Sentencia T-199 de 2023

T-199-23 DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS TRANSGENERO EN PROCESOS DE REAFIRMACION SEXUAL-Acceso integral a los servicios y tecnologías en salud que se requieran en tratamiento de afirmación de identidad sexual y de género DERECHO AL DIAGNÓSTICO EN PROCESO DE REAFIRMACIÓN SEXUAL-Vulneración por falta de valoración oportuna, eficaz e integral (…) la entidad accionada impuso una serie de obstáculos de orden administrativo que derivaron en que el servicio de salud prestado no fuera oportuno y eficaz, desconociendo abiertamente la jurisprudencia constitucional sobre la materia. Además, no realizó una evaluación integral de la situación de la accionante en la medida en que no realizaron un análisis coordinado por parte de los profesionales de la salud que hicieron su atención inicial. ACCION DE TUTELA PARA SOLICITAR LA PROTECCION DE LA IDENTIDAD DE GENERO-Procedencia ACTUACION TEMERARIA Y COSA JUZGADA EN MATERIA DE TUTELA-Inexistencia para el caso DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA-Derecho a gozar de un estado completo de bienestar físico, mental y social dentro del nivel más alto posible DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS TRANSGENERO-Jurisprudencia constitucional DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS TRANSGENERO-Tratamiento para procedimiento de afirmación de identidad sexual y de género (…) la completa garantía de los derechos a la identidad de género y a la salud de las personas transgénero que buscan iniciar su proceso de afirmación de sexo implica que: (i) los servicios de salud previamente prescritos por el especialista de la salud, se presten de manera oportuna, eficaz e integral; (ii) no se impongan obstáculos de carácter administrativo que impidan al sujeto manifestar su identidad de género, desarrollar su plan de vida y llevar a buen término el proceso de afirmación de sexo; (iii) no se consideren los procedimientos médicos ordenados por los profesionales de la salud que tengan como fin lograr la afirmación, como si estos fueran de carácter simplemente estético, y (iv) no se pierda de vista que el diagnóstico de estas personas es de gran importancia, porque tienen derecho a ser valoradas de manera adecuada y completa y a ser informadas sobre los procedimientos y tratamientos que se deben adelantar para lograr la respectiva afirmación, en el marco del derecho al diagnóstico. DERECHO AL DIAGNOSTICO-Está compuesto por tres etapas: identificación, valoración y prescripción/DERECHO AL DIAGNOSTICO EN LOS PROCESOS DE REAFIRMACION SEXUAL DERECHO FUNDAMENTAL A LA IDENTIDAD DE GENERO-Alcance y contenido/DERECHO FUNDAMENTAL A LA IDENTIDAD DE GENERO-Ámbito de protección ORIENTACION SEXUAL E IDENTIDAD DE GENERO-Diferencias CARENCIA ACTUAL DE OBJETO-Fenómeno que se configura en los siguientes eventos: hecho superado, daño consumado o situación sobreviniente CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR HECHO SUPERADO-Se realizó procedimiento de afirmación de identidad sexual y de género CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR HECHO SUPERADO-Accionada dio respuesta de fondo al derecho de petición, antes de la expedición del fallo de instancia DERECHO AL DIAGNOSTICO COMO PARTE DEL DERECHO A LA SALUD-Necesidad de orden del médico tratante para acceder a servicios o tecnologías en salud REPÚBLICA DE COLOMBIA CORTE CONSTITUCIONAL Sala Sexta de Revisión SENTENCIA T-199 DE 2023 Referencia: Expediente T-8.699.661 Revisión de las decisiones judiciales relacionadas con la solicitud de tutela presentada por Paula en contra EPS Magistrado sustanciador: ANTONIO JOSÉ LIZARAZO OCAMPO Bogotá D. C., dos (2) de junio de dos mil veintitrés (2023) La Sala Sexta de Revisión, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, decide sobre la revisión de los fallos proferidos, en primera instancia, por el Juzgado 16 Civil Municipal de Oralidad de Cali el 27 de enero de 2021, y en segunda instancia, por el Juzgado 7° Civil del Circuito de Cali el 11 de marzo de 2022, dentro del proceso de la referencia[1], previas las siguientes consideraciones. Aclaración preliminar La Sala ha adoptado como medida de protección del derecho a la intimidad personal de la solicitante, la supresión de los nombres y demás datos que permitan su identificación. Adicionalmente, en la parte resolutiva de esta sentencia se ordenará a la Secretaría General de la corporación y a las autoridades judiciales de instancia guardar estricta reserva respecto de su identificación. En consecuencia, la accionante será identificada con las siglas Paula y la entidad accionada como la EPS. I. ANTECEDENTES A. Solicitud 1. Paula, mediante apoderada judicial, presentó solicitud de tutela con el objeto de que fueran protegidos sus derechos fundamentales al libre desarrollo de la personalidad, a la igualdad, a la dignidad y a la “identidad sexual y de género”, los cuales estima vulnerados por la EPS en cuanto le negó la autorización de la cirugía de transformación de genitales externos para afirmación sexual y de género en una IPS idónea para realizar dicho procedimiento. B. Hechos relevantes 2. Paula, mujer transgénero, señala que se encuentra afiliada a la EPS, en calidad de cotizante independiente. 3. Manifiesta que desde el 2019 viene adelantando los trámites necesarios ante la mencionada EPS para la realización del proceso de afirmación sexual y de género. Sin embargo, a la fecha de la solicitud de tutela[2], no había logrado un resultado definitivo. 4. Afirma que los días 5 y 16 de diciembre de 2019 fue remitida por la EPS señalada a la IPS Fundación Valle del Lili “para ser atendida por su condición de mujer transgénero, en específico su tránsito sexual”[3]. No obstante, el médico tratante, especialista en endocrinología, no aceptó atenderla bajo el argumento de que en dicha clínica no se estaban realizando cirugías de “reasignación de genitales”[4]. En consecuencia, ordenó valoración por cirugía plástica para “afirmación de sexo”[5] con el médico Álvaro Rodríguez (no indica en qué IPS). 5. Plantea que el 12 de mayo de 2020 la EPS la remitió nuevamente a la Fundación Valle del Lili. Sin embargo, el especialista en cirugía plástica que atendió su caso expuso que, para ese momento, el procedimiento solicitado no se estaba realizando en dicha IPS. 6. Señala que, posteriormente, el 9 de noviembre de 2020 y el 8 de abril de 2021, el endocrinólogo que estaba atendiendo su caso prescribió orden médica para remisión de la accionante al Hospital Universitario del Valle, bajo el argumento de que el procedimiento requerido solo se estaba realizando en dicha IPS. 7. Sostiene que el 10 de junio de 2021 fue atendida por un especialista en psiquiatría quien determinó que no había impedimento para el tratamiento quirúrgico solicitado y, en consecuencia, lo autorizó. La solicitante, sin embargo, no aclara en qué IPS fue atendida ni si esta se encuentra adscrita a la EPS accionada. 8. Afirma que, a pesar de haber solicitado en varias ocasiones su remisión a una IPS que cuente con los especialistas necesarios y en donde se pueda realizar la cirugía que está requiriendo, la EPS accionada insiste en enviarla a la Fundación Valle del Lili. 9. Adicionalmente señala que, el 25 de noviembre de 2021, solicitó concepto médico particular por parte de un “experto en cirugía de afirmación de género”[6]. Este determinó: “Paciente con INCONFORMIDAD Y DISFORIA DE GÉNERO en manejo multidisciplinario hace varios años, CUMPLE los requisitos de la organización mundial de profesionales para la salud transgénero para someterse a los procedimientos quirúrgicos de afirmación de género que en su caso particular son: VAGINOPLASTIA PARA TRANSFORMACIÓN DE GENITALES EXTERNOS DE HOMBRE A MUJER”[7]. 10. Con fundamento en el anterior concepto, el 30 de noviembre de 2021 presentó escrito de petición ante la EPS accionada con el fin de ser remitida a “un médico cirujano plástico experto en cirugías de afirmación sexual y de género para continuar con su proceso médico y a su vez, que dicha entidad confirmara, descartara o modificara el concepto médico externo aportado”[8]. Sin embargo, señala que no obtuvo respuesta alguna. 11. Afirma que lleva más de dos años siendo sometida a toda clase de trabas y obstáculos administrativos por parte de la EPS, lo que afecta su derecho a la salud con enfoque diferencial como mujer transgénero. 12. Sostiene que, a pesar de contar con las órdenes médicas correspondientes, la entidad accionada la ha remitido en dos ocasiones a la Fundación Valle del Lili, IPS que no presta los servicios que requiere, situación que le ha impedido completar su tránsito sexual y su proyecto de vida[9]. 13. Con base en lo expuesto, la accionante solicita que se le tutelen los derechos fundamentales al libre desarrollo de la personalidad, a la igualdad, a la dignidad y a la “identidad sexual y de género”. 14. En consecuencia, que se ordene a la EPS: (i) autorizar el procedimiento de vaginoplastia para afirmación de género o transformación de genitales de hombre a mujer; (ii) remitirla a una IPS que se encuentre en condiciones de realizar el mencionado procedimiento quirúrgico, y (iii) brindar la atención integral requerida en relación con su tránsito sexual, sin que se impongan barreras injustificadas. 15. Adicionalmente, solicita que se ordene a la EPS responder la petición presentada el 30 de noviembre de 2021. C. Respuesta de las entidades accionadas y vinculadas 16. Mediante Auto del 17 de enero de 2022, el Juzgado 16 Civil Municipal de Oralidad de Cali, resolvió admitir la solicitud de tutela y vincular a la Superintendencia Nacional de Salud, la Administradora de los Recursos Generales de la Seguridad Social en Salud –ADRES–, la Fundación Valle del Lili, el Hospital Universitario del Valle y la Clínica de Género del Hospital Universitario del Valle del Cauca. A su vez, correr el correspondiente traslado. 17. Igualmente, mediante Auto del 20 de enero de 2022, el citado juzgado procedió a vincular a las instituciones Oportunidad de Vida y Ciclo Vital Colombia, y a los médicos Andrés F. Marmolejo, adscrito a esta última, y Álvaro H. Rodríguez. Asimismo, ofició al Juzgado 9° Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Cali para que, además de pronunciarse sobre los hechos estudiados, allegara el fallo proferido dentro de la acción de tutela presentada por la solicitante en contra de la EPS accionada, radicada con el No. 2018-088-00, y remitiera copia de los incidentes de desacato iniciados por esta y resueltos por dicho juez. La EPS 18. El representante legal para asuntos judiciales de la EPS, sostiene, en primer lugar, que la accionante está incurriendo en una actuación temeraria, toda vez que en 2018 ya había instaurado una tutela con las mismas pretensiones. Afirma que el Juzgado 9° Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Cali, al resolver el asunto (4 de julio de 2018) ordenó[10]: “[…] asignar valoración por Junta Médica de Trastorno de identidad de género en aras de que a través de un equipo médico multidisciplinario compuesto por especialistas en endocrinología, psiquiatría, trabajo social, medicina familiar y demás necesarios, en un plazo de quince días […] rinda informe en el cual se indique el tratamiento médico idóneo para trastorno de identidad de género que presenta la accionante, debiendo acatar las recomendaciones emitidas por estos galenos y proceder a su autorización”[11]. 19. En segundo lugar, aduce que posterior a la citada orden, se realizaron valoraciones por cirugía plástica en las que se determinó que la accionante no era candidata para la intervención de “cambio de género”. Esto teniendo como fundamento el concepto emitido por el especialista en psiquiatría, quien confirmó que la actora padece “esquizofrenia indiferenciada” con síntomas psicóticos activos. 20. Señala que, si bien la solicitante afirma que desde 2019 no ha obtenido respuestas sobre el procedimiento solicitado, lo cierto es que en 2020 asistió a controles con el especialista en endocrinología pediátrica, quien, el 9 de noviembre de 2020, informó que este se limita al manejo hormonal y que dependiendo de los conceptos emitidos por cirugía plástica y psiquiatría se define si la accionante es candidata para el manejo quirúrgico o no. A su vez, señala que ese mismo galeno, en control del mes de noviembre de 2021, le generó orden para valoración por la Clínica del Trastorno de Identidad de Género. 21. En tercer lugar, indica que si bien en la solicitud de tutela se afirma que el 10 de junio de 2021 fue atendida por un especialista en psiquiatría y que este dictaminó que actualmente no hay impedimento para el tratamiento quirúrgico que solicita, lo cierto es que dicho concepto no demuestra cual es el estado actual de la salud mental de la accionante. Esto, aunado a que en la actualidad no existe orden médica para la realización del procedimiento requerido por parte de un profesional adscrito a la EPS. 22. Adicionalmente, sostiene que según el último soporte de control con psiquiatría, realizado el 29 de diciembre de 2021, se evidenció que el especialista determinó que la accionante tiene el “JUICIO Y RACIOCINIO DISMINUÍDOS con pensamientos ilógicos e incoherentes”[12]. También, que luego del respectivo examen se constató que la accionante padece alucinaciones y su sensopercepción se encuentra alterada. Agrega que actualmente recibe medicamentos antipsicóticos como risperidona y clozapina. 23. En razón de lo anterior, insiste en que no existe vulneración de los derechos de la solicitante por parte de la EPS que representa, pues además de configurarse la temeridad, se advierte que diferentes especialistas descartaron a la accionante como candidata para el procedimiento que solicita, pues no se encuentra en pleno uso de sus capacidades mentales para tomar dicha decisión. Asimismo, reitera que la accionante no cuenta con una orden médica dictada por profesionales adscritos a la entidad que prescriban el “cambio de género”, pero que ella continúa asistiendo a médicos particulares que acceden a su solicitud sin que dicho procedimiento sea pertinente, debido a la situación ya expuesta. 24. En consecuencia, pide que se declare la improcedencia de la solicitud de tutela. 25. Posteriormente, en la ampliación a la contestación de la solicitud de tutela, el representante legal para asuntos judiciales de la EPS manifestó que el 20 de enero de 2022, se dio respuesta a la petición presentada por la accionante el 30 de noviembre de 2021. En esta se le indicó que la entidad no está facultada para autorizar procedimientos que no hayan sido prescritos por profesionales adscritos a su red de servicios. A su vez, que de acuerdo con el último control de psiquiatría, la paciente aun presenta alteración de la percepción de la realidad, con alucinaciones vigentes, entre otras afecciones mentales. Así, la institución de salud consideró que el procedimiento solicitado conlleva un riesgo para la accionante. 26. Adicionalmente, sostiene que también se configura una carencia actual de objeto, dado que la EPS no ha vulnerado los derechos de la paciente. 27. Por otra parte, reitera los siguientes argumentos: (i) Al no existir orden médica que prescriba el procedimiento solicitado por la accionante, la EPS no se encuentra facultada para autorizarlo, pues es el médico tratante el llamado a evaluar si el paciente requiere o no un servicio. En ese orden, afirma que el juez no puede reemplazar el criterio del profesional en salud. (ii) Las decisiones de los jueces de tutela hacen tránsito a cosa juzgada. Al respecto, recuerda que este asunto ya fue resuelto por el Juzgado 9° Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Cali. Por lo tanto, considera que acudir nuevamente a esta acción constitucional implica un abuso del derecho por parte de la solicitante, aunado a que este no es el medio para exigir el cumplimiento de un fallo judicial. (iii) La pretensión de la solicitud conlleva un riesgo para la accionante, pues no se tiene certeza sobre su deseo consciente y libre de cualquier influencia debido a su antecedente psiquiátrico. Bajo ese orden, sostiene que no es posible asegurar que la paciente vaya a lograr una mejoría en su estado mental y emocional y, por el contrario, se puede causar un daño irreversible dada la naturaleza de la cirugía que se solicita. Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” E.S.E. 28. La apoderada del Hospital Universitario del Valle solicita su desvinculación del proceso de tutela, bajo el argumento de que la entidad no ha vulnerado los derechos fundamentales de la accionante. 29. Como fundamento de lo anterior, en primer lugar, expone que revisado el histórico de atención a pacientes, cada vez que la accionante ha requerido asistencia médica, contando con la autorización de la EPS a la que se encuentra afiliada, esta ha sido garantizada de manera satisfactoria. 30. En segundo lugar, explica que, según el certificado emitido por la “oficina de programación quirúrgica”, a la fecha no están realizando el procedimiento denominado vaginoplastia para “afirmación de género” o de transformación de genitales de hombre a mujer. 31. Finalmente, afirma que es deber de la respectiva EPS garantizar la prestación integral de los servicios médicos requeridos por los usuarios. Así, luego de citar las normas y la jurisprudencia sobre la materia, expone que es a la entidad accionada a la que le corresponde expedir las respectivas autorizaciones conforme con las recomendaciones de los médicos tratantes y luego definir a que IPS remite a sus afiliados. Superintendencia Nacional de Salud 32. La Superintendencia Nacional de Salud, mediante la Subdirección de Defensa Jurídica de la entidad, sostiene que son las EPS las encargadas de prestar un servicio de salud integral a los usuarios del sistema. Así, luego de referirse a las normas sobre la materia, relacionadas con la protección de la salud mental de las personas, sostiene que en caso de conflicto entre el paciente y la EPS siempre debe prevalecer el concepto del médico tratante, dado que este obedece a la enfermedad o síntomas que padece el paciente y a la formación y conocimientos del galeno. 33. En ese sentido, indica que la autonomía del profesional de la salud debe ser respetada y en caso de que este considere que los servicios ordenados se ajustan a la necesidad del paciente, la EPS debe garantizar el servicio bajo estándares de oportunidad, accesibilidad y eficiencia. 34. De conformidad con lo expuesto, cita un concepto emitido el 22 de octubre de 2012 en el que se desarrolla la prohibición de imponer trabas administrativas que impidan el acceso efectivo a los servicios de salud. Dicho pronunciamiento establece: “Es importante tener en cuenta que dentro de la eficiencia se encuentra la continuidad del servicio. De esta manera, no puede dilatarse, de manera injustificada, el tratamiento o procedimiento en materia de salud porque no sólo se quebranta[n] de esta manera las reglas rectoras del servicio público esencial de salud, sino también los principios de dignidad humana y solidaridad que pueden configurar un trato cruel para la persona que demanda el servicio, hecho que prohíbe el artículo 12 de la Carta Fundamental”[13]. 35. Finalmente, solicita su desvinculación del proceso dado que, a su juicio, no existe legitimación en la causa por pasiva de la entidad. Fundación Valle del Lili 36. El representante legal suplente para asuntos procesales de la Fundación Valle del Lili manifiesta que una vez realizada la verificación de datos, se corroboró que la accionante fue atendida por última vez el 8 de abril de 2021, por la especialidad de endocrinología bajo cubrimiento de la EPS. 37. A su vez, afirma que luego de consultar con la clínica de género de la entidad se confirmó que, para ese momento, la IPS no realizaba la cirugía de “reasignación de sexo” pues no cuenta con el personal ni los insumos requeridos para este tipo de procedimientos. 38. Finalmente, solicita su desvinculación del proceso de tutela en virtud de que lo pretendido por la accionante es una obligación que recae sobre la EPS accionada. En consecuencia, estima que se configura una falta de legitimación en la causa por pasiva. Juzgado 9° Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Cali 39. El señalado juzgado allegó el fallo de tutela del 4 de julio de 2018, mediante el cual concedió el amparo de los derechos fundamentales al libre desarrollo de la personalidad y a la vida en condiciones dignas de Paula en contra de la EPS 40. En esa oportunidad, la pretensión de la accionante consistió en que se ordenara a la EPS autorizar el procedimiento de transición de género y se realizara “la cirugía denominada vaginoplastia y la terapia de reemplazo hormonal que requiere su nueva identidad, autorizando además, el conjunto interdisciplinario necesario para dicho procedimiento”[14]. 41. Así, el juzgado en cuestión ordenó a la entidad accionada que “proceda a asignar valoración por Junta de Trastorno de identidad de género en aras de que a través de un equipo médico multidisciplinario compuesto por especialistas en endocrinología, psiquiatría, trabajo social, medicina familiar y demás necesarios, en un plazo de quince días a partir de la notificación de esta sentencia, este equipo rinda un informe en el cual se indique el tratamiento médico idóneo para trastorno de identidad de género que presenta la accionante, debiendo acatar las recomendaciones emitidas por estos galenos y proceder a su autorización”[15]. 42. De lo allegado por el juzgado se advierte que, el 28 de abril de 2020, este resolvió un incidente de desacato promovido por Paula en contra de la EPS. Según se señala en la providencia, la accionante consideró que el fallo del 4 de julio de 2018 no se cumplió porque, si bien se habían emitido algunas autorizaciones, aun no se concretaban los servicios de valoración por psicología, psiquiatría y endocrinología. Además, fue remitida a la Fundación Valle del Lili sin tener en cuenta que dicha IPS no tiene la capacidad para llevar a cabo el procedimiento de vaginoplastia, pues la única clínica que lo puede realizar es la del “Dr. Alvaro (sic) H. Rodríguez”[16]. 43. El citado juzgado resolvió sancionar a la persona encargada del cumplimiento de los fallos de tutela de la EPS, al considerar que si bien esta última sostuvo que acataron la orden impartida, puesto que la accionante fue valorada por un cirujano plástico de la clínica Imbanaco y este determinó que no era recomendable un manejo quirúrgico de la situación debido a las afecciones de salud mental de la paciente, lo cierto es que lo resuelto en el fallo del 4 de julio de 2018 se orientaba a que ella fuera evaluada y examinada por un equipo multidisciplinario y no por un solo profesional, como en este caso ocurrió. 44. En sede de consulta, mediante providencia del 11 de mayo de 2020, el Juzgado 14 Penal del Circuito de Conocimiento de Cali resolvió revocar la sanción antes expuesta. Lo anterior al considerar que el juez de primera instancia no valoró la totalidad de las pruebas allegadas por la EPS y que demostraban que esta ha adelantado las acciones tendientes al cumplimiento de la sentencia de tutela, a saber: (i) valoración por parte de la junta médica el 21 de agosto de 2018, conformada por especialistas en endocrinología pediátrica, psicología y medicina general, en la que se determinó que la paciente tiene un “trastorno de identidad de género”, por lo que iniciaron una serie de procedimientos como bloqueo hormonal, seguimiento por psiquiatría, pruebas cognitivas y psicoterapia individual. (ii) Valoración por especialista en cirugía plástica el 10 de marzo de 2020, en la que se concluyó que la accionante no era candidata para manejo quirúrgico. Y (iii) autorización para control de psiquiatría el 21 de mayo de 2020 y para psicología el 30 de junio de ese mismo año, en la Fundación Valle del Lili. 45. Con base en lo expuesto, el juez encargado de resolver la consulta concluyó que el fallo de tutela del 4 de julio de 2018 se había cumplido. A su vez, solicitó a la EPS continuar con la autorización de los servicios médicos que requiera la accionante y que sean prescritos por los galenos tratantes a fin de dar continuidad a su tratamiento, “en la que se debe emitir un informe de su evolución y el manejo a seguir”[17]. Oportunidad de Vida IPS 46. La representante legal de la IPS Oportunidad de Vida S.A.S. manifestó que actualmente es la prestadora de servicios de salud mental para los usuarios de la EPS accionada. 47. En relación con el caso de la accionante, sostiene que la última valoración realizada fue el 29 de diciembre de 2021 por el psiquiatra Jesús Jahir Molinares, quien registró como signos de alarma: “juicio disminuido; sensorio; alucinaciones; paciente que ha presentado alteraciones en su parte afectiva y emocional”[18]. 48. Además afirma que la accionante se encuentra recibiendo el tratamiento requerido para atender sus afecciones de salud mental, y anexa la respectiva historia clínica con fecha de impresión del 21 de enero de 2022, en la que se evidencia un diagnóstico y motivo de consulta principal por esquizofrenia indiferenciada. 49. Las demás entidades vinculadas guardaron silencio. D. Decisiones judiciales que se revisan Sentencia de primera instancia 50. El Juzgado 16 Civil Municipal de Oralidad de Cali, mediante Sentencia del 27 de enero de 2021, resolvió “negar” el amparo solicitado. Lo anterior porque, a su juicio, la tutela es “improcedente” debido a que no existe orden médica emitida por un profesional adscrito a la EPS accionada para la realización del procedimiento quirúrgico que requiere la solicitante. Asimismo, afirma que la entidad accionada demostró que la paciente ha sido atendida por IPS pertenecientes a su red de instituciones y quienes han determinado que la cirugía en cuestión no se puede llevar a cabo debido a la situación de salud mental de Paula. 51. Así, sostiene que en este caso no se puede hablar de negación del servicio porque las ordenes médicas que autorizan el procedimiento reclamado provienen de galenos particulares, y estas no han sido avaladas por la EPS accionada. Afirma que, por el contrario, esta última ha velado por el bienestar y la salud de la accionante si se tiene en cuenta, además, que viene cumpliendo con lo ordenado en el fallo de tutela del 4 de julio de 2018. 52. Adicionalmente, aduce que la accionante no actuó con temeridad “por cuanto si bien, lo que pretende en esta solicitud de tutela, es que se ordene el procedimiento quirúrgico de VAGINOPLASTIA PARA AFIRMACIÓN DE GÉNERO o TRANSFORMACIÓN DE GENITALES DE HOMBRE A MUJER, el cual no fue citado en el fallo de tutela No. 090 del 14 de julio de 2018, este procedimiento hace parte de las valoraciones clínicas ordenadas en el mismo y que van a concluir con esta pretensión quirúrgica, teniéndose por ello, un desconocimiento por parte de la [accionante], de que no existe la necesidad de acudir nuevamente al juez de tutela, sino a la acción de incidente de desacato, si fuere el caso. Pero lo que tenemos es que por su estado de salud a la fecha no existe orden de galeno tratante frente al procedimiento clínico reclamado”[19] mayúsculas originales). 53. Finalmente, en relación con la pretensión de respuesta de la petición radicada el 30 de noviembre de 2021 ante la EPS, advierte que esta fue contestada de fondo el 20 de enero de 2022. Impugnación 54. Inconforme con lo resuelto en primera instancia, la accionante impugnó la decisión. Esto bajo el argumento de que no se estudiaron en conjunto todos los elementos de prueba que fueron allegados al trámite de tutela, ni los hechos nuevos que se han presentado, además de la condición de vulnerabilidad en la que se encuentra. 55. En línea con lo expuesto, sostiene que no es cierta la afirmación realizada por la EPS según la cual al ser confirmado su diagnóstico de esquizofrenia indiferenciada no era candidata para la intervención quirúrgica solicitada. Aduce que dicha afección no es nueva, pues la padece hace mucho tiempo, y que ha sido controlada en los últimos años debido a citas de rutina y control con los respectivos especialistas. En esa medida, expone que dicha enfermedad no puede ser utilizada como un obstáculo para realizar la operación requerida. 56. Sostiene que, en efecto, el 10 de junio de 2021 el doctor Andrés Marmolejo, adscrito a la entidad accionada, conceptuó que no había impedimento para el tratamiento quirúrgico en cuestión y por lo tanto lo autorizaba. En ese orden, indica que si bien dicha autorización debe ser actualizada, la solución no puede ser negar el servicio pretendido, sino ordenar una nueva valoración para determinar si actualmente se cumplen con los requisitos necesarios para llevar a cabo el procedimiento. 57. Afirma que es cierto que el 29 de diciembre de 2021 asistió a consulta con un especialista en psiquiatría. Sin embargo, en esta se evaluó su diagnóstico de esquizofrenia y no la disforia de género, considerando que es esta última la que permite determinar la necesidad del procedimiento quirúrgico. A pesar de lo expuesto, aduce que este último control fue utilizado por la EPS para imponer más obstáculos y tergiversar la información de su historia clínica, con el objetivo de hacer ver que ella no es candidata para la cirugía que reclama. 58. En relación con la solicitud de tutela resuelta el 4 de julio de 2018, sostiene que en la actualidad se presentan hechos nuevos que no fueron analizados en esa oportunidad, como, por ejemplo, la autorización para la cirugía expedida por el médico psiquiatra el 10 de junio de 2021; las remisiones a la Fundación Valle del Lili para ser atendida por “un equipo capacitado”, lo cual no ha ocurrido, y el concepto médico de un profesional particular que, según la jurisprudencia constitucional, debe ser confirmado o descartado por la EPS con base en argumentos científicos, lo que tampoco ha sucedido. Afirma, además, que lo único que se ha hecho es una interpretación equivocada de su historia clínica por parte del apoderado de la entidad accionada. 59. En coherencia con lo anterior, aduce que a pesar de haber instaurado un incidente de desacato los jueces del asunto decidieron que la orden dada en 2018 ya se había cumplido. Sin embargo, afirma que luego de cuatro años sus derechos fundamentales continúan siendo vulnerados, pues no ha logrado completar su proceso de tránsito sexual y de género el cual debe culminar con la cirugía de afirmación respectiva. 60. Finalmente, indica que si bien la accionada respondió la petición presentada el 30 de noviembre de 2021, la contestación no fue de fondo. Explica que en la solicitud se pretendía que se confirmara o descartara el concepto del médico particular en el cual se autorizaba su cirugía. No obstante, este no fue analizado bajo argumentos razonables o científicos, pues la EPS se limitó a hacer referencia a su última valoración por psiquiatría, que no analizó su disforia de género, sino que se refirió a su diagnóstico de esquizofrenia indiferenciada. 61. Insiste en que no acudió a un médico particular por capricho, sino que fue la negligencia de la EPS la que la obligó a ello, porque desde el 12 de mayo de 2020 esta se ha negado a remitirla con un profesional que pueda brindarle la atención requerida. Sentencia de segunda instancia 62. Mediante Sentencia del 11 de marzo de 2022, el Juzgado 7° Civil del Circuito de Cali resolvió confirmar la decisión de primera instancia, con el argumento de que no existía orden médica emitida por algún profesional adscrito a la EPS accionada para la práctica de la cirugía solicitada por la accionante. 63. De un lado, sostiene que sin la orden médica no es posible acceder a la pretensión de la tutela, pues el juez no debe usurpar las funciones y facultades de los galenos tratantes. De otro lado, afirma que en el resolutivo de la primera tutela instaurada por la accionante se determinó que esta debe acatar las recomendaciones establecidas por los médicos adscritos a la EPS, cuya junta multidisciplinaria resolvió que la paciente no era candidata para la intervención solicitada. Esto teniendo en cuenta que a la petición de tutela se allegaron conceptos de profesionales que no pertenecen a la red de servicios de la entidad solicitada y que no se han referido al diagnóstico de esquizofrenia indiferenciada que padece la accionante. 64. Finalmente, en relación con el escrito de petición presentado el 30 de noviembre de 2021, aduce que este fue contestado el 20 de enero de 2022 vía correo electrónico. II. ACTUACIONES REALIZADAS EN SEDE DE REVISIÓN 65. Mediante Auto del 5 de septiembre de 2022, la Sala de Revisión consideró necesario recaudar algunas pruebas con el fin de verificar los supuestos de hecho que originaron la presente solicitud[20]. Adicionalmente, suspendió los términos del proceso. 66. Vencido el término otorgado para allegar lo solicitado, el 4 de noviembre de 2022[21], la Secretaría de esta corporación remitió al despacho oficio en el que informó que se habían recibido los escritos de la Fundación Valle del Lili, la apoderada de la accionante y la EPS en repuesta al Auto del 5 de septiembre de 2022. Fundación Valle del Lili 67. El representante legal para asuntos procesales de la Fundación Valle del Lili manifiesta que el procedimiento quirúrgico denominado “Transformación de genitales externos para afirmación de sexo” no se realiza en la institución. Por lo tanto, plantea que se hace necesario encontrar otro prestador de servicio para llevarlo a cabo. Apoderada de la accionante 68. Informa que luego de ser valorada nuevamente por distintos especialistas[22], el procedimiento de vaginoplastia para afirmación de género solicitado por su representada se había realizado el 1 de septiembre de 2022 en la IPS Tomás Uribe Uribe por el cirujano plástico Álvaro Hernán Rodríguez Rodríguez, médico adscrito a la EPS. 69. Puso de presente que si bien en este caso se puede configurar un hecho superado, considera pertinente que la Corte se pronuncie respecto de la posibilidad de que personas transgénero que padecen trastornos psiquiátricos de base puedan acceder a los servicios médicos necesarios para garantizar su derecho a la identidad sexual y de género, siempre que cuenten con el aval de los médicos tratantes. Esto con el fin de que las EPS no utilicen este último diagnóstico como argumento para imponer obstáculos que impidan la prestación de los servicios solicitados. 70. Además, solicita que se haga un llamado de atención a la entidad accionada para que en adelante se abstenga de imponer obstáculos o barreras administrativas injustificadas que impiden garantizar los derechos de los usuarios, en este caso, la garantía a la identidad de género. Esto, si se tiene en cuenta que fue luego de transcurridos dos años que la accionante pudo acceder al procedimiento solicitado en el marco de su proceso de afirmación de sexo, y luego de múltiples remisiones sin éxito, dilaciones infundadas e incluso procesos judiciales de por medio. 71. Igualmente, considera necesario que se aclare a la EPS accionada que el derecho a la identidad de género de la solicitante no se agota con la realización de la cirugía solicitada en esta tutela, sino que además se debe garantizar su tratamiento integral, en el entendido de permitir el acceso a todos aquellos servicios de salud que requiera en el marco de su proceso de afirmación de sexo. La EPS 72. El representante para asuntos judiciales de la entidad accionada, luego de relacionar la misma información allegada en la respuesta a la solicitud de tutela, señala que en junio de 2022 la accionante fue valorada por la especialidad de “trabajo social”, sexología y psicología. También, manifiesta que el 3 de agosto de ese mismo año procedieron a autorizar el procedimiento de transformación de genitales externos de hombre a mujer en el Hospital Departamental Tomás Uribe Uribe. Precisa que se constató que el 1 de septiembre de 2022 la paciente fue ingresada para manejo prequirúrgico. Finalmente, afirma que mediante llamada telefónica esta confirmó que la cirugía en cuestión se había llevado a cabo. 73. Como última cuestión, expone que les llama la atención el hecho de que la accionante desde el mes de marzo de 2022 no haya asistido a los controles con psiquiatría, pues dicha situación puede poner “en riesgo su enfermedad psiquiátrica de EZQUIXOFRENIA (sic)”[23]. III. CONSIDERACIONES A. Competencia 74. Esta Sala de Revisión es competente para revisar los fallos de tutela proferidos dentro del trámite de la referencia, con fundamento en lo dispuesto en el inciso segundo del artículo 86 y el numeral 9 del artículo 241 de la Constitución, en concordancia con los artículos 33 al 36 del Decreto 2591 de 1991. B. Planteamiento del problema jurídico 75. Como ya se dijo, el fallo de tutela de segunda instancia confirmó la decisión de primera instancia, en el sentido de negar el amparo solicitado por considerar que no existía orden médica emitida por un profesional adscrito a la EPS accionada para la realización del procedimiento quirúrgico pretendido por la accionante. 76. Cabe precisar que de los hechos, las pretensiones formuladas y las pruebas a que se hace referencia en el acápite de antecedentes, es posible concluir que los principales derechos cuya protección pretende la accionante son la salud, la identidad de género y el de petición. 77. En ese orden, la Sala revisará, en primer lugar, el cumplimiento de los requisitos de procedencia de la acción de tutela y, enseguida, si los fallos proferidos dentro del proceso de tutela promovido por Paula en contra de la EPS deben ser confirmados por estar ajustados a derecho o revocados por carecer de fundamento, en los términos de los artículos 33 a 36 del Decreto Ley 2591 de 1991. 78. Para ello examinará si la EPS accionada vulneró los derechos fundamentales de la solicitante a la salud, en su dimensión de diagnóstico, y a la identidad de género, al negarle el procedimiento de vaginoplastia para “afirmación de género” o transformación de genitales externos de hombre a mujer, bajo el argumento de la inexistencia de orden médica que prescribiera la cirugía. Así mismo, indagará si la EPS incurrió en mora o negligencia al no autorizar los servicios requeridos en el marco del proceso de afirmación de sexo de la accionante. También, estudiará si se presentó una vulneración del derecho de petición, en relación con la solicitud presentada el 30 de noviembre de 2021 por la accionante ante la EPS. 79. Para dar respuesta a tales cuestiones la Sala analizará (i) el derecho a la salud de las personas transgénero; (ii) el derecho al diagnóstico de las personas transgénero; (iii) la identidad de género y su protección constitucional, y (iv) la jurisprudencia de la Corte en relación con la carencia actual de objeto. Finalmente, (v) se resolverá el caso concreto. C. Examen de procedencia de la acción de tutela 80. Para la Sala en el presente caso se cumplen los requisitos generales de procedencia de la acción de tutela, a saber: (i) legitimación en la causa, por activa y por pasiva; (ii) subsidiariedad, e (iii) inmediatez. Adicionalmente, no se configura la cosa juzgada constitucional ni una actuación temeraria de la accionante. Legitimación en la causa 81. Legitimación en la causa por activa. El artículo 86 de la Constitución establece que la solicitud de tutela es un mecanismo de defensa al que puede acudir cualquier persona, por sí misma o por quien actúe a su nombre, para reclamar la protección inmediata de sus derechos fundamentales. 82. Por su parte, el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991[24] señala que “podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante”. 83. La solicitud de tutela en el presente caso fue presentada por Paula, mediante apoderada, como titular de los derechos fundamentales a la salud y a la identidad de género cuya protección reclama. 84. Legitimación en la causa por pasiva. El mismo artículo 86 de la Constitución y los artículos 1 y 5 del Decreto 2591 de 1991 establecen que la solicitud de tutela procede contra cualquier autoridad e, incluso, contra particulares en los casos que establezca la ley[25]. Así, la legitimación por pasiva se entiende como la aptitud procesal que tiene la persona llamada a responder por la vulneración o la amenaza del derecho fundamental. 85. En el caso objeto de análisis, se advierte que la EPS, que es la entidad a la que se le atribuye la vulneración de los derechos fundamentales, está legitimada en la causa por pasiva en la medida en que administra los recursos del sistema general de seguridad social en salud y autoriza el acceso a los servicios médicos. Esto, de acuerdo con el numeral 2 del artículo 42 del Decreto 2591 de 1991[26]. 86. Las demás entidades que fueron vinculadas al proceso, por el contrario, no son responsables de autorizar los servicios de salud que se pretenden en esta oportunidad. Por lo tanto, serán desvinculadas de este proceso. Subsidiariedad 87. De acuerdo con los artículos 86 de la Constitución y 6 del Decreto 2591 de 1991, la tutela tiene carácter subsidiario. El principio de subsidiariedad determina que dicho mecanismo de protección es procedente siempre que (i) no exista un medio de defensa judicial; o (ii) aunque exista, este no sea idóneo ni eficaz en las condiciones del caso concreto; o (iii) sea necesaria la intervención del juez constitucional para conjurar o evitar la consumación de un perjuicio irremediable en los derechos constitucionales. 88. Así, en lo que tiene que ver con el derecho fundamental a la salud, es preciso recordar que el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007[27], modificado por el artículo 6 de la Ley 1949 de 2019, le otorgó funciones jurisdiccionales a la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) con el fin de resolver aquellas controversias que surjan entre las EPS y sus afiliados. Por lo tanto, en principio, la accionante podía acudir a este mecanismo para resolver el asunto que se plantea en la solicitud de tutela. 89. Sin embargo, no se debe perder de vista que la jurisprudencia constitucional también ha señalado que existen ciertos eventos en los cuales resulta desproporcionado exigir a la persona agotar este mecanismo, por ejemplo, cuando se trata de sujetos que se encuentran en una situación de vulnerabilidad, debilidad manifiesta o merezcan una especial protección constitucional[28]. 90. En efecto, en la Sentencia SU-124 de 2018 la Sala Plena advirtió que el juez constitucional debe analizar la idoneidad y eficacia del mencionado mecanismo “con especial atención a las circunstancias particulares que concurren en el caso concreto”. Con base en ello, concluyó que la tutela procede cuando, por ejemplo, (i) “[e]xista riesgo a la vida, la salud o la integridad de las personas”; (ii) “[l]os peticionarios o afectados se encuentren en situación de vulnerabilidad, debilidad manifiesta o sean sujetos de especial protección constitucional”; (iii) “[s]e configure una situación de urgencia que haga indispensable la intervención del juez constitucional”, y (iv) “[s]e trata de personas que no pueden acceder a las sedes de la Superintendencia de Salud ni adelantar el procedimiento a través de internet”[29]. 91. Teniendo en cuenta lo expuesto, la Sala constata que en el caso objeto de estudio la peticionaria, por su condición de salud, y en concreto su diagnóstico de disforia de género, se encuentra en situación de vulnerabilidad y merece una especial protección constitucional. Por lo tanto, atendiendo a las circunstancias en las que se encuentra la solicitante, se concluye que el mecanismo ante la SNS no resulta idóneo ni eficaz para resolver la controversia que ahora se estudia, sobre todo porque no solo está de por medio el derecho a la salud, sino también la garantía de la identidad de género. Inmediatez 92. La acción tutela está instituida en la Constitución como un mecanismo expedito que busca garantizar la protección inmediata de los derechos fundamentales, cuando quiera que estos resulten vulnerados o amenazados por la acción u omisión de las autoridades públicas o de los particulares. 93. Así, uno de los principios que rigen la procedencia de la solicitud de tutela es la inmediatez. Lo anterior significa que, si bien la solicitud de amparo puede formularse en cualquier tiempo, su interposición debe hacerse dentro de un plazo razonable y proporcionado a partir del evento generador de la supuesta amenaza o violación de los derechos fundamentales, so pena de que se determine su improcedencia. 94. En el caso concreto, la solicitud de tutela fue repartida al juez de primera instancia el 14 de enero de 2022. Por su parte, la última actuación adelantada por la solicitante ante la EPS accionada fue el 30 de noviembre de 2021, que consistió en presentar un escrito de petición en el que pedía ser remitida a un profesional experto en cirugía de “afirmación de género”, para continuar su proceso, requerimiento que no obtuvo respuesta. Es decir, transcurrió aproximadamente un mes y medio entre la última actuación de la accionante y la presentación de la solicitud de amparo. Así las cosas, la Sala entiende cumplido el requisito de inmediatez al considerar que se trata de un término razonable y proporcionado. Ausencia de cosa juzgada constitucional 95. Según lo ha establecido la jurisprudencia de esta corporación, la existencia de cosa juzgada constitucional se predica en aquellos casos en los que se promueve un nuevo proceso de tutela con posterioridad a la ejecutoria de un fallo que resuelve el amparo constitucional y, entre los dos procesos, se presenta identidad de partes, de objeto y de causa[30]. Con todo, este tribunal ha desvirtuado la configuración de la cosa juzgada cuando en el interregno de los dos procesos se presentan hechos nuevos[31]. 96. Como se mencionó en los antecedentes, en el 2018 el Juzgado Noveno Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Cali tramitó un proceso de tutela promovido por la accionante en contra de la EPS. Por tal motivo, corresponde verificar si en este caso se configura el fenómeno de la cosa juzgada constitucional. A continuación se relacionan las similitudes y diferencias del proceso de 2018 y el actual: Proceso de tutela de 2018 Proceso de tutela que se estudia Partes Accionante: Paula. Accionada: EPS. Accionante: Paula. Accionada: EPS Solicitud La accionante reclamó la tutela de sus derechos fundamentales a la salud y a la vida digna[32]. Por lo tanto, solicitó que “se ordene a la EPS autorice la realización del procedimiento de transición de género realizando la cirugía denominada vaginoplastia y la terapia de remplazo hormonal que requiere su nueva identidad, autorizando además, el conjunto interdisciplinario necesario para dicho procedimiento”[33]. “Primero. Tutelar los derechos fundamentales de la Sra. Paula a la dignidad humana, vida, salud, identidad sexual y de género, libre desarrollo de la personalidad, igualdad y derecho de petición vulnerados por la EPS Segundo. Ordenar a la EPS que autorice y realice la remisión a una IPS con experiencia, experticia e idoneidad para realizar el procedimiento médico quirúrgico de vaginoplastia para afirmación de género o transformación de genitales de hombre a mujer […]. Asimismo, brindar la atención integral requerida por Rosero Álvarez […] a lo que atañe a su condición como mujer transexual y a su tránsito sexual y de género sin dilaciones o demoras injustificadas. Tercero. Ordenar a la EPS responder en debida forma el derecho de petición recibido el 30 de noviembre de 2021 por medio de radicado No. 2021-4305-1637398”[34] (negrilla original). Fallo de primera instancia En la Sentencia del 4 de julio de 2018, el Juzgado Noveno Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Cali amparó los derechos fundamentales al libre desarrollo de la personalidad y vida en condiciones dignas[35] de la accionante. Por lo tanto, ordenó a la EPS accionada a “asignar valoración por Junta de Trastorno de identidad de género en aras de que a través de un equipo médico interdisciplinario […] rinda informe en el cual se indique el tratamiento médico idóneo para trastorno de identidad de género que presenta la accionante”[36]. Por medio de la Sentencia del 27 de enero de 2022, el Juzgado Dieciséis Civil Municipal de Oralidad de Santiago de Cali, Valle del Cauca, resolvió “no tutelar los derechos invocados por la accionante”[37]. Esto, por tres razones. Primero, la accionante debe “plantear un incidente de desacato por no acatarse el fallo de tutela No. 090 del día 4 de julio de 2018”[38], que no interponer una nueva acción de tutela. Segundo, no procede la autorización del procedimiento médico en la medida en que “a la fecha no existe orden de galeno tratante frente al procedimiento clínico reclamado”[39]. Tercero, “a la fecha del presente fallo el (sic) accionante ya cuenta con una respuesta de fondo al derecho de petición que pretende sea protegido en la presente acción constitucional”[40]. Incidente de desacato Por medio del Auto del 28 de abril de 2020, el juzgado resaltó que “la actuación de los representantes de la EPS comporta un incumplimiento negligente de las órdenes vertidas en la providencia; situación ante el (sic) cual resulta válido el despliegue de los poderes disciplinarios del juez”[41]. Luego, impuso sanciones de arresto y multa “por haber incumplido la sentencia de tutela […] del día 4 de julio de 2018”[42]. No aplica. 97. Ahora, teniendo en cuenta lo expuesto, se observa que ambos procesos tienen las mismas partes y pretenden la protección de los derechos a la salud, a la vida y a la dignidad humana por medio de la autorización del procedimiento de vaginoplastia. Sin embargo, se advierte que en este caso no se configura la cosa juzgada constitucional por las siguientes razones: (i) En la solicitud de tutela que ahora se estudia la accionante pretende también la atención integral relacionada con su situación como mujer transexual y su tránsito sexual. Como se puede constatar, esto último no hizo parte de las pretensiones enunciadas en el 2018, y si bien el Juzgado Noveno Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Cali tuvo en cuenta el asunto al plantear el problema jurídico e hizo mención a la necesidad de garantizar dicha situación en la parte motiva de la providencia, no dictó orden alguna en ese sentido[43]. (ii) Asimismo, se observa que desde la providencia de 2018 y la segunda solicitud de amparo ocurrieron nuevos hechos relevantes en el caso concreto. Por ejemplo: a) la accionante presentó un derecho de petición el 30 de noviembre de 2021 mediante el cual pretendía que la remitieran a “un médico cirujano plástico experto en cirugías de afirmación sexual y de género para continuar con su proceso médico y a su vez, que dicha entidad confirmara, descartara o modificara el concepto médico externo aportado”. Y, b) distintos profesionales de la salud dictaron nuevos conceptos y órdenes médicas que, según señala la accionante, no se han tenido en cuenta por la EPS accionada. Ausencia de actuación temeraria 98. Según lo establece el artículo 38 del Decreto 2591 de 1991, la actuación temeraria se configura cuando, sin motivo expresamente justificado, la misma acción de tutela es presentada por la misma persona o su representante ante varios jueces o tribunales. En dicho caso se deben rechazar o decidir desfavorablemente todas las solicitudes. 99. La jurisprudencia constitucional de manera reiterada ha señalado los aspectos que se deben identificar para que se configure la temeridad[44]: (i) Que se presente una identidad de procesos, esto es, que las acciones de tutela presentadas de manera simultánea o sucesiva tengan una triple identidad, a saber: que se trate de las mismas partes, se planteen los mismos hechos y se haga la misma petición. (ii) Que el caso no sea uno de aquellos considerados como excepcionales que no constituyen una actuación temeraria, de acuerdo con lo señalado explícitamente por la ley o la jurisprudencia. (iii) Que en caso de presentarse una solicitud de tutela que pretenda ser diferente a una anterior con la que guarda identidad (a partir de un desarrollo argumentativo diferente), el juez constitucional constate que en realidad los dos procesos tienen las mismas partes, se sustentan en las mismas razones y hacen la misma petición. 100. En relación con el primero se los aspectos señalados, esta Corte ha sostenido que el juez constitucional debe verificar la triple identidad entre las solicitudes de tutela instauradas. Bajo ese orden, se debe analizar si existe[45]: (i) Identidad de partes. Que las solicitudes de tutela se hayan presentado por la misma persona natural o jurídica o a través de su apoderado o representante y se dirija contra el mismo accionado. (ii) Identidad de causa petendi. Que el ejercicio repetido de la acción de tutela se fundamente en los mismos hechos que le sirven de sustento. (iii) Identidad de objeto. Que las solicitudes persigan la satisfacción de la misma pretensión o invoquen la protección de los mismos derechos fundamentales”[46]. (iv) Ausencia de justificación en la presentación de la nueva solicitud, vinculada a un actuar doloso y de mala fe por parte del accionante[47]. Respecto de este último presupuesto, esta Corte ha precisado que debe presumirse la buena fe de los accionantes y en esa medida, “solo procederán las sanciones en caso de que tal presunción sea desvirtuada o se advierta dolo en la actuación”[48]. 101. Así, en el asunto bajo estudio se advierte que, respecto a (i) la identidad de partes, en efecto, ambas solicitudes de tutela fueron presentados por Paula en contra de la EPS. 102. En relación con (ii) la identidad de hechos, en el caso concreto ocurrieron tres hechos relevantes para enervar la cosa juzgada. Primero, la EPS accionada insistió en remitir a la accionante a la IPS Valle del Lili, a pesar de los reiterados conceptos de médicos adscritos a dicha IPS que indicaban que el tratamiento solicitado no era practicado en ese centro médico. Segundo, en reiteradas ocasiones, los médicos tratantes de la paciente ordenaron su remisión a otras IPS donde se lleva a cabo el tratamiento pretendido. Tercero, el 25 de noviembre de 2021, el médico Andrés Rodríguez expidió concepto médico en el que señaló que la accionante “cumple los requisitos […] para someterse a los procedimientos quirúrgicos de afirmación de género”[49]. 103. En cuanto a (iii) la identidad de pretensiones, se observa que en ambos procesos la accionante pretendió la autorización y la práctica del procedimiento de vaginoplastia para afirmación de género. Sin embargo, en la solicitud de tutela que ahora se estudia la accionante pretende también la atención integral relacionada con su situación como mujer transexual y su tránsito sexual. 104. Ahora, en cuanto a (iv) la justificación para la presentación de la nueva solicitud, como se mencionó anteriormente, desde el 2018 han surgido hechos nuevos como la prescripción médica que indica que la accionante es apta para el procedimiento quirúrgico que solicita, así como la presentación y falta de respuesta a la petición del 30 de noviembre de 2021. Lo anterior, justifica la nueva solicitud de tutela. Además, del material probatorio allegado al expediente no se evidencia que la actora haya actuado de mala fe o con dolo. 105. Así las cosas, se observa que si bien ambas solicitudes de tutela encuentran puntos en común, no se advierte que partan de causas y objetos iguales, como tampoco que se haya presentado una actuación de mala fe. Al no acreditarse los presupuestos jurisprudenciales antes descritos, se concluye que en este caso no se configura una actuación temeraria. 106. Con fundamento en lo anterior, la Sala constata el cumplimiento de los requisitos generales de procedencia de la solicitud de tutela. D. Derecho a la salud de las personas transgénero 107. El artículo 49 de la Constitución establece que la salud es un derecho constitucional, pero también un servicio público a cargo del Estado. En desarrollo de dicha norma, la Ley Estatutaria 1751 de 2015 regula dicha garantía como un derecho fundamental autónomo e irrenunciable. Además, dispone que la prestación de los servicios de salud debe ser de calidad, así como oportuna y eficaz. En consecuencia, el legislador le impuso el deber al Estado de adoptar las políticas necesarias “para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas”[50]. 108. En esa misma línea, se ha reconocido que la prestación de los servicios de salud debe ajustarse a los principios de universalidad, oportunidad, continuidad e integralidad. Esto, de acuerdo con los artículos 6 y 8 de la mencionada ley estatutaria, implica que los respectivos servicios se deben prestar de manera efectiva en todo el país, continuamente y sin dilaciones. Esto conlleva que no puede haber interrupción alguna por razones económicas o administrativas. 109. En relación con lo expuesto, esta Corte ha sostenido que el derecho a la salud no puede ser entendido únicamente como la ausencia de enfermedad o que se restrinja a la condición de estar sano. Esto es así porque el citado derecho comprende la garantía y protección de los elementos psicológicos, físicos y sociales, entre otros, que influyen en el desarrollo de la vida de las personas, apuntando siempre a lograr el nivel más alto de calidad posible[51]. Por tal razón, la jurisprudencia ha insistido en que se afecta el derecho a la salud en aquellos eventos en los cuales se dilata o se impide el suministro de los respectivos servicios por causa de asuntos administrativos cuya carga no debe trasladarse a los afiliados[52]. 110. En esa medida ha reconocido que la mencionada garantía puede verse reflejada en la materialización de otros derechos como, por ejemplo, la identidad de género de las personas transgénero. Esto, si se tiene en cuenta que para llevar a cabo los procesos de afirmación de sexo es imperativo realizar intervenciones quirúrgicas o demás procedimientos necesarios para ello, los cuales deben ser realizados por distintos profesionales de la salud y, por lo tanto, en el marco del sistema de salud[53]. 111. Adicionalmente, la Corte ha señalado que “si bien es cierto que las personas transgénero sufren las mismas preocupaciones médicas que el resto de la población, ellas enfrentan asuntos de salud propios como miembros de un grupo minoritario que se caracteriza por identidades complejas y apariencias diversas”[54]. Por lo tanto, debe velarse porque la atención del Sistema de Salud reconozca dichas especificidades. También ha planteado que “[e]s ineludible reconocer que esa transición se manifiesta en los ámbitos emocional, mental...