Sentencia T-266 de 2020

T-266-20 Sentencia T-266/20 PRINCIPIO DE ACCESIBILIDAD AL SERVICIO DE SALUD-Dimensiones/PRINCIPIO DE ACCESIBILIDAD AL SERVICIO DE SALUD-Alcance La accesibilidad significa que los servicios y tecnologías deben estar disponibles para lograr el mayor nivel de salud posible y que sean asequibles a todas las personas, sin discriminación y con observancia de las diferencias culturales, etarias, sociales y de género que existan entre ellas. DERECHO A LA SALUD-Doble connotación al ser un derecho fundamental y al mismo tiempo un servicio público SERVICIO DE TRANSPORTE COMO MEDIO DE ACCESO AL SERVICIO DE SALUD-Marco normativo COBERTURA DEL SERVICIO DE TRANSPORTE Y ALOJAMIENTO DE PACIENTES Y ACOMPAÑANTES EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Reiteración de jurisprudencia PRESTACION DOMICILIARIA DE SERVICIOS MEDICOS-Reiteración de jurisprudencia DERECHO AL DIAGNOSTICO-Reiteración de jurisprudencia PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Sistema de exclusiones DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Reglas probatorias aplicables para establecer capacidad económica y concepto de carga soportable Conforme con la jurisprudencia constitucional, la capacidad económica no debe verificarse a través de información cuantitativa de los ingresos que tenga el accionante y su núcleo familiar. Por el contrario, éste debe verificarse a través de condiciones fácticas y análisis cualitativos de la capacidad o incapacidad del accionante para sufragar los costos de los medicamentos, tratamientos o servicios requeridos. PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Todo servicio o medicamento que no esté expresamente excluido, se entiende incluido SUMINISTRO DE INSUMOS, SERVICIOS Y TECNOLOGIAS EXPRESAMENTE INCLUIDOS, NO INCLUIDOS EXPRESAMENTE O EXCLUIDOS DEL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Alcance EXONERACION DE CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS PARA PERSONAS CON ENFERMEDADES CATASTROFICAS O HUERFANAS-Reiteración de jurisprudencia PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-Reiteración de jurisprudencia PRINCIPIO DE SUBSIDIARIEDAD COMO REQUISITO DE PROCEDIBILIDAD DE LA ACCION DE TUTELA-Procedencia dada la menor eficacia del mecanismo judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud previsto en la ley 1122 de 2007 DERECHO A LA SALUD Y PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD-Vulneración del derecho al diagnóstico por la no entrega de medicamentos e insumos ordenados por el médico tratante DERECHO A LA SALUD Y PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD-Procedencia de la atención domiciliaria, del amparo integral, del servicio de transporte junto con la alimentación y alojamiento para el accionante y su acompañante Referencia: Expedientes T-7.515.907 y T-7.535.214 Acciones de tutela instauradas y formuladas por i) Carlos Julio González Cadena contra FAMISANAR EPS y ii) Alicia Berenice Celis Gómez contra EMSSANAR EPSS. Magistrado Ponente: ALBERTO ROJAS RÍOS Bogotá D.C., veintiocho (28) de julio de dos mil veinte (2020). La Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por la Magistrada Diana Fajardo Rivera, el Magistrado Carlos Bernal Pulido, y el Magistrado Alberto Rojas Ríos, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, han proferido la siguiente: SENTENCIA Dentro del proceso de revisión de los fallos proferidos (i) en el expediente T-7.515.907, por el Juzgado Penal Municipal de La Mesa -Cundinamarca-, en primera instancia, y por el Juzgado Promiscuo de Familia del Circuito de La Mesa -Cundinamarca-, en segunda instancia, surtidos en el trámite de la acción de tutela instaurada por Carlos Julio González Cadena contra Famisanar EPS; y, (ii) en el expediente T-7.535.214 por el Juzgado Octavo Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Popayán -Cauca-, en única instancia, dentro del proceso de amparo promovida por Alicia Berenice Celis Gómez contra la Emssanar EPS. Mediante auto del 29 de agosto de 2019, la Sala de Selección de Tutelas Número Ocho escogió los expedientes de la referencia y los asignó, previo reparto, al Magistrado Alberto Rojas Ríos, para realizar la ponencia de revisión, de conformidad con lo dispuesto en el numeral 9° del artículo 241 de la Constitución Política y en los artículos 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991, indicando como criterio subjetivo de selección: urgencia de proteger un derecho fundamental[1]. De igual manera, la Sala de Selección, en el mismo auto, ordenó acumular los expedientes de la referencia por presentar unidad de materia, para que sean fallados en una sola sentencia. Dado lo anterior, mediante oficios del 1° de noviembre del 2019, la Secretaría de esta Corporación envió los expedientes a este despacho e informó que el término para fallar era de tres (3) meses, de acuerdo con el artículo 33 del Decreto 2591 de 1991. I. ANTECEDENTES Carlos Julio González Cadena (Exp. T-7.515.907) promovió acción de tutela contra Famisanar EPS, con la finalidad de obtener el amparo de sus derechos fundamentales, entre otros, a la salud, como consecuencia de la abstención de Famisanar EPS de autorizar controles médicos especializados, de entregar de forma inmediata algunos medicamentos y la negativa de brindar transporte para ser trasladado desde la vereda “La Laguna” ubicada en el municipio de La Mesa -Cundinamarca- hasta la ciudad de Bogotá, donde le realizan los procedimientos médicos requeridos por su condición de salud. Por su parte, Alicia Berenice Celis Gómez (Exp. T-7.535.214) instauró acción de amparo contra Emssanar EPS con el propósito de proteger sus derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas ante la negativa de otorgar viáticos para sufragar los costos de traslado desde la ciudad de Popayán a la ciudad de Cali con la finalidad de seguir con los tratamientos ordenados por los médicos tratantes. A continuación, se presentará de manera separada los antecedentes de los expedientes acumulados. A. Acción de tutela presentada por Carlos Julio González Cadena (Exp. T-7.515.907) 1. Hechos relevantes 1.1. Carlos Julio González Cadena tiene cuarenta y cuatro (44) años y actualmente reside en el municipio de La Mesa -Cundinamarca-. Sufre de “apnea del sueño, arritmia cardíaca no especificada, diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones múltiples, hipertensión esencial (primaria), insuficiencia cardíaca congestiva, obesidad grado II, presencia de marcapaso desde junio de 2014”[2]; y, se encuentra afiliado a Famisanar EPS, en calidad de beneficiario en el régimen contributivo. 1.2. Refirió que, como consecuencia de sus afecciones, necesita de medicamentos tales como “metformina, carvedilol -50 miligramos-, furosemida, esomeprazol, losartan, ivadrabina y amiadorona”[3]. En el mismo sentido, el galeno tratante ha prescrito betametildigoxina, espironolactona, heparina bajo peso molecular, atorvastatina y oxígeno por litro[4]. 1.3. Asimismo, ordenaron al paciente controles con especialistas en neumología[5], cardiología[6], medicina especializada[7], y cirugía cardiovascular[8], que se encuentran en Bogotá. Finalmente, arguyó que la entidad accionada negó la autorización de una parte de dichos servicios[9], así como la prestación del servicio de transporte que requiere para desplazarse a Bogotá D.C. 1.4. Aseveró que es un paciente que, como consecuencia de sus afecciones, no puede desplazarse solo y, por tanto, requiere de acompañante permanente. Sin embargo, dada su precariedad económica, no puede sufragar los gastos de movilización, así como tampoco puede trabajar a causa de su estado de salud. Por tal motivo, ha perdido algunas citas y controles, pues no cuenta con recursos económicos para trasladarse desde la vereda “La Laguna” del municipio de La Mesa -Cundinamarca- hasta la ciudad de Bogotá D.C. 1.5. Por lo anterior, Carlos Julio González Cadena promovió acción de tutela con la finalidad de obtener el amparo de sus derechos fundamentales a la salud, a la igualdad, a las “garantías sociales”, a la familia y al reconocimiento de su condición de persona disminuida físicamente, ante la abstención de Famisanar EPS de autorizar controles médicos especializados, de entregar de forma inmediata algunos medicamentos y suministro de oxígeno de forma permanente, así como de exonerarlo del pago de cuotas moderadoras y copagos, y la negativa de brindar transporte para trasladarlo desde la vereda “La Laguna” ubicada en el municipio de La Mesa -Cundinamarca- hasta la ciudad de Bogotá, donde le realizan los procedimientos médicos requeridos por su condición de salud[10]. 2. Solicitud de tutela Mediante acción de tutela presentada el nueve (9) de mayo de dos mil diecinueve (2019), Carlos Julio González Cadena solicitó la protección de sus derechos fundamentales a la salud, a la igualdad, a las “garantías sociales”, a la familia y al reconocimiento de su condición de persona disminuida físicamente. Como consecuencia, solicitó (i) ordenar a Famisanar EPS que autorice de manera urgente la atención domiciliaria “con la infraestructura técnica y el personal capacitado”; (ii) el cubrimiento del 100% del valor de la prestación de dichos servicios de salud “y de toda la ATENCIÓN INTEGRAL que se derive” del tratamiento de su enfermedad, procedimientos, pruebas diagnosticadas y medicamentos requeridos para el “cubrimiento de las mismas si tener en cuenta que se encuentren fuera del POS, en el menor tiempo posible debido a la situación precaria de salud” que padece; (iii) el suministro de oxígeno de manera permanente, (iv) suministro de transporte, alimentación y hospedaje para el suscrito y un acompañante, con el fin de recibir atención médica en la ciudad de Bogotá D.C., (v) que los procedimientos médicos y la atención integral sean prestadas por el médico tratante y en el municipio de La Mesa -Cundinamarca-, pues allí, de acuerdo con el accionante, se encuentran la tecnología y la estructura para prestar este tipo de servicios y, asimismo, no cuenta con los recursos económicos para trasladarse a la ciudad de Bogotá D.C.; en caso de no acceder a lo anterior, (vi) instó a que la prestación de los servicios de salud y atención integral sean prestados en Bogotá D.C. y, a su vez, éstos sean sufragados, junto con los gastos de alimentación y estadía por la entidad accionada. Asimismo, (vii) requirió al juez a que ordenara a la entidad a que le garantizara todas las necesidades de diagnóstico especializado, los medicamentos y procedimientos necesarios para el tratamiento, así como la entrega de medios físicos necesarios, tales como suministro de pañales, cremas, fajas, silla de ruedas y (viii) la realización del procedimiento de “arteriografía coronaria”. Finalmente, solicitó al juez de tutela, (ix) el decreto de medida provisional con el objeto ordenarle a la accionada, de manera anticipada, la entrega de amiodarona e ivabradina, pues son medicamentos esenciales para la garantía de su derecho a la salud y a la vida. 3. Traslado y contestación de la acción Mediante Auto del nueve (9) de mayo de dos mil diecinueve (2019), el Juzgado Penal Municipal de La Mesa -Cundinamarca- admitió la acción de tutela; corrió traslado a Famisanar EPS para que, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de dicho proveído, se pronuncie sobre los relacionado en la acción de tutela. Finalmente, negó el decreto de la medida provisional, pues consideró que el accionante no cumplió con la carga probatoria mínima para demostrar un daño inminente e irremediable en su salud. - Contestación de Famisanar EPS La accionada solicitó negar la protección de los derechos fundamentales. Consideró que ningún médico ha ordenado al accionante el servicio domiciliario, ni el servicio de transporte. Dichas solicitudes no se encuentran soportadas en las historias clínicas y/o en las órdenes médicas. Igualmente, sostuvo que las solicitudes de tratamientos y procedimientos deben estar soportados por el criterio del médico tratante, quien es el único llamado a disponer sobre las necesidades médico-asistenciales del paciente. Asimismo, Famisanar EPS señaló que los familiares de los pacientes deberán contribuir con los transportes de sus allegados según el principio de solidaridad del sistema de salud. Igualmente, indicó que la exoneración de copagos y cuotas moderadoras no es pertinente en el caso del accionante porque únicamente aplica para enfermedades de alto costo de acuerdo con la Resolución 5521 de 2013. Señaló que el oxígeno está siendo garantizado. Concluyó que la conducta de la EPS no ha vulnerado, transgredido, o puesto en peligro derecho alguno del usuario. Solicitó de manera subsidiaria que se decretara a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud—ADRES, reconocer el valor de los gastos efectuados en cumplimiento de un fallo que conceda las pretensiones del accionante, sean estos por prestaciones de salud fuera del PBS dentro de un plazo perentorio de treinta (30) días siguientes a la presentación de la cuenta de cobro. 4. Decisiones judiciales objeto de revisión 4.1. Decisión de primera instancia Mediante sentencia del veintidós (22) de mayo de dos mil diecinueve (2019), el Juzgado Penal Municipal de La Mesa -Cundinamarca- amparó los derechos fundamentales a la vida digna, a la seguridad social y a la salud de Carlos Julio González Cadena. En primer lugar, reprochó la conducta de la entidad accionante al negar la entrega efectiva de la totalidad de los medicamentos -especialmente Amiodarona e Ivadrina- y del oxígeno, los cuales fueron dispuestos por su médico tratante el 13 de noviembre y 19 de diciembre de 2018, y el 26 de abril de 2019, así como la negativa de practicar el procedimiento de “arteriografía coronaria”, la cual fue ordenada el 9 de mayo de 2019. En segundo lugar, frente a la pretensión de exonerar el pago de cuotas moderadoras y copagos, el juez de instancia aseveró que, dada la precariedad económica del accionante, es necesario relevar a Carlos Julio González Cadena del desembolso de los mismos, máxime cuando, conforme con el artículo 3° de la Ley 972 de 2005, las entidades de salud no pueden bajo ningún pretexto negar la asistencia a personas que sufren de enfermedades catastróficas, tal y como se evidenció del estado de salud de Carlos Julio González Cadena. En tercer lugar, concedió la garantía de tratamiento integral para la atención de las patologías que sufre el accionante. En efecto, consideró que esta garantía implica, por una parte, garantizar la continuidad en la prestación del servicio de salud; y, por la otra, evitar que los afectados instauren nuevas acciones de tutela para reclamar cada servicio prescrito con ocasión de la misma patología. Así, en el caso concreto, ordenó dicha garantía para el tratamiento de “Apnea del sueño, arritmia cardiaca no especificada, diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones múltiples, hipertensión esencial (primaria), insuficiencia cardiaca congestiva, obesidad grado II, presencia de marcapaso”, estén o no dentro del POS, y sin lugar a imponer dilaciones, ni pago de emolumento alguno -cuota moderadora y/o copagos-. Finalmente, en torno al servicio de transporte y atención domiciliaria, el Juzgado Penal Municipal de La Mesa -Cundinamarca- sostuvo que, al no existir un concepto médico que indique la necesidad de que el accionante requiere un servicio especial de transporte, es necesario que se precise “con el máximo grado de certeza permitido por la ciencia y la tecnología”, si efectivamente deben ser proporcionados dichos servicios al accionante. Por lo anterior, y en aras de determinar tales prestaciones solicitadas, le ordenó a Famisanar EPS que, a través de un galeno, o de ser necesario, mediante un concepto del Comité Técnico Científico, establezca si el accionante tiene la necesidad de recibir “atención domiciliaria y transporte adecuado”. Finalmente, rechazó la solicitud de la entidad accionada sobre la facultad del recobro al ADRES, pues “ello procede por ministerio de la ley”. Escrito de impugnación presentado Famisanar EPS En escrito del 28 de mayo de 2019, Famisanar EPS impugnó la sentencia. Con respecto a la protección integral, aseveró que se soporta en argumentos que son inciertos, pues, a la fecha, el accionante está recibiendo todos los tratamientos que se le han ordenado. Asimismo, la sentencia impugnada no realiza una comprensión completa de sus efectos. En ese sentido, consideró que, de la parte resolutiva del fallo, se evidencia que pueden surgir prestaciones médicas que no están cubiertas por el POS. A partir de allí, afirmó que el ADRES no está reconociendo los recobros de aquellos servicios o suministros que no se encuentran nombrados taxativamente en los fallos que ordenan amparo integral del derecho a la salud, situación que conlleva a una afectación económicamente grave a las EPS´s “al tener que cubrir en su totalidad fallos integrales que autorizan servicios NOS (sic) POS directamente de su patrimonio”. Por tal motivo, solicitó en el escrito de impugnación aclarar los servicios, insumos y/o procedimientos que hagan parte del tratamiento integral que le fue garantizado al accionante. En segundo lugar, calificó las pretensiones del accionante como abstractas y generales “como quiera (Sic) que frente a esta pretensión no se prueba una necesidad actual de los mismos, aunado esto a la sobradamente probada prestación de servicios de salud provista por EPS Famisanar S.A.S., desvirtuándose así el perjuicio actual e inminente que debe estar presente como elemento principal, para que proceda la tutela de los derechos fundamentales”. En tercer lugar, frente al recobro de servicios NO POS -hoy PBS-, Famisanar EPS solicitó al juez adicionar la sentencia impugnada con “el fin de no generar un detrimento económico a E.P.S. Famisanar, pues, tendría que asumir con cargo a sus propios recursos el suministro de medicamentos y servicios NO POS que conlleve el tratamiento de Carlos Julio González Cadena al cual no está obligada legalmente la EPS por ser servicios NO POS, lo cual afectaría patrimonialmente a esta entidad y alteraría el equilibrio económico del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pues el Plan Obligatorio de Salud cuenta con unas exclusiones y limitaciones que han sido creadas por el mismo ordenamiento jurídico”[11]. De igual manera, arguyó que, conforme con el artículo 182 de la Ley 100 de 1993, las EPS´s únicamente están obligadas a financiar los procedimientos y medicamentos incluidos en el POS. Como consecuencia de lo anterior, Famisanar EPS solicitó que se revocara la sentencia proferida el veintidós (22) de mayo de dos mil diecinueve (2019), por el Juzgado Penal Municipal de La Mesa -Cundinamarca-, que amparó los derechos fundamentales de Carlos Julio González Cadena. 4.2. Decisión de segunda instancia En sentencia del veintiocho (28) de junio de dos mil diecinueve (2019), el Juzgado Promiscuo de Familia del Circuito de La Mesa -Cundinamarca- confirmó parcialmente la sentencia impugnada en lo relacionado con la protección del derecho fundamental a la salud, sobre el tratamiento integral de la enfermedad. Sin embargo, revocó el inciso segundo del numeral segundo de la parte resolutiva que ordenó al médico tratante, o de ser necesario a un Comité Técnico Científico de la EPS, establecer si requiere de los servicios de “atención domiciliaria y transporte adecuado” los cuales sólo podrán negarse en el evento de verificarse de manera justificada. El Juez sostuvo que no es procedente que el juez constitucional se refiera a la atención domiciliaria que reclama el señor Carlos Julio González Cadena. Esto debido a que no se encontró un concepto médico del profesional de la salud que indicara la necesidad apremiante de la atención domiciliaria demandada, y tampoco, del servicio de transporte. B. Acción de tutela presentada por Alicia Berenice Celis Gómez (expediente T-7.616.727) 1. Hechos relevantes 1.1. Alicia Berenice Celis Gómez tiene cuarenta y seis (46) años. Es madre cabeza de familia -tiene tres (3) hijos-, está diagnosticada con “Lupus eritematoso sistemático con compromiso de órganos o sistemas”. Aseveró estar afiliada a EMSSANAR EPS en el régimen subsidiado. Además, afirmó ser carente de recursos económicos, ser madre cabeza de familia y está domiciliada en la ciudad de Popayán. 1.2. Narró que EMSSANAR EPS autorizó control por especialista en reumatología[12], control con especialista en corneología[13] y control con especialista en neurología[14], los cuales deben ser prestados por la Clínica de Artritis Temprana SAS, el Instituto para Niños Ciegos y Sordos del Valle del Cauca y la Fundación Liga contra la Epilepsia, las cuales están ubicadas en la ciudad de Cali. 1.3. Por lo anterior, mediante derecho de petición promovido el cinco (5) de marzo de dos mil diecinueve (2019), solicitó viáticos de desplazamiento desde la ciudad de Popayán a la ciudad de Cali para ella y un acompañante. Sin embargo, a través del oficio CECPQRS-RU-2019-0716 del veintiséis (26) de marzo de dos mil diecinueve (2019), la entidad accionada negó dicha solicitud. 2. Solicitud de tutela Como consecuencia de lo anterior, el ocho (8) de abril de dos mil diecinueve (2019), Alicia Berenice Celis Gómez instauró acción de tutela contra EMSSANAR EPS con la finalidad de amparar sus derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas. En concreto, solicitó al juez constitucional (i) ordenar de manera inmediata el suministro de los viáticos de transporte, alimentación y alojamiento para ella y un acompañante, para la realización los mencionados procedimientos y, asimismo, (ii) el cubrimiento de los demás desplazamientos por tratamientos médicos, exámenes y citas que eventualmente fueren ordenados para la garantía de su derecho a la salud. 3. Traslado y contestación El ocho (8) de abril de dos mil diecinueve (2019), el Juzgado Octavo Penal Municipal con Funciones en Control de Garantías (i) admitió la acción de tutela impetrada por Alicia Berenice Celis Gómez contra EMSSANAR; y (ii) vinculó a la Secretaría de Salud Departamental del Cauca, para que, en el término de un (1) día contado a partir de la notificación de dicha providencia, manifestara su posición en torno a lo relacionado en la acción de tutela. - Secretaría de Salud Departamental del Cauca Mediante apoderada judicial, la Secretaría de Salud Departamental del Cauca sostuvo que sobre la pretensión de viáticos no se anexa copia de la historia clínica, ni orden médica que justifique dicho requerimiento, siendo estos documentos condición esencial para determinar la necesidad de lo pedido. A su vez, consideró que el transporte y el hospedaje del paciente no son servicios médicos. Sin embargo, su prestación corresponde a la EPS en los eventos donde se acredite la necesidad conforme la jurisprudencia constitucional. En este orden de ideas, la Empresa Solidaria de Salud -EMSSANAR E.S.S- es quien deberá atender lo solicitado por el accionante. Adicionalmente, la apoderada afirmó que la garantía del suministro de servicios y tecnologías sin cobertura en el Plan Obligatorio de Salud –POS-[15] recae en las EPS, quienes deberán garantizar el acceso efectivo a los servicios y tecnologías sin cobertura del plan obligatorio de salud, autorizadas por el Comité Técnico-Científico (CTC) u ordenados por autoridad judicial. Concluyó que la obligada a prestar el servicio de salud al usuario es la Empresa Solidaria de Salud -EMSSANAR E.S.S- a través de su red contratada. Por su parte, la responsabilidad de la Secretaría de Salud Departamental del Cauca radica en el pago de los gastos generados por la prestación de los servicios, con la previa presentación de la cuenta con el lleno de los requisitos exigidos y contemplados en el “procedimiento para la vigilancia y control de las solicitudes de pagos de servicios y tecnologías sin cobertura en el POS”. Reiteró entonces que, en el evento en que el paciente requiera tecnologías en salud, que no hacen parte del Plan de Beneficios en Salud –PBS-, deberán ser asumidas por la Entidad Promotora de Salud –EPS- del régimen subsidiado con posibilidad de recobro al ente territorial. - EMSSANAR EPSS En escrito del once (11) de abril de dos mil diecinueve (2019), EMSSANAR EPS solicitó declarar la improcedencia de la acción de tutela. En su defecto, negar el amparo de los derechos fundamentales y, en caso de que fueren tutelados, pidió garantizar el pago oportuno y directo los costos de los tratamientos y medicamentos “NO POS” que, eventualmente, se le ordene prestar. En primer lugar, aseveró que los servicios de transporte, alimentación y alojamiento no se encuentran dentro del PBS de conformidad con la Resolución 5267 de 2017. En ese sentido, para acceder a la prestación de dichos servicios, debe existir justificación médica “donde establezca que el paciente y el acompañante requieren los servicios, como también el cumplimiento de reglas jurisprudenciales y de la resolución 5267 de 2017 (…)”. A partir de ello, afirmó que en el expediente no se demuestra que la accionante necesite de dichos servicios, pues no se evidencia la existencia específica de un obstáculo desde el punto de vista de acceso efectivo al servicio que amenazara o pusiera en riesgo la vida y la salud de la accionante. Asimismo, no se evidencia que Alicia Berenice Gómez requiera de un acompañante para hacer posible su desplazamiento o para garantizar su integridad física, menos aun cuando su traslado tiene una duración de treinta (30) minutos, evidenciando que no es necesario. En segundo lugar, expresó que, conforme la Ley 1122 de 2007, quien debe resolver el problema jurídico planteado por la accionante es la Superintendencia Nacional de Salud. En efecto, afirmó que este mecanismo “no cataloga una barrera para el acceso al servicio público al afiliado, puesto que, para el municipio de Popayán donde se identifica la residencia del usuario, la Superintendencia Nacional de Salud cuenta con sus oficinas en la Alcaldía Municipal, en consecuencia la accionante deberá acudir y presentar la solicitud, porque este órgano adscrito al sector central tiene facultades propias de un juez de los asuntos de su competencia, constituyendo un órgano de carácter principal y prevalente para resolver este tipo de controversias, aunado a ello, al realizar estos trámites en esta dependencia contribuye a no generar un desgaste absurdo del aparato judicial del país, puesto que, no se carga de más trámites al despacho judicial”. Finalmente, alegó que son los entes territoriales los que tienen la obligación de financiar y pagar los servicios de salud que se encuentran por fuera del POS, de conformidad con el artículo 3º de la Resolución 1479 de 2015. Por lo anterior, corresponde a la Secretaría de Salud Departamental del Cauca financiar y pagar las ayudas técnicas y servicios NO POS. 4. Decisiones objeto de revisión 4.1. Decisión de primera instancia El Juzgado Octavo Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías, mediante sentencia del veintiséis (26) de abril de dos mil diecinueve (2019), declaró “improcedente” la acción de tutela y, en consecuencia “negó” el amparo de los derechos fundamentales de Alicia Berenice Celis Gómez. Consideró que, para acceder a las pretensiones, se debe demostrar en el caso concreto, por una parte, la carencia de medios económicos que le permitan sufragar los costos de los viáticos tanto para el usuario como para su núcleo familiar; y, por la otra, que los mismos estén mediados por orden médica. Así pues, en el caso concreto, consideró no se probó, ni siquiera de manera sumaria, la carencia de recursos económicos por parte de la accionante; asimismo, no demostró la dependencia total de un tercero para su movilización. Finalmente, aseveró que, aunque es madre cabeza de familia -tiene tres (3) hijos- no demostró por medio de documento alguno (registros civiles de nacimiento o declaraciones extraprocesales) que pruebe dicha aseveración. 5. Pruebas que obran en los expedientes de la referencia - Pruebas que obran en el expediente de Carlos Julio González Cadena (Exp. T-7.515.907) · Copia de la cédula de ciudadanía de Carlos Julio González Cadena[16]. · Copia de orden médica de la Caja Colombiana de Subsidio Familiar para realizar Ecocardiograma Transtorácico[17]. · Copia de la orden de consulta de la Caja Colombiana de Subsidio Familiar para control o seguimiento por cirugía cardiovascular[18]. · Copia de informe de “recomendaciones previas al procedimiento hemodinamia y cardiología” realizada por la Caja Colombiana de Subsidio Familiar[19]. · Copia de la orden de examen médico de arteriografía coronaria realizada por la Caja Colombiana de Subsidio Familiar[20]. · Copia del diagnóstico de los síntomas y enfermedades de Carlos Julio González Cadena realizado por el Hospital Universitario de la Samaritana[21]. · Copia de la solicitud de examen médico elaborado por el Hospital Universitario de la Samaritana con especialidad en neumología[22]. · Copia del resumen de la historia clínica de Carlos Julio González Cadena con respecto al cardiodesfribilador[23]. · Copia de diagnóstico realizado a Carlos Julio González Cadena por motivo de insuficiencia cardiaca congestiva[24]. · Copia del informe de ecocardiografía realizado a Carlos Julio González Cadena por Servimed SAS[25]. · Copia del informe de ecocardiografía y evolución realizado a Carlos Julio González Cadena por Servimed SAS[26]. · Copia de la evolución diaria de hospitalización de Carlos Julio González Cadena realizada por la E.S.E Hospital Pedro León Álvarez Díaz[27]. · Copia del resultado de los exámenes médicos de hematología realizado por la Caja Colombiana de Subsidio Familiar[28]. · Copia de la Epicrisis de Carlos Julio González Cadena realizada por la E.S.E Pedro León Álvarez Díaz[29]. · Copia de la autorización de servicios de Famisanar EPS para gases arteriales (en reposo o ejercicio)[30]. · Copia de la orden médica de practica de gases arteriales realizada por Hospital Universitario de la Samaritana[31]. · Copia de la autorización de servicios de prueba de esfuerzo cardiovascular ordenada por Famisanar EPS[32]. · Copia de la autorización del examen médico de Prueba Ergometrica solicitada por la Caja Colombiana de Subsidio Familiar[33]. · Copia de la factura de venta de medicamentos realizada por la E.S.E Hospital Pedro León Álvarez Díaz[34]. · Copia de procedimiento de revisión (reprogramación) de cardioversor (desfibrilador) solicitado por la Caja Colombiana de Subsidio Familiar[35]. · Copia de la autorización de servicios de electrocardiograma de ritmo o de superficie realizada por Famisanar EPS[36]. · Copia de la autorización de servicios de electrocardiograma de ritmo o de superficie realizada por la Caja Colombiana de Subsidio Familiar[37]. · Copia de pre-autorización de servicios de resonancia magnética de corazón con valoración funcional y resonancia magnética de corazón con estrés[38]. · Copia de autorización de servicios de resonancia magnética de corazón con valoración funcional y resonancia magnética de corazón con estrés realizada por Famisanar EPS[39]. · Copia de autorización de servicios de radiografía de tórax realizada por Famisanar EPS[40]. · Copia de orden médica de radiografía de tórax realizada por el Hospital Universitario de la Samaritana[41]. · Copia de la solicitud de autorización de servicios de salud realizada por el Hospital Universitario de la Samaritana[42]. · Copia del examen médico ordenado por el Hospital Universitario de la Samaritana por Hemograma IV[43]. · Copia de la solicitud de examen ordenado por la E.S.E Hospital Pedro León Álvarez Díaz de electrofisiología[44]. · Copia de la autorización de servicios de Famisanar EPS de “espirometría o curva de flujo volumen pre y post broncodilatores”[45]. · Copia de la autorización de servicios de Famisanar EPS de “consulta por primera vez por especialista en neumología”[46]. · Copia de la solicitud de exámenes de neumología y de espirometría o curva de flujo volumen pre y post broncodilatores expedido por el Hospital Universitario de La Samaritana[47]. · Copia de la autorización del examen de control o seguimiento de Electrofisiología por parte de la Caja Colombiana de Subsidio Familiar[48]. · Copia de correo electrónico donde Colsubsidio le asigna la realización de prueba de esfuerzo a Carlos Julio González Cadena[49]. · Copia de la autorización de servicios de Ecocardiograma Transesofagico realizada por Famisanar EPS[50]. · Copia de orden médica expedida por la Caja Colombiana de Subsidio Familiar para ecocardiograma transesofagico[51]. · Copia de la autorización de medicamento denominado Ivabradina autorizada por Famisanar EPS[52]. · Copia de la fórmula médica realizada por la Caja Colombiana de Subsidio Familiar por el medicamento denominado Ivabradina[53]. · Copia de autorización de servicios suscrita por Famisanar EPS sobre “consulta de primera vez por especialista en cardiología”[54]. · Copia de la autorización de prestación de servicio denominado “Falla cardiaca- consulta de programa” realizada por la Caja Colombiana de Subsidio Familiar[55]. · Copias de la factura de venta expedida por el Hospital Universitario de La Samaritana por la consulta ambulatoria de medicina especializada[56]. · Copia de la evolución diaria de hospitalización de Carlos Julio González Cadena en la E.S.E Hospital Pedro León Álvarez Díaz[57]. · Copia del examen de electrocardiograma practicado a Carlos Julio González Cadena[58]. · Copia de la certificación de la empresa Sanofi sobre la no comercialización del medicamento Amiodarona[59]. · Copia de la certificación de la empresa Coaspharma sobre el desabastecimiento del medicamento Amiodarona[60]. · Copia de la certificación de la empresa Tecnoquimicas sobre la no disponibilidad del medicamento Amiodarona[61]. · Informe de autorización de procedimientos, medicamentos e insumos autorizados por Famisanar EPS[62]. · Copia de la historia clínica general de Carlos Julio González Cadena realizada por la Caja Colombiana de Subsidio Familiar[63]. · Copia de la orden médica de transporte ambulatorio realizada por la Junta de Profesionales de la Salud de la E.S.E Hospital Pedro León Álvarez Díaz[64]. · Copia de la prescripción médica de la E.S.E Hospital Pedro León Álvarez Díaz que ordena la prestación de oxigeno medicinal a Carlos Julio González Cadena[65]. · Copia de la historia clínica de Carlos Julio González Cadena llevada a cabo por la E.S.E Hospital Pedro León Álvarez Díaz[66]. Copia de la prescripción médica de atención domiciliaria de enfermería y de fisioterapia llevada a cabo por la E.S.E Hospital Pedro León Álvarez Díaz[67]. - Pruebas que obran en el expediente de Alicia Berenice Celis Gómez (Exp. T-7.535.214) · Copia del derecho de petición presentado por Alicia Berenice Celis Gómez dirigida a EMSSANAR EPS[68]. · Copia de la respuesta al derecho de petición presentado por Alicia Berenice Celis Gómez realizada por EMSSANAR EPS[69]. · Copia del carnet de afiliación de Alicia Berenice Celis Gómez a EMSSANAR EPS[70]. · Copia del denuncio por pérdida de cédula de ciudadanía de Alicia Berenice Celis Gómez y la tarjeta de identidad de Yuleidy Carolina Celis Gómez[71]. · Copia de la cédula de ciudadanía de Alicia Berenice Celis Gómez[72]. · Copia de autorización de servicios de salud de consulta de control o de seguimiento en medicina subespecializada – Corneología[73]. · Copia del diagnóstico realizado a Alicia Berenice Celis Gómez por el Instituto Nacional para Niños Ciegos y Sordos del Valle del Cauca[74]. · Copia de la “justificación de solicitud de medicamentos, procedimientos y servicios médicos no incluidos en POS y POS-s.” suscrito por el Instituto Nacional para Niños Ciegos y Sordos del Valle del Cauca[75]. · Copia de la fórmula médica de Alicia Berenice Celis Gómez suscrita por la Clínica Visual & Auditiva[76]. · Copia del diagnóstico y fórmula médica de Alicia Berenice Celis Gómez y orden de control en neurología suscrita por la Fundación Liga Colombiana con la Epilepsia – Capítulo Valle del Cauca[77]. · Copia de la historia clínica de Alicia Berenice Celis Gómez suscrita por la Fundación Liga Colombiana contra la Epilepsia – Capítulo Valle del Cauca[78]. · Copia de la autorización de control o seguimiento por especialista en reumatología realizada por EMSSANAR EPS a la IPS Clínica de Artritis Temprana SAS –Cali Valle del Cauca-[79]. · Copia de listado de servicios autorizados por EMSSANAR EPS a la señora Alicia Berenice Celis Gómez[80]. · Copia de la autorización de exámenes formulada por el médico tratante de la Clínica de Artritis Temprana[81]. · Copia del resumen de atención de Alicia Berenice Celis Gómez realizada por la Clínica de Artritis Temprana[82]. II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS 1. Competencia La Corte Constitucional es competente para conocer de la Revisión de los fallos de tutela proferidos dentro de las acciones de tutela de la referencia, con fundamento en lo dispuesto en los artículos 86, inciso 3°, y 241, numeral 9°, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991. 2. Planteamiento del caso, problema jurídico y estructura de la decisión - Expediente T-7.515.907 Carlos Julio González Cadena tiene cuarenta y cuatro (44) años. Actualmente reside en el municipio de La Mesa -Cundinamarca-. Sufre de “apnea del sueño, arritmia cardíaca no especificada, diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones múltiples, hipertensión esencial (primaria), insuficiencia cardíaca congestiva, obesidad grado II, presencia de marcapaso desde junio de 2014”[83]; y, se encuentra afiliado a Famisanar EPS, en calidad de beneficiario en el régimen contributivo. Refirió que necesita de medicamentos tales como “metformina, carvedilol -50 miligramos-, furosemida, esomeprazol, losartan, ivabradina y amiodarona”[84]. En el mismo sentido, el médico tratante le prescribió betametil digoxina, espironolactona, heparina bajo peso molecular, atorvastatina y oxígeno por litro[85] y omeprazol[86], glimepirida[87], sacubitril/valsartan[88]. Asimismo, le ordenaron controles con especialistas en neumología[89], cardiología[90], medicina especializada[91], cirugía cardiovascular[92], que se encuentran en Bogotá, así como valoración por electrofisiología en La Mesa -Cundinamarca-[93]. Finalmente, arguyó que la entidad accionada le negó la autorización de una parte de dichos servicios, así como la prestación del servicio de transporte que requiere para desplazarse a Bogotá D.C. A su vez, cuenta con órdenes médicas de exámenes y procedimientos, tales como ecocardiograma transtorácico[94], polisomnograma en titulación de CPAP nasal[95], radiografía de tórax[96], espirometría, Gases Arteriales[97], Hemograma IV[98], prueba de esfuerzo cardiovascular, electrocardiograma, resonancia magnética de corazón[99] y arteriografía coronaria. Por su parte, también se demuestra en el expediente que se determinó la necesidad de “transporte domiciliario y de enfermera domiciliaria durante 12 horas al día, terapias (sic) físicas para la rehabilitación cardiaca 3 veces (sic) por semana”[100]. De igual manera, existe prescripción por parte de la Junta de Profesionales de la Salud respecto del servicio complementario de “transporte ambulatorio diferente a ambulancia no PBS-UPC”[101], con una frecuencia de 72 horas por 90 días[102]. El accionante aseveró que es un paciente que, como consecuencia de sus afecciones, no puede desplazarse solo y, por tanto, requiere de acompañante permanente. Sin embargo, dada su precariedad económica, no puede sufragar los gastos de movilización, así como tampoco puede trabajar como consecuencia de su estado de salud. Por tal motivo, no siempre ha podido asistir a las citas y controles, pues no cuenta con recursos económicos para trasladarse desde la vereda “La Laguna” del municipio de La Mesa -Cundinamarca- hasta la ciudad de Bogotá D.C. El médico internista de la ESE Hospital Pedro Leonel Álvarez Días de La Mesa -Cundinamarca- ordenó atención domiciliaria por enfermería y por fisioterapia[103]. En el escrito de tutela, el accionante afirmó que Famisanar EPS no le entregó los medicamentos denominados amiodarona e ivabradina, y tampoco le suministró el oxígeno permanente, así como no le ha sido practicado el procedimiento de arteriografía coronaria; y, finalmente, manifestó que no le ha sido otorgado el transporte, alimentación y estadía para él y su acompañante, para recibir atención en salud en ciudad distinta a la que reside; y, como parte de su tratamiento, necesita pañales, cremas, fajas y silla de ruedas. En contraste, Famisanar EPS argumentó que ningún médico ha ordenado al accionante el servicio domiciliario, ni el servicio de transporte. Dichas solicitudes no se encuentran soportadas en las historias clínicas y/o en las órdenes médicas. Sostuvo que las solicitudes de tratamientos y procedimientos deben estar soportados por el criterio del médico tratante, quien es el único llamado a disponer sobre las necesidades médico-asistenciales del paciente. Asimismo, señaló que los familiares de los pacientes deberán contribuir con los transportes de sus allegados según el principio de solidaridad del sistema de salud. Indicó también que la exoneración de copagos y cuotas moderadoras no es pertinente en el caso del accionante porque únicamente aplica para enfermedades de alto costo de acuerdo con la Resolución 5521 de 2013. También señaló que el oxígeno está siendo garantizado. Concluye que la conducta de la EPS no ha vulnerado, transgredido, o puesto en peligro derecho alguno del usuario. Solicitó de manera subsidiaria que se decrete a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud—ADRES, reconocer el valor de los gastos efectuados en cumplimiento de un fallo que conceda las pretensiones del accionante, sean estos por prestaciones de salud fuera del PBS dentro de un plazo perentorio de treinta (30) días siguientes a la presentación de la cuenta de cobro. - Expediente T-7.535.214 Alicia Berenice Celis Gómez tiene cuarenta y seis (46) años. Es madre cabeza de familia -tiene tres (3) hijos-, está diagnosticada de “Lupus eritematoso sistémico con compromiso de órganos o sistemas” y aseveró ser carente de recursos económicos y está domiciliada en la ciudad de Popayán. Narró que EMSSANAR EPS autorizó control por especialista en reumatología, control con especialista en corneología y control con especialista en neurología, los cuales deben ser prestados por la Clínica de Artritis Temprana SAS, el Instituto para Niños Ciegos y Sordos del Valle del Cauca y la Fundación Liga contra la Epilepsia, las cuales están ubicadas en la ciudad de Cali. Por lo anterior, mediante derecho de petición promovido el cinco (5) de marzo de dos mil diecinueve (2019), solicitó viáticos de desplazamiento desde la ciudad de Popayán a la ciudad de Cali para ella y un acompañante. Sin embargo, a través del oficio CECPQRS-RU-2019-0716 del veintiséis (26) de marzo de dos mil diecinueve (2019), la entidad accionada le negó dicha solicitud. Como consecuencia de lo anterior, el ocho (8) de abril de dos mil diecinueve (2019), Alicia Berenice Celis Gómez instauró acción de tutela contra EMSSANAR EPS con la finalidad de amparar sus derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas. En concreto, solicitó al juez constitucional (i) ordenar de manera inmediata el suministro de los viáticos de transporte, alimentación y alojamiento para ella y un acompañante, para la realización los mencionados procedimientos y, asimismo, (ii) el cubrimiento de los demás desplazamientos por tratamientos médicos, exámenes y citas que eventualmente le fueren ordenados para la garantía de su derecho a la salud. Con base en lo expuesto, le corresponde a la Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional determinar si ¿una EPS vulnera los derechos fundamentales a la vida digna, a la salud y al diagnóstico de una persona, al no garantizar los tratamientos prescritos por el médico tratante, la entrega continua de medicamentos e insumos, pese a existir prescripción médica, así como no suministrar viáticos y atención domiciliaria, junto con un acompañante[104], bajo el argumento de no existir soporte u orden médica del galeno tratante respecto de la necesidad de los servicios?[105] Con el fin de resolver los problemas planteados, la Sala (i) reiterará los contenidos del derecho fundamental a la salud; (ii) estudiará las reglas jurisprudenciales sobre el servicio de transporte como componente de la accesibilidad del derecho a la salud y la atención domiciliaria; (iii) prestaciones de medicamentos y exámenes prescritos por el médico tratante y el derecho al diagnóstico; (iv) exoneración de copagos y cuotas moderadoras; y, finalmente, (v) resolverá el caso concreto. 3. CONSIDERACIONES 1. El derecho a la salud El PIDESC establece que los Estados Parte “reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”.[106] Por su parte, la Constitución Política enuncia que la atención en salud es una responsabilidad a cargo del Estado (art. 49). Posteriormente, la Ley 1751 de 2015 reconoce el derecho a la salud como fundamental, autónomo e irrenunciable, comprendiendo “el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud”.[107] Las características asociadas al derecho a la salud son esenciales a él y se encuentran regulados en el artículo 6º de la Ley Estatutaria 1751 de 2015 y fueron reconocidos inicialmente por la Observación General N°14. Tales elementos son cuatro: la disponibilidad[108], la aceptabilidad,[109] la calidad e idoneidad profesional[110] y la accesibilidad. No obstante, para el asunto objeto de análisis la Sala analizará únicamente a la accesibilidad. Asimismo, precisará los contenidos de los mandatos de la solidaridad para delimitar las obligaciones del Estado A. La accesibilidad El PIDESC indica que el acceso en condiciones de igualdad a los servicios médicos, comprende (i) la no discriminación,[111] (ii) la accesibilidad física,[112] (iii) el acceso a la información[113] y (iv) la accesibilidad económica[114]. En este sentido, la accesibilidad significa que los servicios y tecnologías deben estar disponibles para lograr el mayor nivel de salud posible y que sean asequibles a todas las personas, sin discriminación y con observancia de las diferencias culturales, etarias, sociales y de género que existan entre ellas. Accesibilidad económica (asequibilidad).[115] Los bienes y servicios relacionados con el sector de la salud deben estar al alcance de los miembros de la sociedad. Para ello, el pago por la atención médica y los insumos que requieran un tratamiento deben responder a criterios de equidad y asegurar que los grupos socioeconómicamente más vulnerables puedan acceder a la totalidad de la oferta, sin discriminación por la capacidad económica que tengan para asumir su costo. El Estado está en la obligación de consolidar un sistema institucional que, progresivamente, permita asegurar el ejercicio del derecho a la salud por parte de cada uno de los ciudadanos, sin barreras económicas, pues como lo ha reconocido la Organización de Naciones Unidas, “en muchos casos, sobre todo por lo que respecta a las personas que viven en la pobreza, ese objetivo es cada vez más remoto”.[116] La accesibilidad en todas sus facetas debe estar asegurada conjuntamente en cada caso particular para que una persona pueda predicar el ejercicio del derecho a la salud. El propósito es que todas las personas y, en forma preferente, aquellas que estén en condición de vulnerabilidad puedan acceder al sistema y a los beneficios incluidos en él, y que una vez iniciada la prestación de un servicio este no pueda ser discontinuado por motivos administrativos o económicos (principio de continuidad). El servicio de transporte para las personas en situación de vulnerabilidad compone uno de los elementos del principio de continuidad para acceder a la salud, que esta Sala analizará más adelante. 2. Escenarios constitucionales del derecho a la salud. Reiteración de jurisprudencia constitucional El derecho a la salud tiene variadas comprensiones concretas y, por tanto, tiene amplias opciones en su manifestación. Estas diferentes manifestaciones nacen de la comprensión de la salud como un derecho fundamental -dimensión individual- y, a su vez, como un servicio público -dimensión colectiva-. Ellos son un ejercicio de comprensión de las diferentes garantías que tienen las personas y, asimismo, precisa las obligaciones que tiene el Estado y las empresas promotoras de salud con respecto a la prestación del servicio público de salud. Dentro de estas manifestaciones se encuentran en la jurisprudencia, entre otras, (i) la garantía del transporte, alimentación y alojamiento tanto del paciente como de su acompañante; (ii) la atención domiciliaria; (iii) la garantía de la entrega oportuna de medicamentos, practica de exámenes prescritos y derecho al diagnóstico; y, (iv) la garantía de amparo integral de los pacientes. 2.1. El transporte, alimentación y alojamiento como garantía de accesibilidad del derecho a la salud El principio de accesibilidad económica del derecho a la salud obliga al Estado a remover las barreras de acceso a los servicios médicos de los que dispone el sistema, ya que es una condición indispensable para asegurar que todo ciudadano pueda ser cobijado por el sistema de salud colombiano. Este deber se refuerza en relación con las personas que se encuentran en una condición de vulnerabilidad, en virtud del principio de solidaridad ya referido. La accesibilidad económica de los servicios de salud implica eliminar las barreras que surgen por la condición socioeconómica de los usuarios. En virtud de lo anterior, condicionar el acceso a los servicios médicos a la capacidad económica del paciente reduce las posibilidades de acceso efectivo a ellos. Una de las manifestaciones de este principio es la obligación de garantizar el servicio de transporte y demás viáticos en los que incurra el paciente y no esté en condiciones de sufragar. En ese sentido, conforme con la jurisprudencia, el servicio de transporte, si bien no tiene la naturaleza de prestación médica, “el ordenamiento jurídico y la jurisprudencia de este Tribunal han considerado que en determinada ocasiones dicha prestación guarda una estrecha relación con las garantías propias del derecho fundamental a la salud, razón por la cual surge la necesidad de disponer su prestación, pues, de no contar con el traslado para recibir lo requerido, se impide la materialización de este derecho”[117]. Los servicios de transporte son una expresión de la obligación del suministro de prestaciones en salud, pues son determinantes para su acceso. Por tanto, se deben cumplir por parte de las entidades promotoras de salud y, su no prestación conlleva a una vulneración de los principios de integralidad y continuidad en la prestación de los servicios de salud. Desde esta perspectiva, este Tribunal ha insistido en que el suministro tardío o no oportuno de los medicamentos prescritos por el médico tratante desconoce los citados principios de integralidad y continuidad en la prestación del servicio de salud[118]. Adicionalmente, existe una afectación de los citados principios en aquellas situaciones en las que, por la existencia de un obstáculo o barrera injustificada, el paciente no puede acceder a los servicios del sistema o al suministro de los medicamentos[119]. Una de tales situaciones se presenta cuando se reconoce el suministro de los medicamentos ordenados para el tratamiento en una ciudad diferente a la de la residencia del paciente y éste no tiene las condiciones para trasladarse, ya sea por falta de recursos económicos o por su estado físico[120]. El literal C del artículo 6° de la Ley 1751 de 2015 establece que los servicios y tecnologías de salud deben ser accesibles a todos, en condiciones de igualdad, dentro del respeto a las especificaciones de los diversos grupos vulnerables y al pluralismo cultural. La accesibilidad comprende la no discriminación, la accesibilidad física, la asequibilidad económica y el acceso a la información. En ese sentido, conforme con la jurisprudencia, “el transporte y los viáticos requeridos para asistir a los servicios de salud prescritos por los médicos tratantes, si bien no constituyen servicios médicos, lo cierto es que sí constituyen elementos de acceso efectivo en condiciones dignas”[121]. a. Prestación del servicio de transporte, alimentación y alojamiento para el paciente En virtud de lo anterior, la Resolución 3512 de 2019 “Por medio de la cual se actualizan los servicios y tecnologías de la salud financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC)”, en su Título V que trata sobre “Transporte o Traslado de Pacientes”, reglamenta (i) el traslado de pacientes; (ii) transporte de pacientes ambulatorio; y, (iii) la exclusión de la financiación del transporte de cadáveres. Sobre el traslado de pacientes, de acuerdo con el artículo 121 de la norma, incluye el traslado acuático, aéreo y terrestre, ya sea en ambulancia básica o medicalizada en los siguientes casos[122]. En primer lugar, la movilización de pacientes con patologías de urgencias desde el sitio de ocurrencia de la misma hasta la institución hospitalaria, incluyendo el servicio prehospitalario y de apoyo terapéutico en ambulancia[123]; y, en segundo lugar, entre IPS dentro del territorio nacional, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no disponible en la institución remisoria. Igualmente, para estos casos está financiado con recursos de la UPC el traslado en ambulancia en caso de contrarreferencia[124]. Conforme la jurisprudencia constitucional, “el servicio de transporte para el caso de pacientes ambulatorios se encuentra incluido en el PBS y debe ser autorizado por la EPS cuando sea necesario que el paciente se traslade a un municipio distinto al de su residencia (transporte intermunicipal), para acceder a una atención que también se encuentre incluida en el PBS”[125]; en otras palabras, las anteriores hipótesis normativas hacen referencia, conforme la jurisprudencia, a transporte intermunicipal. Aquellos transportes que no se enmarquen en las hipótesis anteriores, conforme con la Corte Constitucional, en principio, le correspondería sufragar los gastos al paciente y/o a su núcleo familiar. Sin embargo, la misma ha reconocido que la ausencia del servicio de transporte puede constituir, en determinadas circunstancias, una barrera de acceso a los servicios de salud. A partir de allí, ha identificado situaciones en las que los usuarios del sistema de salud requieren transporte que no está cubierto expresamente por el PBS para acceder a los procedimientos médicos ordenados para su tratamiento. En estos escenarios, la jurisprudencia constitucional ha establecido que las EPS deben brindar dicho servicio de transporte no cubierto por el PBS[126]. Para ello, deben confluir los siguientes requisitos: (i) el servicio fue autorizado directamente por la EPS, remitiendo a un prestador de un municipio distinto al de residencia del paciente[127]; (ii) ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado[128]; y, (iii) de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario[129]. Estas exigencias, por tanto, son exigibles para situaciones de transporte intermunicipal que (a) no se encuentran enmarcadas en la Resolución 3512 de 2019; (b) el transporte intramunicipal -pues no se encuentra incluido en el PBS con cargo a la UPC-, cuando el profesional de la salud advierta la necesidad y verifique el cumplimiento de los requisitos señalados anteriormente; y, como se verá más adelante -con reglas más concretas-; (c) el servicio de acompañante, los cuales se deberán tramitar a través del procedimiento establecido en la Resolución 1885 de 2018[130]. Sin embargo, con el fin de aclarar los tipos de transporte, las coberturas en el Plan Básico de Salud (PBS) y la forma de financiamiento la Sala sintetiza la información en el siguiente cuadro: Tipo de transporte Cobertura Forma de financiamiento Ambulancia básica o medicalizada intermunicipal: 1. Movilización de pacientes con patología de urgencias desde el sitio de ocurrencia de la misma hasta una institución hospitalaria, incluyendo el servicio prehospitalario y de apoyo terapéutico en ambulancia. 2. Entre IPS dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos por la entidad que está atendiendo a otra. Plan de beneficios en salud (PBS) Modo de transporte disponible en el sitio geográfico donde se encuentre el paciente. El transporte se debe proporcionar con base en su estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de la remisión. Se financia el traslado en ambulancia del paciente remitido para atención domiciliaria si el médico así lo prescribe. Cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC). Transporte del paciente ambulatorio diferente a ambulancia intermunicipal: 1. Servicio no disponible en el lugar de residencia del afiliado. 2. Cuando la EPS no hubiera tenido en cuenta los servicios para la conformación de su red de servicios independientemente de si en el municipio la EPS o la entidad que haga sus veces recibe o no una UPC diferencial. Plan de beneficios en salud (PBS) EPS o la entidad que haga sus veces recibe o no una UPC diferencial. Será financiado en los municipios o corregimientos con la prima adicional para zona especial por dispersión geográfica. Transporte intramunicipal (interurbano) e intermunicipal que no se encuentren en las hipótesis de los artículos 121 y 122 de la Resolución 3512 de 2019. No se encuentra cubierto por el PBS, ni tampoco está excluido por las listas del Ministerio de Salud y Protección Social. Prima adicional[131] por dispersión geográfica recobro a la ADRES. Estas mismas subreglas se aplican a los viáticos, teniendo en consideración que son necesarios por iguales razones del traslado. Puntualmente, se ha precisado que “tanto el transporte como los viáticos serán cubiertos por la prima adicional en áreas donde se reconozca este concepto; sin embargo, en los lugares en los que no se destine dicho rubro se pagarán con la UPC básica”[132] . b. Prestación del servicio de transporte, alimentación y alojamiento para...