Sentencia T-196 de 2002

T-196-02 REPUBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-196/02 DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Inadecuada prestación del servicio de salud/DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Exigencia del pago total de cuota de recuperación Los funcionarios del hospital condicionaron la atención integral al paciente a la seguridad del pago total de la cuota de recuperación mediante el aludido depósito y, aún admitiendo que pudieron obrar de muy buena fe y con el ánimo de proteger los intereses económicos de la institución asistencial, lo cierto fue que se excedieron en el ejercicio de sus funciones y con ello violaron los derechos fundamentales del actor, desconociéndole así su pertenencia a un grupo poblacional que amerita especial protección del Estado como es la tercera edad, su debilidad manifiesta dadas sus precarias condiciones de salud, y también que se trataba de un beneficiario del régimen subsidiado destinado a cubrir las necesidades de la población más pobre y vulnerable del país. DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Cuotas de recuperación Las denominadas “Cuotas de Recuperación”, según el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995, son los dineros que debe pagar el usuario directamente a las instituciones prestadoras de servicios de salud. Del contenido de la norma se extracta que las personas afiliadas al régimen subsidiado y que reciban atenciones no incluidas en el POS-S, pagarán un 5% del valor de los servicios cuando estén identificadas en el nivel uno del Sisben, sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal vigente, y un 10% del valor cuando estén identificadas en el nivel dos del Sisben, sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos mensuales vigentes. Sobre esa base, para la Sala la respuesta al cuestionamiento antes planteado es afirmativa, porque si bien es cierto que cuando se trata de la prestación de servicios no cubiertos por el POSS, las instituciones de salud están facultadas para cobrar una cuota de recuperación con sujeción a las normas vigentes, en el caso concreto sin duda se cometió un verdadero abuso. DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Cirugía de próstata Referencia: expediente T-528525 Acción de tutela promovida por Erdulfo Ramos Narváez contra el Hospital San Pedro de Pasto, el Instituto Departamental de Salud de Nariño y Emssanar ESS. Magistrada Ponente: Dra. CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ Bogotá, D. C., catorce (14) de marzo de dos mil dos (2002). La Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ, JAIME ARAÚJO RENTERÍA y ALFREDO BELTRÁN SIERRA, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, concretamente las previstas en los artículos 86 y 241, numeral 9, de la Constitución Política y en el decreto 2591 de 1991, dicta la siguiente SENTENCIA En virtud del proceso de revisión de los fallos adoptados por el Juzgado Cuarto Penal Municipal de San Juan de Pasto el 1º de agosto de 2001 en primera instancia, y por el Juzgado Primero Penal del Circuito de dicha ciudad el 5 de octubre del mismo año en segundo grado, mediante los cuales resolvieron la acción de tutela propuesta por el ciudadano Erdulfo Ramos Narváez contra el Hospital San Pedro con sede en esa capital y el Instituto Departamental de Salud de Nariño, y a la cual fue vinculada como demandada la Empresa Solidaria de Salud de Nariño “Emssanar ESS”, por disposición del primer despacho judicial mencionado. I. ANTECEDENTES 1. El señor ERDULFO RAMOS NARVÁEZ, quien para la fecha actual cuenta con 69 años de edad y se dedica a la agricultura, mediante demanda presentada el 3 de agosto de 2001 interpuso acción de tutela contra el Hospital San Pedro de esa ciudad y el Instituto Departamental de Salud de Nariño, con el fin de que se le protegieran sus derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la dignidad, a la igualdad y a la seguridad social. 2. En la demanda, el accionante expone que es beneficiario del régimen subsidiado en salud y se encuentra afiliado a “EMSSANAR ESS” (Empresa Solidaria de Salud de Nariño), clasificado en estrato socioeconómico 2 en el municipio de Sandoná. Padece de “adenoma prostático”, patología por la cual estaba siendo atendido en el Hospital San Pedro de Pasto, por remisión dispuesta por el Hospital Clarita Santos de Sandoná. En EMSSANAR ESS, lo orientaron para que acudiera al Instituto Departamental de Salud de Nariño con el fin de que dicha institución cubriera los costos que demandaba la práctica de la cirugía denominada PROSTECTOMIA ABIERTA RESECCIÓN CUELLO VESICAL por estar excluida del POSS, pero allí le manifestaron que el Hospital San Pedro de Pasto era el que debía realizar tal procedimiento médico, con cargo a los recursos del situado fiscal que recibía el hospital vía oferta. Asevera el peticionario que en el Hospital San Pedro de Pasto se negaron a realizar la cirugía, por lo cual acude a la acción de tutela. Reseña que dicho centro asistencial lo único que autoriza es la rebaja del costo de la cirugía a la suma de 500 mil pesos, lo cual es violatorio de las normas de seguridad social, por cuanto de conformidad con los Acuerdos 30 y 77 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), debido a su precaria situación económica sólo tiene que cancelar el 10% de ese valor, como se prueba con la copia de la autorización elaborada a mano en el Hospital San Pedro. Informa igualmente que la Secretaría Municipal de Salud de Sandoná, en oficio de 30 de junio de 2001, hizo saber al gerente del hospital San Pedro que por estar clasificado en el estrato socioeconómico 2, debía cancelar sólo el 10% y tenía prioridad para ser atendido. Reitera que es una persona de muy escasos recursos económicos, por lo que no le es posible asumir los gastos que demanda la cirugía que le tienen que realizar, pese a lo cual, por la gravedad de su enfermedad tuvo que pagar la suma de $150.000,oo por la práctica de unos exámenes. Por lo anterior, el actor solicita expresamente en la demanda que “se ordene al Instituto Departamental de Salud de Nariño para que haga cumplir el Contrato de Prestación de Servicios que con los Recursos del situado Fiscal vía demanda, tiene firmado con el Hospital San Pedro de esa ciudad, para que me realice la cirugía de PROSTATECTOMIA ABIETA RESECCION DE CUELLO VESICAL Y REALICE EL TRATAMIENTO INTEGRAL DE DICHA PATOLOGIA COMO EXAMENES Y SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS”. Subsidiariamente, demanda que “se ordene al Hospital San Pedro, me realice el reintegro por el valor de los $150.000.oo que me cobraron para la realización de unos exámenes, recibo que me permito anexarlo a esta mi petición”. 3. Mediante auto de 8 de agosto de 2001, el Juzgado Cuarto Penal Municipal de San Juan de Pasto admitió la demanda y ordenó hacerla extensiva a EMSSANAR ESS. 4. Se observa que el representante legal de EMSSANAR ESS, y los Directores del Hospital San Pedro de San Juan de Pasto y del Instituto Departamental de Salud de Nariño remitieron escritos a través de los cuales se pronunciaron frente a la demanda de tutela, pero éstos, según constancia dejada por el secretario del Juzgado, fueron recibidos en el estrado judicial cuando ya se había dictado el fallo de tutela de primera instancia, razón por la cual se agregaban al expediente con posterioridad a ese providencia[1]. II. LOS FALLOS JUDICIALES MATERIA DE REVISIÓN 1. Primera instancia El Juzgado Cuarto Penal Municipal de San Juan de Pasto, en sentencia de 15 de agosto de 2001 resuelve tutelar los derechos fundamentales a la vida y a la igualdad del actor, vulnerados por EMSSANAR ESS (ordinal primero). En consecuencia, ordena al representante legal o Director de esta entidad que en el término de 48 horas siguiente a la notificación personal del fallo, ordene, contrate o autorice el tratamiento médico, quirúrgico y farmacológico integral del accionante respecto de la enfermedad que lo aqueja (ordinal segundo). Indica que la concesión del amparo no impide que el accionado revierta el pago de los valores que el tratamiento ocasione ante “alguna otra entidad, FOSYGA o pertinente, si a ello hay lugar” (ordinal tercero). Finalmente, se abstiene de tutelar al Instituto Departamental de Salud de Nariño y al Hospital San Pedro de Pasto (ordinal cuarto). En la sentencia, el a quo alude a la afectación grave de salud que padece el accionante y su condición de persona de la tercera edad que amerita un trato especial y oportuno; afirma que si bien existe “un mecanismo judicial ordinario para el caso” (no indica cuál), éste no es idóneo para la protección oportuna reclamada. Seguidamente, cita apartes de sentencias de la Corte Constitucional relacionados con los derechos a la salud, a la igualdad y a la protección de las personas de la tercera edad y de las disminuidas físicas, para concluir que debe concederse la tutela contra EMSSANAR, tomando en cuenta que si el tratamiento autorizado no se encuentra dentro del POSS, ésta puede repetir contra el Estado, “merced del contrato con él establecido”, debiendo observarse que el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, mediante Acuerdo 150 de 20 de noviembre de 1999, en su artículo primero determinó “Crear el concepto de gastos ‘Pago fallos de Tutela’, en la Subcuenta de Solidaridad para financiar las tutelas a cargo del Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA a favor de los afiliados al Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud”. Finalmente, estima la primera instancia que “Igual consideración no se puede atribuir al Instituto Departamental de Salud de Nariño y al Hospital San Pedro, en tanto su actuación se limita a recursos departamentales, limitados, con los cuales se cubre a toda la población del departamento que se encuentren (sic) en situaciones menos favorecidos (sic)...”. 2. Impugnación El representante legal y el Asesor Jurídico de la Empresa Solidaria de Salud de Nariño –EMSSANAR ESS-, impugnan la sentencia y sustentan su inconformidad así: Las apreciaciones en las cuales se basa el fallo son totalmente equivocadas o erradas y se utilizan unas disposiciones que sirven para otro tipo de eventos y se enuncian sentencias de la Corte Constitucional que corresponden al régimen contributivo. Es obligación del Instituto Departamental de Salud de Nariño atender patologías no cubiertas por el POS-S, según lo demuestran con copia de la Ordenanza Departamental de Nariño 020 de 12 de agosto de 1998 que aportan, mediante la cual se establecieron las reglas y procedimientos para la distribución del situado fiscal del sector salud. De conformidad con la reglamentación del Ministerio de Salud, los tratamientos, medicamentos y las cirugías de patologías que no se encuentran incluidos dentro del POS-S, no son susceptibles de reconocimiento económico por parte del FOSYGA, razón por la cual EMSSANAR no puede ser obligada a cubrir dichos gastos, pues éstos deben ser asumidos por la red pública o privada, contra el subsidio de oferta, a la que se le debe remitir la responsabilidad del servicio, de acuerdo con el concepto emitido por el Director del Régimen Subsidiado del Ministerio de Salud el 15 de mayo de 2000 cuya copia anexan. El fallo impugnado desconoce el concepto de “PROCEDIMIENTO NO POS-S”, esto es, que la ARS, para el caso EMSSANAR, no está obligada a realizar la cirugía requerida por el actor, por cuanto no se encuentra establecido dentro de la normatividad del régimen subsidiado (Acuerdo 72 del CNSSS y artículo 68 de la Resolución 5261 de 1996). EMSSANAR solamente administra los dineros que recibe para atender servicios de Salud respecto de procedimientos, patologías y medicamentos incluidos en el POS-S. En cambio, el Instituto Departamental de Salud de Nariño, en cumplimiento a lo dispuesto en la Ordenanza 020 de 1998, maneja un fondo creado en esa misma Ordenanza para la atención de procedimientos, patologías y medicamentos excluidos, cuyo monto para el año 2001 asciende a la suma de mil doscientos millones de pesos. A EMSSANAR sólo le corresponde realizar la coordinación para que al tutelante ERDULFO RAMOS se le efectúe la cirugía, así como los exámenes, tratamiento, medicamentos y atención que requiere, con los recursos manejados por el Instituto Departamental de Salud. La Corte Constitucional, en Sentencia T-729 de 5 de julio de 2001, se pronunció en un caso similar y, al efecto, revocó la sentencia del Juzgado Primero Penal Municipal de Pasto, en la que había ordenado que la ARS realizara unos procedimientos excluidos del POS-S, y ordenó al Instituto Departamental de Salud de Nariño que los realizara en una entidad pública o privada de la ciudad de Pasto que tuviera contrato con el Estado, conforme a lo dispuesto en el artículo 4º del Acuerdo 72 de 1997. 3. Segunda Instancia Correspondió al Juzgado Primero Penal del Circuito de San Juan de Pasto asumir el conocimiento de la impugnación. Por auto de 28 de septiembre de 2001 y en atención a solicitud formulada por los recurrentes, ordenó la práctica de una inspección judicial al Instituto Departamental de Salud de Nariño (Tesorería y Oficina de Registro Presupuestal) con el fin de establecer el monto del rubro para atención de eventos NO POS-S y los pagos efectuados. Igualmente, dispuso requerir al Director de dicho Instituto para que certificara y allegara copia del contrato que existía con el hospital San Pedro de Pasto, para acceder a los recursos del situado fiscal y atender a los pacientes por procedimientos NO POS-S. Evacuada la inspección judicial y obtenida copia del “CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS PARA EL APOYO A UN PROGRAMA DE INTERES PUBLICO EN SALUD Y APORTES PATRONALES”, celebrado entre el Instituto Departamental de Salud de Nariño y el Hospital San Pedro de Pasto, suscrito por sus representantes legales el 27 de abril de 2001 y con una duración de un año (1º de enero a 31 de diciembre de 2001), el Juez de segunda instancia, mediante sentencia de 5 de octubre de 2001, decide REVOCAR los “numerales (sic)” segundo, tercero y cuarto de la parte resolutiva del fallo impugnado, para en su lugar “ORDENARLE AL INSTITUTO DEPARTAMENTAL DE SALUD DE NARIÑO, que dentro de las cuarenta y ocho horas siguientes a la notificación de este fallo, en coordinación con la Empresa Solidaria de Salud de Nariño EMSSANAR ESS, proceda a adelantar todas las diligencias que sean necesarias ante las entidades del Estado que reciban aportes de éste, o privadas con las cuales el Estado haya celebrado contrato para la prestación del servicio de salud, a fin de que al señor ERDULFO RAMOS NARVÁEZ, se le practique la cirugía y el tratamiento que su enfermedad requiere”. Dispone igualmente ordenar a EMSSANAR ESS que el mismo término coordine todo lo relacionado con la práctica de la mencionada cirugía y tratamiento. En la sentencia, el ad quem analiza que de acuerdo con la documentación allegada al expediente, la obligación de sufragar los recursos necesarios para la realización de la cirugía requerida por el accionante corresponde al Instituto Departamental de Salud de Nariño, por cuanto el artículo 20 de la Ley 344 de 1996 establece que los recursos provenientes de subsidio a la oferta que reciban las instituciones públicas prestadoras del servicio de salud y las empresas sociales del Estado del orden nacional o territorial, se destinarán exclusivamente a financiar la prestación de servicios no cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado. Y, precisamente, con base en las facultades conferidas en esa ley, la Asamblea Departamental de Nariño expidió la Ordenanza No. 020 de 1998, por medio de la cual estableció las reglas y procedimientos para la distribución del situado fiscal del sector salud, disponiendo en el artículo undécimo como uno de los criterios específicos para proceder a la transformación de los subsidios: “Monto total de los recursos de Oferta destinados a garantizar la atención en salud de la población vinculada y la financiación de aquellos eventos no cubiertos por el POSS de sus afiliados”. Advierte, entonces, que por esa razón en el presupuesto del Instituto Departamental de Salud de Nariño existe un rubro con el código 221010302, para cubrir los eventos no contemplados en el POS-S, que según se estableció en la diligencia de inspección judicial que se llevó a cabo a la sección de presupuesto de la entidad, tenía un saldo de “$1.115.846,oo”[2]. Por lo anterior, concluye el ad quem que le asiste razón a los representantes de EMSSANAR E.S.S. al disentir del fallo dictado por la primera instancia, máxime si la normatividad vigente únicamente obliga a las Administradores de Régimen Subsidiado –ARS- a cubrir los tratamientos incluidos en el POSS, pues el artículo 4 del Acuerdo 72 emanado del CNSSS prevé que: “en la etapa de transición, mientras se unifican los contenidos del POSS con los del POS del Régimen Contributivo aquellos beneficiarios del Régimen Subsidiado que por sus condiciones de salud o necesidades de ayuda de diagnóstico y tratamiento requieran de servicios no incluidos en el POSS, tendrán prioridad para ser atendidos en forma obligatoria en las Instituciones Públicas o en las privadas con las cuales el Estado tenga contrato de prestación de servicios para el efecto, con cargo a los recursos de oferta”. III. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL 1. Competencia Esta Sala es competente para revisar los fallos de instancia ya referenciados, de acuerdo con lo consagrado en los artículos 86 y 241 de la Carta Política, y en el Decreto 2591 de 1991, reglamentario de la acción de tutela. 2. Violación de los derechos fundamentales a la salud por conexidad con la vida digna y a la seguridad social por inadecuada prestación del servicio de salud El propósito de la revisión dispuesta por la Corte en esta oportunidad, en realidad no se circunscribe a reiterar su doctrina constitucional referida a la práctica de procedimientos, exámenes, suministro de medicamentos excluidos del Plan Obligatorio de Salud para el régimen subsidiado, y la viabilidad de la acción de tutela para ordenar la realización de esos actos cuando la entidad llamada a efectuarlos se niega a hacerlo, o cuando al enfermo no se le suministra información completa, clara y detallada acerca de la manera cómo puede acudir a otras instituciones de salud para conseguir la atención médica que requiere, protegiendo de ese modo los derechos fundamentales del afectado a la vida, la salud, la seguridad social y de petición. No es ese el fin de la revisión que se acomete, pues observa la Sala que el juzgado de segunda instancia, en el fallo mediante el cual revocó la sentencia de primera instancia en cuanto había dispuesto a EMSSANAR ESS que ordenara, contratara o autorizara el tratamiento médico quirúrgico y farmacológico integral que requería el accionante para tratar su enfermedad, adoptó la decisión que en casos similares ha tomado esta Corte, es decir, la de ordenar a las entidades comprometidas con la pretensión del actor para que actúen coordinadamente y dentro de un término perentorio para satisfacerla[3]. En la doctrina de la Corte se ha precisado y reiterado que de conformidad con lo normado en el artículo 4º del Acuerdo No. 72 de 1997, expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, y en armonía con lo previsto en el artículo 31 del Decreto 806 de 1998, los beneficiarios del régimen subsidiado de salud que requieran servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud y no tengan capacidad de pago, podrán acudir a las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado, las cuales tendrán la obligación de atenderlos de conformidad con su capacidad de oferta, caso en el cual las instituciones están facultadas para cobrar una cuota de recuperación con sujeción a las normas vigentes. Así mismo, se ha dicho que las entidades prestadoras del servicio de salud están obligadas a suministrarle una información completa al usuario sobre la forma como puede acudir a otras instituciones para conseguir la atención médica que requiere. Empero, en este caso bajo examen lo que observa la Sala es que el juez de primera instancia dictó el fallo antes de que los accionados se pronunciaran, y el de segundo grado no tuvo en cuenta toda la información allegada al expediente y que tenía a su disposición, por lo cual la decisión que finalmente se adoptó no fue la correcta, conforme pasa a explicarse. Como se reseñó en los antecedentes de esta providencia, los escritos mediante los cuales los directores del Hospital San Pedro de San Juan de Pasto y el Director del Instituto Departamental de Salud de Pasto se pronunciaron a la demanda de tutela interpuesta, fueron recibidos con posterioridad a la adopción del fallo de primera instancia. Empero, el juez de segundo grado no hizo consideración alguna respecto a sus argumentaciones para oponerse a la solicitud de amparo, lo cual conduce a creer que no las tuvo en cuenta, y ello, por una parte, explica la incongruencia entre la orden que impartió y la argumentación según la cual la obligación de sufragar los recursos necesarios para la realización de la cirugía requerida por el accionante correspondía al Instituto Departamental de Salud de Nariño, y, por otro lado, que no precisara cuál era la entidad que había incurrido en conducta violatoria de los derechos fundamentales invocados por el actor. En ese sentido, advierte la Sala que en el escrito respectivo, el Director del Hospital San Pedro explica lo siguiente: · Que como el accionante es un paciente adscrito al régimen subsidiado y requiere un procedimiento excluido del Plan Obligatorio de Salud, las IPS tienen la obligación de atenderla imputándola al contrato que tenga firmado con el Instituto Departamental de Salud de Nariño, y como aquel pertenece al estrato 2, debe pagar un porcentaje equivalente a este estrato. · Que el costo de la “prostatectomía abierta resección cuello vesical” asciende aproximadamente a la suma de $2.272.000,oo, sin tener en cuenta el valor de la estancia hospitalaria (seis días) y de los medicamentos. En el caso concreto, se cumplieron dos procedimientos previos de cistografía y uretroscopia que cuestan $320.000,oo. El Hospital acordó con el paciente descontarle $170.200,oo y le correspondía pagar $150.000,oo. · Así, dice en su escrito el director, el accionante se confunde al creer que los $500.000,oo pesos que se le exigieron como depósito equivalían al valor total del procedimiento quirúrgico. El valor del depósito, sin contar el costo de medicamentos y de la estancia en el hospital (6 días), será igual, por su estrato, al 10%, es decir, $127.000, oo, pero como el personal de Atención al Usuario que autoriza el depósito conoce que la cuenta del paciente será superior a esos valores, tentativamente “autoriza” un depósito de $500.000,oo (Se destaca por la Sala). · Que el hospital tiene en cuenta que el contrato suscrito con el Instituto Departamental de Salud de Nariño “se paga por doceavas”, y la atención de los vinculados supera el valor de esa “doceava”, por lo cual el centro asistencial debe optar por una de dos alternativas: suspender la cirugía que no es urgente y programarla para el mes siguiente, o atender únicamente cirugía de urgencia. En el primer evento, como se puede programar la cirugía, se puede válidamente coordinar con el paciente un pago de acuerdo a las tarifas previstas en el hospital, para adquirir los medicamentos y hacer posible la realización de la cirugía. · Que en el caso concreto, el Hospital San Pedro jamás se negó a prestar los servicios, pues el paciente había sido atendido normalmente por consulta externa y, en consecuencia, no se entendía porqué había decidido accionar contra la institución. Tenía cita el día 13 de julio para valoración prequirúrgica por parte de Medicina Interna, pero no asistió. · Que además de que el hospital no negó la práctica de la cirugía y que el paciente no se presentó cuando fue citado, la descripción de su patología permite deducir que no se trata de una urgencia y en ese sentido no existe un perjuicio irremediable. · Que el problema radica en que, de una parte, los familiares del paciente dieron una interpretación equivocada al “depósito” que se señaló a pesar de la adecuada información que se les suministró por parte de la funcionaria de atención al usuario; de otro lado, que como no se trata de una urgencia, bien se pudo con una comunicación adecuada establecerse las bases para la operación; y, finalmente, el hecho fundamental fue que el paciente no asistió a la cita que se le señaló. Como bien puede apreciarse, y con independencia de que el actor ERDULFO RAMOS y sus familiares hubiesen dado una interpretación equivocada a la información que se les suministró por parte de la funcionaria de la oficina de Atención al Usuario del Hospital San Pedro, lo cierto fue que se les exigió que hicieran un “DEPOSITO” de dinero por la suma de QUINIENTOS MIL PESOS ($500.000,oo), y ese hecho fue el que, en definitiva, condujo al mencionado a acudir a la acción de tutela, pues como lo reseñó en la demanda, responde a una persona de “muy escasos recursos económicos”, a lo cual se agrega que ya había tenido que pagar la suma de $150.000,oo, porcentaje correspondiente al costo de unos exámenes previos y necesarios; de modo que, enfrentado a la insuperable dificultad de hacer el depósito exigido, recurre al mecanismo constitucional para que se le protejan los derechos fundamentales que estima violados. Entonces, el interrogante que surgen es: ¿el hospital accionado, aún admitiendo como lo afirmó su director que no había negado la práctica de la cirugía, violó los derechos fundamentales del actor?. Las denominadas “Cuotas de Recuperación”, según el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995, son los dineros que debe pagar el usuario directamente a las instituciones prestadoras de servicios de salud. Del contenido de la norma se extracta que las personas afiliadas al régimen subsidiado y que reciban atenciones no incluidas en el POS-S, pagarán un 5% del valor de los servicios cuando estén identificadas en el nivel uno del Sisben, sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal vigente, y un 10% del valor cuando estén identificadas en el nivel dos del Sisben, sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos mensuales vigentes. Sobre esa base, para la Sala la respuesta al cuestionamiento antes planteado es afirmativa, porque si bien es cierto que cuando se trata de la prestación de servicios no cubiertos por el POSS, las instituciones de salud están facultadas para cobrar una cuota de recuperación con sujeción a las normas vigentes, en el caso concreto sin duda se cometió un verdadero abuso, de acuerdo con la particular forma en que se procedió por los funcionarios del Hospital San Pedro accionado, pues mal podían tentativamente “autorizar” un depósito de $500.000,oo cuando al afiliado RAMOS NARVÁEZ le correspondía pagar la suma de CIENTO VEINTISIETE MIL PESOS ($127.000,oo.), es decir, el 10% del costo del procedimiento, y aunque eventualmente la suma final a pagar fuera algo superior en virtud de otros servicios como la “estancia” o medicamentos, con el condicionamiento impuesto se cercenó al mencionado cualquier posibilidad de acceder al servicio de salud a que tenía derecho, pues así posteriormente se le devolviera alguna cantidad de dinero, era claro que no estaba en condiciones de hacer el mencionado depósito que, se repite, en los términos indicados corresponde a un verdadero abuso de la administración del centro asistencial. Esa situación fáctica que se presentó, lo que refleja es que los funcionarios del hospital condicionaron la atención integral al paciente a la seguridad del pago total de la cuota de recuperación mediante el aludido depósito y, aún admitiendo que pudieron obrar de muy buena fe y con el ánimo de proteger los intereses económicos de la institución asistencial, lo cierto fue que se excedieron en el ejercicio de sus funciones y con ello violaron los derechos fundamentales del actor, desconociéndole así su pertenencia a un grupo poblacional que amerita especial protección del Estado como es la tercera edad, su debilidad manifiesta dadas sus precarias condiciones de salud, y también que se trataba de un beneficiario del régimen subsidiado destinado a cubrir las necesidades de la población más pobre y vulnerable del país. Esa situación fáctica que se presentó, explicada detalladamente por el propio director del hospital accionado, no fue considerada ni evaluada en forma alguna por el ad quem y por eso no advirtió que protección de los derechos fundamentales vulnerados sólo era atribuible a ese ente y, por consiguiente, que éste debía ser el único destinatario de la orden a impartir, pues, no le correspondía al Instituto Departamental de Salud de Nariño, en coordinación con EMSSANAR ESS, adelantar las diligencias necesarias ante las entidades del Estado que recibieran aportes de éste, o privadas con la que existiese contrato, para que se practicara la cirugía demandada por el accionante. 3. Conclusiones a) La solicitud de tutela impetrada por el ciudadano ERDULFO RAMOS NARVÁEZ es procedente para la protección de sus derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida digna y la seguridad social. b) La violación de los derechos fundamentales en mención es imputable exclusivamente al HOSPITAL SAN PEDRO accionado. Por esa razón, fue equivocada la orden que se impartió para la protección de los derechos fundamentales vulnerados, pues ni la empresa EMSSANAR ESS ni el Instituto Nacional de Salud estaban obligados a proceder como se les ordenó por el juez de segunda instancia. c) Muy seguramente por el tiempo transcurrido y en virtud de la decisión de segunda instancia, al actor ya debió practicársele la cirugía. Pero, como la Corte no tiene certeza de ese hecho, para ajustar esta sentencia de revisión a derecho, para la protección efectiva de los derechos fundamentales del actor, se ordenará al Director del Hospital San Pedro, con sede en San Juan de Pasto, que, dentro del perentorio término de cuarenta y ocho horas a partir de la notificación de la presente sentencia y si aún no se ha llevado a cabo por esa misma institución o por otra, autorice la práctica de la cirugía denominada “prostatectomía abierta resección cuello vesical” al señor ERDULFO RAMOS NARVÁEZ, instruyendo a quienes corresponda para que sólo se exija el depósito de dinero que legalmente le corresponde hacer al mencionado paciente para tal efecto. Se prevendrá al funcionario accionado para que adopte las medidas e imparta las instrucciones necesarias con el fin de que en ningún caso, en el centro asistencial en mención se vuelva a incurrir en conductas como la censurada en esta providencia. En esos términos, se revocarán los fallos materia de revisión y se procederá conforme se acaba de indicar. IV. DECISION En mérito de lo expuesto, la Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución Política, RESUELVE Primero: REVOCAR los fallos adoptados por el Juzgado Cuarto Penal Municipal de San Juan de Pasto el 1º de agosto de 2001 y por el Juzgado Primero Penal del Circuito de dicha ciudad el 5 de octubre del mismo año. Segundo: CONCEDER el amparo demandado para proteger los derechos fundamentales a la salud en conexidad con el de la vida digna y la seguridad social al accionante ERDULFO RAMOS NARVÁEZ, vulnerados por el HOSPITAL SAN PABLO con sede en San Juan de Pasto, Nariño. Tercero: ORDENAR, en consecuencia, al Director del Hospital San Pedro, con sede en San Juan de Pasto, Nariño, que dentro del perentorio término de cuarenta y ocho horas a partir de la notificación de la presente sentencia, y si aún no se ha llevado a cabo por esa misma institución o por otra, autorice la práctica de la cirugía denominada “prostatectomía abierta resección cuello vesical” al señor ERDULFO RAMOS NARVÁEZ, instruyendo a quienes corresponda para que sólo se exija el depósito de dinero que legalmente le corresponde hacer al mencionado paciente para tal efecto. Cuarto: PREVENIR al Director del Hospital San Pedro en mención, para que adopte las medidas e imparta las instrucciones necesarias con el fin de que en ningún caso, en ese centro asistencial se vuelva a incurrir en conductas como la censurada en esta sentencia. Quinto: ORDENAR que por la Secretaría de la Corporación se dé cumplimiento a lo previsto en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991. Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase. CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ Magistrada Ponente JAIME ARAÚJO RENTERÍA Magistrado ALFREDO BELTRÁN SIERRA Magistrado MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO Secretaria General [1] El fallo fue dictado el 15 de agosto de 2001. El escrito de Emssanar ESS, fue recibido en esa misma fecha a las 2:49 P. M., a igual que el memorial enviado por el Director del Hospital San Pedro de San Juan de Pasto; y, el escrito de respuesta a la demanda signado por el Director del Instituto Departamental de Nariño, aunque aparece fechado el 14 de agosto de 2001, tiene como fecha de recibo el 17 de agosto a las 4:00 P. M. (Folios 37, 54 y 69). [2] Se verifica por la Sala que según el documento obtenido por el Juzgado en la Inspección judicial, la cifra correcta de “Saldo de Apropiación” es 1.115’846.210,00 pesos (folio 112 del expediente). [3] Sobre el tema, pueden consultarse las sentencias T-911 de 1999, T-729 y 822, ambas de 2001, entre otras.