Sentencia T-198 de 2023

T-198-23 DERECHO A LA SALUD, A LA DIGNIDAD HUMANA Y A LA INTEGRIDAD FÍSICA-Vulneración por violencia obstétrica (El Hospital accionado) desconoció los derechos fundamentales de la (accionante) a su dignidad humana, salud e integridad física, por la violencia obstétrica ejercida durante el parto, mediante el uso de expresiones abusivas y en la etapa posparto por la indiferencia, desinterés y dilación de su proceso de recuperación, al punto que no se evitó que cicatrizara una herida que no había sido adecuadamente reconstruida; y mediante el juicio equivocado y abusivo de la dignidad humana de la accionante, referente a restar importancia al hecho de que su zona genital quedara afectada y le generara consecuencias en su vida de relación y su condición como mujer. PROTECCION DE LA MUJER FRENTE A TODO TIPO DE VIOLENCIA-Jurisprudencia constitucional PROTECCION DE LA MUJER FRENTE A TODO TIPO DE VIOLENCIA-Mandatos constitucionales y legales PROTECCION DE LA MUJER FRENTE A TODO TIPO DE VIOLENCIA-Obligaciones internacionales ENFOQUE DE GENERO-Importancia en las decisiones judiciales sobre violencia contra la mujer DERECHOS DE LA MUJER EMBARAZADA Y DESPUES DEL PARTO-Especial asistencia y protección del Estado DERECHO A LA SALUD DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO O EL PERIODO DE LACTANCIA Y DE SUS HIJOS MENORES DE EDAD-Protección prevalente y continua VIOLENCIA OBSTÉTRICA-Alcance y contenido/VIOLENCIA OBSTÉTRICA-Instrumentos internacionales VIOLENCIA OBSTÉTRICA-Hipótesis que se pueden presentar en la prestación del servicio de salud VIOLENCIA OBSTÉTRICA-Jurisprudencia constitucional CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR DAÑO CONSUMADO-Reiteración de jurisprudencia CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR DAÑO CONSUMADO-Configuración (…) el daño a la accionante se consumó y hay carencia actual de objeto en la medida que ella de manera particular obtuvo la reconstrucción vaginal que requería para continuar desarrollando con normalidad su vida como mujer, madre y compañera permanente. PROFESIONALES Y TRABAJADORES DE LA SALUD-Respeto a la dignidad (…), los profesionales de la salud deben observar de manera rigurosa el trato respetuoso, humano y digno que merecen todas las mujeres, especialmente en los servicios de salud materna, no solo por su condición de mujer gestante en estado de vulnerabilidad, sino también porque se trata de proteger los derechos de la mujer y del ser humano en gestación (…) REPÚBLICA DE COLOMBIA CORTE CONSTITUCIONAL SENTENCIA T-198 DE 2023 Referencia: Expediente T-9.128.555 Acción de tutela interpuesta por Gloria[1] en contra de Coosalud EPS SA y el Hospital San Juan de Dios de Cartago, Valle del Cauca. Magistrada Ponente: CRISTINA PARDO SCHLESINGER Bogotá D. C., primero (1) de junio de dos mil veintitrés (2023) La Sala Octava de Revisión de tutelas de la Corte Constitucional, conformada por los magistrados Cristina Pardo Schlesinger -quien la preside-, José Fernando Reyes Cuartas y Natalia Ángel Cabo, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, y específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9° de la Constitución Política, profiere la siguiente: SENTENCIA En el trámite de revisión de la decisión judicial emitida, en primera instancia, por el Juzgado Primero Civil Municipal de Cartago, Valle del Cauca, el diez (10) de noviembre de dos mil veintidós (2022)[2], dentro de la acción de tutela promovida por la señora Gloria, en contra de Coosalud EPS y el Hospital San Juan de Dios de Cartago, Valle del Cauca. I. ANTECEDENTES De acuerdo con lo dispuesto en la Constitución Política (arts. 86 y 241-9), el Decreto 2591 de 1991 (art. 33) y el Acuerdo 02 de 2015 (art. 55), la Sala de Selección de Tutelas Número Uno[3] de la Corte Constitucional escogió, para efectos de su revisión, la acción de tutela de la referencia. De conformidad con el artículo 34 del Decreto 2591 de 1991, la Sala Octava de Revisión procede a dictar la Sentencia correspondiente. 1. De los hechos y las pretensiones La ciudadana Gloria interpuso acción de tutela en contra de Coosalud EPS y el Hospital San Juan de Dios de Cartago, Valle del Cauca. En ella solicitó la protección de los derechos fundamentales a la dignidad humana, mínimo vital, vida, salud e integridad física presuntamente vulnerados por las entidades accionadas[4]. Dentro del proceso de revisión del expediente de la referencia se consideraron los siguientes hechos: 1.1. La accionante indicó que se encuentra afiliada a Coosalud EPS SA y que en el mes de noviembre de 2021 nació su primera hija. Aseguró que el embarazo se desarrolló con normalidad y sin ningún tipo de complicaciones y en control del 25 de octubre de 2021 le indicaron fecha estimada de parto para el 24 de noviembre de 2021[5]. La historia clínica registra que el embarazo era de alto riesgo por bajo peso materno, razón por la que le habían formulado algunos medicamentos y vitaminas[6]. 1.2. Aseguró que días antes del parto acudió por urgencias al Hospital Santa Catalina de El Cairo, Valle, ya que presentaba fuertes dolores; sin embargo, le indicaron que todavía no estaba en tiempo y que debía regresar después[7]. Pese a lo anterior los dolores continuaban hasta que rompió fuente y tuvo que acudir nuevamente por urgencias al Hospital Santa Catalina. Allí la médica que la atendió observó que no estaba suficientemente dilatada y le indicó que debía esperar. Al cabo de unos minutos fue revisada nuevamente y la profesional de la salud procedió a realizar episiotomía y le indicó a la paciente que debía pujar, incluso se requirió al esposo de la paciente, presente en la sala de parto, para que ayudara a presionar la barriga y facilitar el pujo, en dicha circunstancia la accionante manifestó estar asustada y desconocer qué era lo que ocurría. Con todo, el parto se complicó y la paciente fue remitida por urgencia vital al Hospital San Juan de Dios de Cartago, Valle[8]. 1.3. El 27 de noviembre de 2021 la señora Gloria ingresó al Hospital San Juan de Dios sede Cartago, remitida como urgencia vital desde el hospital Santa Catalina de El Cairo. En la historia clínica consta que en ese momento tenía dilatación de 10 cm y fue trasladada a sala de parto. La accionante refirió que los médicos le indicaron que debía pujar dos veces para que la bebé naciera, pero al no obtener resultados aseguró que los médicos le manifestaron que “estas complicaciones pasaban por querer traer hijos al mundo”[9]. 1.4. Por las dificultades del parto mediante esfuerzo de la paciente, el ginecólogo “suministra oxitocina y procede a realizar episiotomía oblicua derecha, previa asepsia y antisepsia con yodados. Hace infiltración con Lidocaína e instrumentaliza obteniendo el nacimiento de un bebe de sexo femenino con aceptable adaptación neonatal”[10]. Posteriormente se realiza alumbramiento de placenta[11]. 1.5. La historia clínica registra también que la paciente manifestó sentirse bien después del parto, con sangrado vaginal escaso y buena modulación del dolor. Le ordenan medroxiprogesterona, acetaminofén y consulta por especialista en ginecología y obstetricia[12]. Adicionalmente, en la acción de tutela, la accionante sostuvo que en dicha fase de recuperación posparto, un médico manifestó sobre su estado: “que pesar, esa muchacha quedo (sic) desfigurada en la vagina”[13], y en posterior control en el Hospital Santa Catalina de El Cairo, otro profesional de la salud confirmó aquello que habían dicho en el Hospital San Juan de Dios de Cartago, refiriendo que “no tenía vagina, que había quedado desfigurada”[14]. 1.6. El 4 de febrero de 2022 la señora Gloria acudió a consulta con medicina general en el Hospital Santa Catalina de El Cairo, porque continuaba con molestias posteriores al parto. En dicha consulta refirió que se encontraba triste, con afectación a su vida sexual de pareja y manifestó estar inconforme con los daños ocasionados con posterioridad a su parto. Como resultado de la consulta, figura en la historia clínica diagnóstico de desgarro perineal de tercer grado y le dieron orden para valoración por cirugía plástica, por ginecología y obstetricia y por psicología[15]. 1.7. El 19 de marzo de 2022 la accionante asistió a consulta con anestesiología en el Hospital San Juan de Dios de Cartago, ya que tenía programada cirugía de estética vaginal. Le ordenan la práctica de varios exámenes para poder obtener la aprobación de anestesiología[16]. Posteriormente, el 8 de junio de 2022 a la paciente le es practicada vaginoplastia en el Hospital San Juan de Dios de Cartago por antecedente de alteración morfológica vaginal posterior a parto[17]. 1.8. El 27 de julio de 2022 la accionante acudió a consulta en el Hospital Santa Catalina de El Cairo, Valle por dolor pélvico y perineal. Aseguró que había mejora estructural pero con dolor en zona genital producto de la cirugía. Le recomendaron medicamentos y valoración por ginecología y obstetricia[18]. 1.9. El 30 de septiembre de 2022 la accionante acudió a control de 3 meses de evolución de reconstrucción vaginal en el Hospital San Juan de Dios de Cartago. La ciudadana sostuvo que, en dicha consulta, el ginecólogo se expresó de manera grotesca sobre el estado en que encontró su vagina y la lastimó al quitar los puntos que le habían puesto días atrás, ya que se habían descocido[19]. En la historia clínica de esa consulta se reporta dehiscencia de sutura, malestar en la herida con secreción hialina. Se le realizó infiltración de nervio pudendo y se le recomendó medicamento para uso tópico y lubricación[20]. 1.10. Pese a los controles y diferentes atenciones recibidas por los profesionales de la salud, la paciente continuó inconforme, ya que, a su juicio, no le han reconstruido efectivamente su vagina y le seguía generando molestias y dolor. Contrario a ello siempre se refirieron de forma indiferente y grotesca sobre su estado con expresiones como “a esa muchacha le desfiguraron la vagina”, “usted no tiene vagina”, “esas cosas pasan por querer traer hijos al mundo”[21]. Aseguró que es inaudito soportar el trato cruel y la falta de atención recibida por parte de los médicos desde el momento de su parto[22]. 1.11. Por lo anterior, el 27 de octubre de 2022 la señora Gloria decidió interponer acción de tutela en contra de Coosalud EPS SA y el Hospital San Juan de Dios de Cartago reclamando la protección de sus derechos fundamentales a la dignidad humana, mínimo vital, vida, salud e integridad física. Como consecuencia de ello, solicitó ordenar al Hospital San Juan de Dios programar “de manera inmediata cita con especialista en Ginecología, sin tener que pagar cuotas moderadoras o copagos, para que me programen cirugía en el (sic) cual realicen la reconstrucción de mi vagina”[23]. 2. Contestación de la acción de tutela En Auto interlocutorio del 27 de octubre de 2022, el Juzgado Primero Civil Municipal de Cartago, Valle, avocó conocimiento de la acción y corrió traslado a las entidades accionadas[24]. 2.1. Intervención de las partes accionadas a) Coosalud EPS SA[25] Mediante escrito allegado por el gerente de Coosalud EPS SA, la entidad accionada sostuvo que ha garantizado a la accionante la atención en salud que ha requerido, sin negar en momento alguno la prestación de los servicios de salud que están dentro de su competencia. Agregó que requirió a la IPS que ha suministrado algunos de los servicios a la paciente, cuestionándola por las solicitudes de la afiliada pendientes de ser atendidas, a lo que el Hospital informó haber otorgado una cita de valoración por ginecología para el 4 de noviembre de 2022 a las 2.30 pm con un profesional asignado en la Clínica Los Rosales. Por lo anterior, la EPS solicitó ser exonerada de responsabilidad frente al caso de la accionante, ya que Coosalud ha adelantado todas las acciones que han sido necesarias para la prestación del servicio de salud, y por ello ha contratado a la IPS Clínica los Rosales para el manejo integral de la patología que presenta la accionante actualmente. Respecto a la exoneración de copagos, reclamada por la accionante, la EPS aclaró que nunca se le ha realizado cobro de copagos o cuotas moderadoras, ya que la usuaria se encuentra afiliada mediante el régimen subsidiado nivel 1[26], por tanto, dicha solicitud no es procedente. En suma, Coosalud, solicitó no conceder la acción de tutela o declarar improcedente el amparo, ya que la EPS ha autorizado todos los tratamientos, medicamentos y procedimientos que los médicos han ordenado a la paciente, además de procurar gestionar la atención integral en una IPS adecuada a las necesidades de la accionante[27]. 3. Pruebas relevantes que obran en el expediente ● Copia de la cédula de ciudadanía de la accionante. ● Copia de la historia clínica de la accionante. ● Prescripción médica de servicios de salud necesarios. ● Autorización de la EPS a los servicios ordenados por los médicos tratantes. ● Respuesta de la EPS Coosalud. 4. Decisión judicial objeto de revisión 4.1 Sentencia de primera instancia 4.1.1. Mediante Sentencia del diez (10) de noviembre de dos mil veintidós (2022)[28], el Juzgado Primero Civil Municipal de Cartago, Valle del Cauca, decidió declarar improcedente la acción de tutela por no cumplir con el requisito de inmediatez y no demostrarse la vulneración de derecho fundamental alguno. A dicha conclusión llegó el juez considerando, en primer lugar, que la EPS accionada ha atendido las necesidades de la accionante, sin que exista mora en el trámite de autorización de los servicios médicos requeridos por la afiliada. 4.1.2. Por otro lado, consideró que no resulta procedente la solicitud de reconstrucción vaginal toda vez que ha transcurrido un año desde la episiotomía que fue necesaria para la atención del parto y, por tanto, ya hubo cicatrización sin que tenga lugar la reconstrucción solicitada en sede de tutela[29]. Además, la historia clínica no da cuenta de que hubiese ocurrido alguna irregularidad en la forma de proceder del personal de la salud al atender la situación de la accionante. 4.1.3. Finalmente, el Juzgado Dieciséis Penal del Circuito de Medellín consideró que la acción no resultaba procedente por no cumplir el requisito de inmediatez, además de no probarse la existencia de desconocimiento de derechos fundamentales[30]. Añadió que si la accionante pretende otro tipo de reclamación en el ámbito de responsabilidad médica, la vía procedente es en la jurisdicción ordinaria. Por lo tanto, declaró la improcedencia del amparo solicitado[31]. a. Solicitud de intervención de Profamilia Mediante escrito del 7 de febrero de 2023, notificado al despacho de la magistrada sustanciadora el 13 de febrero del año en curso, la Asociación Profamilia solicitó intervenir en el caso de la referencia y como consecuencia de ello recibir copia del expediente, argumentando que la experticia de la entidad puede ayudar con el aporte de “elementos técnicos de juicio a la Corte Constitucional, que puedan servirle de insumo en el análisis que le llevará a tomar una decisión frente al caso en mención”[32]. b. Auto del 23 de febrero de 2023 Mediante Auto del 23 de febrero de 2023 la magistrada sustanciadora respondió la petición de Profamilia. Argumentó que, en virtud de la circular interna de 10 de agosto de 2022[33], la Sala se encuentra en imposibilidad de anonimizar la totalidad del expediente de la referencia, ya que contiene datos sensibles y la historia clínica de la accionante, con miras a la posibilidad de que la entidad solicitante obtenga una copia de este y pueda intervenir en el proceso[34]. Por lo anterior, negó la solicitud de recibir una copia del expediente así como la autorización de intervención en el caso[35],en garantía del derecho a la intimidad. c. Autos de pruebas del 27 de febrero de 2023 Mediante auto del 27 de febrero de 2023, la magistrada sustanciadora solicitó información a la accionante con la finalidad de tener claridad sobre su estado actual de salud en relación con los procedimientos que le han realizado de reconstrucción vaginal y sobre la valoración con especialista en ginecología otorgada por la EPS en el trámite de primera instancia de la acción de tutela. Adicionalmente, en auto de la misma fecha, la Corte solicitó un concepto técnico a la Asociación Colombiana de Ginecología y Obstetricia sobre la forma adecuada de proceder ante una situación como la de la accionante, además de indagar sobre los mecanismos o procedimientos adecuados para que una mujer en la situación de la accionante no presente incomodidades posparto o posoperatorio en reconstrucción vaginal. Finalmente, se requirió al Hospital San Juan de Dios de Cartago, para que diera respuesta a la acción de tutela, ya que en sede de primera instancia no se pronunció. d. Solicitud del Hospital San Juan de Dios de Cartago El 16 de marzo de 2023 el Hospital San Juan de Dios de Cartago Valle solicitó a la Corte Constitucional la remisión del expediente de la referencia para responder a la acción y mediante auto del 21 de marzo de 2023 la Magistrada sustanciadora ordenó la remisión del expediente solicitado por la entidad accionada. e. Auto de requerimiento del 28 de marzo de 2023 Mediante auto del 28 de marzo de 2023 la magistrada sustanciadora requirió a la accionante para que diera respuesta al auto del 24 de febrero de la misma anualidad, ya que pasado el tiempo oportuno no se había recibido respuesta por parte de ella. f. Solicitud de la fundación Jacarandas En escrito del 10 de abril de 2023 la fundación Jacarandas solicitó a esta corporación la remisión del expediente de la referencia con la finalidad de realizar una intervención ciudadana, considerando que el caso es de interés general y que allí se desconocieron los derechos de la mujer involucrada, de manera que consideró tener interés para intervenir[36]. g. Auto del 23 de febrero de 2023 Mediante auto del 11 de abril de 2023 la magistrada sustanciadora respondió la petición de Jacarandas. Argumentó que, en virtud de la circular interna del 10 de agosto de 2022[37], la Sala se encuentra en imposibilidad de anonimizar la totalidad del expediente de la referencia, ya que contiene datos sensibles y la historia clínica de la accionante, con miras a la posibilidad de que la entidad solicitante obtenga una copia de este y pueda intervenir en el proceso tal como lo solicitó[38]. Por lo anterior, se negó la solicitud de recibir una copia del expediente así como la autorización de intervención en el caso[39], en aras de garantizar el derecho a la intimidad de la accionante. h. Respuesta de FECOLSOG En escrito del 10 de abril de 2023 la Federación Colombiana de Ginecología y Obstetricia respondió a las preguntas realizadas por el despacho sustanciador en auto del 24 de febrero de 2023. 1. A la pregunta respecto de la atención que se suministró a la paciente durante el parto en las dos instituciones de salud, la entidad señaló que, conforme a lo observado en la historia clínica, “al completarse la dilatación o apertura del cuello uterino a 10 cm, inicia la que se llama fase expulsiva, que es la fase final para el nacimiento, y donde la cabeza del feto debe descender unos centímetros para que ocurra el nacimiento”[40]. Agregó que: En algunos casos, de acuerdo con la valoración médica, puede ser necesario realizar un corte de la vagina llamado EPISIOTOMÍA, para que ayude a ampliar el espacio para el nacimiento. En este caso, fue necesario, además, instrumentar el parto, que es la utilización de unas espátulas que ayudan a halar la cabeza fetal y a ampliar el espacio vaginal. Una de las complicaciones de un parto normal, así como de uno atendido con espátulas es que ocurran desgarros de las paredes de la vagina y que son secundarios a la apertura que tiene que hacer la vagina para el paso de la cabeza, desgarros que pueden ser más probables en partos prolongados, ya que la vagina se inflama y se hace más débil y susceptible para esto[41]. (…) En algunos casos, está descrita la posibilidad de hacer dos EPISIOTOMIAS, para ayudar al nacimiento. Ya sean episiotomías y/o desgarros vaginales, estos se suturan y se corrigen una vez haya nacido el producto; sin embargo, al parecer esto no se pudo hacer completamente por la extensa inflamación y múltiples desgarros que se presentaron, lo cual puede ocurrir[42]. Añadió que si se presentan múltiples desgarros, como aparece en la historia clínica, la reconstrucción vaginal adecuada posterior al parto es más difícil por la inflamación presentada, y por ello se recomienda esperar unas semanas para valorar nuevamente y verificar si es necesario realizar una reconstrucción vaginal[43]. 2. A la pregunta por el procedimiento que debe practicarse cuando no hay dilatación suficiente en el momento del parto, FECOLSOG sostuvo: Cuando el cuello uterino dilata a 10 cm, el proceso siguiente es que la cabeza fetal descienda poco a poco, esto ayudado por las contracciones y el pujo de la madre. En este caso, la dilatación del cuello a 10 cm sí ocurrió y lo que no se presentó adecuadamente fue el descenso para el nacimiento (la fase que se llama EXPULSIVO). Esta es la fase en la que se acompaña y se vigila a la madre, y se verifica constantemente el bienestar del feto, y que tiene unos tiempos normales, que en este caso es de máximo 3 horas. Durante este tiempo, el médico hace valoraciones vaginales que le permiten definir si el proceso de descenso va normal o está estacionario. En este caso, de acuerdo con la valoración del momento, se puede incentivar a la madre a mejorar el pujo, se puede aplicar oxitocina para estimular que la contracción sea mejor, se puede romper la fuente (amniotomía), se puede realizar episiotomía y se puede instrumentar el parto (con espátulas o fórceps). Si a pesar de estas medidas, o que no haya condiciones para aplicar espátulas, o que la aplicación de éstas no haya funcionado, se debe realizar Cesárea[44]. 3. Sobre el tratamiento adecuado que debe seguirse después del parto para sanar un desgarro vaginal de tercer grado producido por episiotomía, la Federación afirmó que una vez ocurrido el nacimiento se deben realizar las suturas de las heridas de la vagina, procedimiento que se aplica a los diferentes tipos de desgarros vaginales. Sin embargo, “en caso de que técnicamente no sea posible en ese momento corregir con suturas por presentarse demasiada inflamación o muchos desgarros, se debe asegurar que esté controlado el sangrado, se deja unas semanas a que ocurra un proceso inicial de cicatrización y posteriormente, de acuerdo con nuevas valoraciones se procede a correcciones, también quirúrgicas”[45]. 4. Frente a las condiciones que debe tener la cirugía de corrección vaginal para que la mujer pueda continuar una vida sexual de pareja con normalidad y evitar el dolor, la institución señaló que dichas cirugías deben realizarse observando las siguientes condiciones: - Ser realizada por un especialista en Ginecología y Obstetricia. En algunos casos puede requerirse el concurso de un Cirujano General o Coloproctólogo y de un Cirujano plástico, según el área afectada. - Realizarse de manera programada y con los protocolos específicos de salas de cirugía. La intención de estas cirugías es reconstruir de manera óptima la vagina y que la paciente no presente dolor al tener relaciones sexuales. Sin embargo, no existe una forma de garantizar que en todos los casos esto se logre. Especialmente en el caso del dolor, en algunos casos se presenta, a pesar de cumplir todas las condiciones recomendadas, ya que, como sucede con cualquier herida, el proceso mismo de cicatrización puede favorecer que haya dolor[46]. 5. Finalmente, se preguntó a FECOLSOG si los procedimientos posparto realizados a la paciente del caso de la referencia fueron los correctos, a lo que la Federación indicó que “los procedimientos realizados fueron indicados, oportunos y con el seguimiento necesario, de acuerdo con las recomendaciones académicas establecidas”[47]. i) Respuesta a la acción de tutela por parte del Hospital accionado El 12 de abril de 2023 el Hospital San Juan de Dios de Cartago, a través de su director y representante legal, respondió a la acción de tutela de la referencia y solicitó declarar la improcedencia de las pretensiones, toda vez que el Hospital ha prestado todos los servicios de salud que se han requerido por parte de la paciente accionante[48]. Para sustentar su petición, sostuvo en primer lugar que la accionante se encuentra afiliada a la EPS Coosalud dentro del régimen subsidiado. Adicionalmente, desarrolló un recuento cronológico de los momentos en los que dicha institución prestó servicios de salud a la paciente. Al respecto indicó que el 27 de noviembre de 2021 fue remitida a esa institución como urgencia vital por complicación de parto y “dado el diagnóstico y para salvar la vida de integridad del feto se realiza instrumentación con espátulas de Velasco, para lo cual requiere hacerse episiotomía y posterior al nacimiento del bebé se realizó alumbramiento y episiorrafia”[49]. Agregó que la accionante fue atendida por ginecología, ya que presentaba genitales con dehiscencia de sutura en proceso de cicatrización secundaria y se le dio manejo ambulatorio con medicamento y terapia de piso pélvico[50]. Posteriormente, fue practicada una reconstrucción vaginal y perineal con evolución satisfactoria y, finalmente, en septiembre del año 2022 la paciente acudió a la institución de salud por dolor perineal, razón por la cual se realizó infiltración de nervio pudendo, frente a lo que la accionante refirió mejoría del dolor[51]. El Hospital sostuvo que la episiotomía era necesaria ante la urgencia obstétrica y fue lo que evitó desenlaces fatales del feto. Además, se realizó corrección de la episiotomía, pero la ocurrencia de la dehiscencia de sutura es una de las posibles complicaciones que se pueden presentar en cualquier paciente que es suturado, ello debido a varios factores como higiene, calidad de los tejidos, infección, cuidados de la herida, etc. Pese a lo anterior, la dehiscencia fue advertida y por esa razón se procedió a programar una cirugía de reconstrucción vaginal y perineal y ante la presencia de dolor después de la intervención quirúrgica (que es una consecuencia también posible en una cirugía de ese tipo), se realizó la infiltración en el nervio pudendo[52]. Por lo anterior, la institución de salud argumentó que en el caso de la referencia actuó con la debida pericia y diligencia dentro de su competencia y que las complicaciones presentadas por la paciente son las esperadas derivadas de la situación inicial en la que fue remitida al hospital[53]. Por lo tanto, aseguró que el Hospital no ha desconocido los derechos de la paciente y contrario a ello, ha brindado los servicios que su capacidad institucional ha permitido, razón por la que solicitó la desvinculación del asunto en revisión. Finalmente, agregó que se programó una cita de revaloración por ginecología el 18 de abril a las 10:00 am, ya que al momento desconoce si la paciente requiere una reconstrucción vaginal[54]. j) Respuesta de la accionante Gloria[55] El 14 de abril de 2023 la accionante remitió respuesta al auto del 28 de marzo de 2023 que reiteraba la solicitud realizada mediante auto del 27 de febrero del mismo año. Frente a las preguntas realizadas por esta corporación, la accionante aseguró que el Hospital San Juan de Dios de Cartago no le brindó la atención que requería, ya que a pesar de no tener una corrección vaginal bien hecha los médicos insistían en que ella estaba bien y que ya no había más procedimientos por hacer, debido a la cicatrización de la herida. Agregó que, a pesar de que es consciente del esfuerzo realizado para la debida atención de su parto tanto en el Hospital Santa Catalina de El Cairo como en el Hospital San Juan de Dios de Cartago, lo que le permite actualmente disfrutar felizmente con su hija, aseguró que fue el trato recibido en la etapa posparto en el Hospital San Juan de Dios de Cartago y la falta de atención adecuada, con interés y respeto, lo que la llevó a la presentación de la acción y a la búsqueda de otros medios para resolver su situación, pues en el hospital no le brindaron el interés ni la atención necesaria, de manera que lo que ella requería, consistente en la corrección vaginal, no fue resuelto por el hospital en cuestión. Lo anterior fue descrito por la accionante como la situación que produjo en ella la sensación de humillación, menosprecio y frustración ante la falta de protección y desconocimiento de sus derechos, ya que sobre la atención recibida en el Hospital Santa Catalina de El Cairo no manifestó inconformidad alguna y aclaró que sobre los procedimientos médicos que le practicaron inicialmente se le preguntó previamente. Igualmente, sobre la gestión de la EPS afirmó estar conforme. Adicionalmente, sobre la valoración por ginecología programada en la Clínica Los Rosales otorgada en el trámite de primera instancia por gestión de la EPS Coosalud, refirió que sí fue valorada por ginecología, pero el especialista decidió no programar ningún procedimiento relativo a la reconstrucción vaginal por ella solicitada argumentando que la encontró completamente sana, con cicatrización completa y que podía tener vida sexual con normalidad. Finalmente, sobre el estado de la corrección vaginal, señaló que ya cuenta con una reconstrucción de su vagina completa y satisfactoria; y que actualmente está desarrollando su vida de manera feliz con su hija y su compañero permanente. Agregó que, a pesar de que el Hospital no atendió su caso como debía, no hubo interés por parte de los médicos que aseguraron que se encontraba bien aun cuando su órgano genital se encontraba desfigurado y presentaba molestias, ella pudo obtener la atención que necesitaba a través de otra institución, razón por la cual cuenta con una reconstrucción vaginal como lo esperaba, pero dicho procedimiento lo asumió de manera independiente sin contar con apoyo del hospital ni de su EPS[56]. II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE 1. Competencia La Sala Octava de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional[57] es competente para proferir Sentencia dentro de la acción de tutela de la referencia, con fundamento en lo prescrito por el inciso 2º del artículo 86, y el numeral 9º del artículo 241 de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. 2. Examen de procedencia de la acción de tutela. 2.1. Legitimación en la causa por activa[58]. En esta oportunidad, el presupuesto mencionado se encuentra acreditado en tanto que la señora Gloria actúa como titular de los derechos fundamentales cuya protección invoca. 2.2. Legitimación en la causa por pasiva[59]. En el asunto objeto de estudio, la acción de tutela es procedente en contra de Coosalud EPS SA y el Hospital San Juan de Dios de Cartago, Valle del Cauca, ya que son entidades cuyas actuaciones están relacionadas, no solo con el acceso de la accionante a los servicios de salud sino también por estar afiliada a la EPS antes citada y haber sido atendida en el hospital en mención. 2.3. Inmediatez[60]. La Sala encuentra que, para el caso objeto de revisión, el requisito de inmediatez se encuentra satisfecho. Ciertamente, el hecho por el cual la accionante estima que se produjo la afectación de sus derechos fundamentales se desarrolló de manera continuada entre el 27 de noviembre de 2021 hasta el 30 de septiembre de 2022, esto es, desde el momento de su parto hasta el registro en histórica clínica de la última atención recibida con relación a las molestias que presentaba con posterioridad a tal parto. Así pues, considerando que la acción de tutela fue interpuesta el 27 de octubre de 2022, la Sala considera que el tiempo transcurrido entre el último momento en el que presuntamente se vieron afectados los derechos de la accionante y la interposición de la acción, esto es 27 días, es razonable. 2.4. Subsidiariedad[61]. La Corte ha indicado que la procedencia de la acción es evidente cuando se advierte la posible vulneración de los derechos fundamentales de personas que se encuentren en circunstancias de debilidad manifiesta en razón de su edad, su condición económica, física o mental[62]. Por esta razón, se consideran sujetos de especial protección constitucional a los menores de edad, las mujeres embarazadas, los adultos mayores, las personas con disminuciones físicas y psíquicas y las personas en situación de desplazamiento[63]. Esta Corporación ha considerado que el procedimiento ante la Superintendencia Nacional de Salud, para resolver controversias entre las EPS y sus afiliados no puede considerarse un mecanismo de defensa judicial que resulte idóneo y eficaz para la protección de los derechos fundamentales[64]. Adicional a lo anterior, y teniendo en cuenta que se trata de una persona en condición debilidad no solo por su situación económica, sino también por las garantías que requiere la mujer en gestación, durante y después del parto como sujeto de especial protección, sus derechos deben ser observados de manera prevalente, tal como se verá en el caso concreto. Por lo tanto, la Sala encuentra satisfecho el requisito de subsidiariedad y reconoce que la acción de tutela procede como mecanismo autónomo y definitivo para proteger los derechos fundamentales invocados, presuntamente vulnerados por las entidades accionadas. Establecida la procedencia de la acción de tutela, la Sala continuará con el análisis de fondo del presente asunto. 3. Problema jurídico y metodología de la decisión De conformidad con las circunstancias fácticas que fueron expuestas, y de acuerdo con la decisión adoptada por el juez de instancia en el marco de la acción de tutela objeto de análisis, le corresponde a la Sala Octava de Revisión establecer si Coosalud EPS SA y el Hospital San Juan de Dios de Cartago, Valle del Cauca, desconocieron los derechos fundamentales a la dignidad humana, mínimo vital, vida, salud e integridad física de la accionante por el trato y manejo dado a su estado de salud durante y después del parto. Para efectos de resolver el problema jurídico planteado, la Sala se referirá a los siguientes puntos: (i) la protección de la mujer frente a todo tipo de violencia (ii) el deber de protección de la mujer gestante durante y después del parto, (iii) violencia obstétrica como forma de violencia contra las mujeres, (iv) la carencia actual de objeto por daño consumado y, finalmente, (v) abordará el estudio del caso concreto. 4. La protección de la mujer frente a todo tipo de violencia. Reiteración de jurisprudencia[65] 4.1. La Constitución consagra en su artículo 13 la igualdad de todas las personas reconociendo que nacen libres e iguales ante la ley. Con ello, introduce el deber de las autoridades de dar la misma protección y trato, el goce de los mismos derechos, libertades y oportunidades sin ninguna discriminación por razones de sexo, raza, origen nacional o familiar, lengua, religión, opinión política o filosófica[66]. Asimismo, en el artículo 43 continúa la Constitución resaltando que la mujer y el hombre tienen iguales derechos y oportunidades, que la mujer no podrá ser sometida a ninguna clase de discriminación y que durante el embarazo y después del parto gozará de especial asistencia y protección del Estado, y recibirá de este subsidio alimentario si entonces estuviere desempleada o desamparada. Además, resalta que el Estado apoyará de manera especial a la mujer cabeza de familia. (Negrita propia). 4.2. De esta manera, es claro que el Constituyente de 1991, conociendo la desigualdad histórica y cultural padecida por la mujer, fue incisivo en plasmar en el texto constitucional las disposiciones que consideró pertinentes para garantizar los derechos de las mujeres en un plano de igualdad, rechazando, asimismo, la violencia a la que históricamente ha sido sometida, sin olvidar que la discriminación contra la mujer también es considerada una forma de violencia[67]. No obstante, es preciso recordar que la violencia y la discriminación siguen siendo uno de los más graves obstáculos que enfrentan las mujeres para el goce efectivo de sus derechos fundamentales y para la plena vigencia práctica de los principios y valores proclamados por la Constitución[68]. 4.3. Por otro lado, diferentes instrumentos de derecho internacional se han desarrollado con la finalidad de proteger de manera integral los derechos de las mujeres. Es así como nuestro Estado colombiano ha adoptado gran parte de dichos instrumentos[69] obligándose a garantizar la protección de los derechos de las mujeres en el contexto social y cultural de discriminación que padecen. Así, por ejemplo, la CEDAW considera que la violencia de género es una forma de discriminación que inhibe gravemente la capacidad de la mujer de gozar de derechos y libertades en pie de igualdad con el hombre[70]. Por su parte, la Convención de Belem do Pará define la violencia contra la mujer como cualquier acción o conducta, basada en su género, que cause muerte, daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico a la mujer, tanto en el ámbito público como en el privado[71]. De hecho, la citada CEDAW es enfática en recordar a los Estados el deber de incorporar las medidas necesarias para la modificación de los patrones socioculturales en los que viven hombres y mujeres, con la finalidad de erradicar los prejuicios y las prácticas consuetudinarias y de cualquier otra índole que estén basados en la idea de la inferioridad o superioridad de cualquiera de los sexos o en funciones estereotipadas de hombres y mujeres[72]. 4.4. No cabe duda sobre el amplio interés y preocupación por parte de la comunidad internacional y de los Estados que han ratificado los instrumentos internacionales en mención, en la eliminación de la violencia contra la mujer manifestada de tantas y diversas maneras en un contexto cultural y social que históricamente ha disminuido su posición dejándola en desventaja en todos los ámbitos de su vida social, laboral, familiar y cultural, entre otros[73]. Por ello, esta corporación no desconoce la importancia de las normas jurídicas en materia de prevención de la violencia contra la mujer, pero ha resaltado que no es suficiente contar con todo un cuerpo normativo en esa materia, cuando se trata de una cuestión cultural por resolver. En este sentido ha señalado que la igualdad material de género aún constituye una meta, ya que subsisten realidades sociales desiguales. De ahí que la mujer es sujeto constitucional de especial protección y en esa medida no sólo sus derechos generales sino igualmente los específicos, requieren de atención fija por parte de todo el poder público, donde se incluyen los operadores jurídicos[74]. Por tal motivo, la Corte ha considerado que los actos de violencia contra las mujeres son de gravedad teniendo en cuenta que obstaculizan el goce efectivo de sus derechos fundamentales. 4.5. En esta línea, la Corte ha resaltado sobre el enfoque de género que: “… se convierte así en una herramienta o instrumento crítico al que resulta preciso acudir –a la manera de quien se vale de una lupa o lente de aumento– con el fin de agudizar la mirada para reconocer que en la realidad la violencia contra las mujeres no puede considerarse un hecho aislado, sino que tiene una dimensión sistémica, que reproduce en todas las esferas de la existencia de las mujeres asimetrías de poder derivadas de un modelo de sociedad machista y patriarcal que impregna la cultura y se acepta sin cuestionarse, porque se encuentra profundamente arraigado en la cosmovisión hegemónica”[75]. 4.6. En suma, para esta corporación no es indiferente, así como no debería serlo para ninguna entidad pública o privada y en general para todo el Estado colombiano, que la mujer haya sido sometida a diferentes formas de violencia en razón del sexo y discriminada en los diferentes ámbitos de la vida en los que se desenvuelve, como el familiar, laboral, educativo, económico, cultural y social, y que dicha situación debe ser erradicada acogiendo de manera real y efectiva lo que el ordenamiento jurídico interno e internacional han dispuesto para tales efectos. Siendo lo anterior un deber de todas las personas, especialmente de aquellas de quienes depende la promoción y protección de los derechos de las mujeres. 5. El deber de protección de la mujer gestante durante y después del parto 5.1. En desarrollo de los principios y valores fundantes de nuestro Estado Social de Derecho, la Constitución Política de 1991 dispuso en su artículo 43 que la mujer “no podrá ser sometida a ninguna clase de discriminación”[76] y que “durante y después del parto gozará de especial asistencia y protección del Estado”[77]. Al respecto, la jurisprudencia constitucional ha destacado que este enunciado implica a su vez dos obligaciones a cargo del Estado: “la especial protección de la mujer embarazada y lactante −sin distinción−, y un deber prestacional que consiste en otorgar un subsidio cuando esté desempleada o desamparada. En este sentido, se trata de una protección general para todas las mujeres gestantes”[78]. 5.2. Dicha disposición constitucional muestra la importancia que tiene para nuestra sociedad el hecho de que cada persona sea valorada, respetada y protegida por su condición de tal, al punto que en el caso de la mujer se ha reconocido la necesidad de protección especial de sus derechos por el histórico y cultural desconocimiento de su dignidad como persona humana en un plano de igualdad con las demás personas. Es así como los derechos de las mujeres adquirieron trascendencia constitucional a partir de la creación de la Constitución de 1991 en la que el Constituyente “dejó expresa su voluntad de reconocer y enaltecer los derechos de las mujeres y de vigorizar en gran medida su salvaguarda protegiéndolos de una manera efectiva y reforzada”[79]. Lo anterior con el fin de lograr el equilibrio de su situación y posición en la sociedad, en todos los ámbitos de su vida, entre ellos, aquel que se refiere a la posibilidad de toda mujer de ser madre y contar con una protección especial en la etapa de gestación, durante el parto y después de este, momento en el que se encuentra especialmente vulnerable. 5.3. En un gran número de providencias, la Corte Constitucional “ha hecho valer de manera primordial los derechos en cabeza de las mujeres (…), ha resaltado la protección reforzada de la mujer embarazada (…), ha considerado ajustadas a la Constitución las medidas afirmativas adoptadas por el legislador para lograr su igualdad real…”[80]. Con lo cual, no escapa a ningún actor de la sociedad el deber de observar los mandatos Constitucionales, legales y jurisprudenciales en materia de protección de la mujer, más aún cuando se encuentra en embarazo y en las etapas de parto y posparto. De ahí que la mujer sea considerada “sujeto constitucional de especial protección, y en esa medida todos sus derechos deben ser atendidos por parte del poder público, incluyendo a los operadores jurídicos, sin excepción alguna” [81]. 5.4. Por su parte, diversos instrumentos de derecho internacional protegen de manera prevalente la maternidad. Es así como la Declaración Universal de los Derechos Humanos dispone que en la maternidad y la lactancia la mujer tiene derecho a cuidados y asistencia especial[82]; el Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales consagra que se debe conceder especial protección a las madres antes y después del parto[83]; la Convención sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la Mujer señala que los Estados tienen la obligación de evitar el despido por motivo de embarazo, además de prestar protección especial a la mujer gestante[84]; el Protocolo Facultativo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos prevé que el derecho a la seguridad social de las mujeres en estado de embarazo, cubre la licencia remunerada antes y después del parto[85]. 5.5. Particularmente, la CEDAW establece en su artículo 12 que los Estados parte “adoptarán todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminación contra la mujer en la esfera de la atención médica a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, el acceso a servicios de atención médica…”[86]. Adicionalmente, considera que los Estados deberán garantizar a la mujer “servicios apropiados en relación con el embarazo, el parto y el período posterior al parto, proporcionando servicios gratuitos cuando fuere necesario, y le asegurarán una nutrición adecuada durante el embarazo y la lactancia”[87]. 5.6. En este sentido, podemos ver que el trato que debe otorgarse a la mujer en estado de embarazo, durante y después del parto es preferente, ya que ella ha sido reconocida como sujeto de especial protección constitucional, por tanto, sus derechos deben cuidarse prevalentemente, así como se debe “velar por la garantía de los derechos de la persona que está por nacer o el recién nacido”[88]. De esta manera, la Corte precisa que una mujer en estado de gestación debe ser atendida de manera adecuada a la protección especial de la que es titular. Ello no solo en el ámbito de su vida social, sino también y sobre todo en lo que corresponde a la atención médica propia de la etapa que enfrenta, no solo la mujer en embarazo, sino también el ser humano en gestación. 5.7. Ahora bien, se ha resaltado que la protección especial que debe ser brindada a la mujer gestante no aplica solamente hasta el momento del parto, sino también a los cuidados, procedimientos, pericia, respeto, trato digno y ausencia de actitudes, palabras, comportamientos o procedimientos discriminativos para la mujer durante el parto. Además de ello, la etapa posparto es de vital importancia para que la mujer pueda continuar con el desempeño de sus actividades cotidianas, cuidado que debe ser reforzado cuando el trabajo de parto ha presentado complicaciones o surgen circunstancias en las que la mujer y el recién nacido requieren atención especializada. Por tanto, los profesionales de la salud, en general, deben observar con rigor el cuidado especial que tiene derecho a recibir una mujer en la etapa de gestación, así como durante y después del parto; de lo contrario, aquellos podrían incurrir en grave desconocimiento de los derechos de las mujeres como sujetos de especial protección constitucional y podrían reforzar, preocupantemente, la violencia obstétrica como forma clara de violencia contra la mujer. 5.8. En suma, lo expuesto permite asegurar que el Constituyente quiso dejar expreso el deber de protección especial a la mujer durante la gestación, durante y después del parto como mecanismo para enfrentar la histórica discriminación que ha padecido la mujer, no solo por ser mujer, sino todavía más por encontrarse en estado de embarazo. Por esa razón, la Corte ha reiterado la obligación del Estado, de los profesionales de la salud y de la población en general de proteger de manera prevalente a las mujeres en embarazo, ya que tal condición implica el reconocimiento de una situación de extrema vulnerabilidad, ello con el fin de garantizar a las mujeres gestantes las condiciones necesarias para el pleno ejercicio de todos sus derechos. 6. Violencia obstétrica como forma de violencia contra las mujeres. Reiteración de jurisprudencia[89] 6.1. La Corte Constitucional ha sido enfática en sostener que la violencia obstétrica, en línea con lo sostenido por la Organización Mundial de la Salud (en adelante OMS), es una clara forma de violencia contra las mujeres consistente en todos los maltratos y abusos de los que son víctimas cuando acuden a servicios de salud reproductiva[90]. Dicho entendimiento fue desarrollado mediante la declaración de la OMS sobre “prevención y erradicación de la falta de respeto y el maltrato durante la atención del parto en centros de salud”[91], donde un énfasis importante fue hecho en el derecho que tiene toda mujer a “recibir una atención de la salud digna y respetuosa en el embarazo y en el parto, y el derecho a no sufrir violencia ni discriminación”[92]. Lo anterior, al observar con preocupación la gran cantidad de mujeres que sufren un “trato irrespetuoso, ofensivo o negligente durante el parto”[93]. 6.2. En la reciente sentencia T-344 de 2022, la Corte Constitucional conoció el caso de una menor de edad de nacionalidad venezolana que requería atención prenatal para su hijo en gestación. Sobre el caso, esta corporación recibió conceptos de expertos en materia de violencia obstétrica, dentro de los cuales el vocero de la Comisión de Seguimiento de la Sentencia T-760 de 2008 sostuvo que ese tipo de violencia puede ser definida como “una forma de violencia de género presente en las prácticas institucionales del sistema de salud producto de la intersección de la violencia estructural de género con la violencia institucional en salud que viola los derechos sexuales y reproductivos, hasta ahora invisibilizado o muy poco expuesto a la luz pública de manera sistemática”[94]. Agregó que en nuestro país el asunto sobre la violencia obstétrica no ha sido abordado “desde los ámbitos institucionales ni penales (…) lo cual pone de manifiesto una posible vulnerabilidad de los derechos de la mujer, una profundización de la violencia de género y un incumplimiento por lo suscrito por Colombia en diferentes convenios a nivel internacional”[95]. 6.3. Por su parte, la Academia Nacional de Medicina señaló que la violencia en el ámbito de la maternidad “involucra cualquier acto u omisión por parte del personal de salud, médico, auxiliar o administrativo del sistema de salud , que viole los principios rectores del derecho fundamental a la salud o la dignidad humana, que dañe física o moralmente, lastime, discrimine o denigren a la mujer durante el embarazo, el parto, el puerperio o la lactancia; así como la negación del servicio médico o la vulneración o limitación de los derechos sexuales y reproductivos de la mujer”[96]. Adicionalmente, sostuvo que la violencia obstétrica se manifiesta de diversas maneras como, por ejemplo, en “la negación de servicios por la razón que sea, el maltrato que sufren algunas mujeres por el solo hecho de quedar en embarazo al ser juzgadas, atemorizadas, humilladas o lastimadas física y moralmente e incluso, inducidas al aborto”[97]. 6.4. La Federación Colombiana de Ginecología y Obstetricia se refirió al concepto de violencia obstétrica y argumentó que el término adecuado para hablar de este tipo de violencia es el “marco ético para una atención de salud materna respetuosa durante la gestación y el parto”[98] y que se refiere a “aquellas actividades y barreras que no permitan un acceso y una atención adecuada en salud, digna, respetuosa, basada en la evidencia científica y que involucre de manera razonable los deseos de la mujer gestante, en el marco de la interculturalidad e inclusión”[99]. 6.5. Recientemente en el caso Brítez Arce y otros Vs. Argentina[100], la Corte Interamericana de Derechos Humanos realizó un pronunciamiento sobre violencia obstétrica y señaló que “es una forma de violencia basada en el género ejercida por los encargados de la atención en salud sobre las personas gestantes, durante el acceso a los servicios que tienen lugar en el embarazo, parto y posparto”[101] y que, además, se expresa mayoritaria, aunque no exclusivamente, en un trato deshumanizado, irrespetuoso, abusivo o negligente hacia las mujeres embarazadas; en la denegación de tratamiento e información completa sobre el estado de salud y los tratamientos aplicables; en intervenciones médicas forzadas o coaccionadas, y en la tendencia a patologizar los procesos reproductivos naturales, entre otras manifestaciones amenazantes en el contexto de la atención en salud durante el embarazo, parto y posparto[102]. En el caso referido, la Corte encontró que a la señora Brítez Arce no le fue brindado el tratamiento médico que requería para su embarazo y sus factores de riesgo, así como tampoco fue informada de manera completa sobre las posibles alternativas de tratamiento y sus implicaciones. Contrario a ello, “fue sometida a violencia obstétrica en circunstancias que la expusieron a un riesgo que desencadenó en su muerte”[103]. Por lo anterior, la Corte Interamericana de Derechos Humanos declaró responsable al Estado por la violación de los derechos a la vida, integridad personal y salud de la señora Brítez Arce[104]. 6.6. Por su parte, la Comisión Interamericana de Derechos Humanos (en adelante CIDH) ha resaltado que, aunque no hay una definición jurídica, “la violencia obstétrica abarca todas las situaciones de tratamiento irrespetuoso, abusivo, negligente, o de denegación de tratamiento, durante el embarazo y la etapa previa, y durante el parto o postparto, en centros de salud públicos o privados”[105]. Para la CIDH la violencia obstétrica conlleva un trato deshumanizado o discriminatorio mediante acciones u omisiones frente a la mujer que acude en cualquier momento a los servicios de salud con ocasión a su embarazo o parto. Al respecto, la CIDH ha recogido en diversos documentos[106] algunas prácticas en las que se hace evidente la violencia obstétrica, así: Tipo Práctica Trato deshumanizado Indiferencia al dolor que puede presentarse cuando se deja a la mujer esperando por largas horas, se inmoviliza el cuerpo o se llevan a cabo partos sin anestesia. Abuso de medicalización y patologización de los procesos fisiológicos · Prácticas invasivas. · Uso innecesario de medicamentos. Maltrato psicológico · Denegación de información completa sobre la salud y los tratamientos aplicables. · Humillaciones o burlas. · Infantilización. Procedimientos no urgentes realizados de manera forzada, coaccionada o sin el consentimiento de las mujeres · Esterilizaciones. · El llamado “punto del marido”. 6.7. Adicionalmente, a pesar de no contar con un amplio desarrollo jurisprudencial en materia de violencia obstétrica, en diferentes espacios no solo jurídicos sino también académicos, se han realizado estudios y consideraciones sobre prácticas que constituyen violencia obstétrica y que podrían delimitarse en una tipología concreta, de manera que el comportamiento violento pueda ser identificado con mayor claridad. Al respecto, el siguiente cuadro pone de presente una propuesta de tipología de prácticas de violencia obstétrica[107] y que ha sido acogido por esta corporación en su jurisprudencia. Tabla 1. Tipología de prácticas que constituyen violencia obstétrica[108] Abuso Cirugía forzosa - Cesáreas forzosas - Episiotomías forzosas Procedimientos médicos no consentidos - Inducción del parto - Remoción manual de la placenta Violación Restricción física - Impedir que la mujer adopte diferentes posiciones físicas para el parto. Otros tipos de abuso - Ataques verbales: burlas, comentarios humillantes, tratos hostiles y similares. Coerción Coerción por intervención judicial Las directivas de hospitales buscan intervención judicial para obligar a la mujer a someterse a una cesárea[109]. Coerción por intervención de autoridades de bienestar infantil Las directivas de hospitales amenazan a las mujeres con reportarlas ante autoridades de bienestar infantil si no consienten la realización de cirugía o procedimiento. Coerción por negación de tratamiento, manipulación de información o presión emocional Las directivas de hospitales amenazan a las mujeres con retrasar tratamientos para que acepten la realización de cirugía. Falta de respeto El personal médico acusa a las mujeres de ser muy sensibles al dolor y ser incapaces de manejar el dolor sin medicación, las gritan por sentir miedo o vocalizar muy fuerte durante las contracciones o les dicen que su trabajo durante el parto refleja el pobre desempeño que tendrán como madres. - Las mujeres son ignoradas cuando hacen preguntas sobre el tratamiento o las hacen sentir culpables de sus decisiones cuando sobrevienen complicaciones. 6.8. Esta Sala considera que las prácticas anteriormente descritas, además de aquellas no especificadas en el cuadro pero que ocasionan sufrimientos a la mujer que pudieron ser evitados, constituyen actos de violencia obstétrica, ya que “tornan el parto y el posparto en una experiencia mucho más dolorosa”[110] de lo que las condiciones naturales del embarazo generan. Por lo anterior, esta corporación ha asegurado que la violencia obstétrica sobreexpone el cuerpo de las mujeres al maltrato y produce el desconocimiento de su dignidad humana, así como de sus derechos a la integridad personal, privacidad e intimidad, a la información[111], a la salud, como garantía que permite disfrutar del más alto nivel de vida posible de salud física y mental y que busca que las personas gocen de “un estado completo de bienestar físico, mental y social’ dentro del nivel posible de salud para una persona12. En términos del bloque de constitucionalidad, el derecho a la salud comprende el derecho al nivel más alto de salud posible dentro de cada Estado, el cual se alcanza de manera progresiva”[112]. Adicionalmente con tales prácticas, se desconocen el derecho de acceso a la información, al consentimiento libre e informado[113], entre otros. 6.9. De hecho, muchas prácticas de violencia obstétrica no se quedan exclusivamente en el dolor y padecimiento soportado por las mujeres en la etapa del parto o del posparto, sino que en ocasiones puede ser la causa de desenlaces fatales para mujeres que han decidido crear una familia y lo único que esperan es la cooperación y apoyo del Estado a través de los servicios y profesionales de la salud para que el nacimiento de sus hijos no sea una experiencia dolorosa o traumática. Así lo explicó la OMS al revisar los informes sobre trato irrespetuoso y ofensivo durante el parto en centros de salud y encontrar que un episodio de violencia obstétrica es la “negligencia hacia las mujeres durante el parto -lo que deriva en complicaciones potencialmente mortales, pero evitables”[114]. 6.10. Resulta preocupante para esta corporación que, a pesar de la amplia protección en materia legal y jurisprudencial que se ha querido brindar a las mujeres, erradicar la discriminación y relegación que han padecido de manera histórica y cultural en todos los ámbitos de su vida, la violencia obstétrica injustamente se ha quedado inadvertida en un sinnúmero de ocasiones, no solo porque no se le ha dado la visibilización necesaria, o porque el Congreso de la República no se haya ocupado de esa materia, o porque los profesionales de la salud no realicen con respeto su trabajo, sino también porque la mujer que ha dado a luz, después de una experiencia desagradable y quizá traumática para tener a su hijo en sus brazos, lo que menos desea es exponer su intimidad, más de lo que ya lo hizo, tener que reclamar o reivindicar sus derechos cuando estos deben ser garantizados y cuando después de una experiencia como tal, lo que más desea es quedarse tranquila con su familia y su recién nacido. De manera que esta co...