Sentencia T-206 de 2013

T-206-13 REPÚBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-206/13 DERECHO A LA SALUD-Flexibilización del juicio de procedibilidad de la acción de tutela cuando se trata de sujetos de especial protección constitucional Este tribunal ha advertido que el juicio de procedibilidad del amparo debe ser menos estricto cuando se trata de sujetos de especial protección constitucional. Precisamente, ha señalado que “existen situaciones especiales en las que el análisis de procedencia de la acción debe desatarse de manera más amplia y permisiva, en atención a la especial naturaleza de las personas que solicitan la protección de sus derechos constitucionales fundamentales”. Así las cosas, el fallador debe valorar las condiciones específicas del beneficiario del amparo, por cuanto la presencia de sujetos de especial protección constitucional como los niños y niñas, las personas que padecen alguna discapacidad, las mujeres embarazadas y los adultos mayores, entre otros, flexibiliza el examen general de procedibilidad de la acción, como lo ha sostenido la jurisprudencia constitucional: PRINCIPIO DE SUBSDIDIARIEDAD EN MATERIA DE SALUD-Mecanismo jurisdiccional que se ejerce ante la Superintendencia de Salud no ha sido reglamentado y por tanto, no es idóneo y eficaz para la defensa de los derechos de los usuarios FUNDAMENTALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Principios rectores como eficiencia, universalidad y solidaridad La fundamentalidad del derecho a la salud se hace efectiva a partir del cumplimiento de los principios de continuidad, integralidad y la garantía de acceso a los servicios, entre otros. Con base en ello, está constitucionalmente prohibido, salvo las excepciones previstas en la sentencia C-800 de 2003, que una entidad abandone el tratamiento al que se somete a una persona, su evolución diagnóstica y la búsqueda de alternativas para confrontar la enfermedad. PRINCIPIO DE CONTINUIDAD E INTEGRALIDAD EN EL SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Reiteración de jurisprudencia DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD DE NIÑOS Y NIÑAS El artículo 44 constitucional consagra la prevalencia de los derechos de los niños y las niñas sobre los de los demás. Esta norma establece de forma expresa los derechos a la vida, la integridad física, la salud y la seguridad social de los menores de edad son fundamentales. Asimismo, dispone que la familia, la sociedad y el Estado tienen la obligación de asistir y proteger al niño o niña para asegurar su desarrollo armónico e integral y el ejercicio pleno de sus garantías. La Corte Constitucional ha establecido que los niños y las niñas, por encontrarse en condición de debilidad, merecen mayor protección, de forma tal que se promueva su dignidad. También ha afirmado que sus derechos, entre ellos la salud, tienen un carácter prevalente en caso de que se presenten conflictos con otros intereses. Adicionalmente, atendiendo al carácter de fundamental del derecho, la acción de tutela procede directamente para salvaguardarlo sin tener que demostrar su conexidad con otra garantía, incluso en los casos en los que los servicios requeridos no estén incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. Igualmente, ha sostenido que cuando se vislumbre su vulneración o amenaza, el juez constitucional debe exigir su protección inmediata y prioritaria. TRANSPORTE Y ALOJAMIENTO EN EL SISTEMA DE SALUD Y SU NEXO CON EL PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD-Subreglas jurisprudenciales El servicio de transporte se encuentra dentro del POS y en consecuencia debía ser asumido por la EPS en aquellos eventos en los que (i) Un paciente sea remitido en ambulancia por una IPS a otra, cuando la primera no cuente con el servicio requerido; (ii) Se necesite el traslado del paciente en ambulancia para recibir atención domiciliaria bajo la responsabilidad de la EPS y según el criterio del médico tratante. (iii) Un paciente ambulatorio deba acceder a un servicio que no esté disponible en el municipio de su residencia y necesite ser transportado en un medio diferente a la ambulancia. A partir de esta última situación, las subreglas jurisprudenciales en materia de gastos de transporte intermunicipal se circunscriben a los siguientes eventos: (i) El servicio fue autorizado directamente por la EPS, remitiendo a un prestador de un municipio distinto de la residencia del paciente; (ii) Ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado. (iii) De no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario; (iv) Si la atención médica en el lugar de remisión exigiere más de un día de duración se cubrirán los gastos de alojamiento. CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE POR EPS-Reglas jurisprudenciales/CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE POR EPS-Serán cubiertos por recursos de la prima adicional en lugares de dispersión geográfica y en los demás serán cubiertos por la UPC Las zonas que no son objeto de prima por dispersión, cuentan con la totalidad de infraestructura y personal humano para la atención en salud integral que requiera todo usuario, por consiguiente no se debería necesitar trasladarlo a otro lugar donde le sean suministradas las prestaciones pertinentes. En tal contexto, de ocurrir la remisión del paciente otro municipio, esta deberá afectar el rubro de la UPC general, como quiera que se presume que en el domicilio del usuario existe la capacidad para atender a la persona, y en caso contrario es responsabilidad directa de la EPS velar por que se garantice la asistencia médica. Ello no puede afectar el acceso y goce efectivo del derecho a la salud, so pena de constituirse en una barrera de acceso, que ha sido proscrita por la jurisprudencia constitucional. En conclusión, por una parte, en las áreas a donde se destine la prima adicional, esto es, por dispersión geográfica, los gastos de transporte serán cubiertos con cargo a ese rubro. Por otra, en los lugares en los que no se reconozca este concepto se pagarán por la unidad de pago por capitación básica. Las mismas reglas deberán aplicarse al alojamiento debido a que su necesidad se configura en las mismas condiciones que el traslado. CARENCIA ACTUAL DE OBJETO-Interpretación y alcance constitucional sobre el hecho superado y el daño consumado DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DE MENOR-Orden a EPSS sufrague gastos de transporte y alojamiento de menor y acompañante para tratamiento en otra ciudad DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Orden a EPS asuma gastos de transporte y alojamiento del afiliado y acompañante para tratamiento de diálisis en otra ciudad DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA-Orden a EPS autorizar cirugía plástica de pared abdominal con cargo a la UPC y deberá cubrir gastos de transporte y alojamiento del afiliado y acompañante Referencia: T-3699975, T-3700935, T-3705404 y T-3707429 (Expedientes acumulados). Acciones de tutela interpuestas por Kerly Medina Gutiérrez contra Comfamiliar Huila EPS-S, Hernán Motta Quintero contra Saludcoop EPS, Audiela Tumay Chavita contra Capresoca EPS-S, y María Mercedes Echavarría Echavarría contra Coosalud EPS y otro. Magistrado Ponente: JORGE IVÁN PALACIO PALACIO Bogotá D.C., quince (15) de abril de dos mil trece (2013) La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Jorge Iván Palacio Palacio, Nilson Pinilla Pinilla y Jorge Ignacio Pretelt Chaljub, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente: SENTENCIA Dentro del trámite de revisión de los fallos dictados por el Juzgado Segundo Penal Municipal para Adolescentes con Función de Control de Garantías de Neiva (T-3699975), el Juzgado Primero Penal Municipal de Pitalito – Huila – (T-3700935), el Juzgado Tercero Penal del Circuito de Yopal (T-3705404) y el Juzgado Promiscuo Municipal de Zaragoza –Antioquia – (T-3707429), dentro de los respectivos procesos de acción de tutela de la referencia. Mediante auto del 29 de noviembre de 2012, la Sala de Selección número 11 de esta corporación decidió seleccionar los procesos de tutela de la referencia para su revisión ante la Corte, resolviendo acumularlos atendiendo a la igualdad de materia que los identifica para ser fallados en la misma sentencia. I. ANTECEDENTES 1. Expediente T-3699975. Caso: Kerly Medina Gutiérrez contra Comfamiliar Huila EPS-S. 1.1. Hechos La señora Kerly Medina Gutiérrez promovió acción de tutela verbalmente el 26 de septiembre de 2012, donde relató que su hija Sarit Valentina Rojas Medina de 26 meses de edad padece la enfermedad denominada esclerodermia, cuyo tratamiento y control debe hacerse por los médicos especialistas de reumatología y dermatología pediátrica en el Hospital de la Misericordia en Bogotá. En tal medida, debe desplazarse con la menor 2 o 3 veces por mes, desde Neiva hasta el Distrito Capital, lo cual genera altos costos que no están en condiciones de sufragar ni ella ni su esposo, que trabaja como taxista. Manifestó que ha solicitado a la EPS y a la Secretaría de Salud Departamental que le colaboren con los costos del traslado y hospedaje en Bogotá. Sin embargo, la EPS le respondió que el transporte no está incluido en el plan de beneficios del régimen subsidiado y, por ende, no le corresponde asumirlo a ella, sino a la entidad territorial. A su turno, la Secretaría de Salud del Huila le indicó que los recursos asignados están destinados a servicios de salud, entonces no puede costear los viáticos, el transporte y el hospedaje, al no estar consagrados en aquella categoría. También, le aclaró que la atención integral de la menor es responsabilidad de la EPS. En ese sentido, solicitó la protección de los derechos fundamentales a la salud e igualdad de su menor hija, ordenando a la EPS-S Comfamiliar Huila que le suministre los medicamentos No POS y los viáticos que se requieran para la atención de la niña. 1.2. Contestación de la entidad demandada Comfamiliar Huila EPS-S se opuso a las pretensiones de la demanda de tutela instaurada en su contra, con base en que los gastos de transporte y hospedaje están explícitamente excluidos del plan obligatorio de salud, por tanto, no está legal ni reglamentariamente obligada a asumir dicha prestación. Además, señaló que el Acuerdo 029 de 2012 incluyó el transporte solo para pacientes remitidos entre IPS y que el traslado en ambulancia es exclusivo para personas con urgencia manifiesta. Además, que al departamento del Huila no se le entrega prima adicional de la UPC, entonces se entiende taxativamente excluido el servicio solicitado. Finalmente, solicitó la vinculación de la Secretaría de Salud del Huila, por ser la entidad competente para costear los requerimientos de la actora. 1.3. Decisión judicial objeto de revisión El Juzgado Segundo Penal Municipal para Adolescentes con Función de Control de Garantías de Neiva, mediante sentencia única de instancia del 8 de octubre de 2012, decidió declarar la improcedencia de la acción, en razón a que la accionante contaba con la función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud, orientada a resolver las controversias entre afiliados y EPS. Afirmó que ese medio de defensa judicial era idóneo y eficaz. Sobre el particular, el fallador concluyó: “En estas condiciones, y como quiera que nuestro ordenamiento jurídico contempla un instrumento de defensa judicial, idóneo y eficaz, distinto a la acción de tutela, para dirimir de manera expedita y efectiva, conflictos como el planteado por la señora Kerly Medina Gutiérrez y relacionado con la negativa de la EPS para suministrar los viáticos que corresponda por el desplazamiento junto con su hija a la ciudad de Bogotá D.C. para asistir a valoraciones con médicos especialistas en reumatología y dermatología pediátrica, así como el suministro de los medicamentos NO POS, bien puede afirmarse que la tutelante debe acudir al mencionado mecanismo legal previsto en la Ley 1438 de 2011 y no a la solicitud de amparo constitucional, pues como ya se ha dicho, el instrumento judicial legalmente contemplado, es preferente y sumario, y lo suficientemente expedito en el tiempo como para atender de manera efectiva el asunto sub-examine, máxime cuando se tiene facilidad para acceder y utilizar el mismo, pues se cuenta con página web y línea gratuita, por lo que en ese orden de ideas, este Despacho advierte la improcedencia de la acción de tutela incoada, dado su carácter residual y subsidiario.” 1.4. Actuación en sede de revisión 1.4.1. Mediante providencia del 26 de febrero de 2013, esta Sala de Revisión ordenó la vinculación de la Secretaría de Salud Departamental del Huila, puesto que podría verse afectada con lo que finalmente se decida en este proceso. Adicionalmente, se libró despacho comisorio para que el juez de instancia recibiera la ampliación de la versión de la accionante. De igual forma, se decretó como medida provisional, que la EPS accionada adelantara los trámites tendientes para asegurar que la niña Sarit Valentina Rojas Medina pueda comparecer a sus controles médicos en la ciudad de Bogotá, asumiendo los costos de transporte y hospedaje. 1.4.2. El 7 de marzo de 2013, el Juzgado Segundo Penal Municipal para Adolescentes con Función de Control de Garantías de Neiva, remitió ampliación de la versión de la accionante Kerly Medina Gutiérrez, actuando en representación de su hija Sarit Valentina. Esta manifestó que la única solicitud que le fue negada por parte de la EPS fue la relacionada con el cubrimiento del transporte, cuyos soportes fueron anexados al escrito de tutela. En cuanto a autorizaciones de medicamentos, procedimientos y/o tratamientos expresó que no ha tenido inconvenientes debido a que han sido aprobados y suministrados. 1.4.3. En la misma fecha, la Secretaría de Salud Departamental del Huila indicó que la niña se encuentra afiliada al régimen subsidiado de salud, cuyo plan de beneficios fue unificado con el régimen contributivo en el Acuerdo 11 de 2011. En ese orden de ideas, el Plan Obligatorio de Salud cubre el traslado en un medio diferente a ambulancias, exclusivamente, a pacientes no hospitalizados cuando requieren servicios incluidos en el POS que no se preste en el municipio de su residencia, siempre y cuando corresponda a una zona geográfica para la cual se fije una UPC adicional. Finalmente, solicitó que se condene a la EPS a cumplir con las obligaciones de acompañamiento y prestación de los servicios de salud que requiere la usuaria, estén incluidos o no incluidos en el catálogo de beneficios, bajo el entendido que en este último caso deberán ser recobrados ante el Fosyga. En relación con la medida provisional dispuesta por esta corporación no se realizó ningún pronunciamiento. 1.5. Pruebas - Folios 5 a 7 del cuaderno de instancia, copia del derecho de petición radicado el 27 de agosto de 2012 en Comfamiliar del Huila, donde se solicita el suministro de los medicamentos y los viáticos correspondientes. - Folios 8 a 11 del cuaderno de instancia, copia de la respuesta de Comfamiliar del Huila de 11 de septiembre de 2012 al derecho de petición donde niega el suministro del servicio de transporte solicitado. - Folio 12 del cuaderno de instancia, respuesta de la Secretaría de Salud de la Gobernación del Huila a la solicitud de viáticos y transporte, del 12 de junio de 2012. - Folio 13 del cuaderno de instancia, copia del certificado de afiliación a la EPS de 21 de septiembre de 2012. - Folios 14 y 15 del cuaderno de instancia, copia de la autorización de servicios médicos y/o suministros del 27 de agosto de 2012 y 13 de septiembre del mismo año, respectivamente. - Folios 16 y 17 del cuaderno de instancia, copia de la orden de servicio del Hospital de la Misericordia del 3 de septiembre de 2012 donde se diagnostica colitis y gastroenteritis no infecciosas, no especificadas. - Folios 18 a 23 del cuaderno de instancia, copia de la historia clínica de Sarit Valentina Rojas Medina expedida por el Hospital de La Misericordia el 26 de julio de 2012. - Folios 24 y 25 del cuaderno de instancia, copia de la consulta de afiliados de la base de datos única del Fosyga de 20 de septiembre de 2012. - Folio 26 del cuaderno de instancia, orden de consulta del Hospital de La Misericordia de 3 de septiembre de 2012. - Folios 27 a 29 del cuaderno de instancia, copia de la historia clínica de Sarit Valentina Rojas Medina expedida por el Hospital de La Misericordia el 3 de septiembre de 2012. - Folio 30 del cuaderno de instancia, copia de la orden de servicio del Hospital de la Misericordia del 3 de septiembre de 2012. - Folio 31 del cuaderno de instancia, copia del consentimiento informado para intervenciones quirúrgicas y procedimientos especiales del Hospital de La Misericordia, con fecha 3 de septiembre de 2012. - Folio 32 del cuaderno de instancia, orden de servicio del Hospital de La Misericordia del 26 de julio de 2012. - Folio 33 del cuaderno de instancia, orden de consulta del Hospital de La Misericordia del 26 de julio de 2012. - Folio 34 del cuaderno de instancia, copia del informe anatomo-patológico suscrito por el Dr. Joaquín Carrera Mejía del 20 de febrero de 2012. - Folio 35 del cuaderno de instancia, copia del carné de afiliación de Sarit Valentina Rojas Medina a la EPS Comfamiliar del Huila. - Folio 36 del cuaderno de instancia, copia del registro civil de nacimiento de Sarit Valentina Rojas Medina. - Folio 37 del cuaderno de instancia, copia de la cédula de ciudadanía de Kerly Medina Gutiérrez. 2. Expediente T-3700935. Caso: Hernán Motta Quintero contra Saludcoop EPS. 2.1. Hechos El señor Hernán Motta Quintero presentó acción de tutela contra Saludcoop EPS el 6 de septiembre de 2012, como quiera que padece de enfermedad renal crónica e hipertensión, cuyo tratamiento requiere su desplazamiento desde Pitalito a Neiva, 2 veces por semana para que le adelanten el procedimiento de diálisis. Afirma que no cuenta con los recursos suficientes para costear esos viajes. Por tal razón, ha solicitado a la EPS que le practique dicha terapia en una IPS del lugar de su domicilio. La entidad accionada le ha manifestado que no tiene convenio con la IPS referida en Pitalito, y que en todo caso, si está inconforme puede hacer uso del derecho de libre escogencia de EPS. De conformidad con lo anterior, el actor solicitó se tutelen sus derechos a la vida, a la salud, a la vida en condiciones dignas y justas, ordenando a Saludcoop que autorice la realización del procedimiento en la IPS de Pitalito, o en su defecto, se cubran los viáticos y hospedaje para él y su acompañante. 2.2. Contestación de la entidad demandada: Saludcoop EPS expresó que todos los servicios requeridos por el accionante le han sido suministrados. Adicionalmente, expuso que existen razones científicas para no autorizar la prestación en el municipio de Pitalito, puesto que la IPS indicada por el actor, no cuenta con servicios básicos que éste necesita al momento de la realización de la diálisis, es decir, atención en una IPS de I nivel. Por consiguiente, se pondría en riesgo su vida e incluso, podría morir. 2.3. Decisión judicial objeto de revisión El Juzgado 1º Penal Municipal de Pitalito, mediante sentencia única de instancia del 20 de septiembre de 2012, decidió negar el amparo de los derechos invocados, con fundamento en que no existió vulneración alguna por parte de la EPS demandada, que ha velado porque los servicios prestados al actor sean de calidad y en las IPS capacitadas para ello. Al respecto, en la sentencia de tutela se consideró: “Que respecto a la solicitud formulada por el accionante, respecto a que se ordene prestarle los SERVICIOS médicos en la Clínica NEFROUROS de Pitalito, ello no es posible, porque la misma no está dentro de su red de servicios, por cuanto dicha clínica no cuenta con los medios técnicos para que puedan prestarle los servicios médico (sic) de NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS RENAL requeridos por el accionante MOTTA QUINTERO, como por ejemplo SALAS DE PROCEDIMIENTO Y RECUPERACIÓN, BANCO DE SANGRE, y que de ordenarse dicho tratamiento en la citada Clínica NEFROUROS en Pitalito, se pondría en riesgo su vida, pues podría fallecer, lo cual respalda con certificación del médico internista Doctor LUIS HERNESTO BARRAGÁN, quien afirma que por todas (sic) las problemas de salud que presenta el accionante, debe continuar recibiendo su terapia dialítica en la ciudad de Neiva, cerca de centros hospitalarios de alto nivel, que permitan atender sus múltiples complicaciones. Así las cosas, teniendo en cuenta los argumentos y pruebas presentadas por la accionada, no siendo posible que en la Clínica NEFROUROS de esta ciudad, se le continúe (sic) realizando el tratamiento para sus problemas de salud, que requiere el accionante, y que la accionada SALUDCOOP E.P.S., no ha vulnerado ningún derecho fundamental al accionante, toda vez que en la CLÍNICA MEDILASER de la ciudad de Neiva, se le viene practicando normalmente el tratamiento requerido por el señor MOTTA QUINTERO, esta acción le será despachada desfavorablemente, por su improcedencia.” 2.4. Actuación en sede de revisión En auto del 26 de febrero de 2013, esta Sala de Revisión ordenó como medida provisional, que la EPS accionada adelantara los trámites tendientes para asegurar que el señor Hernán Motta Quintero pueda comparecer a los procedimientos médicos de diálisis en la ciudad de Neiva, asumiendo los costos de transporte y hospedaje. Hasta el momento no se ha recibido en este tribunal respuesta alguna en relación con esta determinación. 2.5. Pruebas - Folio 4 del cuaderno de instancia, copia de la cédula de ciudadanía de Hernán Motta Quintero. - Folio 5 y 6 del cuaderno de instancia, copia de la epicrisis de Hernán Motta Quintero de 30 de abril de 2010. - Folio 7 del cuaderno de instancia, copia de certificado médico de Hernán Motta Quintero, expedido el 8 de mayo de 2012. - Folio 8 al 12 del cuaderno de instancia, copia de la historia de urgencias de las clínicas Pitalito y Neiva del 10 de diciembre de 2007. - Folio 13 del cuaderno de instancia, copia de la historia de urgencias de la clínica Pitalito del 2 de marzo de 2010. - Folios 14 y 15 del cuaderno de instancia, copia de la historia de urgencias de la clínica Neiva del 5 de marzo de 2010. - Folios 16 y 17 del cuaderno de instancia, copia de la historia de urgencias de la clínica Pitalito del 21 de marzo de 2010. - Folios 18 y 19 del cuaderno de instancia, copia de la historia de urgencias de la clínica Neiva del 30 de abril de 2010. - Folios 20 y 21 del cuaderno de instancia, copia de la historia de urgencias de la clínica Pitalito del 4 de marzo de 2011. - Folios 22 y 23 del cuaderno de instancia, copia de la historia de urgencias de la clínica Pitalito del 19 de junio de 2011. - Folios 24 y 25 del cuaderno de instancia, copia de evolución histórica consulta externa de la IPS Pitalito del 4 de diciembre de 2007. - Folios 26 y 27 del cuaderno de instancia, copia de evolución histórica consulta externa de la IPS Pitalito del 6 de diciembre de 2007. - Folio 28 del cuaderno de instancia, copia de evolución histórica consulta externa de la IPS Pitalito del 10 de marzo de 2008. - Folio 29 del cuaderno de instancia, copia de evolución histórica consulta externa de la IPS Pitalito del 18 de julio de 2009. - Folio 30 del cuaderno de instancia, copia de evolución histórica consulta externa de la IPS Pitalito del 26 de febrero de 2010. - Folio 31 a 33 del cuaderno de instancia, copia de evolución histórica consulta externa de la IPS Pitalito del 8 de febrero de 2012. - Folio 34 del cuaderno de instancia, copia de evolución histórica consulta externa de la IPS Los Robles del 19 de junio de 2012. - Folios 35 y 36 del cuaderno de instancia, copia derecho de petición de Hernán Motta Quintero a Saludcoop EPS con fecha de radicación 1 de noviembre de 2011. - Folio 37 del cuaderno de instancia, copia respuesta derecho de petición del 14 de marzo de 2012 donde Saludcoop EPS manifiesta que no es posible prestar los servicios solicitados. 3. Expediente T-3705404. Caso: Audiela Tumay Chavita contra Capresoca EPS-S. 3.1. Hechos La señora Audiela Tumay Chavita interpuso demanda de tutela contra Capresoca EPS-S el 13 de septiembre de 2012, al estimar trasgredidos sus derechos fundamentales a la vida, al debido proceso y a la seguridad social. Adujo que es víctima del desplazamiento forzado del departamento de Casanare. Indicó que en el año 2010 fue operada de un quiste en los ovarios, apendicitis aguda y peritonitis. Por tal razón, fue remitida a Villavicencio al tener el abdomen abierto y le han practicado 8 intervenciones quirúrgicas. Comentó que fue enviada a Villavicencio por la médico cirujana del Hospital de Yopal, debido a que su situación era muy delicada y debía atendérsele en una IPS de mayor nivel de complejidad, para que le realicen cirugía de cierre de colostomía y cirugía plástica de pared abdominal. Señaló que las ha solicitado varias veces a la EPS, sin recibir respuesta positiva. Solicitó la aplicación de la medida provisional y requirió la garantía de sus derechos, ordenando a la EPS autorizar las intervenciones en la ciudad de Villavicencio, así como el transporte y hospedaje para ella y su acompañante. 3.2. Actuación en el juzgado único de instancia El Juzgado 3º Penal del Circuito de Yopal, mediante auto del 13 de septiembre accedió a la medida provisional invocada y en efecto, ordenó a la EPS adelantar las gestiones para practicar los procedimientos en la ciudad de Villavicencio. Ese despacho judicial recepcionó declaración de la accionante el 19 de septiembre de 2012[1], quien expresó que el día anterior se habían comunicado con ella para informarle de la cita en Bogotá y que debía viajar inmediatamente. Asimismo, indicó que no tiene familiares en el Distrito Capital, ni hospedaje para su acompañante y que es demasiado distante de Yopal. 3.3. Contestación de la entidad demandada La EPS-S Capresoca solicitó se declare la improcedencia de las peticiones de la accionante, teniendo en cuenta que no tiene contrato con ninguna IPS en el departamento del Meta, aunado a que la remisión de la paciente es ambulatoria y no hospitalaria. Expuso que la cirugía de pared abdominal es estética y en esa medida, está excluida del catálogo de beneficios. En relación con el transporte, indicó que no recibe prima adicional de la UPC, razón por la que no puede costear ese servicio, debiéndose aplicar el principio de la solidaridad familiar. Se opuso a la medida provisional, toda vez que se le garantizó la atención a la accionante mediante autorización del 14 de septiembre de 2012, con una consulta por cirugía general para el caso de la colostomía, el 20 de septiembre del mismo año en el Hospital Santa Clara de Bogotá. 3.4. Decisión judicial objeto de revisión El Juzgado 3º Penal del Circuito de Yopal, en sentencia de única instancia del 27 de septiembre de 2012, negó la solicitud de amparo de la actora, como consecuencia de la inexistencia de vulneración alguna por parte de la EPS. Resaltó que la autorización de la cita médica para la valoración de la colostomía en Bogotá y no en Villavicencio, no constituye ninguna transgresión, como se lee: “Basándonos en la historia clínica aportada requiere de intervenciones quirúrgicas de colostomía y plastia de pared abdominal, ante lo cual la EPS le autorizó la colostomía consiguiéndole la cita médica con el especialista en la ciudad de Bogotá, en la clínica Santa Clara, razón por la cual es claro para este togado que la accionada entidad no trasgredió derechos fundamentales.” En torno a la cirugía de pared abdominal, adujo que no está en el POS, por tanto la entidad accionada no está obligada a asumir su cobertura. Específicamente el fallador adujo: “Ahora bien, en cuanto a la autorización de la cirugía plástica en pared abdominal, está claro para este togado que no se encuentra dentro del POS, razón por la cual, la EPS no está obligada a asumir su cobertura, no obstante, una vez practicada la colostomía se deberá realizar un análisis por parte de medicina especializada con el objeto de determinar si la realización de esta cirugía plástica corresponde a cirugía estética o funcional.” Por último, advirtió que no accedería a ordenar los gastos de transporte, con base en la jurisprudencia de la Corte Constitucional y en que la accionante no demostró ni expresó la carencia de recursos económicos para sufragar esos costos, en los siguientes términos: “Finalmente, encuentra este despacho que no es posible ordenar a la entidad accionada el pago de la logística necesaria (transporte, alimentación y hospedaje) para el acompañamiento de un acudiente a la cuidad donde la entidad tenga convenio para la realización de la cirugía. En suma la accionante no demostró y ni siquiera manifestó no contar con los recursos económicos suficientes para cubrir sus gastos de transporte y los demás gastos que se ocasionen para el posible acudiente, razón por la cual tampoco se puede acceder a esta petición.” 3.5. Actuación en sede de revisión 3.5.1. En proveído del 26 de febrero de 2013, esta Sala de Revisión ordenó la vinculación de la Secretaría de Salud Departamental de Casanare, puesto que podría verse afectada con lo que finalmente se decida en este proceso. Además, se libró despacho comisorio para que el juez de instancia recibiera la ampliación de la versión de la accionante. En igual sentido, se decretó como medida provisional, que la EPS accionada adelantara los trámites tendientes para asegurar que la señora Audiela Tumay Chavita le sean autorizadas las intervenciones quirúrgicas de cierre de colostomía y plastia de pared abdominal, y puedan realizarse en el menor tiempo posible en la ciudad que determine la EPS, asumiendo los costos de transporte y hospedaje. 3.5.2. El 8 de marzo de 2013, Capresoca EPS adujo que según la epicrisis del servicio de cirugía general y tórax del Hospital de Santa Clara E.S.E., la señora Audiela Tumay, ingresó a dicha institución prestadora de servicios de salud para la práctica del procedimiento quirúrgico de cierre de colostomía, el día 5 de diciembre de 2012 y egresó de la IPS el día 9 de diciembre de 2012. Adicionalmente, se le entregaron las órdenes médicas para control por consulta externa por la especialidad de cirugía general en 6 meses. En ese orden de ideas, la EPS manifestó que ha garantizado la atención que ha requerido la accionante; respecto de la orden de asumir provisionalmente los costos de transporte, señaló estar cumpliendo bajo la figura administrativa de reembolso; en relación con el alojamiento, cuenta con un convenio con un albergue para el momento en que se requiera. 3.5.3. La Secretaría de Salud Departamental de Casanare el 12 de marzo de 2013, afirmó que la EPS Capresoca como entidad responsable respecto de la cirugía de cierre de colostomía, no ha querido autorizarla bajo el argumento de que está excluida expresamente del POS según el artículo 49 del Acuerdo 029 de 2011. Además refirió que la jurisprudencia constitucional ha señalado las implicaciones en la salud mental y dignidad de los pacientes que requieren una cirugía plástica, no como un proceso de embellecimiento, sino como un proceso reconstructivo de salud. En virtud de lo anterior, la entidad territorial indicó que la responsabilidad de los servicios y procedimientos requeridos por la señora Audiela Tumay Chavita deben ser asumidos por Capresoca EPS, puesto que no existe la exclusión del servicio requerido. 3.6. Pruebas - Folios 4 y 5 del cuaderno de instancia, copia de formulación de consulta externa expedida por la clínica del Casanare. - Folio 6 del cuaderno de instancia, copia de la cédula de ciudadanía y copia de carné de afiliación de la accionante. - Folio 7 del cuaderno de instancia, copia de historia clínica de la accionante. - Folio 8 del cuaderno de instancia, copia de solicitud de remisión de pacientes. - Folio 9 del cuaderno de instancia, copia de fórmula médica expedida por el Hospital de Yopal. - Folio 10 del cuaderno de instancia, copia de respuesta a derecho de petición de división del núcleo familiar de la actora en el registro único de población desplazada. - Folio 11 del cuaderno de instancia, fotografías de la accionante. - Folio 25 del cuaderno de instancia, copia de autorización de servicios médicos asistenciales, colostomía, para la señora Audiela Tumay. - Folio 9 del cuaderno de revisión, copia de comunicación interna de Capresoca EPS-S que informa sobre el cumplimiento del fallo de tutela. - Folio 10 del cuaderno de revisión, copia de la epicrisis de cirugía general y tórax expedido por el Hospital Santa Clara. - Folio 10 del cuaderno de revisión, copia de la orden médica el 14 de diciembre de 2012 a la usuaria, para control en 6 meses por cirugía general. - Folios 12 a 15 del cuaderno de revisión, copia de las órdenes médicas posoperatorias. 4. Expediente T-3707429. Caso: María Mercedes Echavarría Echavarría contra Coosalud EPS-S y la Dirección Seccional de Salud de Antioquia. 4.1. Hechos La señora María Mercedes Echavarría Echavarría inició acción de tutela contra Coosalud EPS-S y la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, el 30 de agosto de 2012. Señaló que sufre insuficiencia renal crónica, hipertensión y que una de sus piernas fue amputada por diabetes. Manifestó que la EPS le ha cumplido con los medicamentos requeridos y con la autorización del procedimiento de hemodiálisis que debe practicarse día de por medio durante 4 horas, en la ciudad de Montería. Afirmó que el desplazamiento desde el lugar donde reside –Zaragoza Antioquia– hasta Montería, tiene costos que no puede pagar, puesto que no puede trabajar por sus enfermedades y la interrupción de ese tratamiento puede poner en riesgo su vida. En esa medida, solicitó el amparo constitucional de sus derechos a la salud, vida digna y libertad de locomoción, ordenando a las entidades accionadas que asuman todos los gastos de transporte, debido a que es su responsabilidad dentro de la atención en salud. 4.2. Contestación de las entidades demandadas 4.2.1. Coosalud EPS-S indicó que si una persona no puede acceder a un servicio expresamente excluido, se activa el principio de solidaridad familiar, para que sus parientes cercanos cancelen los valores correspondientes. Aseveró que la accionante nunca informó sobre la falta de recursos para trasladarse, ni que haya dejado de asistir a las citas. Arguyó que la Dirección Seccional de Salud es la competente para garantizar los servicios excluidos del POS-S. 4.2.2. La Dirección Seccional de Salud de Antioquia afirmó que la competencia de las prestaciones requeridas por la actora, radica en la EPS, luego que el ente territorial solo funge como administrador de los recursos asignados en virtud de la Ley 715 de 2001. En tal medida, no puede malgastar los rubros en asignaciones diferentes como viáticos, transporte y demás erogaciones que impliquen el desplazamiento, en tanto se le estaría restando oportunidades para otro afiliado que sí requiera un servicio de salud. 4.3. Actuación en el juzgado único de instancia El Juzgado Promiscuo Municipal de Zaragoza, Antioquia, recepcionó declaración a la hija de la accionante el 3 de septiembre de 2012, quien manifestó que su mamá se encontraba en la ciudad de Montería practicándose la hemodiálisis. De igual forma, adujo que la señora Echavarría requiere la ayuda de alguien para poderse desplazar en todo momento, y que está dedicada exclusivamente al tratamiento médico que debe hacerse día de por medio. Expresó que su progenitora no tiene pensión, ni ningún ingreso adicional, recibe colaboración económica de sus hijos esporádicamente, cuando tienen “un pesito de mas (sic)”. Informó que han adquirido muchas deudas para poder cubrir los costos del traslado, el hospedaje, a veces el hogar de paso donde se queda y la comida. 4.4. Decisión objeto de revisión El Juzgado Promiscuo Municipal de Zaragoza, Antioquia, profirió sentencia única de instancia el 7 de septiembre de 2012, en la que negó la protección constitucional invocada por la actora, puesto que está probado que la EPS ha suministrado todos los servicios que aquella ha requerido, incluso se le practica la hemodiálisis desde 2008. Adicionalmente, bajo el fundamento que no se acreditó que se hubiere solicitado a la EPS la prestación del servicio de transporte o su equivalente en dinero con anterioridad al escrito de tutela, como se lee: “Así las cosas, era preciso que la accionante acreditara con la presentación de la acción de tutela que había elevado la solicitud de gastos de transporte para ella y su acompañante, de manera tal que se hubiere obtenido una respuesta de la E.P.S. COOSALUD que necesariamente constituiría el fundamento de la acción, en caso de haber sido negativa, pues es claro, que NO SE PUEDE PRESUMIR LA NEGACIÓN DE UN SERVICIO CUANDO NO SE HA RECURRIDO A ELLA PREVIAMENTE CON LA SOLICITUD PERTINENTE. Es propicio señalar, que el hecho de que en ésta sentencia se despache desfavorablemente las pretensiones de la accionante, no es óbice para que una vez saneado el requisito de procedibilidad señalado, la E.P.S. estudie la petición, que si ella considera puede evaluar, y de acuerdo a su respuesta en caso de ser negativa u omisiva pueda nuevamente la citada señora intentar por la vía Constitucional la protección de sus derechos fundamentales amenazados o vulnerados sin desconocer la Jurisprudencia Nacional.” (Subrayas originales) 4.5. Actuación en sede de revisión A través de auto del 26 de febrero de 2013, esta Sala de Revisión ordenó la medida provisional pertinente para que Coosalud EPS-S adelantara los trámites tendientes para asegurar que la señora María Mercedes Echavarría Echavarría pueda comparecer a los procedimientos médicos de hemodiálisis en la ciudad de Montería, asumiendo los costos derivados del transporte y alojamiento para ella y su acompañante. Hasta el momento no se ha recibido informe de cumplimiento de la providencia en mención. 4.6. Pruebas - Folio 6 del cuaderno de instancia, copia constancia expedida por la Flota Nordeste S.A. Sede Zaragoza Antioquia el 30 de agosto de 2012. - Folio 7 del cuaderno de instancia, copia cédula de ciudadanía de María Mercedes Echavarría Echavarría. - Folio 8 del cuaderno de instancia, copia fórmula médica Fresenius Medical Care del 23 de agosto de 2012, firmada por el Dr. Efraín Puche Martínez. - Folio 9 del cuaderno de instancia, copia carta de Fresenius Medical Care a la señora María Mercedes Echavarría Echavarría, manifestándole su preocupación por la no asistencia a las sesiones de diálisis, con fecha 1º de febrero de 2012. - Folio 10 del cuaderno de instancia, copia del carné de afiliación de María Mercedes Echavarría Echavarría, a la EPS Coosalud. - Folios 11 a 15 del cuaderno de instancia, acción de tutela promovida por María Mercedes Echavarría Echavarría, contra EPS Coosalud, con fecha de recibido 30 de agosto de 2012. - Folios 25 a 28 del cuaderno de instancia, respuesta de Coosalud E.P.S. a la acción de tutela interpuesta, del 31 de agosto de 2012. - Folios 33 a 35 del cuaderno de instancia, declaración juramentada de Yadira Yorley Restrepo Echavarría, hija mayor de la señora María Mercedes Echavarría Echavarría, del 3 de septiembre de 2012. - Folios 36 y 37 del cuaderno de instancia, respuesta de la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de la Gobernación de Antioquia a la acción de tutela, con fecha de recibido 5 de septiembre de 2012. - Folios 38 a 41 del cuaderno de instancia, certificado catastral de la Secretaría de Hacienda y Tesorería del municipio de Zaragoza, Antioquia, a nombre de la señora María Mercedes Echavarría Echavarría, con fecha de radicado 4 de septiembre de 2012. - Folio 42 del cuaderno de instancia, certificado del Banco Agrario de Colombia, oficina Zaragoza, Antioquia, donde consta la existencia de una cuenta de ahorros a nombre de la señora María Mercedes Echavarría Echavarría, del 6 de septiembre de 2012. II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL 1. Competencia Esta Sala es competente para revisar las presentes decisiones de tutela, de conformidad con lo previsto en los artículos 86 y 241 de la Constitución Política, el Decreto 2591 de 1991 y las demás disposiciones pertinentes. 2. Problema Jurídico Conforme lo expuesto, la Sala encuentra necesario abordar los siguientes problemas jurídicos: ¿Una entidad promotora de salud que autoriza las prestaciones requeridas para atender el diagnóstico de un paciente, en un municipio distinto a su domicilio, vulnera los derechos fundamentales a la vida digna y a la salud de esa persona – menor o mayor de edad –, al no suministrarle los gastos de transporte y alojamiento necesarios para que pueda desplazarse hasta allí y así acceder a los servicios que requiere? ¿Una entidad promotora de salud vulnera los derechos fundamentales a la vida digna y a la salud de una persona, al no autorizar ni suministrar una prestación incluida en el plan de beneficios, que fue formulada por su médico tratante y requiere con necesidad? Para resolver los anteriores interrogantes, la Sala abordará los siguientes temas: i. flexibilización del juicio de procedibilidad de la acción en materia de derecho a la salud; ii. la fundamentalidad del derecho a la salud y los principios que la inspiran; iii. el derecho a la salud de los niños y las niñas; iv. la cobertura de transporte y alojamiento en virtud del principio de integralidad en salud; v. el financiamiento de los gastos de traslados y hospedaje para el paciente y su acompañante; vi. carencia actual de objeto por hecho superado; y vii. se resolverán las solicitudes de protección de derechos planteadas en los casos concretos. 3. Flexibilización del juicio de procedibilidad de la acción en materia de derecho a la salud. 3.1. La acción de tutela fue consagrada en la Constitución con el objetivo de garantizar los derechos fundamentales de las personas cuando éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública o por particulares para los casos que ha establecido la ley[2]. No obstante, la solicitud de amparo no sustituye los medios ordinarios de defensa ante los jueces o autoridades administrativas por lo que goza de un carácter subsidiario y residual. De este modo, la Corte ha señalado que dos de las características esenciales de dicha figura son la inmediatez y la subsidiariedad. La primera de ellas en tanto “que la acción de tutela ha sido instituida como remedio de aplicación urgente que se hace preciso administrar en guarda de la efectividad concreta y actual del derecho objeto de violación o amenaza”[3]. La segunda debido a que “sólo resulta procedente instaurar la acción en subsidio o a falta de instrumento constitucional o legal diferente, susceptible de ser alegado ante los jueces, esto es, cuando el afectado no disponga de otro medio judicial para su defensa, a no ser que busque evitar un perjuicio irremediable”[4]. 3.2. En cuanto a la inmediatez, esta corporación ha indicado que la petición de amparo “debe ejercerse dentro de un término oportuno, justo y razonable, circunstancia que deberá ser calificada por el juez constitucional de acuerdo con los elementos que configuran cada caso”[5]. En este sentido, ha explicado que con tal exigencia “se pretende evitar que este mecanismo de defensa judicial se emplee como herramienta que premia la desidia, negligencia o indiferencia de los actores, o se convierta en un factor de inseguridad jurídica”. La Corte ha considerado que la oportunidad en la presentación de la acción de tutela tiene una relación directa con el objetivo que la Constitución le atribuye de brindar una protección célere. De este modo, cuando ella no sea posible debido a la inactividad injustificada del interesado, se cierra la vía excepcional del amparo constitucional y el accionante debe acudir a las instancias ordinarias, con algunas salvedades[6]. 3.3. En lo que se refiere a la subsidiariedad, este tribunal ha señalado que “la acción de tutela ha sido concebida únicamente para dar solución eficiente a situaciones de hecho creadas por actos u omisiones que implican la trasgresión o la amenaza de un derecho fundamental, respecto de las cuales el sistema jurídico no tiene previsto otro mecanismo susceptible de ser invocado ante los jueces a objeto de lograr la protección del derecho; es decir, tiene cabida dentro del ordenamiento constitucional para dar respuesta eficiente y oportuna a circunstancias en que, por carencia de previsiones normativas específicas, el afectado queda sujeto, de no ser por la tutela, a una clara indefensión frente a los actos u omisiones de quien lesiona su derecho fundamental. De allí que, como lo señala el artículo 86 de la Constitución, tal acción no sea procedente cuando exista un medio judicial apto para la defensa del derecho transgredido o amenazado, a menos que se la utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable”[7]. Así las cosas, es necesario resaltar que la existencia de otro medio judicial no hace de por sí improcedente la intervención del juez de tutela ya que se deben observar dos condiciones especiales[8]: i. los mecanismos alternos con que cuenta el interesado deben ser idóneos, esto es, aptos para obtener la protección requerida, con la urgencia que sea del caso; y ii. a pesar de la existencia de otras vías de defensa resultará procedente el amparo constitucional cuando se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable[9]. 3.4. En este punto, se destaca que este tribunal ha advertido que el juicio de procedibilidad del amparo debe ser menos estricto cuando se trata de sujetos de especial protección constitucional. Precisamente, ha señalado que “existen situaciones especiales en las que el análisis de procedencia de la acción debe desatarse de manera más amplia y permisiva, en atención a la especial naturaleza de las personas que solicitan la protección de sus derechos constitucionales fundamentales[10]”[11]. Así las cosas, el fallador debe valorar las condiciones específicas del beneficiario del amparo, por cuanto la presencia de sujetos de especial protección constitucional como los niños y niñas, las personas que padecen alguna discapacidad, las mujeres embarazadas y los adultos mayores, entre otros, flexibiliza el examen general de procedibilidad de la acción, como lo ha sostenido la jurisprudencia constitucional: “Esta Corte ha manifestado que si bien los jueces de tutela deben ser estrictos en la aplicación de estos requisitos, para efectos de hacer valer el carácter subsidiario de la acción de tutela, existen situaciones en las que el análisis de procedibilidad de la tutela se debe efectuar en forma más amplia -esto es, menos estricta-, dada la naturaleza de las personas que solicitan amparo para sus derechos fundamentales: se trata de los casos en que estén de por medio los derechos de cualquiera de los sujetos de especial protección constitucional, tales como niños, mujeres cabeza de familia, ancianos, miembros de minorías o personas en condiciones de extrema pobreza. En tales situaciones, los jueces deben estudiar las características del perjuicio irremediable arriba explicadas con un criterio de admisibilidad más amplio, para así materializar, en el campo de la acción de tutela, la particular atención y protección que el Constituyente otorgó a estas personas, dadas sus condiciones de vulnerabilidad, debilidad o marginalidad.[12] ” [13] De esta forma, se reitera que el juez debe determinar, a partir de un análisis detallado de las circunstancias específicas del accionante, si la acción debe ser utilizada como mecanismo definitivo o transitorio. Además, deberá verificar si el medio ordinario de defensa resulta eficaz e idóneo o si se requiere una decisión para evitar la ocurrencia de un perjuicio irremediable. 4. La fundamentalidad del derecho a la salud y los principios que la inspiran. Reiteración de jurisprudencia. 4.1. La Constitución Política consagra el derecho a la seguridad social[14] y determina que la salud es un servicio público esencial a cargo del Estado[15]. Este tribunal ha desarrollado paulatinamente el derecho a la salud y a través de la jurisprudencia se ha dedicado a determinar las pautas de su aplicación, alcance y defensa, tal como se explicará sucintamente a continuación. En un primer momento, se justificó la procedibilidad de la tutela en virtud de la conexidad con los derechos fundamentales contemplados en el texto constitucional[16]. Al mismo tiempo, la protección autónoma de la salud se concedía solamente cuando el accionante era menor de edad, en concordancia con lo prescrito en el artículo 44 superior y, en general, cuando el titular del derecho era un sujeto de especial protección[17]. 4.2. Sin embargo, la Corte modificó su jurisprudencia al postular que el derecho a la salud, por su relación y conexión directa con la dignidad humana, es instrumento para la materialización del Estado social de derecho y por tanto, ostenta la categoría de fundamental. Dicha posición fue adoptada a partir de la Sentencia T-859 de 2003[18], en la cual esta corporación consideró: “Así las cosas, puede sostenerse que tiene naturaleza de derecho fundamental, de manera autónoma, el derecho a recibir la atención de salud definidas en el Plan Básico de Salud, el Plan Obligatorio de Salud y el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado –Ley 100 de 1993 y sus normas complementarias -, así como respecto de los elementos derivados de las obligaciones básicas definidas en la Observación General N°14. Lo anterior por cuanto se han definido los contenidos precisos del derecho, de manera que existe un derecho subjetivo claro a favor de quienes pertenecen a cada uno de los subsistemas –contributivo, subsidiado, etc.-. La Corte ya se había pronunciado sobre ello al considerar el fenómeno de la transmutación de los derechos prestacionales en derechos subjetivos. La naturaleza de derecho fundamental que tiene el derecho a la salud en los términos del fundamento anterior, implica que tratándose de la negación de un servicio, medicamento o procedimiento establecido en el P.O.S., se estaría frente a la violación de un derecho fundamental. No es necesario, en este escenario, que exista amenaza a la vida u otro derecho fundamental, para satisfacer el primer elemento de procedibilidad de tutela: violación o amenaza de un derecho fundamental.” Adicionalmente este tribunal ha precisado que la protección del derecho mediante la acción de tutela se limita “argumentando la fundamentalidad del derecho a la salud en lo que respecta a un ámbito básico, el cual coincide con los servicios contemplados por la Constitución, el bloque de constitucionalidad, la ley, la jurisprudencia y los planes obligatorios de salud, con la necesidad de proteger una vida en condiciones dignas, sin importar cuál sea la persona que lo requiera.”[19] En tal sentido, la jurisprudencia constitucional ha manifestado que si se cumplen los requisitos establecidos en la regulación legal y reglamentaria que determinan las prestaciones obligatorias en salud, así como los criterios de acceso al sistema, todas las personas pueden hacer uso de la acción de tutela para obtener la protección efectiva de su derecho fundamental a la salud ante cualquier amenaza o violación[20]. De esta forma, actualmente la Corte reconoce que el derecho a la salud tiene el carácter de fundamental, posición asumida claramente en la Sentencia T-760 de 2008, en los siguientes términos: “El reconocimiento de la salud como un derecho fundamental en el contexto constitucional colombiano, coincide con la evolución de su protección en el ámbito internacional. En efecto, la génesis y desenvolvi­miento del derecho a la salud, tanto en el ámbito internacional como en el ámbito regional, evidencia la fundamentalidad de esta garantía. (…) El Comité [de Derechos Económicos, Sociales y Culturales] advierte que ‘todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente’,[21] y resalta que se trata de un derecho ampliamente reconocido por los tratados y declaraciones internacionales y regionales, sobre derechos humanos.[22] Observa el Comité que el concepto del ‘más alto nivel posible de salud’ contemplado por el PIDESC (1966), tiene en cuenta tanto las condiciones biológicas y socioeconómicas esenciales de la persona como los recursos con que cuenta el Estado, en tal sentido es claro que éste no está obligado a garantizar que toda persona goce, en efecto, de ‘buena salud’, sino a garantizar ‘toda una gama de facilidades, bienes y servicios’ que aseguren el más alto nivel posible de salud.[23]” 4.3. Cabe señalar que para esta corporación la salvaguardia del derecho fundamental a la salud se debe conceder, conforme los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad del sistema general de seguridad social, expresamente consagrados en el artículo 49 superior. Además, ha indicado que las garantías de acceso a los servicios de salud están estrechamente relacionadas con algunos de los principios de la seguridad social, específicamente la integralidad y la continuidad. En la Sentencia T-760 de 2008 se consideró: “Cuando el servicio incluido en el POS sí ha sido reconocido por la entidad en cuestión, pero su prestación no ha sido garantizada oportunamente, generando efectos tales en la salud, como someter a una persona a intenso dolor, también se viola el derecho a la salud y debe ser objeto de tutela por parte del juez constitucional.[24] Cuando el acceso a un servicio de salud no es prestado oportunamente a una persona, puede conllevar además de un irrespeto a la salud por cuanto se le impide acceder en el momento que correspondía a un servicio de salud para poder recuperarse, una amenaza grave a la salud por cuanto la salud puede deteriorarse considerablemente. (…)De forma similar, los servicios de salud que se presten a las personas deben ser de calidad. Para las entidades obligadas a garantizar la prestación del servicio, respetar ese derecho, supone, por ejemplo, que a la persona no se le debe entregar un medicamento u otro tipo de servicio médico de mala calidad, que desmejore la salud de la persona.[25] Si bien los conceptos de oportunidad, eficiencia y calidad de los servicios de salud comprenden muchos aspectos, la jurisprudencia constitucional se ha ocupado frecuentemente de problemas recurrentes a los cuales ha respondido aludiendo al principio de integralidad y al principio de continuidad, entre otros.” De esta forma, los principios de integralidad y continuidad, inmersos en las garantías de acceso, influyen claramente en la construcción de la fundamentalidad del derecho. Esto implica que el servicio sea prestado de forma ininterrumpida, completa, diligente, oportuna y de calidad. 4.4. Dando alcance a lo referido anteriormente, esta Sala abordará el análisis del principio de continuidad en las prestaciones de salud[26], que conlleva la ejecución de los procedimientos de forma ininterrumpida, constante y permanente, sin que sea aceptable su suspensión sin una justificación constitucional pertinente. En desarrollo de este, puntualmente la Sentencia T-760 de 2008 expuso: “Se garantiza pues, que el servicio de salud no sea interrumpido, súbitamente, antes de la recuperación o estabilización del paciente.[27] Para la jurisprudencia “(…) puede hacerse la distinción entre la relación jurídica- material, esto es la prestación del servicio que se materializa en una obligación de medio o de resultado según el caso, y la relación jurídica-formal, que se establece entre la institución y los usuarios.”[28] Una institución encargada de prestar el servicio de salud, puede terminar la relación jurídico–formal con el paciente de acuerdo con las normas correspondientes, pero ello no implica que pueda dar por terminada inmediatamente la relación jurídica–material, en especial si a la persona se le está garantizando el acceso a un servicio de salud.” En cuanto a este principio la Corte, en Sentencia C-800 de 2003, estableció cuáles son los eventos constitucionalmente aceptables en relación a la determinación de interrumpir inesperadamente el servicio por parte de las EPS: “Por otra parte, también se ha ido precisando en cada caso, si los motivos en los que la EPS ha fundado su decisión de interrumpir el servicio son constitucionalmente aceptables. Así, la jurisprudencia, al fallar casos concretos, ha decidido que una EPS no puede suspender un tratamiento o un medicamento necesario para salvaguardar la vida y la integridad de un paciente, invocando, entre otras, las siguientes razones: (i) porque la persona encargada de hacer los aportes dejó de pagarlos;[29] (ii) porque el paciente ya no está inscrito en la EPS correspondiente, en razón a que fue desvinculado de su lugar de trabajo;[30] (iii) porque la persona perdió la calidad que lo hacía beneficiario[31]; (iv) porque la EPS considera que la persona nunca reunió los requisitos para haber sido inscrita, a pesar de ya haberla afiliado;[32] (v) porque el afiliado se acaba de trasladar de otra EPS y su empleador no ha hecho aún aportes a la nueva entidad;[33] o (vi) porque se trata de un servicio específico que no se había prestado antes al paciente, pero que hace parte integral de un tratamiento que se le viene prestando.[34]” La jurisprudencia ha reconocido cuatro eventos constitucionalmente admisibles para la suspensión del servicio, pero al mismo tiempo ha conferido especial trascendencia al principio de continuidad en salud y a la obligación que tienen las entidades encargadas de materializarlo. De esta forma, les ha vedado la posibilidad de suspender súbitamente la atención habiéndose iniciado los tratamientos o administrado los medicamentos, si como efecto de esta interrupción se vulneran o amenazan derechos fundamentales. Por tal motivo se ha exigido a la institución continuar con la prestación médica hasta tanto se supere la enfermedad o hasta que otra similar asuma la asistencia a que haya lugar[35]. 4.5. En el mismo sentido, se encuentra el principio de integralidad[36], entendido como el deber que tienen las EPS de otorgar los servicios, procedimientos, tratamientos, medicamentos y seguimiento necesarios para mejorar el estado de salud de los usuarios del sistema, respetando los límites que regulan las prestaciones de salud[37]. Al respecto, esta corporación en sentencia T-760 de 2008 manifestó: “El principio de integralidad ha sido postulado por la Corte Constitucional ante situaciones en las cuales los servicios de salud requeridos son fraccionados o separados, de tal forma que al interesado la entidad responsable solo le...