Sentencia T-249 de 2014

T-249-14 REPÚBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-249/14 (Bogotá, D.C., Abril 11) PRINCIPIO DE SUBSIDIARIEDAD E INMEDIATEZ EN LA ACCION DE TUTELA-Requisitos de procedibilidad ACCESO A SERVICIOS DE SALUD NO INCLUIDOS EN EL POS QUE SE REQUIEREN CON NECESIDAD Y SUMINISTRO DE PAÑALES DESECHABLES-Reiteración de jurisprudencia SUMINISTRO DE PAÑALES-Aplicación del precedente y subreglas jurisprudenciales De acuerdo al precedente fijado por esta Corporación en reiteradas oportunidades respecto al suministro de pañales desechables para personas que lo requieran con necesidad, es necesario establecer si a la luz de dicha jurisprudencia pacífica y reiterada, los jueces de instancia en el caso concreto asumieron la carga argumentativa razonable y suficiente para apartarse del precedente constitucional, para efectos de que, tal como lo consagró la sentencia T-752 de 2012, se falle de fondo los casos sometidos a revisión o, se dejen sin efectos por no seguir el precedente constitucional. DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Protección constitucional especial FUNDAMENTALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Principios rectores como eficiencia, universalidad y solidaridad De acuerdo con la Constitución Política y la Ley 100 de 1993 la prestación del servicio de salud debe realizarse conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. El carácter de universalidad, señala que el derecho a la salud es accesible a todas las personas sin ningún tipo de distinción, el carácter de eficacia implica que la prestación del servicio de salud debe hacerse de acuerdo a un manejo adecuado de recursos. PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-La prestación del servicio de salud debe ser oportuna, eficiente y de calidad La prestación de servicio a la salud se debe prestar en condiciones de integralidad, por lo cual se debe garantizar a los usuarios del sistema, una atención que implica la prestación con calidad, oportunidad y eficacia en la fases previas, durante y posteriores a la recuperación del estado de salud, por lo cual los afiliados tendrán derecho a la atención preventiva, médico quirúrgica y los medicamentos esenciales que ofrezca el Plan Obligatorio de Salud. SITUACION DE DEBILIDAD MANIFIESTA Y SUMINISTRO DE PAÑALES DESECHABLES-Desconocimiento del precedente jurisprudencial En los casos analizados se evidencia un desconocimiento de los jueces de instancia sobre el precedente sentado por la Corte Constitucional, principalmente respecto del acceso a los servicios no POS que se requieren con necesidad como lo son los pañales. REITERACION DE LAS SENTENCIAS SUMINISTRO DE PAÑALES-Precedente fijado en sentencias T-752/12 y T-383/13 En la sentencia T-752 de 2012 este Tribunal Constitucional reiteró el precedente jurisprudencial que ha sido acogido por las diferentes Salas de Revisión de la Corte Constitucional, en el que se reconoció que los pañales desechables contribuyen a que las personas puedan llevar una vida en condiciones dignas y que están excluidos del POS. Esto último, implica que antes de negar o de conceder un servicio que no esté incluido en el plan de beneficios de salud, se debe realizar un análisis de los cuatro parámetros fijados por la Corte, los cuales son: (i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el Plan Obligatorio de Salud; (iii) el interesado no puede costear directamente el servicio, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo. PRECEDENTE JUDICIAL-Restringe la autonomía interpretativa del juez/PRECEDENTE JUDICIAL-Tensión DERECHO A LA IGUALDAD, DIGNIDAD HUMANA, SALUD, SEGURIDAD SOCIAL, VIDA Y MINIMO VITAL-Orden a EPS suministrar los servicios médicos requeridos con necesidad, siguiendo las recomendaciones de los especialistas respecto a la cantidad, calidad y regularidad Referencia: Expedientes T-4.134.952, T-4.137.301, T-4.141.218 y T-4.143.268. Fallos de tutela objeto revisión: T-4.134.952 Sentencia del Juzgado Cuarto Civil Municipal de Valledupar, del 27 de agosto de 2013. T-4.137.301 Sentencia del Juzgado Segundo Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Valledupar, del 18 de abril de 2013. T-4.141.218 Sentencia del Juzgado Primero Penal del Circuito con función de Conocimiento de Buenaventura, del 25 de septiembre de 2013, que revocó la providencia del 22 de agosto de 2013, del Juzgado Segundo Penal Municipal con Función de Control de Garantías Constitucionales de Buenaventura. T-4.143.268 Sentencia de Única Instancia del Juzgado Catorce Laboral del Circuito de la Oralidad de Cali, del 13 de septiembre de 2013. Accionantes: T-4.134.952 Mónica Patricia Serrano Medina actuando como representante de su padre el señor Miguel Jesús Serrano Carvajal. T-4.137.301 Nalfris Enrique Lujan Rocha actuando como apoderado de la señora Martha Cecilia Flórez Gómez. T-4.141.218 Mario Alirio Sánchez Rivas. T-4.143.268 María Cristina Bonilla Bustamante como agente oficiosa del señor José Ancizar Salazar Gómez. Accionados: T-4.134.952 Coomeva EPS. T-4.137.301 Nueva EPS. T-4.141.218 Coosalud ARS. T-4.143.268 Nueva EPS. Magistrados de la Sala Segunda de Revisión: Mauricio González Cuervo, Luis Guillermo Guerrero Pérez y Gabriel Eduardo Mendoza Martelo. Magistrado Ponente: MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO. I. ANTECEDENTES. Teniendo en cuenta que las acciones de tutela están dirigidas contra diferentes Entidades Prestadoras de Salud, y que presentan similares pretensiones; se agruparan cuando se presenten similitudes; y a su vez, se harán las aclaraciones pertinentes cuando a ello haya lugar. 1. Elementos y pretensiones en los expedientes T-4.134.952[1], T-4.137.301[2] T-4.141.218[3] y T-4.143.268[4]. 1.1. Derechos fundamentales invocados. T-4.134.952: salud, vida, mínimo vital, igualdad, seguridad social y dignidad humana. T-4.137.301: salud y seguridad social. T-4.141.218: salud y vida. T-4.143.268: seguridad social, salud y vida. 1.2. Conducta que causa la vulneración. T-4.134.952 la no autorización por parte de Coomeva EPS del programa de asistencia médica domiciliaria “Home Care”, sesiones de fisioterapia, entrega de 120 pañales mensuales, y la prestación de tratamiento integral. T-4.137.301 la no autorización de la asistencia de personal especializado, la falta de suministro de medicamentos, tratamientos y procedimientos, incluidos o no en el POS, además de pañales y crema antipañalitis. T-4.141.218, la no autorización y entrega de los medicamentos POS y no POS ordenados por el médico tratante, pañales desechables, el programa de “Home Care”, silla de ruedas, colchoneta para realizar las curaciones y terapias, los insumos para las curaciones, el cambio de sonda y la colostomía, además de vitaminas. T-4.143.268 la no autorización y entrega de tratamiento integral, una cama hospitalaria, silla de ruedas, sondas urinarias, vitaminas de bomba para alimentos, servicio de transporte, pañales, enfermera 24 horas, entre otros elementos. 1.3. Pretensión. T- 4.134.952 se le ordene a Coomeva EPS que le autorice al señor Miguel Jesús Serrano asistencia médica domiciliaria “Home Care”, sesiones de fisioterapia, entrega de 120 pañales mensuales, que se presente atención integral. T-4.137.301 se obligue a la Nueva EPS a autorizar la asistencia de personal especializado, que se le haga entrega de los medicamentos, tratamientos y procedimientos sin importar si están incluidos o no en el POS, además de pañales y crema antipañalitis T-4.141.218, que la entidad demandada le suministre todos los medicamentos POS y NO POS ordenados por el médico tratante, pañales desechables, el programa de “Home Care”, silla de ruedas, colchoneta para realizar las curaciones y terapias, los insumos para las curaciones, el cambio de sonda y la colostomía, además de vitaminas. T-4.143.268 Solicitó la entrega de una cama hospitalaria, silla de ruedas, sondas urinarias, vitaminas de bomba para alimentos, servicio de transporte, pañales, enfermera 24 horas, entre otros elementos y adicionalmente, tratamiento integral. 1.2 Fundamentos de la pretensión. 1.2.1 Expediente T-4.134.952: 1.2.1.1. El señor Miguel Jesús Serrano Carvajal, tiene 89 años de edad[5], es afiliado al régimen contributivo de seguridad social en salud a través de Coomeva EPS y padece fibrosis pulmonar, Epoc, enfermedad pulmonar bullosa, nódulo pulmonar, aneurisma aorta abdominal, cáncer de próstata, entre otras complicaciones, lo que le impide movilizarse y le genera serias dificultades al bañarse. 1.2.1.2. Debido a las enfermedades que lo aquejan, acudieron ante Coomeva EPS con el fin que le prestaran el servicio de atención médica domiciliaria “Home Care” el cual incluye una enfermera, los equipos necesarios para atenderlo, como el tanque de oxigeno. Sin embargo, aseguró que la respuesta de la entidad accionada fue negativa. 1.2.1.3. Afirmó que debido al grave estado de salud del señor Miguel Jesús y a que prácticamente no controla esfínteres, debe usar pañales. En consecuencia, solicitó que se le ordene a Coomeva EPS que autorice el programa de asistencia médica domiciliaria “Home Care”, sesiones de fisioterapia, entrega de 120 pañales mensuales, que se presente atención integral. 1.2.2. Expediente T-4.137.301. 1.2.2.1. La señora Martha Cecilia Flórez Gómez se encuentra afiliada a la Nueva EPS en calidad de beneficiaria y padece “afasia primaria del lenguaje” que es una enfermedad neurodegenerativa, considerada como un síndrome demencial y “síndrome cinético rígido” el cual se caracteriza por presentar una rigidez muscular y lentitud en los movimientos. 1.2.2.2. Afirman, que mediante derecho de petición del 6 de febrero de 2013 le solicitó a la entidad accionada la asignación de asistencia médica a través de una enfermera permanente, a lo que respondió la EPS que dicho servicio es prestado de acuerdo a la disponibilidad de la red y respetando las zonas de cobertura definidas. A su vez, le informó que la solicitud debe ser tramitada a la IPS de atención básica Visión Caribe. 1.2.2.3. La tutelante está en desacuerdo con la respuesta de la EPS, debido a que, implica someterla a diversos trámites administrativos y además considera que esta incumpliendo con la obligación de suministrar atención integral a sus pacientes. 1.2.2.4. Como consecuencia de lo anterior, solicitó que se obligue a la Nueva EPS a autorizar la asistencia de personal especializado, que se le haga entrega de los medicamentos, tratamientos y procedimientos, sin importar si están incluidos o no en el POS, además de pañales y crema antipañalitis[6]. 1.2.3. Expediente T-4.141.218. 1.2.3.1. El actor aseguró que padece una enfermedad, de larga data, denominada trauma raquimedular nivel III, paraplejia de miembros inferiores, escaras isquiáticas bilateral, secuelas de trauma raquimedular, además, tiene escaras en glúteos, infecciones urinarias, entre otros padecimientos, que le impiden levantarse y lo pone en situación de discapacidad. 1.2.3.2. Informó que ha recibido la atención médica requerida en Cali, pero cuando se traslada a su lugar de residencia en la ciudad de Buenaventura no le dan nada, lo que implica que le toca asumir todos los gastos a él y someterse a la compasión de sus vecinos. 1.2.3.3. Manifestó que su situación médica es grave y que no tiene empleo ni ninguna fuente de ingresos que le permita seguir con el tratamiento indicado por los médicos. Debido a lo anterior, solicitó que se le ordene a la entidad demandada suministrarle todos los medicamentos POS y no POS ordenados por el médico tratante, pañales desechables, el programa de “Home Care”, silla de ruedas, colchoneta para realizar las curaciones y terapias, los insumos para las curaciones, el cambio de sonda y la colostomía, además de vitaminas. 1.2.3.4. El 12 de agosto de 2013, compareció el accionante con el fin de ser escuchado en diligencia[7]. Allí manifestó que el motivo de interposición de la acción de tutela es que en Cali le prestan todos los medicamentos, operaciones, hospitalizaciones, pero en Buenaventura no le entregan ningún medicamento y por el contrario le exigen ir de una parte a otra, pedir cita con un médico con el fin que le ordene los medicamentos que ya le prescribieron en Cali y finalmente, le dicen que debe ir a Cali nuevamente. 1.2.3.5. Aseguró que el 10 de noviembre de 2012 le recetaron una serie de insumos y medicamentos, y los galenos le afirmaron que no se los volvían a prescribir, debido a que, con esa fórmula se los entregaban y hasta el momento no ha sido así. 1.2.4. Expediente T-4.143.268. 1.2.4.1. Aseguró que hace 15 años sólo puede comer líquidos y puré, debido a que, le realizaron una operación de dilatación del esófago, lo operaron del corazón, tiene insuficiencia renal crónica, sonda vesical permanente la cual debe ser cambiada cada 15 días, presenta perdida de deglución, hipotrofia muscular, entre otras molestias. 1.2.4.2. Debido a lo anterior, solicitó la protección de sus derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social y a la vida, en consecuencia le pide al juez de tutela que le ordene a la entidad accionada la entrega de una cama hospitalaria, silla de ruedas, sondas urinarias, vitaminas de bomba para alimentos, servicio de transporte, pañales, enfermera 24 horas, entre otros elementos y adicionalmente, tratamiento integral. 1.3. Respuesta de las entidades accionadas. 1.3.1. Expediente T- 4.134.952: Coomeva EPS[8]. La señora Carmen Sofía Daza Orozco, en calidad de directora de la oficina de Coomeva EPS, manifestó que para que la asistencia médica domiciliaria sea autorizada se requiere que este servicio sea prescrito por el médico tratante. A su vez, informó que el servicio de enfermera 12 horas está incluido en el POS, sin embargo, para que sea suministrado se requiere que el paciente presente alteraciones en las actividades físicas, que se encuentre ventilado, monitorizado, que requiere procedimientos específicos de enfermería. El señor Miguel Jesús sólo presenta alteración en las actividades físicas y no hay prescripción por parte del médico tratante. En cuanto a la solicitud de terapias respiratorias, estas han sido autorizadas por la EPS cuando el médico tratante las ha prescrito, situación que no ocurre con los pañales, pues no han sido ordenados por los galenos, además estos son elementos de aseo personal que no inciden en el tratamiento, y no están incluidos en el POS, lo que implica que Coomeva no esta en la obligación de suministrarlos. De otra parte, la petición de tratamiento integral es incierta, pues no es posible determinar los medicamentos, procedimientos y tratamientos que el paciente requiere a futuro y estos se encuentran incluidos o no dentro del plan obligatorio de salud. Finalmente, informó que al paciente no se le ha negado ningún servicio para el tratamiento de su patología. 1.3.2. Expediente T-4.137.301: Nueva EPS[9]. El gerente zonal de Valledupar de la Nueva EPS informó que no se ha iniciado por parte de la accionante la solicitud de atención mensual domiciliaria de paciente crónico, por lo que invitan a la peticionaria a radicar la solicitud de servicios e iniciar el trámite respectivo, en caso de no tener prescripción médica, deberá solicitar una cita con el médico tratante en su IPS primaria. En cuanto a los pañales estos son considerados como insumos de aseo que no contribuyen a mejorar la salud de los pacientes, por lo tanto, no están incluidos en el POS, lo que implica que la EPS no tiene la obligación de suministrarlos. Sustenta está afirmación basándose en jurisprudencia de la Corte Constitucional, en el Decreto 677 de 1995 y en la Ley 100 de 1993. 1.3.3. Expediente T-4.141.218. 1.3.3.1. Coosalud EPS-S[10]. La apoderada de la Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral “Coosalud E.P.S-S” dando respuesta a la acción de tutela interpuesta por el señor Mario Alirio Sánchez Rivas informó que está afiliado en el régimen subsidiado desde el 31 de agosto de 2009, fecha desde la cual le prestan toda la atención médica requerida. En cuanto a los pañales desechables, apósitos de hydrocoloide, apósito de alta absorción, guantes y gasas estériles, sonda folley y otros se encuentran expresamente excluidos del POS, en el artículo 49 del acuerdo 029 de 2011, así las cosas Coosalud no le puede autorizar lo solicitado por el accionante y el llamado a suministrar este tipo de insumos es la entidad territorial, es decir la Secretaría de Salud Departamental del Valle del Cauca. En cuanto a la solicitud de entrega de silla de ruedas, colchoneta y Ensoy no han sido formulados por ningún médico tratante. Por otra parte, aseguró que los jueces al ordenar a través de sentencias la entrega de procedimientos, medicamentos e insumos no POS permitiendo el recobro al ente territorial, están afectando el equilibrio financiero del sistema, pues las secretarias departamentales no realizan la devolución del dinero de manera oportuna. 1.3.3.2. Secretaria Departamental del Valle del Cauca[11]. Informó que la solicitud de medicamentos, actividades, materiales, exámenes, insumos, equipos, etc, deben estar soportados por una orden del médico tratante adscrito a la EPS o a la Red Pública, si lo requerido está excluido del POS la EPS podrá prestar los servicios y recobrarlos al Fosyga sin necesidad de autorización, o cuando hayan sido ordenados a través de orden judicial. Las normas que regulan el POS deben aplicarse siempre y cuando no se vulneren los derechos fundamentales de los colombianos, debido a que, la Constitución establece que cuando el derecho a la vida se encuentre comprometido mediante lesión o amenaza inminente, el Estado tiene la obligación de protegerlo. Lo anterior le permite a las EPS inaplicar las normas que les permite no suministrar medicamentos o procedimientos que estén excluidos del POS. Debido a lo anterior, la EPS-S a través de las IPS con las que tenga contrato vigente, debe suministrar los servicios que requiere el paciente. A su vez, informó que el Acuerdo 029 de 2011, mediante el cual se actualizaron los planes obligatorios de salud en el régimen contributivo y subsidiado dispone que los servicios médicos como curaciones en casa, terapias, enfermera en casa, entre otros, que requiera el paciente para tratar las enfermedades que lo aquejan están incluidos dentro del POS, según el anexo 2 de la disposición mencionada, lo que implica que le corresponde a la EPS-S suministrarlo sin tener derecho al recobro. Concluyó que Coosalud EPS debe autorizarle al actor los servicios que requiera, tales como medicamentos, procedimientos, intervenciones y actividades de manera integral y oportuna ya sea con IPS públicas o privadas con las cuales tenga contrato de prestación de servicios. Debido a lo expuesto, solicitó que la Secretaria Departamental de Salud del Valle del Cauca sea exonerada. 1.3.4. Expediente T-4.143.268: Nueva EPS[12]. La Coordinadora Jurídica de la regional del sur-occidente del país dio respuesta a la acción de tutela en los siguientes términos. Informó que el señor José Ancizar Salazar, está afiliado al régimen contributivo en salud, en calidad de cotizante a través de la Nueva EPS. Aseguró que la Nueva EPS no puede contrariar las normas que regulan el sistema integral de salud, esto impide autorizar servicios que no hayan sido prescritos por el médico tratante adscrito a la EPS. En el presente caso no se evidencia que el personal médico adscrito a la Nueva EPS le hubiese prescrito los servicios solicitados y tampoco hay constancia sobre la solicitud de los mismos ante la entidad. Manifestó, que el actor en agosto de 2012 se le realizó el procedimiento de inserción endoscopia de sonda Nasoyeyunal para alimentación, se le suministro un suplemento alimenticio y todos los medicamentos requeridos, sin embargo no consta que el médico le haya ordenado todo lo solicitado. En cuanto al servicio de transporte aseveró que no está incluido dentro del POS, y no contribuye al mejoramiento del estado de salud de las personas, motivo por el cual no es posible autorizarlo. A su vez, la jurisprudencia constitucional establece que los parientes del paciente deben asumir este tipo de costos. Debido a lo anterior, solicitó que la acción de tutela sea denegada. 1.4. Decisiones de tutela objeto de revisión: 1.4.1. Expediente T-4.134.952. 1.4.1.1. Sentencia del Juzgado Cuarto Civil Municipal de Valledupar, del 27 de agosto de 2013[13]. Negó los derechos fundamentales invocados asegurando que, en la historia clínica no se observaba la orden del médico tratante respecto del programa “Home Care” y los pañales desechables, por esta razón no era posible acceder a dichas pretensiones, pues las ordenes del juez constitucional deben estar respaldadas por una orden médica. En cuanto a la solicitud de fisioterapias encontró que la entidad accionada ya las autorizó. 1.4.2. Expediente T-4.137.301. 1.4.2.1. Sentencia del Juzgado Segundo Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Valledupar, del 18 de abril de 2013[14]. Negó el amparo solicitado al considerar que, en la historia clínica aportada no es posible constatar la prescripción médica para el servicio “Home Care”, ni para los tratamientos solicitados. 1.4.3. Expediente T-4.141.218. 1.4.3.1. Sentencia de primera instancia del Juzgado Segundo Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías Constitucionales de Buenaventura, del 22 de agosto de 2013[15]. Declaró improcedente el amparo solicitado debido a que, los medicamentos, insumos o tratamientos debían estar soportados por una fórmula vigente del médico tratante; por el contrario, en el presente caso el accionante anexó una orden del 10 de noviembre de 2012 cuando ingresó a un hogar de paso por un término de 35 días, pero en el material probatorio del expediente no se encontró una prescripción actual donde se demostrara la necesidad de lo solicitado mediante esta acción de tutela. 1.4.3.2. Impugnación. El señor Mario Alirio Sánchez impugnó la sentencia del 22 de agosto de 2013 en el oficio a través del cual fue notificado[16]. 1.4.3.3. Sentencia de segunda instancia del Juzgado Primero Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Buenaventura, del 25 de septiembre de 2013[17]. Revocó la sentencia de primera instancia y en su lugar, concedió la protección del derecho a la salud y a la vida digna, y ordenó suministrar de manera periódica 90 pañales desechables, cubrir los gastos de desplazamiento a la ciudad de Cali junto con un acompañante y finalmente, instó a la Secretaria de Salud para que realizara las investigaciones en cuanto a las posibles irregularidades cometidas por el personal del Hospital Departamental de Buenaventura, con fundamento en los siguientes argumentos. Según la jurisprudencia constitucional es necesario acreditar que el servicio reclamado (i) haya sido prescrito por el médico tratante adscrito a la EPS, (ii) que sea necesario para conservar la salud, vida, integridad, dignidad o algún derecho fundamental y, (iii) que previamente se le hubiese solicitado a la entidad encargada de prestar el servicio requerido. Cuando se trate de un servicio no POS es indispensable que el solicitante carezca de los recursos suficientes para sufragarlo. Aseguró que en el caso objeto de estudio, el accionante tiene 48 años[18] por lo que es considerado como sujeto de especial protección constitucional, padece trauma raquimedular nivel III, paraplejía de miembros inferiores, escaras isquiáticas, entre otras enfermedades, y carece de los recursos económicos suficientes para sufragar el costo de los elementos requeridos. Afirmó, que la negativa por parte de la EPS de suministrar los elementos solicitados viola los derechos fundamentales del actor. Reprochó que la entidad accionada expusiera argumentos administrativos o reglamentarios para negar lo solicitado, imponiéndolos como una barrera administrativa de acceso a los servicios. En cuanto al reconocimiento de gastos de transporte aseveró que a partir del 1 de enero de 2010, este es un servicio que se encuentra incluido dentro del POS conforme a los artículos 33 y 34 del Acuerdo 008 de 2009. Además, el traslado se debe realizar en ambulancia cuando el paciente sea remitido entre instituciones prestadoras de servicios de salud y, en un medio diferente cuando el servicio requerido no este disponible en el municipio de residencia del paciente. Debido a esto, no hay argumento válido para que Coosalud niegue el traslado del actor y de un acompañante. 1.4.4. Expediente T-4.143.268 1.4.4.1. Sentencia de Única Instancia del Juzgado Catorce Laboral del Circuito de la Oralidad de Cali, del 13 de septiembre de 2013[19]. El juez de instancia negó el amparo solicitado al considerar que, la entidad accionada no ha violado los derechos fundamentales del actor debido a que, no existe orden médica que respalde lo solicitado por el tutelante. Así mismo, de la historia clínica no es posible concluir la omisión de la EPS respecto de la prestación de algún tratamiento o procedimiento que hubiese sido prescrito y tampoco se informó que se hubiera realizado la solicitud ante la entidad accionada, es así que el juez concluyó que la Nueva EPS no ha vulnerado los derechos fundamentales del señor José Ancizar Salazar Gómez. II. CONSIDERACIONES. 1. Competencia. La Corte Constitucional es competente para revisar la decisión judicial mencionada, con base en la Constitución Política -artículos 86 y 241.9- y lo desarrollado en el Decreto 2591 de 1991 -artículos 31 a 36-[20]. 2. Procedencia de la demanda de tutela. 2.1. Derechos fundamentales invocados: los accionantes de las cuatro acciones de tutela invocan la protección del derecho fundamental a la salud. De manera particular en el expediente T- 4.134.952 el derecho a la vida, mínimo vital, igualdad, seguridad social y dignidad humana; en la tutela T-4.137.301, seguridad social, en el proceso T-4.141.218, vida y en el T-4.143.268, seguridad social y vida. 2.2. Legitimación activa: en los expedientes T-4.134.952 y T-4.143.268 la acción de tutela fue interpuesta a través de agente oficioso, en el expediente T-4.137.301 mediante apoderado judicial y en el T-4.141.218 el señor Mario Alirio Sánchez Rivas actúa de manera directa. La agencia oficiosa en la acción de tutela encuentra su fundamento constitucional en el artículo 86[21] de la Carta, el cual establece que toda persona que considere que sus derechos fundamentales han sido vulnerados o se encuentran amenazados, podrá interponer acción de tutela a través de un representante o en nombre propio; así mismo, el Decreto 2591 en el artículo 10 reitera lo anterior y dispone que se podrán agenciar derechos ajenos “cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa”. De lo anterior, se desprende que hay diferentes formas para que se configure la legitimación por activa, entre las que encontramos las siguientes: a) cuando la interposición de la acción se realiza a través de apoderado judicial; b) cuando el que interpone la tutela es el representante legal, ya sea de una empresa o de un menor de edad, de un interdicto, etc.; c) cuando el afectado de manera directa propugna por sus derechos; d) y cuando se realiza a través de agente oficioso[22]. Cuando la acción de tutela es interpuesta por intermedio de agente oficioso, la jurisprudencia constitucional ha señalado los siguientes elementos normativos: (i) el agente oficioso debe manifestar que está actuando como tal; (ii) del escrito de tutela se debe poder inferir que el titular del derecho está imposibilitado para ejercer la acción de tutela, ya sea por circunstancia físicas o mentales; (iii) la informalidad de la agencia, pues esta no implica que deba existir una relación formal entre el agente y los agenciados; (iv) la ratificación de lo actuado dentro del proceso[23]. Los dos primeros elementos, es decir la manifestación del agente y la imposibilidad del agenciado para actuar son constitutivos y necesarios para que opere esta figura. El tercer elemento es de carácter interpretativo y el cuarto que versa sobre la ratificación, se refiere cuando el agenciado ha realizado actos positivos e inequívocos, esta actitud permite sustituir al agente. Ahora bien, en el caso T-4.134.952 de Miguel Jesús Serrano Carvajal y en el T-4.143.268 de José Ancizar Salazar Gómez, los agentes oficiosos de los actores manifestaron que actúan en dicha calidad. En segundo lugar, los agentes de ambos ciudadanos aseveran que sus representados tienen un delicado estado de salud, situación que les impide interponer la acción de tutela, a su vez, esta condición no fue desmentida por las entidades accionadas, lo que le permite inferir a la Sala que tanto el señor Miguel Jesús como José Ancizar no se encuentra en condiciones de propender de manera autónoma por la protección de sus derechos fundamentales. En el expediente T-4.137.301 se evidencia que la señora Belkis Hereira Flórez le otorgó poder a la abogada Nalfris Enrique Lujan Rocha, para que actué como representante de su madre la señora Martha Cecilia Flórez Gómez[24]. En este caso la señora Belkis Hereira Flórez actúa como agente oficiosa de madre al otorgarle poder al abogado Nalfris Enrique, es decir que se deben cumplir con los requisitos de la agencia oficiosa. Si bien, en el poder no se manifestó que la hija de la señora Martha Cecilia Flórez Gómez actuó como agente oficioso, de las circunstancias especiales del caso se evidencia que la señora Martha Cecilia esta imposibilitada para actuar de manera directa. Finalmente, en el expediente T-4.141.218 el señor Mario Alirio Sánchez Rivas actúa en nombre propio. 2.3. Legitimación pasiva: En todos los expedientes las entidades demandadas son entidades prestadoras del servicio público de salud, a las cuales se encuentran afiliados los accionantes ya sea en el régimen contributivo o subsidiado. 2.4. Inmediatez: Acorde con el artículo 86 de la Carta Política, la acción de tutela no cuenta con un término de prescripción[25], sin embargo, la Corte Constitucional al interpretar este artículo ha manifestado que el juez en cada caso concreto tiene la obligación de constatar cual es la conducta que causa la vulneración de los derechos fundamentales invocados y al cuanto tiempo se interpuso la tutela para solicitar la protección de los mismos; pues se considera que debe existir una congruencia razonable entre el acto de vulneración y la finalidad de solicitud de amparo. Al respecto, la sentencia T-288 de 2011 aseveró: “Si el elemento de la inmediatez es consustancial a la protección que la acción brinda a los derechos de los ciudadanos, ello implica que debe ejercerse de conformidad con tal naturaleza. Esta condiciona su ejercicio a través de un deber correlativo: la interposición oportuna y justa de la acción” Es decir, que la acción de tutela tiene como finalidad otorgar una protección inmediata de los derechos fundamentales de las personas, esto implica que debe ejercerse acorde con esta naturaleza, es así, que su interposición debe realizarse de manera oportuna respecto del acto que generó la vulneración; por el contrario, cuando la acción de tutela no ha sido interpelada dentro de un término razonable, el juez de tutela deberá entrar analizar, entre otros aspectos, si existe una razón valida que justifique la inactividad del accionante. En consecuencia, le corresponde a la Sala analizar si la acción de tutela fue interpuesta dentro de un término razonable. En los expedientes T-4.134.952 del señor Miguel Jesús Serrano Carvajal, en el T-4.141.218 del ciudadano Mario Alirio Sánchez Rivas y en el T-4.143.268 del tutelante José Ancizar Salazar Gómez; las tutelas fueron interpuestas de manera respectiva el 13 de agosto de 2013 contra Coomeva EPS; el 5 de agosto de 2013, contra Coosalud ARS y el 30 de agosto de 2013, contra la Nueva EPS. En estos tres casos no se evidencia que los actores le hubiesen pedido a las entidades demandadas el suministro de lo solicitado en sede de tutela, sin embargo, de los hechos se desprende que las enfermedades que aquejan a los accionantes persisten, debido a esto, la Sala considera que la necesidad de los insumos, elementos, medicamentos, y demás cosas requeridas se mantiene, por lo que se considera que se cumple con el requisito de inmediatez. Por su parte, en el caso T-4.137.301 de la señora Martha Cecilia Flórez Gómez se evidencia que se presentó derecho de petición el 13 de febrero de 2013[26], ante la Nueva EPS y ésta dio respuesta el 19 de febrero del mismo año[27], así mismo, la acción de tutela fue interpuesta el 1 de abril de 2013, es decir dentro de un término razonable. 2.5. Subsidiariedad. El artículo 86 de la Carta Política establece que la acción de tutela es el mecanismo idóneo para reclamar la protección de los derechos fundamentales cuando estos se encuentren amenazados o violados por la omisión o acción de las autoridades públicas o de los particulares. Sin embargo, ésta sólo resulta procedente cuando no existen, o se han agotado todos los mecanismos judiciales y administrativos que resultan efectivos para la protección de los derechos fundamentales, a no ser que se demuestre la ocurrencia de un perjuicio irremediable, caso en el cual procederá como mecanismo transitorio[28]. Esto tiene como finalidad impedir que este mecanismo, que es excepcional, se convierta en principal. Por su parte, el legislador en el artículo 41[29] de la Ley 1122 de 2007, le confirió a la Superintendencia Nacional de Salud, potestades jurisdiccionales para resolver, con las facultades propias de un juez, algunas controversias entre las entidades promotoras de salud y sus usuarios. Pese a lo anterior, esta Sala de revisión en la sentencia T-042 de 2013, evidenció que el mecanismo jurisdiccional que se ejerce ante la Superintendencia de Salud no ha sido reglamentado y por lo tanto, no es idóneo y eficaz para la defensa de los derechos fundamentales de los usuarios del sistema de salud. Así las cosas, la Sala considera que los señores Miguel Jesús Serrano Carvajal, Martha Cecilia Flórez Gómez, Mario Alirio Sánchez Rivas y José Ancizar Salazar Gómez no cuentan con un mecanismo jurisdiccional diferente al de la acción de tutela para solicitar la protección de sus derechos, razón por la cual resulta procedente la tutela. 3. Problema jurídico. De acuerdo con los antecedentes narrados previamente, corresponde a la Sala establecer si: ¿las entidades promotoras de salud accionadas vulneran los derechos fundamentales a la salud y la vida digna de los pacientes, al negarse a suministrar insumos médicos que requieren con necesidad y por estar excluidos del Plan Obligatorio de Salud, tratándose de personas de especial protección constitucional que afirman estar en imposibilidad económica de sufragarlos por su cuenta? Por otro lado, de acuerdo al precedente fijado por esta Corporación en reiteradas oportunidades respecto al suministro de pañales desechables para personas que lo requieran con necesidad, es necesario establecer si a la luz de dicha jurisprudencia pacífica y reiterada, los jueces de instancia en el caso concreto asumieron la carga argumentativa razonable y suficiente para apartarse del precedente constitucional, para efectos de que, tal como lo consagró la sentencia T-752 de 2012, se falle de fondo los casos sometidos a revisión o, se dejen sin efectos por no seguir el precedente constitucional. 4. Vulneración del derecho a la salud. 4.1. La Constitución Política consagra el derecho a la salud en el artículo 49 estableciendo que: “la atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud”. La noción de salud tiene una doble connotación, como servicio público y como derecho, siendo ambos enfoques dependientes el uno del otro. El servicio público de salud constituye la estrategia estatal encaminada a la realización del derecho subjetivo. Por lo cual, la salud como servicio público esta a cargo del Estado y éste es quien tiene la obligación de organizar, dirigir, reglamentar y establecer las políticas públicas tendientes a que las personas privadas y las entidades estatales de los diferentes órdenes, presten el servicio para que el derecho sea progresivamente realizable. 4.2. De acuerdo con la Constitución Política y la Ley 100 de 1993 la prestación del servicio de salud debe realizarse conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. El carácter de universalidad, señala que el derecho a la salud es accesible a todas las personas sin ningún tipo de distinción, el carácter de eficacia implica que la prestación del servicio de salud debe hacerse de acuerdo a un manejo adecuado de recursos. En el mismo sentido, los artículos 2, 153 y 156 de la mencionada ley, consagran como principios rectores y características del sistema, entre otros: la prestación del servicio de calidad, de forma continua, integral y garantizando la libertad de escogencia. 4.3. Así, la prestación de servicio a la salud se debe prestar en condiciones de integralidad, por lo cual se debe garantizar a los usuarios del sistema, una atención que implica la prestación con calidad, oportunidad y eficacia en la fases previas, durante y posteriores a la recuperación del estado de salud, por lo cual los afiliados tendrán derecho a la atención preventiva, médico quirúrgica y los medicamentos esenciales que ofrezca el Plan Obligatorio de Salud. Así mismo, la jurisprudencia constitucional ha determinado el alcance del principio de integralidad, en la sentencia T-574 de 2010, así: “(…) la atención en salud debe ser integral y por ello, comprende todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes de diagnóstico y seguimiento de los tratamientos iniciados así como todo otro componente que los médicos valoren como necesario para el restablecimiento de la salud del/ de la paciente. El principio de integralidad es así uno de los criterios aplicados por la Corte Constitucional para decidir sobre asuntos referidos a la protección del derecho constitucional a la salud. De conformidad con él, las entidades que participan en el Sistema de Seguridad Social en Salud - SGSSS - deben prestar un tratamiento integral a sus pacientes, con independencia de que existan prescripciones médicas que ordenen de manera concreta la prestación de un servicio específico. Por eso, los jueces de tutela deben ordenar que se garantice todos los servicios médicos que sean necesarios para concluir un tratamiento”.[30] Por lo tanto, las personas vinculadas al Sistema General de Salud independiente del régimen al que pertenezcan, tienen el derecho a que las EPS les garantice un servicio de salud adecuado, es decir, que satisfaga las necesidades de los usuarios en las diferentes fases, desde la promoción y prevención de enfermedades, hasta el tratamiento y rehabilitación de la enfermedad y con la posterior recuperación; por lo que debe incluir todo el cuidado, suministro de medicamentos, cirugías, exámenes de diagnóstico, tratamientos de rehabilitación y todo aquello que el médico tratante considere necesario para restablecer la salud del paciente o para aminorar sus dolencias y pueda llevar una vida en condiciones dignidad.[31] 5. Reiteración de las Sentencias las T-752 de 2012 y T-383 de 2013. 5.1.1. En los cuatro casos objeto de estudio, todos los accionantes son sujetos de especial protección constitucional, debido a sus limitaciones físicas y a las enfermedades que padecen. En tres de los cuatro casos, los jueces de instancia negaron el suministro de pañales desechables, por estar excluidos del POS al ser considerados elementos de aseo. Es así que, en los casos analizados se evidencia un desconocimiento de los jueces de instancia sobre el precedente sentado por la Corte Constitucional, principalmente respecto del acceso a los servicios no POS que se requieren con necesidad como lo son los pañales. La Sala considera que no tiene ningún efecto práctico seguir unificando jurisprudencia si los operadores judiciales no la observan y tampoco se puede dedicar esta Corporación a rehacer sentencias que se apartan del precedente sin mayor justificación. Debido a esto, la Sala no se pronunciará sobre el fondo de los casos revisados sino que serán los mismos jueces quienes de acuerdo con las consideraciones expuestas en esta sentencia determinen si sus fallos están ajustados al precedente constitucional. Es así, que en esta providencia se seguirá el precedente adoptado por la Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, en la Sentencia T-752 de 2012 y reiterado posteriormente en la T-383 de 2013. 5.1.2. En la sentencia T-752 de 2012 este Tribunal Constitucional reiteró el precedente jurisprudencial que ha sido acogido por las diferentes Salas de Revisión de la Corte Constitucional, en el que se reconoció que los pañales desechables contribuyen a que las personas puedan llevar una vida en condiciones dignas y que están excluidos del POS. Esto último, implica que antes de negar o de conceder un servicio que no esté incluido en el plan de beneficios de salud, se debe realizar un análisis de los cuatro parámetros fijados por la Corte, los cuales son: (i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el Plan Obligatorio de Salud; (iii) el interesado no puede costear directamente el servicio, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo.[32] 5.1.3. En las sentencias mencionadas se evidenciaron dos problemas con los que se tienen que enfrentar las personas al solicitar el suministro de pañales, de un lado, la reticencia por parte del personal médico para prescribirlos y del otro, la negativa por parte de las EPS para autorizarlos, al considerar que no son un servicio que contribuya al mejoramiento del estado de salud del paciente. Esto llevo a la Corte a disponer que el suministro de pañales es posible establecerlo a partir de los hechos de un caso concreto, es decir que, de las enfermedades que padece una persona, de sus consecuencias o cuando se manifiesta expresamente que no controla esfínteres, se puede colegir de manera razonable la necesidad de los mismos, sin que medie el conocimiento científico que así lo acredite. Es así que, si de los hechos se infiere una condición de salud que en si misma muestra la necesidad del suministro de pañales, no basta que no haya orden médica para negar el servicio, pues lo que se pretende proteger en este tipo de casos es la posibilidad de llevar una vida en condiciones de dignidad. 5.1.4. Debido a lo expuesto, la Corte al recoger la jurisprudencia pacífica y unánime en la materia, estableció la regla general de acceso sin obstáculos al suministro de pañales, en la cual, las personas que requieren dicho servicio para garantizar el goce efectivo de su derecho a la vida en condiciones dignas, son individuos que: “(i) sufren enfermedades congénitas, accidentales o como consecuencia del deterioro en su salud por su avanzada; (ii) no controlan sus esfínteres, y la falta de control es secuela permanente de sus afectaciones en salud; (iii) dependen de una tercero de forma parcial o permanente, para moverse, alimentarse y realizar sus necesidades fisiológicas; y, (iv) finalmente, no cuentan con la capacidad económica, ni su familia en forma subsidiaria, para sufragar el costo del servicio de forma particular”[33]. 5.1.5. Uno de los propósitos de la Corte en la sentencia T-752 de 2012 fue evidenciar que las EPS y los operadores judiciales vulneran los derechos fundamentales de los afiliados al Sistema General de Salud, cuando niegan un servicio sin hacer un estudio detallado sobre la jurisprudencia existente, incluso apartándose de ella con argumentos que han sido desechados o exponiendo razones débiles. La otra intención fue fijar criterios generales que les facilite a los jueces la resolución de los casos. Lo anterior no implica un desconocimiento por parte de la Corte respecto de la autonomía e independencia judicial, por el contrario, este Tribunal considera que los jueces deben adoptar las decisiones que a su juicio garanticen el goce real de los derechos fundamentales, lo que implica que deban exponer razones suficientes para fundamentar sus providencias. 5.1.6. En la sentencia T-123 de 1995 esta Corporación explicó la tensión existente entre el principio de igualdad, y el principio de autonomía judicial, no obstante, consideró que se vulnera el principio de igualdad cuando el juez le da un trato distinto a quienes se hallan en una situación similar sin que medie una justificación razonable y objetiva para apartarse del precedente sentado por los órganos jurisdiccionales de cierre, lo anterior encuentra fundamento en el artículo 13 de la Constitución. 5.1.7. La Corte a través de la sentencia C-836 de 2001, analizó la constitucionalidad del artículo 4 de la Ley 169 de 1896, el cual dispone que: “Tres decisiones uniformes dadas por la Corte Suprema como Tribunal de Casación sobre un mismo punto de derecho, constituyen doctrina probable, y los Jueces podrán aplicarla en casos análogos, lo cual no obsta para que la Corte varíe la doctrina en caso de que juzgue erróneas las decisiones anteriores”. Esta disposición fue declarada exequible bajo el entendido de que la Corte Suprema de Justicia, como juez de casación, y los demás jueces que conforman la jurisdicción ordinaria, al apartarse de la doctrina probable dictada por aquella, están obligados a exponer clara y razonadamente los fundamentos jurídicos que justifican su decisión. En esta oportunidad se pronunció sobre la autonomía e independencia judicial y, al respecto indicó que en la parte orgánica de la Constitución[34] se les otorgó a las autoridades judiciales la facultad de interpretar el ordenamiento, estando sometidas al principio de razón suficiente, es decir, están legitimadas en tanto son necesarias para realizar los fines del Estado. Uno de estos fines es la igualdad, entendida por una parte, como igualdad ante la ley, lo que no implica que sea susceptible de aplicarse mecánicamente a todos los casos, y por la otra, en la protección de trato por parte de las autoridades judiciales, lo que supone que el juez interpreta, aplica e integra y le da coherencia a la norma, de tal forma que se pueda realizar la igualdad en su sentido constitucional más amplio[35]. Concluyó que la doctrina elaborada por la Corte Suprema de Justicia se funda en el derecho que tienen los colombianos a que las decisiones judiciales se basen en una interpretación consistente y uniforme del ordenamiento jurídico, lo anterior, se constituye en una materialización de la seguridad jurídica debido a que, es posible exigir igualdad de trato frente a casos iguales. Es así que la igualdad de trato además de ser una garantía, es un límite a la interpretación judicial. 5.2. A su vez, la Corte en la sentencia T-698 de 2004 explicó que los jueces pueden apartarse del precedente jurisprudencial fijado por ellos mismos o por jueces de igual jerarquía (precedente horizontal), o del dispuesto por el juez superior (precedente vertical), siempre que cumplan con la carga de: “i) referirse al precedente anterior y ii) ofrecer un argumento suficiente para el abandono o cambio si en un caso se pretende fallar en un sentido contrario al anterior en situaciones fácticas similares, a fin de conjurar la arbitrariedad y asegurar el respeto al principio de igualdad. En este sentido, no debe entenderse que el deber del juez es simplemente el de ofrecer argumentos contrarios al precedente, sino que es su deber probar con argumentos por qué en un caso concreto el precedente puede ser aplicable y en otros no. Proceder de manera contraria, esto es, hacer caso omiso del precedente, -cualquiera que este sea-, de manera intencional, por desconocimiento o por despreocupación, permite que la discrecionalidad del juez en su área pueda llegar a introducir criterios de diferenciación no avalados por la Constitución”.[36] Es así, que sólo cuando el juez supere dicha carga argumentativa se entenderá que cumplió con la barrera impuesta por el derecho a la igualdad a los operadores judiciales. A lo anterior, es importante agregar que según el artículo 243 de la constitución, según la cual: “los fallos que la Corte dicte en ejercicio del control jurisdiccional hacen tránsito a cosa juzgada constitucional”, y el artículo 21 del Decreto 2067 de 1993 “por el cual se dicta el régimen procedimental de los juicios y actuaciones que deban surtirse ante la Corte Constitucional” a su vez, establece que los fallos de este Tribunal tienen valor de cosa juzgada constitucional y son de obligatorio cumplimiento para todas las autoridades y los particulares. 5.3. La Corte a través de la sentencia T-760 de 2008 al realizar un análisis de los problemas del Sistema General de Salud, desde el punto de vista, que las entidades encargadas de la prestación del servicio de salud no estaban cumpliendo con los deberes constitucional y legales impuestos a estas. Uno de dichos inconvenientes, es que no existe una política estatal encaminada a reducir el número de tutelas interpuestas contra las EPS, en las que los usuarios solicitan el reconocimiento de un servicio incluido o no en el POS y que se requiere con necesidad. En el apartado 9 de T-760 de 2008 señaló como indicador del cumplimiento de lo dispuesto en dicha providencia la reducción del número de tutelas instadas. Esto es una situación que compromete el actuar de las autoridades y entidades que integran el Sistema General de Salud y el de los jueces constitucionales. Pues muchas veces se hace más gravosa la situación de vulnerabilidad de los usuarios, cuando estas entidades toman decisiones que desconocen los principios y garantías constitucionales así como la jurisprudencia de esta Corporación. 5.4. La Sala en la sentencia T-752 de 2012 evidenció que los jueces al fallar casos de salud aplican criterios que desconocen el precedente de esta Corporación cuando (i) protegen el derecho a la salud acudiendo al criterio de conexidad con el derecho a la vida, obviando que la salud es un derecho fundamental y autónomo. A su vez, en muchos casos de salud se encuentran vinculadas otras garantías constitucionales como lo son la protección especial que recae sobre los niños, las mujeres embarazadas y las personas de la tercera edad, el derecho a la vida en condiciones dignas, entre otros. (ii) La regla según la cual toda persona tiene derecho a acceder a los servicios de salud que requiera con necesidad, estén o no incluidos en el plan de beneficios se desconoce en algunos casos, por los jueces. Una muestra de ello son los casos estudiados en las sentencia T-752 de 2012, T-383 de 2013 y en esta providencia, debido a que, la regla general fue que los jueces de instancia negaron el suministro de pañales desechables con fundamento en que se encuentran excluidos del POS. “Esta Corporación ha reiterado que el Plan de Beneficios es una enunciación de los servicios a que tienen derecho todos los usuarios, pero no es taxativa. Requerir o no un servicio no depende de que esté contemplado en el POS, depende de que con él se garantice el goce efectivo del derecho fundamental a la salud. Aplicar lo contrario es desconocer que la Ley 100 de 1993 señala en su artículo 153 que el Sistema de Salud “cubre a todos los residentes en el país, en todas las etapas de la vida”, lo cual implica que nadie puede quedar sin protección en salud, situación que se refuerza con la obligatoriedad prevista en ese mismo artículo, según la cual, todas las personas deben estar cubiertas por el Sistema, ya sea de forma contributiva o subsidiada, pero en todo caso, protegidas en las contingencias de salud. Entonces, cuando un usuario requiere un servicio indispensable para recuperar su salud, o para llevar una vida en condiciones mínimas de dignidad, pero no le es autorizado por su EPS por no estar incluido en el POS, y luego, encuentra que la barrera no va a ser removida por el juez de tutela, lo que sucede es que se desconoce, tanto por los administrados como por los operadores jurídicos, la norma superior, la ley, la reglamentación y el precedente constitucional fijado por este órgano de cierre”[37]. (iii) A su vez, la sentencia T-760 de 2008 al darle aplicación a los artículos 153 y 187 de Ley 100 de 1993, que prevén la situación en la que las personas que no cuenten con los recursos económicos suficientes para sufragar los servicios de salud que requieren, podrán acceder a ellos, en virtud del principio de solidaridad, estableció diferentes criterios que permiten determinar cuando un usuario cuanta con la capacidad económica para sufragarlo[38]. 5.5. De otra parte, está Corte ha afirmado que las órdenes impartidas en las sentencias de tutela pueden ser de diversa índole, esto implica, que el juez en su criterio debe adoptar la medida que considere es la más eficaz para proteger los derechos fundamentales de los accionantes. Esta facultad que es común a los jueces de tutela, cobra especial relevancia cuando la Corte Constitucional es quien establece el alcance de sus decisiones y los efectos de los fallos, lo que le permite por ejemplo dictar sentencias con efectos ínter pares e ínter comunis, o adoptar remedios estructurales cuando se presenta una vulneración continuada y flagrante de diversos derechos constitucionales, así como sucedió en la sentencia T-025 de 2004 que analizó la situación de desplazamiento forzado en el país. 5.6. La Sala primera de Revisión de la Corte Constitucional en la sentencia T-752 de 2012, al evidenciar por una parte, la necesidad de generar un respeto por el acatamiento del precedente jurisprudencial por parte de los jueces, y de otro lado, de contribuir al goce efectivo del derecho fundamental a la salud y a la vida digna, adoptó como remedio y ordenó la adecuación de las sentencias por parte de los jueces de las causas a las consideraciones expuestas en dicha providencia sobre el suministro de pañales desechables, así como, la obligatoriedad del precedente y el deber de explicar las razones por las cuales, si así sucede, deciden apartarse de una línea de protección consolidada. En consecuencia, la orden principal que se impartió fue dejar sin efectos las sentencias objeto de revisión, debido a que, los jueces se apartaron del precedente fijado por la Corte y no justificaron de manera razonable y suficiente sus motivos. Esta medida fue reiterada en la Sentencia T-383 de 2013 y la Sala Segunda de Revisión en esta oportunidad adoptará la misma decisión en el análisis del presente caso. 6. Casos concretos. 6.1. En la sentencia T-760 de 2008, la Corte fijó el precedente constitucional respecto al derecho a la salud, estudiando los problemas del Sistema de Salud y la negligencia de las entidades prestadoras de servicios en cumplir el deber constitucional y legal de garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud. Uno de los problemas identificados tenía que ver con la cantidad de acciones de tutela interpuestas porque las EPS se niegan a autorizar servicios médicos incluidos o excluidos del POS y que los pacientes requerían con necesidad. En el mismo sentido, desde el año 1999 diferentes Salas de Revisión de la Corte Constitucional han concedido el amparo del derecho a la salud y la vida en condiciones de dignidad, de sujetos de especial protección constitucional afiliadas tanto el régimen contributivo como el subsidiado, a quienes las entidades promotoras de salud les negaba el suministro de los pañales desechables y demás insumos excluidos el Plan Obligatorio de Salud, que los pacientes requerían con necesidad. En los casos estudiados y que fueron transcritos en las consideraciones de esta sentencia, se trataba de personas que presentan las siguientes características: (i) sufren enfermedades congénitas, accidentales o que como consecuencia de su avanzada edad requerían con necesidad los pañales desechables, (ii) no controlan esfínteres, (iii) requieren del apoyo permanente de un tercero para realizar las actividades diarias y básicas y, (iv) son usuarios del sistema que afirman no tener capacidad económica, ni sus familiares, para costear los pañales desechables de manera particular. Respecto a este último requisito, es necesario recordar que, tal como lo consagró la sentencia T-760 de 2008, el juez de tutela puede determinar si el usuario tiene o no capacidad económica de diferentes formas. Así, cuando el actor aduce no tener recursos suficientes para acceder a los servicios que requiere con necesidad, se trata de una negación indefinida que invierte la carga de la prueba y, de acuerdo al artículo 21 del Decreto 2591 de 19991, son prueba suficiente de la incapacidad de pago cuando la entidad accionada no se pronuncia en contrario y lo prueba. Lo anterior, en virtud del principio de informalidad de la acción de tutela, que caracteriza este mecanismo constitucional. Además, el juez de tutela puede solicitar de oficio informes y ordenar la práctica de pruebas, a fin de establecer la falta de capacidad económica de los accionantes. En este orden de ideas, dado que los jueces de tutela están imponiendo una barrera adicional al goce efectivo del derecho a la salud, pues desconocen el precedente constitucional según el cual, (i) el derecho a la salud es fundamental en todos los casos, (ii) todo usuario del Sistema de Salud tiene derecho a acceder a los servicios médicos que requiera con necesidad que estén incluidos en el POS o, que estando excluidos se cumpla con los requisitos jurisprudenciales establecidos para inaplicar el plan de beneficios[39], (iii) de acuerdo al artículo 153 y 187 de la Ley 100 de 1993, los usuarios del Sistema de Salud que no tienen recursos económicos para sufragar los servicios médicos, pueden acceder a estos en virtud del principio de solidaridad. 6.2. Finalmente, la sala reitera otras reglas en materia de salud, de forma tal que los jueces de la causa y las entidades de salud responsables decidan sobre la autorización oportuna de servicios de salud diferentes a los pañales desechables, que también fueron solicitados por algunos actores en los proceso de la referencia. La medida de protección provisional también cubre el suministro inmediato de tales servicios, mientras el juez de instancia vuelve a pronunciarse de fondo s...