5.3.2. OFICIAR a Claudia Liliana Enciso madre sustituta de Adrián Felipe Mendieta Nieto a fin de que informara a este despacho: (i) si al menor Adrián Felipe Mendieta se le están practicando las terapias prescritas por los médicos adscritos al instituto de rehabilitación y habilitación infantil Emmanuel. Para ello, señalaría cuál es la IPS que proporciona este servicio y si la EPS-S accionada garantiza la cobertura. (ii) Cuáles fueron las razones que la motivaron a consultar médicos externos a la EPS-S el tratamiento para la enfermedad que presenta Adrián Felipe. (iii) Si actualmente el menor aún se encuentra bajo la custodia temporal del ICBF. 5.3.3. Mediante escrito recibido en la Secretaría de esta Corporación el 20 de marzo de 2014 María Magdalena Florez Ramos representante legal de Ecoopsos EPS-S relacionó las veces en que ha prestado la atención médica al menor. En concreto, relacionó cuatro citas con los siguientes especialistas: pediatría el 7 de marzo de 2012, psiquiatría el 15 de marzo de 2012, terapia del lenguaje 14 de mayo de 2012 y en medicina general el 20 de junio de 2013. 5.4. Expediente T-4179400. Jenny Fernanda Chacón Hernández representante legal del menor Kenji Sebastián Cano Chacón en contra de Cafesalud EPS. 5.4.1. OFICIAR a Cafesalud EPS para que informara a esta Corporación la manera como ha garantizado el tratamiento de rehabilitación integral que requiere Kenji Sebastián Cano Chacón, para tratar la patología “síndrome de espectro autista leve-moderado” que presenta. 5.4.2. OFICIAR a Jenny Fernanda Chacón Hernández con la finalidad de que informara a esta Corporación, si en la actualidad le están proporcionado a Kenji Sebastián el tratamiento de rehabilitación integral prescrito por los médicos especialistas del instituto de rehabilitación y habilitación integral infantil Emmanuel. Para ello, deberá informar cuál es la IPS que está prestando dicho servicio de salud y si la EPS está garantizando su cobertura. 5.4.3. Mediante escrito radicado en la Secretaría de esta Corporación el 27 de febrero de 2014, la señora Jenny Fernanda Chacón Hernández señaló que en la actualidad el menor Kenji Sebastián no está recibiendo el tratamiento de rehabilitación integral. 5.4.4. Cafesalud EPS guardó silencio. Por ello, la Corte Constitucional aplicará lo dispuesto en el artículo 20 del Decreto 2591 de 1991. 5.5. Mediante Auto del 7 de abril de 2014 el despacho del Magistrado sustanciador ordenó que se estableciera comunicación telefónica con la señora Jenny Fernanda Chacón Hernández con el objeto de verificar el resultado de la valoración con el psiquiatra infantil Eduardo Osorio, que había sido programada para el 21 de agosto de 2013. 5.5.1. El 7 de abril de 2014 la señora Chacón Hernández informó que el 21 de agosto de 2013 llegó tarde a la cita programada y la perdió. Aunque le fue reprogramada para otro día no asistió por razones de salud. II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS Competencia Esta Corte es competente para conocer de los fallos materia de revisión, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política, 31 a 36 del Decreto 2591 de 1997 y en cumplimiento de los autos expedidos por la Sala de Selección Número Doce, el 5 y el 11 de diciembre de 2013. Problema jurídico De acuerdo con los antecedentes expuestos, corresponde a la Sala Novena de Revisión determinar si las entidades accionadas vulneraron el derecho a la salud de menores de edad que presentan limitaciones cognitivas, bajo las siguientes circunstancias: (i) suspender el servicio domiciliario de terapias prescritas por el médico tratante. (ii) Cambiar de IPS bajo el argumento de que no existe contrato vigente con la asignada inicialmente. (iii) Negar la autorización para que determinada institución practique las terapias que conforman el tratamiento de rehabilitación integral, debido a que no hacen parte del POS y a que no fueron prescritas por médicos adscritos a la respectiva EPS. Para abordar el problema planteado y teniendo en cuenta que este problema jurídico ha sido objeto de estudio en numerosos fallos por parte de esta Corporación, la Sala reiterará las reglas jurisprudenciales relativas a: (i) el carácter fundamental del derecho a la salud de los menores de edad; (ii) el deber de las EPS de garantizar la continuidad de la prestación de servicio de salud; (iii) los límites al ejercicio de la libertad que tienen las EPS para conformar su propia red de IPS; (iv) validez del concepto de un médico tratante no adscrito a una EPS; (v) requisitos jurisprudenciales para acceder a terapias alternativas excluidas del POS. En ese marco, se abordará el estudio de los casos concretos. El carácter fundamental del derecho a la salud y su protección constitucional respecto de los menores de edad El carácter fundamental del derecho a la salud se desarrolla a partir de presupuestos constitucionales (artículo 48 CP) que le otorga a la salud una doble connotación: la de servicio público cuya prestación y coordinación está a cargo del Estado en observancia a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad[3] y la de derecho autónomo que se define como “la facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser[4]” y que se garantiza bajo condiciones de “oportunidad, continuidad, eficiencia y calidad, de acuerdo con el principio de integralidad[5]”. La integralidad en la prestación del servicio de salud “implica que el paciente reciba todo el tratamiento de conformidad a las consideraciones del médico sin que se tenga que acudir a diversas acciones de tutela para tal efecto”[6]. Al respecto la sentencia T-760 de 2008[7] señaló que “la atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud”. El derecho a la salud adquiere mayor relevancia cuando se trata de sujetos de especial protección constitucional como es el caso de los menores de edad. De esta manera lo prescribe el artículo 44 de la Constitución Política que establece la garantía del derecho a la salud de los niños, entre otros derechos fundamentales y su carácter prevalente sobre los derechos de los demás. La protección del derecho a la salud de los niños, niñas y adolescentes se ha desarrollado en distintos instrumentos internacionales[8] que han sido condensados por esta Corporación[9] de la siguiente manera: “(1) Convención sobre los Derechos del Niño, en el artículo 24 reconoce ‘el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud. Los Estados Partes se esforzarán por asegurar que ningún niño sea privado de su derecho al disfrute de esos servicios sanitarios. Los Estados Partes asegurarán la plena aplicación de este derecho, y, en particular, adoptarán las medidas apropiadas para: (…) b) Asegurar la prestación de la asistencia médica y la atención sanitaria que sean necesarias a todos los niños, haciendo hincapié en el desarrollo de la atención primaria de salud.’ (2) Declaración de los Derechos del Niño que en el artículo 4 dispone que ‘[E]l niño debe gozar de los beneficios de la seguridad social. Tendrá derecho a crecer y desarrollarse en buena salud, con este fin deberán proporcionarse tanto a él como a su madre, cuidados especiales, incluso atención prenatal y postnatal. El niño tendrá derecho a disfrutar de alimentación, vivienda, recreo y servicios médicos adecuados’. (3) Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas fijó en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales algunos parámetros que propenden por la protección de los derechos fundamentales de los niños como por, ejemplo en el numeral 2° del artículo 12 del citado pacto se establece: a), es obligación de los Estados firmantes adoptar medidas necesarias para ‘la reducción de la mortinalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños’; mientras que el literal d) dispone que se deben adoptar medidas necesarias para ‘la creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad’. (4) Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos que en su artículo 24 establece: Todo Niño tiene derecho sin discriminación alguna por motivos de raza, color, sexo, idioma, religión, origen nacional o social, posición económica o nacimiento, a las medidas de protección que su condición de menor requiere tanto por parte de su familia como de la sociedad y del Estado (5) Convención Americana de Derechos Humanos, que en su artículo 19 señala que ‘todo niño tiene derecho a las medidas de protección que su condición de menor requiere por parte de su familia, de la sociedad y del Estado’. (6) Declaración Universal de Derechos Humanos de 1948 que, en su artículo 25-2, establece que ‘la maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados de asistencia especiales”, y que “todos los niños, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual protección social’.[339] (Al respecto, ver también el segundo anexo de la presente sentencia sobre desarrollo internacional y regional del derecho a la salud)”. A partir de estos postulados, la Corte Constitucional[10] ha garantizado el derecho a la salud de los niños y las niñas en su condición de sujetos de especial protección constitucional bajo los principios de integralidad y continuidad y, en condiciones de calidad, eficiencia y oportunidad. Además, ha establecido que esta protección es mayor cuando se trata de niños que se encuentran en situación de debilidad manifiesta en razón a una situación de discapacidad física o cognitiva[11]. El deber de las EPS de garantizar la continuidad de la prestación de servicio de salud En observancia de los postulados que conforman el principio de continuidad que rige el sistema general de seguridad social en salud, las entidades que tienen a su cargo la prestación del servicio de salud deben garantizar a sus afiliados el acceso a la atención médica en forma continúa sin que pueda ser interrumpida antes de que el paciente se recupere o se estabilice. En reciente pronunciamiento, la Sala Octava de Revisión[12] reiteró el alcance jurisprudencial de este aspecto de la siguiente manera: “A partir del fundamento jurídico que identifica el principio de continuidad, la jurisprudencia constitucional ha definido el alcance del derecho ciudadano a no ser víctima de interrupciones injustificadas en la prestación de los servicios de salud, fijando los criterios que obligan a las entidades promotoras y prestadoras de salud (E.P.S, A.R.S., I.P.S) a garantizar y asegurar su continuidad. Sobre esa base, ha sostenido la Corte (I) que las prestaciones en salud, como servicio público obligatorio y esencial, tiene que ofrecerse de manera eficaz, regular, permanente y de calidad; (II) que las entidades prestadoras del servicio deben ser diligentes en las labores que les corresponde desarrollar, y deben abstenerse de realizar actuaciones ajenas a sus funciones y de omitir el cumplimiento de obligaciones que conlleven la interrupción injustificada de los servicios o tratamientos; (III) que los usuarios del sistema de salud no pueden ser expuestos a engorrosos e interminables trámites internos y burocráticos que puedan comprometer la permanencia del servicio; y (IV) que los conflictos de tipo contractual o administrativo que se presenten con otras entidades o al interior de la propia empresa, no constituyen justa causa para impedir el acceso de sus afiliados a la continuidad, permanencia y finalización óptima de los servicios y procedimientos médicos ordenados[13]”. En relación con lo expuesto, la sentencia T-760 de 2008 estableció que una EPS no desconoce el principio de continuidad en la prestación de un servicio de salud cuando modifica las condiciones de la atención médica que viene proporcionando a un paciente siempre que acredite: “(i) las razones del cambio tienden a garantizar el disfrute del nivel más alto de salud posible de la persona, en especial, garantizar la vida en condiciones dignas; (ii) el cambio no constituye una afectación injustificada del principio de progresividad del derecho a la salud ni afecta el contenido esencial de los postulados de accesibilidad y calidad; y (iii) el cambio no implica una barrera que impida específicamente el acceso del paciente”. En suma, una EPS desconoce el derecho a la salud a un paciente cuando suspende o modifica repentinamente y de manera injustificada la atención médica que se le viene proporcionado, siempre que esta medida implique una barrera que impida el acceso, constituya una medida regresiva en la prestación del servicio de salud y las nuevas condiciones no garanticen “el disfrute del nivel más alto de salud posible”. Límites al ejercicio de la libertad que tienen las EPS para conformar su propia red de IPS En principio, los usuarios de las EPS tienen derecho a elegir libremente la IPS a través de la cual accederán al servicio de salud[14]. Sin embargo, el ejercicio de este derecho se encuentra limitado a la facultad que tienen las entidades prestadoras de salud para conformar su propia red de IPS[15]. Entonces, un paciente puede elegir la IPS según las opciones que le ofrezca su EPS sin embargo, podrá acudir a una institución externa en los siguientes eventos: “i) que se necesite una atención de urgencias, ii) que haya una autorización expresa de la EPS y, iii) cuando se encuentre demostrada la incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia de la EPS para suministrar un servicio a través de sus IPS[16]”. Ahora bien, la Corte Constitucional ha señalado que la libertad que el legislador otorgó a las EPS para elegir las instituciones prestadoras de salud que conforman su red, se encuentra limitado. En este sentido, la sentencia T-286A de 2012[17] sintetizó los parámetros establecidos en la jurisprudencia de esta Corporación que deben observar las EPS al conformar su propia red, de la siguiente manera: “Con respecto al margen de acción del derecho de la EPS de escoger con qué IPS contratar los servicios de salud, esta Corte le ha impuesto a aquella el deber de: a) celebrar convenios con varias IPS para que de esta manera el usuario pueda elegir[43], b) garantizar la prestación integral[44] y de buena calidad[45] del servicio, c) tener, al acceso del usuario, el listado de las IPS[46] y d) estar acreditada la idoneidad y la calidad de la IPS[47]. Cuando la EPS en ejercicio de este derecho pretende cambiar una IPS en la que se venían prestando los servicios de salud, tiene la obligación de: a) que la decisión no sea adoptada en forma intempestiva, inconsulta e injustificada[48], b) acreditar que la nueva IPS está en capacidad de suministrar la atención requerida[49], c) no desmejorar el nivel de calidad del servicio ofrecido y comprometido[50] y d) mantener o mejorar las cláusulas iniciales de calidad del servicio prometido, ya que no le es permitido retroceder en el nivel alcanzado y comprometido[51]”. En resumen, los afiliados de una EPS pueden elegir libremente la IPS para que brinde la atención médica que requiere, siempre que haga parte de la red de prestadoras vinculadas a la respectiva entidad. Sin embargo, el paciente podrá acceder a una IPS externa cuando demuestre “la incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia de la EPS para suministrar un servicio a través de sus IPS”. Por su parte las EPS, pueden conformar libremente su red de instituciones prestadoras de salud sin que deba atender las preferencias de sus afiliados. Pero, este derecho no es absoluto pues se encuentra limitado a que las IPS vinculadas garanticen integralmente la prestación del servicio de salud de los pacientes. Validez del concepto de un médico tratante no adscrito a una EPS. El principal criterio que permite determinar cuál es el tratamiento que deben garantizar las EPS a sus afiliados, es el concepto del médico tratante adscrito a la respectiva entidad. Sin embargo, esta Corporación ha admitido que existen circunstancias en las que los pacientes pueden ser valorados por médicos externos y que en ocasiones su criterio puede resultar obligatorio para la respectiva EPS. En este sentido la sentencia T-760 de 2008[18] estableció: “No obstante, el concepto de un médico que trata a una persona, puede llegar a obligar a una entidad de salud a la cual no se encuentre adscrito, si la entidad tiene noticia de dicha opinión médica, y no la descartó con base en información científica, teniendo la historia clínica particular de la persona, bien sea porque se valoró inadecuadamente a la persona o porque ni siquiera ha sido sometido a consideración de los especialistas que sí están adscritos a la entidad de salud en cuestión”. En este pronunciamiento, la Corte definió el alcance que tiene la validez del concepto de un médico externo para una EPS, en el sentido de que la obliga “a confirmarlo, descartarlo o modificarlo, con base en consideraciones de carácter técnico, adoptadas en el contexto del caso concreto”. Entonces, una entidad promotora de salud se encuentra obligada a garantizar la cobertura de un tratamiento prescrito por un médico externo cuando se verifique que: “(i) se valoró inadecuadamente a la persona o porque (ii) ni siquiera ha sido sometido a consideración de los especialistas que sí están adscritos a la entidad de salud en cuestión, es decir, cuando el concepto del médico externo se produce en razón a la ausencia de valoración médica por los profesionales correspondientes, lo que indica mala prestación del servicio. También ha indicado la jurisprudencia que la orden médica externa debe ser tenida en cuenta por la EPS (iii) si en el pasado ha valorado y aceptado los conceptos del medico externo como médico tratante o cuando (iv) no se opone y guarda silencio cuando tuvo conocimiento del concepto del médico externo.[19]”. Desarrollo jurisprudencial en torno al acceso de terapias no convencionales excluidas del POS (equinoterapia, acuaterapia, musicaterapia y terapia asistida con perros) El carácter fundamental del derecho a la salud implica la garantía del acceso a los servicios médicos que requiere una persona, aspecto que desarrolló esta Corporación en la sentencia T-760 de 2008 indicando que “(…) el derecho constitucional a la salud contempla, por lo menos, el derecho a acceder a los servicios de salud que se requieran (servicios indispensables para conservar la salud, en especial, aquellos que comprometan la vida digna y la integridad personal)”. Esta Corporación[20] ha garantizado el acceso a procedimientos terapéuticos no convencionales dirigidos a proporcionar la rehabilitación funcional e integral de pacientes que presentan limitaciones físicas y cognitivas, pues aunque en la mayoría de los casos este tipo de patologías no permiten una recuperación definitiva existen técnicas terapéuticas “que permiten que las personas con discapacidad estén en condiciones de alcanzar y mantener un estado funcional óptimo desde el punto de vista físico, sensorial, intelectual, psíquico o social,...