Sentencia T-239 de 2015

T-239-15 Sentencia T-239/15 DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD FRENTE A SUJETOS DE ESPECIAL PROTECCION-Con énfasis en niños, niñas y adultos mayores Esta Corporación ha expuesto que los adultos mayores necesitan una protección preferente en vista de las especiales condiciones en que se encuentran y es por ello que el Estado tiene el deber de garantizar los servicios de seguridad social integral a estos, dentro de los cuales se encuentra la atención en salud. Le corresponde al Estado garantizar los servicios de seguridad social integral, y por ende el servicio de salud a los adultos mayores, dada la condición de sujetos de especial protección, por lo tanto, la acción de tutela resulta el instrumento idóneo para materializar el derecho a la salud de dichas personas. DERECHO A LA SALUD DE PACIENTE CON CANCER-Protección constitucional especial Las personas que padecen de cáncer, por tratarse de una enfermedad que tiene un gran impacto negativo en su salud y su vida digna, gozan de una protección especial y reforzada de su derecho a la salud, convirtiendo en indispensable la prestación del servicio de manera integral, brindándole todos los tratamientos, medicamentos y procedimientos necesarios para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones. En el mismo sentido, el derecho al diagnóstico adquiere una relevancia especial al tratarse de personas afectadas por la mencionada enfermedad. PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-La prestación del servicio de salud debe ser oportuna, eficiente y de calidad Este Tribunal Constitucional ha expuesto que la atención de los usuarios del sistema de seguridad social en salud debe ser integral, esto es, completa, pues de otra manera no sólo se afecta el derecho a la salud, sino que la inobservancia del mismo invade la órbita de protección de otros derechos como la vida en especial la vida digna, entre otros. La prestación del servicio de salud debe efectuarse con el propósito de brindar una respuesta efectiva a las necesidades del usuario. Esto es, con la totalidad de tratamientos, medicamentos y procedimientos disponibles basados en criterios de razonabilidad, oportunidad y eficiencia. El cumplimiento de estos presupuestos es obligación del Estado y de las entidades prestadoras del servicio de la salud. ACCESO A TRATAMIENTO MEDICO O MEDICAMENTO EXCLUIDO DEL POS-Criterios constitucionales para acceder a servicios no POS Para establecer en qué casos una persona puede acceder a un servicio no P.O.S. la jurisprudencia ha establecido una serie de requisitos, a saber: a. Que la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; b. Que el servicio no pueda ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; c. Que el interesado no pueda directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y d. Que el servicio médico haya sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo. DERECHO AL DIAGNOSTICO-Fundamental como parte de la salud Frente al derecho al diagnóstico como componente del derecho a la salud, la jurisprudencia constitucional ha expuesto de manera reiterada que el mismo está constituido por “todas aquellas actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a demostrar la presencia de la enfermedad, su estado de evolución, sus complicaciones y consecuencias presentes y futuras para el paciente y la comunidad”. Así las cosas, su garantía se concreta en transmitir al paciente todo conocimiento disponible sobre su estado de salud, los tratamientos a los que puede someterse, las repercusiones sobre su calidad de vida a corto y largo plazo, entre otras acciones. ACCESIBILIDAD A SERVICIOS MEDICOS REQUERIDOS CON NECESIDAD-En caso de no existir orden de médico tratante se protege la salud en la faceta de diagnóstico La Corte estima que las entidades prestadoras de salud, no podrán utilizar la falta de orden médica, ni tampoco el que un medicamento o tratamiento no haga parte del POS, como un obstáculo que evite el goce efectivo del mencionado derecho. Ante la falta de orden médica, la prestadora deberá actuar con celeridad para respetar y garantizar el derecho al diagnóstico del paciente, que le permita acceder de forma oportuna a lo que buscaba o tener una alternativa más adecuada para su condición, según lo estime el médico tratante. DERECHO A LA SALUD, A LA VIDA Y A LA SEGURIDAD SOCIAL DEL ADULTO MAYOR-Orden a EPS DERECHO A LA SALUD, A LA VIDA Y A LA SEGURIDAD SOCIAL DEL ADULTO MAYOR-Orden a EPS autorizar y entregar suplemento alimenticio DERECHO A LA SALUD, A LA VIDA Y A LA SEGURIDAD SOCIAL DEL ADULTO MAYOR-Orden a EPS brindar tratamiento integral y exonerar de copagos y cuotas moderadoras por las atenciones que llegue a necesitar el accionante Referencia: Expediente T-4.701.494 Acción de tutela presentada por Débora Moreno Bedoya, actuando como Agente Oficiosa de su hermana María Esneda Moreno de Salazar contra ASMET SALUD EPS-S y la Secretaría de Salud Departamental del Quindío Magistrada (e) Ponente: MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ Bogotá, D.C., treinta (30) de abril de dos mil quince (2015). La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Luis Ernesto Vargas Silva, María Victoria Calle y Martha Victoria Sáchica Méndez, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente, las previstas en el artículo 241, numeral 9° de la Constitución Política y en los artículos 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente: SENTENCIA En el proceso de revisión de los fallos proferidos, en primera instancia, por el Juzgado Tercero Penal Municipal para Adolescentes con funciones de Control de Garantías de Armenia (Quindio), el 10 de septiembre de 2014, y en segunda instancia, por el Juzgado Segundo Penal del Circuito para Adolescentes con Función de Conocimiento de Armenia (Quindio), el 16 de octubre de 2014, dentro del proceso de tutela de Débora Moreno Bedoya, actuando como Agente Oficiosa de su hermana María Esneda Moreno de Salazar contra ASMET SALUD EPS-S y la Secretaría de Salud Departamental del Quindío El proceso de la referencia fue seleccionado para revisión por la Sala de Selección Número Uno, mediante Auto proferido el 27 de enero de 2015. I. ANTECEDENTES Débora Moreno Bedoya, en calidad de agente oficiosa de su hermana María Esneda Moreno de Salazar de 73 años de edad[1], presentó acción de tutela contra la ASMET SALUD EPS-S, por la presunta vulneración de sus derechos fundamentales a la salud, a la vida digna y a la seguridad social, basada en los siguientes 1. Hechos 1.1 La accionante manifiesta que su hermana está afiliada a la Asociación Mutual La Esperanza ASMET SALUD en régimen subsidiado y nivel de SISBEN 2. (Folio No. 10, Cuaderno 1) 1.2 Adicionalmente, menciona que desde hace más de 12 años a la señora Moreno de Salazar se le diagnosticó un CANCER DE TIROIDES METASTASICO, el cual ha sido tratado mediante: cirugía de Tiroidectomía Total y vaciamiento ganglionar, radioterapia y yodoterapia. (Folio No. 7, Cuaderno 1) 1.3 No obstante, hace dos años se le diagnosticó METASTASIS PULMONAR por lo cual el médico tratante formuló SINALGEN para el dolor y NUTRICIÓN POLIMERICA. Esta última, implica 12 latas de GLUCERNA SR x 900 gr. en polvo - lata x 900 gr. del cual debe tomar 120 gr. vía oral al día por una duración inicial de 3 meses. (Folios No. 6-9, Cuaderno 1) 1.4 Indica la agente oficiosa que la entidad accionada no ha suministrado los medicamentos ni el suplemento alimenticio bajo el argumento de que la prestación de servicios NO POS-S corresponde a la Secretaría Departamental de Salud del Quindío. (Folio No. 5, Cuaderno 1). 1.5 En esta medida, considera que se ven vulnerados los derechos fundamentales a la seguridad social, a la salud y a la vida digna de su hermana. Lo anterior, ya que no cuentan con los recursos económicos para asumir los gastos de los medicamentos necesarios para que ella sobreviva; solicita entonces se ordene suministrar SINALGEN, el suplemento alimenticio prescrito y tratamiento integral. 2. Traslado y contestación de la demanda La acción de tutela fue admitida por el Juzgado Tercero Penal Municipal para Adolescentes con Funciones de Control de Garantías de Armenia, Quindío a través de auto fechado veintiocho (28) de agosto de dos mil catorce (2014), se corrió traslado de la demanda de tutela a ASMET SALUD EPS-S para que rindiera informe sobre los hechos de la demanda, se vinculó oficiosamente al Departamento del Quindío-Secretaría Departamental de Salud y se concedió la medida provisional ordenando el suministro de los suplementos adicionales. (Folios No. 11-13, Cuaderno 1) 2.1 Respuesta de ASMET SALUD EPS-S En informe radicado en el Juzgado de primera instancia el 1º de septiembre de 2014, ASMET SALUD sostuvo que la Sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional y la Resolución No. 5334 de 2008 del Ministerio de la Protección Social en Salud, establecen que tratándose de la prestación de servicios NO POS-S se debe primero agotar el debido proceso ante el Ente Territorial. Así, manifiestan que aunque exista un proceso mediante el cual las EPS-S pueden iniciar el recobro ante los Entes Territoriales, esto no significa que la obligación deba ser asumida por las EPS. Por otro lado, afirman que según la Resolución No. 3047 de 2008 del Ministerio de la Protección Social en Salud y el Decreto 4747 de 2007, las IPS son las que tienen la obligación legal y reglamentaria de diligenciar y presentar los formatos que se requieren para solicitar la prestación de servicios NO POS-S ante los Entes Territoriales. En esta medida, solicitan se desvincule a ASMET SALUD EPS-S de la acción de tutela por cuanto no ha existido vulneración de derecho fundamental alguno, sin embargo de tutelar los derechos de la agenciada solicitan se ordene el recobro respectivo ante la Secretaría Departamental de Salud del Quindío. 2.2 Respuesta del Departamento de Quindío En informe radicado en el Juzgado de primera instancia el 1º de septiembre de 2014, el Departamento de Quindío a través de su Secretario de Representación Judicial y Defensa, afirmó que debido a que la señora María Esneda Moreno de Salazar figura como afiliada en estado activo del Régimen Subsidiado por la EPS ASMET SALUD, es esta entidad la obligada a brindarle la atención integral en salud en virtud del artículo 152 y ss. de la Ley 100 de 1993. Además, de conformidad con el Acuerdo 029 de 2011 y la Resolución 5521 de 2013 que fijó el nuevo POS, sostuvo que los tratamientos y suministros solicitados están totalmente cubiertos dentro del POS. En conclusión, solicitan se conceda el amparo tutelar y se ordene a la EPS respectiva garantizar las atenciones en servicios, tratamientos y suministros requeridos según la prescripción del médico tratante. 3. Sentencias objeto de revisión 3.1 Primera Instancia En su decisión del 10 de septiembre de 2014, el Juzgado Tercero Penal Municipal para Adolescentes con Funciones de Control de Garantías, decidió tutelar los derechos fundamentales a la vida digna, a la seguridad social y a la salud. Así, al encontrar que el suplemento alimenticio ordenado por el médico tratante era necesario para garantizar una mejor condición de vida y la sobrevivencia de la agenciada, el despacho procedió a ordenar el suministro de GLUCERNA SR x 900 gr en polvo-lata x 900 gr. a ASMET SALUD. No obstante, en lo que respecta al tratamiento integral, encontró el juzgado de instancia que no se ha demostrado mediante las pruebas allegadas, la necesidad actual del mismo. Por lo anterior, se abstiene de fallar en este sentido. 3.2. Impugnación del Fallo de tutela El 15 de septiembre de 2014, la entidad accionada ASMET SALUD impugnó la sentencia proferida el 10 de septiembre de 2014, en el sentido de solicitar se reconozca la facultad de recobro de la EPS y se proceda a ordenar el reembolso de los dineros correspondiente al suplemento alimenticio. 3.3 Sentencia de Segunda Instancia El 16 de octubre de 2014, el Juzgado Segundo Penal del Circuito para Adolescentes con Función de Conocimiento de Armenia, Quindío confirmó la decisión de fondo de la primera instancia. Sin embargo, se facultó a ASMET SALUD a realizar el recobro ante la Secretaria de Salud del Quindío por los costos en que se incurran cumpliendo la orden. II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS 1. Competencia Es competente esta Sala de la Corte Constitucional para revisar la decisión proferida dentro de la acción de tutela de la referencia de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral 9º, de la Constitución Política y en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. 2. Presentación del caso y planteamiento del Problema Jurídico De acuerdo con la plataforma fáctica construida en la acción de tutela y corroborada con el acervo probatorio que obra en el expediente, corresponderá a la Sala de Revisión establecer si ASMET SALUD EPS-S vulneró los derechos a la salud, a la vida y la seguridad social de la accionante, una mujer de 73 años de edad que padece Cáncer de tiroides, por haberse opuesto a brindarle el suplemento alimenticio ordenado por su médica tratante, y por no continuar el suministro del medicamento SINALGEN para manejo del dolor y no brindarle un tratamiento integral en relación con la enfermedad que padece. Para dar respuesta a dicho problema, la Sala realizará las siguientes consideraciones: (i) El derecho a la salud cuando se trata de sujetos de especial protección constitucional como lo son los adultos mayores; (ii) La protección especial y reforzada del derecho a la salud de las personas que padecen cáncer; (iii) El principio de integralidad en la prestación del servicio de salud; (iv) El acceso a medicamentos, tratamientos o procedimientos médicos excluidos del Plan Obligatorio de Salud (v) El Derecho al diagnóstico; para finalmente concluir con el análisis del caso concreto. 3. El derecho a la salud cuando se trata de sujetos de especial protección constitucional como lo son los adultos mayores. Reiteración de jurisprudencia De conformidad con el artículo 13 Superior, el Estado debe proteger, de manera especial, a aquellas personas que por sus condiciones económicas, físicas o mentales, se encuentren en debilidad manifiesta. A su vez, el inciso primero del artículo 46 de la Carta establece que el Estado, la sociedad y la familia concurrirán para la protección y la asistencia de las personas de la tercera edad y promoverán su integración a la vida activa y comunitaria, lo que ha llevado a reconocer la protección del derecho fundamental a la salud de manera reforzada en cabeza de quienes son considerados sujetos de especial protección del Estado como lo son los niños, las personas en situación de discapacidad y los ya mencionados adultos mayores. Específicamente, en relación con la protección del derecho a la salud de personas pertenecientes a la tercera edad[2], el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU, en su Observación General No. 14 estableció: “En lo que se refiere al ejercicio del derecho a la salud de las personas mayores, el Comité, conforme a lo dispuesto en los párrafos 34 y 35 de la observación general No. 6 (1995), reafirma la importancia del enfoque integrado de la salud que abarque la prevención, la curación y la rehabilitación. Esas medidas deben basarse en reconocimientos periódicos para ambos sexos; medidas de rehabilitación física y psicológica destinadas a mantener la funcionalidad y la autonomía de las personas mayores; y la prestación de atención y cuidados a los enfermos crónicos y en fase terminal, ahorrándoles dolores evitables y permitiéndoles morir con dignidad”.[3] Con base en ello, esta Corporación ha expuesto que los adultos mayores necesitan una protección preferente en vista de las especiales condiciones en que se encuentran y es por ello que el Estado tiene el deber de garantizar los servicios de seguridad social integral a estos, dentro de los cuales se encuentra la atención en salud. Así, en la Sentencia T-1081 de 2001 en el marco de una acción de tutela adelantada por un señor de 70 años al que su médico le había ordenado cirugía de catarata en el ojo derecho y la EPS se negó a suministrarle el lente intraocular y los medicamentos prescritos debido a que no estaban contemplados en el POS, sostuvo la Corte qué: “el derecho a la salud en los adultos mayores es un derecho fundamental y autónomo, dadas las características de especial vulnerabilidad de este grupo poblacional y su particular conexidad con el derecho a la vida y a la dignidad humana”. En ese mismo sentido, se pronunció con posterioridad esta Corporación al resolver el caso de una señora de 87 años de edad a la que, si bien no se le había negado la prestación del servicio médico que requería, la Corte estimó que se le habían vulnerado sus derechos fundamentales a la salud y a la vida digna al negársele el suministro de la totalidad de los medicamentos o fármacos que su médico tratante le había formulado. En esa oportunidad consideró el Tribunal Constitucional colombiano: “Los adultos mayores necesitan una protección preferente en vista de las especiales condiciones en que se encuentran y es por ello que el Estado tiene el deber de garantizar los servicios de seguridad social integral a estos, dentro de los cuales se encuentra la atención en salud. La atención en salud de personas de la tercera edad se hace relevante en el entendido en que es precisamente a ellos a quienes debe procurarse un urgente cuidado médico en razón de las dolencias que son connaturales a la etapa del desarrollo en que se encuentran”.[4] En ese mismo sentido, y haciendo especial énfasis en la necesidad de prestar un servicio de calidad a los adultos mayores, sujeto a los principios de celeridad, eficiencia, continuidad y oportunidad, ha establecido la Corte que: “(…) las personas de la tercera edad tienen derecho a una protección reforzada en salud y, en tal medida, el Estado y las entidades prestadoras de salud se encuentran obligadas a prestarles la atención médica que requieran, de conformidad con lo prescrito por el médico tratante”.[5] En consecuencia, le corresponde al Estado garantizar los servicios de seguridad social integral, y por ende el servicio de salud a los adultos mayores, dada la condición de sujetos de especial protección, por lo tanto, la acción de tutela resulta el instrumento idóneo para materializar el derecho a la salud de dichas personas.[6] De conformidad con ello, el Estado debe brindar las condiciones materiales que permitan a personas que se encuentran en situaciones de debilidad manifiesta, en cuanto ello resulte factible y razonable, superar su situación de desigualdad, deber de protección y garantía qué: “no sólo radica en cabeza de los legisladores sino también le corresponde ejercerlo a los jueces quienes han de adoptar medidas de amparo específicas según las circunstancias de cada caso en concreto”.[7] Como corolario de lo anteriormente expuesto, la Corte en la Sentencia T-121 de 2007, concedió el amparo de los derechos a la salud, a la vida, y a la seguridad social a favor de una mujer de 72 años de edad que sufría de cáncer de mama, lo que consideró la constituía una enfermedad catastrófica, y a la cual su EPS se negaba a brindarle unos medicamentos necesarios para el tratamiento integral de su padecimiento. En esa oportunidad consideró esta Corporación: “El Estado Social de Derecho, al ampliar los beneficios sociales de los habitantes del territorio introdujo un trato preferencial para las personas que por su edad requieren de una atención integral y de tratamientos en materia de salud que deben ser permanentes y continuos. Esto obliga a considerar un lugar privilegiado para los adultos mayores e igualmente un deber para las EPS de prestar servicios que se dirijan a la rehabilitación y recuperación total de las personas que se encuentre incluidas en este sector de la población. || Las entidades que prestan servicios de salud y el Estado deben así garantizar la prestación de los mismos y propender hacia la recuperación de las personas de la tercera edad y especialmente, dentro de tal sector, de la población de aquellos sujetos que por su riesgosa situación de salud necesiten de servicios, medicamentos o procedimientos para desarrollar una vida digna”. En conclusión, la Constitución, la interpretación autorizada de instrumentos internacionales de Derechos Humanos que conforman el bloque de constitucionalidad y la jurisprudencia reiterada de esta Corte, han considerado que el derecho a la salud de las personas de la tercera edad es un derecho fundamental autónomo que encuentra fundamento en la protección especial a ellos debida.[8] Así, acceder a los servicios de salud es el presupuesto mínimo para el goce efectivo de dicho derecho, el cual debe garantizarse de manera preferente a los adultos mayores, debido a su especial condición de vulnerabilidad. No obstante, el acceso a los servicios de salud y la atención preferente sobre sujetos de especial protección constitucional, resultan insuficientes si no se prestan de manera completa y en función a las condiciones físicas y mentales de las personas, en especial cuando se trata de personas en las que se acentúa su condición de vulnerabilidad por el padecimiento de una enfermedad catastrófica como lo es el cáncer, como pasaremos a considerar a continuación. 4. La protección especial y reforzada del derecho a la salud de las personas que padecen cáncer Como se expondrá a continuación, la Corte Constitucional en su jurisprudencia ha considerado que las personas que padecen cáncer, por la complejidad y magnitud de su enfermedad, tienen una carga mayor de necesidades, lo que obliga al Estado a brindarles una protección reforzada a su derecho a la salud, que atienda a las necesidades específicas de su padecimiento.[9] En este sentido, en la Sentencia T-652 de 2006 la Corte Constitucional tuteló el derecho a la salud en conexidad con la vida digna de una mujer de 31 años de edad que padecía “leucemia linfoblástica aguda L1 (clasificada FAB)” y consideraba sus derechos vulnerados por la negativa de la entidad prestadora de salud a realizarle un trasplante de médula ósea. La Sentencia hace consideraciones específicas con respecto a la protección del derecho a la salud de personas con cáncer, pronunciándose en los siguientes términos: “(…) en relación con la solicitud de protección de la salud de las personas aseguradas en una ARS, en diversas sentencias se ha analizado la viabilidad de ordenar tratamientos, medicamentos o servicios médicos que se encuentran incluidos o incluso excluidos de los planes o programas diseñados por el ordenamiento jurídico para la organización de la prestación de los servicios de salud. Al respecto, teniendo en cuenta el deber del Estado de brindar una especial protección a quienes por sus condiciones económicas, físicas o mentales se encuentren en un “estado de debilidad manifiesta”[10], se ha afirmado que tales personas merecen un trato preferente que garantice el goce y ejercicio de sus derechos constitucionales, que les asigna el derecho a exigir que el Estado y la sociedad “les brinden un trato preferente”[11], por lo cual la prestación de servicios médicos a su favor no está sujeta “a las restricciones que imponen los Planes Obligatorios, como tampoco está sujeta a dichas restricciones la atención en salud que se relaciona con la existencia misma de la persona y con su derecho a vivir con dignidad”[12]. (…) Frente a casos de pacientes que padecen cáncer y requieren de manera urgente medicamentos o tratamientos incluidos en el POS-S, debe tenerse en cuenta la gravedad de sus padecimientos y la vulnerabilidad económica en que se encuentra el peticionario. Al respecto, el juez de tutela debe tener en cuenta las recomendaciones que se han formulado en el seno de la Organización Mundial de la Salud[13] con respecto a los programas nacionales de control de cáncer para fundamentar su fallo. En las referidas recomendaciones se ha establecido que, frente a personas que padezcan leucemia o padecimientos cancerológicos similares, las autoridades nacionales de salud deben “proporcionar una atención apropiada con el fin de aumentar la supervivencia, reducir la mortalidad y mejorar la calidad de vida”[14] (se subraya)”. Igualmente, en la citada providencia esta Corporación se pronuncia sobre la particular relevancia que tiene para los enfermos de cáncer el derecho al diagnóstico, sosteniendo que si dicho derecho: “(…) reviste de manera general gran importancia, ésta es aún mayor frente a tratamientos de cáncer, donde las autoridades y los médicos deben realizar todo lo posible para mitigar los efectos del dolor, aumentar las probabilidades de vida y brindar un trato digno al paciente, lo cual no es posible si se desconoce su situación real, la cual podrá determinarse tan solo si se practican todos los exámenes pertinentes, con los cuales podrá decidirse qué tratamiento será efectivo para tratar el padecimiento”. Siguiendo la línea de protección especial a los enfermos de cáncer, en la ya referenciada sentencia T-121 de 2007 la Corte consideró que: “(…) es necesario priorizar los derechos fundamentales de aquellas personas que por sus condiciones de longevidad necesitan de una mayor atención y cuidado en su salud física y mental, sobre todo en los casos en los que se presenta alguna enfermedad de carácter catastrófico que pone en alto riesgo la vida de la persona de la tercera edad”, resolviendo tutela los derechos de la accionante atendiendo como principio decisorio que: “En efecto, si se revisan los hechos que dieron origen a la acción de tutela, se encuentra que ésta [la accionante] tiene 72 años de edad y que la aqueja una enfermedad de alto riesgo como es el cáncer de mama. || Bajo los supuestos referidos es indiscutible que la accionante tiene derecho a una protección del derecho a la salud reforzada debido al grado de vulnerabilidad que debe afrontar con ocasión de su edad y el cáncer que padece, aspecto que debe tener en cuenta la EPS al momento de prestar los servicios”. Por su parte, esta Corporación en Sentencia T-090 de 2008, revisó el caso de una mujer que alegaba la vulneración de su derecho a la salud en conexidad con la vida, por cuanto las entidades demandadas le habían negado el suministro del medicamento Sunitinib Malato, cápsula 50 miligramos por no encontrarse en el POS, prescrito por su médico tratante y el cual consideraba que era esencial para el tratamiento del cáncer avanzado renal metástico con progresión pulmonar que padecía. En esa oportunidad la Corte ordenó que transitoriamente, mientras se realizaban los procedimientos administrativos pertinentes, se le suministrara el medicamento solicitado, exonerando a la accionante, en virtud de la gravedad de la enfermedad ruinosa o catastrófica que padecía, del pago de cuotas de recuperación. En su ratio decidendi señaló la Sala: “Se encuentra probado que la [accionante] padece de cáncer renal metástico con progresión pulmonar, enfermedad catastrófica, razón por la cual, para el mejoramiento de su estado de salud requiere de la continuidad en la prestación de los servicios médicos y, en particular, del suministro urgente del medicamento Sunitinib Malato, prescrito por el médico especialista. Para esta Sala el derecho invocado tiene el carácter de fundamental, pues la falta del tratamiento médico señalado, amenaza sus derechos fundamentales a la vida y a la integridad personal. (…) Dado que la [accionante] carece de capacidad de pago para cancelar las cuotas de recuperación y además, como en el presente caso, padece una enfermedad catastrófica, debe inaplicarse la reglamentación y eximirla del pago de cualquier suma de dinero que obstaculice su acceso efectivo a la prestación de los servicios de salud requeridos (…)” Por otra parte, en la Sentencia T-108 de 2008 la Corte conoció el caso de un señor de 77 años de edad al que se le había diagnosticado cáncer de recto desde el 2005. El accionante alegaba la vulneración de sus derechos, toda vez que, su médico tratante le había ordenado varios medicamentos especializados y exámenes de laboratorio, los cuales no fueron cubiertos por la entidad prestadora de salud, debido a su exclusión del POS. La Corte centrándose en la función del juez de tutela, revocó las decisiones que desconocían el amparo, dando lugar a la protección de los derechos a la vida en condiciones dignas ya la salud, con el argumento que: “(…) la acción de tutela permitía acreditar suficientemente que el actor es un adulto mayor, quien padece una enfermedad catastrófica y que, como consecuencia de la colostomía realizada, requiere atención médica permanente. Estos hechos eran suficientemente indicativos de la necesidad del suministro de una prestación médico asistencial concreta (…)”.[15] Posteriormente en la Sentencia T-314 de 2010 esta Corporación estudió el caso de un señor que es beneficiario del régimen subsidiado SISBEN, con diagnóstico de “(…) paciente con presencia de edema persistente en prepucio con varias aberturas y salida de material sanguinopurulento.” Debido a esto, se le ordenó una valoración urgente con el urólogo y realización de un tratamiento, los cuales fueron negados bajo el argumento que el SISBEN no cubría este tipo de exámenes. El accionante acudió a la Liga Contra el Cáncer para que lo examinara un urólogo particular, quien determinó que el paciente presentaba “Prepucio redundantefimosis y parafimosis”, relacionado con tumor maligno del cuerpo del pene, y se le ordenó una biopsia de pene y prepuciotomía. La Corte tuteló los derechos a la salud y a la vida digna en favor del accionante, argumentando que: “Considera la Sala que en el presente caso la afectación de la salud del accionante guarda una especial relación con el derecho a la vida en condiciones dignas, pues la patología que sufre, indiscutiblemente no le permite llevar su vida en condiciones esperadas de normalidad. Así mismo, la práctica del examen se requiere para determinar, por una parte, el funcionamiento de los órganos comprometidos y, por otra, el tratamiento médico o quirúrgico a seguir. En este orden de ideas, para la Sala es claro que en este caso se encuentra vulnerado su derecho a la salud y, además, su derecho a vivir en condiciones dignas toda vez que el tratamiento adecuado sobre la enfermedad que padece el accionante le permitirá a éste disfrutar de una mejor calidad de vida, lo que constituye presupuesto para el ejercicio de las plenas facultades vitales, y el mejoramiento del goce de su existencia. Por lo anterior, considera la Sala que es procedente la presente acción de tutela y deben ampararse sus derechos. Así entonces, dadas las características particulares que rodean este caso, en la medida que se trata de una persona que viene sufriendo de un tumor maligno que afecta directamente a la dignidad humana, y que a pesar de haber sido sometida a controles por parte de una entidad particular, su problema de salud no mejora, estima la Corte que la protección efectiva de sus derechos se logra por medio de una orden concreta orientada a que se le practiquen oportunamente los exámenes y tratamientos que requiere la patología que padece con la entidad que de manera más eficiente asegure la prestación del servicio y que le permita ejercer el goce efectivo de sus derechos fundamentales”. La Corte resaltó la protección especial en cabeza de las personas que padecen cáncer, la cual tipifica como enfermedades catastróficas o ruinosas,[16] así como el deber de solidaridad que con ellos debe tener la familia, la sociedad y el Estado en la sentencia T-326 del 2010, en la cual conoció el caso de una señora que fue diagnosticada con cáncer mamario derecho. Por la relevancia del pronunciamiento de la Sala de Revisión en esa oportunidad, se transcriben apartes de la mencionada providencia in extenso: “La protección constitucional de las personas que padecen enfermedades catastróficas o ruinosas cobra una especial relevancia en la medida que al encontrarse estas personas en un estado de debilidad manifiesta merecen una singular atención por parte del Estado y de la sociedad, y por supuesto, por parte del Juez constitucional quien al momento de sopesar las circunstancias de un caso en el que vislumbre la posible vulneración de los derechos fundamentales del enfermo, debe valorar cada elemento tomando siempre en consideración la protección constitucional reforzada que se ha dispuesto a los pacientes de enfermedades catastróficas o ruinosas. En efecto, en personas que padecen enfermedades catastróficas o ruinosas la Corte ha sido enfática en insistir en la protección constitucional reforzada que este grupo de personas merece, apoyada en mandatos constitucionales como: asegurar a sus integrantes la vida (Preámbulo), Estado social de derecho fundado en el respeto de la dignidad humana y la solidaridad (artículos 1), fines esenciales del Estado como garantizar la efectividad de los principios y derechos (artículo 2), primacía de los derechos inalienables de la persona (artículo 5), derecho a la vida (Articulo 11), integridad física (artículo 12), derecho a la igualdad y protección especial a las personas que por su condición económica, física o mental se encuentren en circunstancias de debilidad manifiesta (artículo 13), dignidad de la familia (artículo 42), protección de los disminuidos físicos, sensoriales y síquicos a quienes se prestará atención especializada (artículo 47), seguridad social (artículo 48), atención en salud (artículo 49), deber de la persona de obrar conforme al principio de solidaridad social (artículo 95), finalidad social del Estado de bienestar general y mejoramiento de la calidad de vida de la población. Solución de las necesidades insatisfechas de salud y prioridad del gasto público social (artículo 366), entre otras disposiciones[17]. (…) Es indiscutible, entonces, que las personas que padecen cáncer merecen una protección constitucional reforzada, protección que atiende a su condición de debilidad manifiesta y que exige del Estado y de la sociedad los mejores esfuerzos para mejorar la salud y la calidad de vida del paciente. En virtud de esta especial protección, el principio de solidaridad cobra especial relevancia cuando se trata de la protección y el cuidado de los pacientes de enfermedades catastróficas o ruinosas”. Finalmente, en la Sentencia T-066 de 2012, la Corte recoge la línea jurisprudencial de la Corte en materia de protección especial a la salud de personas que sufren de cáncer, en el marco del caso de un señor de 54 años que padece de “Tumor en el Tórax” y que considera que su EPS le está vulnerando sus derechos a la salud, la vida digna y la seguridad social al no ordenar la práctica del tratamiento de quimioterapia solicitado por su médico. En esa oportunidad la Corte resolvió conceder el amparo, concluyendo que: “En resumen, de lo manifestado con anterioridad se puede concluir que esta Corporación ha sido reiterativa en su deber de proteger aquellas personas que sufren de cáncer, razón por la cual ha ordenado a las entidades prestadoras del servicio de salud autorizar todos los medicamentos y procedimientos POS y no POS que requiere el tutelante para el tratamiento específico e incluso inaplicar las normas que fundamentan las limitaciones al POS, de igual manera la resolución 5261 de 1994 ha estipulado que el cáncer es una enfermedad catastrófica, razón por la cual se le debe otorgar un trato preferente”. De lo anteriormente expuesto, la Sala Octava de Revisión concluye en esta oportunidad, que las personas que padecen de cáncer, por tratarse de una enfermedad que tiene un gran impacto negativo en su salud y su vida digna, gozan de una protección especial y reforzada de su derecho a la salud, convirtiendo en indispensable la prestación del servicio de manera integral, brindándole todos los tratamientos, medicamentos y procedimientos necesarios para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones. En el mismo sentido, el derecho al diagnóstico adquiere una relevancia especial al tratarse de personas afectadas por la mencionada enfermedad. 5. El principio de integralidad en la prestación del servicio de salud La ejecución de la totalidad de un tratamiento médico con ocasión a un diagnóstico realizado por un profesional de la salud, no constituye una acción facultativa o de buena voluntad, sino el cumplimiento de las obligaciones estipuladas por el legislador junto con la materialización de la voluntad del constituyente, en procura de un orden social y democrático justo, acentuado cuando se trata de personas en especial estado de debilidad como lo son los adultos mayores y quienes padecen enfermedades de alto impacto en la salud como lo es el cáncer.. A partir de la revisión del marco legal, la fuente de la dimensión de integralidad del derecho a la salud, tiene sustento en el literal c, artículo 156 de la Ley 100 de 1993. Esta disposición estipula que “todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud recibirán un Plan Integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales (...)”. En otros términos, establece que el goce efectivo del derecho a la salud requiere acciones positivas por parte del Estado y de los prestadores del servicio de salud, encaminadas a garantizar el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación, con plena observancia de los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.[18] A su vez, tales disposiciones legales han sido desarrolladas a partir de pronunciamientos judiciales en general y del control concreto y abstracto efectuado por esta Corte. Así, este Tribunal Constitucional ha expuesto que la atención de los usuarios del sistema de seguridad social en salud debe ser integral, esto es, completa, pues de otra manera no sólo se afecta el derecho a la salud, sino que la inobservancia del mismo invade la órbita de protección de otros derechos como la vida en especial la vida digna, entre otros. De esta manera, esta Corporación ha sostenido que la integralidad hace referencia al “cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionada a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud”.[19] En ese mismo sentido, en sentencia T-576 de 2008, esta corporación precisó: “(…) la Corte ha enfatizado el papel que desempeña el principio de integridad o de integralidad y ha destacado, especialmente, la forma como este principio ha sido delineado por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales del mismo modo que por las regulaciones en materia de salud y por la jurisprudencia constitucional colombiana. En concordancia con ello, la Corte Constitucional ha manifestado en múltiples ocasiones que la atención en salud debe ser integral y por ello, comprende todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes de diagnóstico y seguimiento de los tratamientos iniciados así como todo otro componente que los médicos valoren como necesario para el restablecimiento de la salud del/ de la (sic) paciente.[20] El principio de integralidad es así uno de los criterios aplicados por la Corte Constitucional para decidir sobre asuntos referidos a la protección del derecho constitucional a la salud. De conformidad con él, las entidades que participan en el Sistema de Seguridad Social en Salud - SGSSS - deben prestar un tratamiento integral a sus pacientes, con independencia de que existan prescripciones médicas que ordenen de manera concreta la prestación de un servicio específico. Por eso, los jueces de tutela deben ordenar que se garantice todos los servicios médicos que sean necesarios para concluir un tratamiento[21]”.[22] Igualmente en la referida Sentencia, la Corte señaló las facetas del principio de atención integral en materia de salud: “A propósito de lo expresado, se distinguen dos perspectivas desde las cuales la Corte Constitucional ha desarrollado el principio de integridad de la garantía del derecho a la salud. Una, relativa a la integralidad del concepto mismo de salud, que llama la atención sobre las distintas dimensiones que proyectan las necesidades de las personas en materia de salud, valga decir, requerimientos de orden preventivo, educativo, informativo, fisiológico, psicológico, emocional, social, para nombrar sólo algunos aspectos.[23] La otra perspectiva, se encamina a destacar la necesidad de proteger el derecho constitucional a la salud de manera tal que todas las prestaciones requeridas por una persona en determinada condición de salud, sean garantizadas de modo efectivo. Esto es, el compendio de prestaciones orientadas a asegurar que la protección sea integral en relación con todo aquello que sea necesario para conjurar la situación de enfermedad particular de un(a) paciente”. Ahora bien, como la integralidad hace referencia a un conjunto de medicamentos, tratamientos y procedimientos, necesarios para la materialización del derecho a la salud, ello implica que el paciente reciba toda la atención, sin que haya que acudir al ejercicio de acciones legales de manera reiterada y prolongada en el tiempo para tal efecto. En Sentencia T-289 de 2013, esta Corte expuso que el juez de tutela estaba obligado a “ordenar el suministro de los servicios médicos que sean necesarios para conservar o restablecer la salud del paciente, ello con la finalidad de que las personas afectadas por la falta del servicio, obtengan continuidad en la prestación del mismo. La Corte ha indicado que con ello se evita la interposición de acciones de tutela por cada servicio que le sea prescrito a un afiliado por una misma patología”[24]. En conclusión, la prestación del servicio de salud debe efectuarse con el propósito de brindar una respuesta efectiva a las necesidades del usuario. Esto es, con la totalidad de tratamientos, medicamentos y procedimientos disponibles basados en criterios de razonabilidad, oportunidad y eficiencia. El cumplimiento de estos presupuestos es obligación del Estado y de las entidades prestadoras del servicio de la salud. No obstante, ante el incumplimiento de estos parámetros, es función del juez constitucional restablecer el derecho conculcado, en este caso la salud, para garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud y de cualesquiera otros derechos que se vean afectados por la acción u omisión de las entidades obligadas a prestar dicho servicio de conformidad con los fines del Estado Social de Derecho.[25] 6. El acceso a medicamentos, tratamientos o procedimientos médicos excluidos del Plan Obligatorio de Salud. Reiteración de jurisprudencia El artículo 49 de la Constitución, señala que deberá garantizarse a todas las personas el acceso a los “servicios de promoción, protección y recuperación de la salud”, adicionalmente, el artículo 44 establece que la salud es uno de los derechos fundamentales de los niños. Con base en ello, la Corte Constitucional ha reconocido el carácter fundamental autónomo del derecho a la salud[26], superando la noción inicial seguida por esta Corporación según la cual el derecho a la salud era fundamental cuando estaba en conexidad con los derechos a la vida, a la integridad personal y a la dignidad humana, o cuando el sujeto que requería su garantía era de aquellos que merecen una especial protección constitucional. Por ello, en principio, el derecho a la salud reviste el carácter de fundamental autónomo y su negativa puede controvertirse mediante acción de tutela.[27] Lo anterior, sin perjuicio de que, como lo ha aclarado el Tribunal Constitucional colombiano: “(…) ello no implica que se trate de un derecho absoluto, pues admite límites de conformidad con los criterios de razonabilidad y proporcionalidad. Además, su carácter de derecho fundamental, tampoco implica que todas las facetas del derecho a la salud, sean susceptibles de garantía mediante la acción de tutela, porque el plan de beneficios contemplado en los regímenes subsidiado y contributivo del sistema de salud no tiene recursos ilimitados”.[28] Por tanto, debe entenderse que la garantía del derecho a la salud “tiene límites, razonables y justificados constitucionalmente”[29], pero que los mismos no pueden erigirse como barreras que imposibiliten el acceso al mismo. Por ello, es inaceptable señalar que el goce efectivo del derecho a la salud depende de los procedimientos, tratamientos, prestaciones y medicamentos incluidos en el P.O.S., anteponiendo argumentos de índole económica al derecho a la vida en condiciones dignas. Como esta Corte ha reconocido el carácter fundamental autónomo del derecho a la salud, la negativa de prestar un servicio de salud, en principio, puede controvertirse mediante acción de tutela.[30] Sin embargo, el hecho que el derecho a la salud tenga carácter fundamental, no significa que se trate de una garantía absoluta. Al igual que todos los derechos, sus límites están determinados por criterios de razonabilidad y proporcionalidad, circunstancia que tiene como consecuencia que no todas las dimensiones del mismo puedan ser exigibles por medio del mecanismo de acción de tutela. Como vivimos en una sociedad construida sobre el principio de solidaridad, los recursos para cubrir las contingencias derivadas de la enfermedad o las políticas para la prevención y tratamiento oportuno de síntomas, no son infinitos. Debido a ello, algunos medicamentos, tratamientos, procedimientos y servicios han sido excluidos del P.O.S., por su alto costo, con el propósito de ampliar la cobertura del servicio. En razón a ello, existen dos tipos de servicios, los incluidos y los no incluidos en el P.O.S. No obstante, “toda persona tiene derecho a que exista un Sistema que le permita acceder a los servicios de salud que requiera. Esto sin importar si los mismos se encuentran o no en un plan de salud, o de si la entidad responsable tiene o no los mecanismos para prestar ella misma el servicio requerido”[31]. Por tanto, si una persona requiere un servicio de salud, y éste le es negado debido a un trámite administrativo, tal situación constituye un hecho que vulnera su derecho a la salud. Para establecer en qué casos una persona puede acceder a un servicio no P.O.S. la jurisprudencia ha establecido una serie de requisitos, a saber: “a. Que la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; b. Que el servicio no pueda ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; c. Que el interesado no pueda directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie[32]; y d. Que el servicio médico haya sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo”[33]. A partir de la Sentencia T-760 de 2008, los anteriores requisitos fueron agrupados y se estableció que una E.P.S. desconoce el derecho a la salud si se niega a autorizar un servicio que no esté incluido en el P.O.S., cuando el mismo sea necesario. Al respecto sostuvo la Corte en esa oportunidad: “(…) toda persona tiene el derecho a que se le garantice el acceso a los servicios de salud que requiera. Cuando el servicio que requiera no está incluido en el plan obligatorio de salud correspondiente, debe asumir, en principio, un costo adicional por el servicio que se recibirá. No obstante, como se indicó, la jurisprudencia constitucional ha considerado que sí carece de la capacidad económica para asumir el costo que le corresponde, ante la constatación de esa situación de penuria, es posible autorizar el servicio médico requerido con necesidad”.[34] Para tramitar estar autorizaciones la Corte expuso[35] que el médico tratante debía solicitar al Comité Técnico Científico, la autorización de los servicios de salud no incluidos dentro del plan obligatorio de salud. De modo que una E.P.S. desconoce el derecho a la salud, cuando niega un tratamiento, procedimiento, medicamento o prestación, argumentando que, quien necesita del mismo, no ha presentado la solicitud al referido Comité. De esta manera, este Tribunal Constitucional ha expuesto que en aquellos casos en los cuales el médico tratante ordene servicios necesarios para preservar la vida digna e integridad del paciente y éstos no se encuentren incluidos en el P.O.S. “resulta procedente de manera excepcional, la autorización y/o suministro del servicio médico por parte de la E.P.S., siempre y cuando el paciente o sus familiares no puedan sufragar el costo del mismo, atendiendo al principio de solidaridad”.[36] En relación a ello, esta Corte ha expuesto que si el peticionario afirma no tener recursos económicos suficientes para costear la prestación del servicio de salud requerido, tal hecho debe presumirse cierto.[37] Sin embargo, tal presunción puede ser desvirtuada por parte de la obligada a prestar el servicio, pues las E.P.S. tienen en sus archivos información referente a la situación socioeconómica de sus afiliados, y, por tanto, están en la capacidad de controvertir las afirmaciones formuladas por los accionantes referentes a su incapacidad económica. Por tal razón, su inactividad al respecto, hace que las afirmaciones presentadas por el accionante se tengan como prueba suficiente.[38] 7. Derecho al diagnóstico Frente al derecho al diagnóstico como componente del derecho a la salud, la jurisprudencia constitucional ha expuesto de manera reiterada que el mismo está constituido por “todas aquellas actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a demostrar la presencia de la enfermedad, su estado de evolución, sus complicaciones y consecuencias presentes y futuras para el paciente y la comunidad”.[39] Así las cosas, su garantía se concreta en transmitir al paciente todo conocimiento disponible sobre su estado de salud, los tratamientos a los que puede someterse, las repercusiones sobre su calidad de vida a corto y largo plazo, entre otras acciones. Ahora bien, este derecho se materializa o se hace efectivo a partir de las siguientes prestaciones: “(i) la práctica de las pruebas, exámenes y estudios médicos ordenados a raíz de los síntomas presentados por el paciente; (ii) la calificación igualmente oportuna y completa de ellos por parte de la autoridad médica correspondiente a la especialidad que requiera el caso; y (iii) la prescripción, por el personal médico tratante, del procedimiento, medicamento o implemento que se considere pertinente y adecuado, a la luz de las condiciones biológicas o médicas del paciente, el desarrollo de la ciencia médica y los recursos disponibles.”[40] La jurisprudencia ha entendido que las mismas son indispensables para la recuperación definitiva de la persona, puesto que, la falta de diagnóstico sobre una determinada enfermedad, genera una situación de incertidumbre y puede conllevar consecuencias graves sobre la salud e incluso la vida del paciente. Ahora bien, a pesar que en algunas situaciones se tenga certeza sobre el diagnóstico médico, es un hecho incontrovertible que muchas de las prestaciones que se derivan del mismo terminan siendo limitadas o incluso restringidas por no encontrarse incluidas dentro del P.O.S. De manera reiterada, este Tribunal Constitucional ha sostenido que corresponde al médico tratante determinar la idoneidad de un tratamiento de salud. Por esta razón, se ha definido que tal criterio debe, prima facie, ser respetado por el juez cuando del mismo se desprenda que la negativa para ejecutar un procedimiento, tratamiento, medicamento o prestación consiste en que éste no es pertinente para tratar la patología del paciente[41]. En Sentencia T-234 de 2007[42] se expuso que: “[l]a actuación del juez constitucional no está dirigida a sustituir los criterios y conocimientos del médico sino a impedir la violación de los derechos fundamentales del paciente, luego el juez no puede valorar un tratamiento. Por ello, la condición esencial para que el juez constitucional ordene que se suministre un determinado procedimiento médico es que éste haya sido ordenado por el médico tratante”. Esta idea general de reserva médica para prescripción de tratamientos médicos se sustenta, según jurisprudencia de esta Corporación, en los siguientes criterios: (i) un criterio de necesidad[43], según el cual, el único con los conocimientos científicos capacitado para establecer cuando un tratamiento es necesario, es el médico tratante, (ii) un criterio de responsabilidad[44] respecto de los procedimientos, tratamientos, medicamentos o prestaciones que prescriben a sus pacientes, (iii) un criterio de especialidad[45] que establece que el conocimiento médico-científico es el que debe primar y no puede ser sustituido por el criterio jurídico y (iv) un criterio de proporcionalidad[46]que, sin perjuicio de los demás criterios, impone el deber al juez constitucional de proteger los derechos fundamentales de los pacientes. Sin embargo, respecto del último criterio, esta Corporación ha encontrado que puede suceder que en un caso concreto no exista orden médica para determinado medicamento, servicio o insumo, pero que de los hechos del caso o del diagnóstico se deduzca inequívocamente que una persona lo requiere con necesidad. Por ejemplo, es apenas obvio que un paciente que no controla esfínteres requiere del suministro de pañales desechables o que una persona que no puede valerse por sí misma y depende económicamente del trabajo de un tercero, requiere de los servicios de personal de enfermería por lo menos durante 12 horas del día. En ese sentido se pronunció la Corte Constitucional en la Sentencia T-025 de 2014, en la que se tutelaron los derechos a la vida, a la salud, a la seguridad social y a la vida digna invocados por los peticionarios en cuatro acciones de tutela acumuladas, en las que les fueron negados el tratamiento integral e insumos necesarios para mejorar su calidad de vida a personas en situación de vulnerabilidad pues se trataban de adultos mayores o personas en situación de discapacidad. Por su pertinencia para el caso analizado en esta oportunidad, la Corte procede a transcribir las consideraciones llevadas a cabo por el Tribunal en la mencionada decisión: “(…) pueden presentarse casos en los que las personas, sin contar con una orden médica que lo justifique, acudan a las entidades prestadoras de salud en procura de un determinado procedimiento, insumo o servicio, cuya necesidad no devenga tan notoria. Ante tal hipótesis, no resulta apropiado exigirle a estas últimas que suministren lo pedido. No obstante, ello tampoco las exime de la responsabilidad de brindar la atención adecuada a sus usuarios, ni las habilita para sustraerse de cumplir a cabalidad con la labor que el Estado les ha encomendado. En tal sentido, que no exista una prescripción expresa de un profesional de la salud, no significa que aquellas puedan desatender, de forma tajante, cualquier requerimiento que le haga un paciente –o quien acuda en su nombre– para mejorar su salud, o acceder a las prestaciones debidas, pues el derecho fundamental a la salud comprende también el derecho al diagnóstico[47]. De Conformidad con este, “todos los usuarios del Sistema de Salud tiene [sic] derecho a que la entidad de salud responsable, les realice las valoraciones médica [sic] tendientes a determinar si un servicio médico, por ellos solicitados, y que no ha sido ordenado por el médico o especialista tratante, debe ser autorizado o no”[48]. Por lo anterior, resulta contrario a la posición de esta Sala que se exija a las personas que demandan el suministro de prestaciones médicas y asistenciales, como única alternativa para autorizarlos, que alleguen un soporte clínico, o que lo pretendido se encuentre cobijado por el correspondiente plan de beneficios, habida cuenta que “es deber de la entidad [prestadora de salud] contar con todos los elementos de pertinencia médica necesarios para fundamentar adecuadamente la decisión de autorizar o no el servicio”[49], lo que permite colegir que, antes de negarlo, tiene el deber de contar con los elementos de juicio suficientes, ya sean exámenes, estudios, evaluaciones, o conceptos, pues, de lo contrario, trasgredirían el derecho fundamental a la salud del paciente. Siguiendo ese orden de ideas, ante ese tipo de solicitudes –que no cuentan con el respaldo de una orden médica, o que su prosperidad está limitada a la cobertura del Plan Obligatorio de Salud–, lo correcto no sería descartarlas ipso facto, sino darles un trámite oportuno y diligente, lo cual le implica a las referidas prestadoras abrir un abanico de posibilidades, haciendo uso de las herramientas técnicas y científicas de las que disponen, para dotarse de los elementos cognitivos pertinentes, de cara a la solución que demande el caso, ya sea que esta coincida o no con lo pedido”. En conclusión, la protección del derecho a la salud, en especial de aquellos que por su situación física, mental y económica se encuentran en situación de vulnerabilidad, como lo pueden ser los adultos mayores y las personas que padecen una enfermedad catastrófica como puede ser el cáncer, tienen derecho a que se les brinde la asistencia médica que requieran para mejorar su calidad de vida. En ese orden de ideas, la Corte estima que las entidades prestadoras de salud, no podrán utilizar la falta de orden médica, ni tampoco como se describió en el acápite anterior el que un medicamento o tratamiento no haga parte del POS, como un obstáculo que evite el goce efectivo del mencionado derecho. Ante la falta de orden médica, la prestadora deberá actuar con celeridad para respetar y garantizar el derecho al diagnóstico del paciente, que le permita acceder de forma oportuna a lo que buscaba o tener una alternativa más adecuada para su condición, según lo estime el médico tratante. 8. Análisis del caso concreto La acción de tutela sometida a revisión de esta Sala fue presentada por la señora Débora Moreno Bedoya como agen...