Sentencia T-231 de 2019

T-231-19 REPÚBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-231/19 DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES EN SITUACION DE DISCAPACIDAD-Protección constitucional DERECHOS REPRODUCTIVOS Y A LA AUTODETERMINACION DE MENOR CON DISCAPACIDAD MENTAL-Se aplica la regla general que prohíbe la esterilización definitiva de menores de edad DERECHOS REPRODUCTIVOS COMO DERECHOS FUNDAMENTALES-Alcance y contenido PROHIBICION DE ESTERILIZACION QUIRURGICA A MENORES DE EDAD EN SITUACION DE DISCAPACIDAD-Reglas Según el artículo 7° de la Ley 1412 de 2010 existe una prohibición general de esterilizar a menores de edad, que se extiende también a los menores de edad en situación de discapacidad. Esta prohibición puede exceptuarse bajo autorización judicial cuando un posible embarazo ponga en riesgo, científicamente probado, la vida de la mujer menor de edad. En ese caso, debe ser solicitado por los padres o representante legal; y se debe contar con la aceptación libre e informada de la menor de edad. Esta última condición es aplicable también a las niñas con discapacidad mental o intelectual, para lo cual se debe contar con los apoyos necesarios a fin de verificar la aceptación libre e informada; iii)Puntualmente para el caso de las menores en situación de discapacidad que, pese a los apoyos y ajustes necesarios no puedan brindar su consentimiento libre e informado, la realización de este tipo de procedimientos médicos está prohibida, y solo puede exceptuarse por decisión judicial, luego de un procedimiento en que, partiendo de la presunción de la capacidad de la menor para ejercer su autonomía reproductiva se verifique: 1) que la persona hubiera sido declarada interdicta a través de un proceso judicial diferente y previo;2) que existe un riesgo científicamente probado que justifique la necesidad médica de la intervención quirúrgica, 3) que no existe una alternativa menos invasiva que la esterilización definitiva; 4) que la menor esté en situación de discapacidad profunda y severa; 5) que se hayan brindado todos los apoyos y se hayan hecho los ajustes razonables para que la menor pueda expresar su decisión, infructuosamente; y 6) que no haya posibilidad de que la menor pueda brindar su consentimiento en el futuro ESTERILIZACION QUIRURGICA EN MUJERES Y MENORES DE EDAD EN SITUACION DE DISCAPACIDAD-Garantía del derecho al consentimiento informado, autonomía de la personalidad y los derechos sexuales y reproductivos Este derecho abarca: “(1) el mayor estándar posible de salud, en relación con la sexualidad, incluyendo el acceso a servicios de salud sexual y reproductiva; (2) el buscar, recibir e impartir información en relación a la sexualidad; (3) educación sexual; (4) respeto por la integridad corporal; (5) elección de pareja; (6) decidir ser o no ser sexualmente activo; (7) relaciones sexuales consensuadas; (8) matrimonio consensuado; (9) decidir tener o no tener, y cuándo tener hijos; y (10) ejercer una vida sexual satisfactoria, segura y placentera” DERECHO A LA AUTONOMIA REPRODUCTIVA DE PERSONAS EN SITUACION DE DISCAPACIDAD MENTAL-Jurisprudencia constitucional Referencia: Expediente T-7.023.847 Acción de tutela instaurada[1] por Ema como agente oficiosa de su hija, menor de edad, Luna contra COOMEVA EPS. Magistrada Ponente: CRISTINA PARDO SCHLESINGER Bogotá D.C., 28 de mayo de dos mil diecinueve (2019). La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional, conformada por los magistrados José Fernando Reyes Cuartas, Alberto Rojas Ríos y Cristina Pardo Schlesinger -quien la preside-, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política, y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente: SENTENCIA En el proceso de revisión de la providencia del doce (12) de julio de dos mil dieciocho (2018), emitida en única instancia por el Juzgado Séptimo de Ejecución Civil Municipal de Medellín -Antioquia-, por medio de la cual se tutelaron parcialmente los derechos fundamentales invocados por la señora Ema como agente oficiosa de su hija menor Luna contra Coomeva EPS. De acuerdo con lo dispuesto en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política, el artículo 33 del Decreto 2591 de 1991 y el artículo 55 del Acuerdo 02 de 2015, la Sala de Selección de Tutelas No. 10 mediante auto de fecha 29 de octubre de 2018, notificado por estado No. 20 del 14 de noviembre de 2018, escogió para efectos de revisión, la acción de tutela de la referencia[2]. Aclaración preliminar: Como medida para proteger la intimidad de la menor involucrada en el asunto de la referencia, por cuanto tiene relación con los derechos sexuales y reproductivos de una menor de edad, y en consecuencia para resguardar la intimidad personal y familiar de la accionante, la magistrada sustanciadora, mediante auto del diecisiete (17) de enero de dos mil diecinueve (2019)[3], decidió proteger el nombre de la niña y su progenitora que actúan en este proceso y, en consecuencia, restringir el acceso a las copias del expediente. Por esa razón en la presente decisión la Sala se refiere a la agente oficiosa con el nombre de Ema, y a la menor cuyos derechos fueron protegidos por la acción de tutela revisada con el nombre de Luna. En cualquier caso, y para efectos de proteger los derechos de la denunciante y la de su núcleo familiar, es necesario no hacer referencia al nombre de la menor ni la de su progenitora, en ningún tipo de comunicación sobre el expediente de la referencia. De conformidad con lo establecido en el artículo 34 del Decreto 2591 de 1991, la Sala procede a resolver el asunto en revisión, con fundamento en los siguientes: II. ANTECEDENTES 1. Solicitud El 28 de junio de 2018, la ciudadana Ema, actuando como agente oficiosa de su hija menor de edad Luna, presentó acción de tutela contra la EPS Coomeva, solicitando la protección de sus derechos fundamentales a la vida, la igualdad, la dignidad humana, la salud y la seguridad social, presuntamente vulnerados por la EPS a la que se encuentra afiliada al no asignarle citas ni programarle los exámenes requeridos de manera oportuna. La accionante basa su solicitud en los siguientes hechos: 2. Hechos 2.1. La accionante afirma que su hija de 14 años de edad es una paciente afiliada a Coomeva EPS en el régimen contributivo, con diagnóstico de síndrome de Down no especificado, amigdalitis crónica[4], trastornos funcionales de los polimorfos nucleares neutrófilos[5], y requiere consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepción. 2.2. En razón a las patologías mencionadas, indica que Luna requiere que su EPS le autorice y le asigne oportunamente citas para: “Valoración por genética, ablación u oclusión de trompa de Falopio bilateral por laparoscopia, consulta de primera vez por especialista en psiquiatría pediátrica, consulta de primera vez por psicología, aplicación de prueba neuropsicológica 4 sesiones, consulta de control por otorrinolaringología y audiometría de tonos puros aéreos y óseos con enmascaramiento” servicios y procedimientos que fueron solicitados[6]. 2.3. Sostiene que, pese a que se comunica y acude constantemente a la sede de su EPS, allí solo le informan que no hay agenda disponible en su propia red, ni contratada con un tercero. Dado lo anterior, considera que la falta de asignación y realización de los servicios y procedimientos enunciados vulneran los derechos fundamentales de su hija, toda vez que, por las condiciones médicas, la salud de la menor se ha visto desmejorada. 2.4. Por último, exige que se remita copia del fallo a la Superintendencia Nacional de Salud, para que la entidad accionada sea investigada y sancionada eventualmente por las conductas descritas[7]. 3. Admisión y traslado de la demanda 3.1. Admitida la acción de tutela mediante auto del 28 de junio de 2018, proferido por el Juzgado Séptimo de Ejecución Civil Municipal de Medellín[8], se concedió el término de 48 horas para que Coomeva EPS S.A[9] rindiera el informe de que trata el artículo 19 del Decreto 2591 de 1991; adicionalmente, se vinculó a la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud -ADRES-[10], para que en el mismo plazo se pronunciara sobre los hechos que motivaron el presente trámite. 4. Contestación de la demanda 4.1. Coomeva EPS La entidad accionada guardó silencio frente a los hechos alegados por la parte accionante[11]. 4.2. Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud -ADRES- 4.2.1. Por fuera del término otorgado por el juez de instancia, a través de apoderado judicial, la entidad vinculada manifestó que en virtud del artículo 8º de la Ley 1751 de 2015 y de los artículos 178 y 179 de la Ley 100 de 1993, es función de la EPS y no de dicha entidad, la obligación de prestar los servicios médicos requeridos por la demandante, situación que genera una falta de legitimación en la causa por pasiva por lo que solicita su desvinculación[12]. 4.2.2. Agregó que, en atención a ese mandato constitucional derivado del artículo 48 de la Carta Política, la prestación de dichos servicios médicos debe brindarse con oportunidad, para lo cual, a las EPS se les permite conformar libremente su red de prestadores, sin que en ningún caso puedan dejar de garantizar o retrasar la atención de sus afiliados[13]. 5. Pruebas que obran en el expediente 5.1. Copia de documentos de identificación de la accionante y de la agente oficiosa (folios 8 y 9). 5.2. Copia del radicado de solicitud de los servicios de audiometría tonal, radiografía de cavum faríngeo y consulta de control o seguimiento por otras especialidades médicas (otorrinolaringología) de fecha 15 de marzo de 2018 (folios 10 y 11). 5.3. Copia del comprobante de radicación de solicitud de servicios de consulta de primera vez por especialista en psiquiatría y consulta de primera vez por psicología del 20 de junio de 2018 (folio 15). 5.4. Copia del resumen de la historia clínica del 16 de abril de 2018 de Luna, en la que refleja una valoración por la especialidad de pediatría el 20 de marzo de 2018, en donde se lee: diagnóstico clínico de síndrome de Down con reporte de prueba neuropsicológica del 28 de junio de 2014 que arrojó “una discapacidad cognitiva moderada, independiente para su autocuidado; y reporte escolar que sugiere atención por Psicología y Psiquiatría por conducta hipersexual que pone en riesgo la convivencia escolar y familiar” (folios 16 a 18). 5.5. Copia del resumen de historia clínica del 10 de abril de 2018 de Luna, del que se desprende: “paciente de 13 años con síndrome de Down quien acude con la madre para asesoramiento para la planificación con libido elevada. Se explican condiciones, riesgos y beneficios de los diferentes métodos anticonceptivos por lo cual se programa tubectomía por laparoscopia” (folios 19 a 24). 5.6. Copia de la orden médica para valoración por genética expedida por la doctora Katherine Villegas de fecha 12 de febrero de 2018 (folio 36). 6. Decisión del juez de tutela de única instancia 6.1. El día 12 de julio de 2018, el Juzgado Séptimo de Ejecución Civil Municipal de Medellín profirió sentencia en la que se concedió un amparo parcial, tutelando los derechos invocados por Ema en nombre de su hija menor Luna, y en consecuencia se dio la orden a la EPS, de realizar efectivamente, dentro de las 48 horas siguientes a la notificación del fallo, los procedimientos ordenados por su médico tratante, y adicionalmente garantizar el tratamiento integral; por otro lado, negó la tutela respecto de la exoneración de copagos y cuotas moderadoras. Frente a la decisión de instancia, las partes no acudieron al recurso de impugnación[14]. 6.2. La negativa de acceder a la solicitud de exoneración de copagos y cuotas moderadoras se justificó con lo normado por la Resolución 3974 de 2009 y el artículo 7º del Acuerdo 260 de 2004, ya que las patologías que padece la afectada no se encuadran dentro de las que la ley tiene catalogadas como exentas de aquellas erogaciones[15]. 6.3. Por otra parte, el juzgado de instancia no hizo mención o referencia alguna a los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres en situación de discapacidad, ni de la protección de la posibilidad a que la menor Luna hubiera participado en el consentimiento para la práctica de un procedimiento de carácter definitivo. 7. Actuaciones surtidas en sede de revisión 7.1. Autos proferidos por la Corte 7.1.1. En atención a la solicitud del 26 de noviembre de 2018, que hiciera la Directora del Programa de Acción para la Igualdad y la Inclusión Social (PAIIS) de la Universidad de los Andes a la Corte Constitucional, la magistrada sustanciadora, mediante auto del 17 de enero de 2019, invitó a ésta organización a presentar dentro de los 10 días siguientes a la notificación de dicha providencia, un escrito con los argumentos sobre los aspectos jurídicos y científicos, respecto del caso de la referencia[16]. 7.1.2. Asimismo, mediante auto del 6 de febrero de 2019, la Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional emitió un auto en el que se solicitó a la entidad accionada un informe junto con los soportes respectivos sobre la efectiva realización de los procedimientos y servicios requeridos por Luna enunciados en el numeral 2.2. de los antecedentes de la presente sentencia. Igualmente, se ordenó la suspensión del término para fallar hasta la recepción de las pruebas pedidas[17]. 7.2. Respuestas a los autos proferidos por la Corte 7.2.1. EPS COOMEVA Por intermedio de la analista jurídica de la regional suroccidente de Coomeva EPS, en documento allegado el 12 de febrero de 2019 por correo electrónico a la Secretaria General de esta Corporación, se informó sobre el cumplimiento de los siguientes procedimientos: 7.2.1.1. Audiometría de tonos puros aéreos, realizada el 17 de octubre de 2018 en el Centro de Otorrinolaringología de Antioquia, con autorización de fecha 07 de julio de 2018 generada por la EPS Coomeva[18]. 7.2.1.2. Consulta por la especialidad de Otorrinolaringología, la cual fue efectuada el 26 de septiembre de 2018 con la doctora Aida Lida Castro Arias[19]. 7.2.1.3. Cuatro sesiones de pruebas neuropsicológicas llevadas a cabo en el mes de septiembre de 2018 en la Clínica Psicológica Infantil de Medellín, las cuales fueron previamente autorizadas el 17 de abril de 2018, mediante orden No. 1636969[20]. 7.2.1.4. Consulta de Psicología, en la que Luna fue valorada el 12 de julio de 2018 por el Psicólogo Mateo Castrillón Aristizábal en la IPS Comité de Estudios Médicos S.A.S[21]. 7.2.1.5. Consulta de Psiquiatría Infantil, a la que Luna asistió a la consulta de la doctora Verónica Vargas González en noviembre y diciembre de 2018 en el Comité de Estudios Médicos S.A.S[22]. 7.2.1.6. Del servicio de Valoración por Genética, la EPS accionada manifestó que se encuentra en fase de cotización, “ello porque no hay suficientes IPS que cuenten con la mencionada especialidad”[23]. 7.2.1.7. De la ablación u oclusión de trompa de Falopio por laparoscopia bilateral, informó que: el 25 de enero de 2019 se solicitó apoyo al comité quirúrgico, por medio del cual se indicó que el servicio se halla en cotización[24]. 7.2.2. Programa de Acción por la Igualdad y la Inclusión Social (PAIIS) -Universidad de los Andes- Por intermedio de su directora[25], en escrito radicado el 7 de febrero de 2019 en la Secretaría de la Corte Constitucional, inicia describiendo que PAIIS informó que es una clínica jurídica creada en el año 2007 en la facultad de Derecho de la Universidad de los Andes, con la finalidad de defender y promover los derechos de las personas con discapacidad, orientación sexual e identidad de género diversa[26]. Respecto de los problemas jurídicos del caso, explica que la esterilización forzada en personas con discapacidad es una práctica que vulnera sus derechos sexuales y reproductivos como muchos otros; y que en Colombia, la esterilización en menores de edad está prohibida por el artículo 7º de la Ley 1412 de 2010[27]. Bajo la anterior premisa, la problemática es analizada (i) en el ámbito interno, y (ii) en el sistema internacional de derechos humanos. Con ese propósito y con el ánimo de ilustrar la prohibición expresa de la esterilización en menores de edad en condición de discapacidad mental, se abordaron los siguientes puntos: (1) Definición de los derechos sexuales y reproductivos y cómo la esterilización forzada de las personas con discapacidad se configura como una vulneración a éstos, así como de otros derechos. (2) Regulación existente en Colombia, y los tratados vinculantes que la obligan en la órbita internacional. Y (3) Jurisprudencia de la Corte Constitucional relativa a la esterilización forzada en personas con discapacidad[28]. 7.2.2.1. Respecto del primer punto, indica que los derechos sexuales y reproductivos surgieron en la década de los años sesenta, como resultado de diversas luchas de las mujeres que buscaban el poder de autodeterminación, pero que solo fueron reconocidos a partir de 1994 con el Programa de Acción de la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo (CIPD)[29], y señala que posteriormente comenzaron a ser incorporados a los diferentes tratados internacionales del sistema universal sobre los Derechos Humanos, ratificados por Colombia[30], los cuales hacen parte del bloque de constitucionalidad[31]. Ahora bien, se afirma que los derechos aludidos tienen como propósito garantizar que las personas decidan sobre su vida sexual y reproductiva, de manera libre, con igualdad y dignidad; ya que éstos a su vez envuelven otros derechos como el de consentir el matrimonio y el derecho a decidir sobre el número de hijos[32]. De esta manera, se indica que las niñas con discapacidad intelectual se enfrentan a barreras para ejercer adecuadamente sus derechos, atribuibles a factores familiares, culturales y jurídicos[33]. El análisis de esta primera parte concluye en que Luna debe ejercer sus derechos sexuales y reproductivos y, que por su condición, es necesario utilizar todos los medios al alcance para hacerle entender lo que supone la salud en este ámbito, en aras de respetar su voluntad y sus deseos frente al futuro de su vida; en tanto que se reafirma que todo procedimiento quirúrgico de anticoncepción definitiva está prohibido para los menores de edad con discapacidad intelectual[34]. 7.2.2.2. En relación con el segundo punto, PAIIS resalta la prohibición expresa que contiene el artículo 7º de la Ley 1412 de 2010[35], y sostiene que dicha disposición es contraria al bloque de constitucionalidad, si se interpreta en el sentido de que permita el consentimiento sustituto en las personas con discapacidad. En igual sentido, critica el artículo 10º de la Resolución 1904 de 2017[36] expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social (dada en cumplimiento a una orden impartida en la sentencia T-573 de 2016 de la Corte Constitucional). Al respecto señala que, en aquel caso, el médico cometió un yerro al ordenar la práctica del procedimiento de tubectomía y debió haber optado por otro método menos invasivo que no fuera ilegal, además de exigir que mediara el consentimiento de la menor[37]. 7.2.2.3. En cuanto al tercer punto, indica que a partir de las sentencias T-573 de 2016[38] y T-665 de 2017[39], esta Corte estableció que ninguna persona, aún más si es menor de edad, debe ser sometida a un procedimiento de esterilización forzada, y que respecto de las personas con discapacidad ello supone una vulneración a los derechos que se encuentran incorporados en el bloque de constitucionalidad mediante el artículo 93 de la Constitución Política[40]. 7.3. Medida provisional adoptada por la Corte Constitucional en el presente asunto 7.3.1. Con ocasión del escrito de respuesta de la entidad accionada del 12 de febrero de 2019, y en vista de lo anotado respecto del procedimiento ablación u oclusión de trompa de Falopio bilateral por laparoscopia, sobre el cual se indicó que: “se encuentra en cotización, el 25 de enero de 2019 se solicitó apoyo al comité quirúrgico por medio del cual se informa que el servicio se encuentra en cotización (sic)”, mediante auto del 19 de febrero de 2019, la Sala Séptima de Revisión decretó una medida provisional de protección inmediata para amparar los derechos sexuales y reproductivos de Luna, por lo que se ordenó a la EPS Coomeva abstenerse de autorizar o realizar la cirugía en mención, hasta tanto el asunto sea decidido por esta Corporación[41]. 7.3.2. En vista de lo anterior, la EPS Coomeva mediante escrito recibido el 26 de febrero de 2019 informó al Despacho que, en cumplimiento de la medida provisional, solicitó al Comité Quirúrgico “abstenerse de realizar el procedimiento de Ablación u oclusión de trompa de Falopio bilateral por laparoscopia”[42]. I. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL 1. COMPETENCIA La Corte Constitucional es competente para revisar los fallos de tutela proferidos dentro del trámite de referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86, inciso 3°, y 241, numeral 9°, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33 al 36 del Decreto 2591 de 1991. 2. EXAMEN DE PROCEDENCIA DE LA ACCIÓN DE TUTELA 2.1. CUESTIONES PREVIAS Reserva del nombre e identificación de la accionante y restricción de acceso al expediente En los Autos emitidos por la Magistrada Sustanciadora durante el trámite del proceso, así como en la presente sentencia, se omitió intencionalmente hacer referencia al nombre e identificación de la demandante y de su madre, y se ordenó la reserva en el acceso al expediente por razones de protección a los derechos fundamentales a la intimidad familiar y personal, así como la dignidad y el buen nombre de la afiliada y su familia. Esta decisión se fundamenta en una regla jurisprudencial reiterada pacíficamente por esta Corporación, dirigida a proteger la intimidad de menores de edad, particularmente cuando los derechos en juego tengan relación con su salud sexual o reproductiva[43]. 2.2. PROCEDENCIA DE LA ACCIÓN DE TUTELA En virtud de lo dispuesto en el artículo 86 de la Carta Política, la jurisprudencia constitucional[44], y los artículos concordantes del Decreto 2591 de 1991, la acción de tutela tiene un carácter residual y subsidiario, razón por la cual sólo procede excepcionalmente como: (i) mecanismo de protección definitivo: cuando el presunto afectado no dispone de otro medio de defensa judicial; y, cuando existiendo, ese medio carece de idoneidad o eficacia para proteger de forma adecuada, oportuna e integral los derechos fundamentales, en las circunstancias del caso concreto; así mismo, procederá (ii) como mecanismo transitorio mientras se dicta una decisión definitiva por el juez ordinario, para evitar la consumación de un perjuicio irremediable a un derecho fundamental; situación extraordinaria que debe contar con las siguientes características: “(i) que se trate de un hecho cierto e inminente; (ii) que las medidas a tomar deben ser urgentes; (iii) que la situación a la que se enfrenta la persona es grave; y finalmente, (iv) que las actuaciones de protección han de ser impostergables”[45]. Corresponde a esta Corte verificar si en el presente asunto resulta procedente la acción de tutela a la luz de los requisitos antes señalados. 2.2.1 Invocación de afectación de un derecho fundamental La accionante invocó la protección de los derechos fundamentales a la vida, la igualdad, la dignidad humana, la salud y la seguridad social. En cuanto al derecho a la salud, este ha atravesado “un proceso de evolución a nivel jurisprudencial y legislativo, cuyo estado actual implica su categorización como derecho fundamental autónomo”[46], situación que se puede apreciar con la expedición de la Ley 1751 de 2015, y los argumentos de constitucionalidad plasmados por esta Corte en la sentencia C-313 de 2014. Al respecto, la jurisprudencia ha destacado que la calificación de fundamental del derecho a la salud encuentra sus bases en instrumentos internacionales y su estrecha vinculación con el principio de dignidad humana[47]. La accionante argumentó que la razón por la cual la EPS vulneró su derecho a la salud consiste en que a pesar de que se comunica y acude constantemente a la sede de su EPS, repetidamente le informan que no hay agenda disponible en su propia red, ni contratada con un tercero para la realización de los procedimientos y exámenes que requiere. En ese sentido, sostiene que la negligencia de la EPS en la asignación de una cita para la valoración y realización de los procedimientos ordenados por el médico tratante de Luna, se constituye como una amenaza grave a sus derechos, que puede generar un perjuicio irremediable, consistente en el deterioro progresivo de su salud, su calidad de vida y su integridad física. En cuanto al derecho a la vida, consagrado en el artículo 11 de la Carta Política como un derecho fundamental, la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha establecido que no significa la simple posibilidad de existir sin tener en cuenta las condiciones en que ello se haga, sino, por el contrario, supone la garantía de una existencia digna. Así, no solamente vulneran el derecho a la vida las actuaciones u omisiones que conducen o implican un riesgo de muerte, sino aquellas que atentan contra su dignidad e incomodan su existencia hasta hacerla insoportable[48]. Teniendo en cuenta que en la acción de tutela se invocaron derechos de carácter fundamental, se estima que la demanda plantea una controversia de orden constitucional, y por lo mismo cumple el presente requisito. 2.2.2. Legitimación por activa La presente tutela fue promovida por la madre de la accionante quien actúa expresamente como agente oficiosa. De acuerdo con el artículo 86 de la Carta, toda persona cuenta con la acción de tutela para la protección de sus derechos fundamentales, mecanismo que puede ejercer en nombre propio o a través de quien actúe en su nombre. En igual sentido, el artículo 10º del mencionado decreto señala que en todo momento y lugar, el mecanismo de amparo podrá ser ejercido, incluso en causa ajena, cuando el titular no se encuentra en condiciones de acudir por sí mismo[49]. Respecto de la agencia oficiosa, se indica que procede cuando (i) el titular de los derechos no esté en condiciones de defenderlos y, (ii) que en la tutela se manifieste esa circunstancia. En cuanto a esta última exigencia, su cumplimiento sólo se puede verificar en presencia de personas en estado de vulnerabilidad extrema, en circunstancias de debilidad manifiesta o de especial sujeción constitucional”[50]; en consecuencia, se considera cumplido el presente requisito. 2.2.3. Legitimación por pasiva En el escrito de tutela, la accionante se dirige contra la EPS Coomeva, entidad encargada de la prestación del servicio público de salud. De acuerdo con lo dispuesto en el numeral 2 del artículo 42 del Decreto 2591 de 1991, la acción de amparo resulta procedente para atacar las acciones u omisiones que impacten derechos fundamentales, por lo que se entiende cumplido este requisito. 2.2.4. Inmediatez La accionante interpuso la acción de tutela el 27 de junio de 2018. Para ese momento Luna tenía pendientes las siguientes valoraciones e intervenciones sin que se hubiera asignado una cita para su realización: · APLICACIÓN DE PRUEBA NEURO PSICOLOGICA 4 SESIONES, autorizada desde el día 17 de abril de 2018. · VALORACION POR GENÉTICA, desde el día 12 de febrero de 2018. · ABLACIÓN U OCUSIÓN DE TROMPA DE FALOPIO BILATERAL POR LAPAROSCOPIA, radicada desde el día 12 de abril de 2018. · CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN PSIQUIATRIA PEDIATRICA, con radicado del día 22 de junio de 2018. · CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR PSICOLOGÍA, radicada el día 22 de junio de 2018. · AUDIOMETRÍA DE TONOS PUROS AEREOS Y OSEOS CON ENMASCARAMIENTO (AUDIOMETRÍA TONAL), radicada el día 22 de junio de 2018. En consideración a la urgencia alegada por la madre de la accionante, y aunque no manifiesta cuándo fue la última fecha en que recibió una respuesta negativa por parte de la EPS, por las fechas de radicación de las tres últimas órdenes médicas, es claro que el momento en que fue interpuesta la acción tutela cumple con el requisito de inmediatez. 2.2.5. Subsidiariedad En virtud de la naturaleza subsidiaria de la tutela, la jurisprudencia ha señalado que tal calidad “obliga a los asociados a incoar los recursos ordinarios con los que cuenten para conjurar la situación que estimen lesiva de sus derechos y que impide el uso indebido de la acción como vía preferente o instancia adicional de protección”[51]. Por lo tanto, de existir recursos ordinarios disponibles, deberá verificarse si los mismos resultan eficaces para la protección del derecho, pues en caso de que así no sea, la acción de tutela será procedente. Esta Corte ha establecido en su reiterada jurisprudencia que el mecanismo principal para exigir prestaciones a cargo de las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud es aquel regulado por el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado por el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011[52]. No obstante, este mecanismo no desplaza a la acción de tutela como un mecanismo subsidiario, para ciertos casos en los que la protección de los derechos fundamentales requiera la intervención urgente del juez constitucional, como cuando se evidencie la posible ocurrencia de un perjuicio irremediable. Frente al asunto examinado, las circunstancias del caso, en particular la condición de salud física y psicológica de la menor ponen de manifiesto la necesidad de acudir a un medio expedito y eficaz, a fin de obtener la programación de las citas, las evaluaciones y los procedimientos médicos a que haya lugar. 2.3. Planteamiento del problema jurídico, método y estructura de la decisión 2.3.1. El caso sub examine surge de la renuencia de la EPS Coomeva en asignar las citas para la realización de los exámenes y procedimientos solicitados por la paciente. En ese marco, se profirió la decisión de Tutela de primera (y única) instancia, que ordenó que en el lapso de 48 horas se asignaran las citas correspondientes y se realizaran los procedimientos ordenados por el médico tratante[53]. Dentro del trámite del expediente en esta Corte, se dictó un Auto a fin de recolectar información sobre el cumplimiento de las órdenes dictadas por el juez de tutela[54], así pues, la respuesta recibida informó que algunas prestaciones en salud ya se habían llevado a cabo, pero otras, como (i) la valoración por genética, y (ii) la ablación u oclusión de trompa de Falopio bilateral por laparoscopia, no se habían practicado por encontrarse en cotización[55]; lo anterior, dio pie a esta Sala para ordenar como medida provisional que se suspendiera la realización de uno de los procedimientos ordenados, por considerar que era indispensable postergar la realización de la operación de ligadura de trompas hasta que se hubiesen considerado y evaluado los efectos de dicha cirugía frente a los derechos fundamentales de la menor de edad. 2.3.2. Con fundamento en la solicitud planteada, la decisión proferida por el Juez de instancia, y la medida provisional ordenada por esta Sala, así como a las pruebas disponibles en el expediente, surgen dos problemas jurídicos que subyacen a los hechos del presente caso, así: el primer problema jurídico está encaminado a examinar ¿si la EPS vulneró el derecho a la salud de la accionante al retardar las citas para la realización de los exámenes ordenados a la menor de edad Luna? En segundo lugar, le corresponde a esta Sala indagar y responder: ¿si el juez de tutela actuó de acuerdo a los mandatos constitucionales al ordenar que se realizara a Luna, de 14 años de edad con síndrome de Down, una esterilización quirúrgica definitiva mediante un procedimiento denominado ablación u oclusión de trompa de Falopio bilateral por laparoscopia? Para dar respuesta a estos problemas la Sala abordará los siguientes asuntos: (i) la protección del derecho a la salud de menores en situación de discapacidad; (ii) las personas con discapacidad intelectual y el reconocimiento de su autonomia en la jurisprudencia constitucional; (iii) el deber de protección de los niños y las niñas a cargo de los padres y tutores; y finalmente pasará la Sala a analizar los problemas jurídicos del caso examinado. 3. La protección del derecho a la salud de menores en situación de discapacidad 3.1. Naturaleza jurídica y protección constitucional del derecho a la salud La salud fue inicialmente consagrada en los artículos 48 y 49 de la Constitución Política como un servicio público a cargo del Estado y concebida como derecho económico, social y cultural por su naturaleza prestacional. Sin embargo, progresivamente la jurisprudencia de la Corte Constitucional fue avanzando en la vía del reconocimiento de su carácter fundamental hasta culminar dicha tarea en la Sentencia T-760 de 2008, en la que se definió el derecho fundamental a la salud como “la facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser”[56]. Al mismo tiempo, la Corte Constitucional ha indicado que tal derecho se debe garantizar en condiciones de dignidad dado que su materialización resulta indispensable para el ejercicio de otros derechos fundamentales[57]. A partir de la Sentencia T-760 de 2008[58] la Corte Constitucional reconoció el carácter fundamental del derecho a la salud y las obligaciones que le incumben al Estado para la garantía y satisfacción del mismo. En dicha decisión, además de resumir y sistematizar los precedentes, la Corte Constitucional también hizo referencia a los tratados y convenios internacionales que han consagrado este derecho. Así, dentro de los numerosos instrumentos internacionales que reconocen la salud como derecho del ser humano, destaca de forma especial el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) así como el profundo desarrollo que hace de este artículo la Observación General No. 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (CDESC). Una de las herramientas que apalancó a la jurisprudencia de la Corte Constitucional en el reconocimiento de la salud como derecho fundamental y en la determinación de su alcance, es el Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales (PIDESC), aprobado mediante la Ley 74 de 1968, cuyo artículo 12 establece el derecho “al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”, y consagra como una obligación internacional de los Estados partes, el respetar, proteger y garantizar el disfrute de las facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar su nivel más alto[59]. Por su parte, en la tarea de interpretación del PIDESC, el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, mediante la Observación General No. 14[60], explicó que el deber de los Estados de adoptar medidas para asegurar la plena efectividad del derecho a la salud, implica incluir "el acceso igual y oportuno a los servicios de salud básicos preventivos, curativos y de rehabilitación, así como a la educación en materia de salud; programas de reconocimientos periódicos; tratamiento apropiado de enfermedades, afecciones, lesiones y discapacidades frecuentes, preferiblemente en la propia comunidad; el suministro de medicamentos esenciales, y el tratamiento y atención apropiados de la salud mental"[61]. De igual manera, la Observación presenta una serie de obligaciones legales en cabeza de los Estados Partes de carácter general y otras de carácter específicas. Frente a estas últimas, el documento dispone lo siguiente: "En particular, los Estados tienen la obligación de respetar el derecho a la salud, en particular absteniéndose de denegar o limitar el acceso igual de todas las personas, incluidos, los presos o detenidos, los representantes de las minorías, los solicitantes de asilo o los inmigrantes ilegales, a los servicios de salud preventivos, curativos y paliativos; abstenerse de imponer prácticas discriminatorias como política de Estado; y abstenerse de imponer prácticas discriminatorias en relación con el estado de salud y las necesidades de la mujer. Además, las obligaciones de respetar incluyen la obligación del Estado de abstenerse de prohibir o impedir los cuidados preventivos, las prácticas curativas y las medicinas tradicionales, comercializar medicamentos peligrosos y aplicar tratamientos médicos coercitivos, salvo en casos excepcionales para el tratamiento de enfermedades mentales o la prevención de enfermedades transmisibles y la lucha contra ellas". Estos instrumentos sirvieron a la Corte Constitucional para depurar el contenido del derecho a la salud e identificar los principios que deben guiar la prestación de los servicios que implementan las garantías del derecho fundamental a la salud, los cuales fueron resumidos en la Sentencia T-742 de 2017[62] de la siguiente forma: “(i) Disponibilidad: implica que el Estado tiene el deber de garantizar la existencia de medicamentos esenciales, agua potable, establecimientos, bienes, servicios, tecnologías, instituciones de salud y personal profesional competente para cubrir las necesidades en salud de la población; (ii) Aceptabilidad: hace referencia a que el sistema de salud debe ser respetuoso de la diversidad de los ciudadanos, prestando el servicio adecuado a las personas en virtud de su etnia, comunidad, situación sociocultural, así como su género y ciclo de vida; (iii) Accesibilidad: corresponde a un concepto mucho más amplio que incluye el acceso sin discriminación por ningún motivo y la facilidad para obtener materialmente la prestación o suministro de los servicios de salud, lo que a su vez implica que los bienes y servicios estén al alcance geográfico de toda la población, en especial de grupos vulnerables. De igual manera, se plantea la necesidad de garantizar a los usuarios el ingreso al sistema de salud con barreras económicas mínimas y el acceso a la información. (iv) Calidad: se refiere a la necesidad de que la atención integral en salud sea apropiada desde el punto de vista médico y técnico, así como de alta calidad y con el personal idóneo y calificado que, entre otras, se adecue a las necesidades de los pacientes y/o usuarios. 19. Ahora bien, tanto la Ley estatutaria como la jurisprudencia de la Corte han establecido una serie de principios que están dirigidos a la realización del derecho a la salud, desde el punto de vista normativo, se destacan, entre otros, los siguientes: universalidad, pro homine, equidad, continuidad, oportunidad, prevalencia de derechos, progresividad, libre elección, solidaridad, eficiencia, e interculturalidad[63]. Por su parte, el Legislador promulgó la Ley Estatutaria 1751 de 2015, y con ella reguló esta garantía fundamental en sus dos facetas: como derecho y como servicio público. Así, de un lado, se consagró como un derecho fundamental autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo, y de otro, como servicio público esencial obligatorio que debe ser prestado de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud, cuya ejecución se realiza bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado[64]. En síntesis, el derecho fundamental a la salud integra tanto la obligación del Estado de asegurar la prestación eficiente y universal de un servicio público sanitario que permita a todas las personas preservar, recuperar o mejorar su bienestar físico y mental, como la posibilidad de hacer exigible por vía de tutela tales prestaciones para garantizar el desarrollo pleno y digno del proyecto de vida de cada persona[65]. A propósito de lo último, esta Corporación ha precisado que el derecho a la salud implica, no solo su reconocimiento sino la prestación continua, permanente, y sin interrupciones de los servicios médicos y de recuperación en salud. Al respecto, la jurisprudencia ha sostenido que las entidades públicas y privadas que prestan el servicio público de salud deben “procurar la conservación, recuperación y mejoramiento del estado de sus usuarios, así como (…) el suministro continuo y permanente de los tratamientos médicos ya iniciados”[66]. En el ámbito internacional, entre los diversos instrumentos en materia de protección de los derechos fundamentales de los niños, niñas y adolescentes, se destacan los siguientes: El artículo 24 de la Convención sobre los Derechos del Niño consagra: “el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud. Los Estados Partes se esforzarán por asegurar que ningún niño sea privado de su derecho al disfrute de esos servicios sanitarios. Los Estados Partes asegurarán la plena aplicación de este derecho, y, en particular, adoptarán las medidas apropiadas para:(…) b) Asegurar la prestación de la asistencia médica y la atención sanitaria que sean necesarias a todos los niños, haciendo hincapié en el desarrollo de la atención primaria de salud”. El artículo 4º de la Declaración de los Derechos del Niño, según el cual “…el niño debe gozar de los beneficios de la seguridad social. Tendrá derecho a crecer y desarrollarse en buena salud, con este fin deberán proporcionarse tanto a él como a su madre, cuidados especiales, incluso atención prenatal y postnatal. El niño tendrá derecho a disfrutar de alimentación, vivienda, recreo y servicios médicos adecuados”. El numeral 2º del artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, establece unos parámetros encaminados a proteger los derechos fundamentales de los niños, puntualmente dice: “a) Es obligación de los Estados firmantes adoptar medidas necesarias para la reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños”. A renglón seguido, el literal d) dispone que se deben adoptar medidas necesarias para “la creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad”[67]. Tales instrumentos garantizan ese disfrute del más alto nivel de salud, incluyendo los servicios de salud sexual y reproductiva. Así pues, tomando como referencia lo anotado en la sentencia T-665 de 2017[68] este derecho abarca: “(1) el mayor estándar posible de salud, en relación con la sexualidad, incluyendo el acceso a servicios de salud sexual y reproductiva; (2) el buscar, recibir e impartir información en relación a la sexualidad; (3) educación sexual; (4) respeto por la integridad corporal; (5) elección de pareja; (6) decidir ser o no ser sexualmente activo; (7) relaciones sexuales consensuadas; (8) matrimonio consensuado; (9) decidir tener o no tener, y cuándo tener hijos; y (10) ejercer una vida sexual satisfactoria, segura y placentera”. En resumen, la Constitución Política de 1991 ubica al derecho a la salud en un lugar estratégico y cuando se trata de menores de edad cobra mayor relevancia, porque las garantías constitucionales deben acompañarse de los desarrollos de órganos internacionales que hacen parte del ordenamiento interno gracias al bloque de constitucionalidad, sin olvidar que desde la Carta Política se protege de manera especial a las personas en condición de discapacidad. Las leyes y la jurisprudencia han jugado un rol trascendental al proteger este derecho, al darle un alcance más amplio acorde al espíritu del legislador, pues se afirma que esta prerrogativa, a través de las EPS, debe cumplir con unos criterios de oportunidad, calidad, continuidad e integralidad, que se traducen en una adecuada prestación del servicio a los afiliados. 3.2. El Derecho a la salud y su protección reforzada para niños, niñas y adolescentes Según lo dicho en el anterior numeral, la jurisprudencia constitucional y la normativa vigente han reconocido explícitamente la naturaleza de derecho fundamental autónomo e irrenunciable que corresponde a la salud. En lo que respecta a los niños, niñas y adolescentes, el carácter fundamental de este derecho cobra mayor importancia, en particular cuando se trata de protegerlo a través de la acción de tutela. Al respecto la Carta Política en su artículo 44 establece como derechos fundamentales de los niños “la vida, la integridad física, la salud y la seguridad social”, precisando que la familia, la sociedad y el Estado tienen el deber de “asistir y proteger al niño para garantizar su desarrollo armónico e integral y el ejercicio pleno de sus derechos”[69]. Como es sabido, el bloque de constitucionalidad también contiene diversas normas que consagran el derecho a la salud de los niños de forma prevalente. Así como lo reiteró, la sentencia T-196 de 2018[70], la Convención Internacional Sobre los Derechos del Niño establece expresamente el derecho de los menores de edad al disfrute del más alto nivel posible de salud y servicios para el tratamiento de las enfermedades que padezcan, así como la rehabilitación de su salud. De esta manera, prevé que “los Estados Partes asegurarán la plena aplicación de este derecho, y, en particular, adoptarán las medidas apropiadas para: (…) b) Asegurar la prestación de la asistencia médica y la atención sanitaria que sean necesarias a todos los niños, haciendo hincapié en el desarrollo de la atención primaria de salud”[71]. Del mismo modo, el artículo 3.1 de dicha Convención se refiere al principio de interés superior de los niños, al exigir que en “todas las medidas concernientes a los niños que tomen las instituciones públicas o privadas de bienestar social, los tribunales, las autoridades administrativas o los órganos legislativos, una consideración primordial a que se atenderá será el interés superior del niño. Así como se afirmó en el acápite anterior, el numeral 2º del artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, establece unos parámetros encaminados a proteger los derechos fundamentales de los niños. En la normatividad infraconstitucional interna, la Ley 1751 de 2015 en el literal f) del artículo 6 establece que el Estado está en la obligación de implementar medidas concretas y específicas para garantizar la atención integral de los derechos consagrados en la Carta Política para las niñas, niños y adolescentes. Estas medidas deben encontrarse formuladas por ciclos vitales: prenatal hasta seis (6) años, niñez de los (7) a los catorce (14) años, y adolescencia de los quince (15) a los dieciocho (18) años. A su vez, el artículo 11 de la referida ley reconoce como sujetos de especial protección a los niños, niñas y adolescentes, mujeres embarazadas, desplazados, víctimas de violencia y conflicto armado, adultos mayores, personas que padecen enfermedades huérfanas y personas en condición de discapacidad, cuya atención no podrá ser limitada o restringida por razones de naturaleza administrativa o económica. Esta disposición normativa reitera el enfoque diferencial y la atención prioritaria que deben tener los niños, niñas y adolescentes en los siguientes términos: “Sujetos de especial protección. La atención de niños, niñas y adolescentes […] y personas en condición de discapacidad, gozarán de especial protección por parte del Estado. Su atención en salud no estará limitada por ningún tipo de restricción administrativa o económica. Las instituciones que hagan parte del sector salud deberán definir procesos de atención intersectoriales e interdisciplinarios que le garanticen las mejores condiciones de atención”. Ahora bien, tratándose de la prestación del servicio de salud requerido por los niños o las personas en situación de discapacidad, ha señalado la Corte que el examen de los requisitos para el otorgamiento de prestaciones en salud debe realizarse de manera dúctil, en aras de garantizar el ejercicio pleno de los derechos de este tipo de sujetos[72]. Está Corporación ha sostenido que cualquier afectación a la salud de los menores reviste una mayor gravedad, pues compromete su adecuado desarrollo físico e intelectual. En palabras de la Corte: “En una aplicación garantista de la Constitución, y de los distintos instrumentos que integran el Bloque de Constitucionalidad. La jurisprudencia ha señalado que el derecho a la salud de los niños, niñas y adolescentes debe ser garantizado de manera inmediata, prioritaria, preferente y expedita, sin obstáculos de tipo legal o económico que dificulten su acceso efectivo al Sistema de Seguridad Social en Salud”[73]. En atención a lo expuesto, la acción de tutela resulta procedente cuando se trate de solicitudes de amparo relacionadas o que involucran los derechos de los niños, niñas o adolescentes, más aún si estos padecen alguna enfermedad o afección grave que les genere alguna condición especial. Lo anterior, por cuanto se evidencia la palmaria debilidad en que se encuentran dichos sujetos y, en consecuencia, la necesidad de invocar una protección inmediata, prioritaria, preferente y expedita del acceso efectivo y continuo al derecho a la salud del cual son titulares. 3.3. El derecho a la salud de las personas en situación de discapacidad Las personas en situación de discapacidad son, antes que todo, seres humanos iguales en dignidad y derechos que cualquier otra persona y, en consecuencia, sujetos del derecho a la salud y beneficiarios de las garantías y principios que lo rodean. Sin embargo, justamente las diversidades orgánicas y funcionales que pueden dar lugar a las discapacidades, requieren de una respuesta adecuada para garantizar el goce efectivo de sus derechos, y por supuesto, la vulnerabilidad acentuada que puede implicar la situación de discapacidad, debe ser tenida en cuenta para adecuar las medidas que garanticen sus derechos. Al respecto, la Constitución Política en su artículo 13 le impone al Estado el deber de proteger de manera especial a las personas que por su condición económica, física o mental, se encuentren en condiciones de debilidad manifiesta y sancionará los abusos o maltratos que se realicen contra ellas. Igualmente, el artículo 47 superior le obliga adelantar una política de previsión, rehabilitación e integración social para los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, proporcionándoles la atención especializada que requieren. En ese sentido, la Corte en sentencia T-657 de 2008 ha señalado que “el Estado Colombiano está obligado a implementar medidas tendientes a garantizar los derechos de las personas con discapacidad, teniendo como principales campos de acción la salud, la educación, el trabajo, la seguridad social, la recreación, la cultura entre otros”[74]. En relación con la salud esta Corporación ha manifestado que la atención integral de las personas con discapacidad tiene que estar encaminada a garantizar su desenvolvimiento dentro de la sociedad en condiciones dignas. Igualmente, ha señalado, con base en el artículo 4º de las Normas Uniformes de las Naciones Unidas sobre la igualdad de oportunidades de personas con discapacidad, que el Estado tiene el deber de garantizar “el acceso de las personas con discapacidad a servicios de apoyo, que bien pueden traducirse en la preparación de personal capacitado para su atención, implementos ortopédicos e instrumentos de ayuda técnica que les permitan un mayor nivel de independencia respecto de otras personas y faciliten su desenvolvimiento en la sociedad, en condiciones autónomas que en tal sentido, aseguren una existencia digna sin que para el efecto constituyan impedimento alguno los padecimientos físicos, sensoriales o síquicos que los aquejen”[75]. Por su parte, la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, aprobada mediante la Ley 1346 de 2009, desarrolla el derecho a la salud de las personas en condición de discapacidad. Su artículo 25 establece lo siguiente: “Los Estados Partes reconocen que las personas con discapacidad tienen derecho a gozar del más alto nivel posible de salud sin discriminación por motivos de discapacidad. Los Estados Partes adoptarán las medidas pertinentes para asegurar el acceso de las personas con discapacidad a servicios de salud que tengan en cuenta las cuestiones de género, incluida la rehabilitación relacionada con la salud”[76]. La Convención establece una serie de medidas a adoptar con el propósito de materializar el derecho a la salud de las personas en condición de discapacidad. Sobre lo anterior, se debe destacar que a los Estados les corresponde, entre otros deberes, (i) proporcionar los servicios de salud que necesite la población en condición de discapacidad, específicamente los requeridos como consecuencia de la discapacidad; (ii) proporcionar los servicios lo más cerca posible a sus comunidades, incluso en las zonas rurales; (iii) prohibir la discriminación contra dicha población en la prestación de seguros de salud y de vida cuando éstos estén permitidos en la legislación nacional; al igual que (iv) velar porque tales seguros se presten de manera justa y razonable e; (v) impedir que se nieguen los servicios de salud, o de atención de la salud, o alimentos sólidos o líquidos por motivos de la discapacidad de los usuarios[77]. 15. A su turno, la Ley 1306 de 2009 contempla la protección del derecho a la salud de las personas en condición de discapacidad. Allí se establece lo siguiente: “Ningún sujeto con discapacidad mental podrá ser privado de su derecho a recibir tratamiento médico, psicológico, psiquiátrico, adiestramiento, educación y rehabilitación física o psicológica, proporcionales a su nivel de deficiencia, a efecto de que puedan lograr y mantener la máxima independencia, capacidad física, mental, social y vocacional y la inclusión y participación plena en todos los aspectos de la vida, de acuerdo con los lineamientos y programas científicos diseñados o aprobados por el Comité Consultivo Nacional de las Personas con Limitación de que trata la Ley 361 de 1997. // La organización encargada de prestar el servicio de salud y de educación en Colombia adoptará las medidas necesarias para obtener que ninguna persona con discapacidad mental sea privada del acceso a estos servicios desde la temprana edad”[78]. 16. El artículo 9° de la Ley 1618 de 2013 describe que el derecho a la salud de las personas con discapacidad comprende el acceso “(…) a los procesos de habilitación y rehabilitación integral respetando sus necesidades y posibilidades específicas con el objetivo de lograr y mantener la máxima autonomía e independencia, en su capacidad física, mental y vocacional, así como la inclusión y participación plena en todos los aspectos de la vida (…)”. Para ello, a las EPS les corresponde: “a) Garantizar la accesibilidad e inclusión de las personas con discapacidad en todos sus procedimientos, lugares y servicios; b) Deberán establecer programas de capacitación a sus profesionales y empleados para favorecer los procesos de inclusión de las personas con discapacidad; c) Garantizar los servicios de salud en los lugares más cercanos posibles a la residencia de la persona con discapacidad, incluso en las zonas rurales, o en su defecto, facilitar el desplazamiento de las personas con discapacidad y de su acompañante; d) Establecer programas de atención domiciliaria para la atención integral en salud de las personas con discapacidad; e) Eliminar cualquier medida, acción o procedimiento administrativo o de otro tipo, que directa o indirectamente dificulte el acceso a los servicios de salud para las personas con discapacidad (…)”. La jurisprudencia constitucional también ha señalado que el derecho fundamental a la salud implica que el individuo cuente con un diagnóstico efectivo[79]. Lo anterior conlleva: (i) una valoración oportuna sobre las dolencias que aquejan al paciente, (ii) la determinación de la enfermedad que padece y (iii) el establecimiento de un procedimiento médico específico a seguir para lograr el restablecimiento de su salud[80]. De acuerdo con este Tribunal, el derecho al diagnóstico efectivo comprende lo siguiente: “(i) la práctica de las pruebas, exámenes y estudios médicos ordenados a raíz de los síntomas presentados por el paciente, (ii) la calificación igualmente oportuna y completa de ellos por parte de la autoridad médica correspondiente a la especialidad que requiera el caso, y (iii) la prescripción, por el personal médico tratante, del procedimiento, medicamento o implemento que se considere pertinente y adecuado, a la luz de las condiciones biológicas o médicas del paciente, el desarrollo de la ciencia médica y los recursos disponibles”[81]. El precitado derecho se puede vulnerar en la medida en que “la EPS o sus médicos adscritos se rehúsen o demoren la determinación del diagnóstico y la prescripción de un tratamiento para superar una enfermedad”[82]. Al respecto, esta Corporación ha resaltado el deber del personal médico de las EPS que consiste en “emitir respecto del paciente un diagnóstico y la respectiva prescripción que le permita iniciar un tratamiento médico dirigido a la recuperación de su salud o al alivio de su dolencia”[83]. Por otro lado, esta Corte se ha referido al principio de integralidad en la prestación de los servicios de salud como la atención y el tratamiento completo a que tienen derecho los usuarios del sistema general de seguridad social en salud, de acuerdo con las disposiciones prescritas por el médico tratante. En ese sentido, a la EPS le corresponde garantizar todos los servicios de salud que requiera el paciente, sin que estos puedan fraccionarse. Pese a lo anterior, la Corte ha señalado que el principio de integralidad no debe interpretarse como la posibilidad que tiene el usuario de solicitar los servicios de salud que a bien le parezcan, ya que es el médico adscrito a la EPS a quien le corresponde determinarlos a partir de sus necesidades clínicas[84]. Igualmente, la jurisprudencia de esta Corporación ha indicado que al juez constitucional le asiste el deber de ordenar el suministro de los tratamientos médicos necesarios para conservar o restablecer la salud de los pacientes. Lo anterior con el fin de evitar la presentación de acciones de tutela por cada servicio que sea prescrito por el médico al paciente y respecto de una misma patología, y permitir la prestación continúa de los servicios de salud[85]. En síntesis, el derecho fundamental a la salud está definido como la facultad del ser humano de mantener el mayor nivel posible de bienestar orgánico, funcional, físico y mental. Tal derecho debe garantizarse en condiciones de dignidad por ser indispensable para el ejercicio de otros derechos también fundamentales. En cuanto a las personas en situación de discapacidad y según lo que establece la CDPD a los Estados Partes les asiste el deber de: (i) proporcionar los servicios de salud que necesite la población en condición de discapacidad; (ii) proporcionar tales servicios lo más cerca posible a sus comunidades; (iii)...