Sentencia T-259 de 2019

T-259-19 Sentencia T-259/19 DERECHO AL DIAGNOSTICO-Pacientes están facultados para exigir que se realicen exámenes e indagaciones que sean necesarias para conocer sobre su estado de salud DERECHO AL DIAGNOSTICO-Está compuesto por tres etapas: identificación, valoración y prescripción CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE POR EPS-Reglas jurisprudenciales GASTOS DE TRANSPORTE Y VIATICOS PARA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE-Subreglas jurisprudenciales PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-Orden a EPS de financiar el transporte y viáticos que requieran las accionantes cuando se autoricen servicios en un municipio diferente al de su residencia Referencia: Expedientes T-7.096.964 y T-7.117.030 Demandantes: Ximena Isabel Castro Segura y Luz Dary Zamora Sinisterra Demandados: Comfamiliar EPS y Asmet Salud EPS Magistrado Sustanciador: ANTONIO JOSÉ LIZARAZO OCAMPO Bogotá, D.C., seis (6) de junio de dos mil diecinueve (2019) La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Antonio José Lizarazo Ocampo, quien la preside, Gloria Stella Ortiz Delgado y Cristina Pardo Schlesinger, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente SENTENCIA En la revisión de las sentencias adoptadas por: (i) el Juzgado Primero Civil del Circuito de San Andrés de Tumaco (Nariño), el 13 de septiembre de 2018, mediante el cual negó la acción de tutela presentada por la señora Ximena Isabel Castro Segura y, en consecuencia, revocó el fallo dictado por el Juzgado Segundo Civil Municipal de Tumaco (Nariño), el 14 de agosto de 2018, en el que se había accedido al amparo (T-7.096.964); y (ii) el Juzgado Primero Civil del Circuito de Buenaventura (Valle del Cauca), el 23 de octubre de 2018, por medio de la cual negó el amparo solicitado por la señora Luz Dary Zamora Sinisterra y, por ende, revocó el fallo dictado por el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Buenaventura (Valle del Cauca), el 20 de septiembre 2018, en el que se había accedido al amparo (T-7.117.030). Los mencionados expedientes fueron escogidos para revisión por la Sala de Selección Número 12, mediante Autos del 6 y 14 de diciembre de 2018 y, por presentar unidad en la materia, se acumularon para ser decididos en una misma providencia. I. ANTECEDENTES Antes de abordar los asuntos objeto de revisión, se precisa que fueron presentados a través de escritos separados, los cuales coinciden en sus aspectos esenciales. Por consiguiente, para mayor claridad y coherencia, se realizará una sola reseña de los supuestos fácticos relevantes y, de ser necesario, al finalizar, se precisarán algunos elementos particulares y específicos de cada caso. 1. Solicitud Las accionantes Ximena Isabel Castro Segura y Luz Dary Zamora Sinisterra, presentaron acciones de tutela el 31 de julio y el 11 de septiembre de 2018, respectivamente, en nombre propio, contra COMFAMILIAR EPS y ASMET SALUD EPS, respectivamente, por haber vulnerado, presuntamente, su derecho fundamental a la salud, por no cubrir los gastos de transporte interurbano e intermunicipal, en el primer caso, e intermunicipal, en el segundo, el cual se requiere para asistir a sus citas programadas en el transcurso de su tratamiento médico. 2. Hechos 2.1. Las accionantes manifiestan que se encuentran afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud mediante el régimen subsidiado, en el caso de la señora Ximena Isabel Castro Segura, por medio de COMFAMILIAR EPS y Luz Dary Zamora Sinisterra, a través de ASMET SALUD EPS. 2.2. Las dos demandantes se encuentran en el transcurso de un tratamiento médico. En el primer caso, la señora Ximena Isabel Castro Segura se encuentra diagnosticada con esquizofrenia paranoide. En el segundo, la señora Luz Dary Zamora Sinisterra padece de ASMA, actualmente tiene un edema en extremidades, dolor grado 1 y cefalea crónica, actualmente se encuentra en exámenes de diagnóstico para descartar posible trombosis venosa profunda. 2.3. En los dos casos se ha ordenado tratamiento médicos constantes en municipios distintos de aquellos donde residen. La señora Ximena Isabel Castro Segura reside en Tumaco (Nariño) y, frecuentemente, su tratamiento lo recibe en la ciudad de Pasto (Nariño). Por su parte, la señora Luz Dary Zamora Sinisterra vive en Buenaventura y, seguidamente, su tratamiento lo recibe en Cali (Valle del Cauca). En cada cita, según manifiestan, requieren un acompañante, en consideración a la gravedad del diagnóstico y, en el segundo, caso, según se precisó en la tutela, por instrucción de su médico tratante, formulada de manera verbal. 2.4. La situación socioeconómica de ambas accionantes es compleja. Como se indicó, ambas pertenecen al régimen subsidiado de seguridad social en salud, puntualmente, en el primer caso, además de su grave diagnóstico, la accionante se encuentra registrada en el SISBEN, con puntaje de 21,88, obtiene sus ingresos mensuales de la venta de fruta y se encuentra a cargo de su hijo, quien tiene 14 años. En el segundo, la demandante, aunado a su diagnóstico, está registrada también en el SISBEN, con puntaje de 33,84, reside en el sector rural, trabaja como ama de casa, es madre cabeza de familia a cargo de una menor de 14 años de edad y carece de recursos económicos propios. 2.5. Debido a lo anterior, la señora Ximena Isabel Castro Segura solicita que se cubran los gastos de transporte interurbano y, en ambos casos, las accionantes requieren que las EPS a las que se encuentran afiliadas cubran los costos de transporte, alojamiento y alimentación para ellas y un acompañante. Así mismo, indican que requieren tratamiento integral, en procura de que se garantice la continuidad de su atención médica. La señora Ximena Isabel Castro Segura solicitó acceder a esta pretensión en procura de que se evite la necesidad frecuente de presentación de tutelas. En el caso de señora Luz Dary Zamora Sinisterra, esta solicitud fue presentada a su EPS. Sin embargo, fue contestada desfavorablemente y agregó que ha perdido diferentes citas médicas por no contar con los recursos para desplazarse desde su lugar de residencia a aquellos lugares en los cuales se le autorizan los servicios. 3. Pretensiones Las accionantes solicitan que, por medio de esta acción de tutela, les sea amparado su derecho fundamental a la salud y, en consecuencia, se ordene cubrir los gastos de transporte, alojamiento y alimentación, para cada una de ellas y un acompañante, en procura de poder asistir a recibir el tratamiento prescrito por su médico tratante, cuando este requiera su traslado fuera del municipio en el que residen. En el caso de la accionante Ximena Isabel Castro Segura, también se solicita el transporte interurbano (T-7.096.964). 4. Pruebas En cada caso, se aportaron los siguientes elementos probatorios relevantes: 4.1. Señora Ximena Isabel Castro Segura contra COMFAMILIAR EPS (T-7.096.964) - Copia de la historia clínica de la señora Ximena Isabel Castro Segura emitida, el 22 de junio de 2018, por el Hospital Mental, Nuestra Señora del Perpetuo Socorro, Hermanas Hospitalarias, ubicado en Pasto (Nariño). En los antecedentes se indica su diagnóstico ESQUIZOFRENIA PARANOIDE; en el tratamiento a seguir, se prescribe que continúa con manejo farmacológico y la orden de “volver a control en 3 meses”. Igualmente, en este documento se deja constancia de que la accionante reside en Tumaco (Nariño), su sustento económico lo obtiene de la venta de fruta y reside con su hijo de 14 años (cuaderno de primera instancia, folios 5 y 6). - Copia de solicitud de autorización de tratamiento médico presentada por la señora Ximena Isabel Castro Segura el 22 de junio de 2018 al hospital mental, nuestra señora del Perpetuo Socorro, Hermanas Hospitalarias, ubicado en Pasto (Nariño). Se deja constancia en las “ordenes de procedimiento y laboratorios” de la “cita de control por psiquiatría en 3 meses” (cuaderno de primera instancia, folio 4). 4.2. Señora Luz Dary Zamora Sinisterra contra Asmet Salud EPS (T-7.117.030) - Copia de la historia clínica de la señora Luz Dary Zamora Sinisterra emitida, el 24 de febrero de 2018, por la Clínica Santa Sofía del Pacífico, IPS Multimedicas Cali, ubicada en Cali (Valle del Cauca). En los antecedentes se indica que la accionante padece ASMA y tiene un EDEMA EN EXTREMIDADES, DOLOR GRADO 1 Y CEFALEA CRÓNICA, motivo por el cual actualmente se encuentra en exámenes de diagnóstico para descartar posible trombosis venosa profunda. Igualmente, se precisa que reside en Buenaventura (Valle del Cauca) y trabaja como ama de casa (cuaderno de primera instancia, folio 5). - Copia de 3 autorizaciones de tratamiento médico emitidas por ASMET SALUD EPS, el 29 de agosto de 2018. En la descripción de servicios autorizados se indica electrocardiograma dinámica (holter), ecocardiograma transtoracico; y consulta de control de seguimiento por especialista en medicina interna (cuaderno de primera instancia, folios 2, 3 y 4). 5. Trámite de la acción de tutela y respuestas de las entidades demandas Las acciones de tutela correspondieron por reparto al Juzgado Segundo Civil Municipal de Tumaco (Nariño) y al Juzgado Cuarto Civil Municipal de Buenaventura (Valle del Cauca), autoridades judiciales que decidieron admitirlas, correr traslado de la demanda y vincular, en el primer caso, al Instituto Departamental de Salud de Nariño y, en el segundo, a la Secretaria de Salud Distrital de Buenaventura y a la Secretaria de Salud Departamental del Valle 5.1. Señora Ximena Isabel Castro Segura contra COMFAMILIAR EPS (Expediente T-7.096.964) 5.1.1. El Instituto Departamental de Salud de Nariño, por medio de escrito presentado el 2 de agosto de 2018, solicitó ser desvinculada de la acción de tutela por carecer de legitimación por pasiva, debido a que “el tratamiento integral a la totalidad de las afecciones de la misma, le corresponde a la EPS a la cual se encuentra adscrita”. Para justificar lo anterior destacó el Acuerdo 032 de 2012, emitido por la Comisión de Regulación en Salud, en el que se determinó la unificación de prestaciones del Plan de Beneficios en Salud para la población perteneciente a los regímenes de salud del régimen contributivo y subsidiado[1]; así como la Resolución 5269 de 2017, emitido por el Ministerio de Salud y Protección Social, mediante el cual se actualizó el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación, que en el artículo 9º determinó que “las EPS o las entidades que hagan sus veces, deberán garantizar a los afiliados del SGSSS el acceso efectivo a las tecnologías en salud para el cumplimiento de la necesidad y finalidad del servicio, a través de su red de prestadores de servicios de salud”. En concordancia, destacó la Ley 1751 de 2015, artículo 8º, en el cual se regula el principio de integralidad y la Resolución 5269 de 2017, artículos 15 y 22, según los cuales las EPS deben garantizar los beneficios de salud contemplados en dicho acto administrativo y se indica que el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre las tecnologías en salud contempladas en dicho acto administrativo para el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación de todas las enfermedades, condiciones clínicas y problemas de salud de los afiliados. Así mismo, indicó que COMFAMILIAR EPS tiene la responsabilidad de prestar y financiar los servicios solicitados por la accionante, debido a que su tratamiento consistente en los servicios de “consulta global o de primera vez y consulta de control y seguimiento en medicina general y especializada, en psiquiatría” y “en las demás especialidades requeridas”, están incluidos en el Plan de Beneficios en Salud[2]. Igualmente, indicó que a dicha empresa le corresponde garantizar el acceso, en consideración a lo dispuesto en la Circular Única 51 de 2007 del Ministerio de la Protección Social[3], la Ley 1438 de 2011, artículo 22 y 124. Y, puntualmente, el servicio de transporte se requiere en razón de las Sentencias T-149 de 2011 y T-206 de 2013, “es obligación de todas las EPS suministrar el costo del servicio de transporte, cuando ellas mismas autorizan la práctica de un determinado procedimiento técnico en un lugar distinto al de la residencia del paciente, por tratarse de una prestación que se encuentra comprometida en los contenidos del POS”. Así mismo, se precisó que se requiere asumir los costos de un acompañante en 3 situaciones: (a) cuando el paciente sea totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento; (b) requiera atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas; y (c) ni él ni su núcleo familiar cuenta con los recursos suficientes para financiar el traslado. En razón de lo anterior, solicitó al juez de conocimiento que se haga efectiva la “prestación y el financiamiento de los servicios de transporte y alojamiento requeridos por (la accionante) y un acompañante”, en caso de que se cumplan los lineamientos establecidos en el precedente constitucional. En relación con la alimentación, indicó que si bien al Instituto Departamental de Salud le corresponde asumir el costo de los servicios NO POS dirigido a población vulnerable, lo cierto es que dicho emolumento excede la capacidad presupuestal de esa entidad y, por consiguiente, sugiere que es una carga que debe asumir la familia en virtud del principio de solidaridad. Igualmente, indicó que, en aplicación de la Resolución 1479 de 2015, dictada por el Ministerio de Salud y Protección Social y la Resolución 1381 de 2018 del IDSN (por medio de la cual se derogó la Resolución 1602 de 2015 del IDSN) y, en especial, de los artículos 1º y 2º, COMFAMILIAR EPS es legalmente responsable de prestar todos los servicios médicos y, puede ejercer el cobro ante el Instituto Departamental en Salud solamente cuando se trate de prestaciones en salud y/o tecnologías no incluidas en el Plan de Beneficios de Salud prescritas desde el segundo nivel de atención en adelante. 5.1.2. La Caja de Compensación Familiar de Nariño EPS (COMFAMILIAR EPS), por medio de escrito presentado el 3 de agosto de 2018, solicitó declarar improcedente la acción de tutela. Manifestó que no existe un perjuicio irremediable que haga procedente la acción de amparo debido a que esa empresa ha garantizado el servicio de salud a la accionante, ya que ha cumplido con las obligaciones que le corresponden, así, por ejemplo, ha autorizado y prestado los servicios del POS que la demandante ha solicitado a esa entidad. Puntualmente, en relación con el transporte indicó que la EPS ha procurado que los servicios que requiere la usuaria sean prestados en el lugar más cercano a su residencia y, por consiguiente, los gastos para trasladarse consisten en una carga mínima que es responsabilidad de ella y de su red de apoyo familiar, en razón del principio de solidaridad. En concordancia con lo cual advirtió un mal uso de la acción de tutela cuando esta se ejerce “tras cada formulación y autorización de servicios de salud”. Seguidamente, puso de presente que en muchas oportunidades la EPS debe asumir los gastos de traslados como el pretendido, sin que se hubiese demostrado que el paciente carezca de capacidad económica, ocasionando un detrimento patrimonial a la entidad de salud y dificultando el cumplimiento de las obligaciones legales ordinarias. Así las cosas, solicitó negar la pretensión de autorizar los servicios de transporte, alojamiento y alimentación. En todo caso, de acceder a dicha solicitud, solicitó ordenar al Instituto Departamental de Salud de Nariño que asuma las competencias para garantizar dichas pretensiones, dado que a este le corresponde asumir los servicios NO POS o excluidos del POS, según lo dispuesto en el Decreto 806 de 1998, artículo 31, y Ley 715 de 2001, artículo 43 (43.2.1. y 43.2.2), Resolución 5334 de 2008, artículo 4º, Resolución 1479 del 2015, modificada por la Resolución 1667 de 2015 del Instituto Departamental de Salud de Nariño, artículo 3º, así como la jurisprudencia de la Corte Constitucional (T-788 de 2008 y T-556 de 2016). En relación con el tratamiento integral, advirtió que a la fecha se ha garantizado el acceso a los servicios de salud y solamente es posible acceder a dicha pretensión cuando “existan justificaciones concretas emitidas por los médicos tratantes más no cuando el paciente lo demanda”[4]. En esa medida, solicitó también negar la pretensión de tratamiento integral. Documentos anexos: - Historial de servicios autorizados emitidos por EPS COMFAMILIAR DE NARIÑO a favor de la accionante. - Copia de Circular Externa No. 228 emitida por el Instituto Departamental de Salud de Nariño sobre los requisitos para autorizar servicios excluidos del POS. 5.2. Señora Luz Dary Zamora Sinitsterra contra ASMET SALUD EPS (Expediente T-7.117.030) 5.2.1. Asmet Salud EPS, por medio de escrito presentado el 13 de septiembre de 2018, solicitó negar la acción de tutela. Advirtió que esta entidad ha cumplido el tratamiento prescrito por el médico tratante de la demandante y adicionó que un requisito para acceder a servicios no contemplados en el Plan de Beneficios de Salud es la existencia de una orden médica, requisito con el cual no se cumple. Para fundamentar este argumento puso de presente la Resolución 5269 de 2017 y las Sentencias T-212 de 2011 y T-745 de 2013. En relación con la solicitud de tratamiento integral, advirtió que es una pretensión que recae sobre hechos futuros e inciertos, debido a que al expediente no se allegó material probatorio que sustente dicha pretensión. Por consiguiente, no resulta posible acceder a esta solicitud so pena de generar una orden indeterminada, en contradicción de los parámetros jurisprudenciales establecidos al respecto en la Sentencia T-1177 de 2008. Señaló que, según la Ley 1751 de 2015 y la Resolución 5269 de 2017, las EPS se encuentran obligadas a cubrir el acceso a los servicios en el Plan de Beneficios de Salud. Por su parte, las entidades territoriales, de acuerdo con la Resolución 1479 de 2015, deben asumir los costos de los servicios no contemplados en dicho Plan y de las exclusiones. Sin embargo, por órdenes de “CTC y fallos de tutela” la EPS ha asumido costos de estos últimos servicios, lo que ha ocasionado que el Departamento del Valle del Cauca tenga una deuda a su favor de $9.241.677.814, suma que no se ha podido recuperar a pesar de recobros y demandas judiciales. Dicha situación ha ocasionado a su vez una deuda a favor de las IPS, las cuales se niegan a la prestación del servicio hasta tanto se pague la mora. En consecuencia, solicita que, en caso de acceder a las pretensiones, se ordene al Departamento del Valle del Cauca realizar el pago inmediato y anticipado del servicio solicitado por la demandante, lo contrario implicaría imponer una carga desproporcionada a la EPS que no se encuentra en capacidad de soportar. 5.2.2. El Departamento del Valle del Cauca, mediante su Secretaría de Salud Pública, mediante escrito presentado el 19 de septiembre de 2018, solicitó ser desvinculada de la acción de tutela, por considerar que el único ente territorial que debe ser vinculado a la tutela es el Distrito Especial de Buenaventura, en razón del Decreto 2459 de 2015. Adicionó que ASMET SALUD EPS debe asumir los servicios del Plan de Beneficios de Salud sin derecho a recobro, como sucede con los servicios solicitados por la accionante. Y, únicamente en los servicios que no componen dicho Plan puede solicitar el correspondiente recobro a la Secretaría Distrital de Salud de Buenaventura. 5.2.3. La Secretaría Distrital de Salud de Buenaventura guardó silencio. II. Decisiones de instancia Señora Ximena Isabel Castro Segura contra COMFAMILIAR EPS (Expediente T-7.096.964) 1. Primera instancia. El Juzgado Segundo Civil Municipal de Tumaco (Nariño), por medio de Sentencia emitida el 14 de agosto de 2018, accedió a las pretensiones. (i) Señaló que la ausencia de recursos económicos para desplazarse desde su lugar de residencia a aquel donde debe recibir atención médica, impide el acceso al tratamiento prescrito y, en el presente asunto, la ausencia de capacidad económica de la demandante se presume en razón de que se encuentra afiliada al Sistema de Seguridad Social mediante el régimen subsidiado. (ii) No obstante, precisó que los costos de alojamiento se supeditan a que la actora deba permanecer en la ciudad de tratamiento, sin posibilidad de retorno a su lugar de residencia. (iii) Adicionalmente, en relación con la solicitud consistente en que se cubran los mismos gastos para un acompañante indicó que, debido a que no existe prueba en el expediente de que se cumplan los requisitos jurisprudenciales para ello (Sentencias T-246 de 2010 y T-481 de 2011), pero, por la gravedad de la enfermedad, determinó que debe ser el médico tratante quien establezca si por su condición clínica requiere de la compañía de un tercero para asistir. (iv) En relación con el tratamiento integral indicó que sí resulta posible acceder a la pretensión debido a que la accionante es un sujeto de especial protección constitucional debido a su patología y la situación de vulnerabilidad que esta genera. (v) Finalmente, indicó que COMFAMILIAR EPS tiene la responsabilidad inicial de asumir dichas obligaciones, según la Ley 1479 de 2015 y la Resolución 1381 de 2017 y “con posterioridad conforme a los términos de la Resolución antes citada, efectuar el cobro ante el Instituto Departamental de Salud de Nariño”. Así las cosas, ordenó en favor de la demandante, primero, a COMFAMILIAR EPS que “en adelante y en razón de su diagnóstico de “esquizofrenia paranoide” proceda a autorizar el transporte intermunicipal y urbano que necesita la señora Ximena Isabel Castro Segura para efectos de su traslado (…) así como la alimentación y alojamiento que se otorgarán debido a su desplazamiento, lo que se hace extensivo a su acompañante, de así disponerlo su médico tratante. Es de aclarar que el alojamiento se otorga ante la imposibilidad de retornar a su lugar de residencia en el mismo día”. Segundo, también a cargo de dicha empresa, el tratamiento integral de todos los servicios incluidos o no en el plan de beneficios y que se necesiten debido a su diagnóstico, incluyendo transporte, alimentación y alojamiento, cuando deba recibir atención fuera de Tumaco. “Para el efecto, se autoriza a la EPS EMSSANAR E.S.S. o su red de prestadores, adelante el trámite por los servicios prestados no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud, y que no le corresponda asumir en los términos de la Resolución 1381 de 2017 o normatividad que esté vigente al momento de la prestación del servicio”. 2. Impugnación. COMFAMILIAR EPS, por medio de escrito presentado el 22 de agosto de 2008, respecto al transporte, alojamiento y alimentación, insistió en que son SERVICIOS NO POS y EXCLUIDOS DEL POS, por ende la entidad territorial tiene la responsabilidad de cumplir el fallo respecto a estos servicios, pero no la EPS, como se determinó en el fallo. En relación con el tratamiento integral, indicó que no debe accederse a esa pretensión porque el servicio de salud que le corresponde asumir a esa entidad respecto a la demandante se ha prestado con continuidad. En el escrito la EPS insistió en que no ha descuidado el servicio de salud de la accionante y, al contrario, se ha procurado que este sea prestado en lugares cercanos a su residencia. Sin embargo, los gastos correspondientes al transporte, al alojamiento y a la alimentación no se encuentran en el Plan de Beneficios y, por consiguiente, son las entidades territoriales departamentales quienes deben asumirlos, pues, según la Ley 715 de 2001, a esas se les han asignado los recursos de subsidio a la oferta para cubrir los gastos ajenos a las competencias de las EPS subsidiadas. Adiciona que, a pesar de lo anterior, en diferentes oportunidades fallos emitidos en procesos de tutela le han impuesto dicha responsabilidad a la EPS, causando, por un lado, un perjuicio a la estabilidad financiera y, por otro, la dificultad en el cumplimiento de las funciones ordinarias que sí le corresponden asumir a esa empresa por insuficiencia de recursos. Situación que resulta de mayor gravedad considerando que, hasta el momento, las entidades territoriales no han reembolsado los gastos en que dicha empresa ha incurrido para prestar servicios excluidos del Plan de Beneficios. 3. Segunda instancia. El Juzgado Primero Civil del Circuito de San Andrés de Tumaco (Nariño), mediante Sentencia del 13 de septiembre de 2018, revocó y, en su lugar, negó la acción de tutela. En el falló se indicó, primero, que los gastos de transporte pueden ser cubiertos cuando el paciente demuestra que carece de los recursos económicos para suplir los gastos, no obstante, en el presente caso, la demandante no alegó dicha situación ni aportó material probatorio que permita inferirla; segundo, la actora no allegó material probatorio para constatar que solicitó cubrir los gastos solicitados antes de acudir a la vía judicial y, por ende, en primera instancia no se podía concluir que la EPS no accedió a las pretensiones de cubrir los gastos que la accionante pretende que sean asumidos por esa empresa. Señora Luz Dary Zamora Sinitsterra contra ASMET SALUD EPS (Expediente T-7.117.030) 1. Primera instancia. El Juzgado Cuarto Civil Municipal de Buenaventura (Valle del Cauca), por medio de Sentencia del 20 de septiembre de 2018, accedió a las pretensiones de la demanda. Advirtió que la difícil situación económica de la demandante se presume en razón de la afiliación de la demandante al Sistema de Seguridad Social en Salud mediante el régimen subsidiado, y las manifestaciones de esta relacionadas con ser madre cabeza de familia y estar a cargo de una hija menor de edad. A lo que se agrega que el sujeto pasivo de la demanda no desvirtúa estas manifestaciones. Explicó que el servicio de transporte es parte del Plan Obligatorio de Salud, según la Resolución 5269 de 2017 del Ministerio de Salud y Protección Social. Por consiguiente, es obligación de la EPS “brindar una adecuada asistencia”. Adicionalmente, este no se encuentra supeditado a orden médica, pues su requerimiento es evidente porque las citas y procedimientos médicos deben ser llevados a cabo en una ciudad distinta a aquella en la que reside la demandante. De hecho, cuando las citas son “de un día para otro” también se requiere cubrir los gastos de alimentación y transporte. Sin embargo, no accedió a las pretensiones de transporte, alojamiento y alimentación para un acompañante, en razón de que con el material probatorio allegado no se demostró su dependencia hacia otra persona para su desplazamiento. En relación con el tratamiento integral advirtió que “el juez constitucional no puede permitir, que para cada diligencia, etapa o paso que requiera el tratamiento de una enfermedad, se compela al afectado a instaurar una acción de tutela”. En esa medida, advirtió que resultaba indispensable disponer el tratamiento integral para garantizar la atención médica de manera oportuna relacionada con el diagnóstico actual de la accionante y según lo prescrito por sus médicos tratantes. Así las cosas ordenó a ASMET SALUD EPS (i) “suministrar únicamente a la accionante, los costos de transporte intermunicipal (ida y vuelta) y urbano (en la ciudad donde se remita), en el evento de que los medicamentos, exámenes, procedimientos y demás atenciones médicas ordenadas por su médico tratante, se realicen fuera de la ciudad de Buenaventura y tengan relación con la patología que actualmente padece y se encuentre en su historia clínica. Además, cuando las citas médicas o procedimientos sean de un día para otro, será necesario que la entidad accionada suministre el alojamiento y la alimentación”. (ii) Prestar el tratamiento integral que requiera la demandante “como con el suministro de elementos, medicamentos, vitaminas, práctica de exámenes, valoraciones, terapias hospitalizaciones, cirugías y demás atenciones médicas dadas por los galenos en relación con la enfermedad que actualmente padece y se encuentre relacionada en su historia clínica”. 2. Impugnación. ASMET SALUD EPS impugnó el fallo. Señaló que no debió accederse al tratamiento integral debido a que los servicios que se han requerido por la demandante se han prestado con continuidad y suficiencia. 3. Segunda instancia. El Juzgado Primero Civil de Circuito de Buenaventura, mediante Sentencia del 23 de octubre de 2018, revocó el amparo y, en su lugar, negó las pretensiones de la demanda. Señaló que, primero, la accionante no demostró la ausencia de capacidad económica ni que sus familiares fueran personas de escasos recursos económicos y es a estos últimos a quienes les corresponde apoyar a la demandante en razón del principio de solidaridad. Segundo, no existe orden médica en el expediente que evidencie que ordene el traslado de la demandante para una cita próxima ni tampoco existe evidencia de que su tratamiento sea periódico. Y, tercero, la demandante no alegó ni existe constancia en el expediente que evidencie que la EPS ha incurrido en la prestación irregular del servicio de salud. III. FUNDAMENTOS JURÍDICOS DE LA DECISIÓN 1. Competencia La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar las sentencias proferidas dentro de los procesos de la referencia, con fundamento en lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral 9º, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991. 2. Procedencia de la acción de tutela 2.1. Legitimación por activa Según lo establecido en el artículo 86 de la Constitución Política, la acción de tutela es un mecanismo de defensa judicial, preferente y sumario, al que puede acudir cualquier persona cuando sus derechos fundamentales resulten vulnerados o amenazados por la acción u omisión en que incurra cualquier autoridad pública o un particular, en los casos específicamente previstos por el Legislador y no exista otro mecanismo de defensa judicial que permita su protección efectiva. En este sentido, el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991, “[p]or el cual se reglamenta la acción de tutela consagrada en el artículo 86 de la Constitución Política”, determina que “(l)a acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquier persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante. Los poderes se presumirán auténticos”. En el presente caso, las señoras Ximena Isabel Castro Segura y Luz Dary Zamora Sinisterra acudieron a la acción de tutela en nombre propio, en procura de que se proteja su derecho fundamental a la salud que, en su criterio, fue vulnerado por las EPS Comfamiliar y Asmet Salud. Por consiguiente, este requisito se encuentra cumplido. 2.2. Legitimación por pasiva Según lo establecido en los artículos 5º, 13 y 42 del Decreto 2591 de 1991, la acción de tutela procede contra cualquier acción u omisión en que incurra una autoridad pública o un particular, en los casos determinados por la ley, cuando se les atribuye la vulneración de un derecho fundamental. Puntualmente, según el artículo 42.2 la tutela procede “cuando contra quien se hubiere hecho la solicitud esté encargado de la prestación del servicio público de salud”. En el asunto bajo revisión, la tutela fue presentada contra las EPS COMFAMILIAR y ASMET SALUD por estar a cargo de la prestación del servicio de salud y debido a que son acusadas de haber incurrido, presuntamente, en la vulneración del derecho fundamental a la salud de las demandantes. En consecuencia, se encuentran legitimadas para actuar en la presente tutela. En el trámite de la tutela fueron vinculadas las entidades territoriales, en el primer caso, el Instituto Departamental de Salud de Nariño y, en el segundo, el Departamento del Valle del Cauca y la Secretaría Distrital de Salud de Buenaventura, debido a que tienen responsabilidades en la prestación del servicio de salud en poblaciones vulnerables, como sucede con las accionantes, por pertenecer al régimen subsidiado de seguridad social en salud, se evidencia que también se encuentran legitimadas para actuar en la presente causa. 2.3. Inmediatez La finalidad de la acción de tutela es garantizar una protección efectiva, actual y expedita frente a la transgresión o amenaza inminente de un derecho fundamental, motivo por el cual, entre la ocurrencia de los hechos que, presuntamente, generaron la vulneración, y la presentación de la demanda, debe haber trascurrido un lapso razonable. Con este requisito se busca garantizar la seguridad jurídica y evitar que la acción de tutela instaurada sea empleada para subsanar la negligencia en que incurrieran los ciudadanos para la protección de sus derechos. Se encuentra cumplido este requisito debido a que la acción de tutela resulta procedente cuando se mantiene vigente la lesión de los derechos fundamentales, presuntamente, afectados. En el primer caso, se evidencia que la señora Ximena Isabel Castro Segura se encuentra en tratamiento constante por su enfermedad ESQUIZOFRENIA PARANOIDE, por consiguiente, la necesidad de los gastos en los que debe incurrir para trasladarse desde su ciudad de residencia hasta el lugar en el cual es prestado su servicio médico es frecuente, de hecho, antes de la presentación de la tutela, el 22 de junio de 2018, su médico tratante, prescribió cita de control en 3 meses. En el segundo caso, se evidencia que la demandante se encuentra sometida a un tratamiento médico porque padece ASMA, EDEMA EN EXTREMIDADES, DOLOR GRADO 1 Y CEFALEA CRÓNICA y está siendo sometida a la realización de exámenes de diagnóstico para descartar posible trombosis venosa profunda; incluso, en su historia clínica del 29 de agosto de 2018, previa a la presentación de la tutela, se precisó en la descripción de servicios autorizados se indica “electrocardiograma dinámica (holter), ecocardiograma transtoracico; y consulta de control de seguimiento por especialista en medicina interna”. En consecuencia, la demandante se encuentra en continuo tratamiento médico y en un proceso de diagnóstico, para lo cual debe desplazarse desde su lugar de residencia hasta el municipio en que son prestados los servicios. En razón de lo anterior, se evidencia que la presunta vulneración en la cual incurrieron las EPS accionadas por negarse a cubrir los costos de transporte, alimentación y alojamiento, es actual y, en esa medida, se encuentra cumplido el requisito de inmediatez. 2.4. Subsidiariedad En el marco del derecho fundamental a la salud existe un mecanismo jurisdiccional específico regulado por el Legislador en procura de su protección. Este se encuentra desarrollado, principalmente, en la Ley 1122 de 2007 “(p)or la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”, artículo 41, modificado por la Ley 1438 de 2011 “(p)or medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”, artículo 126. Según este marco jurídico, la Superintendencia Nacional de Salud es competente para “conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez” diferentes controversias relacionadas, entre otros, con la denegación por parte de las Entidades Promotoras de Salud de servicios incluidos en el “Plan Obligatorio de Salud” (“POS”)[5] y la denegación de servicios excluidos del “Plan de Beneficios en Salud” (“PBS”) que no sean pertinentes para atender las condiciones particulares del afiliado[6]. Igualmente, en dichas disposiciones se determinó que el mecanismo de defensa judicial debe desarrollarse mediante un procedimiento “preferente y sumario”, regido por los principios de informalidad, “publicidad, prevalencia del derecho sustancial, economía, celeridad y eficacia, garantizando debidamente los derechos al debido proceso, defensa y contradicción”. Este mecanismo de defensa judicial se caracteriza porque (a) la acción puede ser presentada sin formalidad ni autenticación; (b) se puede ejercer a nombre propio (sin apoderado judicial); (c) el término para resolverla es de 10 días siguientes a la solicitud; y (d) cuenta con doble instancia, debido a que en los 3 días siguientes a la notificación el fallo puede ser impugnado. En consecuencia, por regla general, el mencionado mecanismo de defensa judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud es preferente y principal cuando se trate de un asunto que es de su competencia (artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado por el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011). Sin embargo, ello no excluye la procedencia de la acción de tutela, según la Sentencia C-119 de 2008, mediante la cual se resolvió una acción de inconstitucionalidad presentada contra el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, en la cual se declaró la constitucionalidad de la norma precisando que subsidiariamente la tutela procede: (a) Cuando el mecanismo de defensa judicial carece de idoneidad y eficacia, caso en el cual la acción de amparo procede como mecanismo definitivo. El mecanismo judicial resulta idóneo cuando (i) éste se encuentre regulado para resolver la controversia judicial y (ii) permita la protección de las garantías superiores. La eficacia se relaciona con la oportunidad de esta protección, según el Decreto 2591 de 1991, artículo 6º, la eficacia de cada mecanismo de defensa judicial debe ser apreciada en concreto “atendiendo las circunstancias en que se encuentra el solicitante”[7]. (b) Cuando se requiera evitar la consumación de un perjuicio irremediable, evento en el que la tutela procederá transitoriamente.[8] Siguiendo este marco jurídico, según la jurisprudencia constitucional la determinación sobre la procedencia de la tutela exige un análisis singular, que atienda a las particularidades del caso concreto y, en concordancia, la acción de amparo procede, entre otros, cuando: (i) “Exista riesgo la vida, la salud o la integridad de las personas”, al respecto de ha indicado que “(e)l juez de tutela se debe abstener de remitir las diligencias a la Superintendencia de Salud cuando se encuentre en riesgo la vida, la salud o la integridad de las personas”[9]. En concordancia se ha determinado que se debe tener en cuenta que el demandante se encuentre expuesto a graves condiciones de salud, teniendo en consideración la “gravedad del riesgo para la salud o la vida digna de los afectados”[10]. (ii) El accionante sea una persona de especial protección constitucional o se encuentra en condición de debilidad manifiesta[11], debido a que esta se encuentra expuesta a condiciones de vulnerabilidad y, por ende, a “una posición de desigualdad material con respecto al resto de la población”[12]. Por ende, se exige asumir medidas especiales, brindar un tratamiento preferencial y flexibilizar los trámites administrativos y judiciales, en procura de “garantizar la igualdad material a través de discriminaciones afirmativas a (su) favor”[13] y, de esa manera, lograr la oportuna materialización de sus derechos. (iii) El sujeto activo de la demanda no esté en condiciones de acudir a la Superintendencia Nacional de Salud de manera física o virtual. En efecto, esta entidad no cuenta con presencia en todos los municipios del país, a diferencia de los jueces constitucionales, quienes son de más fácil accesibilidad en el territorio colombiano[14]. (iv) La existencia de “una respuesta negativa por parte de la entidad prestadora de salud; o si, por el contrario, se desprende de una conducta puramente omisiva que vulnera directamente el derecho iusfundamental a la salud, ámbito sobre el cual el juez constitucional inexorablemente conserva la competencia principal”[15]. En el caso concreto, la Sala evidencia que se encuentra cumplido el requisito de subsidiariedad. Si bien las accionantes cuentan con el mecanismo de defensa judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud y esta herramienta cumple con el requisito de “idoneidad” para tramitar sus pretensiones (Ley 1122 de 2007, artículo 41, literal c y Ley 1438 de 2011, artículo 26, literal e); lo cierto es que esta herramienta no cumple con el requisito de “eficacia” debido a que no permite una respuesta oportuna para la protección de las garantías constitucionales presuntamente comprometidas. En el caso bajo estudio se evidencia que, en efecto, (i) se encuentra en riesgo la salud de las demandantes. Específicamente, la señora Ximena Isabel Castro Segura se encuentra diagnosticada con esquizofrenia paranoide. En el segundo, la señora Luz Dary Zamora Sinisterra padece de asma, actualmente tiene un edema en extremidades, dolor grado 1 y cefalea crónica y se encuentra en exámenes de diagnóstico para descartar posible trombosis venosa profunda. (ii) Las accionantes son sujetos de especial protección constitucional debido a que son madres cabeza de familia, de escasos recursos económicos y a cargo de sus hijos, quienes son menores de edad[16]. (iii) Las accionantes residen en sectores de difícil acceso (Tumaco) y en el sector rural (ubicado en Buenaventura), por consiguiente, acercarse a las instalaciones de la Superintendencia Nacional de Salud se torna complejo y (iv) las demandantes, presuntamente, se enfrentan al actuar omisivo de las EPS a las que se encuentran afiliadas y de las entidades territoriales a las que se encuentran afiliadas, por la falta de prestación efectiva de los servicios que requieren. En adición a lo anterior, la Corte Constitucional en audiencia de seguimiento de la Sentencia T-760 de 2008, llevada a cabo el 6 de diciembre de 2008, tuvo conocimiento que la Superintendencia Nacional de Salud atraviesa dificultades administrativas que le impiden el ejercicio de la función jurisdiccional. Según informó esa misma entidad, afronta los siguientes problemas: (i) no le resulta posible dictar decisiones jurisdiccionales en los 10 días determinados en la Ley. De hecho, (ii) la demora para emitir una solución de fondo de las controversias oscila entre dos y tres años, especialmente de aquellas de carácter económico; y (iii) las dificultades se agravan en las oficinas regionales, en razón de que la entidad no cuenta con personal especializado suficiente y, por ende, se ha generado una dependencia alta hacía Bogotá. En razón de lo anterior, esta Corporación ha determinado que “mientras persistan dichas dificultades y de conformidad con las circunstancias concretas del caso estudiado, el mecanismo jurisdiccional ante la Superintendencia de Salud no es un medio idóneo y eficaz para la protección inmediata de derechos fundamentales de los usuarios del SGSSS”[17]. Razón adicional para declarar cumplido el requisito de subsidiariedad en el caso bajo análisis. 3. Problema jurídico En consideración a los hechos y a las decisiones de instancia expuestas, le corresponde a la Sala Quinta de Revisión determinar si las Entidades Promotoras de Salud COMFAMILIAR y ASMET SALUD incurrieron en la vulneración del derecho fundamental a la salud de las accionantes señoras Ximena Isabel Castro Segura y Luz Dary Zamora Sinisterra, por no cubrir los gastos de transporte, alojamiento y alimentación para ellas y un acompañante, que requieren para desplazarse desde su lugar de residencia hasta los municipios donde deben asistir a las citas y procedimientos médicos prescritos por su médico tratante (en el primer caso desde Tumaco hasta Pasto; en el segundo desde Buenaventura hasta Cali). Lo anterior, bajo el argumento de la supuesta inexistencia de orden médica o la no inclusión de estos insumos en el Plan de Beneficios en Salud (PBS), a pesar de que se trata de dos madres cabeza de familia, ambas registradas en el Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales (SISBEN). Adicionalmente, en el primer caso (accionante señora Ximena Isabel Castro Segura contra COMFAMILIAR EPS) se deberá determinar además si la EPS incurrió en la vulneración del derecho fundamental a la salud por no cubrir los costos del transporte interurbano. En razón de lo anterior, a continuación se estudiaran los siguientes temas: (1) el derecho fundamental a la salud; (2) el principio de integralidad; (3) el diagnóstico efectivo; (4) el cubrimiento de los gastos de transporte, alojamiento y alimentación para el paciente y un acompañante. Reiteración jurisprudencial; (5) el tratamiento integral condiciones para acceder a la pretensión. Y, finalmente, se resolverá el (6) caso concreto. IV. CONSIDERACIONES 1. El derecho fundamental a la salud El derecho a la salud es es un derecho fundamental autónomo e irrenunciable y un servicio público a cargo del Estado, el cual debe ser prestado de manera oportuna, eficaz y con calidad, a todas las personas, siguiendo el principio de solidaridad, eficiencia y universalidad. Se encuentra regulado principalmente en los artículos 48 y 49 Superior, en la Ley Estatuaria Ley 1751 de 2015[18] y en las Leyes 100 de 1993, 1122 de 2007 y 1438 de 2011. Según la Ley Estatutaria 1751 de 2015, artículo 6º, dicha garantía constitucional comprende diferentes elementos y principios que guían la prestación del servicio, entre estos, los de accesibilidad, según el cual los servicios prestados deben ser accesibles física y económicamente para todos en condiciones de igualdad y sin discriminación (Literal c); continuidad, implica que una vez se haya iniciado la prestación de un servicio, “este no podrá ser interrumpido por razones administrativas o económicas” (Literal d);y oportunidad, que exige la no dilación en el tratamiento (Literal e). 2. El principio de integralidad Según el artículo 8° de la Ley Estatutaria 1751 de 2015 el derecho fundamental y servicio público de salud se rige por el principio de integralidad, según el cual los servicios de salud deben ser suministrados de manera completa y con “independencia del origen de la enfermedad o condición de salud”. En concordancia, no puede “fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario”. Bajo ese entendido, ante la duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud “cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada”. En concordancia, la Sentencia C-313 de 2014, por medio de la cual se realizó el control de constitucionalidad a la Ley 1751 de 2015, determinó que el contenido del artículo 8º implica que “en caso de duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de aquellos cubiertos por el Estado, esta se decanta a favor del derecho” y cualquier incertidumbre se debe resolver en favor de quien lo solicita. En concordancia, el tratamiento integral implica garantizar el acceso efectivo al servicio de salud suministrando “todos aquellos medicamentos, exámenes, procedimientos, intervenciones y terapias, entre otros, con miras a la recuperación e integración social del paciente, sin que medie obstáculo alguno independientemente de que se encuentren en el POS o no”[19]. Igualmente, comprende un tratamiento sin fracciones, es decir “prestado de forma ininterrumpida, completa, diligente, oportuna y con calidad”[20]. Es importante precisar que en el proyecto de la Ley Estatutaria el mencionado artículo 8º contenía un parágrafo, según el cual se definía como tecnología o servicio de salud aquello “directamente relacionado” con el tratamiento y el cumplimiento del objetivo preventivo o terapéutico. Mediante la Sentencia C-313 de 2014 se estudió esta disposición, se puso de presente que en criterio de algunos intervinientes esta podría “comprometer la prestación de servicios usualmente discutidos en sede de tutela”, entre estos el “financiamiento de transporte”. Al respecto, la Corte señaló que, en efecto, implicaba una limitación indeterminada de acceso, en contradicción con los artículos 2º y 49 Superiores y, por consiguiente, la declaró inexequible. En concordancia, recientemente en las Sentencias T-171 de 2018 y T-010 de 2019 se precisó que el principio de integralidad opera en el sistema de salud no solo para garantizar la prestación de los servicios y tecnologías necesarios para que la persona pueda superar las afectaciones que perturban sus condiciones físicas y mentales, sino, también, para que pueda sobrellevar la enfermedad manteniendo su integridad y dignidad personal. Así como para garantizar el acceso efectivo. En esa medida se ha precisado que el Sistema de Seguridad Social en Salud, según el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015, se estructura bajo el concepto de integralidad, que incluye la promoción, prevención, paliación, atención de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas. Sin embargo, no se encuentran cubiertas por el Sistema General de Seguridad Social en Salud aquellas tecnologías y prestaciones excluidas expresamente por el Ministerio de Salud y Protección Social, previo el procedimiento técnico-científico señalado en el mencionado artículo. Debe precisarse que las exclusiones son únicamente las determinadas por dicha cartera ministerial en las listas que emite, las cuales tienen un carácter taxativo y, en concordancia con el principio de integralidad, su interpretación y aplicación debe ser restrictiva y, a la inversa, la interpretación y aplicación de las listas de inclusiones tienen que ser amplias[21]. Cabe destacar que cuando se trata de prestaciones no incluidas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, pero que tampoco se encuentran expresamente excluidas, anteriormente, el sistema garantizaba el acceso a dichos servicios cuando: (i) el médico tratante ordenaba su realización[22]; y, en el régimen subsidiado cuando además de la autorización médica se tuviera la (ii) aprobación del Comité Técnico Científico (CTC). Este último requisito, es decir, la aprobación por parte del CTC fue eliminado mediante la Resolución 2438 de 2018[23] (el término para cumplir esa disposición, inicialmente, fue el 1º de enero de 2019, plazo ampliado, por medio de la Resolución 5871 de 2018, al 1º de abril de 2019). Actualmente, según el artículo 19 de la mencionada Resolución 2438 de 2018, “(l)as IPS que se encuentren habilitadas de acuerdo con la normativa vigente, deberán conformar una Junta de Profesionales de la Salud en caso de que los profesionales de la salud de su planta de personal prescriban o presten tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC o servicios complementarios, con el fin de aprobar bajo criterios médicos, técnicos y de pertinencia, únicamente aquellas prescripciones de servicios complementarios, productos de soporte nutricional prescritas en el ámbito ambulatorio o medicamentos de la lista temporal de medicamentos con uso no incluido en registro sanitario en los términos previstos en los artículos 44 y 45 de este acto administrativo”. Puntualmente, según se dispone en el artículo 20 “(l)a obligatoriedad que tienen las IPS de conformar las Juntas de Profesionales de la Salud, está determinada por la prescripción o prestación de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC o servicios complementarios, por parte de los profesionales de la salud que conforman su planta o de acuerdo al cumplimiento de las normas de habilitación del SOGCS”. 3. El diagnóstico efectivo Según la jurisprudencia constitucional, el derecho al diagnóstico deriva del principio de integralidad y consiste en la garantía del paciente de “exigir de las entidades prestadoras de salud la realización de los procedimientos que resulten precisos con el objetivo de establecer la naturaleza de su dolencia para que, de esa manera, el médico cuente con un panorama de plena certeza sobre la patología y determine ‘las prescripciones más adecuadas’ que permitan conseguir la recuperación de la salud, o en aquellos eventos en que dicho resultado no sea posible debido a la gravedad de la dolencia, asegurar la estabilidad del estado de salud del afectado”[24]. El goce del derecho a la salud depende de un diagnóstico efectivo, el cual implica una valoración oportuna respecto a las dolencias que afecta al paciente, la determinación de la patología y del procedimiento médico a seguir, el cual, una vez iniciado “no podrá ser interrumpido por razones administrativas o económicas”[25]. En consecuencia, el diagnóstico comprende el punto base para el restablecimiento de la salud del paciente. En lectura de lo anterior, esta Corporación ha precisado que la finalidad del diagnóstico se compone por tres elementos: (a) identificación: que exige “(e)stablecer con precisión la patología que padece el paciente; lo cual, revela a profundidad su importancia, en la medida en que se erige como verdadero presupuesto de una adecuada prestación del servicio de salud”; (b) valoración: que implica “(d)eterminar con el máximo grado de certeza permitido por la ciencia y la tecnología el tratamiento médico que asegure de forma más eficiente el derecho al “más alto nivel posible de salud”; y (c) prescripción, que implica “(i)niciar dicho tratamiento con la prontitud requerida por la enfermedad sufrida por el paciente”[26]. 4. El cubrimiento de los gastos de transporte, alojamiento y alimentación para el paciente y un acompañante. Reiteración jurisprudencial 4.1. Transporte. Según la Ley 1751 de 2015, artículo 6º, literal c, “(l)os servicios y tecnologías de salud deben ser accesibles a todos, en condiciones de igualdad, dentro del respeto a las especificidades de los diversos grupos vulnerables y al pluralismo cultural. La accesibilidad comprende la no discriminación, la accesibilidad física, la asequibilidad económica y el acceso a la información” (Resaltado propio). En concordancia, el transporte y los viáticos requeridos para asistir a los servicios de salud prescritos por los médicos tratantes, si bien no constituyen servicios médicos[27], lo cierto es que sí constituyen elementos de acceso efectivo en condiciones dignas. Resulta importante diferenciar entre el transporte intermunicipal (traslado entre municipios) e interurbano (dentro del mismo municipio)[28]. En relación con lo primero, el Ministerio de Salud y Protección Social emitió la Resolución 5857 de 2018-“Por la cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC)”, el cual busca que “las Entidades Promotoras de Salud (EPS) o las entidades que hagan sus veces, garanticen el acceso a los servicios y tecnologías en salud bajo las condiciones previstas en esta resolución” (Resalta la Sala). Bajo ese entendido, dicha Resolución consagró el Título V sobre “transporte o traslado de pacientes”, que en el artículo 120 y 121 establece las circunstancias en las que se debe prestar el servicio de transporte de pacientes por estar incluido en el Plan de Beneficios en Salud (PBS), con cargo a la UPC. En términos generales “el servicio de transporte para el caso de pacientes ambulatorios se encuentra incluido en el PBS y debe ser autorizado por la EPS cuando sea necesario que el paciente se traslade a un municipio distinto al de su residencia (transporte intermunicipal), para acceder a una atención que también se encuentre incluida en el PBS”[29] (Resaltado propio). Siguiendo lo anterior, en principio el paciente únicamente está llamado a costear el servicio de transporte cuando no se encuentre en los eventos señalados en la Resolución 5857 de 2018[30]. Sin embargo, la jurisprudencia constitucional ha precisado que cuando el servicio de transporte se requiera con necesidad y no se cumplan dichas hipótesis, los costos de desplazamiento no se pueden erigir como una barrera que impide el acceso a los servicios de salud prescritos por el médico tratante. Por consiguiente, “es obligación de todas las E.P.S. suministrar el costo del servicio de transporte, cuando ellas mismas autorizan la práctica de un determinado procedimiento médico en un lugar distinto al de la residencia del paciente, por tratarse de una prestación que se encuentra comprendida en los contenidos del POS” (Negrilla fuera de texto original). En consideración a lo anterior se han establecido las siguientes subreglas que implican la obligación de acceder a las solicitudes de transporte intermunicipal, aun cuando no se cumplan los requisitos previstos en la Resolución 5857 de 2018: “i. El servicio fue autorizado directamente por la EPS, remitiendo a un prestador de un municipio distinto de la residencia del paciente[31]. ii. Ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado. iii. De no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario. En relación con el transporte intramunicipal, esta Corporación ha evidenciado que “no se encuentran incluidos expresamente en el PBS con cargo a la UPC”, por consiguiente, cuando el profesional de la salud advierta su necesidad y verifique el cumplimiento de los requisitos señalados en los anteriores párrafos, deberá tramitarlo a través del procedimiento de recobro correspondiente[32]. 4.2. Alimentación y alojamiento. La Corte Constitucional reconoce que estos elementos, en principio, no constituyen servicios médicos, en concordancia, cuando un usuario es remitido a un lugar distinto al de su residencia para recibir atención médica, los gastos de estadía tienen que ser asumidos por él o por su familia. No obstante, teniendo en consideración que no resulta posible imponer barreras insuperables para asistir a los servicios de salud, excepcionalmente, esta Corporación ha ordenado su financiamiento. Para ello, se han retomado por analogía las subreglas construidas en relación con el servicio de transporte. Esto es, (i) se debe constatar que ni los pacientes ni su familia cercana cuentan con la capacidad económica suficiente para asumir los costos; (ii) se tiene que evidenciar que negar la solicitud de financiamiento implica un peligro para la vida, la integridad física o el estado de salud del paciente; y, (iii) puntualmente en las solicitudes de alojamiento, se debe comprobar que la atención médica en el lugar de remisión exige “más de un día de duración se cubrirán los gastos de alojamiento”[33]. 4.3. Transporte, alimentación y alojamiento para un acompañante. En algunas ocasiones el paciente necesita un acompañante para recibir el tratamiento médico. Al respecto, la Corte Constitucional ha determinado que las EPS deben costear los gastos de traslado de un acompañante cuando (i) se constate que el usuario es “totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento”; (ii) requiere de atención “permanente” para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas; y (iii) ni él ni su núcleo familiar tengan la capacidad económica para asumir los costos y financiar su traslado[34]. 4.4. Falta de capacidad económica. En relación con el requisito consistente en demostrar la carenc...