Sentencia T-228 de 2006

T-228-06 Sentencia T-121/02 Sentencia T-228/06 FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO-Régimen de beneficiarios de servicios de salud ACCION DE TUTELA-Perjuicio irremediable de personas de la tercera edad que fueron retiradas como beneficiarias en salud del Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio ACCION DE TUTELA-Reintegro de personas de la tercera edad como beneficiarias en salud al Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO-Régimen especial de seguridad social en salud de los docentes CONSEJO DIRECTIVO DEL FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO-Vulneración de derechos fundamentales por la omisión en la reglamentación de la afiliación de los beneficiarios CONSEJO DIRECTIVO DEL FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO-Puede modificar la regulación del servicio de salud PRINCIPIO DE IGUALDAD-Tratamiento normativo entre el Régimen General de Seguridad Social en salud y el del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PARA EL MAGISTERIO-Vacío legal en cuanto al deber de solidaridad de los hijos docentes para con sus padres CONSEJO DIRECTIVO DEL FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO-Reglamentación del servicio de salud de los padres de los docentes afiliados que no gozan de pensión y dependen económicamente de sus hijos PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD-Prestación sin interrupción/ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Obligación de culminar los tratamientos iniciados bajo la vigencia de una afiliación que posteriormente se extingue Reiteración de jurisprudencia Referencia: expedientes acumulados T-1199250, T-1226139, T-1226326, T-1226336, T-1228084 y T-1234490. Acciones de tutela interpuestas por Aura María González de Bernal, Hermelinda Perdomo de Junca, Hilda María Díaz, Julia Teresa Sánchez de Mahecha, Alcira Quitian Castañeda y Raquel Beltrán de Chávez contra el Fondo Nacional de Prestaciones del Magisterio, Fiduciaria La Previsora S.A. y Otros. Magistrado Ponente: Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO Bogotá, D.C., veinticuatro (24) de marzo de dos mil seis (2006). La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la Constitución Política y en el Decreto Ley 2591 de 1991, profiere la siguiente SENTENCIA dentro del proceso de revisión de los fallos proferidos por las autoridades judiciales que a continuación se relacionan, los cuales resolvieron las acciones de tutela de la referencia, promovidas contra el Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, la Fiduciaria La Previsora S.A. y otras entidades. Expediente Demandante Demandados Juez de Tutela T-1.199.250 Aura María González de Bernal. Actúa como agente oficioso de sus padres María Adelaida Guzmán de González y José Juan González, de 80 y 83 años de edad, respectivamente. Fiduciaria La Previsora S.A. Médicos Asociados S.A. Juzgado 39 Civil Municipal de Bogotá T-1.226.139 Hermelina Perdomo de Junca, de 83 años de edad. Ministerio de Educación Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio Fiduciaria La Previsora S.A. Juzgado 26 Civil del Circuito de Bogotá T-1.226.139 Hilda María Díaz, de 59 años de edad. Ministerio de Educación Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio Fiduciaria La Previsora S.A. Sala de Familia del Tribunal Superior de Bogotá T-1.226.336 Julia Teresa Sánchez Mahecha, de 59 años de edad. Ministerio de Educación Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio Fiduciaria La Previsora S.A. Sala Civil del Tribunal Superior de Bogotá T-1.228.084 Alcira Quitián Castañeda, de 66 años de edad. Presidencia de la República Ministerio de Hacienda Ministerio de Educación Ministerio de Protección Social Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio Fiduciaria La Previsora S.A. Sala de Familia del Tribunal Superior de Bogotá T-1.234.490 Raquel Beltrán Chávez. Actúa como agente oficiosa de su madre María Elisa Chávez, de 83 años de edad. Cosmitet Medinorte Ltda. Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio Fiduciaria La Previsora S.A. Juzgado 9 Penal del Circuito de Cali I. ANTECEDENTES En atención a la similitud que guardan los asuntos acumulados en la presente decisión, la Sala hará una exposición general de sus supuestos fácticos. Igualmente, de ser necesario, se detendrá en asuntos puntuales de cada uno de los casos, en la medida en que estén relacionados con la decisión que habrá de adoptarse. 1. Hechos y acciones de tutela interpuestas Los demandantes son adultos mayores que, en su condición de progenitores de docentes adscritos al Magisterio, fueron beneficiarios de los servicios médicos asistenciales ofrecidos por el Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio (en adelante FNPSM), de conformidad con lo previsto en la Ley 91 de 1989 y el artículo 279 de la Ley 100 de 1993, normas que reconocen dicho régimen especial de seguridad social. Este servicio era prestado a través de instituciones prestadoras de salud contratadas por el FNPSM, quienes ofrecían la atención médica dentro de los márgenes de cobertura familiar fijados por el Fondo. El Consejo Directivo del FNPSM, por medio del Acuerdo No. 4 del 22 de julio de 2004, modificó algunos aspectos del sistema de servicios médicos asistenciales a su cargo. Uno de los asuntos reformulados por el Acuerdo fue el de la cobertura. Para ello, el Consejo Directivo determinó que “los beneficiarios del sistema de salud de los docentes son los existentes hoy en día en el modelo vigente, nivelando nacionalmente con las siguientes adiciones: a. Los hijos del afiliado entre 18 y 25 años que dependan económicamente del afiliado y que estudien con dedicación de tiempo completo. b. Los hijos del afiliado, sin límite de edad, cuando tengan una incapacidad permanente y dependan económicamente del afiliado. c. Los nietos del docente hasta los primeros 30 días de nacido, cuando el hijo del docente no sea beneficiario del afiliado.” Como consecuencia de esta modificación, el FNPSM reformuló las coberturas en los términos de referencia para la contratación de las instituciones prestadoras de servicios de salud, en el sentido de excluir a los padres de los educadores casados o solteros con hijos. Por ende, una vez suscritos los contratos correspondientes, dichas instituciones suspendieron la atención de los accionantes, en tanto eran beneficiarios de docentes del magisterio que poseían las condiciones anotadas. La suspensión de los servicios de salud, a juicio de los actores, vulnera sus derechos constitucionales a la vida en condiciones dignas, la igualdad, la protección especial de la tercera edad y la salud. Para sustentar esta afirmación, señalan como presupuestos fácticos comunes (i) la carencia de ingresos económicos propios y la dependencia correlativa de sus hijos docentes; (ii) el padecimiento de enfermedades que eran tratadas médicamente al momento de la suspensión de los servicios[1]; (iii) la imposibilidad de acceder a las prestaciones médico asistenciales por una vía distinta a la ofrecida por el Fondo; y (iv) la imposición de condiciones más gravosas que las que tienen los afiliados al régimen general de seguridad social en salud, regulado por la Ley 100 de 1993. Con base en lo anterior, impetraron acciones de tutela a fin que obtener la protección de los derechos invocados a través de su inclusión en la cobertura de los servicios de salud ofrecidos por el FNPSM. 2. Respuesta de las entidades accionadas Tanto el FNPSM como el Ministerio de Educación Nacional y la Fiduciaria La Previsora, esta última en su condición de entidad responsable de la administración del Fondo, otorgaron idéntica respuesta a las acciones de tutela interpuestas. Luego de indicar que, con base en el artículo 3º de la Ley 91 de 1989, la prestación de servicios en salud por parte del FNPSM constituye una excepción al sistema general de seguridad social, reconocida por el artículo 279 de la Ley 100 de 1993; las entidades mencionadas indicaron que la decisión adoptada por el Consejo Directivo, consistente en adoptar una nueva cobertura que desplaza a los padres del educador casado o soltero con hijos, respondía a la estructura financiera y de aportes para los servicios médicos asistenciales para el Magisterio, lo que implicaba limitaciones a los planes para los beneficiarios de los educadores. En lo que tiene que ver con la modificación de la cobertura, la respuesta de los entes accionados señaló que “los términos de referencia que consagran expresamente las coberturas y que son parte de la contratación administrativa para la prestación de los servicios médicos de los docentes sometidos a la Ley 91 de 1989, fueron dados a conocer a los usuarios a través de los diferentes medios de comunicación, cartillas, manuales y página Web de la Fiduciaria, es decir, con tiempo suficiente para que procedieran los educadores a gestionar los cambios para sus beneficiarios no cobijados como beneficiarios el sistema de salud del régimen de excepción. De tal manera, que no es excusa la de desconocer (sic) el plan de atención para afiliados y beneficiarios del servicio de salud de los educadores, como igualmente no es excusa entrar a desconocer que son sometidos a un régimen de excepción, y que de conformidad a lo requerido por la accionante sería atentar contra el equilibrio financiero del contrato y del Fondo, lo que afectaría no sólo la salud de los educadores afiliados sino todo su grupo familiar con cobertura”. En igual sentido, las entidades insisten en que la extensión indiscriminada de la cobertura a los familiares de los docentes afectaría las finanzas del sistema, desvirtuaría el alcance de las previsiones legales que establecen el régimen subsidiado de salud y sería un comportamiento contrario a normas que, como es el caso del Decreto 1703 de 2002, pretenden “promover y controlar la afiliación y el pago de aportes en el sistema general de seguridad social respecto de salud aplicadas (sic) a todas aquellas personas naturales y jurídicas que participan del proceso de afiliación y cotización en el régimen contributivo entre ellos los regímenes especiales como lo es el de los docentes afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio.” [2] Finalmente, las entidades reafirmaron que, con base en lo decidido por el Consejo Directivo del FNPSM en los Acuerdos 4 de julio de 2004 y 13 del 30 de diciembre del mismo año, fueron aprobados “los términos de referencia de la Invitación 143 de 2005 para la prestación de los servicios de salud para afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio y sus beneficiarios en el territorio nacional en los cuales se indicó en forma expresa que los servicios médicos asistenciales que conforman el plan de atención en salud se prestará a todos los usuarios, entendiéndose como usuarios los siguientes: Afiliados: Docentes activos y Docentes pensionados que cotizan al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio. Beneficiarios: El grupo de beneficiarios de los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio podría estar conformado por el grupo familiar descrito a continuación: El cónyuge El compañero (a) permanente cuya unión sea superior a dos años, según lo establecido por las normas vigentes. Los hijos de los educadores hasta los 18 años de edad. Los hijos entre 19 y 25 años, siempre y cuando se demuestre dependencia total del educador afiliado y se acredite su condición de estudiante diurno (validada semestral o anualmente según corresponda); se debe incluir para estos casos los periodos de vacaciones. Las hijas beneficiarias según coberturas anteriores y que se encuentran en estado de embarazo, así como su recién nacido hasta los primeros treinta días de edad. Los padres de los educadores solteros y sin hijos, mientras no estén pensionados y dependan económicamente de éste.” Con base en lo expuesto, las entidades demandadas concluyeron que “si el educador afiliado y cotizante es soltero y sin hijos, sus padres tendrían derecho a la prestación del servicio médico por parte de la entidad médica para los docentes sometidos a la Ley 91 de 1989, pero, en caso contrario, en virtud al derecho a la seguridad social que tiene toda persona, sugerimos a la aquí petente, quien no ostenta un derecho subjetivo a la prestación del servicio médico exclusivo para los docentes, afiliarse a una EPS del Sistema General de Seguridad Social en Salud previsto en la Ley 100 de 1993 para que pueda recibir los servicios correspondientes, previo el pago de los valores exigidos como cotizante independiente o como beneficiario de algún miembro familiar, situación ésta que no opera para el régimen de excepción de los docentes sometidos a la Ley 91 de 1989.” Adicionalmente, otras instituciones presentaron respuesta a las acciones de tutela de la referencia. Sobre el particular es pertinente resaltar los argumentos expuestos por Médicos Asociados S.A. (Exp. T-1.199.250) y Cosmitet Medinorte Ltda. (Exp. T-1.234.490), instituciones que fueron unánimes al señalar que habían suspendido la atención a los demandantes como consecuencia de la modificación de las coberturas realizada en los términos de referencia con base en los cuales contrataron con el FNPSM, por intermedio de la Fiduciaria La Previsora. En ese sentido, no les resultaba imputable la interrupción en la prestación de servicios médicos asistenciales, habida cuenta la modificación en las condiciones contractuales. Por último, el Ministerio de Hacienda y Crédito Público intervino en el expediente T-1.228.084 y señaló su imposibilidad para acceder a las pretensiones de la actora Quitián Castañeda, puesto que no le correspondía desplazar al Ministerio de Educación Nacional, autoridad encargada de la ordenación del gasto del FNPSM, de conformidad con las apropiaciones presupuestales correspondientes. 3. Decisiones judiciales objeto de revisión Las sentencias que resolvieron los asuntos de la referencia comparten, en general, la misma razón de la decisión. Por lo tanto, la Sala estima pertinente agruparlas según los argumentos comunes expresados en cada uno los fallos, como se expone a continuación. 3.1. Sentencia proferida por el Juzgado Treinta y Nueve Civil Municipal de Bogotá. Expediente T.199.250 A través de sentencia del 25 de agosto de 2005, el Juzgado Treinta y Nueve Civil Municipal de Bogotá negó la acción de tutela impetrada por la ciudadana Aura María González de Bernal a favor de sus padres María Adelaida Guzmán de González y José Juan González Amórtegui. Para ello, señaló que la actora, al pertenecer a un régimen de excepción de seguridad social en salud, estaba sujeta a las regulaciones previstas en la Ley 91 de 1989 y no a las del sistema general de la Ley 100 de 1993. En ese sentido, la cobertura de atención en salud había sido fijada por el Acuerdo 4 de 2004 del Consejo Directivo del FNPSM, el cual fue expedido de conformidad con las competencias que la Ley 91/89 adscribe al Fondo. Por lo tanto, debido a que los padres de la actora no estaban dentro de los supuestos de la normatividad señalada, resultaba legítima su exclusión del régimen excepcional de salud. 3.2. Sentencias proferidas por el Juzgado 26 Civil del Circuito de Bogotá (Expediente T-1.226.139), la Sala de Familia del Tribunal Superior de Bogotá (Expedientes T-1.226.326 y T-1.228.084), la Sala Civil del Tribunal Superior de Bogotá (Expediente T-1.226.336) Las decisiones judiciales citadas negaron el amparo solicitado al considerar, como argumento central, que las solicitudes de amparo iban dirigidas a cuestionar los efectos del Acuerdo 4 de 2004, acto administrativo de carácter general cuya legalidad debía cuestionarse a través de los procedimientos propios de la jurisdicción contencioso. Así, la acción de tutela resultaba improcedente para resolver la controversia jurídica planteada, habida cuenta la existencia de otro mecanismo de defensa judicial. Como argumento adicional, las sentencias estudiadas estimaron que la actuación ejercida por las entidades demandadas, que suspendieron la atención en salud de determinados beneficiarios de los educadores, no era arbitraria o caprichosa sino que, antes bien, respondía a los mandatos contenidos en el ordenamiento. 3.3. Sentencia proferida por el Juzgado Noveno Penal del Circuito de Cali. Expediente T-1.234.490. Para el caso de la acción de tutela promovida por la ciudadana Beltrán Chávez, el Juzgado Noveno Penal del Circuito de Cali denegó el amparo de los derechos fundamentales invocados. En criterio del funcionario judicial, existían marcadas diferencias entre el sistema general de seguridad social contemplado en el Ley 100/93 y el régimen de excepción aplicable a la demandante, por lo que resultaba imposible la asimilación de sus efectos. Bajo esta perspectiva, la cobertura de beneficiarios de ese régimen especial está sujeta a las decisiones que adopte el Consejo Directivo del FNPSM, razón por la cual resulta razonable la suspensión de los servicios de su progenitora, en tanto no estaba dentro de los presupuestos de atención previstos por la legislación aplicable. Además, en el trámite se había probado que la suspensión no fue una actuación sorpresiva sino que, en contrario, las entidades demandadas informaron con la debida antelación a los afiliados sobre la modificación de la cobertura. Por último, no estaban acreditados en el caso concreto los requisitos contemplados por la jurisprudencia constitucional para la inminencia de un perjuicio irremediable, puesto que no se estaba comprobado que la madre de la actora requiriera atención médica de urgencia. II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS Problema jurídico De conformidad con los antecedentes fácticos expuestos, corresponde a la Sala determinar si la decisión de las entidades demandadas, en el sentido de modificar la cobertura de los beneficiarios del sistema de salud ofrecido por el FNPSM, de manera tal que fueron excluidos los padres de los educadores casados o con hijos, vulneró los derechos fundamentales invocados. Con este fin, la Corte reiterará las reglas jurisprudenciales fijadas por la Sala Tercera de Revisión en asuntos análogos a los antes descritos y, con base en ellas, resolverá los asuntos sometidos a estudio. Vulneración de los derechos fundamentales de los demandantes por la omisión del FNPSM en reglamentar su afiliación como beneficiarios del régimen de excepción. Casos concretos. Reiteración de jurisprudencia 1. En la reciente sentencia T-015 de 2006, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, la Corte analizó tres casos de padres beneficiarios de docentes a quienes se les había suspendido la atención en salud con base en las previsiones del Acuerdo 04 de 2004 del Consejo Directivo del FNPSM. Ante supuestos de hecho asimilables a los de los asuntos de la referencia, la Sala Tercera de Revisión planteó como problemas jurídicos los siguientes: ¿es procedente la acción de tutela para impugnar la decisión del Consejo Directivo del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio que establece nuevas condiciones contractuales para la prestación de los servicios médico-asistenciales a los afiliados? Además: ¿vulneró la decisión del Fondo los derechos fundamentales de las actoras, puesto que ellas son personas de la tercera edad, que dependen económicamente de sus hijos y que no cuentan con un servicio de salud propio?”.[3] 2. Respecto al tema de la procedencia, luego de reiterar el precedente constitucional sobre los requisitos de certeza, inminencia, gravedad y urgencia propios del perjuicio irremediable; al igual que su comprobación particular para el caso de los sujetos de especial protección constitucional y la evaluación sobre la admisibilidad de la acción de tutela que la Corte había hecho en casos similares, relativos a la atención de beneficiarios del FNPSM;[4] la sentencia en comento concluyó que si bien las demandantes contaban con otro mecanismo judicial, éste no resultaba idóneo para la protección de sus derechos fundamentales, habida cuenta la comprobación del perjuicio mencionado. Para sustentar esta afirmación la Sala Tercera indicó lo siguiente: “Al respecto se observa, en primer término, que todas las actoras son personas de la tercera edad[5] y, por consiguiente, son sujetos de especial protección constitucional, razón por la cual la procedencia de la acción de tutela debe evaluarse desde una perspectiva de admisibilidad amplia y favorable a la preservación de los intereses de este grupo de población en condiciones de debilidad manifiesta. [6] Por otra parte, ninguna de las tres demandantes tiene ingresos propios ni cuenta con una pensión, de tal manera que dependen económicamente de sus hijos. Además, ninguna está afiliada a un sistema de seguridad social en salud o a un servicio de medicina prepagada. Y, finalmente, por lo menos dos de ellas (…) tienen serias afecciones de salud. “Por lo anterior, se puede concluir que, a pesar de que las actoras cuentan con otro mecanismo judicial para reclamar sus derechos, sus condiciones específicas de vida hacen temer que se configure un perjuicio irremediable si no se adopta una decisión pronta sobre sus demandas. Así las cosas, desde la perspectiva de admisibilidad amplia propia de este tipo de casos, se aprecia que el perjuicio irremediable que se pretende prevenir con la acción de tutela de la referencia es: (a) cierto e inminente - puesto que se ha acreditado que las actoras no están afiliados a ningún sistema de seguridad social en salud; (b) grave - dado que la salud de las accionantes se encuentra comprometida; y (c) de urgente atención - por cuanto, dadas sus condiciones personales, exigirles que adelanten los procesos judiciales ordinarios equivale a desproteger por completo su salud y bienestar durante un largo período, lo cual contraría claras disposiciones constitucionales sobre la especial protección que se debe dispensar a este grupo de población. Por lo tanto, ha de concluirse que las acciones de tutela presentadas por las actoras son procedentes para prevenir la ocurrencia de un perjuicio irremediable. 3. Una vez definida la procedencia de la acción de tutela para resolver la controversia relativa a la presunta vulneración de los derechos fundamentales de las demandantes, ocasionada por la suspensión de la atención médica en razón de las nuevas condiciones contractuales fijadas por el Fondo; la sentencia T-015/06 hizo un análisis comprensivo del régimen jurídico aplicable al sistema especial de seguridad social en salud de los docentes afiliados al FNPSM. En síntesis, dicho estudio arribó a las siguientes conclusiones: 3.1. El régimen especial de atención en salud del FNPSM adquiere reconocimiento legal dentro del sistema general de seguridad social en salud, con base en las excepciones consagradas por el artículo 279 de la Ley 100/93. Este régimen se rige por las reglas fijadas en la Ley 91 de 1989 las cuales, entre otras materias, crean el FNPSM, establecen sus objetivos y determinan la composición y funciones de su Consejo Directivo. 3.2. A partir de la regulación jurídica del FNPSM es posible concluir que “no existe una reglamentación legal precisa sobre los beneficiarios y los servicios mínimos a los que tienen derecho los afiliados al Fondo, puesto que su definición depende de los parámetros – cambiantes - que fije el Consejo Directivo del Fondo y de la situación de cada una de los departamentos del país. Ello explica que, por ejemplo, antes de la expedición de los nuevos acuerdos por parte del Consejo Directivo del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, ya rigiera en los departamentos de Antioquia y Santander la prohibición de inscribir como beneficiarios a los padres de los docentes afiliados, cuando éstos tenían ya registrados como beneficiarios a su cónyuge o a sus propios hijos.” La carencia de estipulación legal sobre la atención en salud de los beneficiarios de los padres de docentes, conforme los argumentos expuestos, desconoce el principio de continuidad del servicio de atención médica asistencial, hecho que de suyo contrae consecuencias incompatibles con el modelo de seguridad social adoptado por la Constitución Política. Esta problemática fue claramente definida por la sentencia T-153 de 2006, M.P. Rodrigo Escobar Gil, la cual asumió el estudio de problemas jurídicos análogos a los tratados por la decisión T-015/06. Sobre este particular, el fallo en comento expuso lo siguiente: Ahora bien, con fundamento en las consideraciones anteriormente señaladas, para esta Sala de Revisión es claro que la decisión del Consejo Directivo comporta una violación del derecho de acceso a la seguridad social de los padres que se han visto afectados con la disposición en comento, ya que se ha puesto a estas personas en una situación que les imposibilita acceder a la seguridad social, como quiera que sujeta esa posibilidad a una contingencia que, por su incertidumbre y eventualidad, no resulta admisible. En efecto, la decisión del Consejo Directivo del Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio, coloca a los padres en un estado de desprotección en materia de seguridad social en salud, al tiempo que los pone en una situación en la que, en razón de sus condiciones personales, puede ser imposible que accedan al sistema. En efecto, ello es así, por varias razones: (i) en primer lugar, porque no permite que los hijos docentes, educadores activos o jubilados, de quienes dependen económicamente los padres, afilien a sus progenitores como beneficiarios al régimen al que ellos mismos se encuentran afiliados; (ii) así también, es claro que el hecho de que éstos padres no estén pensionados, ni cuenten con ingresos o recursos propios, impide que ellos acudan al régimen contributivo para afiliarse bajo la figura de cotizantes independientes. En efecto, ellos no reciben ningún tipo de ingreso que justifique tal tratamiento, por lo que se estaría obligando a los padres afectados a representar un papel que resulta contraevidente; (iii) en tercer lugar, porque, a pesar de que efectivamente se trata de personas que no cuentan con ingresos propios, los padres afectados tampoco reúnen los requisitos para ser afiliados al régimen subsidiado de salud, ya que ellos dependen económicamente de sus hijos docentes y, en esa medida, tienen a alguien que vele por sus necesidades vitales; y (iv) porque la posibilidad de que algún otro miembro del grupo familiar afilie a estas personas como beneficiarias de la E.P.S. a la que ellos mismos se encuentran afiliados, es una eventualidad que no en todos los casos se presentará, ya que algunos de estos padres únicamente cuentan con el apoyo de sus hijos docentes para cubrir lo correspondiente a sus necesidades básicas, bien porque su grupo familiar sólo se encuentra conformado por ellos o porque, por diversas circunstancias de la vida, ellos ahora constituyen su único sustento y apoyo. Así, ante la imposibilidad de afiliarse a alguno de los regímenes, contributivo o subsidiado, previstos en el sistema general de seguridad social en salud, la alternativa que tienen los padres de los docentes para acceder al sistema y obtener la cobertura de las necesidades que tienen en materia de servicios médicos asistenciales, no puede verse supeditada, de ninguna manera, a la circunstancia eventual e incierta de que un pariente distinto decida vincularlos. En efecto, la Corte Constitucional, atendiendo a las consideraciones anteriormente señaladas, concluyó, en anterior oportunidad, que el régimen de seguridad social en salud para el magisterio presenta una carencia que puede llegar a impedir que los padres de los docentes accedan a los servicios de salud del sistema de seguridad social y que, en ese sentido, dificulta, de manera considerable, que los educadores puedan cumplir con el deber constitucional de solidaridad respecto de sus padres, vacío que resulta contrario a la norma constitucional que obliga al Estado y a la sociedad a velar por la protección de la familia[7] y, en el mismo sentido, obstaculiza el cumplimiento del mandato contenido en la Carta según el cual el Estado, la familia y la sociedad, deben concurrir para la protección y asistencia de las personas de la tercera edad[8]. Esta situación resulta inadmisible, ya que ni las normas que regulan el sistema general de seguridad social en salud, ni tampoco las disposiciones que reglamentan los regímenes especiales, pueden implicar una negación de los elementos básicos del esquema constitucional y legal de la seguridad social. Así, la exclusión de una persona del régimen especial esta supeditada a la existencia de una alternativa cierta de acceso al sistema de seguridad social en salud por otra vía. Es así como, frente a la obligación que tiene el Estado, la sociedad y todos los que participan en la conformación del sistema de seguridad social en salud, de velar por que todas las personas puedan acceder al mismo, no resulta admisible, bajo ninguna perspectiva, que dentro de los distintos regímenes se establezcan medidas que impliquen la negación del acceso a la seguridad social, de modo que se obstaculice la posibilidad de que una persona reciba atención médica asistencial sin plantear alternativas ciertas para que ellos puedan acceder al sistema. 3.3. Adicionalmente, tanto la sentencia T-015/06 como la decisión T-153/06 demostraron como las consecuencias lesivas, en términos de protección del derecho a la seguridad social, que se derivaban de dicha falta de regulación en cuanto a los beneficiarios del sistema de salud administrado por el FNPSM era un asunto que ya había sido analizado por la Corte Constitucional, en especial por la sentencia T-348 de 1997, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz. Este fallo exhortó al legislativo para que regulara la materia, específicamente respecto de las normas que permitieran definir con exactitud cuáles eran los servicios médicos asistenciales mínimos a los que tenían derechos los docentes afiliados al FNPSM, al igual que la determinación cierta de sus beneficiarios; asuntos que, a juicio de la Corte, quedaban librados a la discrecionalidad del Consejo Directivo del Fondo. Tal solicitud al Congreso resultaba fundada en la necesidad de garantizar el ejercicio del derecho a la seguridad social de los docentes y sus familias, quienes resultaban gravemente desprotegidos ante la ausencia de un cuerpo legal que definiera suficientemente las prestaciones propias del sistema de salud ofrecido por el FNPSM. 3.4. Del texto del Acuerdo 4 de 2004, proferido por el Consejo Directivo del FNPSM no se derivaba la exclusión de los padres de los educadores casados y con hijos de la atención médico asistencial. Esta política, según el análisis contenido en la sentencia T-015/06, tuvo origen en el Acuerdo 13 del 30 de diciembre de 2004, por medio de la cual el Consejo Directivo del FNPSM aprobó los términos de referencia de la invitación a contratar No. 143 de 2005, dirigida a la prestación de los servicios de salud para los afiliados y beneficiarios del Fondo. En efecto, esta disposición determinó como una de las categorías de beneficiarios “los padres de los educadores solteros y sin hijos, mientras no estén pensionados y dependan económicamente de éste”. 4. El análisis del régimen aplicable al FNPSM realizado por la Sala Tercera de Revisión demostró que la exclusión de los padres beneficiarios de sus hijos docentes tuvo sustento en las facultades legales que posee el Consejo Directivo para determinar todo lo relacionado con la atención en salud ofrecida por el Fondo. A partir de esta consideración la sentencia identificó, como sucede en el presente trámite, que las entidades demandadas, ante la suspensión de los servicios para los padres beneficiarios, sugirieron que fueran afiliados por sus hijos como cotizantes independientes del sistema general de seguridad social en salud, en la medida en que por su condición de familiares cercanos tienen el deber de garantizar el derecho a la salud de sus progenitores. Al respecto, la Sala Tercera consideró que “en principio, esta puede ser una carga exigible a los hijos con respecto a sus padres, en desarrollo del principio de solidaridad contemplado en la Constitución Política (arts. 1, 2 y 95.2) y del deber concurrente del Estado, la sociedad y la familia de proteger y asistir a las personas de la tercera edad (C.P., art. 46). En esta materia, en las condiciones actuales del sistema de salud en Colombia, y en razón de la prioridad que tienen los más pobres en un Estado Social de Derecho, en los casos referidos a las cargas económicas exigibles a los familiares el juez de tutela sólo habrá de intervenir en forma subsidiaria para promover algún subsidio, cuando la familia no puede asumir la carga que genera el aseguramiento de la prestación del servicio de salud a sus padres. (…) De otra parte, es importante considerar que en los casos que aquí se estudian es claro que la carga que se exigiría a los hijos no sería exorbitante, dado que ellos son docentes, con ingresos regulares, y en ninguna parte se ha demostrado que no estén en condiciones de asumir esos costos.” No obstante, al margen de la discusión sobre la adscripción de responsabilidad a los docentes afiliados al FNPSM respecto de la atención en salud de sus padres dependientes económicamente, la sentencia se centró en analizar si resultaba razonable que la regulación del sistema de seguridad social en salud del magisterio no contuviera normas que permitieran que un afiliado vinculara a sus padres al servicio de salud que ofrece el mismo Fondo, en los casos en que éstos no gocen de una pensión y dependan económicamente del educador. Este interrogante partía de comprobar que para el caso del sistema general de seguridad social, de conformidad con lo regulado por el artículo 40 del Decreto 806 de 1998, modificado por los Decretos 1703 de 2002 y 2400 del mismo año, existía la figura de los cotizantes dependientes, que permitía la inclusión en el grupo de familiar cubierto por el servicio en salud de familiares dependientes del afiliado, previo pago mensual de un aporte adicional. Para resolver esta cuestión, la Sala desestimó la aplicación del juicio de igualdad, en la medida en que la jurisprudencia constitucional había reconocido que la consagración de regímenes especiales de seguridad social en salud no contraía, en sí misma, una discriminación injustificada. De la misma forma, también se comprobó que los dos regímenes atendían a grupos poblacionales distintos e, igualmente, que no eran susceptibles de comparación fragmentaria, pues su aplicación debía entenderse con base en todas las normas integrantes de cada régimen y no de sus regulaciones aisladas.[9] De conformidad con los argumentos anteriores, la Sala Tercera concluyó que, a pesar de la imposibilidad de aplicar un juicio de igualdad que dilucidara si la norma del régimen general de seguridad social en salud sobre los cotizantes dependientes debía reproducirse en el sistema ofrecido por el FNPSM, estaba comprobado que éste régimen excepcional presentaba “un vacío en la regulación en punto a los padres de docentes que dependen de sus hijos y no tienen pensión, pero no pueden ser afiliados al Fondo, por cuanto sus hijos docentes ya han inscrito como tales a su cónyuge o sus hijos. || Como se concluyó atrás, en principio, no constituye una carga exorbitante exigirle a los hijos que contribuyan a la prestación de los servicios de salud para sus padres pagando la cotización correspondiente para inscribirlos en un régimen de salud. Esa carga es exigible a los hijos en virtud del principio de solidaridad.” Sin embargo, la posibilidad expuesta por las entidades demandadas en el sentido que los docentes afiliaran a sus padres como cotizantes independientes o como beneficiarios de un grupo familiar no resultaba razonable. Ello habida cuenta que (i) no tenía sentido que los padres se afiliaran como cotizantes independientes, pues dependían económicamente de sus hijos educadores; (ii) no era razonable exigir a adultos mayores con graves dolencias físicas llevar a cabo complejos procesos administrativos para lograr el acceso a las prestaciones médico asistenciales; y (iii) no existía certeza acerca de la posibilidad de vincular a todas las accionantes como parte un grupo de beneficiarios de un familiar afiliado al sistema general de seguridad social. Por lo tanto, la Sala Tercera determinó, a partir de los anteriores argumentos que “el régimen de seguridad social en salud para el Magisterio presenta una carencia que dificulta considerablemente que los docentes puedan cumplir con su deber de solidaridad para con sus padres (C.P., arts. 1, 2 y 95.2). Ese vacío desconoce la norma constitucional que obliga al Estado y a la sociedad a garantizar la protección integral de la familia (C.P., art. 42) y que obliga al Estado, la sociedad y la familia a concurrir “para la protección y la asistencia de las personas de la tercera edad” (C.P., art. 46). De esta forma, el régimen de salud del Magisterio adolece de una carencia sustancial que acarrea en este caso la vulneración de los derechos de las actoras a la dignidad, a la salud y a la seguridad social, estos últimos en conexión con su derecho a la vida.[10] || Evidentemente, no le corresponde a la Corte determinar cómo debe ser llenado el vacío detectado en esta sentencia. Además, en consonancia con lo expresado anteriormente acerca de que cada régimen de seguridad social tiene su propia coherencia interna, no es apropiado disponer que el régimen especial de salud del magisterio reproduzca las normas del régimen general de seguridad social en salud. De esta manera, corresponde al Consejo Directivo del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, sin perjuicio de las facultades del Congreso para regular la materia, dictar la reglamentación respectiva, para lo cual habrá de valorar la importancia de los vínculos familiares, junto con los datos que arrojen los estudios financieros y demás criterios que considere pertinentes.” De esta manera, la Corte concedió la protección de los derechos constitucionales invocados y, en consecuencia, ordenó al Consejo Directivo del FNPSM que regulara, a nivel nacional, la prestación de los servicios de salud del Magisterio a los padres de los afiliados al Fondo que no gozan de una pensión o dependen económicamente de sus hijos. De igual manera, la Sala Tercera exhortó al FNPSM para que examinara la posibilidad de extender la figura de los cotizantes independientes a los demás familiares próximos de los docentes afiliados al Fondo. Finalmente, comprobado el hecho que la suspensión de la atención médica de las demandantes había afectado la continuidad del servicio de salud respecto de un tratamiento iniciado previamente,[11] la Sala Tercera ordenó al Fondo que reanudara la atención médica requerida por las actoras de la misma forma en que se brindaba en el pasado, condiciones que podrían variar solamente en el momento que el Consejo Directivo regulara la figura de los cotizantes dependientes. A juicio de la Corte, los asuntos analizados por la Sala Tercera de Revisión en la sentencia T-015/06 y por la Sala Quinta de Revisión en la decisión T-153/06, no guardan diferencias relevantes con los casos sometidos a estudio de esta oportunidad. En efecto, se trata de adultos mayores, algunos de ellos gravemente enfermos, beneficiarios de las prestaciones en salud ofrecidas por el FNPSM en su condición de padres dependientes de docentes afiliados al Fondo y quienes resultaron afectados por la suspensión de la atención médica fundada en los mismos presupuestos jurídicos anteriormente expuestos. De este modo, en aras de otorgar eficacia a los principios constitucionales de seguridad jurídica e igualdad de trato ante las autoridades judiciales, la Sala concederá la protección de los derechos invocados, revocará los fallos de tutela sujetos a revisión y reiterará el contenido de las órdenes y exhortaciones realizadas por la Corte en la sentencia T-015/06 III. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución, RESUELVE: Primero: REVOCAR las siguientes decisiones judiciales: 1.1. Sentencia del 25 de agosto de 2005, proferida por el Juzgado Treinta y Nueve Civil Municipal de Bogotá dentro del expediente T-1.199.250. 1.2. Sentencia del 27 de septiembre de 2005, proferida por el Juzgado Veintiséis Civil del Circuito de Bogotá en el proceso T-1.226.139. 1.3. Sentencia del 29 de septiembre de 2005, proferida por la Sala de Familia del Tribunal Superior de Bogotá dentro del expediente T-1.226.326. 1.4. Sentencia del 10 de octubre de 2005, proferida por la Sala Civil del Tribunal Superior de Bogotá, dentro del proceso T-1.226.336. 1.5. Sentencia del 7 de octubre de 2005, proferida por la Sala de Familia del Tribunal Superior de Bogotá dentro del expediente T-1.228.084. 1.6. Sentencia del 13 de octubre de 2005, proferida por el Juzgado Noveno Penal del Circuito de Cali dentro del proceso T-1.234.490 Segundo: TUTELAR los derechos constitucionales a la vida en condiciones dignas, la salud y la seguridad social de los ciudadanos María Adelaida Guzmán de González y José Juan González Amórtegui (Expediente T-1.199.250), Hermelina Perdomo Junca (Expediente T-1.226.139), Hilda María Díaz (Expediente T-1.226.326), Julia Teresa Sánchez de Mahecha (Expediente T-1.226.336), Alcira Quitián Castañeda (T-1.228.084) y María Elisa Chávez (T-1.234.490). Tercero: REITERAR la orden dada por la Corte Constitucional en la sentencia T-015 de 2006 en el sentido de ORDENAR al Consejo Directivo del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio que, dentro del término de un (1) mes contado a partir de la notificación de la providencia mencionada, defina, a nivel nacional, las condiciones a través de las cuales los padres de los afiliados al Fondo, que no gozan de una pensión y dependen económicamente de sus hijos, podrán acceder al servicio de salud del magisterio, como cotizantes dependientes. El Consejo decidirá bajo qué condiciones se ofrecerá esta modalidad de afiliación, de acuerdo con los estudios financieros que realice y los demás criterios que considere pertinentes, y valorando debidamente los vínculos familiares. Cuarto: REITERAR el exhorto realizado por la Corte en la sentencia mencionada en el numeral anterior, en el sentido que el Consejo Directivo del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio examine la posibilidad de extender la figura de los cotizantes dependientes a los demás familiares próximos de los docentes afiliados al Fondo. Quinto: ORDENAR al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio que, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta sentencia, reanude la prestación del servicio médico asistencial a los ciudadanos mencionados en el numeral segundo de la presente decisión, de la misma manera que se brindaba en el pasado. Las condiciones solamente podrán variar a partir del momento en que el Consejo Directivo del Fondo regule la figura de los cotizantes dependientes. Sexto: Por Secretaría General líbrense las comunicaciones previstas en el artículo 36 del Decreto Ley 2591 de 1991. Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO Magistrado Ponente Presidente de la Sala RODRIGO ESCOBAR GIL Magistrado MARCO GERARDO MONROY CABRA Magistrado MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO Secretaria General [1] Al respecto en los expedientes revisados se demuestra que Hermelinda Perdomo de Junca padece de hipertensión, hipotiroidismo y várices; Hilda María Díaz estaba en tratamiento psiquiátrico por trastorno afectivo bipolar; Julia Teresa Sánchez de Mahecha presenta hipertensión y disritmia cardiaca; Alcira Quitián Castañeda padece de cardiopatía hipertensiva, tensión arterial alta, pérdida de la visión y posee un platino con tornillo en la rótula de una de sus rodillas; y María Elisa Chávez presenta el mal de Parkinson. [2] Sobre este particular, la respuesta trae a colación el artículo 14 del Decreto 1703/02, que dispone lo siguiente: ART. 14.—Régimen de excepción. Para efecto de evitar el pago doble de cobertura y la desviación de recursos, las personas que se encuentren excepcionadas por ley para pertenecer al sistema general de seguridad social en salud, de conformidad con lo establecido en el artículo 279 de la Ley 100 de 1993, no podrán utilizar simultáneamente los servicios del régimen de excepción y del sistema general de seguridad social en salud como cotizantes o beneficiarios. Cuando la persona afiliada como cotizante a un régimen de excepción tenga una relación laboral o ingresos adicionales sobre los cuales esté obligado a cotizar al sistema general de seguridad social en salud, su empleador o administrador de pensiones deberá efectuar la respectiva cotización al Fosyga en los formularios que para tal efecto defina el Ministerio de Salud. Los servicios asistenciales serán prestados, exclusivamente a través del régimen de excepción; las prestaciones económicas a cargo del sistema general de seguridad social en salud, serán cubiertas por el Fosyga en proporción al ingreso base de cotización sobre el cual se realizaron los respectivos aportes. Para tal efecto el empleador hará los trámites respectivos. Si el cónyuge, compañero o compañera permanente del cotizante al régimen de excepción tiene relación laboral o ingresos adicionales sobre los cuales esté obligado a cotizar al sistema general de seguridad social en salud, el empleador o administrador de pensiones deberá efectuar la respectiva cotización sobre tales ingresos directamente al Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga. Los servicios asistenciales les serán prestados exclusivamente, a través del régimen de excepción y las prestaciones económicas a cargo del sistema general de seguridad social en salud, serán cubiertas por el Fosyga en proporción al ingreso base de cotización sobre el cual se realizaron los respectivos aportes. Para tal efecto, el empleador hará los trámites respectivos. Si el régimen de excepción no contempla la posibilidad de afiliar cotizantes distintos a los de su propio régimen, el cónyuge del cotizante del régimen de excepción deberá permanecer obligatoriamente en el régimen contributivo y los beneficiarios quedarán cubiertos por el régimen de excepción. Si el régimen de excepción no prevé la cobertura del grupo familiar, el cónyuge cotizante con sus beneficiarios permanecerán en el sistema general de seguridad social en salud. PAR.—Cuando la persona afiliada a un régimen de excepción, sin tener derecho a ello, reciba servicios de salud de una entidad promotora de salud o de una institución prestadora de servicios que no haga parte de la red de servicios del régimen de excepción, existirá obligación de estas entidades de solicitar el reembolso al régimen de excepción al cual pertenece el usuario, debiendo sufragar este último régimen todos los gastos en que se haya incurrido. El plazo máximo para el reembolso será de treinta (30) días contados a partir de la fecha de presentación de la cuenta respectiva, so pena de que deban ser reconocidos los intereses moratorios a que alude el artículo cuarto del Decreto-Ley 1281 de 2002. [3] Es de anotar que la solución de problemas jurídicos similares también fue asumida por la sentencia T-153/06, M.P. Rodrigo Escobar Gil. Esta decisión reiteró las reglas fijadas por el fallo T-015/06. Sin embargo, incorpora otros elementos jurídicos al análisis de la problemática, en especial frente al tema de la protección del principio constitucional de continuidad del servicio de salud para el caso de los beneficiarios al sistema de atención administrado por el FNPSM. [4] La sentencia refiere a las reglas contenidas en las T-1316/01, M.P. Rodrigo Uprimny Yepes y T-719/03, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa. Los casos análogos sobre protección de derechos de beneficiarios del sistema de salud ofrecido por el FNPSM corresponden a las sentencias T-348/97, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz; T-905/04, M.P. Rodrigo Escobar Gil; y T-351/05, M.P. Rodrigo Escobar Gil. [5] En efecto, Celmira Ospina de Valdés cuenta con 73 años de edad (expediente T-1197713); María Delfina Enogoba de Aponte tiene 69 años (expediente T-1214412); y Ana Sixta Muñoz de Franco tiene 80 años (expediente T-1224244). [6] En sentencia T-892 de 2005, M.P. Jaime Araujo Rentería, esta Corporación afirmó: “(...) el amparo por vía de tutela es procedente cuando el titular del mismo es una de las personas que, de conformidad con el artículo 13 de nuestra Carta Política, requiera de una especial protección en razón a su mayor vulnerabilidad, como son los niños, las mujeres cabeza de familia y las personas de la tercera edad, entre otros. // La Corte Constitucional también ha reconocido que quienes pertenecen a la tercera edad, gozan de un derecho de trato o protección especial, el cual conlleva, entre otras posibilidades, la facultad de las personas beneficiadas de solicitar la procedencia inmediata de la acción de tutela cuando, pese a la existencia de otros mecanismos de defensa judicial, queda demostrada una lesión a sus derechos fundamentales que compromete las condiciones de posibilidad de una vida digna.” Ver también entre otras, las sentencias T-036 de 1995, MP Carlos Gaviria Díaz, T-801 de 1998, MP Eduardo Cifuentes Muñoz, T-252 de 2002, MP Álvaro Tafur Galvis y T-090 – 03, M.P. Clara Inés Vargas Hernández. [7] Artículo 42 Constitución Política. [8] Artículo 46 Constitución Política. [9] Para sustentar estas conclusiones, la sentencia remitió a las reglas contenidas en los fallos T-348/97; C-956/01, M.P. Eduardo Montealegre Lynett y C-888/02, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa. Estas decisiones concurren en el tema de la legitimidad constitucional de los regímenes especiales de seguridad social y la necesidad de su aplicación integral, salvo cuando se encuentren diferencias arbitrarias o manifiestamente desproporcionadas. [10] Es importante anotar que otros casos sobre el Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio que han sido tratados en sentencias de esta Corporación evidencian carencias similares. Así, la sentencia T-864 de 1999 versó sobre las demandas de distintos educadores del Tolima, cuyos hijos menores de 12 años habían perdido su calidad de beneficiarios en virtud de las nuevas disposiciones contractuales. Igualmente, en la sentencia T-845 de 2003 la Corte se ocupó con la demanda presentada por una educadora, a cuya hermana, que padecía el Síndrome de Down, le habían sido retirados los servicios médico-asistenciales. De la misma manera, las sentencias T-348 de 1997 y T-1038 de 2001 versaron sobre las demandas presentadas por docentes, por cuanto sus hijos, mayores de edad y discapacitados, habían perdido la calidad de beneficiarios de los servicios del Fondo. [11] Al respecto la sentencia refiere a las reglas reiteradas en la reciente T-128/05.