Sentencia T-212 de 2011

T-212-11 REPÚBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-212/11 DERECHO A LA SALUD DE PERSONA CON DISCAPACIDAD-Reiteración de jurisprudencia En los casos bajo estudio los niños y el adulto cuyo amparo se solicita están afectados por padecimientos que menoscaban gravemente su salud y la posibilidad de vivir una vida digna. Es evidente que tanto la parálisis cerebral como la hidrocefalia o la microcefalia y la esclerosis múltiple, son afecciones que impactan gravemente la salud, que ponen en peligro la vida y que hacen que quien las padece requiera de cuidados extremos para mantener una vida digna. Son enfermedades que requieren de atención y tratamiento no solo en lo que se refiere a la atención médica, sino además en lo que implica el mantenimiento de condiciones dignas para quien las padece, con el fin de que puedan sobrevivir en la mejor situación posible. TRATAMIENTO MEDICO O MEDICAMENTO EXCLUIDO DEL POS-Reiteración de jurisprudencia de circunstancias en que procede su prestación DERECHO A LA SALUD Y PRINCIPIO DE ATENCION INTEGRAL-Atención en salud comprende todo cuidado, medicamento, intervención quirúrgica, practicas de rehabilitación y exámenes de diagnostico necesarios para el restablecimiento de la salud del paciente La atención médica que deben prestar las EPS debe ser en todos los casos integral y completa, incluso en aquellos eventos en los que el médico tratante no haga una prescripción específica o no sugiera que se lleve a cabo un determinado tratamiento cuando éste parece vital. Hay eventos en los que es necesario que el juez de tutela ordene a la EPS accionada que preste un determinado tratamiento o suministre determinados medicamentos o insumos, que resultan de vital importancia para el paciente o bien porque de ellos depende su vida, o bien porque sin ellos se vulneran sus derechos fundamentales como la dignidad humana, y que no están incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud. CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE POR EPS-Reglas jurisprudenciales Si bien el transporte y el hospedaje del paciente y su acompañante no son servicios médicos, hay ciertos casos en los que el acceso efectivo al servicio de salud depende de que el paciente pueda desplazarse hacia los lugares donde le será prestada la atención médica que requiere, desplazamiento que, en ocasiones, debe ser financiado porque el paciente no cuenta con los recursos económicos para acceder a él. De hecho, la jurisprudencia constitucional, basándose en la regulación existente al respecto, ha señalado que toda persona tiene derecho a acceder a los servicios que requiera, lo cual puede implicar tener derecho a los medios de transporte y gastos de estadía. De este modo, se ha establecido que la obligación de asumir el transporte de una persona se trasladará a las EPS únicamente en los eventos donde se acredite que “(i) ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado y (ii) de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario”. Adicionalmente, no sólo se ha garantizado el derecho al transporte y a otros costos que supone el desplazamiento a otro lugar distinto a aquel de residencia, para acceder a un servicio de salud requerido. También se ha garantizado la posibilidad de que se brinden los medios de transporte y traslado a un acompañante cuando este es necesario. La regla jurisprudencial aplicable para la procedencia del amparo constitucional respecto a la financiación del traslado del acompañante ha sido definida en los siguientes términos, “(i) el paciente sea totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento, (ii) requiera atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y (iii) ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado.” Así pues, toda persona tiene derecho a que se remuevan las barreras y obstáculos que impidan a una persona acceder a los servicios de salud que requiere con necesidad, cuando éstas implican el desplazamiento a un lugar distinto al de su residencia, debido a que en su territorio no existen instituciones en capacidad de prestarlo, y la persona no puede asumir los costos de dicho traslado. Tiene derecho además, a que se costee el traslado de un acompañante, si su presencia y soporte se requiere para poder acceder al servicio de salud. Para que el paciente tenga derecho a que la EPS cubra los gastos de transporte y estadía que sean necesarios para que pueda recibir los servicios médicos que necesita, se requiere que el paciente sea totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento, requiera atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y también que ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado. PAGOS MODERADORES, COPAGOS, CUOTAS MODERADORAS Y CUOTAS DE RECUPERACION-Exoneración INCAPACIDAD ECONOMICA EN MATERIA DE SALUD-Carga de la prueba es de EPS demandada DERECHO A LA SALUD-Deber de garantizar el acceso a los servicios de salud, libre de trámites y procedimientos administrativos engorrosos e innecesarios ACCION DE TUTELA CONTRA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Deber de suministrar silla de ruedas, servicio de ambulancia, pañales, pañitos húmedos, servicio de enfermería domiciliaria DERECHO A LA SALUD Y PRINCIPIO DE ATENCION INTEGRAL-Suministro de pañales Referencia: expedientes T-2865846, T-2868276, T-2869782 y T-2866434. Acciones de tutela instauradas separadamente por GLORISSABETH CASTAÑEDA DÍAZ contra Aliansalud EPS., JENNY ESPERANZA TELLEZ RODRÍGUEZ contra Humana Vivir EPS, CLAUDIA MARÍA GÓMEZ CANO contra Saludcoop EPS y CLAUDIA YANET PATIÑO CONGOTE contra Caprecom EPS y Dirección Seccional de Salud de Antioquia. Magistrado Ponente: JUAN CARLOS HENAO PEREZ Colaboró: Diana Carolina Rivera Drago Bogotá D.C., veintiocho (28) de marzo de dos mil once (2011) La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iván Palacio Palacio y Juan Carlos Henao Pérez, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el proceso de revisión de los fallos proferidos por (i) el Juzgado Treinta y Uno Civil de Bogotá, de fecha 22 de septiembre de 2010 - que confirmó el fallo de primera instancia proferido por el Juzgado Cuarenta y Nueve Civil Municipal de Bogotá-; (ii) el Juzgado Treinta y Uno Civil del Circuito de Bogotá, de fecha 20 de septiembre de 2010 -, que confirmó el fallo del Juzgado Cuarenta y Seis Civil Municipal de Bogotá-; (iii) el Juzgado Veintitrés Penal Municipal de Medellín, de fecha 29 de septiembre de 2010 -en única instancia-; y (iv) el Juzgado Trece Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento, de fecha 1° de septiembre de 2010 - en única instancia -, providencias que negaron la tutela de los derechos de los accionantes. I. Expediente T-2869782 1. Antecedentes. El día 19 de julio de 2010 la señora Glorissabeth Castañeda Díaz, obrando en representación de su hijo menor de edad y discapacitado Raúl Felipe Chávez Castañeda, interpuso acción de tutela contra Aliansalud EPS y el Fondo de Solidaridad y Garantías (Fosyga), solicitando que dichas entidades asumieran todos los costos que acarrean los tratamientos de salud, rehabilitación y sostenimiento de su hijo, en defensa de sus derechos a la salud, a la vida digna y a la integridad personal. La acción de tutela se fundamentó en los siguientes 1.1 Hechos. 1.1.1. La accionante ha estado afiliada como cotizante en Colmena EPS desde el año 1995, entidad que posteriormente pasó a llamarse Colmédica EPS y que actualmente se llama Aliansalud EPS. 1.1.2. En 1996 la accionante dio a luz a su hijo Raúl Felipe Chávez Castañeda, quien nació prematuro y tras haberse presentado placenta previa, lo que generó que su estado de salud al nacer fuera muy delicado. 1.1.3. El niño permaneció en la unidad de recién nacidos del Hospital Universitario San Ignacio desde el 20 de agosto de 1996 hasta el 3 de diciembre del mismo año, tiempo durante el cual sufrió de meningitis a los 22 días de nacido, de lo que derivó su posterior hidrocefalia. 1.1.4. Para contrarrestar los efectos de lo anterior se practicó una cirugía, producto de la cual el menor contrajo una infección generalizada que afectó su corteza cerebral, ocasionándole una profunda y severa discapacidad que no le permite actuar ni defenderse por sí mismo y que hace que frecuentemente contraiga otro tipo de enfermedades, tales como infecciones respiratorias, entre otras. 1.1.5. En 1998 la accionante interpuso acción de tutela contra la EPS demandada, por cuanto esta última decidió no seguir autorizando el tratamiento de rehabilitación para discapacitados visuales y auditivos que hasta el momento le había autorizado. En dicho proceso el juez constitucional decidió tutelar los derechos del menor ordenando a la EPS el cubrimiento del mencionado tratamiento. 1.1.6. En el año 2001 la actora fue desvinculada de su empleo por lo que el menor pasó a ser beneficiario de su padre en la misma EPS en la que ha permanecido hasta la fecha. 1.1.7. En el 2005 la accionante interpuso nuevamente acción de tutela en representación de su hijo por cuanto la EPS tratante se negó a proporcionarle un medicamento por encontrarse por fuera del POS. Igualmente, en este evento el juez constitucional decidió tutelar los derechos del menor y ordenó a la EPS demandada suministrar el medicamento con posibilidad de recobro al Fosyga. 1.1.8. Actualmente el diagnóstico del menor es el siguiente: Hidrocefalia obstructiva no comunicante, retardo severo en el neurodesarrollo, epilepsia focal sintomática y parálisis cerebral tipo cuadriparesia espástica. Además de lo anterior, el menor sufre frecuentemente de afecciones respiratorias graves que hacen necesaria su hospitalización, la última vez que estuvo hospitalizado fue en abril del año 2010. 1.1.9. La última de las cirugías que se le han practicado al menor fue en el mes de abril del año 2010, en esta ocasión se le practicó una rizotomía con el fin de disminuir la espasticidad en sus miembros inferiores. 1.1.10. Desde su nacimiento, la EPS accionada le ha otorgado a este menor una serie de tratamientos, procedimientos y terapias en diferentes instituciones. Actualmente el niño está siendo tratado en las siguientes especialidades: neuropediatría (Dr. Juan Carlos Pérez Poveda), fisiatría (Dr. Carlos Francisco Fernández), ortopedia de cadera (Dr. Juan Carlos Taborda Aitken), ortopedia de columna (Dr. Montero), neurocirugía y terapia física. 1.1.11. En varias ocasiones los médicos tratantes Carlos Francisco Fernández Rincón y Juan Carlos Pérez Poveda, han recomendado que se provea al menor con enfermera diurna, silla de ruedas, adaptaciones locativas en baño, cama en planos y elementos para transporte y movilizaciones básicas en su cuarto y baño. 1.1.12. En julio de 2009 la accionante presentó derecho de petición ante la EPS accionada, solicitando que se autorizaran y ordenaran dichos servicios pero la EPS adujo no haber recibido el escrito. 1.1.13. Manifiesta la accionante que en los últimos meses el menor ha dejado de asistir a varias citas médicas de suma importancia debido a que se ha tornado imposible transportarlo si no se tienen los instrumentos adecuados para hacerlo. Además, considera la accionante que reiniciar todo el trámite ante el Comité Técnico Científico tardaría más de cuatro semanas y el estado de salud del menor cada vez está más deteriorado. 1.1.14. Por otra parte, cuando el Comité Técnico Científico aprueba los servicios lo hace solo por tres meses, de manera que cada tres meses es necesario hacer todo el trámite nuevamente lo que implica traslados constantes a la ciudad de Bogotá y una afectación grave a la economía de la familia del menor; implica además que cada tres meses el estado de salud del mismo se deteriore y tenga que dejar de acudir a sus citas y tratamientos médicos. 1.1.15. Además de todos los trámites y esperas que debe soportar la accionante cada tres meses, se le exigen copagos y cuotas moderadoras para la prestación de los servicios de cama, grúa y algunos medicamentos así como las hospitalizaciones que se presentan entre dos y tres veces al año. Sin contar con que la accionante es quien ha asumido desde siempre el costo de los pañales, de los elementos para el aseo del menor, de los medicamentos para el estreñimiento y de aquellos para la irritación ocular. 1.1.16. Adujo la accionante que para el momento de la presentación de la tutela el Hospital San Ignacio tenía suspendido el servicio de neuropediatría, lo cual estaba afectando gravemente la situación de su hijo ya que no había quien le entregara la fórmula para los medicamentos con los que se controla su epilepsia. 1.1.17. Por último, la EPS accionada negó el servicio de enfermería domiciliaria que la accionante solicitó porque ya no puede cargar a su hijo sin ayuda dado su peso actual. 1.1.18. Por todo lo anterior, la accionante solicita que se le ordene a Aliansalud EPS reconocer a Raúl Felipe Chávez Castañeda el otorgamiento de todas sus citas y controles; proveer los servicios médicos domiciliarios necesarios tales como consultas médicas pediátricas, controles, terapias física y del lenguaje, servicio de cuidador permanente y sin interrupciones y todos los elementos requeridos para su hospitalización domiciliaria; proveer el transporte adecuado para que el menor pueda asistir a todos los eventos relacionados con su salud y bienestar; exonerar al menor del pago de cuotas moderadoras y copagos en aquellos tratamientos, procedimientos, medicamentos, insumos, aditamentos y elementos inherentes al sostenimiento de su salud y calidad de vida, y que son de carácter permanente; mantener la continuidad y constancia en el suministro de medicamentos, terapias y procedimientos que el menor recibe actualmente y en los otros que llegare a necesitar en el futuro; exonerar al menor y a sus representantes del diligenciamiento de engorrosos formularios, de las largas esperas para la aprobación de los Comités Técnico Científicos y de cualquier otra exigencia que dilate la prestación de los servicios que requiere, teniendo en cuenta que, dichas exigencias hacen que los tratamientos se vean interrumpidos por largos periodos de tiempo mientras se obtienen las autorizaciones correspondientes; cubrir todos los costos necesarios para el sostenimiento de la salud del menor, lo mismo que para mantener su calidad de vida, en forma permanente y sin interrupciones, entendiendo incluidos aquí todo tipo de tratamientos, procedimientos y medicamentos tales como aquellos que requiere para controlar su epilepsia, estreñimiento, resequedad en los ojos, oxígeno domiciliario, cama en planos eléctrica con barandas y colchón anti escaras, mesa hospitalaria para facilitar la administración de medicamentos o alimentos desde su cama, silla de ruedas, grúa de movimiento, así como todos los insumos tales como pañales, pañitos húmedos y cremas para mantener la lubricación de su piel. 1.2. Documentos Relevantes Cuyas Copias Obran en el Expediente. 1.2.1. Fotocopia de la Cédula de ciudadanía de la señora Glorissabeth Castañeda Díaz. 1.2.2. Fotocopia de la tarjeta de identidad del menor Raúl Felipe Chávez Castañeda en la que consta que tiene 15 años de edad. 1.2.3. Fotocopia del registro civil de nacimiento del menor Raúl Felipe Chávez Castañeda en el que se establece que efectivamente la accionante es su madre. 1.2.4. Fotocopia del carné de Colmédica EPS de la señora Glorissabeth Castañeda Díaz. 1.2.5. Fotocopia de la historia clínica del menor, proveniente de Servicio de Recién Nacidos del Hospital Universitario San Ignacio, en la que consta que el niño nació prematuro y por cesárea. Se establece allí que fue necesario reanimarlo al nacer y que 23 días después fue diagnosticado con hidrocefalia y varios problemas cerebrales. 1.2.6. Fotocopia de la historia clínica del menor en la que consta que a los 9 meses de edad su cerebro fue intervenido quirúrgicamente. 1.2.7. Fotocopia de la historia clínica del menor del hospital Franklin D, Roosevelt en la que consta que a los 5 meses de edad se estableció compromiso auditivo y visual y crisis convulsivas hasta 15 veces al día. Se diagnosticó Síndrome de West, hidrocefalia, retardo en desarrollo sicomotor, parálisis cerebral, cuadraplejia, lesión en las vías retinianas y lesión de las vías auditivas. 1.2.8. Fotocopia de la sentencia de primera instancia por la que se resolvió la primera acción de tutela interpuesta por la accionante en representación de su hijo en febrero de 1998, por cuanto la EPS Colmena se negó a seguir cubriendo los gastos del tratamiento integral que el menor venía recibiendo en un centro de rehabilitación para personas con discapacidad visual y auditiva. Concluyó el juez de primera instancia que la EPS tenía que seguir cubriendo dichos costos y tuteló los derechos del menor. 1.2.9. Fotocopia de la sentencia de segunda instancia que puso fin al proceso de tutela iniciado por la señora Glorissbeth Castañeda en el año de 1998 en contra de Salud Colmena E.P.S., por haberse negado a continuar sufragando los gastos que demanda la atención del menor en un centro especial de rehabilitación para limitados visuales y auditivos. Consideró el juez constitucional de segunda instancia que se debía confirmar la sentencia de primera instancia por cuanto los derechos a la vida y a la salud del menor habían sido efectivamente vulnerados por la EPS demandada. Indicó el juez de tutela que era necesario continuar con el tratamiento integral de rehabilitación y que el mismo no podía considerarse un procedimiento educativo. Por las razones anteriores, el juez ordenó a la EPS Colmena continuar prestando el servicio de salud solicitado por la accionante, y sin posibilidad de recobro al Fosyga teniendo en cuenta que se trataba de un tratamiento cubierto por el POS. 1.2.10. Fotocopia de la sentencia que puso fin al segundo proceso de tutela iniciado por la accionante en agosto de 2005, por cuanto en el mes de julio del mencionado año, el médico tratante de su hijo ordenó el fármaco “toxina botulínica” como parte del tratamiento para su parálisis cerebral severa, principalmente con el fin de obtener el relajamiento de sus músculos y facilitar las labores de su aseo. Sin embargo, la EPS accionada negó el mencionado fármaco argumentando que la no administración del mismo no ponía en peligro inminente ni la vida ni la salud del paciente y además, no hacía parte del POS. Al respecto, consideró el juez constitucional que, si bien el medicamento estaba excluido del POS, era obligación de la EPS suministrarlo por cuanto la necesidad que el menor tenía del mismo era evidente. Ordenó entonces conceder la tutela e indicó a la EPS que podía recobrar los costos ante el Fosyga. 1.2.11. Fotocopia de la historia clínica referente a una cirugía cerebral que se le realizó al menor en el año 2007. 1.2.12. Fotocopia de la solicitud de medicamentos al Comité Técnico-Científico hecha en el año 2009, en la que se autoriza entregar un medicamento antiepiléptico que no está incluido en el POS por tres meses. 1.2.13. Fotocopia de la historia clínica del año 2009 en la que se establece que el menor fue atendido en el Hospital Universitario San Ignacio por neumonía. En esta oportunidad la pediatra adscrita a Colmédica EPS indicó que dado que el menor ya tenía 13 años de edad empezaban a presentarse dificultades para su madre con respecto a su movilidad y transporte, por lo que sugirió tratamiento domiciliario con enfermera diurna, cama en planos alta, silla para baño y grúa transportadora. 1.2.14. Fotocopia de comunicación por parte de la EPS a la accionante en la que se le informa que la cama hospitalaria, el servicio de enfermería y los elementos de transporte y movilidad, no se encuentran incluidos en el POS, por lo que su solicitud pasaría a ser analizada por el Comité Técnico Científico. 1.2.15. Fotocopia emitida por la EPS demandada, del listado de los valores correspondientes a cuotas moderadoras y/o copagos sufragados por la accionante desde el 1° de enero de 2009. Consta allí que el alquiler de cama hospitalaria le fue aprobado por los meses de noviembre de 2009, y enero, febrero, marzo, abril, mayo, junio y julio de 2010. 1.2.16. Comprobante de pago del salario del padre del menor expedido por la Federación Nacional de Cafeteros de Colombia, en el que consta que el señor Raúl Ernesto Chávez Varela devenga $3.331.819. 1.2.17. Fotocopia de comunicación expedida por Colmédica EPS, en la que se le informa a la accionante que su solicitud para que todas las consultas y tratamientos de su hijo se lleven a cabo en el Hospital Universitario San Ignacio fue aprobada. De esta manera se le indica que cada vez que requiera de una autorización lleve consigo la mencionada comunicación para que el servicio requerido se autorice en dicho hospital. 1.2.18. Fotocopia de petición hecha por la accionante en la que solicita que se le sigan entregando los medicamentos anticonvulsivos no POS a su hijo por tres meses más (hasta septiembre de 2010), fecha en la que ella procederá a hacer una nueva solicitud para el Comité Técnico Científico. Lo anterior por cuanto su hijo solo está siendo atendido en el Hospital Universitario San Ignacio dados sus problemas de movilidad y hasta el mes de agosto este hospital no prestaría servicios de neuropediatría. 1.2.19. Fotocopia del documento en el que el Comité Técnico Científico negó el servicio de atención por cuidador diurno. 1.2.20. Fotocopia de la acción de tutela instaurada por la señora Glorissbeth Castañeda el 19 de julio de 2010, contra Aliansalud EPS y el Fosyga por considerar que se están vulnerando los derechos a la salud, a la vida digna y a la integridad personal de su hijo discapacitado al negársele algunos de los servicios, al obligarla a acudir cada tres meses a solicitarlos nuevamente y al imponerle infinidad de requisitos y trámites burocráticos para la obtención de los mismos. 1.2.21. Constancias de las citas que el menor no ha podido cumplir por no poderse desplazar hasta el lugar de las consultas. 1.3. Intervención del Ministerio de Protección Social. El Ministerio de Protección Social intervino en el presente proceso y se pronunció frente a cada una de las pretensiones de la accionante de la siguiente manera: 1.3.1. Con respecto a la terapia física, terapia del lenguaje, a las citas con el médico especialista y a la enfermera permanente se indicó que estos servicios hacen parte del POS. Sin embargo, para que su prestación se lleve a cabo en el domicilio del paciente, se requiere que el médico tratante así lo haya ordenado. 1.3.2. En cuanto al oxígeno y a los supositorios, se precisó que éstos también están incluidos en el POS y que no existe ningún requisito adicional para su suministro. 1.3.3. En cuanto al suministro de ortesis[1], se aclaró que éstas pueden suministrarse al paciente que las requiera en calidad de préstamo, teniendo en cuenta que se encuentran excluidas las sillas de ruedas y todo lo demás que no esté expresamente autorizado por el POS. Indicó además el Ministerio que, cuando los procedimientos o medicamentos están incluidos en el POS, la obligación en la prestación del servicio recae exclusivamente en cabeza de la EPS, de manera que el juez de tutela, siempre que el procedimiento o medicamento esté en el POS, tendrá que ordenar a la EPS que lo entregue sin posibilidad de recobrar su costo ante el Fosyga. 1.3.4. Respecto del suministro de cama en planos eléctrica con barandas y colchón, mesa hospitalaria, grúa de movimiento, férulas, pañitos húmedos, pañales desechables, cremas lubricantes y silla de ruedas, se indicó que todo esto se encuentra excluido del POS de manera que para obtenerlo se debe solicitar un estudio ante el Comité Técnico Científico. 1.3.5. En cuanto al suministro de los medicamentos Laxoberón, Fresh Tears y Bisacodilo, se precisó que estos tampoco están incluidos en el POS. En estos casos, se indicó que se le puede solicitar al Comité Técnico Científico que evalúe la situación y si éste autoriza la entrega del medicamento, la EPS podrá proceder con la entrega y el posterior recobro de costos ante el Fosyga. Por otra parte, si el Comité Técnico Científico no aprueba la entrega del medicamento, el paciente podrá acceder al mismo a través de la adquisición de Planes Adicionales de Salud -PAS-, que se adquieren de manera voluntaria. 1.3.6. Respecto al pago de copagos y cuotas moderadoras indicó que la ley 100 creó dichas figuras con el propósito de racionalizar la utilización de los servicios de salud y de contribuir con la financiación del servicio. Los copagos tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema de salud y se dan cuando se debe realizar un procedimiento de alto costo para el que el afiliado tiene que contribuir con parte del pago del mismo para que se pueda llevar a cabo, esto sólo se da para los beneficiarios, nunca para el cotizante. Por su parte, las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, de suerte que, cada vez que se acude a una cita se debe pagar la cuota moderadora. Estas las pagan tanto los cotizantes como los beneficiarios. Así, teniendo en cuenta la función de estas figuras, el Ministerio de Protección Social solicitó que se negaran las pretensiones de la accionante en lo que a la exoneración de estos pagos se refiere. 1.4 Contestación de la Accionada Aliansalud EPS procedió a dar respuesta a la acción de tutela manifestando que el menor Raúl Felipe Chávez efectivamente se encuentra afiliado en condición de beneficiario en dicha institución y que, como tal, tiene derecho a recibir todos los servicios de salud contemplados dentro del POS. En cuanto al servicio de cuidador (enfermera 24 horas) indicó que, en efecto, el médico tratante ordenó dicho servicio por cuanto se trata de un paciente con parálisis cerebral y epilepsia severa. Dado que dicho servicio no se encuentra cubierto por el POS, la accionante sometió su solicitud ante el Comité Técnico Científico y la decisión del mismo fue negativa. Dicha negación obedeció a que la persona requerida es para actividades tales como alimentación, baño, vestido, movilización, etc., es decir, que lo que se requiere es un “cuidador” y no un enfermero. Los cuidadores son personas que, sin pertenecer a ninguna institución, cuidan a los individuos que no son autónomos y que viven en su domicilio. De hecho, el 92% de los cuidadores hacen parte del núcleo familiar de la persona no autónoma. Esta actividad no requiere conocimientos de enfermería y puede realizarla cualquier persona de la familia del paciente. Al respecto, la entidad accionada hizo referencia a las obligaciones que tienen los hijos frente a sus padres consagradas en el Código Civil, lo que no tiene nada que ver con el caso concreto. Frente a los servicios de silla especial para el baño, grúa de transporte, cama hospitalaria y medicamentos excluidos, se indicó que ninguno de ellos hace parte del POS, razón por la cual la accionante acudió al Comité Técnico Científico y éste los autorizó desde noviembre de 2009[2]. En lo que se refiere a pañales, pañitos húmedos, silla de ruedas y transporte se indicó que no existe orden médica conocida por Aliansalud EPS que sugiera la necesidad de dichos elementos por lo que la entidad no ha podido ni negarlos ni autorizarlos. Tampoco han sido sometidos a la decisión del Comité Técnico Científico ya que si no existe orden médica, dicho comité no puede valorar el caso. Se precisó además que sin orden médica y solo por solicitud de un paciente la EPS no puede conceder autorizaciones y se afirmó que Aliansalud EPS autorizará todos los servicios que requiera el niño, siempre que los mismos sean ordenados por los médicos tratantes adscritos a la entidad y que la usuaria radique las ordenes en la misma; para aquellos que no estén incluidos en el POS se acudirá al Comité Técnico Científico. En cuanto a la obligación de pagar copagos y cuotas moderadoras, consideró la accionada que la accionante no puede solicitar que se le exonere de dichos pagos dado que estos constituyen una obligación legal. Por último, se solicitó que si el juez constitucional llegase a considerar que se debe autorizar el cuidador, así no sea un servicio de enfermería y así no haya orden médica para el mismo, se le de a la EPS la posibilidad de recobrar ante el Fosyga su valor. Solicitó lo mismo frente a los pañales, los pañitos húmedos, la silla de ruedas y el transporte. 2. SENTENCIAS OBJETO DE REVISIÓN. 2.1. Sentencia de Primera Instancia. El Juzgado Cuarenta y Nueve Civil Municipal de Bogotá manifestó que el derecho a la salud está previsto en la Constitución Política como un servicio público a cargo del Estado, que además debe ser garantizado a todas las personas ya que es también un derecho fundamental, razón por la cual la acción de tutela resultaba procedente. Indicó además que las EPS no pueden desconocer los derechos fundamentales de las personas negando la autorización de procedimientos o medicamentos necesarios para mantener la vida, la integridad personal o un mejor funcionamiento del organismo con el argumento de que no se encuentran incluidos en el POS. De hecho, la Corte Constitucional ha ordenado que el servicio se suministre si este resulta fundamental para preservar la vida del interesado y se acuda al Fosyga o a la entidad territorial correspondiente para que ésta responda por los gastos adicionales. Reiteró además que para la entrega del servicio o medicamento excluido se deben cumplir algunos requisitos específicos: que la ausencia del fármaco o procedimiento amenace el derecho a la vida o a la integridad física del paciente, que no exista dentro del POS otro medicamento o tratamiento que supla el excluido con el mismo nivel de efectividad, que el paciente carezca de los recursos económicos para sufragar el medicamento o tratamiento y que el medicamento o tratamiento haya sido ordenado por un médico adscrito a la entidad prestadora del servicio de salud. Sin embargo, se consideró en primera instancia que en el caso concreto la tutela no podía prosperar por las siguientes razones: - En lo que se refiere al cuidador, se dijo que la familia tendría que coordinar internamente la atención del niño, pues a las EPS no se les puede atribuir toda la responsabilidad referente a la vida en condiciones dignas de esta persona. - En cuanto a las consultas médicas y a las terapias físicas y del lenguaje, se indicó que estas pueden ser suministradas a domicilio por parte de la entidad prestadora de salud, siempre y cuando el médico tratante así lo conceptúe y, se afirmó que lo mismo sucede con los pañales y los pañitos húmedos, caso en el cual la entidad puede autorizar su suministro pero en este caso, el médico tratante no lo ordenó, de manera que la accionante no lo puede solicitar. - Reiteró que la silla de baño, la grúa de transporte, la cama hospitalaria y el transporte ya habían sido autorizados. - Afirmó que la exoneración de los copagos y de la cuota moderadora no era posible porque, en primer lugar, es una obligación legal ayudar a financiar el sistema de salud y, en segundo lugar, analizada la condición económica del núcleo familiar de la accionante se encontró que la familia cuenta con los ingresos suficientes para hacer los aportes correspondientes. - Indicó que tampoco se puede exonerar a la accionante del procedimiento ante el Comité Técnico Científico ya que éste es un presupuesto legal. 2.2. Impugnación. La accionante interpuso recurso de apelación contra la sentencia anteriormente citada por considerar que, por una parte la apreciación del juez de instancia frente a su situación económica había sido errada ya que, no tuvo en cuenta que los gastos de transporte y medicinas son excesivos y que la familia no puede sufragarlos. Consideró además que, en el expediente consta que en todos los eventos los médicos tratantes han ordenado todo lo que ella solicita y, teniendo en cuenta que la situación de su hijo es permanente, no resulta lógico que cada tres meses tenga que realizar todos los procedimientos ante el Comité Técnico Científico para que le aprueben los mismos servicios que el menor necesitará hasta el fin de sus días. 2.3. Sentencia de Segunda Instancia. El Juzgado Treinta y Uno Civil del Circuito de Bogotá consideró que se estará frente a una violación del derecho a la salud siempre que estando afiliado legalmente a una EPS, esta se niegue a brindar un tratamiento médico que requiera cualquiera de sus usuarios. De esta manera, las normas que regulan la exclusión de prestaciones del POS, no pueden constituirse en una barrera frente al acceso a los servicios de salud de la población más pobre. Dichas normas se pueden inaplicar si se cumple con 4 requisitos: que la falta del medicamento o tratamiento ponga en peligro la vida del paciente, que se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por alguno de los que se encuentra en el POS, que el paciente no pueda sufragar su costo y que el mismo haya sido prescrito por un médico adscrito a la EPS en la que esté afiliado el accionante. Sin embargo, consideró el juez constitucional que, en el caso concreto, del expediente no se puede deducir que para la fecha en que se profirió el fallo de primera instancia obraran pruebas de las que se pudiera afirmar la existencia de amenazas o vulneraciones al derecho fundamental a la salud del menor en cuestión. De esta manera, se procedió a reiterar el fallo de primera instancia. II. Expediente T 2868276 1. ANTECEDENTES. La señora Jenny Esperanza Téllez Rodríguez interpuso acción de tutela en representación de su hijo de 2 años de edad, Johan Danilo Rodríguez Téllez, contra Humana Vivir EPS y la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, solicitando que ésta entidad promotora de salud le autorizara todas las citas de neuropediatría, ortopediatría y genética; asumiera los gastos de transporte en que se incurre para el traslado del menor hacia los centros médicos y de rehabilitación; le suministrara los pañales desechables, los pañitos húmedos, la leche, el Pediasure y las férulas; le proporcionara una institución especializada en rehabilitación; y le autorizara la realización de terapias domiciliarias, especialmente terapia física, ocupacional y del lenguaje. Solicitó además que se le exonerara del pago de cuotas moderadoras y copagos. Se instauró la tutela con el fin de proteger los derechos fundamentales a la salud, a la vida digna y los derechos fundamentales de los niños, con base en los siguientes: 1.1. Hechos. 1.1.1. El menor Johan Danilo Rodríguez es un paciente con diagnóstico de microcefalia severa, licencefalia y otras deformidades congénitas de la cadera, lo que ha impedido su normal desarrollo y crecimiento. 1.1.2. Por lo anterior, el menor requiere de tratamientos especiales tales como terapia física, terapia ocupacional y terapia del lenguaje diariamente, terapias a las que no puede acudir dado que la accionada no cuenta con los medios económicos para sufragar el transporte. 1.1.3. Por otra parte, al menor se le ordenó cita para valoración por genética pediátrica, que fue autorizada el 28 de agosto de 2008 en la Fundación Cardio Infantil pero que no ha podido llevarse a cabo ya que la entidad no ha concedido la cita aduciendo que no hay cupo dada la gran cantidad de niños especiales que requieren del servicio. 1.1.4. Se le ordenó también una cita en neuropediatría, cita que fue autorizada el 19 de enero de 2010 y que tampoco ha podido obtenerse porque, según la accionante, la EPS no tiene convenio con ninguna entidad que cubra este tipo de servicio. 1.1.5. El menor requiere del uso constante de pañales desechables, férulas, pediasure y paños desechables, sin embargo, los médicos tratantes han manifestado que no pueden ordenar la entrega de estos elementos por órdenes de sus superiores. 1.1.6. Los padres del menor aducen que no pueden sufragar el tratamiento integral que este necesita dado que la madre devenga un salario mínimo y su cónyuge $800.000, con lo que deben mantener el hogar que tiene 3 hijos menores de edad. 1.1.7. El 5 de marzo de 2010 la accionante radicó un derecho de petición en Humana Vivir EPS, solicitando que se convocara una junta médica en la que se estudiara el caso de su hijo, con el fin de determinar cuál era el tratamiento más adecuado para el niño. Solicitó además que, una vez se llevara a cabo la junta la EPS procediera a cumplir con dicho tratamiento y a entregarle todos los elementos que el menor requiere tales como pañales, férulas, leche, Pediasure, paños desechables, terapia física, ocupacional y del lenguaje al menos tres veces por semana, institución especializada, valoración por genética, neuropediatría y ortopedia. 1.1.8. El 15 de marzo de 2010 la EPS accionada procedió a dar respuesta al derecho de petición indicando que Humana Vivir EPS presta los servicios a sus afiliados a través de las IPS que cuentan con la capacidad de realizar un tratamiento integral. Manifestó además que en la base de datos de la institución se encontró que al menor se le ha autorizado la consulta en neuropediatría en la Fundación Salud de los Andes, que se tiene contrato con la misma institución para los pacientes que requieran terapia física, ocupacional y fonoaudiología, y que se encontró además la autorización para radiografía comparativa de cadera en Previmedic S.A. Por otra parte, indicó la EPS que es imposible cubrir el costo del servicio de transporte ya que éste no está incluido en el POS y que, en cuanto a los pañales, los paños desechables, el Pediasure, la leche y las férulas, así como la valoración genética y la ortopediatría, estos debían ser ordenados por el médico tratante para poder estudiar la entrega de los mismos. 1.1.9. Consideró la accionante que la anterior respuesta vulnera el derecho a la salud de su hijo por cuanto se le niega el servicio de transporte y se le ordena volver a solicitar la autorización para la valoración genética y la de ortopediatría, cuando las mismas ya han sido autorizadas pero no le ha sido posible conseguir una cita. 1.1.10. De esta manera, la accionante solicitó que se ordenara a Humana Vivir EPS hacer posibles las valoraciones por neuropediatría, ortopediatría y genética que su hijo requiere, así como que asumiera los gastos de transporte para su traslado cuando requiera acceder a los servicios médicos y centros de rehabilitación. Solicitó además que se ordenara la entrega de los pañales desechables, las férulas, la leche, el Pediasure, los paños desechables y los demás insumos e implementos que el niño necesita, así como el apoyo continuo integral multidisciplinario en institución especializada y las respectivas terapias domiciliarias del lenguaje, ocupacional y física. Todo lo anterior con el fin de que el menor reciba el tratamiento integral que le permita mejorar su calidad de vida. Solicitó además que se le exonerara del pago de los copagos y las cuotas moderadoras. 1.2. Documentos relevantes cuyas copias obran dentro del expediente. 1.2.1. Registro Civil de nacimiento del menor Johan Danilo Rodríguez Téllez, en el que consta que el niño tiene 3 años de edad y que su madre es la señora Jenny Esperanza Téllez Rodríguez. 1.2.2. Fotocopia del derecho de petición que la accionante radicó ante Humana Vivir EPS el 5 de marzo de 2010, en el que solicitó que se llevara a cabo una junta médica que estableciera cuáles son las necesidades de su hijo, y que, con base en ella se procediera a prestarle un tratamiento integral con el fin de mejorar su calidad de vida. 1.2.3. Fotocopia de la respuesta al derecho de petición mencionado por parte de Humana Vivir EPS. Se indicó allí que las autorizaciones para neuropediatría, terapia física, del lenguaje y ocupacional ya existen y que deben llevarse a cabo en la Fundación Salud De los Andes; que el servicio de transporte no puede suministrarse por no estar en el POS; y que el suministro de pañales, férulas, leche, Pediasure, alimentos multivitamínicos, paños desechables, valoración genética y por ortopediatría, solo podrá llevarse a cabo si así lo ordena el médico tratante. 1.2.4. Fotocopia de la respuesta que procedió a dar la Superintendencia de Salud al mismo derecho de petición, en la que se indica que esta entidad no está facultada para ordenar a ninguna EPS el suministro de servicios en particular ya que, su función es la de pronunciarse respecto de la responsabilidad administrativa de las EPS, cuando esta se encuentre probada tras haberse cumplido un procedimiento determinado. 1.2.5. Fotocopia de la orden médica del 15 de enero de 2010 en la que el médico tratante ordena terapia física, ocupacional, respiratoria y del lenguaje para el menor Johan Danilo, centro de rehabilitación integral institucionalizada, nutricionista y alimentación suplementaria. 1.2.6. Fotocopia de la historia clínica del menor. 1.2.7. Fotocopia de la autorización para neuropediatría en la Fundación Salud de los Andes del 19 de enero de 2010. 1.2.8. Fotocopia de la autorización para valoración por genética pediátrica del 11 de agosto de 2008. 1.2.9. Fotocopia de la historia clínica del parto de la accionante en la que consta que el niño nació con microcefalia. 1.3. Intervención del Ministerio de Protección Social. El Ministerio de la Protección indicó lo que en su concepto se debe hacer con cada una de las pretensiones de la accionada. Para el mencionado Ministerio los pañales, los pañitos desechables, el Pediasure y los demás suplementos alimenticios están excluidos del POS. De este modo, si no se tiene la capacidad económica para sufragarlos, se deberá acudir a la Secretaría de Salud (municipal, departamental o distrital) para que sus necesidades sean atendidas tras pagar una cuota de recuperación. Respecto a la atención domiciliaria, indicó que ésta se encuentra incluida en el POS pero que debe ser ordenada por el médico tratante previo un juicioso estudio del caso concreto. En lo que se refiere a las terapias en el domicilio, éstas también se encuentran incluidas en el POS y deben ser ordenadas por el médico tratante. En cuanto al servicio de transporte, se indica que el POS incluye servicio de transporte en ambulancia para traslados entre IPS dentro del territorio nacional, por otra parte, el servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia para acceder a un servicio o atención incluida en el POS pero no disponible en el municipio del afiliado, estará exclusivamente a cargo de la EPS y sin posibilidad de recobrar su costo ante el Fosyga. Respecto a los copagos y cuotas moderadoras dijo que estas figuras fueron creadas con el objeto de racionalizar la utilización de los servicios de salud y contribuir a la financiación del servicio, de esta manera, habrá que verificar siempre que el servicio esté sujeto al pago de uno de ellos y, de ser así, tendrá que pagarse. Frente a la atención integral requerida es necesario que, en cada caso, el médico tratante precise lo requerido a fin de verificar si se encuentra o no incluido en el POS, si llega a estar excluido, se deben cumplir cuatro requisitos para que el servicio o medicamento pueda entregase: que la falta del mismo ponga en peligro la vida del paciente, que el medicamento o servicio no pueda ser sustituido por alguno de los que sí están incluidos en el POS, que el afiliado no tenga los medios económicos para sufragarlo y que haya sido ordenado por el médico tratante. Por último indicó que, si la accionante no cumple con los requisitos, la tutela deberá negarse, mientras que, si los cumple, tendrá que concederse pero sin otorgarle a la EPS la posibilidad de recobro de costos ante el Fosyga. 1.4 Intervención de la Secretaría de Distrital de Salud de Bogotá. La Secretaría Distrital de Salud de Bogotá indicó que frente a los suministros de pañales, leche, Pediasure, férulas, pañitos, etc., no existe orden del médico tratante y sin ésta no se puede solicitar su autorización ante el Comité Técnico Científico. Todos los trámites deben adelantarse ante la EPS y el mencionado comité, razón por la cual existe falta de legitimación por pasiva frente a la Secretaría de Salud. Teniendo en cuenta además que esta entidad solo tiene responsabilidades frente a los usuarios del régimen subsidiado más no del contributivo en el que la responsabilidad es de la EPS. 1.5 Contestación de la Accionada. Mediante escrito del 16 de julio de 2010 Humana Vivir EPS procedió a contestar la acción de tutela. Se indicó allí que la mencionada EPS no ha recibido por parte de la accionante ninguna solicitud de suministro de pañales y otros insumos, razón por la cual la EPS no ha tenido oportunidad de realizar los estudios pertinentes. Informó que además en repetidas ocasiones han intentado ponerse en contacto con la accionante sin haber obtenido ningún resultado. Además, adjuntó las últimas autorizaciones que se le han concedido al paciente que son las siguientes: autorización para valoración en neurología pediátrica y autorización para terapia física, del lenguaje y ocupacional. Manifestó que no se ha recibido ninguna otra solicitud, razón por la cual no se han estudiado más autorizaciones. Frente al tratamiento integral indicó que la solicitud es improcedente ya que versa sobre servicios indeterminados, tanto así, que de su no suministro no se puede deducir violación alguna a los derechos del menor. Por lo anterior, solicitó que se declare la improcedencia de la acción de tutela. Adjuntó copia de la autorización para valoración en neuropediatría y para terapia física, ocupacional y del lenguaje. 2. SENTENCIAS OBJETO DE REVISIÓN. 2.1. Sentencia de Primera Instancia. El Juzgado Cuarenta y Seis Civil Municipal de Bogotá consideró en primera instancia que los niños cuentan con una protección constitucional especial. Protección que se ve reforzada si el niño padece alguna clase de discapacidad y que conlleva a que ellos tengan derecho a un trato favorable por parte del Estado. De lo anterior, la Corte Constitucional ha deducido que a los niños discapacitados debe brindárseles un servicio de salud eficiente, integral y óptimo en el tratamiento y rehabilitación para que puedan mejorar sus condiciones y su calidad de vida. Con respecto a los copagos y cuotas moderadoras, el juez de primera instancia hizo referencia a un pronunciamiento de la Corte Constitucional en el que se estableció que el juez de tutela puede inaplicar las normas sobre pago de cuotas adicionales, con el propósito de garantizar el acceso a los servicios de salud a aquellas personas que carecen de los medios suficientes para sufragar dicho pago adicional. Así, consideró el Juzgado que, la exoneración de estos pagos es imperiosa si la atención de la salud de un menor de edad se encuentra comprometida. Manifestó el juzgado que en estos casos, es el actor quien debe probar su falta de capacidad económica para sufragar los pagos adicionales. Tras hacer estas consideraciones se indicó, sin embargo que, en el caso concreto no le asistía razón a la accionante por cuanto del expediente se puede deducir que la EPS accionada no se ha negado a prestar el servicio de salud y que, por el contrario, ésta ha procedido a dar las autorizaciones que se le han solicitado. Además, no existe prueba de que la accionante haya solicitado el suministro de pañales, férulas, pañitos, leche, Pediasure, etc., así como tampoco existe prueba de la solicitud a la entidad accionada de sufragar los gastos de transporte que el menor necesita. Por todo lo anterior, el juez de primera instancia decidió negar el amparo. 2.2. Impugnación. Indicó la accionante que procedió a impugnar la decisión de primera instancia porque dado que su hijo padece de microcefalia severa, licencefalia y deformidad congénita de la cadera, es un menor que no ha tenido ni un crecimiento ni un desarrollo normal por lo que necesita atención permanente, valoración por neuropediatría, ortopediatría y genética, transporte para acceder a los servicios médicos, institución de rehabilitación, pañales, terapias domiciliarias y otros servicios. Manifestó además que no es cierto que ella no ha solicitado a la EPS todos los servicios e insumos que su hijo necesita, que, por el contrario, radicó allí un derecho de petición solicitándolos e indicó por escrito al médico tratante que formulara todo lo que el menor requiere. Aclaró además que si bien las valoraciones requeridas han sido autorizadas, nunca se le han dado las respectivas citas por lo que el menor no ha sido atendido. Adjuntó al escrito de impugnación la valoración médica hecha por un médico particular a su hijo, en la que se indica que el niño sufre de retraso mental profundo y que es completamente dependiente por lo que requiere además de terapias diarias, pañales, cremas, pañitos húmedos y centro de rehabilitación integral institucionalizada. 2.3. Sentencia de Segunda Instancia. El Juzgado Treinta y Uno Civil del Circuito de Bogotá indicó que en el tema de salud, tanto el afiliado como la EPS tienen obligaciones. De esta manera, es deber de los afiliados procurar el cuidado integral de su salud y pagar oportunamente las cotizaciones al sistema; y, es deber de las EPS garantizar la debida prestación integral de los servicios de salud al afiliado en los términos que establece la ley. Las entidades prestadoras de salud están sometidas a reglamentaciones y procedimientos legales que no se pueden desbordar pero también están en la obligación de prestar los servicios necesarios para salvaguardar los derechos fundamentales de los afiliados. Consideró que, en el caso bajo estudio la inconformidad de la accionante radicaba en que la entidad accionada no le había autorizado las citas para neuropediatría, ortopedia y genética, tampoco le había autorizado los gastos de transporte para el menor, ni los pañales, férulas, leche, Pediasure y paños desechables, por lo que solicitaba que se autorizara el tratamiento integral de su hijo y que se le exonerara del pago de cuotas moderadoras y copagos. Teniendo en cuenta lo anterior, el juez de segunda instancia reiteró los pronunciamientos existentes de la Corte Constitucional en los que se establecen los requisitos necesarios para inaplicar la normatividad vigente en materia de POS, y manifestó que en el expediente reposan las respectivas autorizaciones para terapias, neuropediatría y genética, mientras que no haya prueba de que algún médico adscrito a la entidad accionada haya ordenado los insumos que se solicitan en la tutela. Indicó además que, respecto de los costos de transporte y la exoneración de copagos y cuotas moderadoras, este es un trámite que la accionante debe agotar primero ante la entidad accionada, cosa que no ha sucedido. Por todo lo anterior se confirmó integralmente el fallo de primera instancia. III. Expediente T 2866434 1. ANTECEDENTES. El día 15 de septiembre de 2010 la señora Claudia María Gómez Cano interpuso acción de tutela contra Saludcoop EPS en representación de su hijo menor de edad José David Murillo Gómez, con el fin de que se amparen sus derechos fundamentales a la vida digna, a la integridad física, a la salud, a la seguridad social y a los derechos de los niños y de las personas en situación de debilidad. La acción de tutela se interpuso con base en los siguientes 1.1 Hechos. 1.1.1. La accionante tiene un hijo de dos años y cuatro meses de edad que desde su nacimiento fue diagnosticado con ausencia del cuerpo calloso, hidrocilingomelia de la T8 a la T12, ausencia del hueso sacro (lo que le impide caminar) y trastorno de toda la línea media que le origina discapacidad física y mental. 1.1.2. El menor nació por cesárea antes de cumplirse los nueve meses de gestación dado que la madre sufrió de preclampsia, lo que hizo que el niño naciera en condiciones muy delicadas de salud y permaneciera por un mes en cuidados intensivos. 1.1.3. Durante dicho mes se le realizaron diferentes exámenes y se determinó que el menor había nacido con una enfermedad genética que generaba malformaciones y discapacidad física y mental. 1.1.4. El menor está afiliado como beneficiario de su padre a Coomeva EPS, la cual le ha prestado atención en salud desde su nacimiento tanto en Puerto Berrío (domicilio de la accionante y de su hijo) como en la ciudad de Medellín. La atención en el domicilio de la misma es solo para los casos de urgencias ya que el municipio no cuenta con instituciones especializadas para un caso como el presente, razón por la cual la mayor parte de la atención y del tratamiento ha tenido que llevarse a cabo en la ciudad de Medellín para lo que la accionante tiene que trasladarse continuamente. 1.1.5. El padre del menor interpuso acción de tutela con el fin de exonerarse del pago de cuotas moderadoras y copagos, teniendo en cuenta que la enfermedad del niño es considerada como una enfermedad catastrófica y de alto costo. Sus derechos fueron tutelados y se ordenó el tratamiento integral para el menor y la exoneración de todo tipo de pago adicional. 1.1.6. Posteriormente se instauró otra acción de tutela con el fin de que la EPS accionada cubriera todos los gastos de transporte y estadía en la ciudad de Medellín, lo cual también fue ordenado por el juez de tutela y a partir de ese momento se ha venido cubriendo por parte de la EPS. 1.1.7. En todo caso, aduce la accionante que dentro de la ciudad de Medellín también se hace necesario trasladar constantemente al niño entre las diferentes instituciones médicas y que ella no cuenta con la capacidad económica para sufragar los costos de este transporte, teniendo en cuenta que su cónyuge es el único que trabaja en el hogar y devenga un salario mínimo. 1.1.8. Además de lo anterior, el menor necesita uso constante de pañales desechables que la EPS no cubre. 1.1.9. Por último solicita la accionante que se evalúe la posibilidad de utilizar el dinero que la EPS invierte en hoteles y transporte intermunicipal, en un arrendamiento de un inmueble en Medellín por el tiempo que dure el tratamiento. 1.2. Documentos relevantes cuyas copias obran dentro del expediente. 1.2.1. Veintiséis recibos de caja del año 2010 correspondientes a los gastos de trasporte desde el hotel ubicado en la ciudad de Medellín hacia los centros médicos donde el menor cumple sus citas, por un valor total de $220.500. 1.2.2. Orden para cirugía de corrección de hernia ventral por cirugía pediátrica. 1.2.3. Reporte médico de la Clínica Juan Luis Londoño en el que se evidencia que efectivamente el menor padece de múltiples enfermedades tales como disgenesia de cuerpo calloso, signos de encefalopatía hipóxica y agenesia de sacro. Se indica que a los 17 meses de edad no camina, ni gatea ni habla. 1.2.4. Reporte médico de la unidad de neurología pediátrica y genética en el que se establece que el niño sufre de los mismos padecimientos mencionados en el numeral anterior. 1.2.5. Fotocopia de estudio cerebral simple realizado en el Instituto Neurológico de Antioquia, bajo anestesia general, en el que se verifican las patologías que el menor padece. 1.2.6. Fotocopia de estudio de columna lumbosacra del que se concluye que el menor padece de ausencia del hueso sacro y de anormalidades en cinco de sus vértebras. 1.2.7. Fotocopia de la cédula de ciudadanía de la accionante. 1.2.8. Fotocopia de la sentencia que puso fin a la primera tutela instaurada por el padre del menor, en la que se solicitaba el tratamiento integral del niño y la práctica de algunos exámenes específicos. En la mencionada sentencia se ordenó la práctica inmediata de los exámenes requeridos, la prestación de un tratamiento integral para el menor y la exoneración para sus padres del pago de cuotas moderadoras y copagos. 1.2.9. Fotocopia de la sentencia que puso fin a la segunda acción de tutela instaurada por el padre del menor, por la que se ordenó que Saludcoop EPS costeara todos los gastos de transporte, estadía y alimentación del menor y de su acompañante cuando requiriera servicios médicos por fuera de Puerto Berrío. 1.2.10. Fotocopia del registro civil de nacimiento del menor José David Murillo Gómez en el que consta que su madre es la accionante y que está próximo a cumplir los tres años de edad. 1.2.11. Declaración de la accionante en la que afirma que acudió nuevamente a la acción de tutela por cuanto, si bien está recibiendo por parte de la EPS accionada todos los gastos de transporte desde Puerto Berrío hasta Medellín y viceversa y la estadía y alimentación en la ciudad de Medellín, no está recibiendo los gastos de transporte interno dentro de esta última ciudad. Indica además que preferiría que la ubicaran en una vivienda en la ciudad de Medellín para no tener que viajar de manera tan frecuente. En cuanto a los ingresos de su hogar manifestó que sólo su cónyuge trabaja y devenga un salario mínimo legal mensual vigente más algunas comisiones, dinero con el que se sufragan todos los gastos de la familia. 1.3. Contestación de la Accionada. Informó la accionada que Saludcoop EPS ha dado estricto cumplimiento a las órdenes emitidas por los juzgados que pusieron fin a las dos acciones de tutela que ya han sido presentadas por el caso de este menor. Indicó que se han autorizado todos los medicamentos, suplementos nutricionales, exámenes y controles, sin cobro de copagos ni cuotas moderadoras, así como los traslados terrestres intermunicipales, el hospedaje con acompañante y la alimentación. Manifestó además que, en cuanto a los pañales, es importante aclarar que no existe una orden médica que justifique su solicitud, por lo que se presume que son elementos de aseo que están a cargo de los padres y que no cumplen con el requisito de una orden médica que justifique su entrega. Así mismo, agregó que tampoco hay orden médica que justifique la solicitud del transporte interurbano y que este tampoco hace parte de las órdenes dadas a la EPS en las sentencias que resolvieron las tutelas anteriores. Manifestó que el tratamiento integral se ha entregado normalmente y que siempre han estado dispuestos a enviar a estudio del Comité Técnico Científico aquellos servicios que no están en el POS. 2. SENTENCIAS OBJETO DE REVISIÓN. 2.1. Sentencia de Única Instancia. El Juzgado Veintitrés Penal Municipal de Medellín consideró que, teniendo en cuenta la existencia de las dos acciones de tutela interpuestas anteriormente por el padre del menor, esta acción ya había sido interpuesta por los mismos hechos y en procura de la protección de los mismos derechos. Sin embargo, adujo que la accionante puede recurrir a otros mecanismos de defensa, como por ejemplo promover incidente de desacato toda vez que en el fallo se ordenó el cubrimiento de los gastos de desplazamiento del niño y de su acompañante. C...