Sentencia T-245 de 2020

T-245-20 Sentencia T-245/20 REGLAS JURISPRUDENCIALES EN MATERIA DE SUBSIDIARIEDAD DE LA ACCION DE TUTELA FRENTE AL PROCEDIMIENTO JURISDICCIONAL ANTE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR HECHO SUPERADO-No impide a la Corte Constitucional pronunciamiento de fondo sobre la existencia de una violación de derechos fundamentales y futuras violaciones CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR HECHO SUPERADO- EPS cumplió con la orden de asignar enfermera 24 horas prescrita por el médico tratante FUNDAMENTALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Principios rectores como oportunidad, eficiencia, calidad, integralidad, continuidad DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS DE LA TERCERA EDAD-Protección constitucional especial DERECHO AL DIAGNOSTICO EFECTIVO COMO UNA DE LAS FACETAS DEL DERECHO A LA SALUD PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-Alcance DERECHO A LA LIBRE ESCOGENCIA DE IPS POR PARTE DEL USUARIO Y DERECHO DE LA EPS A ESCOGER CON QUE IPS CONTRATAR-Condiciones EXONERACION DE CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS PARA PERSONAS CON ENFERMEDADES CATASTROFICAS O HUERFANAS-Reiteración de jurisprudencia ACCESO A SERVICIOS Y MEDICAMENTOS EXCLUIDOS DEL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Reglas jurisprudenciales para acceder a los servicios que se encuentran excluidos SUMINISTRO DE INSUMOS, SERVICIOS Y TECNOLOGIAS EXCLUIDOS DEL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Suministro de pañales, guantes y gasas, sillas de ruedas, pañitos húmedos, medicamentos prescritos por el médico y transporte alojamiento y alimentación SUMINISTRO DE INSUMOS, SERVICIOS Y TECNOLOGIAS EXPRESAMENTE INCLUIDOS, NO INCLUIDOS EXPRESAMENTE O EXCLUIDOS DEL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Alcance FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO-Régimen de beneficiarios de servicios de salud REGIMEN ESPECIAL EN SALUD DEL MAGISTERIO-Reglas establecidas por la Corte Constitucional para inaplicar régimen de exclusiones del PBS, son vinculantes Referencia: Expedientes acumulados T-7.462.041, T-7.471.223, T-7.478.154 y T-7.462.650. Acciones de tutela presentadas por (i) Yeimi Alexandra Poveda Cortés, representante de Nicole Mariana González Poveda, contra Famisanar E.P.S (T-7.462.041); (ii) Ronald Cuesta Murillo, representante de María Evangelina Burgos de García, contra Nueva EPS (T-7.471.223); (iii) Norma Lucía Cantero Fajardo, agente oficiosa de Policarpa Bárbara Fajardo de Cantero, contra Comparta EPS-S (T-7.478.154); y (iv) Gabriel Prada Urueña, agente oficioso de Eutimio Prada Zapata, contra la Sociedad Clínica Emcosalud S.A. (T-7.462.650). Magistrada Ponente: DIANA FAJARDO RIVERA Bogotá, D.C., trece (13) de julio dos mil veinte (2020) La Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por el magistrado Luis Guillermo Guerrero Pérez, el magistrado Alejandro Linares Cantillo y la magistrada Diana Fajardo Rivera, quien la preside; en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241, numeral 9, de la Constitución Política y en el Decreto Ley 2591 de 1991, profiere la siguiente SENTENCIA En el proceso de revisión de los fallos de tutela dictados dentro de los asuntos de la referencia, los cuales fueron seleccionados para revisión y acumulados por medio del Auto del 30 de julio de 2019, proferido por la Sala de Selección Número Siete[1]. I. ANTECEDENTES 1. Expediente T-7.462.041 1.1. Hechos. La niña Nicole Mariana González Poveda, de 6 años de edad, fue diagnosticada con “síndrome de poland, monorreno, ausencia de útero y vagina (…) ano imperforado (…) infección de vías urinarias”[2], “ausencia y atresia y estenosis congénita del recto con fistula, deformidad congénita de la columna vertebral” [3], e “incontinencia urinaria y fecal”[4]. La niña es beneficiaria en salud de su padre el señor Manuel Fernando González, quien se encuentra afiliado en calidad de cotizante del régimen contributivo en Famisanar EPS[5]. La madre de la niña, la señora Yeimi Alexandra Poveda Cortes Poveda, registra como afiliada beneficiaria en salud[6]. El 3 de enero de 2018, el médico Luis Rincón de Famisanar EPS manifestó “paciente con muy mal pronóstico de continencia fecal y urinaria, requiere manejo integral de cirugía pediátrica, urología pediátrica, nefrología pediátrica, ortopedia pediátrica, entre otras especialidades. Por lo cual considero debe ser valorada en el Hospital de La Misericordia”[7]. El 1º de marzo de 2018, Famisanar EPS dio respuesta a una solicitud que la madre de la niña Nicole Mariana González Poveda realizó el 16 de febrero de 2018, en la cual se indicó que: (i) no era viable acceder a la petición de asignar consulta con diferentes especialistas pediátricos, dado que las órdenes de los servicios requeridos se autorizan por la EPS según el portafolio de servicios de la nueva red de prestadores; y que (ii) no era posible suministrar los pañales solicitados, pues no existía orden médica al respecto[8]. El 12 de marzo de 2019, la doctora Jazmine Vargas de la Fundación Hospital de La Misericordia, en función del convenio suscrito con Famisanar EPS, ordenó en favor de la niña “gasa precortada 7.5X7.5 estéril Paq X 3, clorhexidina + cetrimida sobre x 5ML, guante cirugía estéril libre de talco No. 6.5, sonda nelaton 6FR”[9]. El 13 de marzo de 2019, la doctora Jazmine Vargas de la Fundación Hospital de La Misericordia ordenó los siguientes medicamentos “POS”: “Amlodipino besilato Tab X 5MG, cefalexina susp 250MG/5ML FCO X 60ML, lidocaína al 2% jalea tubo X 300ML”[10], y ordenó la consulta en “nefrología pediátrica”[11]. Esto debido a que se le diagnosticó “infección de vías urinarias, sitio no especificado”. 1.2. Solicitud de amparo[12]. El 9 de abril de 2019, Yeimi Alexandra Poveda Cortes, en su condición de madre de la menor Nicole Mariana, interpuso acción de tutela en contra de Famisanar EPS. Manifestó que la accionada estaba en mora de la asignación de citas con especialistas y del suministro de insumos, debido a “trámites administrativos inoficiosos”. Por tanto, solicitó el amparo de los derechos fundamentales a la vida, seguridad social y salud de su hija y que, en consecuencia, se ordene: (i) la asignación de las citas por medicina especializada de nefrología, urología y ortopedia pediátrica que se requieran; (ii) que los tratamientos, valoraciones y procedimientos que se necesiten sean prestados por la Fundación Hospital La Misericordia en la ciudad de Bogotá, dado a que así fue recomendado por el médico tratante y la parte accionante requiere que se garantice la continuidad en la prestación del servicio en una sola IPS; (iii) que se le brinde a la niña una atención integral en salud; (iv) el suministro de medicamentos e insumos (pañales, guantes de manejo, paños húmedos), y en general de todo lo que sea prescrito por los médicos; y (v) que la EPS o el FOSYGA asuman el 100% de las cuotas moderadoras y copagos. 1.3. Respuesta de la accionada[13]. Famisanar EPS manifestó que ha prestado todos los servicios que las IPS de su red de prestadores han autorizado en favor de Nicole Mariana González Poveda. Por tanto, solicitó que: (i) se niegue el amparo; (ii) se declare que los servicios requeridos solo pueden ser suministrados cuando así sean prescritos por el médico tratante; (iii) se niegue la atención integral en salud solicitada, dado que el juez de tutela no puede ordenar de manera indeterminada que la EPS asuma los costos de servicios que ni siquiera han sido solicitados; y (iv) en el caso de concederse el amparo, se autorice el recobro del 100% a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES-. 1.4. Sentencia de única instancia objeto de revisión[14]. El Juzgado Cincuenta y Uno Civil Municipal de Bogotá D.C., en Sentencia del 29 de abril de 2019, resolvió: (i) negar el suministro de pañales, guantes de manejo y pañitos húmedos, la programación de una cita con el especialista en ortopedia pediátrica, y la solicitud de una atención integral en salud; (ii) ordenar que se programe una cita con el médico especialista en nefrología y urología de la niña Nicole Mariana. Esto, con fundamento en que el juez de tutela no está facultado ni tiene el criterio para ordenar la entrega de medicamentos o la práctica de servicios médicos que no se encuentren prescritos por el profesional de la salud. Arribó a esta conclusión porque el médico tratante de la menor Nicole Mariana solamente ordenó una cita con el médico especialista en nefrología (desde el 4 de marzo de 2019) y urología (desde el 15 de marzo de 2019). Esta decisión no fue impugnada. 1.5. Actuaciones en sede de revisión. Mediante Auto del 3 de octubre de 2019[15], la magistrada ponente requirió a la señora Yeimi Alexandra Poveda Cortes, madre de Nicole Mariana, para que brindara información acerca de la situación de salud de su hija y de la capacidad económica de su núcleo familiar. Esta solicitud no fue contestada[16]. 2. Expediente T-7.471.223 2.1. Hechos. La señora María Evangelina Burgos de García, de 83 años de edad, fue diagnosticada con una “masa en la vagina asociada a sangrado vaginal e incontinencia urinaria”[17] y “prolapso uterovaginal incompleto”[18]. Se encuentra afiliada a la Nueva EPS (Entidad Prestadora de Salud) en calidad de cotizante del régimen contributivo, en razón a la pensión de sobrevivientes que recibe de Colpensiones[19]. El 17 de diciembre de 2018, el médico Wilmar Cuero de la Nueva EPS le formuló a la señora Burgos de García “guantes crudos talla M caja, 1 par de guantes al día por 30 días Total 6 (…) paños húmedos paquete 150 1 vez al día por 30 días Total 2 (…) TTO para 6 meses”[20] y “lubricante y humectante íntimo (Fisiomax) Bote 90 GR aplicar 3 veces al día por 30 días (…) TTO para 6 meses Total 24” [21]. El 30 de enero de 2019, el ginecólogo Jhon Agudelo Vásquez formuló a la señora Burgos de García “1) Fitostimoline crema vaginal (…) usar en la lesión que tiene (…) todos los días en la mañana, 2) estrógenos crema (…)” [22]. La señora Burgos de García solicitó en las oficinas de la Nueva EPS la entrega de las mencionadas cremas, guantes y paños húmedos formulados el 17 de diciembre de 2018 y el 30 de enero de 2019[23]. La Nueva EPS negó la petición con fundamento en que lo solicitado no hace parte de la cobertura de la Unidad de Pago por Capitación -UPC-[24]. 2.2. Solicitud de amparo[25]. Con fundamento en lo anterior, el 3 de abril de 2019, Ronald Cuesta Murillo, en calidad de Personero de Florida -Valle- y en representación de la señora Burgos de García, interpuso acción de tutela en contra de la Nueva EPS, al considerar que dicha entidad vulneró los derechos fundamentales a la vida, seguridad social y salud de su representada. En la tutela se indicó que el médico de la señora Burgos de García evaluó la opción de tratar su patología con una cirugía, pero que esta no se ha podido efectuar debido a sus quebrantos de salud. Por este motivo el médico decidió ordenar los mencionados medicamentos y útiles de aseo, con el fin de mejorar la calidad de vida de la paciente. Así las cosas, solicitó que se ordene: (i) la entrega de “guantes 6 cajas, paños húmedos 2 paquetes x 150, lubricante fisiomax 24 tubos x 90 GR, Fitoestimule crema vaginal 1 tubo x mes, estrógenos crema vaginal 1 tubo x mes” hasta que se pueda realizar la cirugía; y (ii) que se autorice el examen, procedimiento o medicamento que requiera la señora Burgos de García para su salud. 2.3. Respuesta de la accionada[26]. La Nueva EPS manifestó que no le ha negado a la señora Burgos de García la prestación de algún servicio que se encuentre previsto en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (en adelante SGSSS). Explicó que los insumos solicitados con la acción de tutela no hacen parte de la cobertura de la UPC y que, por tanto, no pueden ser suministrados por la entidad. Aclaró que estos solo pueden ser entregados por la EPS cuando el médico tratante realiza la solicitud mediante la plataforma MIPRES (cuya sigla significa Mi Prescripción), la cual es aprobada o negada por la Junta de Profesionales de la Salud de la Institución Prestadora de Salud -IPS- correspondiente, de conformidad con lo previsto en la Resolución 1328 de 2016. En consecuencia, solicitó que: (i) se nieguen las pretensiones de la acción de tutela y que, (ii) en caso de concederse el amparo, se autorice a la EPS a efectuar el recobro del 100% ante la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES-. 2.4. Sentencia de única instancia objeto de revisión[27]. El Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Florida -Valle-, en Sentencia del 24 de abril de 2019, decidió no tutelar los derechos fundamentales invocados. Consideró que la negativa de la EPS de suministrar las cremas, guantes y paños húmedos formulados no generó una afectación de los derechos fundamentales de la señora Burgos de García. Esto debido a que: (i) no se demostró que la ausencia de las cremas e implementos solicitados genere una amenaza o vulneración a la vida de la paciente; (ii) no se justificó el motivo por el cual la señora Burgos de García dejó transcurrir 2 meses sin presentar la acción de tutela, contados desde la orden médica del 30 de enero de 2019; (iii) no se explicó cómo le afectó, durante esos 2 meses, la falta de las cremas e implementos prescritos; (iv) no señaló si los elementos formulados no se podían sustituir por otros del “POS”; y (v) no se demostró que la señora Burgos de García carezca de los recursos económicos necesarios para financiar el costo de las prescripciones médicas. Esta decisión no fue impugnada. 2.5. Actuaciones en sede de revisión. Mediante Auto del 3 de octubre de 2019[28], la magistrada ponente requirió al señor Ronald Cuesta Murillo, Personero Municipal, y a su representada para que brindaran información acerca de su estado de salud y económico. En respuesta a este requerimiento[29], el Personero Municipal manifestó que la señora Martha Rosario García Burgos, hija de la señora Burgos de García, le informó que la señora Burgos de García: (i) se encuentra en “estado de discapacidad permanente sin poder trasladarse”; (ii) los únicos recursos económicos que posee provienen de una pensión de un salario mínimo, con la cual sustenta los gastos del hogar y a su hija, quien no puede trabajar, pues se dedica a cuidar la delicada condición de su madre; (iii) no cuenta con los recursos económicos suficientes para comprar los costosos medicamentos que requiere para sus patologías, motivo por el cual en diferentes ocasiones ha tenido que solicitar préstamos a un vecino o solicitarle al dueño de la droguería que le fie; (iv) solicitó a la EPS la entrega de los medicamentos e insumos y esta se negó a suministrarlos, con el argumento de que no se encuentran dentro del “POS”; (v) requiere el suministro de los medicamentos e insumos solicitados dado que, por su patología, la ropa se le pega a unas ulceras que tiene en el vientre; (vi) depende de un medicamento adicional a los solicitados con la tutela, esto es Glucophage, el cual es muy costoso y necesario para la diabetes que padece. 3. Expediente T-7.478.154 3.1. Hechos. La señora Policarpa Barbara Fajardo de Cantero, de 90 años de edad, tiene “esclerosis subyacente”[30], “artritis reumatoide”[31], se encuentra “discapacitada en camilla”[32], y fue operada de una colostomía[33]. La señora Fajardo de Cantero se encuentra afiliada en el régimen subsidiado de salud en la Cooperativa de Salud Comunitaria - Comparta EPS-S.[34]. La señora Fajardo de Cantero cuenta con un puntaje de 9,93 en el Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales -SISBÉN III-[35]. El 18 de octubre de 2018, el médico Ramón López del Centro de Atención Médica y Urgencias C.A.M.U. San Pelayo ordenó para la señora Fajardo de Cantero “bolsas de colostomía 2 diarias (60) (…) pañales desechables 2 por día (60)”[36]. El 17 de diciembre de 2018, el médico tratante del Hospital San Diego ordenó en favor de la señora Fajardo de Cantero “cloroquina 250 mg No. 90, prednisona 5 mg No. 120, Calalmol 0.25 mg No. 90”[37], “cita con ortopedia”[38], “cita control en 3 meses”[39] y “cuadro hemático”[40]. 3.2. Solicitud de amparo[41]. El 9 de abril de 2019, Norma Lucia Cantero Fajardo[42], en su condición de hija de la señora Fajardo de Cantero, presentó acción de tutela en contra de la EPS del régimen subsidiado Comparta. Señaló que su madre no cuenta con la atención médica que requiere debido a que debe diligenciar ante la EPS. las respectivas órdenes de prestación de servicios, lo cual retarda la atención inmediata. Afirmó que la EPS se ha negado a prestar los servicios de salud de su madre y a la entrega de medicamentos, pañales, bolsas de colostomía, silla de ruedas y enfermera 24 horas. Así las cosas, solicitó la protección de los derechos fundamentales a la vida, seguridad social y salud de su madre, y que se ordene: (i) la atención integral en salud; (ii) el suministro de medicamentos recetados por el médico tratante; (iii) la autorización de los exámenes y cirugías que requiera; (iv) el transporte, estadía y alimentación para la paciente y un acompañante, cuando necesite asistir a citas médicas dentro y fuera del Departamento; (v) el suministro de 60 pañales por mes; (vi) una silla de ruedas para facilitar su traslado al interior de su vivienda y a las citas médicas; (vii) la entrega de 60 bolsas de colostomía por mes; y (viii) la atención de una enfermera 24 horas. 3.3. Respuesta de las accionadas[43]. Comparta EPS-S. manifestó que no ha vulnerado los derechos fundamentales de la señora Fajardo de Cantero, dado que no tiene competencia para asumir y autorizar la prestación de los “servicios no POS-S” y exclusiones solicitadas, pues esta le corresponde a la Secretaría de Desarrollo de la Salud de la gobernación de Córdoba, de conformidad con lo previsto en las resoluciones 1479 de 2015 y 5857 de 2018. Afirmó que si se le ordena la prestación de “servicios no POS-S” y exclusiones, Comparta EPS-S. solo actuaría como intermediaria con el fin de garantizar el acceso a los servicios de salud de los usuarios, según lo dispuesto en los artículos 6 y 9 de la Resolución 1479 de 2015. En estos términos, solicitó: (i) que se declare la improcedencia de la acción de tutela; (ii) que se vincule a la Secretaría de Desarrollo de la Salud de la gobernación de Córdoba, a fin de que en caso de ser procedente el amparo sea posible ordenarle la prestación de los “servicios no POS-S” y de exclusiones; y (iii) que en el evento de que se ordene a Comparta EPS-S la prestación de “servicios no POS-S” y de exclusiones, se le faculte para efectuar el recobro ante la Secretaría de Desarrollo de la Salud de la gobernación de Córdoba por el 100% de los servicios que se presten. La Secretaría de Desarrollo de la Salud de la gobernación de Córdoba fue vinculada al trámite de tutela[44]. Afirmó que no es la responsable de brindar los servicios requeridos por la tutelante, pues esta obligación recae sobre Comparta EPS-S. Esto debido a que la Ley 1751 de 2015 establece que las EPS son las responsables del cuidado de sus pacientes y de suministrar los servicios y tecnologías de salud que se requieran para atender una enfermedad, independientemente de que se trate de “servicios POS o no POS”[45]. 3.4. Sentencia de primera instancia[46]. El Juzgado Promiscuo Municipal de San Pelayo Córdoba, en Sentencia del 29 de abril de 2019, decidió no tutelar los derechos fundamentales de la señora Fajardo de Cantero. Esto con fundamento en que: (i) frente a los servicios que fueron prescritos por el médico tratante, no se comprobó la vulneración de los derechos alegados, pues fueron prescritos en forma oportuna y sin dificultades; (ii) el suministro de servicios o insumos solo es posible mediante prescripción médica, y en este caso no se aportó orden médica para el suministro de pañales, silla de ruedas, citas fuera del Departamento de Córdoba, bolsas de colostomía y atención de enfermera 24 horas; (iii) eventualmente el juez de tutela podría ordenar el suministro de los insumos o servicios requeridos, pero en este caso no se demostró la necesidad de lo pretendido; (iv) el juez de tutela no puede usurpar las competencias propias de los médicos tratantes, pues estos son los que pueden determinar la necesidad de algún servicio. Esto con la excepción de que en la historia clínica exista alguna justificación para conceder lo solicitado, lo cual no aplica para el presente caso. 3.5. Sentencia de segunda instancia[47]. En atención a la impugnación presentada por la parte accionante[48], el Juzgado Primero Civil del Circuito de Oralidad de Cerete -Córdoba-, en Sentencia del 7 de junio de 2019, resolvió revocar el fallo de primera instancia. En su lugar, decidió: (i) ordenar a Comparta EPS-S el suministro de 60 bolsas de colostomía y 60 pañales; y (ii) autorizar a Comparta EPS-S el recobro de los medicamentos “no POS” ante la Secretaría de Desarrollo de la Salud de la gobernación de Córdoba. Esto con fundamento en que: (i) se comprobó que el médico tratante ordenó las bolsas de colostomía y los pañales solicitados y, por el contrario, no se probó la existencia de una orden médica para el suministro de una silla de ruedas o de enfermera 24 horas. Además, se acreditó que Comparta EPS-S le entregó a la señora Fajardo de Cantero los medicamentos formulados; y (ii) de conformidad con lo indicado en la Sentencia T-085 de 2011, Comparta EPS-S tiene la facultad de repetir en contra de la Secretaría de Desarrollo de la Salud de la gobernación de Córdoba. 3.6. Actuaciones en sede de revisión. Mediante Auto del 3 de octubre de 2019[49], la magistrada ponente requirió a la señora Norma Lucia Cantero Fajardo, hija de la señora Fajardo de Cantero, para que brindara información acerca de la situación de salud y económica de su madre. En respuesta a esta solicitud[50], manifestó que: (i) el núcleo familiar de la señora Fajardo de Cantero se compone de dos hijos, un yerno[51] y dos sobrinos; (ii) el sustento económico de la señora Fajardo de Cantero se deriva, principalmente, del producto de una “pequeña parcela” en la cual vive junto con su hijo[52], ubicada en la Vereda El Pantano del Municipio de San Pelayo -Córdoba-, producto de la cual la familia de la hija de la señora Fajardo de Cantero también se beneficia; (iii) la señora Fajardo de Cantero recibe un subsidio estatal de $75.000 pesos mensuales por concepto de apoyo al adulto mayor; (iv) el único ingreso con el que cuentan es producto de las labores esporádicas de jornalero que realiza el compañero de la hija de la señora Fajardo de Cantero[53]; (v) la EPS actualmente está cumpliendo con la orden de enfermera 24 horas prescrita por el médico tratante; (vi) solicitó de forma verbal a la EPS el suministro de los insumos y medicamentos requeridos con la tutela, pero dicha entidad negó su entrega con el argumento de no estar cubierto por el “POS”; (vii) la EPS señaló que no era posible otorgar la silla de ruedas solicitada, debido a que no existía prescripción médica al respecto. 4. Expediente T-7.462.650 4.1. Hechos. El señor Eutimio Prada Zapata, de 88 años de edad, tiene “catarata senil nuclear”[54], “presencia de derivación aortocoronaria”, “hipertensión esencial (primaria)”[55], “fractura de los cuellos femorales, reducidas mediante material de osteosíntesis. Pérdida del espacio articular de ambas coxofemorales asociada a esclerosis y despulimiento del margen externo de los acetábulos”[56], y “tumor maligno de la próstata” [57]. Además, es una persona que se encuentra “postrada en cama”[58]. El señor Prada Zapata es beneficiario en salud de su compañera la señora Luz Hortensia Serrano de Prada, quien se encuentra afiliada como cotizante en Tolihuila[59], unión temporal conformada por la Clínica Tolima y la Sociedad Clínica Emcosalud S.A. cuya finalidad es la prestación de los servicios de salud a los beneficiarios del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio -FOMAG-[60]. El señor Prada Zapata cuenta con un puntaje de 32,58 en el Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales -SISBÉN III-[61]. Como consecuencia de las diferentes patologías del señor Prada Zapata, la Sociedad Clínica Emcosalud S.A. le ha prestado diferentes servicios de salud[62], dentro de los cuales se destacan: (i) una “exodoncia de incluido en posición ectópica con abordaje intraoral”[63] del 2 de mayo de 2019; y (ii) “consulta de control por medicina general” [64] del 3 de mayo de 2019. 4.2. Solicitud de amparo[65]. El 2 de mayo de 2019, Gabriel Prada Urueña[66], en su condición de hijo del señor Prada Zapata, presentó acción de tutela en contra de la Sociedad Clínica Emcosalud S.A. Manifestó que, junto con su grupo familiar cercano, no cuenta con los recursos económicos necesarios para sufragar los gastos que generan las diferentes enfermedades de su padre. Por tal motivo, solicitó la protección de los derechos fundamentales a la vida, seguridad social y salud de su padre y que, en consecuencia, se ordene: (i) la entrega de los medicamentos “POS y no POS” prescritos por los médicos tratantes, de una cama hospitalaria, de pañales, paños húmedos y crema Almipro antipañalitis; (ii) la asignación de una ambulancia para asistir a citas médicas, y de una enfermera las 24 horas. 4.3. Respuesta de la accionada[67]. La Sociedad Clínica Emcosalud S.A. señaló que le ha garantizado al señor Prada Zapata la prestación de todos los servicios en salud que ha requerido de acuerdo con las respectivas prescripciones médicas. Manifestó que no es posible autorizar la entrega de pañales, paños húmedos e insumos de aseo dado que, según lo previsto en el Manual del Usuario (2017-2021), tales productos se encuentran excluidos del Plan de Atención del FOMAG. Con relación a los servicios de ambulancia, cama hospitalaria y enfermería, explicó que no existe prescripción médica que conceptúe la necesidad de dichos servicios y que, por tanto, no es procedente acceder a tales solicitudes. Así las cosas, solicitó que: (i) se nieguen las pretensiones de la acción de tutela y que, (ii) en caso de concederse el amparo, se autorice a la accionada a efectuar el recobro de lo ordenado ante Fiduprevisora S.A., entidad que administra los recursos del FOMAG. 4.4. Sentencia de única instancia objeto de revisión[68]. El Juzgado Octavo Civil Municipal de Ibagué -Tolima-, en Sentencia del 17 de mayo de 2019, decidió negar el amparo solicitado. Consideró que la accionada no vulneró los derechos fundamentales del agenciado, dado que no existe formula médica que prescriba los servicios e insumos solicitados por el señor Prada Zapata, y de la historia clínica tampoco se desprende la necesidad de los mismos. Esta decisión no fue impugnada. 4.5. Actuaciones en sede de revisión. Mediante Auto del 3 de octubre de 2019[69], la magistrada ponente requirió al señor Gabriel Prada Urueña, hijo del señor Prada Zapata, para que brindara información acerca del estado de salud y económico de su padre. Este requerimiento fue contestado mediante documento fechado del 11 de noviembre de 2019 en el cual Gabriel Prada Urueña indicó que tiene 60 años de edad y es una persona de escasos recursos, pues “vivo casi de la caridad de algunos amigos”. Indicó que “desde varios años vengo viviendo por mi señor padre, pues años atrás tenía trabajo y no bregaba con su manutención. (…) vivo de la caridad de algunos amigos y de rebuscar trabajo en lo que me salga, pero para colmo de males sufrí de un accidente cerebro vascular y luego de un infarto cardiaco (adjunto epicrisis), menos mal que me atienden por el SISBEN y si no ya me hubiera muerto hace rato”. Afirmó que “los dos estamos solos con mi señora esposa, quien no trabaja por su avanzada edad (nadie quiere contratarla), ella mantiene algo enferma y se rebusca planchando, lavando y arreglando casas, pero escasamente sirve para medio comer”. Finalmente, señaló que “mi padre no recibe ninguna ayuda. Solo la caridad de las buenas personas”.[70] II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS 1. Competencia La Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar los fallos de tutela proferidos dentro de los trámites de la referencia, con fundamento en lo dispuesto en el inciso 3º del artículo 86 y el numeral 9º del artículo 241 de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991[71]. 2. Cumplimiento de los requisitos generales de procedencia de los expedientes acumulados Corresponde a la Sala establecer, en primer lugar, si las solicitudes de tutela cumplen con los requisitos generales de procedencia. De superarse dicho análisis, será pertinente formular y resolver el problema jurídico de los casos objeto de estudio. Para analizar el cumplimiento de los requisitos generales de procedibilidad, la Sala examinará, en conjunto, si en las 4 acciones de tutela existe legitimación en la causa, inmediatez y subsidiariedad. 2.1. Las acciones de tutela cumplen el requisito de legitimación de la causa. Con relación a la legitimación en la causa por activa[72], se encuentra que las acciones de tutela de los expedientes acumulados fueron interpuestas por los siguientes representantes de los titulares de los derechos fundamentales cuya vulneración se reclama: (i) Yeimi Alexandra Poveda Cortés, actuando en nombre y representación[73] de su hija menor de edad[74] Nicole Mariana González Poveda (T-7.462.041). (ii) Ronald Cuesta Murillo, en calidad de Personero Municipal de Florida -Valle-[75], a quien la señora María Evangelina Burgos de García le solicitó su mediación[76] (T-7.471.223). (iii) Norma Lucía Cantero Fajardo, como agente oficiosa[77] de su madre[78] Policarpa Bárbara Fajardo de Cantero (T-7.478.154). (iv) Gabriel Prada Urueña, en su condición de agente oficioso[79] de su padre[80] Eutimio Prada Zapata (T-7.462.650). En cuanto a la legitimación en la causa por pasiva[81], se observa que las acciones de tutela objeto de estudio se presentaron en contra de las entidades que, en cada caso, le prestan el servicio público de salud[82] a los titulares de los derechos fundamentales en cuestión. Esto es, respectivamente, Famisanar E.P.S, la Nueva EPS, Comparta EPS-S, y la Sociedad Clínica Emcosalud. 2.2. Las acciones de tutela cumplen el requisito de inmediatez[83]. Entre la ocurrencia de la presunta vulneración y la presentación de las acciones de tutela, transcurrió un tiempo razonable[84], según lo que se evidencia a continuación: Caso Ocurrencia de la presunta vulneración Acción de tutela Días transcurridos T-7.462.041 de la niña Nicole Mariana Las fórmulas médicas que sustentan sus pretensiones son del 12[85] y 13[86] de marzo de 2019 9 de abril de 2019 28 días T-7.471.223 de la señora Burgos de García Las prescripciones médicas que reclama son del 17 de diciembre de 2018[87] y del 30 de enero de 2019[88] 3 de abril de 2019 4 meses T-7.478.154 de la señora Fajardo de Cantero Las fórmulas médicas que sustentan sus pretensiones son del 18 de octubre[89] y 17 de diciembre de 2018[90] 9 de abril de 2019 5 meses y 22 días T-7.462.650 del señor Prada Zapata La última atención médica que recibió el señor Prada Zapata, antes de la presentación de la tutela, fue el 2 de mayo de 2019[91] 2 de mayo de 2019 0 días 2.3. Las acciones de tutela cumplen el requisito de subsidiariedad. La acción de tutela es procedente cuando no existen otros mecanismos de defensa judicial disponibles, cuando los mecanismos disponibles no resultan idóneos o eficaces según las circunstancias del caso concreto, o cuando se requiere evitar consumación de un perjuicio irremediable[92]. En el presente caso, los accionantes no contaban con un mecanismo ordinario de defensa idóneo y eficaz para solicitar la protección de su derecho a la salud, por lo cual en cada uno de los casos se satisface el requisito de subsidiariedad.[93] Esto encuentra fundamento en lo que se expone a continuación: (a) La Ley 1949 de 2019, por medio de la cual se adicionó y modificó la Ley 1122 de 2007,[94] establece en su artículo 41 que la Superintendencia Nacional de Salud (en adelante la Supersalud) es el medio de defensa judicial para resolver[95], entre otros, los siguientes asuntos: (1) la cobertura de los servicios, tecnologías en salud o procedimientos incluidos en el PBS (antes llamado Plan Obligatorio de Salud), cuando la negativa por parte de las EPS, o entidades que se le asimilen, amenace la salud del usuario,[96] y (2) los conflictos entre las Entidades Administradoras de PBS y sus usuarios por servicios y tecnología no incluidas en el PBS.[97] (b) En la Sentencia SU-124 de 2018[98] la Sala Plena unificó su criterio, entre otros aspectos, con respecto al requisito de subsidiariedad. Señaló que el trámite jurisdiccional ante la Supersalud es el mecanismo principal y prevalente para que los usuarios del Sistema de Salud soliciten la protección de su derecho fundamental a la salud en los casos previstos en la Ley 1949 de 2019. Así, si bien la acción de tutela tiene un carácter residual en estos casos, el juez de tutela debe verificar, en cada caso, si el mecanismo jurisdiccional administrado por la Supersalud resulta idóneo y eficaz teniendo en cuenta las circunstancias específicas del caso y el funcionamiento práctico de dicho mecanismo. Con posterioridad a la Sentencia SU-124 de 2018, la postura de la Corte ha mantenido, en términos generales, la aplicación de estos criterios.[99] (c) Dado lo anterior, se observa que con las acciones de tutela objeto de análisis se pretende que se ordenen diferentes servicios y tecnologías en favor de los accionantes, los cuales constituyen un servicios y tecnologías previstas en el PBS vigente al momento de la presentación de la tutela,[100] de conformidad con lo dispuesto en el artículo 26 de la Resolución 5857 de 2018.[101] Por tanto, es claro que la Supersalud tiene competencia para conocer las solicitudes de los diferentes accionantes. Sin embargo, se observa que el mecanismo jurisdiccional de la Superintendencia no es idóneo ni eficaz para el presente caso, debido a los siguientes cinco motivos: 1) Los accionantes son sujetos de especial protección constitucional, quienes se encuentran en situación de vulnerabilidad por enfermedad. Al respecto, en la Sentencia SU-124 de 2018,[102] se explicó que la situación de vulnerabilidad del accionante es uno de los indicadores de la falta de eficacia de la Supersalud. Esto se explica con más detalle a continuación: i. La niña Nicole Mariana (T-7.462.041) tiene 6 años de edad y ha sido diagnosticada con “síndrome de poland, monorreno, ausencia de útero y vagina (…) ano imperforado (…) infección de vías urinarias”[103], “ausencia y atresia y estenosis congénita del recto con fistula, deformidad congénita de la columna vertebral” [104], e “incontinencia urinaria y fecal”[105]. Con el escrito de tutela se pretende, entre otras cosas, el reconocimiento de una atención integral en salud, la exoneración de cuota moderadora y copagos, y el suministro de pañales, guantes y gasas y de medicamentos formulados, todo lo cual incidiría directamente en la calidad de vida de la niña Nicole Mariana y le ayudaría a mejorar su estado de salud y a garantizar su vida en condiciones dignas. Además, también se solicita la entrega de paños húmedos, los cuales se encuentran expresamente excluidos del PBS por la Resolución 244 de 2019 y, por ende, frente a esta solicitud no se evidencia un medio de defensa judicial prevalente. Aunado a lo expuesto, se recuerda que la acción de tutela procede directamente cuando se pretende amparar el derecho fundamental a la salud de los niños y niñas[106]. ii. La señora María Evangelina Burgos de García (T-7.471.223) tiene 83 años de edad y ha sido diagnosticada con “masa en la vagina asociada a sangrado vaginal e incontinencia urinaria”[107] y “prolapso uterovaginal incompleto”[108]. Con el escrito de tutela solicita diferentes servicios y tecnologías en salud que, a su juicio, le ayudarían a sobrellevar con dignidad las consecuencias de sus patologías, a saber: guantes, lubricantes y crema vaginal. Además, también se solicita la entrega de paños húmedos, los cuales se encuentran expresamente excluidos del PBS por la Resolución 244 de 2019 y que, en su concepto, contribuirían en su salud. iii. La señora Policarpa Bárbara Fajardo de Cantero (T-7.478.154) tiene 90 años de edad y ha sido diagnosticada con “esclerosis subyacente”[109], “artritis reumatoide”[110], se encuentra “discapacitada en camilla”[111], y fue operada de una colostomía[112]. La parte accionante pretende que se ordene una atención integral en salud, el suministro de medicamentos, transporte, pañales, una silla de ruedas, citas médicas, bolsas de colostomía y atención de una enfermera 24 horas, pues, a su juicio, estos son insumos y servicios que requiere para sobrellevar con dignidad las consecuencias de sus enfermedades. iv. El señor Eutimio Prada Zapata (T-7.462.650) tiene 88 años de edad y ha sido diagnosticado con “catarata senil nuclear”[113], “presencia de derivación aortocoronaria”, “hipertensión esencial (primaria)”[114], “fractura de los cuellos femorales, reducidas mediante material de osteosíntesis. Pérdida del espacio articular de ambas coxofemorales asociada a esclerosis y despulimiento del margen externo de los acetábulos”[115], y “tumor maligno de la próstata” [116]. Además, es una persona que se encuentra “postrada en cama”[117]. Con la tutela se solicita la entrega de medicamentos, de una cama hospitalaria, pañales, paños húmedos, crema antipalñitis, la asignación de una ambulancia y una enfermera 24 horas. Esto debido a que, la parte accionante considera que los insumos y servicios solicitados incidirían positivamente en la calidad de vida y dignidad humana del señor Prada Zapata. 2) En audiencia pública que esta Corte efectuó el 6 de diciembre de 2018 con motivo del seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008,[118] la Supersalud manifestó que en su rol jurisdiccional presenta un grave atraso en los trámites y que, por ende, la culminación de un proceso a su cargo se puede demorar más que una acción de tutela. Esta Corte ha considerado que dicha situación afecta la eficacia del mecanismo ante la Supersalud, pues sería desproporcionado exigirle a una persona en situación de vulnerabilidad que acuda ante un medio de defensa que se sabe que aún no está descongestionado.[119] 3) Pese a que la Ley 1949 de 2019 introdujo diferentes cambios con los cuales se buscó mejorar la eficacia de la función jurisdiccional de la Supersalud, lo cierto es que la verdadera eficacia de tal mecanismo se mide, según cada caso, con el cumplimiento de las siguientes dos garantías mínimas: (i) debe ser un recurso a disposición de cualquier persona, que proteja y garantice materialmente el goce efectivo del derecho; y, (ii) la protección ofrecida debe ser pronta y cumplida. De lo contrario, no solo se estaría obstruyendo el goce del derecho a la salud, sino también el derecho al acceso a la administración de justicia. Al respecto, se resalta que el derecho a la salud ha sido amplia y claramente reconocido como un derecho fundamental en la jurisprudencia de la Corte y, hoy en día, en la Ley Estatutaria 1751 de 2015. 4) Así las cosas, se observa que a ninguno de los procesos que conoce la Supersalud le aplica, en la actualidad, un término tan expedito como el de los diez días en que debe ser fallada una acción de tutela.[120] Al respecto, se tiene que el término más corto contemplado por la ley para casos como el presente es el de veinte días.[121] En consecuencia, es claro que, aunque pueda parecer un aspecto formal, esos diez días de diferencia pueden ser determinantes en los casos en que la vida, el bienestar y la dignidad de una persona dependen de una decisión judicial pronta, lo cual es común cuando se está solicitando la protección del derecho a la salud. 5) Las acciones de tutela no fueron presentadas directamente, sino mediante agentes oficiosos. Sobre este aspecto, la jurisprudencia Constitucional ha identificado que la figura de la agencia oficiosa en el marco del mecanismo jurisdiccional ante la Supersalud opera de una forma más estricta y onerosa en comparación con el procedimiento en sede de tutela.[122] Por este motivo, cuando la tutela se presenta mediante un agente oficioso, se entiende que el mecanismo ante la Superintendencia se torna ineficaz, debido a las inequitativas exigencias que tendrían que cumplir los agentes oficiosos si tuvieran que acudir ante dicha entidad. De conformidad con lo expuesto, se encuentran cumplidos todos los requisitos de procedencia de la acción de tutela en los expedientes acumulados y, en consecuencia, corresponde plantear el problema jurídico de los casos, la estructura de la decisión y realizar el correspondiente pronunciamiento de fondo. 3. Cuestión previa a los problemas jurídicos - Carencia actual de objeto Antes de formular los problemas jurídicos de los expedientes acumulados, la Sala debe señalar que la carencia actual de objeto por hecho superado se configura cuando durante el trámite de tutela las acciones u omisiones que amenazaban al derecho fundamental invocado desaparecen por la satisfacción de la pretensión que sustenta la acción de tutela. Dada esta situación, se considera que la orden a impartir por el juez constitucional pierde su razón de ser. Al respecto, se ha aclarado que pese a la existencia del hecho superado, es posible adelantar el estudio del asunto sometido a su conocimiento, con el fin de determinar el alcance de los derechos fundamentales en cuestión[123]. En el caso de la señora Fajardo de Cantero (T-7.478.154) se configuró una carencia actual de objeto por hecho superado. Esto debido a que con el escrito de tutela se solicitó, entre otras cosas, la asignación de una enfermera 24 horas, y en sede de revisión la hija de la señora Fajardo de Cantero manifestó que la E.P.S. actualmente está cumplimiento con la orden de enfermera 24 horas prescrita por el médico tratante[124]. En consecuencia, la Sala advierte la configuración de la carencia actual de objeto por hecho superado, solamente frente a la pretensión de enfermera 24 horas, lo cual se declarará en la parte resolutiva de la presente providencia. Sin perjuicio de lo expuesto, resulta procedente realizar el correspondiente análisis de fondo frente a las demás pretensiones planteadas en la tutela de la señora Fajardo de Cantero. 4. Presentación de los problemas jurídicos y estructura de la decisión Teniendo en cuenta los antecedentes de cada uno de los casos acumulados, la Sala Segunda de Revisión encuentra que las acciones de tutela que se revisan persiguen el amparo de los derechos fundamentales a la vida, seguridad social y salud de sujetos de especial protección constitucional, como son los niños y las personas de la tercera edad. Además, se observa que las acciones de tutela objeto de revisión tienen en común y en particular las siguientes pretensiones: No. Servicio o tecnología en salud solicitado Niña González Poveda Señora Burgos de García Señora Fajardo de Cantero Señor Prada Zapata (Magisterio) 1 Guantes de manejo X X 2 Pañales X X X 3 Paños húmedos X X X 4 Medicamentos formulados X X X X 5 Atención integral en salud X X X 7 Exoneración de cuota moderadora y copagos X 8 Transporte, alojamiento y alimentación X X 9 Silla de ruedas X 10 Cama hospitalaria X 11 Crema antipañalitis no prescrita X 12 Enfermera 24 horas X 13 Derecho a elegir IPS X Así las cosas, le corresponde a esta Sala de Revisión definir, en primer lugar, si una EPS vulnera los derechos fundamentales de un sujeto de especial protección que sufre graves padecimientos de salud al: (i) no suministrarle servicios o tecnologías en salud no excluidos de la financiación con recursos públicos, tales como guantes de manejo, pañales, medicamentos prescritos por el médico, transporte, alojamiento y alimentación, o silla de ruedas, por considerar que estos no hacen parte de la cobertura de la Unidad de Pago por Capitación, o con el argumento de no existir orden médica; (ii) no suministrar paños húmedos, con fundamento en que son un insumo expresamente excluido[125] de la financiación con recursos públicos; (iii) no permitir la continuidad del tratamiento médico en una IPS recomendada por el médico tratante, con el argumento de que no hace parte de su red de prestadores; (iv) no brindarle una atención integral en salud, con sustento en que no es posible ordenar de manera indeterminada que la entidad de salud asuma los costos de servicios que ni siquiera han sido solicitados; y (v) no exonerarle del pago de cuotas de manejo y copagos, al estimar que el diagnóstico no corresponde a una enfermedad de alto costo. En segundo lugar, corresponde establecer si una entidad de salud del régimen especial del Magisterio vulnera los derechos fundamentales de un sujeto de especial protección: (i) al no entregarle medicamentos incluidos y no incluidos expresamente en su plan de beneficios, cama hospitalaria y crema antipañalitis, y no asignarle una enfermera 24 horas y servicio de transporte, con el argumento de no contar con una orden médica; y (ii) al no otorgarle el suministro de pañales y paños húmedos, al considerar que su reglamento los excluye de la financiación con recursos públicos. Con el fin de analizar y responder los anteriores problemas jurídicos, la Sala: (i) reiterará su jurisprudencia sobre el derecho fundamental a la salud de los niños, las personas de la tercera edad o con enfermedades huérfanas, el derecho a un diagnóstico efectivo, los alcances de una solicitud de atención integral en salud, y el derecho a elegir IPS; (ii) recordará los fundamentos con los cuales la jurisprudencia avala la exoneración de cuotas moderadoras y copagos en el caso de enfermedades huérfanas; (iii) se referirá de manera general a los servicios y tecnologías en salud incluidos, no incluidos expresamente y excluidos[126] de financiamiento con recursos públicos; (iv) caracterizará de manera particular los servicios y tecnologías en salud que son objeto de pronunciamiento; (v) explicará las características del régimen especial en salud del Magisterio; y (vi) finalmente, aplicará las reglas jurisprudenciales pertinentes para la solución de cada uno de los casos. 5. Reiteración de jurisprudencia sobre derecho a la salud, diagnóstico efectivo, atención integral en salud, y derecho a elegir IPS 5.1. Sobre el derecho a la salud. La salud es un derecho de carácter fundamental autónomo e irrenunciable,[127] de conformidad con lo previsto en el artículo 2 de la Ley 1751 de 2015 y lo desarrollado por la jurisprudencia constitucional. Está compuesto por los siguientes cuatro elementos esenciales: disponibilidad, aceptabilidad, accesibilidad y calidad. Sobre la disponibilidad, esta Corporación ha explicado que el Estado tiene el deber de garantizar la existencia de medicamentos esenciales, establecimientos, bienes, servicios, tecnologías, instituciones de salud y personal profesional. La aceptabilidad hace referencia a que el sistema debe prestar el servicio de salud adecuado para las personas según su etnia, comunidad, situación sociocultural, género y ciclo de vida. La accesibilidad responde a que se debe garantizar el acceso físico, geográfico, económico y a la información de los servicios de salud para toda población. Finalmente, en cuanto a la calidad que se debe garantizar en el derecho a la salud, la jurisprudencia ha resaltado la necesidad de una atención integral en salud que sea apropiada desde el punto de vista médico y técnico, con personal idóneo y calificado, que se adecue a las necesidades de los pacientes[128]. Esta Corte ha identificado diferentes situaciones con las que se vulnera el derecho fundamental a la salud, entre las cuales se destacan las siguientes: (i) cuando la entidad prestadora del servicio de salud no garantiza oportunamente un servicio incluido en el PBS[129]; (ii) cuando las barreras administrativas no permiten el acceso a tratamientos e interrumpe procedimientos necesarios e indispensables para la salud del paciente; (iii) cuando hay demora injustificada en la práctica de un servicio o tecnología que el paciente requiere con urgencia[130]; (iv) cuando los médicos se demoran o rehúsan establecer un diagnóstico o la prescripción de un tratamiento efectivo para el paciente[131]. El artículo 44 de la Constitución Política prevé que los derechos de los niños prevalecen sobre los de los demás y que el estado debe asistirlos y protegerlos para asegurar su desarrollo armónico, integral y el pleno ejercicio de sus garantías. El artículo 11 de la Ley Estatutaria 1751 de 2015 establece la especial protección que el Estado debe brindar a “niños, niñas y adolescentes, mujeres en estado de embarazo, desplazados, víctimas de violencia y del conflicto armado, la población adulta mayor, personas que sufren de enfermedades huérfanas y personas en condición de discapacidad” (subrayas fuera de texto). Con relación a las personas de la tercera edad, esta Corte ha señalado que el estado les debe garantizar la prestación, continua, permanente y eficiente de los servicios de salud que requieran, dado que es innegable que tienen derecho a una protección reforzada en salud[132]. En el caso particular de las personas con enfermedades huérfanas, el artículo 140 de la Ley 1438 de 2011 establece que son aquellas crónicamente debilitantes, graves, que amenazan la vida, y la Resolución 5265 de 2018 señala el listado de las enfermedades catalogadas como huérfanas. 5.2. Derecho a un diagnóstico efectivo[133]. Ahora bien, la Corte también ha señalado que una faceta del derecho fundamental a la salud es el derecho al diagnóstico.[134] El objetivo de esta garantía es establecer el acceso a tratamientos, medicamentos, exámenes e insumos que se requieren con necesidad para restablecer la salud del paciente. Por tanto, aunque un juez de tutela no podría abarcar la órbita de acción que le compete a un profesional de la salud para ordenar directamente el reconocimiento de un servicio o tratamiento que no ha sido previamente diagnosticado, lo que excepcionalmente sí podría hacer, en caso de existir un indicio razonable de la afectación de salud, es ordenar un amparo en la faceta de diagnóstico. Es decir, el juez constitucional excepcionalmente podría resolver en sede de tutela que la Empresa Promotora de Salud correspondiente, por medio de los profesionales pertinentes, emita un diagnóstico efectivo, con el cual se garantice una valoración oportuna sobre las dolencias que aquejan al paciente, la determinación de la enfermedad que padece y el establecimiento de un procedimiento médico específico a seguir para lograr el restablecimiento de su salud.[135] Al respecto, la jurisprudencia de esta Corte ha evidenciado que el derecho a un diagnóstico efectivo es vulnerado, entre otros casos, cuando las EPS o sus médicos adscritos demoran o se rehúsan a establecer un diagnóstico para el paciente, así como la prescripción de un tratamiento para superar una enfermedad.[136] 5.3. Alcances del principio de integralidad. El artículo 8 de la Ley Estatuaria de Salud también dispone que el servicio de salud debe responder al principio de integralidad, esto es, que debe ser prestado de manera eficiente[137], con calidad[138] y de manera oportuna[139], antes, durante y después de la recuperación de la salud del paciente[140]. En la Sentencia C-313 de 2014 se explicó que el principio de integralidad es transversal en el Sistema de Salud y determina su lógica de funcionamiento. Al respecto, se aclaró que el principio de integralidad no solo implica que se debe garantizar la prestación de los servicios y tecnologías necesarios para superar la afectación de la salud, sino también para sobrellevar la enfermedad manteniendo la integridad del paciente, de modo que su entorno sea tolerable y adecuado[141]. Esta Corte ha explicado que es posible que por medio de la acción de tutela se ampare la garantía de una atención integral en salud cuando el objetivo es asegurar una atención en conjunto de los servicios y tecnologías que se requieren ante las afectaciones de salud un paciente que han sido previamente determinadas por el médico tratante. Los alcances de dicho amparo serán determinados por el juez constitucional quien deberá concretar la orden al conjunto de prestaciones que conforman la garantía integral del derecho a la salud. Esto es relevante, debido a que el amparo que garantice una prestación integral del servicio de salud debe contener indicaciones precisas que concreten la decisión del juez de tutela, con el fin de evitar órdenes indeterminadas, o el reconocimiento de prestaciones futuras inciertas[142]. La garantía de una atención integral ha sido reconocida por esta Corporación, entre otros: (i) en casos en los que está en riesgo la situación de salud de sujetos de especial protección constitucional, como es el caso de los menores de edad[143], de los adultos mayores[144] o de las personas con enfermedades huérfanas[145], entre otros; (ii) cuando se requieren prestaciones incluidas o no incluidas en el PBS[146]; (iii) en situaciones en las cuales las personas evidencian condiciones de salud extremadamente precarias e indignas[147]; o (iv) ante situaciones en las que se prueba que la EPS ha actuado negligentemente en la prestación del servicio de salud[148]. 5.4. Derecho a elegir IPS. La jurisprudencia constitucional ha explicado que los afiliados a una EPS tienen derecho a elegir la IPS que les prestará los servicios de salud, pero que esta elección se debe realizar, en principio, entre las IPS que pertenecen a la red de servicios de la EPS a la que se encuentran afiliados. Esto con fundamento en lo previsto en los artículos 153[149], 156 y 159 de la Ley 100 de 1993, de los cuales se deduce que la libertad de escogencia es uno de los principios fundamentales del SGSSS[150]. 6. Fundamentos con los cuales la jurisprudencia avala la exoneración de cuotas moderadoras y copagos en el caso de enfermedades huérfanas Las cuotas moderadoras son pagos que los afiliados cotizantes y sus beneficiarios deben efectuar al utilizar el sistema de salud, cuyo monto se define según su situación socioeconómica, y que tienen por objeto racionalizar y sostener el uso del sistema de salud. Se encuentran previstas en el artículo 187 de la Ley 100 de 1993 y son reguladas por el Acuerdo 260 de 2004[151] del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. De otro lado, los copagos son aportes en dinero que aplican única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios en salud y corresponden a una parte del valor del servicio que reciben, de conformidad con lo dispuesto en el Acuerdo 260 de 2004. Su finalidad es generar financiación al SGSSS y proteger su sostenibilidad. Con relación a las enfermedades huérfanas[152], la jurisprudencia constitucional ha concluido que “toda persona que padezca una enfermedad calificada de alto costo, en las que se incluye las enfermedades denominadas huérfanas, adquiere el estatus de sujeto de especial protección constitucional y se encuentra eximida de la obligación de realizar el aporte de copagos, cuotas moderadoras o cuotas de recuperación, independientemente de si se encuentra inscrito en el régimen contributivo o subsidiado”[153]. Esto encuentra fundamento en que: (i) El parágrafo 2 del artículo 6 del Acuerdo 260 de 2004 establece que se debe excepcionar el pago de copagos cuando el usuario se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral en salud para patologías específicas, como puede ser el caso de una enfermedad huérfana. En efecto, dicho parágrafo establece: “Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, ene l cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios”. (ii) El artículo 7 del Acuerdo 260 de 2004 establece que se debe excepcionar el pago de copagos cuando el paciente sea diagnosticado con una enfermedad catastrófica o de alto costo. En efecto, el mencionado artículo 7 dispone: “servicios sujetos al cobro de copagos. Deberán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de: 1. Servicios de promoción y prevención. 2. Programas de control en atención materno infantil. 3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles. 4. Enfermedades catastróficas o de alto costo. 5. La atención inicial de urgencias. 6. Los servicios enunciados en el artículo precedente” (subrayado fuera del texto original). (iii) Las resoluciones 5521 de 2013[154], 3974 de 2009[155] y 6408 de 2016[156] del Ministerio de la Protección Social señalan una lista de enfermedades, procedimientos, eventos o servicios que se consideran como de alto costo, sin incluir una definición o criterio determinante para establecer lo que comprende una enfermedad de alto costo[157]. El alcance de las enfermedades de alto costo no es un asunto completamente resuelto dentro de la normatividad nacional, debido a que si bien existe reglamentación que hace referencia a estas enfermedades, no se puede considerar que se trate de enfermedades taxativamente definidas[158]. Teniendo en cuenta que la Ley 1438 de 2011 establece que el Gobierno Nacional debe realizar actualización del Plan de Beneficios en Salud -PBS- y que se debe evaluar de forma integral el SGSSS con el fin de complementarlo, es viable afirmar que la clasificación de las enfermedades de alto costo está supeditada a la vocación de actualización del SGSSS. Así las cosas, se observa que el artículo 4 del Decreto 1954 de 2012[159] establece un reporte inicial de los datos del censo de pacientes con enfermedades huérfanas a la Cuenta de Alto Costo[160]. En otras palabras, incluyó a las enfermedades huérfanas en la mencionada Cuenta de Alto Costo, de lo cual se infiere que las enfermedades huérfanas han sido reconocidas por la regulación del sistema de salud como enfermedades de alto costo[161]. Además, la Cuenta de Alto Costo fue creada mediante el Decreto 2699 de 2007, como el organismo encargado de administrar financieramente los recursos que las EPS de los regímenes contributivo y subsidiado, y demás Entidades Obligadas a Compensar (EOC), destinen para el cubrimiento de la atención de las enfermedades ruinosas y catastróficas. En este orden, en sentencias como, por ejemplo, la T-399 de 2017 se ha concluido que la inclusión de las enfermedades huérfanas a la mencionada Cuenta se infiere de su reconocimiento en el marco legal vigente como enfermedades de alto costo. 7. Servicios y tecnologías en salud incluidos,...