Sentencia T-218 de 2022

T-218-22 Sentencia T-218/22 DERECHO A LA IDENTIDAD DE GÉNERO, SALUD, DIGNIDAD HUMANA Y LIBRE DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD-Vulneración al exigir mayoría de edad para acceder a tratamiento de afirmación de género (La Clínica accionada), a través de la endocrinóloga pediátrica que atendió al accionante… en el marco de las valoraciones para acceder al tratamiento hormonal de afirmación de género, al condicionar el acceso a este a cumplir la mayoría de edad violó sus derechos fundamentales a la identidad de género, salud, dignidad humana y libre desarrollo de la personalidad. DERECHO AL DIAGNÓSTICO EN PROCESO DE REAFIRMACIÓN SEXUAL-Vulneración por falta de valoración oportuna, eficaz e integral (…) se desconoció el derecho al diagnóstico, como uno de los componentes del derecho fundamental a la salud porque no se acreditó que la información brindada al accionante que requería cumplir la mayoría de edad para iniciar el tratamiento hormonal de afirmación de género se sustentara en la mejor evidencia médica disponible. DERECHO A LA SALUD-Vulneración al imponer barreras administrativas y burocráticas CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR DAÑO CONSUMADO-Reiteración de jurisprudencia CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR DAÑO CONSUMADO-Configuración (…) desistimiento del accionante de recibir el tratamiento hormonal o cualquier otro tratamiento médico para la reafirmación de su género, como consecuencia del deterioro de su salud, derivado de las barreras que impidieron el acceso integral y oportuno a los servicios de salud. ACCION DE TUTELA PARA SOLICITAR LA PROTECCION DE LA IDENTIDAD DE GENERO-Procedencia PRINCIPIOS DE YOGYAKARTA-Definiciones/PERSONAS TRANSGENERO-Definición DERECHO FUNDAMENTAL A LA IDENTIDAD DE GENERO-Alcance y contenido/DERECHO FUNDAMENTAL A LA IDENTIDAD DE GENERO-Ámbito de protección IDENTIDAD DE GENERO COMO MANIFESTACION DE LA AUTODETERMINACION DEL INDIVIDUO-Su protección no puede estar condicionada a criterios físicos, médicos o psicológicos de comprobación IDENTIDAD DE GENERO-No existe un único hito para establecer el momento a partir del cual una persona determina su identidad de género PERSONAS CON IDENTIDAD DE GENERO DIVERSA TRANSGENERO-Protección cualificada contra la discriminación DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA-Derecho a gozar de un estado completo de bienestar físico, mental y social dentro del nivel más alto posible DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Elementos y principios DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS TRANSGENERO EN PROCESOS DE REAFIRMACION SEXUAL-Acceso integral a los servicios y tecnologías en salud que se requieran en tratamiento de afirmación de identidad sexual y de género DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS TRANSGENERO-Jurisprudencia constitucional (…), para la prescripción y suministro de procedimientos quirúrgicos, hormonales y de atención médica especializada que componen los procedimientos médicos de reafirmación de género no se requiere acreditar un diagnóstico de disforia de género. La prescripción, autorización y suministro de estos procedimientos obedece a la garantía del derecho a la salud (especialmente el principio de integralidad) y a la identidad de género de los cuales son titulares todas las personas que manifiestan su deseo de alterar ciertas características físicas para que su identidad de género corresponda con su propia vivencia y construcción. DERECHO AL DIAGNOSTICO EN LOS PROCESOS DE REAFIRMACION SEXUAL DERECHO AL DIAGNOSTICO-Está compuesto por tres etapas: identificación, valoración y prescripción/DERECHO AL DIAGNOSTICO COMO PARTE DEL DERECHO A LA SALUD-Necesidad de orden del médico tratante para acceder a servicios o tecnologías en salud CONSENTIMIENTO DE LOS MENORES DE EDAD EN INTERVENCIONES DE LA SALUD-Jurisprudencia constitucional AUTONOMIA DE LOS MENORES DE EDAD-Límites y condiciones según la etapa de la vida CONSENTIMIENTO INFORMADO-Requisitos/MENOR DE EDAD-Decisión acerca de acceder o no a una intervención en el ámbito de la salud debe en principio tomar en cuenta la capacidad/CONSENTIMIENTO INFORMADO-Cambio de sexo (…) la protección de la decisión del menor de edad… está determinada por los siguientes criterios: (i) la concurrencia de la voluntad de los padres y el hijo; (ii) el concepto de los médicos que demuestre que la transición de género ha sido medicamente implementada; (iii) la cercanía a la mayoría de edad; (iv) la trascendencia de la decisión, sus efectos secundarios y las posibilidades de revertirla; y (v) la decisión libre, informada y cualificada del menor de edad. ACCESIBILIDAD A LA INFORMACION COMO PARTE INTEGRAL DEL DERECHO A LA SALUD-Garantías mínimas DERECHO AL LIBRE DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD-Menor con cierto grado de autonomía es libre para autorizar procedimientos médicos que afectan su identidad sexual EXHORTO-Ministerio de Salud y Protección Social Referencia: Expediente T-8.539.121 Acción de tutela presentada por Claudio contra la Dirección General de Sanidad Militar. Procedencia: Juzgado Cuarto Administrativo Oral del Circuito de Ciudad Girasol. Asunto: derechos a la identidad de género y a la salud de persona transgénero menor de edad. Magistrada Sustanciadora: GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO. Bogotá D.C., veintiuno (21) de junio de dos mil veintidós (2022). La Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por el Magistrado José Fernando Reyes Cuartas y las Magistradas Cristina Pardo Schlesinger y Gloria Stella Ortiz Delgado, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente SENTENCIA En el trámite de revisión de la decisión del 11 de marzo de 2021, emitida en única instancia por el Juzgado Cuarto Administrativo Oral del Circuito de Ciudad Girasol, que concedió el amparo solicitado por Claudio. El expediente fue enviado a la Corte Constitucional en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 31 del Decreto 2591 de 1991. Mediante Auto del 28 de febrero de 2022, la Sala Número Dos de Selección de Tutelas de esta Corporación escogió el expediente para su revisión. Aclaración previa Con fundamento en el artículo 62 del Acuerdo 02 de 2015 (Reglamento de la Corte Constitucional) se omitirá el nombre del accionante y de sus familiares, y los datos e informaciones que permitan conocer su identidad. Lo anterior, porque en el presente caso se estudia la situación de un menor de edad y su derecho a la identidad de género y es necesario proteger su derecho a la intimidad. En consecuencia, para efectos de identificar a las personas, y para mejor comprensión de los hechos que dieron lugar a la acción de tutela de la referencia, se han cambiado los nombres reales del menor de edad y de sus familiares por unos ficticios[1], que se escribirán en letra cursiva. Del mismo modo, el nombre del distrito en el que sucedieron los hechos se reemplazará por uno ficticio. I. ANTECEDENTES A. Hechos y pretensiones 1. El accionante[2], para la fecha de interposición de la acción de tutela, era un joven de 16 años[3] diagnosticado con disforia de género. Está afiliado al Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares de Colombia, por conducto de la Dirección de Sanidad Naval (DISAN), como beneficiario de su padre. 2. Manifiesta que hace aproximadamente nueve meses inició las gestiones para recibir la terapia de reemplazo hormonal. Específicamente, programó las consultas con el médico general, quien lo remitió a las especialidades de medicina interna, luego pediatría y, posteriormente, con psicología. 3. Afirma que la psicóloga concluyó que está en condiciones mentales óptimas para iniciar el mencionado tratamiento y lo remitió a psiquiatría infantil. 4. En consulta del 7 de noviembre de 2020, el psiquiatra infantil confirmó el diagnóstico de disforia de género y ordenó consulta con la especialista en endocrinología pediátrica. Sin embargo, fue remitido a la Clínica Camelia porque el establecimiento de sanidad militar no cuenta con esa especialidad. 5. El 7 de diciembre de 2020, el accionante asistió a la consulta médica con la especialista de la Clínica Camelia, quien afirmó que el tratamiento mencionado requiere cumplir la mayoría de edad. Asimismo, ordenó la práctica de algunos exámenes para confirmar si su intención de realizar el tratamiento obedece a algún desorden hormonal. 6. En la acción de tutela interpuesta el 1° de marzo de 2021, el peticionario solicitó el amparo de sus derechos fundamentales a la salud, a la vida, a la integridad personal, al libre desarrollo de la personalidad, a la autodeterminación sexual, a la dignidad y a la identidad sexual. En consecuencia, pidió que se ordene a la Dirección General de Sanidad Militar la sustitución de la especialista en endocrinología pediátrica por otro profesional que “tenga el conocimiento para tratar a niños y adolescentes transgénero”. B. Actuaciones en sede de tutela El 1° de marzo de 2021, el Juzgado Cuarto Administrativo Oral del Circuito de Ciudad Girasol admitió la acción de tutela y vinculó al trámite a la Clínica Camelia y a la especialista en endocrinología pediátrica que atendió al accionante el 7 de diciembre de 2020. Igualmente, les dio traslado de la acción de tutela a las entidades y personas demandadas y vinculadas para que se pronunciaran sobre los hechos y pretensiones. Respuestas de las entidades demandadas y vinculadas Clínica Camelia y profesional de la salud vinculada La apoderada general de la Clínica Camelia y la endocrinóloga pediátrica respondieron conjuntamente a la acción de tutela. Expusieron que el accionante tiene 16 años y se identifica con el género femenino[4]. Ha sido diagnosticado con disforia de género, valorada por el especialista en psiquiatría infantil y se ha descartado alguna patología afectiva o psicótica asociada[5]. Por lo anterior, fue remitido al servicio de endocrinología infantil para iniciar el reemplazo hormonal para reasignación de sexo[6]. Indicaron que para establecer el tratamiento correspondiente se requiere la práctica de exámenes “de cariotipo Bandeo G y laboratorios hormonales tales como testosterona total libre, hormona luteinizante, hormona foliculoestimulante, estradiol, cortisol am, cortisol pm, sulfato de hidroepiandrostendiona, prolactina, ionograma, tsh, t4libre”[7]. Agregaron que el accionante no cuenta con “ningún examen que valore su parte endocrina” y que, dada la complejidad del caso, es necesario que este proceso se lleve a cabo en un “centro multidisciplinario especializado y constituido para la atención de estos pacientes”. La clínica aportó la historia clínica de atención por la especialidad de endocrinología pediátrica del 7 de diciembre de 2022, en la cual consta que la profesional de la salud indicó que el tratamiento requiere cumplir la mayoría de edad y la orden para la práctica de exámenes de cariotipo Bandeo G y laboratorios hormonales[8]. Además, ordenó cita de control con los resultados de los exámenes[9]. Establecimiento de Sanidad Militar[10] El jefe del Establecimiento de Sanidad Militar manifestó que le han brindado al accionante toda la atención médica requerida, con las autorizaciones y el suministro de citas y valoraciones con las especialidades de medicina general, nutrición, psicología, pediatría y endocrinología pediátrica. Esta última ordenó los exámenes con el fin de determinar los pasos a seguir en el tratamiento solicitado por la parte actora. En este sentido, estiman que no han vulnerado los derechos fundamentales del peticionario. En relación con la pretensión de la designación de otra especialista en endocrinología pediátrica para el accionante, expuso que el Establecimiento de Sanidad Militar suscribió con la Clínica Camelia el contrato para el suministro de los servicios de nivel de atención III y IV, como es el caso del peticionario. En este sentido, es la clínica la que dispone de los especialistas idóneos y la especialista que atendió al actor ordenó los exámenes necesarios para determinar el tratamiento pertinente. Agregó que carecen de competencia para proceder al cambio de especialista, pues esto le correspondería a la Clínica Camelia. A lo anterior anexó la historia clínica del accionante. De esta se resalta, en primer lugar, que el 19 de agosto de 2020 consultó a medicina general y en el registro indica que tiene disforia de género, se ordena valoración por medicina interna y se registra diagnóstico de “trastorno de la identidad de género, no especificado”[11]. En esa oportunidad manifestó que se encuentra en seguimiento por psicología por reemplazo hormonal para proceso de reafirmación de identidad sexual y está pendiente la valoración por endocrinología. En segundo lugar, el 25 de agosto de 2020 tuvo cita de control y seguimiento con especialista en psiquiatría en la cual se le explicó que el proceso de reemplazo hormonal requiere evaluación de medicina interna para, posteriormente, remitirse a endocrinología y psiquiatría infantil o juvenil. En esta consulta se diagnosticó con “trastorno de la identidad de género en la niñez” y “trastorno de la identidad de género, no especificado”[12]. C. Decisión objeto de revisión Fallo de tutela de única instancia Mediante sentencia del 11 de marzo de 2021, el Juzgado Cuarto Administrativo Oral del Circuito de Ciudad Girasol concedió el amparo de los derechos fundamentales a la vida y a la salud. La autoridad judicial expuso la necesidad de practicar nuevos exámenes al accionante pues las valoraciones efectuadas por los especialistas se realizaron en 2020 y tienen un año de antigüedad. Por ese motivo, estimó que el juez constitucional no puede ordenar que se otorgue un tratamiento de cambio hormonal sin la autorización médica correspondiente. Agregó que, ante la posible afectación del derecho a la salud del accionante es relevante que sus padres cumplieran el deber de asistirlo durante el proceso que ha iniciado. Por lo anterior, ordenó a la Dirección General de Sanidad Militar que coordine la valoración médica actualizada al accionante para que determine, con precisión, lo que requiere su cambio de género[13]. D. Actuaciones posteriores al fallo de tutela Mediante oficio del 18 de marzo de 2021, el jefe del Establecimiento de Sanidad Militar informó del cumplimiento de lo ordenado por el juez de tutela. Indicó que la Clínica Camelia programó consulta del accionante en el Hospital Naval con el especialista en endocrinología pediátrica el 7 de abril de 2021[14]. E. Actuaciones en sede de revisión Primer auto de pruebas El 6 de abril de 2022, la Magistrada Sustanciadora profirió auto en el que decretó pruebas. En particular, se estimó necesario ahondar en: (i) las circunstancias fácticas relacionadas con la alegada violación de los derechos fundamentales del accionante, (ii) las prestaciones en salud que se han brindado con posterioridad al fallo de tutela, (iii) los protocolos existentes para atender casos como el del accionante y para el suministro del tratamiento hormonal para la reafirmación de género y (iv) las barreras existentes para que los y las adolescentes accedan a estos tratamientos, y (v) la evidencia científica sobre sus riesgos y efectos. Con ese propósito se solicitó al accionante y a sus padres que absolvieran algunas preguntas y se decretó la declaración de parte del primero. Igualmente, se ofició: (i) a la Dirección de Sanidad Naval (DISAN), (ii) al Establecimiento de Sanidad Militar, (iii) a la Clínica Camelia; (iv) a la médica tratante y (v) a un conjunto de organizaciones de la sociedad civil[15], médico científicas y facultades de medicina[16]. Respuesta del Dispensario Médico[17] La jefe del dispensario médico informó acerca de las atenciones en salud brindadas al accionante. Indicó que los servicios han sido prestados directamente o a través de la red externa hospitalaria contratada. La siguiente tabla resume estas prestaciones: Fecha Especialidad Observación Órdenes médicas 15-jul-20 Medicina general Telemedicina. Síntomas de ansiedad y depresión aumento de peso niega síntomas de auto heteroagresión se solicita valoración psicología psiquiatría SS valoración psicología psiquiatría 28-jul-20 Psicología Paciente refiere que desde hace 2 años se agudizan síntomas de ansiedad representado en hiperfagia, afectación del patrón del sueño, distractabilidad (dificultad para concentrarse), desasosiego, pensamientos de muerte sin estructuración o plan suicida, niega alteración en la sensopercepción. Síntomas que se activan cuando está solo. Se considera bisexual y en proceso de autoafirmación de la identidad de género, tema que no ha abordado con su madre que considera le genera ansiedad y tristeza por reacción que pueda tener. Afirma que está interesado en iniciar terapia hormonal, para detener proceso de desarrollo de caracteres sexuales secundarios. SS Control psicología 12-ago-20 Psicología Paciente masculino en proceso de transición de género. Se sugiere valoración por especialidad de psiquiatría según protocolo de atención para activar e iniciar terapia hormonal SS val por psiquiatría 18-ago-20 Medicina general Paciente en seguimiento por reafirmación de identidad de género, solicita valoración por endocrinología, se deriva valoración por medicina interna. Se deriva valoración medicina interna 19-ago-20 Medicina general Paciente con disforia de género se da orden médica para valoración por medicina interna SS val por medicina interna 25-ago-20 Psiquiatría Se diligencia esta historia clínica para dejar en el sistema sentado que la semana pasada el paciente también solicito cita se realiza telemedicina. Se le informa al paciente que por ser menor de edad debe estar en compañía de un adulto responsable. El paciente refiere que su mamá no está en casa. Este refiere que su cita por psiquiatría es por disforia de género, se le dice que se llamará más tarde se devuelve la mañana y la madre del paciente aún no ha regresado a casa. Se explica al paciente que para su proceso de reemplazo hormonal debe tener una evaluación por medicina interna para luego ser remitido a endocrinología y psiquiatría infanto juvenil para manejo de disforia de género como él lo llama. Es importante cumplir con todo el protocolo de manejo para esta solicitud médica. El paciente necesita manejo multidisciplinario según su edad (menor de edad) mi especialidad es psiquiatría en adultos por lo cual ordeno valoración por medicina interna para que este sea evaluado integralmente y luego enviado a endocrinología para manejo de reemplazo hormonal como solicita el paciente y refiere que necesita valoración por esta especialidad para inicio de dicho reemplazo hormonal. Se remite a valoración por medicina interna para luego ser valorado por endocrinología 26 -ago-20 Medicina interna Telemedicina. Paciente menor de edad de 16 años quien refiere que su mamá no se encuentra en casa, por lo que no se realiza la consulta especializada vía telefónica por no estar con el acudiente. Refiere estar en valoración por psicología. Se realiza llamada a las 0800 AM y se llama nuevamente a las 1130 AM donde el paciente informa que su madre se encuentra fuera de casa Por competencia y edad se remite valoración por pediatría 28-ago-20 Pediatría Se realiza la consulta telefónica. Manifiesta el menor de edad de 16 años 3 meses que madre no se encuentra en el hogar y la cita telefónica la solicita él sin que la madre supiera. Se explica a paciente que por ser menor de edad se necesita que la madre esté presente Reprogramar cita pediátrica 01-sep-20 Pediatría Teniendo en cuenta caso del paciente se decide remitir a psicología y psiquiatría infantil para manejo y orientación SS valoración por psicología y psiquiatría infantil 08-sep-20 Psicología Psicoterapia con enfoque cognitivo comportamental 25-sep-20 Psicología Psicoterapia con enfoque cognitivo comportamental. Fortalecimiento de la red de apoyo (intervención con la madre) 20-oct-20 Psicología Psicoterapia con enfoque cognitivo comportamental. 28-oct-20 Referencia Autorización endocrinopediatría y psiquiatría infantil 21-dic-20 Referencia Autorización órdenes emitidas por endocrinopediatría y cariotipo bandeo G Transcripción red externa DR [nombre omitido] quien atiende paciente que refiere desear reemplazo hormonal por cambio de género, S/S estudios complementarios de laboratorio iniciando estudio hormonal requiriendo control con endocrinopediatría. Nota administrativa: Cargar al contrato 076 [nombre omitido] 2020 23-dic-20 Psicología Psicoterapia con enfoque cognitivo comportamental. 28-dic-20 Referencia Autorización órdenes emitidas por psiquiatría infantil Transcripción de red interna de la especialidad de psiquiatría pediátrica. Dr [nombre omitido]. Paciente masculino de 16 años de edad. Valorada el día 07/11/20 quien consulta por control o seguimiento por especialista de psiquiatría pediátrica. Especialista ordena control o seguimiento por psiquiatría pediátrica y valoración por endocrinología nota administrativa: Cargar al contrato 076 [nombre omitido]. Tercer Nivel 8-ene-21 Referencia Autorización órdenes emitidas por psiquiatría infantil Transcripción de red interna de la especialidad de psiquiatría infantil. Dr [nombre omitido]. Paciente masculino de 16 años de edad. Valorada el día 07/11/20 quien consulta por control o seguimiento por especialista de psiquiatría infantil. Especialista ordena control o seguimiento por psiquiatría infantil, consulta de control y seguimiento por endocrinología pediátrica nota administrativa: Cargar al contrato 076 [nombre omitido]. Tercer nivel 1-feb-21 Referencia Autorización órdenes emitidas por endocrinopediatría de laboratorios Transcripción de la red externa valorado por el Dr. [nombre omitido] Endocrinólogo pediatra de la Clínica Camelia. Paciente masculino de 16 años de edad quien fue valorado el día 07/12/20 paciente acude a valoración por endocrinología pediátrica el especialista solicita una serie de laboratorios ionograma. Hormona luteinizante, folículo estimulante, estradiol, cortisol am, cortisol pm, testosterona libre, sulfatodehidroepiandrostenodiona, prolactina nota administrativa: Cargar al contrato 082 Falab 2020. Laboratorio 22-feb-21 Psicología Psicoterapia con enfoque cognitivo comportamental 2-mar-21 Medicina general Control 16-mar-21 Nutrición Se le dieron las recomendaciones nutricionales para el adolescente y se cita para valoración nutricional presencial 06-abr-21 Psicología Psicoterapia con enfoque cognitivo comportamental 12-abr-21 Nutrición Se le dieron las recomendaciones nutricionales para el adolescente y se cita para valoración nutricional presencial 4-may-21 Psicología Psicoterapia con enfoque cognitivo comportamental 10-may-21 Nutrición Se le dieron las recomendaciones nutricionales para el adolescente 19-may-21 Rias[18] Cargue de órdenes de valoraciones por rias de adolescente Optometría, audiología, psicología, odontología 25-may-21 Psicología Psicoterapia con enfoque cognitivo comportamental Refiere que el día 9/06/21 fue valorado por especialidad de endocrinología quien propone nueva consulta con ordenamiento de tratamiento por CTC 15-sep-21 Psicología Psicoterapia con enfoque cognitivo comportamental Paciente inicio remplazo hormonal con disminución de niveles de testosterona También expuso que hubo dos atenciones con endocrinología pediátrica con ocasión del cumplimiento del fallo de tutela en la que se advirtió la necesidad de una junta médica con psicología, psiquiatría, pediatría y endocrinología para determinar las pautas a seguir en su tratamiento. Agregó que, en la consulta del 25 de agosto de 2021, se explicó el inicio del tratamiento “con bloqueo de pubertad” y de 3 a 6 meses después se dará inicio al tratamiento con estrógenos. No obstante, manifestó que un funcionario del dispensario médico tuvo comunicación telefónica con el accionante con el propósito de hacer seguimiento al caso y él manifestó que “había desertado de continuar con el correspondiente tratamiento sin indicar motivo específico”. Añadió que programarían control con las áreas de psicología y psiquiatría con el fin de aclarar las razones de la decisión y acompañar al menor de edad. En cuanto a la existencia de protocolos para atender a jóvenes transgénero y el suministro del tratamiento hormonal para la reafirmación de género, explicó que en Colombia no hay protocolos estandarizados para el manejo de la disforia de género. En la literatura latinoamericana destacó el protocolo emitido por el Departamento de Psiquiatría y Psicología del Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret de Ciudad de México, que a su vez se fundamentan en dos protocolos españoles. Estos constarían de dos fases: la primera consta de manejo psicológico y psiquiátrico para determinar la madurez del paciente y la existencia de la disforia de género que se establece a partir de parámetros psiquiátricos que confirman el dictamen. Una vez confirmado el diagnóstico, la segunda fase comprende el inicio de la terapia hormonal. El Dispensario aclaró que esta fase tiene efectos físicos permanentes en el cuerpo del paciente, pues buscan la inexpresión de los caracteres sexuales secundarios de cada sexo y una fase posterior será el manejo quirúrgico en caso de que ese sea el deseo del paciente. Segundo auto de pruebas Mediante informe del 2 de mayo de 2022, la Secretaría General de esta Corporación manifestó que, vencido el término otorgado en el auto de pruebas, únicamente se obtuvo la respuesta del Establecimiento de Sanidad Militar[19]. Asimismo, advirtió que el accionante, la Dirección de Sanidad Naval (DISAN), la Clínica Camelia y la médica tratante no allegaron contestación al auto de pruebas del 6 de abril de 2022. Por ese motivo, el 6 de mayo del mismo año la Magistrada emitió providencia que requirió a las autoridades y partes que no dieron respuesta al auto de pruebas. Respuesta de Claudio[20] El accionante manifestó que vive en un entorno saludable y que tiene buena relación con su familia. Agregó que en su hogar “nos respetamos en todos los sentidos y convivimos en armonía”. Explicó que es estudiante de primer semestre de criminalística y calificó como excelente su relación con los docentes y compañeros. Añadió que ha obtenido buenas calificaciones en sus estudios. En relación con su estado de salud, dijo que el año pasado inició un tratamiento contra el acné que debió interrumpir por la imposibilidad de programar las consultas con dermatología. Por la misma razón, no continuó los controles en psicología. Sin embargo, aclara que recientemente logró agendar una consulta con medicina general con el propósito de que le expidiera las órdenes y remisiones necesarias a dermatología. Indica que actualmente se encuentra en óptimas condiciones de salud física y mental. Aportó constancias de las siguientes citas médicas: (i) control con dermatología el 9 de septiembre de 2021; (ii) control con psicología el 15 de septiembre de 2021; (iii) control con dermatología el 16 de septiembre de 2021; (iv) control con medicina general el 6 de abril de 2022. Respuesta de los padres del accionante[21] Los padres del accionante expusieron que, a inicios de 2020, él les manifestó que se sentía “inconforme con el género que se le fue asignado al nacer”. Aunque expresaron que no fue un proceso fácil, acudieron a las consultas médicas con medicina general, medicina interna, pediatría y psicología. Esta última especialista les indicó que “este sería un proceso no solo de mi hijo, sino de toda la familia y que debíamos asistir juntos a cada sesión, y así fue”. En particular, el psiquiatra afirmó que el accionante “se encuentra en óptimas condiciones mentales para iniciar con el tratamiento y autoriza la cita con endocrinología”. Esta especialista sostuvo que el tratamiento no se podía llevar a cabo porque el accionante no cumplía la mayoría de edad y ordenó un conjunto de exámenes “para descartar que no estuviera pensando ‘esas cosas’ como consecuencia de algún desorden hormonal”. Por esta razón interpusieron la presente acción de tutela y lograron continuar el tratamiento con un nuevo endocrinólogo. Respuesta de la Dirección de Sanidad Naval (DISAN)[22] Indicó que inició el tratamiento hormonal para la reafirmación de género solicitado por el accionante a partir de las atenciones con endocrinología efectuadas el 9 de junio y el 25 de agosto de 2021. En esta última consta la siguiente observación del endocrinólogo pediátrico: “se explica que vamos a iniciar tratamiento con bloqueo de pubertad (para disminuir los valores de testosterona) y finalmente de 3 a 6 meses iniciar tratamiento con estrógenos. De todos modos sugiero necesario la junta médica ya que el tratamiento también debe ser seguido con psiquiatría, psicología y en caso probable con trabajo social”. De ese modo, se expidieron las órdenes médicas del inicio de bloqueo de pubertad y control en 3 meses “en espera de la junta médica”. En cuanto a los argumentos médicos y científicos para condicionar el tratamiento hormonal para la reafirmación de género al cumplimiento de la mayoría de edad, expuso que las últimas consultas con especialistas ya descritas evidencian que no se alegó tal condicionamiento. Agregó que las valoraciones previas por la especialista en endocrinología pediátrica de la red externa al Dispensario Médico hacen parte de la autonomía profesional y, por esa razón, es la profesional la que debe responder por los argumentos técnicos y científicos para impartir determinado lineamiento en la atención en salud. Expuso que la Dirección de Sanidad Naval debe acatar las directrices del Ministerio de Salud y, en caso de que no exista el protocolo médico para atender los casos de disforia de género, no puede adoptarlo por iniciativa propia. Es así como que desde la Dirección General de Sanidad “no existen lineamientos para los profesionales de la salud para ‘(…) prescribir, autorizar y suministrar (…) tratamiento hormonal para la reafirmación de género, los exámenes y tecnologías que comprende (…)”. Sin embargo, como lo indicó el endocrinólogo pediátrico en la consulta al accionante el 25 de agosto de 2021, una postura reiterada en estos casos en la activación de un grupo interdisciplinario o junta médica con profesionales en psicología, psiquiatría, pediatría, endocrinología e, inclusive, urología. La activación de este grupo interdisciplinario tiene el propósito de “determinar y dejar constancia de las capacidades evolutivas por parte del menor de edad” sobre su decisión y con el “análisis y explicación por los especialistas de los efectos, consecuencias y la implicación ante reversiones”. Aclaró que la obtención del consentimiento forzado sigue las reglas previstas en los artículos 15 de la Ley 23 de 1981, 11 de la Resolución 1995 de 1999 y la Resolución 2003 de 2014. Añadió que la práctica del profesional de la salud debe tener en cuenta la voluntariedad, autonomía y claridad de la información como elementos esenciales para consolidar la manifestación de la voluntad. Respuesta del Programa de Acción para la Igualdad y la Inclusión Social – PAIIS de la Universidad de los Andes[23] La directora manifestó la importancia de la protección de los derechos de la población LGTBQ+ especialmente cuando convergen con la de los derechos de la infancia y la adolescencia. Sin embargo, indicó que “no pudimos destinar el tiempo que requerimos para preparar un aporte de las calidades que quisiéramos, dentro del término establecido por la Corte”. Intervención de la Corporación Familiares y Amigos Unidos por la Diversidad Sexual y de Género – FAUDS[24] La organización no gubernamental solicitó que se amparen los derechos del accionante. Asimismo, que se ordene la “creación de un protocolo para la ruta de atención médica de las personas con disforia de género y (…) capacitaciones, para que el personal en salud esté preparado en todo lo que se encuentre relacionado con identidad de género, en busca de evitar la revictimización de la población trans y de esta manera garantizar, de manera efectiva, sus derechos fundamentales”. Indicó que en la interacción que los padres, madres y cuidadores han tenido con el sistema de salud han advertido su insuficiente capacitación y la del personal médico “para realizar una atención humanizada en salud para personas trans”. A partir de varios testimonios de personas trans y sus familias, mostró que los escasos protocolos existentes no responden satisfactoriamente a las necesidades de los niños, niñas y adolescentes trans. Expuso cómo la falta de una atención adecuada de la salud afecta la integridad personal y, de acuerdo con la Sentencia T-876 de 2012, referida a la situación de una persona transgénero, “la falta de correspondencia entre la identidad mental del accionante y su fisionomía podría conllevar a una vulneración a su dignidad en el entendido de que no le es posible bajo esa circunstancia vivir de una manera acorde a su proyecto de vida”. También enfatizó el fundamento del derecho a la identidad de género con sustento en el libre desarrollo de la personalidad. En cuanto a la salud, este derecho se vulnera al desconocer las rutas o tratamientos necesarios para el efectivo desarrollo de la identidad de género. Concluyó que las personas trans tienen derecho a decidir sobre su cuerpo y su transición y a que el Estado y las EPS aseguren el acceso a los procedimientos que se requieran para la garantía de su derecho a la salud. A partir de las experiencias de las familias apoyadas por la ONG, explican que el inicio de los tratamientos hormonales de afirmación de género, como los procesos de bloqueo hormonal y las terapias de reemplazo hormonal, tienen dificultades por dos razones. En primer lugar, por la necesidad de un “exhaustivo y riguroso proceso de verificación” por parte de endocrinología, psiquiatría y psicología. En segundo lugar, por los obstáculos para la programación de las citas con especialistas y la falta de coordinación entre estas consultas y el momento en que se autorizan las ayudas diagnósticas requeridas. Esta situación es más difícil de sobrellevar en familias sin los recursos económicos para acudir a planes complementarios de salud o pólizas de medicina prepagada. Manifestó que una guía clínica que estandarice la atención humanizada de las personas trans es necesaria para suplir la ausencia de articulación entre las EPS, IPS y los especialistas en salud para la correcta atención de las personas trans. Pese a los diversos pronunciamientos de la Corte Constitucional que amparan el derecho a la salud de las personas trans, persisten las siguientes barreras administrativas para la correcta prestación de los servicios de salud: “(i) la falta de una Guía de Práctica Clínica, (ii) la falta de educación del personal de salud sobre la atención de las personas trans, (iii) la ausencia de datos que permitan saber cómo es la prestación en salud de las personas trans, entre otros”. Persisten inconvenientes como “demoras en las citas, los procedimientos y medicamentos, desarticulación entre los especialistas, atenciones violentas y patologizantes, desconocimiento del personal de salud de las necesidades de las personas trans y su atención humanizada, negación de servicios y la inevitable interposición de tutelas para el goce efectivo del derecho a la salud”. Añadió que aún es frecuente la negativa de los procedimientos que se requieren para la reafirmación de género. Asimismo, se refirió a los impactos que tiene el desconocimiento por los profesionales de la salud y el personal administrativo y de apoyo de los centros de salud de las necesidades y atención de las personas trans. En particular, aseguró que los adolescentes y adultos jóvenes deben lidiar con los retrasos en los procedimientos, los cuales son altamente perjudiciales en su salud mental y física[25] sin tener en cuenta que el inicio de la terapia hormonal es crítico durante la adolescencia. Intervención de la Fundación Grupo de Acción y Apoyo a Personas Trans -GAAT El GAAT expuso las normas aplicables a la situación de las niñas, niños y adolescentes con experiencias de vida trans. En primer lugar, el artículo 44 superior que consagra la obligación de asistir y proteger al niño para garantizar su desarrollo armónico e integral y el ejercicio pleno de sus derechos. Además, la Convención sobre los Derechos del Niño que reconoce la “evolución de las facultades del niño” y su autonomía en el ejercicio de sus derechos. A estas se suman las Observaciones del Comité de los Derechos del Niño y los trabajos del Experto Independiente de las Naciones Unidas sobre la orientación sexual y la identidad de género. Por otra parte, las Sentencias C-246 de 2017, T-447 de 2019 y SU-337 de 1999, T-105 de 2022 y T-477 de 1995. También aportó algunos protocolos y lineamientos de salud dirigidos a la garantía de derechos de las personas con experiencias de vida trans. En 2021, la Alcaldía Mayor de Bogotá emitió los lineamientos para la atención en salud de las personas Trans y no binarias en Bogotá D.C. según el momento vital correspondiera a la infancia, primera infancia y adolescencia. Además, en 2018 el Ministerio del Interior junto con PAIIS elaboró el documento Recomendaciones para la garantía del derecho a la salud de las personas trans: un primer paso hacia la construcción de lineamientos diferenciales para la atención humanizada de personas Trans en Colombia. Refirió los Lineamientos de Atención en los Servicios de Salud que Consideran el Enfoque Diferencial de Género y No Discriminación para Personas LGBTI del Fondo de Población de las Naciones Unidas – UNFPA. En relación con las barreras que la población trans afronta para acceder a los servicios de salud, refirió distintos informes y documentos al respecto. En 2008, la Alcaldía Mayor de Bogotá[26] identificó que son aquellas de tipo administrativo, al estigma y discriminación en los servicios de salud y a la exclusión de los servicios básicos de salud de las necesidades de transformación. En 2010, Colombia Diversa identificó los problemas asociados con los prestadores de los servicios de salud y la percepción de las personas trans en relación con los mismos. En 2013, Lasso documentó que los obstáculos en el sistema de salud llevan a las personas trans a autointervenirse corporalmente y describió la lógica patologizante y binaria que impera en los tránsitos. En 2018, la Secretaría Distrital de Planeación realizó el Estudio sobre la identificación de barreras de acceso a la salud de hombres transgénero en el marco de la política pública LGBTI. En 2021, el informe Sin curas ni remedios de Temblores ONG mostró que las personas LGBT “no acceden al sistema de salud porque las violencias se replican en estos espacios o sufren revictimizaciones de manera continua”. Asimismo, la discriminación en el sistema de salud también se manifiesta en negación de la identidad, violencia sexual, juicios de valor y negligencia médica. Por otro lado, el GAAT refirió lo manifestado por madres y padres de niñas, niños y adolescentes con experiencias de vida trans acerca de que en el sistema de salud “no todas las personas profesionales en salud tienen conocimiento del tema, las EPS remiten a NNA a IPS que no cuentan con la posibilidad de brindar un servicio integral (Comité interdisciplinario) en el que algunas veces incluso se les pregunta si quieren ‘regresar’”. Igualmente, no existen rutas especializadas para atención de personas con experiencias de vida trans en etapa de infancia. Incluso en los casos que existen protocolos, se presentan problemas como las barreras en la oportunidad de atención de los médicos especialistas. Denuncian que muchos profesionales “no reconocen la voluntad o la capacidad de las/os NNA que asisten a obtener servicios relacionados con procesos de reafirmación de género”. Comunicación de Claudio[27] El accionante manifestó su “voluntad de desistir del tratamiento hormonal”. Indicó que, luego de iniciar dicho tratamiento, intentó programar consultas con los médicos tratantes por cinco o seis meses, pero no fue posible, al parecer por cambios en las líneas telefónicas de atención. Por lo anterior, no pudo informar a sus médicos tratantes de su desistimiento. Indicó que está interesado en agendar una cita para continuar su acompañamiento psicológico. Informe de la comisión practicada por el Juzgado Tercero de Familia Oral del Circuito de Ciudad Girasol El despacho comisionado informó que el 18 de mayo de 2022 realizó la diligencia virtual con el propósito de tomar la declaración del accionante, ordenada en el auto del 6 de abril de 2022. Esta audiencia contó con la comparecencia del accionante y del defensor de familia del ICBF adscrito a ese despacho judicial. A las preguntas hechas al accionante, él manifestó que actualmente tiene 18 años y adelanta estudios universitarios. Expuso que decidió desistir del proceso para su afirmación de género y que aún no tiene claro si es una decisión definitiva o si pudiese retomarlo con posterioridad[28]. Indicó que ha sido un proceso “tortuoso y desgastante” y que actualmente prefiere enfocarse en sus estudios. Expuso que nadie influyó en su decisión de interrumpir su proceso médico y que autónomamente tomó la decisión de interponer la acción de tutela. Aclaró que contó con el apoyo de sus padres. Adicionalmente, identificó que todo el proceso en el cual le negaron el acceso al tratamiento hormonal causó “ansiedad, depresión, un desgaste emocional y físico”. Añadió que, de hecho, aún le afecta tener que retomar y revivir este asunto. Adujo que, aunque acudió a una fundación que le diera apoyo en la interposición de la tutela, no recibió el apoyo de la persona que le iba a brindar acompañamiento para el efecto y tuvo que hacerlo por su propia cuenta “sin ayuda de nadie”. Ante la pregunta de si él tendría interés en retomar el tratamiento si llegare a ser ordenado por la Corte Constitucional, sostuvo que si ese es su deseo en su momento lo hará y, si no se siente cómodo al pasar por el tratamiento en este momento, no lo haría. Culminó su declaración con la solicitud de que no se vuelvan a comunicar con él para hablar de este asunto por las consecuencias que tuvo y la dificultad para revivirlo. Al contestar sobre el primer obstáculo que tuvo en todo el proceso médico, indicó que fue la demora de hasta un mes para obtener el agendamiento de consultas con especialistas, lo cual se suma al hecho de que el proceso tenía que contar con el concepto de hasta seis especialistas. Respuesta de la Clínica Camelia y de la endocrinóloga pediátrica que atendió al accionante[29] La apoderada general de la clínica y la médica endocrinóloga pediátrica que atendió al accionante el 7 de diciembre de 2020 respondieron conjuntamente. Indicaron que al demandante le brindaron consultas con psiquiatría infantil (7 de octubre y 7 de noviembre de 2020) y endocrinología pediátrica. Él no regresó a controles con esta última especialidad con los resultados de los exámenes ordenados ni a controles por psiquiatría infantil desde febrero de 2021. La especialista manifestó que en la teleconsulta fue “derivado por psiquiatría infantil para concepto inicial, por lo que se debía iniciar un estudio hormonal y de cariotipo para descartar alteración hormonal, con dichos resultados se evalúa su condición clínica si requería de un tratamiento específico en caso de resultar algún tipo de alteración o de continuar en su proceso de bloqueo puberal y terapia de reemplazo hormonal”. Agregó que el accionante dijo que “su cirugía de reasignación de sexo, era la etapa final de su proceso y que por la edad actual del paciente lo más probable eso sucedería en su mayoría de edad”. Expuso que, como todo paciente endocrinólogo, “requiere chequeo de todos los ejes hormonales para descartar déficit hormonal previo a cualquier tratamiento hormonal y metabólico requerido”. En relación con los protocolos para personas con disforia de género, explicó que estos se establecen por la literatura médica universal. Constan de una valoración inicial del médico general quien deriva al usuario a psicología o psiquiatría. Estas especialidades descartan o confirman el diagnóstico de disforia de género y, si sucede esto último, se remite a endocrinología (pediátrica o adulto) para concepto inicial. “Endocrinología determinará a través de estudios complementarios si existe o no una endocrinopatía, chequeo de todos sus ejes hormonales, para definir inicio de tratamiento, de acuerdo a la edad del paciente y los hallazgos obtenidos en los paraclínicos”. Una vez completada la terapia de reemplazo hormonal y con el seguimiento permanente de psicología y psiquiatría es decisión de la persona si desea la “cirugía de reasignación de sexo, como última y definitiva etapa de su proceso”. En cuanto al consentimiento para estos procedimientos, las valoraciones de psicología y psiquiatría determinan la madurez de la persona y confirman el diagnóstico, con lo cual se ordena un plan de tratamiento en conjunto con las demás especialidades. La terapia de reemplazo hormonal es ordenada por endocrinología y “no requiere un consentimiento informado por escrito para su inicio”. Este solo sería exigible al momento de la cirugía de reasignación de sexo, como todo procedimiento quirúrgico. A su respuesta adjuntó la historia clínica del accionante que ya obraba en el expediente. Esta evidencia que en la consulta con psiquiatría infantil del 7 de noviembre de 2020 se dio el diagnóstico de disforia de género del accionante y en la que él manifestó que “NO ME SIENTO BIEN COMO SOY Y QUIERE CAMBIAR INICIALMENTE [Claudio] QUIERE INICIAR TRATAMIENTO HORMONAL” (énfasis originales). Indicó que no hay patología afectiva o psicótica asociada. Se ordenó control en tres meses y la valoración por endocrinología pediátrica. La historia clínica también da cuenta de que el accionante manifestó “DESEAR REMPLAZO HORMONAL POR CAMBIO DE GENERO”. Al respecto, la endocrinóloga pediátrica dejó constancia de que explicó dos asuntos al demandante. Primero, que inicia el estudio con la prescripción de unos laboratorios hormonales. Segundo, “QUE EL CAMBIO DE GENERO REQUIERE CUMPLIR LA EDAD REGLAMENTARIA COMO MAYOR DE EDAD”. II. CONSIDERACIONES 1. La Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar el fallo de tutela proferido dentro del proceso de la referencia, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. Carencia actual de objeto por daño consumado[30] 2. En reiterada jurisprudencia[31], esta Corporación ha precisado que la acción de tutela, en principio, “pierde su razón de ser cuando durante el trámite del proceso, la situación que genera la amenaza o vulneración de los derechos fundamentales invocados es superada o finalmente produce el daño que se pretendía evitar con la solicitud de amparo”. En estos supuestos, la tutela no es un mecanismo judicial adecuado pues ante la ausencia de supuestos fácticos, la decisión que pudiese tomar el juez en el caso concreto para resolver la pretensión se convertiría en ineficaz[32]. En ese orden de ideas, esta Corporación ha desarrollado la teoría de la carencia actual de objeto como una alternativa para que los pronunciamientos de la Corte no se tornen inocuos. Sin embargo, ese propósito se debe ver con base en una idea sistemática de las decisiones judiciales. Así, es claro que la tarea del juez constitucional no solo es proteger los derechos fundamentales a través de la solución de controversias, sino también, mucho más en un Estado Social y Democrático de Derecho, supone la presencia de injusticias estructurales que deben ser consideradas y, a pesar de que no existan situaciones fácticas sobre las cuales dar órdenes, ello no es suficiente para obviar la función simbólica que tienen sus decisiones. De allí que se haya establecido que las sentencias de los jueces de tutela deben procurar por la vigencia subjetiva y objetiva de los derechos, pero también la supremacía, interpretación y eficacia de la Constitución. La Corte ha aclarado que el fenómeno de la carencia actual de objeto se produce, entre otros supuestos, cuando ocurre un daño consumado. Este evento tiene lugar cuando “la amenaza o la vulneración del derecho fundamental han producido el perjuicio que se pretendía evitar con la acción de tutela”. En estos casos, esta Corporación ha reiterado que, si la consumación del daño se presenta durante el trámite de la acción, resulta imperioso que tanto los jueces de instancia como la propia Corte Constitucional, en sede de revisión, se pronuncien sobre la vulneración acaecida y el alcance de los derechos fundamentales lesionados[33]. Lo anterior, con el objeto de adoptar las medidas necesarias para evitar que situaciones similares se produzcan en el futuro y para proteger la dimensión objetiva de los derechos que se desconocieron[34]. Esto último, con el propósito de defender la efectividad de las garantías fundamentales como expresión del sistema de valores y principios que conforman el ordenamiento jurídico. 3. A juicio de la Sala, de acuerdo con la información aportada al expediente, en el presente caso se configuró la carencia actual de objeto por daño consumado. Lo anterior, dado que se causó el perjuicio que se pretendía evitar mediante la acción de tutela, esto es, el desistimiento del accionante de recibir el tratamiento hormonal o cualquier otro tratamiento médico para la reafirmación de su género, como consecuencia del deterioro de su salud, derivado de las barreras que impidieron el acceso integral y oportuno a los servicios de salud. En concreto, el accionante manifestó su desistimiento expreso a continuar el tratamiento hormonal, tanto en la diligencia del 13 de mayo de 2022 como en el escrito allegado a la Corte el 18 del mismo mes. Al respecto, es importante destacar que el juez comisionado en la diligencia en la que tomó la declaración del accionante indagó si tuviera interés en reanudar el tratamiento hormonal si obtuviese una decisión favorable por parte de la Corte Constitucional, a lo cual el peticionario reafirmó que su decisión correspondía única y exclusivamente a su propia voluntad. De ese modo, la pregunta del juez comisionado fue pertinente y apta para mostrar la seriedad y persistencia de la voluntad del accionante en desistir de su tratamiento. Esta voluntad evidencia que proferir órdenes en ese sentido supondría un desconocimiento de la autonomía e identidad de género del accionante. En estas condiciones, se reitera que no es posible en el caso concreto satisfacer la protección que se pretendía con la solicitud de amparo: que se removieran las barreras para que el accionante pudiera acceder a los tratamientos hormonales de afirmación de género a los que tiene derecho, sin la imposición de barreras para su goce efectivo. No obstante, de acuerdo con la jurisprudencia constitucional, aún si se constata la ocurrencia del daño consumado, es imperioso que la Sala se pronuncie sobre la vulneración acaecida y el alcance de los derechos fundamentales lesionados en el presente caso. En efecto, al margen de las circunstancias subjetivas del accionante, estas involucran una importante y muy relevante dimensión objetiva de interés para la Corte y que permiten discutir el alcance y contenido del derecho a la identidad de género y su protección en el marco de los procedimientos médicos de afirmación de género. Es por esa razón que a continuación, se describirá en detalle el objeto de examen de esta Corte y formulará el problema jurídico a resolver. Asunto objeto de análisis y problema jurídico 4. Al momento de la interposición de la acción de tutela, el demandante era un joven de 16 años. De acuerdo con su historia clínica fue diagnosticado con disforia de género. Con el propósito de recibir el tratamiento hormonal para la reafirmación de género, acudió a distintas especialidades médicas (medicina interna, pediatría, psicología y psiquiatría infantil). Estas consultas confirmaron su diagnóstico y avalaron su aptitud para recibir el tratamiento solicitado. Sin embargo, la endocrinóloga pediátrica que lo atendió le indicó que el suministro del referido tratamiento hormonal requiere el cumplimiento de la mayoría de edad. En la historia clínica o en el expediente no obra la justificación técnica y científica que tuvo la profesional de la salud para emitir este concepto[35]. Por lo anterior, el accionante interpuso la solicitud de amparo con la cual pretendía que se protejan sus derechos fundamentales a la salud, a la vida, a la integridad personal, al libre desarrollo de la personalidad, a la autodeterminación sexual, a la dignidad y a la identidad sexual. Por consiguiente, pidió que se ordene a la Dirección General de Sanidad Militar la sustitución de la especialista en endocrinología pediátrica que lo atendió por otro profesional que “tenga el conocimiento para tratar a niños y adolescentes transgénero”. El juez de tutela concedió el amparo de los derechos fundamentales a la vida y a la salud y, al considerar que las valoraciones realizadas al accionante no eran actuales, no ordenó el suministro del tratamiento hormonal, pero dispuso que la Dirección General de Sanidad Militar coordinara la valoración médica actualizada al accionante para que se determine, con precisión, lo que requiere en atención a su diagnóstico. No obstante, el pronunciamiento no se refirió al condicionamiento que se impuso al accionante de cumplir la mayoría de edad para suministrarle el tratamiento médico solicitado. En cumplimiento de la orden de tutela, el Establecimiento de Sanidad Militar informó que la Clínica Girasol programó la consulta del accionante con el especialista en endocrinología pediátrica en el Hospital Naval y obran constancias de que estas tuvieron lugar el 9 de junio y 25 de agosto de 2021. En estas atenciones se explicó el inicio del tratamiento hormonal y la necesidad de una junta médica para adelantar seguimiento con psiquiatría, psicología y trabajo social. 5. A partir de los antecedentes expuestos, la Sala deberá determinar, en primer lugar, si la presente acción de tutela cumple los requisitos formales de procedencia. En caso de superarse este examen, le corresponde a la Sala resolver si las accionadas vulneraron los derechos fundamentales a la salud, a la vida, a la integridad personal, al libre desarrollo de la personalidad, a la autodeterminación sexual, a la dignidad y a la identidad sexual de un joven al imponerle barreras injustificadas para acceder al tratamiento médico de afirmación de género. Para resolver este problema jurídico, la Sala: (i) hará unas precisiones conceptuales preliminares; (ii) se referirá a la identidad de género como manifestación de la autodeterminación del individuo y a que su protección no puede estar condicionada a criterios físicos, médicos o psicológicos de comprobación; (iii) expondrá las reglas acerca del derecho a la salud de las personas transgénero; reiterará las reglas sobre (iv) el derecho al diagnóstico en los procesos de reafirmación de género y la autonomía médica y (v) la autonomía de los menores de edad y su consentimiento informado para los procedimientos médicos de afirmación de género y (vi) analizará el caso concreto. Procedencia de la acción de tutela Legitimación en la causa por activa y por pasiva 6. De acuerdo con el artículo 86 de la Carta, toda persona podrá presentar acción de tutela ante los jueces para procurar la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando estos resulten vulnerados o amenazados por la acción u omisión de cualquier autoridad o particular. La Sala constata que el amparo constitucional fue promovido en nombre propio por Claudio quien argumenta que las entidades y autoridades accionadas violaron sus derechos fundamentales al condicionar su acceso al tratamiento hormonal de reafirmación de género al cumplimiento de la mayoría de edad. En consecuencia, la legitimación por activa, en los términos del artículo 10º del Decreto 2591 de 1991, se encuentra comprobada porque quien interpone la solicitud de amparo lo hace como titular de los derechos fundamentales que estima vulnerados por las entidades accionadas y cuya protección reclama por esta vía[36]. 7. Por su parte, la legitimación en la causa por pasiva hace referencia a la capacidad legal del destinatario de la acción de tutela para ser accionado. Lo anterior, porque está llamado a responder por la vulneración o amenaza del derecho fundamental en el evento en que se acredite en el proceso. De ese modo, el artículo 5° del Decreto 2591 de 1991 señala que “[l]a acción de tutela procede contra toda acción u omisión de las autoridades públicas, que haya violado, viole o amenace violar cualquiera de los derechos de que trata el artículo 2 de esta ley”. En el asunto de la referencia, la acción de tutela se dirigió contra “Sanidad Militar de [Ciudad Girasol]”. Al respecto, es importante aclarar que el accionante está afiliado al Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares de Colombia, por conducto de la Dirección de Sanidad Naval (DISAN), como beneficiario de su padre. En este sentido, la Dirección General de Sanidad Militar es una dependencia del Comando General de las Fuerzas Militares, cuyo objeto es administrar los recursos del Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares e implementar las políticas, planes y programas que adopte el Consejo Superior de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional (CSSMP) y el Comité de Salud de las Fuerzas Militares respecto de su Subsistema de Salud[37]. A su vez, las Direcciones de Sanidad de cada una de las fuerzas, incluida la de la Armada Nacional, ejercen bajo la orientación y control de la Dirección General de Sanidad Militar las funciones asignadas a ésta en relación con cada una de sus respectivas fuerzas[38]. De conformidad con lo anterior, la Dirección General de Sanidad Militar es la autoridad pública que debe garantizar los servicios de salud al accionante y, en consecuencia, se acredita su legitimación en la causa por pasiva. Por su parte, fueron vinculadas al trámite a la Clínica Camelia y a la especialista en endocrinología pediátrica que atendió al accionante el 7 de diciembre de 2020. En este sentido, el artículo 42 del Decreto 2591 de 1991 establece la procedencia de la acción de tutela contra acciones u omisiones de particulares que estén encargados de la prestación del servicio público de salud[39] y, en consecuencia, están legitimadas por pasiva para actuar en este proceso. Inmediatez 8. Esta Corporación ha resaltado que, de conformidad con el artículo 86 de la Constitución, la acción de tutela no tiene término de caducidad. Sin embargo, la solicitud de amparo debe formularse en un término razonable desde el momento en el que se produjo la acción u omisión que supuso una vulneración d...