Sentencia T-199 de 2013

T-199-13 Sentencia T-199/13 Sentencia T-199/13 CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR DAÑO CONSUMADO-Fallecimiento de la persona en nombre de quien se interpuso la tutela CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR DAÑO CONSUMADO-Fallecimiento del actor durante el trámite de la acción de tutela CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR DAÑO CONSUMADO-No impide a la Corte Constitucional pronunciamiento de fondo sobre la existencia de una violación de derechos fundamentales DERECHOS FUNDAMENTALES-Protección de la dimensión objetiva La Sala destacará en la presente sentencia la dimensión objetiva de los derechos constitucionales fundamentales, en general, y subrayará, en particular, el estrecho nexo que existe entre la efectividad del derecho constitucional a la salud así como entre la vigencia de los derechos constitucionales fundamentales de los adultos mayores y la necesidad de que el Estado – y los particulares comprometidos con la debida realización de tales derechos - desplieguen un conjunto de actuaciones, tareas o actividades orientadas a garantizar las condiciones de posibilidad para que estos derechos gocen de plena protección. En protección de la dimensión objetiva de los derechos fundamentales conculcados en este caso a la señora y con el fin de prevenir que situaciones semejantes puedan volver a presentarse debido a la indiferencia de las entidades involucradas con la prestación del servicio de salud, se impartirán órdenes de alcance general que trascienden el asunto concreto que dio lugar a la presente providencia. PROTECCION CONSTITUCIONAL DEL DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Reiteración de jurisprudencia Este Tribunal ha desarrollado una amplia línea jurisprudencial en cuanto a la protección del derecho a la salud a través de la acción de tutela, en la cual se ha indicado que el derecho a la salud es de raigambre fundamental, de manera que corresponde al Estado, así como a los particulares involucrados en la prestación del servicio público de salud, desplegar un conjunto de tareas, actividades o actuaciones encaminadas a garantizar el debido amparo de este derecho. la jurisprudencia constitucional ha reconocido la procedencia del amparo por vía de tutela del derecho fundamental a la salud cuando se verifica alguno de los siguientes supuestos: “(i) falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios, siempre que su negativa no se haya fundamentado en un criterio estrictamente médico y, (ii) falta de reconocimiento de prestaciones excluidas de los planes obligatorios, en situaciones en que pese a la necesidad de garantizarlas de manera urgente, las personas no acceden a ellas a causa de la incapacidad económica para asumirlas. En estos eventos, el contenido del derecho a la salud no puede ser identificado con las prestaciones de los planes obligatorios.” Por lo tanto, la realización del derecho fundamental a la salud exige que todas las entidades que participan de la prestación del servicio en el marco del sistema de seguridad social en salud, deban procurar de manera formal y material el óptimo cumplimiento de las tareas y actuaciones que le hubieren sido confiadas, en procura del goce efectivo de los derechos de los usuarios. DERECHO A LA SALUD DEL ADULTO MAYOR-Protección reforzada por ser sujeto de especial protección constitucional Tratándose de personas en estado de debilidad, sujetos de especial protección por parte del Estado como es el caso de los niños, los discapacitados y los adultos mayores (C.P. arts. 13, 46 y 47) la protección al derecho fundamental a la salud se provee de manera reforzada, en virtud del principio de igualdad y la vulnerabilidad de los sujetos enunciados. Así, la omisión de las entidades prestadoras del servicio de salud, la falta de atención médica o la imposición de barreras formales para acceder a las prestaciones hospitalarias que se encuentren dentro del POS que impliquen grave riesgo para la vida de personas en situación evidente de indefensión (como la falta de capacidad económica, graves padecimientos en enfermedad catastrófica o se trate de discapacitados, niños y adultos mayores) son circunstancias que han de ser consideradas para decidir sobre la concesión del correspondiente amparo. Por lo tanto, obligan al juez constitucional a no limitarse por barreras formales en un caso determinado, por el contrario, en aras de la justicia material su función constitucional es proteger los derechos fundamentales. GARANTIA DE ACCESIBILIDAD ECONOMICA EN SALUD Y PRINCIPIO DE GASTOS SOPORTABLES-Condiciones económicas de los usuarios para evitar que los más pobres del sistema de salud les sean impuestas cargas económicas desproporcionadas El principio de accesibilidad económica (asequibilidad) consagrado en la Observación general No. 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, así como el criterio de él derivado y conocido como gastos soportables, han sido incorporados de forma amplia en la jurisprudencia de este Tribunal, e imponen la consideración de las condiciones económicas de los tutelantes, con el fin de evitar que a los usuarios más pobres del sistema de salud les sean impuestas cargas económicas desproporcionadas, que no puedan ser satisfechas por ellos o que comprometan los gastos relacionados con el disfrute de otras garantías constitucionales o necesidades vitales. PRECEDENTE JUDICIAL-Valor normativo como fuente formal del derecho/PRECEDENTE VERTICAL-Aplicación La exigencia de aplicar ante un caso concreto el sentido de las decisiones que previamente ha adoptado la misma corporación judicial en relación con casos análogos se ha convertido en una condición necesaria para la optimización del ordenamiento jurídico, en particular con miras a procurar, en cuanto sea posible, su unidad y coherencia, así como la de uno de sus materiales más importantes: la jurisprudencia, criterio auxiliar de la interpretación judicial por mandato del artículo 230 constitucional. Así mismo, tal exigencia representa un imperativo si se tiene en cuenta la necesidad de asegurar que las actuaciones del Estado, y en este caso particular, las actuaciones de la administración de justicia, respeten el principio de igualdad contenido en el artículo 13 de la Constitución Política. Como ha advertido esta Corporación, el principio de igualdad comprende dos garantías fundamentales: (i) la igualdad ante la ley y (ii) la igualdad de protección y trato por parte de las autoridades. PRECEDENTE JUDICIAL DICTADO POR LAS ALTAS CORTES-Obligación de las autoridades públicas El precedente judicial de las Altas Cortes debe ser seguido por los jueces y tribunales en sus decisiones relacionadas con asuntos análogos previamente decididos por ellas, que este Tribunal ha precisado las consecuencias que acarrea su desconocimiento. En efecto, la adopción de una decisión judicial con abierto desconocimiento del precedente de las Altas Cortes, salvo que se justifique la decisión de apartarse de la ratio de la sentencia anterior y se demuestre con suficiencia que la interpretación brindada aporta un mejor desarrollo a los derechos y principios constitucionales, (i) afecta derechos fundamentales de los destinatarios de las normas, (ii) puede conllevar a una infracción directa de preceptos constitucionales o legales o de un acto administrativo de carácter general, casos en los cuales se configura el delito de prevaricato por acción; y, (iii) constituye una causal específica de procedibilidad de la acción de tutela contra la decisión adoptada con desconocimiento del precedente. Por todo lo anterior, con miras a asegurar el respeto de los derechos fundamentales, del principio de igualdad y de seguridad, con el fin de preservar el seguimiento al precedente jurisprudencial como criterio de control de la actividad de los jueces y tribunales, así como de procurar la unidad y coherencia del ordenamiento jurídico en su conjunto, y en particular de la jurisprudencia, encuentra esta Sala necesario decidir el presente asunto a la luz de la doctrina dictada por esta misma Corporación en casos análogos decididos en el pasado. PRECEDENTE JUDICIAL-Correcta utilización Respecto de la correcta utilización del precedente esta Corporación ha manifestado lo siguiente: “El precedente judicial implica que un caso pendiente de decisión ha de fallarse de acuerdo con el(los) caso(s) decidido(s) en el pasado únicamente cuando los hechos relevantes característicos del caso actual son semejantes a los supuestos de hecho presentes en el caso decidido con antelación; cuando la consecuencia jurídica que se aplicó para la resolución del caso anterior puede equipararse a la que se exige en el presente caso y si la regla fijada por la jurisprudencia se mantiene y no ha cambiado o no se ha evolucionado en una jurisprudencia distinta o más específica que traiga como consecuencia la modificación de algún supuesto de hecho para efectos de su aplicación”. En consecuencia, se hace necesario verificar (i) la existencia de una semejanza entre los hechos relevantes característicos de los dos casos, (ii) si la consecuencia jurídica aplicada en el caso anterior resulta adecuada para el presente caso, y (iii) si la regla fijada en el pronunciamiento anterior ha cambiado o evolucionado o si por el contrario se mantiene como la doctrina sostenida por esta Corporación judicial en la materia. DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Vulneración de EPS por cambio en el suministro de oxígeno en pipetas por un generador de oxígeno que opera con energía eléctrica, incrementando el servicio de energía eléctrica DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DE ADULTO MAYOR-Vulneración por EPS por decisión de reemplazar el suministro de oxígeno en pipetas por un generador de oxígeno que opera con energía eléctrica, sin contar con la precaria situación económica DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Suministro de oxígeno domiciliario en pipetas y no en máquina generadora por razones económicas, precedente fijado en sentencia T-538/04 Para esta Sala no sólo los hechos relevantes que dieron lugar a la sentencia T-538 de 2004 y los invocados por el agente como fundamento del recurso de amparo en este caso son semejantes, sino también el problema jurídico de fondo es idéntico, la consecuencia jurídica aplicada en tal decisión se impone como la más razonable en el presente asunto y la doctrina dictada por la Corte en el pronunciamiento mencionado no ha sido modificada. A lo anterior, podría contestarse que existen algunas diferencias entre los supuestos fácticos de la T-538 de 2004 y los examinados en este caso, pero considera esta Sala que tales diferencias no son relevantes, vale decir, no tienen la entidad como para que se haga necesario distinguir los dos casos y llegar a una conclusión doctrinal diversa a la consignada en la decisión de 2004. CARENCIA ACTUAL DE OBJETO-Hipótesis respecto del momento en que el supuesto de hecho que da origen al proceso de tutela cesa, desaparece o se supera Este Tribunal ha distinguido dos hipótesis respecto del momento en que el supuesto de hecho que da origen al proceso de tutela cesa, desaparece o se supera (i) antes de iniciarse el proceso ante los jueces de instancia o en el transcurso del mismo, situación de la cual tuvieron conocimiento tales jueces, por manera que se vieron obligados a declarar la carencia actual de objeto; (ii) estando en curso el proceso de revisión ante la Corte Constitucional. En el primer evento, como se precisó con anterioridad en esta providencia, la Sala de Revisión no puede exigir de los jueces de instancia un proceder diferente a declarar la carencia actual de objeto y su decisión ha de orientarse, en consecuencia, a confirmar el fallo revisado que se hubiere emitido en tales términos, “quedando a salvo la posibilidad de que en ejercicio de su competencia y con el propósito de cumplir con los fines primordiales de la jurisprudencia de esta Corte, realice un examen y una declaración adicional relacionada con la materia.” En este caso resulta entonces comprensible el actuar del juez de instancia que, teniendo conocimiento del cambio en los supuestos de hecho que motivan el recurso de amparo, decide declarar la carencia actual de objeto. El segundo de los supuestos se presenta cuando la respectiva Sala de Revisión de la Corte Constitucional es quien advierte que los hechos que han dado lugar al proceso de tutela han cesado, desaparecido o han sido superados, por cuanto dicha situación no tuvo ocurrencia durante el trámite de instancia o no fue puesta en conocimiento de los jueces de tutela. Bajo este supuesto, si la Corte encuentra que los jueces de instancia han debido conceder el amparo solicitado y no lo hicieron, entonces corresponde a este Tribunal revocar los fallos objeto de examen y conceder la tutela, sin importar que no se proceda a impartir orden alguna. CARENCIA ACTUAL DE OBJETO-Alcance del precedente fijado en sentencia T-538 de 2004, en cuanto al cambio de suministro de oxígeno en pipetas por generador de oxígeno que funciona con energía eléctrica El precedente jurisprudencial aplicable al asunto materia de examen se encuentra en la sentencia T-538 de 2004, pronunciamiento que contiene la doctrina constitucional vigente en la materia y que, en aras de preservar en todo lo posible la unidad y coherencia del ordenamiento, y de asegurar la vigencia del principio de igualdad y de seguridad jurídica, deberá orientar la decisión del presente asunto. Por todo lo anterior, para la Sala resulta pertinente en este caso revocar el fallo objeto de revisión y conceder el amparo del derecho a la salud de la agenciada, sin importar que no se proceda a impartir orden alguna debido a la carencia actual de objeto. Referencia: expediente T-3.732.325 Acción de tutela instaurada por Raúl Torres Gutiérrez, como agente oficioso de Alba Marina Torres de Ortiz, contra COMFAMA EPS, ESE Metrosalud y la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia. Magistrado Ponente: ALEXEI JULIO ESTRADA Bogotá D.C., diez (10) de abril de dos mil trece (2013) La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional integrada por los Magistrados María Victoria Calle Correa, Luis Ernesto Vargas Silva y Alexei Julio Estrada, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente SENTENCIA Dentro del proceso de revisión del fallo de tutela proferido por el Juzgado Tercero Penal del Circuito de Conocimiento de Medellín, Antioquia, en única instancia, en la acción de tutela instaurada por Raúl Torres Gutiérrez, como agente oficioso de Alba Marina Torres de Ortiz, contra COMFAMA EPS, la ESE Metrosalud y la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia. El proceso en referencia fue seleccionado para revisión por la Sala de Selección Número Doce, mediante Auto proferido el doce (12) de diciembre de dos mil doce (2012). I. ANTECEDENTES 1. Hechos El ciudadano Raúl Torres Gutiérrez, actuando como agente oficioso de su hermana Alba Marina Torres de Ortiz de 71 años de edad, interpuso acción de tutela en contra de COMFAMA EPS, la ESE Metrosalud y la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia, por la presunta vulneración de sus derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social y a la integridad física, en conexidad con el derecho a la dignidad humana, el mínimo vital, el derecho de las personas con debilidad manifiesta por razón de su salud y las personas de la tercera edad que gozan de especial protección constitucional. Para el agente oficioso la decisión que conculca las garantías fundamentales hace relación con el cambio en la modalidad de suministro del oxigeno que requiere su hermana debido a las deficiencias cardiacas que padece, pues la provisión de oxigeno en pipetas fue remplazado por un concentrador que funciona con energía eléctrica. Los hechos que dieron lugar a la acción de tutela son los siguientes: Señala el peticionario Raúl Torres Gutiérrez que su hermana Alba Marina Torres de Ortiz, de 71 años de edad, padece de deficiencia cardiaca estado D, razón por la cual el médico tratante le prescribió oxigeno domiciliario. Hasta el mes de agosto de 2012, la provisión de oxigeno se efectuaba en forma de pipetas de oxigeno “sin ninguna restricción”, dado que la agenciada se encuentra afiliada al régimen subsidiado en salud.[1] No obstante, a comienzos del mes de agosto de 2012 los familiares de la tutelante solicitaron, como de costumbre, la provisión de oxigeno en pipetas pero recibieron como respuesta que “la señora estaba gastando mucho y que por tal razón le sería enviado oxigeno para ser activado con luz eléctrica” ante lo cual sus familiares manifestaron “no tener los medios para pagar un valor más alto en los servicios públicos que incrementarían obviamente.”[2] Mediante escrito de agosto 9 de 2012, Sol Beatriz Torres, familiar de la agenciada, presentó petición ante la EPS COMFAMA, relatando tales hechos y solicitando “el suministro de oxigeno en cilindro”. En su comunicación señala que “aún no se recibe oxigeno y la paciente está en riesgo, además la paciente no tiene medios económicos y convive con personas de la tercera edad por lo cual no tienen los recursos para sostener estos gastos adicionales (…) Estamos a la espera de su respuesta oportuna y sobre todo tengan presente que la vida de una paciente está únicamente en sus manos y como tal ustedes como empresa prestadora de servicios son los responsables de esta situación.”[3] Por lo anterior, el agente oficio manifiesta en el escrito de tutela respecto de la provisión de oxigeno: “Le fue enviado a la casa, el que es para conectar en la luz de electricidad y no tenemos como asumir los costos porque vivimos 6 ancianos todos de la tercera edad y la única que percibe pensión es una de ellas, con la que subsistimos todos. Por esta razón, acudo a usted para que intervenga debido a que no tenemos forma de asumir costos ni para cancelar los dineros por concepto de pago en la clínica por hospitalización y menos aún sostener una pipeta que trabaja de manera eléctrica. Quiero que revise y ordene que la pipeta que le envíen sea sin el extractor de luz, es decir pipeta de oxigeno que no se tenga que conectar, pues somos personas muy pobres de la tercera edad y no contamos con otro respaldo económico que el de una pensión que es un mínimo. Solicité mediante petición el cambio de pipeta y no me respondieron. Fuimos a COMFAMA personalmente y me enviaron al INCARE donde me recibieron la solicitud en Belén, para ser llevada a las Vegas con un número donde no contestan prácticamente (018000941313) y en COMFAMA me mandaron para SACATIN pues de ahora en adelante a METROSALUD le corresponde lo correspondiente.”[4] (Negrilla original). Con base en esas consideraciones, el agente oficioso solicita entonces tutelar los derechos fundamentales de su hermana, ordenando el restablecimiento del suministro de oxigeno en pipetas, debido a que no cuentan con los recursos para sufragar el incremento en el consumo del servicio de energía eléctrica que implica el uso del concentrador de oxigeno por el cual aquel fue remplazado. 2. Respuesta de las entidades accionadas 2.1. COMFAMA EPS-S COMFAMA EPS-S, por medio de su Director administrativo segundo suplente, contestó a la tutela mencionada, informando que la afectada se encuentra afiliada a la EPS-S a través del municipio de Medellín desde el 28 de mayo de 2012. Agrega que la agenciada presenta falla cardiaca y requiere cambio de oxígeno domiciliario de concentrador por pipeta, los cuales se encuentran dentro del POS, de conformidad con el Acuerdo 29 de 2011 expedido por la Comisión de Regulación en Salud (CRES). Teniendo en cuenta lo anterior, indica la accionada que autorizó los servicios mediante orden 2368408. No obstante lo anterior, indica la accionada que la razón por la cual se viene suministrando oxigeno domiciliario de concentrador radica en que éste no se agota como el de pipeta, por lo cual se garantiza un servicio permanente, las 24 horas del día. Por el contrario, si se suministra el oxigeno en forma de pipeta, señala, éste debe cambiarse, con los inconvenientes que podría generar que se agote el oxigeno en la noche o en la madrugada, pues no habría forma de cambiar la pipeta inmediatamente. Esta situación, advierte, implicaría riesgos en la salud de la paciente. Agrega también como motivos para el cambio en la provisión del oxigeno, que las pipetas son material altamente explosivo, que su uso residencial implica un riesgo mayor que el del concentrador, dada su inestabilidad. De esta manera, COMFAMA EPS-S solicita declarar improcedente la acción de tutela por no existir vulneración alguna a los derechos fundamentales de la accionante, a quien, considera, se está asegurando en la actualidad una adecuada provisión de oxigeno permanente mediante el uso de concentrador de oxigeno que opera a través de energía eléctrica. 2.2. ESE Metrosalud El apoderado de la ESE Metrosalud manifiesta que esa entidad no ha incluido a la señora Alba Marina Torres en el programa de oxígeno domiciliario por cuanto es la EPS COMFAMA la entidad que, según prescripción médica, le ha suministrado mensualmente este medicamento a la agenciada. Consecuentemente, señala el representante judicial de Metrosalud que no existe actuación u omisión de su poderdante que resulte vulneradora de los derechos fundamentales de la tutelante. De otro lado, señala que el problema fundamental de la tutelante, más que la provisión de oxígeno es el mejoramiento de su precaria situación económica, mediante la exoneración del pago del servicio público domiciliario de energía, el cual le impone asumir el costo colateral del generador de oxigeno. En ese sentido, la ESE señala que la jurisprudencia constitucional reconoce como una excepción a la onerosidad de los servicios públicos domiciliarios y a la posibilidad de suspenderlos por mora en el pago de los mismos, que el usuario sea un sujeto de especial protección constitucional, como en este caso. Conforme a lo anterior, solicita entonces el apoderado de Metrosalud que se niegue por improcedente la acción de tutela, por cuanto en ningún momento se ha negado el suministro del oxígeno domiciliario ni le ha sido suspendido el servicio a la paciente por parte de la EPS COMFAMA. 2.3. Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia Por su parte, la Secretaria Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia, por medio de su Secretaria, informa que la señora Alba Marina Torres de Ortiz es beneficiaria del régimen subsidiado, afiliada a COMFAMA EPS-S, SISBEN sin datos de nivel. Señala igualmente que es la EPS-S COMFAMA la entidad obligada a garantizar en los términos de la Ley 1122 de 2007, modulada por la sentencia C-463 de 2008, y sus decretos reglamentarios, con su propia red o contratada, la prestación de los servicios de salud y la entrega de medicamentos que estén incluidos o no dentro del POS-S, a las personas aseguradas en dicho régimen. Resalta también la Secretaria de Salud que, en el examen del presente asunto, debe verificarse la inexistencia de otro medio ordinario de defensa judicial, y que es necesario verificar la presencia de una urgencia vital que ponga en riesgo inminente la vida del paciente. Finamente, solicita la accionada que se le exonere de toda responsabilidad, por cuanto no es de su competencia la prestación de los servicios solicitados por la agenciada, siendo ello responsabilidad de COMFAMA EPS-S. 3. Sentencia de única instancia Mediante sentencia del 8 de octubre de 2012, el Juzgado Tercero Penal del Circuito de Conocimiento de Medellín, Antioquia, resolvió la acción de tutela presentada por Raúl Torres Gutiérrez, actuando como agente oficioso de su hermana Alba Marina Torres de Ortiz, en el sentido de negar el amparo solicitado. Como fundamento de su decisión, el despacho judicial mencionado manifestó: “[C]onsidera el despacho que la entidad accionada no le ha vulnerado a la señora Alba Marina Torres de Ortiz los derechos invocados por su hermano, y por tanto la tutela en este sentido se torna improcedente, por cuanto ésta persigue la protección de derechos fundamentales violados o amenazados, y esta situación no se da en el presente caso, ya que como se anotó, a la paciente le fue suministrado el oxígeno que por esta vía reclama, así sea en concentrador que funciona con energía eléctrica. No puede afirmarse bajo ninguna óptica que al incrementarse la cuenta de servicios públicos a la familia de la accionante se les haya producido un perjuicio irremediable, pues nótese que lo único que ésta aduce, según se desprende de los hechos de la tutela, es que solicitan el oxígeno por no tener la capacidad económica de sufragar el incremento en los servicios públicos, que a todas luces, es incierto, por cuanto para este momento no se sabe cuánto es el incremento, sí efectivamente es significativo o no y en todo caso, sería un detrimento económico que a juicio de esta Judicatura no representa una vulneración a un derecho fundamental ni un perjuicio irremediable, pues el detrimento económico ha sido considerado como reparable u por lo tanto remediable. (Sentencia T­-143/03, M. P. Dr. Manuel José Cepeda), razón de más para que esta acción no esté llamada a prosperar. Estima el Despacho que Comfama EPS-S no ha vulnerado derecho fundamental alguno a la accionante, pues siempre ha estado atenta a los requerimientos de aquella y una vez el médico tratante prescribió el suministro de oxígeno, inmediatamente lo autorizó y suministró, garantizándole la atención inmediata en pro de su calidad de vida.” (Negrilla original).[5] La decisión, así adoptada, no fue impugnada por el peticionario, razón por la cual fue enviada a la Corte Constitucional para su eventual revisión. 4. Actuaciones surtidas ante la Corte Constitucional Mediante comunicación telefónica con el agente oficioso, señor Raúl Torres Gutiérrez, el día 22 de marzo de 2013, este despacho tuvo conocimiento de la siguiente información: (i) la agenciada, señora Alba Marina Torres de Ortiz, falleció en el mes de septiembre de 2012 debido a los problemas de salud que venía padeciendo, entre ellos, la deficiencia cardiaca. Vale decir, la señora Torres de Ortiz falleció pocas semanas después de interponer el recurso de amparo; (ii) que la señora Alba Marina Torres de Ortiz no contó con el oxigeno necesario para el tratamiento de la deficiencia cardiaca que presentaba durante algunas semanas, como quiera que la EPS-S CONFAMA lo suministró en la forma de concentrador y no de pipeta. Este tipo de provisión implicaba un incremento en el pago del servicio de energía, que la tutelante y las personas con quienes vivía, todas de la tercera edad, se encontraban en incapacidad de sufragar; (iii) que una persona vecina asumió el costo del incremento en el servicio de energía eléctrica durante los últimos días de vida de la tutelante; y (iv) manifiesta igualmente el agente oficioso que su hermana no falleció debido a la falta de oxigeno, pues éste le fue provisto a la agenciada durante sus últimos días de vida gracias a la ayuda de una vecina, sino que murió debido a los padecimientos que venía presentando de tiempo atrás. II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS 1. Competencia Esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar el fallo de tutela proferido dentro del trámite de referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86, inciso 3°, y 241, numeral 9°, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991. 2. Problema jurídico En el caso bajo examen, el ciudadano Raúl Torres Gutiérrez, actuando como agente oficioso de su hermana Alba Marina Torres de Ortiz de 71 años de edad, interpuso acción de tutela en contra de COMFAMA EPS, la ESE Metrosalud y la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia, por la presunta vulneración de los derechos fundamentales de su agenciada a la salud, a la seguridad social y a la integridad física, en conexidad con el derecho a la dignidad humana, el mínimo vital, el derecho de las personas con debilidad manifiesta por razón de su salud y las personas de la tercera edad que gozan de especial protección constitucional. Para el agente oficioso la decisión que conculca las garantías fundamentales hace relación con el cambio en la modalidad de provisión del oxigeno que requiere su hermana, debido a las deficiencias cardiacas que padece, pues el oxigeno en pipetas fue remplazado por un concentrador que funciona con energía eléctrica. Solicita entonces el agente que se tutelen los derechos fundamentales de su hermana, ordenando el restablecimiento del suministro de oxigeno en pipetas, debido a que no cuentan con los recursos para sufragar el incremento en el consumo del servicio de energía eléctrica que implica el uso del concentrador de oxigeno por el cual aquel fue remplazado. En su respuesta a la demanda de tutela, las accionadas Secretaria Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia así como la ESE Metrosalud coinciden en señalar que corresponde a COMFAMA EPS-S la obligación de garantizar la prestación del servicio requerido por la agenciada en este asunto, en los términos de la Ley 1122 de 2007 y del Acuerdo 29 de 2011 de la Comisión de Regulación en Salud, el cual unificó el Plan Obligatorio de Salud (POS) de los regímenes contributivo y subsidiado en salud. La ESE Metrosalud señala igualmente que el problema jurídico en este asunto consiste no tanto en el suministro de oxigeno, sino en el alivio de la precaria situación económica de la agenciada, mediante la exoneración en el pago del servicio público domiciliario de energía eléctrica. Al respecto, manifiesta la ESE que la jurisprudencia constitucional reconoce como una excepción a la onerosidad de los servicios públicos domiciliarios y a la posibilidad de suspenderlos por mora en el pago de los mismos, que el usuario sea un sujeto de especial protección constitucional, como en este caso. Por su parte, COMFAMA EPS-S justificó la decisión de suministrar el oxigeno a la agenciada mediante concentrador que funciona con energía eléctrica, indicando que éste garantiza la disponibilidad permanente, las 24 horas del día, del oxigeno, por oposición a la pipeta, que debe ser remplazada periódicamente. Señala en el mismo sentido que el concentrador de oxigeno resulta menos peligroso para su uso residencial que las pipetas. En ese orden de ideas, corresponde a esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional determinar si las accionadas han vulnerado los derechos fundamentales de la Señora Alba Marina Torres de Ortiz, de 71 años de edad, por cuenta del cambio en el suministro de oxigeno, el cual pasó de ser provisto mediante pipetas para ser suministrado mediante concentrador que opera con energía eléctrica, cambio que implica para la agenciada y sus familiares un incremento en el pago del servicio de energía eléctrica que no se encuentran en condiciones de sufragar. Sin embargo, se encuentra la Corte con que la agenciada falleció en el mes de septiembre de 2012, pocas semanas después de haber sido interpuesta la acción de tutela. Esta situación exige establecer como una cuestión preliminar, si en la resolución del presente asunto de tutela se configura una carencia actual de objeto, ante el desenlace fatal que tuvo la situación de la señora Alba Marina Torres de Ortiz, todo lo cual determinará el alcance de este pronunciamiento. Con el fin de resolver el anterior problema jurídico, la Sala: (i) precisará las condiciones de configuración de la carencia actual de objeto por daño consumado, ante el fallecimiento de la tutelante; (ii) reiterará la jurisprudencia de esta Corporación acerca de la necesidad de hacer un pronunciamiento acerca de los hechos que dieron lugar a este asunto dada la necesidad de proteger el derecho a la salud en su dimensión objetiva, más allá del lamentable final que tuvo la situación de la tutelante Alba Marina Torres de Ortiz; (iii) reiterará la jurisprudencia constitucional acerca de la fundamentalidad del derecho a la salud; (iv) insistirá en la posición de este Tribunal acerca de la protección especial que debe asegurarse para los adultos mayores en relación con el derecho a la salud; (v) precisará el contenido de la accesibilidad económica como componente del derecho a la salud, a la luz de la jurisprudencia constitucional y de los estándares del derecho internacional de los derechos humanos; (vi) recordará el valor normativo del precedente judicial para la decisión de casos futuros análogos, identificando la decisión previa de esta Corporación que debía de controlar la resolución del caso examinado y que debe orientar la actuaciones de las entidades que participan en el sistema de salud con el fin de prevenir situaciones como la que dio lugar a este asunto; y por último (vii) efectuará un análisis del caso concreto, a la luz de las consideraciones precedentes. 3. Carencia actual de objeto En este punto, encuentra la Sala necesario referirse a la improcedencia de la tutela por la carencia actual de objeto y, en esa misma línea, explicar por qué si bien es cierto en el caso concreto se verifica esta situación, la Corte puede pronunciarse y es competente para amparar la dimensión objetiva de los derechos conculcados así como para establecer las respectivas medidas de protección. Al respecto, en diversas oportunidades esta Corporación ha manifestado que en aquellas contingencias en las cuales los supuestos de hecho que daban lugar a la eventual amenaza de violación o violación de derechos constitucionales fundamentales han cesado, desaparecen o se superan, deja de existir objeto jurídico respecto del cual el juez constitucional pueda adoptar decisión alguna, como quiera que el propósito de la acción de tutela consiste justamente en garantizar la protección cierta y efectiva del derecho. Bajo esas circunstancias entonces “la orden que profiera el juez, cuyo objetivo constitucional era la protección efectiva y cierta del derecho presuntamente vulnerado o amenazado, carecerá de sentido, eficacia, inmediatez y justificación.”[6] Así mismo, este Tribunal ha señalado que para declarar la carencia actual de objeto es preciso constatar que ésta haya tenido lugar dentro del proceso respectivo y haya podido ser conocida por la autoridad judicial. De esta manera, con miras a determinar el curso de actuación en sede de revisión por parte de la Corte Constitucional, resulta indispensable establecer el momento procesal en el que se presentó el cambio en las circunstancias fácticas del asunto bajo examen, por cuanto de ello dependerá que “no obstante se haya producido tal cesación, se exija a los jueces constitucionales de instancia pronunciamiento de fondo que deberá estar conforme al ordenamiento jurídico y el sentido dado por el intérprete constitucional frente a la situación en consideración. Por ello, tanto el juez de segunda instancia en el trámite de la tutela como la Corte Constitucional en el trámite de revisión, no obstante encontrar que el hecho haya sido superado, si al verificar el trámite precedente se establece que con base en el acervo probatorio existente a ese momento y los fundamentos jurídicos y jurisprudenciales aplicables al caso, el juez ha debido conceder o negar el amparo solicitado y no lo hizo, debe procederse a revocar la providencia materia de revisión, aunque se declare la carencia actual de objeto, porque no es jurídicamente viable confirmar un fallo contrario al ordenamiento superior.” [7] En ese orden de ideas, este Tribunal ha distinguido dos hipótesis respecto del momento en que el supuesto de hecho que da origen al proceso de tutela cesa, desaparece o se supera (i) antes de iniciarse el proceso ante los jueces de instancia o en el transcurso del mismo, situación de la cual tuvieron conocimiento tales jueces, por manera que se vieron obligados a declarar la carencia actual de objeto; (ii) estando en curso el proceso de revisión ante la Corte Constitucional. En el primer evento, la Sala de Revisión no puede exigir de los jueces de instancia un proceder diferente a declarar la carencia actual de objeto y su decisión ha de orientarse, en consecuencia, a confirmar el fallo revisado que se hubiere emitido en tales términos, “quedando a salvo la posibilidad de que en ejercicio de su competencia y con el propósito de cumplir con los fines primordiales de la jurisprudencia de esta Corte, realice un examen y una declaración adicional relacionada con la materia.”[8] En este caso resulta entonces comprensible el actuar del juez de instancia que, teniendo conocimiento del cambio en los supuestos de hecho que motivan el recurso de amparo, decide declarar la carencia actual de objeto. Bajo el segundo de los supuestos, cuando la respectiva Sala de Revisión de la Corte Constitucional es quien advierte que los hechos que han dado lugar al proceso de tutela han cesado, desaparecido o han sido superados (situación que no tuvo ocurrencia durante el trámite de instancia o no fue puesta en conocimiento de los jueces de tutela), pero encuentra que los jueces de instancia han debido conceder el amparo solicitado y no lo hubieren hecho, entonces la Corte revocará los fallos objeto de examen y concederá la tutela, sin importar que no se proceda a impartir orden alguna[9]. 4. Protección de la dimensión objetiva de derechos fundamentales Tal y como se desprende de las actuaciones surtidas en sede de revisión ante la Corte Constitucional y conforme al relato del agente Raúl Torres Gutiérrez, la muerte de Alba Marina Torres de Ortiz, de 71 años de edad, se presentó cuando se tramitaba la primera y única instancia, razón por la cual, conforme a lo anteriormente expuesto, la Corte tendría, prima facie, que confirmar el fallo revisado en el cual se hubiere declarado la carencia actual de objeto. No obstante, encuentra la Corte que la situación que suscitó el cambio en las circunstancias fácticas que dieron lugar al proceso de tutela no fue puesta en conocimiento del juez de instancia, quien no declaró la carencia actual de objeto y, por el contrario, resolvió de fondo la controversia negando el amparo solicitado. Conforme a lo anterior, para la Corte el asunto examinado corresponde al segundo de los supuestos anteriormente explicados, por cuanto es este Tribunal el que ha verificado la modificación en los supuestos de hecho que dieron lugar al presente asunto de tutela, modificación que pasó inadvertida para el juez de única instancia, a quien no se puso en conocimiento del desenlace desafortunado que tuvo la situación de la señora Alba Marina Torres de Ortiz. Así mismo, encuentra la Sala que, a partir de las pruebas y de las circunstancias que obran en el expediente, así como a la luz de la jurisprudencia constitucional, es posible deducir que en el caso sub judice se produjo un desconocimiento, protuberante, de derechos constitucionales fundamentales, en particular del derecho a la salud, con ocasión de la decisión de la EPS-S COMFAMA de modificar las condiciones de suministro del oxigeno requerido por la agenciada, tal como se señalará en el análisis del caso concreto. Por lo anterior, para la Sala resulta pertinente en este caso revocar el fallo objeto de revisión y conceder el amparo del derecho a la salud de la agenciada, sin importar que no se proceda a impartir orden alguna debido a la carencia actual de objeto. En este sentido, la Sala destacará en la presente sentencia la dimensión objetiva de los derechos constitucionales fundamentales, en general, y subrayará, en particular, el estrecho nexo que existe entre la efectividad del derecho constitucional a la salud así como entre la vigencia de los derechos constitucionales fundamentales de los adultos mayores y la necesidad de que el Estado – y los particulares comprometidos con la debida realización de tales derechos - desplieguen un conjunto de actuaciones, tareas o actividades orientadas a garantizar las condiciones de posibilidad para que estos derechos gocen de plena protección. En relación con la dimensión objetiva de los derechos fundamentales conviene recordar, en extenso, lo manifestado por esta Corporación en la sentencia T-576 de 2008, relativa a las deficiencias en la prestación del servicio de salud para un menor que producto de ellas falleció: “66. Cabe resaltar en este lugar que la vulneración de los derechos mencionados en cabeza de la madre ya se consumó, motivo por el cual resulta imposible dictar una medida tendiente a amparar tales derechos. De otra parte, como también lo destaca el juez Cançado Trindade[10], el sufrimiento humano no sólo se despliega en un horizonte personal. Adquiere a un mismo tiempo una dimensión social – objetiva - que no debe perderse de vista. Cada sufrimiento que se causa a una persona, por más humilde que ella sea, repercute en la comunidad comprendida como un todo. Cuando niños y niñas mueren a la puerta de entidades hospitalarias porque tales entidades, valiéndose de excusas de orden administrativo, rechazan prestarles la atención debida o los/las dejan morir, el sufrimiento que sobreviene en sus familiares adquiere también una dimensión social – objetiva - innegable. Cualquier padre, cualquier madre podría encontrarse en esa misma situación inadmisible en un Estado que se edifica sobre la base de la protección de los derechos constitucionales y le otorga un lugar preponderante al amparo de los derechos constitucionales fundamentales de los niños y de las niñas (artículo 44 Superior). En suma, cada persona que forme parte del tejido social podría estar eventualmente ante la misma situación inaceptable. Cuando un niño o una niña muere porque no es atendido (a) a tiempo o porque no se le prestó un servicio de salud eficaz, eficiente, universal, integral, se desconoce una expectativa social objetiva y legítima de obtener una prestación del servicio de salud oportuna, continua y eficiente, construida sobre la base de que las actuaciones de los particulares y de las autoridades públicas se ciñen a los postulados de buena fe, lo que se traduce, a su turno, en la obligación de no defraudar esa buena fe y garantizarle a las personas destinatarias del servicio de salud que una vez iniciado un tratamiento, éste no será suspendido y se pondrán todos los conocimientos y los medios al alcance -bien sea para restablecer la salud, cuando ello es posible, o para disminuir los dolores y padecimientos cuando el recuperación de la salud se torna imposible -. 67.- Como se expuso en precedencia, en el caso colombiano las autoridades estatales y los particulares por virtud de lo dispuesto en el artículo 2º, así como en los artículos 3º, 4º, 5º, 6º, 9º, 93 y 94 de la Constitución, entre otros, están obligados a garantizar el respeto por los derechos constitucionales en los términos en que lo establece la Constitución Nacional y, por la vía del artículo 93 superior, bajo las condiciones exigidas por los pactos internacionales sobre derechos humanos aprobados por el Congreso de la República y ratificados por el Presidente de la República. Si las autoridades públicas o los particulares – en especial quienes están encargados de la prestación de servicios públicos que comprometen la garantía de derechos constitucionales - no invierten la debida diligencia en esa garantía de protección de los derechos constitucionales, son jurídicamente responsables pues incumplieron el deber de garantes de la protección de derechos constitucionales que les asigna la Constitución Nacional. Como lo recordó la Corte Interamericana en los casos Ximenes Lopes y Albán Cornejo comentados por la Sala en párrafos precedentes, “la acción de toda entidad, pública o privada, que está autorizada a actuar con capacidad estatal, se encuadra en el supuesto de responsabilidad por hechos directamente imputables al Estado, tal como ocurre cuando se prestan servicios en nombre del Estado (…) las obligaciones generales de respetar y garantizar los derechos, derivan deberes especiales, determinables en función de las particulares necesidades de protección del sujeto de derecho, ya sea por su condición personal o por la situación específica en que se encuentre[11].” 68.- En precedencia se indicó cuáles son los alcances que se derivan de la responsabilidad en cabeza del Estado y de los particulares, especialmente, de aquellos comprometidos con la prestación de servicios públicos cuando desconocen derechos constitucionales. Se dijo, además, que estos derechos constituyen la base sobre la cual se construye todo el ordenamiento jurídico, de ahí, que le corresponda al Estado garantizar la debida protección de estos derechos y en consecuencia no sólo evitar que se desconozcan sino que – una vez desconocidos – se adopten las medidas para prevenir que se vuelvan a vulnerar. La protección de los derechos constitucionales tiene, entonces, una dimensión personal o subjetiva como una dimensión social, colectiva u objetiva. Desde el punto de vista objetivo, la responsabilidad a que da lugar la vulneración de derechos constitucionales tiene un carácter prima facie compensatorio y no sancionador pero se extiende más allá de la mera compensación pues busca prevenir que se vuelva a incurrir en violaciones de ese tipo. Lo anterior, en razón del sentido y alcance que le confiere el ordenamiento constitucional colombiano a los derechos constitucionales en tanto fundamentos del orden jurídico en su conjunto. El Estado actúa en calidad de garante de los derechos constitucionales. Su falta de vigilancia así como su ausencia de preocupación respecto de la manera como las entidades hospitalarias – sean ellas públicas o privadas - prestan el servicio de salud constituye un grave desconocimiento de las obligaciones que por mandato de la Constitución radican en cabeza suya y se conectan, de una parte, con la aplicación del principio de igualdad y de solidaridad tal como lo ordenan los artículos 1º y 2º constitucionales y, de otra, por la vía contemplada en el artículo 93 superior, con el deber de velar por la garantía y el respeto de los derechos contenidos en los pactos sobre derechos humanos aprobados por Colombia.” Conforme a lo anterior, en protección de la dimensión objetiva de los derechos fundamentales conculcados en este caso a la señora Alba Marina Torres de Ortiz y con el fin de prevenir que situaciones semejantes puedan volver a presentarse debido a la indiferencia de las entidades involucradas con la prestación del servicio de salud, se impartirán órdenes de alcance general que trascienden el asunto concreto que dio lugar a la presente providencia. De otro lado, respecto de la reparación de aquellas lesiones derivadas de la afectación de la dimensión subjetiva de los derechos de los familiares de la agenciada, la Sala se abstendrá de establecer en la presente sentencia lo referente a si en el caso concreto se presentó o no responsabilidad civil, penal, ética, médica o de cualquier otra índole. Estos asuntos deben ser resueltos en las instancias competentes. Como se sabe, en sede de tutela se busca evitar el desconocimiento del derecho y cuando ello no resulta posible, por cuanto el daño se ha consumado – como ocurrió en el caso bajo examen – entonces debe protegerse la dimensión objetiva de los derechos violados. No se pretende, por consiguiente, reparar el daño que como tal sufre el sujeto con ocasión del desconocimiento de sus derechos constitucionales – para efectos de lo cual existen las acciones pertinentes por la vía ordinaria -. Se pretende, más bien, evitar que estas situaciones de violación protuberante de derechos se repitan.[12] 5. La protección constitucional del derecho fundamental a la salud. Reiteración de jurisprudencia. Este Tribunal ha desarrollado una amplia línea jurisprudencial en cuanto a la protección del derecho a la salud a través de la acción de tutela, en la cual se ha indicado que el derecho a la salud es de raigambre fundamental[13], de manera que corresponde al Estado, así como a los particulares involucrados en la prestación del servicio público de salud, desplegar un conjunto de tareas, actividades o actuaciones encaminadas a garantizar el debido amparo de este derecho.[14] Al respecto, conviene recordar que el derecho fundamental a la salud ha sido definido como “la facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser.”[15] Esta definición da cuenta entonces de la necesidad de garantizar al individuo una vida en condiciones de dignidad, con pleno ejercicio de las facultades físicas y mentales propias del ser humano, al tiempo que responde a la interrelación existente entre el derecho a la salud y el ejercicio de las demás garantías fundamentales[16]. Así, la jurisprudencia constitucional ha reconocido la procedencia del amparo por vía de tutela del derecho fundamental a la salud cuando se verifica alguno de los siguientes supuestos: “(i) falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios, siempre que su negativa no se haya fundamentado en un criterio estrictamente médico y, (ii) falta de reconocimiento de prestaciones excluidas de los planes obligatorios, en situaciones en que pese a la necesidad de garantizarlas de manera urgente, las personas no acceden a ellas a causa de la incapacidad económica para asumirlas. En estos eventos, el contenido del derecho a la salud no puede ser identificado con las prestaciones de los planes obligatorios.”[17] Por lo tanto, la realización del derecho fundamental a la salud exige que todas las entidades que participan de la prestación del servicio en el marco del sistema de seguridad social en salud, deban procurar de manera formal y material el óptimo cumplimiento de las tareas y actuaciones que le hubieren sido confiadas, en procura del goce efectivo de los derechos de los usuarios. En los términos de la sentencia T-760 de 2008, esta Corporación ha dejado en claro la necesidad de asegurar que las autoridades públicas con competencias en el sector salud y los particulares comprometidos en la prestación del servicio, cumplan adecuada y suficientemente con sus deberes en materia de respeto, protección y cumplimiento del derecho fundamental a la salud a la luz de la doctrina constitucional y de los estándares del derecho internacional de los derechos humanos. Ahora bien, en relación con los servicios de salud incluidos y no incluidos en el POS, la Corte Constitucional ha definido una regla relativamente simple: dichos servicios pueden hacer parte o no del POS.[18] En efecto, según lo ha expresado la jurisprudencia de la Corporación[19] las personas tienen derecho a que se les presten los servicios –requeridos- que hacen parte del POS y la negativa de la entidad obligada supone una vulneración de su derecho fundamental a la salud: “[N]o brindar los medica­men­tos previstos en cualquiera de los planes obligatorios de salud, o no permitir la realización de las cirugías amparadas por el plan, constituye una vulneración al derecho fundamental a la salud.”[20] Conforme a lo anterior, la jurisprudencia de esta Corporación[21] ha precisado las condiciones en las cuales la vulneración al derecho a acceder a un servicio fundamental para la salud es susceptible de ser protegido mediante la acción de tutela, en los siguientes términos: una persona inscrita en el régimen de salud contributivo o subsi­diado tiene derecho a reclamar mediante acción de tutela la prestación de un servicio de salud cuando éste (i) está contemplado por el Plan Obligatorio de Salud (POS o POS-S),[22] (ii) fue ordenado por su médico tratante adscrito a la entidad prestadora del servicio de salud correspondiente,[23] (iii) es necesario para conservar su salud, su vida, su dignidad, su integridad,[24] o algún otro derecho fundamental y (iv) fue solicitado previa­mente a la entidad encargada de prestarle el servicio de salud, la cual o se ha negado o se ha demorado injustificadamente en cumplir su deber.[25] En otras palabras, toda persona tiene derecho a acceder a los servicios que requiera, contemplados dentro del plan de servicios del régimen que la protege. 6. La protección reforzada a la salud en sujetos de especial protección constitucional: adultos mayores. Reiteración de jurisprudencia La consagración del principio de igualdad en el marco del Estado Social de Derecho, se expresó en el artículo 13 de la Carta Política de 1991 bajo la fórmula: “todas las personas nacen libres e iguales ante la ley”, se complementa así mismo, con una prohibición de discriminación al establecer que “todas las personas recibirán la misma protección y trato y gozaran de los mismos derechos, libertades, y oportunidades sin ninguna discriminación”. Lo anterior constituye la denominada dimensión negativa del derecho a la igualdad, que obliga a todas las autoridades del Estado. No obstante, la Constitución Política el mencionado artículo 13 va mas allá, al establecer el deber Estatal de promover condiciones “para que la igualdad sea real y efectiva”, es decir, la obligación de disponer de “medidas a favor de grupos discriminados o marginados”. De igual manera, el principio constitucional presupone un mandato de especial de protección en favor de “aquellas personas que por su condición económica o física se encuentran en circunstancia de debilidad manifiesta”. Los mandatos de optimización de la igualdad terminan con un destinatario específico representado en las autoridades públicas, las cuales tienen la obligación de sancionar los abusos o maltratos que se cometan contra las personas en condiciones de debilidad manifiesta. Tratándose de personas en estado de debilidad, sujetos de especial protección por parte del Estado como es el caso de los niños, los discapacitados y los adultos mayores (C.P. arts. 13, 46 y 47)[26]la protección al derecho fundamental a la salud se provee de manera reforzada, en virtud del principio de igualdad y la vulnerabilidad de los sujetos enunciados. “En consecuencia, las personas de la tercera edad tienen derecho a una protección reforzada en salud y, en tal medida, el Estado y las entidades prestadoras de salud se encuentran obligadas a prestarles la atención médica que requieran, de conformidad con lo prescrito por el médico tratante”[27]. Sobre el particular se afirmó en la Sentencia T-745 de 2009: “Para el caso de las personas de la tercera edad, por tratarse de sujetos de especial protección constitucional, esta Corporación ha sostenido que el derecho a la salud adquiere la calidad de derecho fundamental autónomo, en razón a las circunstancias de debilidad manifiesta en que se encuentran. Por esta razón, el Estado y las entidades prestadoras de salud se encuentran obligadas a prestarles la atención médica integral que requieran, de conformidad con el tratamiento ordenado por el médico tratante, con sujeción a los principios de celeridad, eficiencia, continuidad y oportunidad.”[28] Así, la omisión de las entidades prestadoras del servicio de salud, la falta de atención médica o la imposición de barreras formales para acceder a las prestaciones hospitalarias que se encuentren dentro del POS que impliquen grave riesgo para la vida de personas en situación evidente de indefensión (como la falta de capacidad económica, graves padecimientos en enfermedad catastrófica o se trate de discapacitados, niños y adultos mayores) son circunstancias que han de ser consideradas para decidir sobre la concesión del correspondiente amparo. Por lo tanto, obligan al juez constitucional a no limitarse por barreras formales en un caso determinado, por el contrario, en aras de la justicia material su función constitucional es proteger los derechos fundamentales. En consecuencia, “a nivel jurisprudencial se ha reconocido una protección reforzada del derecho a la salud en las personas de la tercera edad que se materializa con la garantía de una prestación continua, permanente y eficiente de los servicios de salud que requiera”[29]. Por ello, una vez reconocida la condición de sujetos de especial protección que ostentan los adultos mayores, el Estado tiene el deber de garantizarles los servicios de seguridad social integral, dentro de los cuales se encuentra el servicio de salud. Bajo este supuesto, la acción de tutela es el mecanismo idóneo para materializar el derecho a la salud de dichas personas[30]. 7. Accesibilidad económica como componente del derecho a la salud El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la Organización de Naciones Unidas, en su Observación General No. 14, relativa al derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud (artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales[31]), incluyó como uno de los elementos componentes del derecho humano a la salud la accesibilidad económica al señalar: “12. El derecho a la salud en todas sus formas y a todos los niveles abarca los siguientes elementos esenciales e interrelacionados, cuya aplicación dependerá de las condiciones prevalecientes en un determinado Estado Parte: (…) b) Accesibilidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos, sin discriminación alguna, dentro de la jurisdicción del Estado Parte. La accesibilidad presenta cuatro dimensiones superpuestas: (…) iii) Accesibilidad económica (asequibilidad): los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán estar al alcance de todos. Los pagos por servicios de atención de la salud y servicios relacionados con los factores determinantes básicos de la salud deberán basarse en el principio de la equidad, a fin de asegurar que esos servicios, sean públicos o privados, estén al alcance de todos, incluidos los grupos socialmente desfavorecidos. La equidad exige que sobre los hogares más pobres no recaiga una carga desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos de salud, en comparación con los hogares más ricos.”[32] Este principio ha sido incorporado ampliamente en la jurisprudencia constitucional colombiana, destacando la necesidad de asegurar que los costos de los bienes y servicios a los que está relacionada la realización del derecho a la salud no sean de tal entidad que obstaculicen el acceso a dichas prestaciones o que pongan en peligro el disfrute de otras garantías igualmente fundamentales. Así, por ejemplo, en la sentencia T-884 de 2003 esta Corporación efectuó un análisis de los elementos esenciales para la satisfacción del derecho a la salud -en desarrollo al Pacto Internacional anteriormente mencionado-, respecto de lo cual señaló: “Dentro de los elementos esenciales para la satisfacción del derecho a la salud, la Observación reconoce cuatro niveles definidos: Disponibilidad, Accesibilidad, Aceptabilidad y Calidad. Para los efectos de esta Sentencia...