Sentencia T-235 de 2018

T-235-18 REPÚBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-235/18 FUNCION JURISDICCIONAL POR SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD-No desplaza a juez de tutela cuando se trata de proteger el acceso efectivo al derecho fundamental a la salud LEY 1438/11-Reformó el Sistema General de Seguridad Social en Salud, ampliando el ámbito de competencia de la Superintendencia Nacional de Salud, e instituyó un procedimiento “preferente y sumario" CARENCIA ACTUAL DE OBJETO-Fenómeno que se configura en los siguientes eventos: hecho superado, daño consumado o situación sobreviniente CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR HECHO SUPERADO-EPS hizo entrega de pañales desechables DERECHO A LA SALUD-Alcance y contenido ELEMENTOS ESENCIALES DEL DERECHO A LA SALUD-Accesibilidad económica, disponibilidad, aceptabilidad y calidad VALIDEZ DEL CONCEPTO EMITIDO POR MEDICO NO ADSCRITO A EPS-Reiteración de jurisprudencia El concepto médico externo vincula a la entidad prestadora del servicio, obligándola a confirmarlo, descartarlo o modificarlo, con base en consideraciones suficientes, razonables y científicas, adoptadas en el contexto del caso concreto. PROCEDIMIENTO PARA EL SUMINISTRO DE PAÑALES DESECHABLES Y PAÑITOS HUMEDOS-Resolución 3951 de 2016 SUMINISTRO DE INSUMOS, SERVICIOS Y TECNOLOGIAS EXCLUIDOS DEL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Procedencia de la acción de tutela Existen circunstancias en las que a pesar de no existir órdenes médicas, la Corte ha ordenado el suministro y/o autorización de prestaciones asistenciales no incluidas en el PBS, en razón a que la patología que padece el actor es un hecho notorio del cual se desprende que su existencia es indigna, por cuanto no puede gozar de la óptima calidad de vida que merece. ALCANCE DEL PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD FRENTE A SUJETOS DE ESPECIAL PROTECCION CONSTITUCIONAL-Reiteración de jurisprudencia El principio de solidaridad implica una mayor carga y exigibilidad en las conductas que deben desplegar tanto el Estado, como la sociedad, para proteger a aquellos que por su condición, no lo pueden hacer independientemente. DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA EN CONDICIONES DIGNAS-Orden a EPS que practicar valoración médica para determinar en qué cantidad el accionante requiere los elementos no previstos en el plan de beneficios (pañales, crema anti escaras, pañitos húmedos) DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA EN CONDICIONES DIGNAS-Orden a EPS-S suministrar servicios y tecnologías complementarias prescritos por médico tratante 1. T-6.569.299: Acción de tutela interpuesta por María Leticia Bustamante de Ramírez como agente oficiosa de Luis Nolberto Ramírez Mejía contra Coomeva EPS. 2. T-6.570.963: Acción de tutela interpuesta por María Viviana Ortíz Cortés en representación de su hija menor de edad contra Emssanar EPS. 3. T-6.571.710: Acción de tutela interpuesta por William Esteban Obando Osorio como agente oficioso de Lucía Moreno Bedoya contra Salud Total EPS. 4. T-6.574.137: Acción de tutela interpuesta por Elida Rosa Rodelo Rosado como agente oficiosa de María de la Cruz Rosado de Rodelo contra Nueva EPS. 5. T-6.583.889: Acción de tutela interpuesta por William Becerra como agente oficioso de Ruby Alba Becerra Guerrero contra Salud Total EPS. Procedencia: (1) Juzgado Primero Civil del Circuito de Oralidad de Medellín; (2) Juzgado Veintiocho Penal Municipal Con Función de Control de Garantías de Santiago de Cali; (3) Juzgado Tercero Civil Municipal de Dosquebradas; (4) Juzgado Cuarto Administrativo Oral del Circuito de Barranquilla; (5) Juzgado Primero Penal Municipal para Adolescentes Con Función de Control de Garantías de Pereira. Asunto: Procedencia de la acción de tutela para solicitar servicios o tecnologías complementarias y tratamientos no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud y carencia actual de objeto por hecho superado. Magistrada Ponente: GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO Bogotá, D. C., veintiuno (21) de junio de dos mil dieciocho (2018). La Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por la magistrada Gloria Stella Ortiz Delgado, quien la preside, y los magistrados José Fernando Reyes Cuartas y Cristina Pardo Schlesinger, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente: SENTENCIA En el trámite de revisión de los fallos dictados por los respectivos jueces de instancia, dentro de los asuntos de la referencia. El 16 de febrero de 2018, de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 86 de la Constitución Política y 33 del Decreto 2591 de 1991, la Sala de Selección Número Dos dispuso acumular los expedientes T-6.569.299, T-6.570.963, T-6.571.710, T-6.574.137 y T-6.583.889 para su revisión, por presentar unidad de materia, y lo repartió a la Magistrada Sustanciadora[1]. De acuerdo con el artículo 34 del Decreto 2591 de 1991, esta Sala de Revisión procede a dictar la sentencia correspondiente, con fundamento en los siguientes I. ANTECEDENTES A. Hechos 1. María Leticia Bustamante de Ramírez como agente oficioso de Luis Nolberto Ramírez Mejía contra Coomeva EPS (Expediente T-6.569.299); María Viviana Ortíz Cortés en representación de su hija menor de edad Anyi Valentina Ortíz Cortés contra Emssanar EPS (Expediente T-6.570.963), William Esteban Obando Osorio[2] en representación de Lucía Moreno Bedoya contra Salud Total EPS (Expediente T-6.571.710), Elida Rosa Rodelo Rosado como agente oficioso de María de la Cruz Rosado de Rodelo contra Nueva EPS (Expediente T-6.574.137); y William Becerra como agente oficioso de Ruby Alba Becerra Guerrero contra Salud Total EPS (Expediente T-6.583.889), presentaron acción de tutela para solicitar el amparo de sus derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la salud, a la seguridad social; y los derechos de los niños y niñas. Lo anterior, por cuanto las entidades accionadas se niegan a emitir las autorizaciones de los elementos, servicio de transporte, tecnologías complementarias, y procedimientos que requieren por no estar incluidos en el Plan de Beneficios en Salud (PBS), los cuales, en términos generales, consisten en pañales y crema antipañalitis. De otro lado, también están dentro de sus pretensiones la atención domiciliaria y el tratamiento integral. Todos los agenciados son sujetos de protección constitucional reforzada, y se encuentran en situación de vulnerabilidad por presentar serios quebrantos de salud como también en razón a la edad, pues tienen 75, 84, 86 y 74 años. En uno de los casos se trata de una niña de 3 años de edad en situación de discapacidad. Adicionalmente, en todos los casos se expone la ausencia de recursos económicos para acceder a los elementos que se solicitan. 2. Las entidades accionadas en la mayoría de los casos manifestaron que no accedieron a las pretensiones de los actores porque en principio sólo están obligadas a suministrar medicamentos, servicios, elementos y procedimientos que se encuentren incluidos en el Plan de Beneficios en Salud (PBS) y que facilitaron todas las prestaciones del servicio de salud que se encuentran en el PBS. En otros casos, señalaron que los médicos tratantes no habían realizado las prescripciones a través del aplicativo “MIPRES” y que no se aportaron las órdenes médicas que den respaldo a las solicitudes de los accionantes. 3. Los jueces de instancia al abordar el análisis de los respectivos procesos decidieron conceder el amparo y negar el tratamiento integral[3]; conceder el amparo respecto a algunas pretensiones y no acceder respecto a las que guardan relación con elementos, servicios o tecnologías no incluidas en el PBS[4]; y en otros casos, negar las peticiones de los actores[5], como pasa a exponerse a continuación: María Leticia Bustamante de Ramírez como agente oficioso de Luis Nolberto Ramírez Mejía contra Coomeva EPS (Expediente T-6.569.299) Decisiones objeto de revisión Sentencia de primera instancia El Juzgado Once Civil Municipal de Oralidad de Medellín, mediante sentencia del 16 de agosto de 2017[6], concedió el amparo de los derechos fundamentales del señor Luis Nolberto Ramírez Mejía y le ordenó a Coomeva EPS que le practicara los procedimientos médicos denominados “CISTOSCOSPIA DIAGNOSTICA INCLUYE TOMA DE BIOPCIA (sic) VESICAL PARA PIELOGRAFIA RETROGRADA, ESTUDIO DE URODINAMIA ESTÁNDAR Y CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA ESPECIALIZADA + PROCEDIMIENTO DE UROCULTIVO, y suministre los insumos SONDA MELATON # 16 f12 PARA 4 CATETERISMO (sic) DIARIOS POR 1 MES, GASA ESTERIL # 120 PARA 4 CATETERISMO (sic) PARA 1 MES, XILOCAINA JALEA TUBO # 30 PARA 4 CATETERISMO (sic) PARA 1 MES, PREPODINE # 30 PARA 4 CATETERISMO (sic) PARA 1 MES (…) ”[7], con fundamento en los siguientes argumentos: En primer lugar, señaló que aunque el médico tratante y un profesional de la salud que fue consultado de manera particular le ordenaron al accionante la prestación de ciertos servicios y procedimientos, la entidad accionada no se los suministró, por tanto, desconoció el principio de prestación continua e ininterrumpida del servicio de salud. Agregó que la afirmación del actor en el sentido de que no le suministraron los servicios que requiere para garantizar su derecho a la salud no se desvirtuó por la entidad accionada y, en consecuencia, accedió a su amparo. En segundo lugar, expuso que respecto a la prescripción que emitió un médico particular acerca de la necesidad de contar con tratamiento médico domiciliario, enfermera por 12 horas, consulta de nutrición, terapias físicas y de lenguajes domiciliarios, cambio y manejo de sonda vesical, pañales, suplemento nutricional tipo Ensure, transporte para asistir a consultas con especialistas, la parte actora no ha acudido a la entidad accionada “(…) para que procedan con la pertinente evaluación de procedibilidad, alegando que en ocasiones anteriores han intentado solicitar procedimiento e insumos y les han sido negados”[8]. Sobre este punto, enfatizó que, de acuerdo con la jurisprudencia constitucional, los afiliados a las empresas promotoras de salud que requieran alguna asistencia médica deben acudir a la red de prestación de servicios de la EPS a la que se encuentren vinculados, salvo que exista una justificación razonable para no hacerlo. Sin embargo, explica, en este caso el actor no acreditó que hubiera acudido a la entidad accionada con el fin de solicitar la transcripción u homologación de la prescripción que se le otorgó de manera particular. Requisito que, advirtió, es necesario para acceder a la solicitud del actor a través de la acción de tutela. No obstante, aclaró que el peticionario puede acudir a los servicios de un médico tratante de la entidad accionada para que éste determine si avala o no las prescripciones del médico particular y que, en caso de no prescribirse o suministrarse por la EPS la parte actora tiene la posibilidad de ejercer nuevamente esta acción constitucional. Finalmente, en cuanto al tratamiento integral, expuso que no es posible determinar los procedimientos que puede llegar a requerir el actor ni tampoco constan en el expediente órdenes médicas que permitan concretar dicha pretensión. Impugnación Mediante escrito radicado el 22 de agosto de 2017[9], la agente oficiosa impugnó parcialmente la decisión del juez de primera instancia, en razón a que omitió pronunciarse sobre el servicio de medicina domiciliaria, enfermería por 12 horas, visita domiciliaria, suplemento de nutrición Ensure, terapias físicas y tratamiento de fisioterapia. Aclaró que los anteriores servicios fueron prescritos por un médico particular pero que no han sido homologados por la entidad accionada y que, ante la evidencia de la necesidad de que se autoricen los mismos, no entiende por qué la autoridad guardó silencio y no ordenó su suministro. A su vez, adujo que se le desconocieron sus derechos, pues el juez no tuvo en consideración que se encuentra en situación de vulnerabilidad en razón a su edad y no tiene fuerza física para cuidar a su esposo. Por lo anterior, solicitó que se ordene a la EPS que homologue todos los servicios de atención domiciliaria de manera integral. Sentencia de segunda instancia El Juzgado Primero Civil del Circuito de Medellín, en providencia del 22 de septiembre de 2017[10], confirmó la decisión proferida por el a quo en el trámite del asunto de la referencia. En criterio del despacho, no se evidencia que la entidad accionada o las IPS, a través de las cuales presta sus servicios, le hubiesen negado la atención médica o el suministro de insumos o medicamentos de acuerdo con las prescripciones médicas que obran en el plenario. Aduce que lo que allegó la parte actora es una historia clínica que contiene diagnóstico y recomendaciones de tratamientos o atenciones por una profesional en medicina, en el contexto de una consulta particular domiciliaria y no por un profesional en la salud de la EPS o de las IPS adscritas a esta y, en principio, no obliga a la entidad accionada, pues ni el paciente ni su agente oficioso o su hijo acudieron a la EPS para que se homologara, ratificara o transcribiera el concepto de la médica particular. Más aún cuando el hijo de la parte actora le informó al juez de primera instancia que dicha prescripción no se presentó ante la EPS para su transcripción, sin que obre justificación al respecto. En este orden de ideas, considera que es al accionante y a su grupo familiar a quien les corresponde adelantar dicha gestión y no al juez de tutela. En definitiva, encontró que la entidad accionada no tuvo la oportunidad de acoger o descartar con bases científicas la prescripción que emitió el médico particular, de conformidad con lo que exige la jurisprudencia constitucional en estos casos. María Viviana Ortíz Cortés en representación de su hija menor de edad Anyi Valentina Ortíz Cortés contra Emssanar EPS (Expediente T-6.570.963) Decisiones objeto de revisión Sentencia de primera instancia El Juzgado Veintiocho Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Cali, mediante sentencia del 1 de agosto de 2017, negó las pretensiones de la actora. El juez de instancia, con respecto a los insumos de pañales y crema antipañalitis, manifestó que “(…) si bien existe formulación de un galeno para el suministro de los mismos, este estrado judicial no evidencia notoriamente en el material probatorio obrante, que la ofendida infante a raíz de su enfermedad necesariamente no controle esfínteres, pues toda persona en el transcurso de esa edad transita al camino del aprendizaje para ese tipo de situación, donde los primeros llamados a incentivar para orientar, educar y enseñar hábitos para esas necesidades básicas son sus padres (…)”[11]. El despacho judicial determinó que la circunstancia de discapacidad cognitiva no conlleva la conclusión de la necesidad y urgencia de los insumos de pañales y crema antipañalitis que se solicitan y que la prescripción de los mismos no es suficiente para probar estos elementos. Sobre los zapatos ortopédicos refirió que no existe prescripción médica ni documento alguno de donde pueda inferirse la necesidad de utilizar este tipo de insumo. Ahora, especifica que la única prestación que cuenta con formulación médica es la terapia física integral, sin embargo, sobre este aspecto la accionante no manifiesta ningún tipo de incumplimiento en su atención, sino que tan solo las solicita a través de esta acción constitucional. En este punto, enfatizó que el concepto del médico tratante es vinculante para la entidad promotora de salud y que la jurisprudencia constitucional considera que las órdenes impartidas por profesionales de la salud idóneos obligan a las EPS cuando éstos son médicos tratantes. William Esteban Obando Osorio[12] en representación de Lucía Moreno Bedoya contra Salud Total EPS (Expediente T-6.571.710) Decisiones objeto de revisión Sentencia de única instancia El Juzgado Tercero Civil Municipal de Dosquebradas, Risaralda, en sentencia del 20 de octubre de 2017, decidió proteger los derechos fundamentales a la salud, seguridad social, y vida en condiciones dignas, y negó el tratamiento integral. Para iniciar, el despacho judicial advirtió el cumplimiento de los requisitos legales para que el Personero Municipal Delegado de Dosquebradas actúe en defensa de los derechos de la señora Lucía Moreno Bedoya, quien es una persona de la tercera edad y sufre de incontinencia urinaria y tuberculosis. En segundo lugar, refiere que, según consta a folio 34, el hijo de la actora informó que su madre fue valorada el 13 de octubre de 2017 y le autorizaron los pañales pero que no se los han entregado. Sin embargo, Salud Total EPS en su respuesta informó que la orden debe remitirse a la ciudad de Bogotá y que una vez se emita una respuesta desde allí, procederá a la entrega de este insumo. En tercer lugar, aclaró que como dentro del trámite del proceso constitucional surgió la duda acerca de si la actora acudía a la acción de tutela por los mismos hechos y pretensiones que elevó en otra oportunidad y verificó que existe otro pronunciamiento en sede de tutela pero negando el amparo por ausencia de prescripción médica, por tanto no existe temeridad en la acción que ahora se presenta. En esta oportunidad, la actora cuenta con prescripción médica para el suministro de pañales y la entidad accionada manifestó que se emitió autorización que se encuentra en trámite, sin especificar la etapa concreta del mismo, como por ejemplo si se encuentra para su aprobación o entrega, entre otros. Con respecto a la posibilidad de recobro ante el ADRES expuso que la EPS debe ajustarse a los procedimientos reglamentarios para dicho fin. En cuarto lugar, acerca del tratamiento integral, precisó que este no debe plantearse de manera abstracta, ya que el amparo de esta pretensión se encuentra sujeta al concepto médico y no a lo que el paciente estime conveniente, lo cual implica que cuando la prestación no se encuentra definida por el médico tratante el juez debe hacer determinable la orden en cada caso concreto. Elida Rosa Rodelo Rosado como agente oficioso de María de la Cruz Rosado de Rodelo contra Nueva EPS (Expediente T-6.574.137) Decisiones objeto de revisión Sentencia de Única instancia El Juzgado Cuarto Administrativo Oral del Circuito de Barranquilla, denegó la acción de tutela de la referencia mediante sentencia del 20 de abril de 2017. Señaló que de la revisión de la historia clínica de la actora no se infiere que no pueda controlar esfínteres, que se encuentre en estado vegetativo o dependa de otra persona para realizar sus actividades cotidianas. Tampoco existe prueba de la solicitud para el servicio de terapias físicas, fisioterapeuta en casa y médico en casa para la accionante ante la Nueva EPS y ni aún certificación médica que indique la obligación de suministrar este tipo de servicios en virtud de su diagnóstico actual. Con respecto al suministro de Ensure, la accionante no acreditó que se le negó, al contrario, la entidad accionada afirma que se lo suministra mensualmente. Por lo anterior, el juez de instancia no accedió a las pretensiones de la accionante. William Becerra como agente oficioso de Ruby Alba Becerra Guerrero contra Salud Total EPS (Expediente T-6.583.889) Decisiones objeto de revisión Sentencia de Única instancia El Juez Primero Penal Municipal para Adolescentes con Función de Control de Garantías de Pereira, Risaralda, mediante sentencia del 30 de octubre de 2017, negó el amparo de los derechos fundamentales invocados por la accionante. En primer lugar, refirió que una vez revisó la historia clínica de la actora, evidenció que no hay prescripción médica de los pañales, guantes y crema antipañalitis que se solicitan o siquiera la mención al diagnóstico de incontinencia urinaria o cualquier otra condición física por la que requiera dicho servicio. En contraste, encuentra que la actora ha recibido por parte de la entidad accionada una atención oportuna en todos los servicios de salud prescritos y que su actuación se enmarca en lo dispuesto en la ley, la Constitución y la jurisprudencia. En segundo lugar, recordó la importancia de que en este tipo de solicitudes se allegue el soporte científico por medio de la historia clínica, las órdenes o prescripciones médicas. En consecuencia, negó las pretensiones de la actora. B. Actuaciones llevadas a cabo por la Corte Constitucional 1. Pruebas solicitadas para cada uno de los expedientes acumulados: De manera independiente, se formularon las siguientes solicitudes probatorias para cada uno de los casos respectivamente: (i) A los accionantes para que respondieran qué actuaciones promovieron o han adelantado ante las EPS accionadas u otras autoridades administrativas para obtener la satisfacción de las pretensiones que formularon en las acciones de tutela; explicaran por qué no acudieron al médico tratante para solicitar la formulación de los insumos y servicios que piden; cuál es su situación económica actual; cómo están conformados sus grupos familiares y redes de apoyo; manifestaran si cotizan al Sistema de Seguridad Social en Salud, en caso positivo, cuál es su ingreso base de cotización y si es en calidad de dependiente o independiente, y que allegaran los documentos necesarios para acreditar tales afirmaciones. (ii) A las EPS accionadas que informaran las prestaciones médicas y asistenciales que le han suministrado a la parte actora respecto a las pretensiones formuladas en los respectivos escritos de tutela; describieran cuál es el diagnóstico actual de los accionantes; aportaran los elementos probatorios o evidencias de las que dispusieran en torno a los hechos que dieron origen a estas actuaciones; informaran si los agenciados cotizaban al Sistema de Seguridad Social en Salud, en caso positivo, cuál es su ingreso base de cotización y si es en calidad de dependiente o independiente. Ahora bien, en relación con cada caso en particular, se solicitaron las siguientes pruebas: (i) En el caso de María Leticia Bustamante de Ramírez como agente oficiosa de Luis Nolberto Ramírez Mejía contra Coomeva EPS (Expediente T-6.569.299), se solicitó a la parte actora que allegara los soportes médicos que respaldaran las afirmaciones respecto al estado de salud de la señora Bustamante de Ramírez. (ii) En el caso de María Viviana Ortíz Cortés en representación de su hija menor de edad contra Emssanar EPS (Expediente T-6.570.963), además de las pruebas antes referidas se vinculó a la IPS Hospital Carlos Holmes Trujillo. (iii) En el caso de Willian Esteban Obando Osorio en representación de la señora Lucía Moreno Bedoya contra Salud Total EPS (Expediente T-6.571.710), se pidió a la parte actora que explicara y sustentara la necesidad del servicio de transporte. (iv) En el caso de Elida Rosa Rodelo Rosado como agente oficiosa de la señora María de la Cruz Rosado de Rodelo contra Nueva EPS (Expediente T-6.574.137), además de solicitar las pruebas que requirió (en forma general) para cada una de los accionantes, se vinculó a la Secretaría de Salud del Departamento del Atlántico y a la IPS UT Barranquilla Norte para la Atención Usuarios Nueva EPS –Bienestar Murillo TR2. Además, se solicitó acreditar probatoriamente la afirmación que realiza el agente oficioso sobre el “estado vegetativo” en el que se encuentra la agenciada. (v) En el caso de Willian Becerra como agente oficioso de Ruby Alba Becerra Guerrero contra Salud Total EPS (Expediente T-6.583.889), se vinculó a la Secretaría de Salud del Departamento de Risaralda y a la IPS Clínica Los Rosales S.A. 2. Respuestas que se recibieron en Sede de Revisión[13] María Leticia Bustamante de Ramírez como agente oficiosa de Luis Nolberto Ramírez Mejía contra Coomeva EPS (Expediente T-6.569.299) Durante el término que se concedió para que las partes respondieran a los cuestionamientos formulados en el Auto de pruebas y allegaran los soportes documentales que consideraran pertinentes guardaron silencio. María Viviana Ortíz Cortés en representación de su hija menor de edad Anyi Valentina Ortíz Cortés contra Emssanar EPS (Expediente T-6.570.963) Respuesta de EMSSANAR E.S.S A través de apoderada judicial, la entidad informó que la hija de la actora es beneficiaria del régimen subsidiado de salud y se encuentra bajo la modalidad de subsidio PBS-S en el municipio de Cali y que según consta en la acción de tutela solicitó los insumos de pañales y ungüento, y los servicios de transporte y consulta por especialista en pediatría. Con respecto a los insumos de pañales y ungüento, indicó que estos no se encuentran dentro de la cobertura del Plan de Beneficios de Salud, de conformidad con la Resolución N° 5269 de 2017, pues está excluido del Plan de Beneficios en Salud. De igual manera, afirmó que este caso se presentó al Comité Técnico Científico y se negó en razón a que “(…) Es una tecnología no financiada por los recursos de salud y forma parte de los contenidos de cobertura a cargo de otros planes de beneficios (…)”[14]. Por tanto, este servicio debe ser garantizado por la Secretaría Departamental de Salud del Valle del Cauca. Ahora bien, acerca del servicio de transporte y valoración por un especialista en pediatría, indicó que no obra prescripción alguna del servicio de transporte ni de la valoración que la actora solicita para su hija, en consecuencia, no hay prueba alguna que permita inferir su necesidad desde el punto de vista médico. Por tanto, en su concepto se trata de un requerimiento de la agente oficiosa que no tiene respaldo en una prescripción médica. Resalta que Emssanar EPS le ha brindado a la niña el acceso al servicio público de salud dentro de un esquema de tratamiento lógico, científicamente comprobado y pertinente según lo han definido las instituciones prestadoras tratantes y adscritas por los profesionales en salud, e informa que el diagnóstico actual de la menor de edad Ortíz Cortés es parálisis cerebral infantil. En consecuencia, advierte que se le brindarán todas las prestaciones de servicios de salud que cubra el Plan de Beneficios de Salud del régimen subsidiado PBS-S, en los términos de la Resolución N° 5269 de 2017 y relaciona algunos de los servicios a los que ha accedido la menor de edad recientemente[15]. Respuesta Red de Salud del Oriente – Hospital Carlos Holmes Trujillo (Empresa Social del Estado ESE)[16] Expuso que el Sistema de Seguridad Social en Salud está compuesto por dos regímenes, el contributivo y el subsidiado, y que dentro del sistema de aseguramiento las EPS-C y EPS-S se encargan de administrar el riesgo de salud de sus afiliados y garantizar la prestación de los servicios de salud que contempla el POS. En este contexto, refirió que una vez las aseguradoras del riesgo emiten las respectivas autorizaciones, prestan los servicios de salud que requieren los usuarios afiliados al sistema de seguridad social en salud por medio de las diferentes EPS. En este caso concreto, advirtió que el responsable del aseguramiento en salud de la menor de edad Anyi Valentina es Emssanar EPS-S. Sostuvo que a la hija de la señora María Viviana Ortíz se le ha brindado la atención que ha requerido en la IPS Hospital Carlos Holmes Trujillo y su médico tratante ha realizado todas las remisiones necesarias con los médicos especialistas. Es decir, que dicha institución obró con diligencia, pues así le garantizaba la continuidad y el tratamiento necesario para mejorar la calidad de vida de la niña y que según lo que establece la Ley 100 de 1993 le ha brindado todas las atenciones médico asistenciales que necesita. Aclaró que la entrega de medicamentos e insumos que expide el médico tratante no depende de su institución sino de la EPS, entidad que autoriza las atenciones al afiliado y sus beneficiarios. Si la EPS no expide la autorización y no realiza la entrega de los medicamentos, insumos, material ortopédico y demás que se requiera o las autorizaciones que garanticen la continuidad del tratamiento en atención a la realidad física de la niña con el fin de que tenga una vida en condiciones dignas, las prescripciones que emiten los médicos resultan nulas. Por lo anterior, solicita se desvincule del presente proceso de tutela, pues no ha incurrido en vulneración alguna de los derechos fundamentales de la parte actora. William Esteban Obando Osorio[17] como agente oficioso de Lucía Moreno Bedoya contra Salud Total EPS (Expediente T-6.571.710) Respuesta de Salud Total EPS-S Para iniciar, la entidad refirió que de conformidad con lo dispuesto en el fallo de tutela que se profirió el 24 de octubre de 2017 en el que ordenó la entrega de los pañales en la cantidad y periodicidad requerida, procedió a verificar que la usuaria contara con la autorización para el suministro. En efecto, constató que se generaron las autorizaciones para la entrega de pañales que requiere la usuaria hasta el mes de septiembre de 2018, para un total de 720. Además, manifestó que estableció comunicación con el hijo de la señora Lucía Moreno, quien confirmó que recibe los pañales normalmente y que trató de realizar esta misma verificación directamente con la actora con el fin de constatar que no se estuvieran presentando inconvenientes con la entrega de los insumos y medicamentos, pero ello no fue posible. En este orden de ideas, sostuvo que la accionante ha sido atendida por la entidad y que se han autorizado todos los servicios de consulta de medicina general y especializada que requiere, como el suministro de medicamentos, los exámenes diagnósticos y procedimientos terapéuticos pertinentes que hacen parte del Plan de Beneficios de Salud PBS que le han prescrito los médicos tratantes. Indicó que la señora Lucía Moreno, se encuentra afiliada en calidad de beneficiaria, y a folio 142 del cuaderno 1, expediente principal, se observa que el señor Jorge Hernán Villa Moreno es quien realiza las cotizaciones al sistema. Respuesta Clínica Los Rosales S.A.[18] Refiere que una vez analizó la historia clínica de la señora Lucía Moreno evidenció que la entidad le ha brindado toda la atención médica que ha requerido, de acuerdo con las órdenes que emitió el personal médico de dicha institución y las autorizaciones de la EPS de acuerdo con su patología. Ahora, con respecto a los pañales afirmó que la Clínica Los Rosales al ser una Institución Prestadora de Salud (IPS) se encarga de expedir las órdenes necesarias para el manejo de la patología de los pacientes y prestar los servicios de salud en sus instalaciones y que las EPS son las encargadas de autorizar los diversos servicios y procedimientos médicos. Por tanto, la autorización en este caso debe ser emitida exclusivamente por Salud Total EPS. De esta manera, adujo que ha prestado todos los servicios necesarios y que ha requerido la señora Lucía Moreno Bedoya[19] y solicitó su desvinculación del presente proceso de tutela por no haber vulnerado derecho fundamental alguno. Respuesta de William Esteban Obando Osorio, agente oficioso de la señora Lucía Moreno Bedoya[20]. El señor William Esteban Obando Osorio, Personero Delegado en Derecho de Petición, Medio Ambiente y Servicios Públicos del municipio de Dosquebradas, Risaralda, actuando como agente oficioso de la actora, informó que se comunicó con el hijo de la accionante para responder a los cuestionamientos planteados por esta Corporación ante la imposibilidad de la señora Lucía Moreno de comparecer a dicha oficina del Ministerio Público. Informó que a la fecha y con posterioridad al fallo de tutela, la entidad accionada le suministra sin dilación alguna los pañales desechables que solicitó la actora. Con respecto al servicio de transporte, dijo que éste se le provee por parte de la EPS en ambulancia, previa solicitud de la accionante y que a la fecha el mismo se encuentra suspendido. Sin embargo, aclaró que esta solicitud se realizó directamente ante la entidad accionada y que no se encuentra dentro de las pretensiones de la acción de tutela. Sostuvo que la señora Moreno Bedoya depende económicamente de su hijo, el señor Jorge Hernán Villa, quien deriva sus ingresos económicos de su pensión de invalidez, la cual asciende a 1 SMLMV. Contó que el grupo familiar de la actora está compuesto por su hijo, hija y 2 nietos, mayores de edad, quienes a pesar de vivir en la misma residencia no dependen del señor Jorge Hernán, pues laboran. Adujo que el hijo de la actora acudió en varias oportunidades a la EPS accionada para solicitar la autorización y suministro de los pañales desechables que prescribió el médico tratante de su progenitora y que ante su negativa acudió a la Personería para dar inició al trámite de la acción de tutela. Finalmente, puntualizó que la señora Lucía Moreno se encuentra afiliada a la EPS Salud Total, régimen contributivo en calidad de beneficiaria de su hijo. Elida Rosa Rodelo Rosado como agente oficioso de María de la Cruz Rosado de Rodelo contra Nueva EPS (Expediente T-6.574.137) Respuesta de Nueva EPS S.A.[21] Sostuvo que la paciente se encuentra afiliada al régimen contributivo con un ingreso básico de cotización (IBC) de $781.242.oo, y del cuadro que aportó con información de la actora se evidencia que tiene 87 años. Refirió que los servicios médicos que requiere la actora se encuentran en gestión efectiva para su cumplimiento y al respecto existen autorizaciones en atención domiciliaria (se encuentra en proceso de transición de prestador), autorización de pañal adulto talla m, máxima absorción, por 90 unidades, fórmula completa y balanceada con POS y grasas cardioprotectoras, Ensure por 60 unidades mensuales. Ahora bien, manifestó que realizó validación de los demás insumos que solicita la actora, sin embargo, estos tienen exclusiones expresas y por ello no se han cubierto. Aclaró que no han incumplido con ninguna de sus obligaciones, al contrario, han adelantado todas las acciones para generar las autorizaciones en virtud de lo dispuesto en el fallo de tutela y de conformidad con la ley. Además advirtió que el usuario tiene a su disposición varios canales de atención y servicio. También solicitó se tuviera en cuenta el principio de buena fe y luego se dedicó a explicar las razones por las cuales el accionante no debió acudir al incidente de desacato[22] y, en su lugar, lo que debe adelantar son todas las acciones necesarias para que se cumpla lo dispuesto en el fallo de tutela y no acudir a otras instancias judiciales. Por último, manifestó que en la actualidad analiza acercamientos con el prestador a fin de que aporte el resultado de la visita a la actora, con el fin de lograr tener una visión más clara acerca de la necesidad de la silla de ruedas, pañales y cremas humectantes. Afirmó que todos los servicios que sean prescritos a la actora serán autorizados, no obstante, solicita un margen de espera mientras se realiza un acercamiento con el prestador y así contar con los soportes de atención. William Becerra como agente oficioso de Ruby Alba Becerra Guerrero contra Salud Total EPS (Expediente T-6.583.889) Respuesta de la Secretaría de Salud del Departamento de Risaralda[23] Para iniciar, afirmó que la accionante se encuentra afiliada al régimen contributivo y, por tanto, no puede afirmarse que dicha entidad le ha vulnerado sus derechos fundamentales cuando no le corresponde a dicha Secretaría asumir tecnologías NO POS del régimen contributivo. Adujo con respecto a la solicitud de no pago del porcentaje que le corresponde por los servicios de salud que requiere la señora Becerra Guerrero, pues como expuso no le corresponde exonerar de cualquier modalidad de pago a quienes utilicen los servicios de salud en cualquiera de los regímenes. Por lo anterior, pidió su desvinculación del proceso de tutela y se le exonerara de cualquier responsabilidad dentro del mismo. Respuesta de Salud Total EPS-S[24] En el escrito que se recibió en esta Corporación el pasado 18 de abril, la entidad, a través de su representante legal, se refiere de manera puntual a las razones por las cuales considera que debe confirmarse la decisión del juez de instancia en relación con la declaratoria de improcedencia de suministrar gastos de transporte para atender citas médicas de carácter ambulatorio. Sostuvo que el actual ordenamiento jurídico no contempla que, con cargo a los recursos del sistema de salud, deba dársele servicios a los afiliados de las entidades promotoras de salud de servicios que carecen de orden médica de un profesional en salud vinculado con la EPS. Nuevamente, refirió la auditoría que realizó al caso de la actora, en el que resalta que “(…) No obstante, ninguno de sus diagnósticos, ni su condición clínica justifican el uso de Pañales (…) Se resalta que la IPS ingresó la prescripción por MIPRES, por lo que lastimosamente no podemos desde la EPS darle trámite de autorización por la vía anterior de CTC (Resolución 5395 de 2013) (…)”[25]. Enfatizó en la necesidad de que exista orden médica del profesional que esté vinculado con la entidad promotora de salud y que respalde los servicios que solicita el paciente, que denomina principio de necesidad como garantía de accesibilidad a los servicios de salud. De lo contrario, el juez de tutela no puede emitir órdenes a la EPS y para ello cita algunas sentencias de tutela de la Corte Constitucional. Sostuvo que en este caso la parte actora no cumplió con el requisito de aportar fórmula médica vigente de profesional médico vinculado con Salud Total EPS con el fin de soportar la pertinencia de la atención, máxime cuando está probado que en el proceso de valoración médica no se consideró pertinente su solicitud. Por tanto, si no existe esta prescripción no es posible inaplicar las normas del Plan Obligatorio de Salud y, además, debe tenerse en cuenta que los recursos del sistema de salud son escasos. En este punto, reiteró lo expuesto en sede de instancia acerca de la imposibilidad para las entidades promotoras de salud de asumir gastos de este tipo y por ello, solicitó que en caso de que se ordene dicho reconocimiento se autorice de forma expresa la facultad de recobro ante la entidad administradora de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES). Posteriormente, el 20 de abril de 2018, la misma entidad a través de su Gerente y Administrador informó que, en virtud del fallo de tutela que se notificó a la EPS el 10 de abril de 2018, procedió a verificar que la usuaria contara con la autorización para la entrega de los pañales. En efecto, constató que así era y que se generaron las autorizaciones de pañales hasta el mes de noviembre de este año, que corresponden a 90 pañales cada entrega. Al respecto, la entidad le informó a la actora por medio de su agente oficioso y al correo electrónico que ya se encuentran disponibles las autorizaciones para el reclamo de los suministros que requiere y, en cuanto a los servicios que se encuentran incluidos en el Plan de Beneficios de conformidad con la Resolución N° 5269 de 2017 no tiene pendientes servicios para ser autorizados en la vigencia 2018. De acuerdo con lo anterior, allegó una relación de autorizaciones que se han generado en los últimos meses y que incluye visita domiciliaria por enfermería, traslado terrestre básico de pacientes (primario- urbana), gasa estéril no tejida, guante estéril, jeringas, esparadrapos elásticos, hipoalérgicos, de tela, y de sodio (solución inyectable)[26]. Respuesta Clínica Los Rosales S.A.[27] Sostuvo que una vez revisó la historia clínica de la actora encontró que en las notas de salida no se evidencia que el médico tratante le hubiese prescrito pañales por no considerarlo pertinente, al verificar la recuperación satisfactoria de la paciente. En virtud de lo expuesto, afirmó que en este caso no es procedente la realización de Junta Médica de Profesionales en la plataforma MIPRES por parte de la IPS, pues en la fecha de los hechos el médico tratante no prescribió los insumos (pañales) que se mencionan en la acción de tutela, para lo cual adjunta una imagen en la que consta la anterior afirmación. De esta forma, adujo que ha prestado todos los servicios necesarios y que ha requerido la señora Ruby Alba Becerra[28] y solicitó su desvinculación del presente proceso de tutela por no haber vulnerado derecho fundamental alguno. Respuesta del señor Willian Becerra en su calidad de agente oficioso de la señora Ruby Alba Becerra Guerrero. En primer lugar, expuso que el médico de su progenitora le formuló los pañales por 3 meses, los cuales le entregó la EPS y que a la fecha están pendientes de entregar 10, para un total de 80 pañales. No obstante, se quejó de que los que le entregaron son talla L y que estos le quedan pequeños a la señora Becerra Guerrero. En segundo lugar, respecto a su situación económica, refirió que es la única persona que provee las necesidades de su madre, esto es, asume el pago del canon de arrendamiento, cancela los servicios públicos y la seguridad social. En tercer lugar, manifestó que su grupo familiar está integrado por su mamá, una hermana y él. Que su hermana es quien asume el cuidado personal de la señora Ruby Alba Becerra de 75 años de edad, quien depende de otra persona en sus actividades cotidianas debido a la amputación de sus miembros inferiores y que él trabaja fuera del hogar para proveer las necesidades básicas de todos sus miembros. En cuarto lugar, contó que en la actualidad cotiza al Sistema General de Seguridad Social en Salud con un salario mínimo y que cancela la suma de $230.900.oo correspondiente a salud y pensión y que su progenitora se encuentra afiliada en calidad de beneficiaria. Por último, allegó la preautorización de los suministros de pañales desechables y un formato de constancia del recibido de medicamentos y/o dispositivos médicos según el cual ya se le entregaron 80 pañales desechables, de acuerdo con la prescripción médica[29]. II. CONSIDERACIONES Competencia 1. La Sala Plena de la Corte Constitucional es competente para revisar las sentencias proferidas en los procesos de la referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86 y 241, numeral 9º, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y el artículo 61 del Acuerdo 02 de 2015 (Reglamento Interno de esta Corporación). Asunto objeto de revisión y problema jurídico 2. Tal y como se expuso en los antecedentes del presente proceso, los demandantes, actuando por medio de diferentes agentes oficiosos y en uno de los casos a través de representante legal, por tratarse de una menor de edad, promovieron por separado acción de tutela contra Coomeva EPS, Emssanar EPS, Salud Total EPS y Nueva EPS, al considerar que esas entidades violaron los derechos fundamentales a la salud, a la vida en condiciones dignas, a la seguridad social y los derechos de los niños de sus agenciados y representada. Ello, en razón a que negaron la autorización de insumos no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud, entre los que se encuentran pañales, pañitos húmedos, crema hidratante, atención domiciliaria, servicio de transporte, y tratamiento integral. Sin embargo, sus solicitudes han sido denegadas, en términos generales porque: (i) los insumos que solicitan los accionantes no están incluidos en el Plan de Beneficios en Salud y que, en esa medida, las EPS no se encuentran obligadas a garantizarlos; (ii) las accionadas han prestado todos los servicios médicos requeridos por los peticionarios en el marco de sus competencias legales y constitucionales; y (iii) en la mayoría de los casos los actores no aportan prescripción del médico tratante para respaldar sus peticiones. 3. Los jueces de instancia negaron el amparo en la mayoría de los casos en razón a que: (i) la parte actora no acudió previamente a la respectiva EPS para solicitar los insumos que piden mediante acción de tutela como pañales, crema antipañalitis, crema hidratante, atención domiciliaria, transporte, entre otros; (ii) no aportaron las prescripciones médicas como sustento de su solicitud y, además; (iii) de la historia clínica no se puede establecer la necesidad de lo que piden. Específicamente, en el caso de la señora Lucía Moreno Bedoya (Expediente T- 6.571.710), el juez de instancia concedió el amparo de los derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social y a la vida en condiciones dignas y, en consecuencia, ordenó que le entregaran a la actora los pañales que requiere y negó el tratamiento integral. Problemas jurídicos 4. Las situaciones fácticas planteadas exigen a la Sala determinar si procede la tutela para controvertir la decisión de las entidades accionadas de no autorizar la práctica y/o suministro de procedimientos, elementos o insumos excluidos del Plan de Beneficios en Salud. Es importante aclarar que, aunque en el trámite de los procesos de tutela fueron vinculadas otras entidades: IPS, entes territoriales departamentales y el Ministerio de Salud, la Sala encuentra que en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, las EPS tienen como función básica garantizar directamente o a través de terceros el acceso a los servicios de salud de sus afiliados con las especificaciones de ley (Artículo 177 de la Ley 100 de 1993) y en el caso de la afiliación al régimen subsidiado “es deber de los entes territoriales el seguimiento y vigilancia al acceso efectivo a los servicios contratados por las EPS-S”[30]. Por ello, se estudiará la presunta vulneración de los derechos invocados frente a las responsabilidades de dichos entes tal y como lo solicitaron los actores, y en caso de que se evidencie la necesidad de realizar alguna aclaración adicional respecto de otras entidades se establecerá de manera puntual. En caso de ser procedente(s) la(s) tutela(s) de la referencia, será preciso analizar el fondo del asunto, el cual plantea el siguiente interrogante: ¿Una entidad prestadora del servicio de salud vulnera los derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social, a la vida en condiciones dignas y, en uno de los casos, los derechos de los niños de las personas agenciadas, cuando no autoriza la práctica o suministro de procedimientos, elementos o insumos excluidos del Plan de Beneficios en Salud a personas que presentan graves quebrantos de salud? 5. Para resolver estos interrogantes, la Corte analizará la procedencia de la acción de tutela en los casos objeto de análisis. En caso de ser procedentes, la Sala abordará los siguientes asuntos: (i) contenido y alcance del derecho a la salud –Reiteración de jurisprudencia-; (ii) Circunstancias en las que el concepto proferido por un médico particular vincula a la entidad prestadora del servicio de salud, obligándola a acatarlo, modificarlo o desvirtuarlo con base en criterios científicos –Reiteración de jurisprudencia-; (iii) el procedimiento para el suministro de pañales desechables y pañitos húmedos según la Resolución 3951 de 2016; (iv) la acción de tutela y el cubrimiento de servicios e insumos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, hoy Plan de Beneficios en Salud –Reiteración de jurisprudencia-; (v) el alcance del principio de solidaridad respecto a sujetos que merecen especial protección constitucional. Posteriormente, con base en dichos presupuestos, se resolverán los casos concretos. Examen de procedencia de las acciones de tutela - Legitimación por activa 6. Según el artículo 86 de la Constitución, toda persona, puede presentar acción de tutela para la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando éstos resulten vulnerados o amenazados. Respecto de la legitimidad para el ejercicio de la acción de tutela, de conformidad con el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991, ésta puede ser ejercida (i) a nombre propio; (ii) a través de un representante legal; (iii) por medio de apoderado judicial, o (iv) mediante un agente oficioso. El inciso final de esta norma, también establece que el Defensor del Pueblo y los personeros municipales pueden ejercerla directamente. 7. En relación con la procedencia de una acción de tutela interpuesta por un agente oficioso, el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991 establece que es posible presentar acciones de tutela a nombre de quien no pueda hacerlo por sí mismo. Adicionalmente, la jurisprudencia de esta Corporación ha señalado que la agencia oficiosa busca evitar que, debido a la falta de capacidad del demandante, “se sigan perpetrando los actos violatorios de los derechos fundamentales, prosiga la omisión que los afecta, o se perfeccione la situación amenazante.”[31] De igual manera, la Corte ha determinado que la agencia oficiosa encuentra su fundamento en el principio de solidaridad, y como tal, pretende lograr el amparo de personas de especial protección constitucional como los niños, las personas de avanzada edad y/o en situación de discapacidad, entre otras. La jurisprudencia de la Corte Constitucional ha fijado unos presupuestos, necesarios para que opere la figura de la agencia oficiosa en el ejercicio de la acción de tutela, estos son: a) la manifestación del agente oficioso de que actúa en dicha calidad; y b) la circunstancia real de que el titular del derecho no se encuentra en condiciones físicas o mentales para interponer la acción, bien sea porque está dicho expresamente en el escrito de tutela, o se deduzca del contenido de la misma[32]. 8. De otra parte, la actuación de los personeros municipales en defensa de los derechos fundamentales, se encuentra consagrada además en la Ley 136 de 1994, cuyo artículo 178 establece entre las funciones de esos servidores públicos la de “interponer por delegación del Defensor del Pueblo las acciones de tutela en nombre de cualquier persona que lo solicite o se encuentre en situación de indefensión”[33]. Así, la intervención del personero municipal queda condicionada a: (i) la indefensión de la persona o el grupo de personas afectadas; o (ii) la solicitud de mediación que aquellas le hagan. Sin embargo, como lo ha entendido la jurisprudencia constitucional, esa petición no puede equipararse a un poder para actuar y no tiene ningún requisito formal[34]. Basta la simple petición en ese sentido, que bien puede ser verbal o escrita[35], para que el personero quede legitimado y pueda acudir al juez con el fin de que se amparen los derechos fundamentales de los afectados. 9. Para asumir la agencia de derechos fundamentales, los personeros municipales “no necesitan estar personalmente interesados en el caso, ni tampoco exhibir un poder conferido por la persona afectada. Su función no es la de representar intereses particulares en virtud de mandato judicial -como el que se confiere a un abogado litigante- sino la de buscar, a nombre de la sociedad, la protección efectiva de los derechos fundamentales de las personas residentes en Colombia”[36]. Este objetivo conlleva a que los personeros no solo estén facultados, sino obligados a representar a los afectados judicialmente, en sede de tutela, cuando estén en condición de vulnerabilidad extrema[37] y cuando ellos directamente o a través de un familiar les hayan solicitado su intervención. 10. La legitimación por activa de los personeros municipales ha sido reconocida ampliamente, de manera uniforme y reiterada por la jurisprudencia constitucional con fundamento en la habilitación referida y en las funciones constitucionales que la personería tiene asignadas para la defensa local de los derechos fundamentales[38]. 11. No obstante, la formulación de la acción de tutela por parte del personero municipal exige de dicho funcionario: (i) la individualización o determinación de las personas perjudicadas; y (ii) la argumentación en torno a la forma en que se ven particularmente comprometidos sus derechos fundamentales. Ambos requisitos apuntan al establecimiento concreto de la amenaza que se ciñe sobre la o las personas que, en su criterio está o están afectadas. El incumplimiento del deber de identificar e individualizar a las personas afectadas por la amenaza a los derechos fundamentales que se denuncia, conlleva la improcedencia del reclamo constitucional[39]. Dicha individualización consiste en aportar elementos suficientes para concluir quién o quiénes son representados por la gestión de la personería y sobre quiénes se concede o se niega el amparo. En relación con ello se ha enfatizado que ese requisito, si bien es trascendental para el trámite constitucional, no puede obstaculizar la labor de las personerías. Es suficiente que aporten elementos que sean aptos para determinar a los sujetos involucrados en el trámite de la acción de tutela[40]. 12. En los casos objeto de revisión, se acredita que María Leticia Bustamante de Ramírez (Expediente T-6.569.299), Elida Rosa Rodelo Rosado (Expediente T-6.574.137), y William Becerra (Expediente T-6.583.889), están legitimados para actuar como agentes oficiosos de Luis Nolberto Ramírez Mejía, María de la Cruz Rosado Rodelo y Ruby Alba Becerra Guerrero, en razón a la edad, pues tienen 75, 86 y 74 años respectivamente y al estado de salud de sus agenciados, ya que presentan distintos diagnósticos que evidencian quebrantos graves como cuadro de accidente cerebro vascular ACM izquierdo, alzheimer, discapacidad sensorial y de la comunicación, HTA D. Mellitus tipo II, que les impide ejercer directamente la acción de tutela. De otro lado, al analizar las circunstancias fácticas del caso de la señora Lucía Moreno Bedoya (Expediente T-6.571.710), se advierte que el Personero Delegado en Derecho de Petición, Medio Ambiente y Servicios Públicos del municipio de Dosquebradas, Risaralda, interpuso la acción con base en la solicitud verbal que le hiciera el hijo de la actora, quien le manifestó que acudió en varias oportunidades a la EPS accionada para solicitar la autorización de los pañales que prescribió el médico tratante de su progenitora y que le respondieron de forma negativa. Dado que el personero municipal individualizó a la persona afectada y explicó (i) la manera en que los derechos fundamentales de la señora Moreno Bedoya se encuentran comprometidos; (ii) su delicado estado de salud (Tuberculosis de pulmón) y (iii) la avanzada edad de su agenciada (83 años); la Sala estima que el Personero tiene legitimación para actuar en el proceso. Adicionalmente, en el caso de la señora María Viviana Ortíz Cortés quien actúa como representante legal de su hija menor de edad, 3 años (Expediente T-6.570.963), la Corte encuentra que tiene legitimación en la causa para actuar en defensa de sus derechos fundamentales. - Legitimación por pasiva 13. La legitimación pasiva en sede de tutela se refiere a la aptitud legal que tiene la persona contra la que se dirige la acción y quien está llamada a responder por la vulneración o amenaza del derecho fundamental, cuando ésta resulte demostrada.[41] Según el artículo 86 de la Constitución Política y el artículo 1º del Decreto 2591 de 1991, la acción de tutela procede contra cualquier autoridad pública y contra particulares. En los casos objeto de estudio se advierte que las entidades accionadas son entidades prestadoras del servicio público de salud, motivo por el cual están legitimadas por pasiva para actuar en este proceso según los artículos 86 superior y 42 del Decreto 2591 de 1991[42]. - Subsidiariedad e inmediatez[43] 14. Para determinar la procedencia de la acción de tutela se debe analizar el cumplimiento de los requisitos de inmediatez y subsidiariedad. De una parte, el requisito de inmediatez hace referencia a que la acción de tutela se debe interponer dentro de un plazo razonable y proporcional al hecho o acto que generó la violación de los derechos fundamentales invocados, con el objetivo de evitar que se desvirtúe la naturaleza célere y urgente de la acción de tutela, o se promueva la negligencia de los actores y que la misma se convierta en un factor de inseguridad jurídica[44]. 15. En los casos objeto de estudio, la Sala encuentra que en todos se cumple el requisito de inmediatez, en la medida en que las acciones de tutela se interpusieron dentro de un plazo razonable. En particular, se advierte que (i) en el caso de Luis Nolberto Ramírez Mejía (Expediente T-6.569.299), transcurrieron 3 días desde que se formularon los insumos no PBS hasta la presentación del recurso de amparo; (ii) en el caso de la niña Anyi Valentina Ortíz Cortés (Expediente T-6.570.963), la acción de tutela se interpuso 49 días después de que fuera negada la solicitud de los elementos excluidos del Plan de Beneficios en Salud; (iii) en el caso de Lucía Moreno Bedoya (Expediente T-6.571.710), la acción constitucional se interpuso 13 días después de que el médico tratante emitiera de nuevo la prescripción de pañales, los cuales se ordenaron desde mayo pero que a la fecha no habían sido autorizados; (iv) en el caso de María de la Cruz Rosado de Rodelo (Expediente T-6.574.137), el amparo se solicitó el 4 de abril de 2017, y de las remisiones que figuran en la historia clínica con fecha de impresión del 16 de marzo de 2017 (Nefrología, hipertensa renal estadio renal 4) se colige que la tutela se interpuso en un tiempo inferior a un mes después de no haber sido autorizados los insumos; y (v) en el caso de Ruby Alba Becerra Guerrero (Expediente T-6.583.889), la acción de tutela se presentó 10 días después de que a la accionante se le practicara una intervención quirúgica. Allí se expresa que se encuentra en situación de vulnerabilidad y requiere pañales. Lo anterior muestra que, en todos los casos, el requisito de inmediatez se encuentra satisfecho. 16. Según el inciso 4º del artículo 86 de la Constitución Política, el requisito de subsidiariedad se refiere a que la acción de tutela procede cuando el afectado (i) no cuenta con otros medios de defensa judicial; (ii) a pesar que dispone de otros medios judiciales que resultan idóneos y eficaces para la protección de sus derechos, el recurso de amparo se utiliza para evitar un perjuicio irremediable[45]. En aquellos asuntos en que existan otros medios de defensa judicial, la jurisprudencia de esta Corporación ha determinado que caben dos excepciones que justifican su procedibilidad, siempre y cuando también se verifique la inmediatez: (i) A pesar de existir otro medio de defensa judicial idóneo, este no impide la ocurrencia de un perjuicio irremediable[46], caso en el cual la acción de tutela procede, en principio, como mecanismo transitorio. No obstante, la Corte ha reconocido que en ciertos casos, si el peticionario está en situación de debilidad manifiesta, el juez constitucional puede realizar el examen de la transitoriedad de la medida, en atención a las especificidades del caso, en particular a la posibilidad de exigir al accionante que acuda después a los medios y recursos judiciales ordinarios y concluir que resulta desproporcionado imponerle la carga de acudir al mecanismo judicial principal[47]. (ii) Si bien existe otro medio de defensa judicial, este no es idóneo o eficaz para proteger los derechos fundamentales invocados, caso en el cual las órdenes impartidas en el fallo de tutela tendrán carácter definitivo. Ahora bien, en cuanto al cumplimiento del requisito de subsidiariedad, cuando se trate de sujetos de especial protección...