Sentencia T-178 de 2017

T-178-17 Sentencia T-178/17 AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Requisitos LEGITIMACION POR PASIVA EN TUTELA-Entidad que se ocupa de prestar el servicio público de salud REGLAS JURISPRUDENCIALES EN MATERIA DE SUBSIDIARIEDAD DE LA ACCION DE TUTELA FRENTE AL PROCEDIMIENTO JURISDICCIONAL ANTE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD LEY 1122/07-Confirió a Superintendencia Nacional de Salud facultades jurisdiccionales para adelantar procedimientos que resuelvan controversias entre entidades promotoras de salud y usuarios LEY 1438/11-Reformó el Sistema General de Seguridad Social en Salud, ampliando el ámbito de competencia de la Superintendencia Nacional de Salud, e instituyó un procedimiento “preferente y sumario" PRINCIPIO DE SUBSIDIARIEDAD DE LA ACCION DE TUTELA-Mecanismo que se ejerce ante la Superintendencia de Salud debe analizarse en cada caso, por lo que el juez de tutela no puede declarar la improcedencia de la acción de tutela automáticamente Se ha sostenido que la idoneidad del mecanismo jurisdiccional que se surte ante la Superintendencia Nacional de Salud debe analizarse en cada caso por lo que el juez de tutela no puede declarar la improcedencia de la acción de tutela automáticamente; toda vez que deberá tener en consideración las condiciones de salud de la persona que acude a la acción de amparo y la urgencia de una resolución pronta. PRINCIPIO DE SUBSIDIARIEDAD DE LA ACCION DE TUTELA-Procedencia frente al mecanismo de la Superintendencia de Salud, que no cuenta con presencia en todas las ciudades y municipios del país Resulta imposible desconocer los problemas de los usuarios para acceder a dicho mecanismo. “Es innegable que las personas pueden acudir con mayor facilidad a un juez dentro del territorio colombiano para presentar una acción de tutela, cosa que no ocurre con el mecanismo a surtirse ante la Superintendencia Nacional de Salud que no cuenta con presencia en todas las ciudades y mucho menos en todos los municipios del país”. DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Características/DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Carácter autónomo e irrenunciable El derecho fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable, tanto en lo individual como en lo colectivo. En segundo lugar, manifiesta que comprende los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. En tercer lugar, radica en cabeza del Estado el deber de adoptar políticas que aseguren la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas. Finalmente, advierte que la prestación de este servicio público esencial obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado. DERECHO A LA SALUD DEL ADULTO MAYOR-Protección reforzada por ser sujeto de especial protección constitucional DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS DE LA TERCERA EDAD-Protección constitucional especial PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Casos en que procede la orden de tratamiento integral PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Alcance DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA-Suministro de medicamentos y elementos esenciales para sobrellevar un padecimiento o enfermedad que afecte la calidad y la dignidad de la vida En virtud del principio de integralidad del servicio de salud, la Corte Constitucional ha sido enfática en señalar que el tratamiento que debe proporcionársele al enfermo no se reduce a obtener la curación. Este, debe estar encaminado a superar todas las afecciones que pongan en peligro la vida, la integridad y la dignidad de la persona, por tal razón se deben orientar todos los esfuerzos para que, de manera pronta, efectiva y eficaz reciba todos los cuidados médicos tendientes a proporcionarle el mayor bienestar posible. SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL POS-Requisitos AUTORIZACION DE SERVICIOS E INSUMOS RECLAMADOS SIN ORDENES MEDICAS-Cuando se configura un hecho notorio CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Naturaleza jurídica/CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Hipótesis en las que cabe su exoneración/CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-No pueden convertirse en una barrera para el acceso a los servicios de salud cuando el usuario no está en la capacidad de sufragar su costo SERVICIO DE TRANSPORTE COMO MEDIO DE ACCESO AL SERVICIO DE SALUD-Reiteración de jurisprudencia CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR DAÑO CONSUMADO-Configuración CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR DAÑO CONSUMADO CUANDO FALLECE EL TITULAR DE LOS DERECHOS FUNDAMENTALES-Reiteración de jurisprudencia CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR DAÑO CONSUMADO-No impide a la Corte Constitucional pronunciamiento de fondo sobre la existencia de una violación de derechos fundamentales y futuras violaciones DAÑO CONSUMADO-Si requiere pronunciamiento de fondo por parte del juez CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR DAÑO CONSUMADO-Fallecimiento del actor durante el trámite de la acción de tutela DERECHO A LA VIDA, IGUALDAD, SALUD Y DIGNIDAD HUMANA-Orden a EPS suministrar pañales desechables, exonerar de copagos y cuotas moderadoras y brindar tratamiento integral que requiere agenciada Expedientes acumulados T-5.832.806 Acción de tutela contra SANITAS EPS, instaurada por Nicolasa Maestre de Daza, en calidad de agente oficioso de su cónyuge Elías Rafael Daza Morales T-5.771.704 Acción de tutela contra SANITAS EPS, instaurada Nancy Esperanza Nariño de Vargas, en calidad de agente oficioso de su madre Cilia Caballero de Nariño Magistrado Ponente: ANTONIO JOSÉ LIZARAZO OCAMPO Bogotá DC, veinticuatro (24) de marzo de dos mil diecisiete (2017) La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional integrada por los Magistrados Antonio José Lizarazo Ocampo, quien la preside, Gloria Stella Ortiz Delgado e Iván Humberto Escrucería Mayolo (e), en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, en especial de las previstas en los artículos 86 y 241, numeral 9, de la Constitución Política, ha pronunciado la siguiente, SENTENCIA En el proceso de revisión de los fallos de tutela proferidos (i) el 23 de mayo de 2016 por el Juzgado Promiscuo de Familia de San Juan del Cesar (Guajira) mediante el cual, a su vez, confirmó el dictado el 12 de abril de la misma anualidad por el Juzgado 2º Promiscuo Municipal de Familia de San Juan del Cesar (Guajira), dentro del trámite de la acción de tutela iniciada por Nicolasa Maestre de Daza, en la condición de agente oficioso de su cónyuge Elías Rafael Daza Morales, contra SANITAS EPS (Expediente T-5.832.806), y (ii) el 19 de agosto de 2016 por el Juzgado 1º Civil del Circuito de Ejecución de Sentencias de Bogotá mediante la cual, a su vez, modificó el dictado el 18 de julio de 2016 por el Juzgado 18 Civil Municipal de Ejecución de Sentencias de Bogotá, dentro del trámite de la acción de tutela instaurada por Nancy Esperanza Nariño de Vargas, en la condición de agente oficioso de su madre Cilia Caballero de Nariño, contra SANITAS EPS (Expediente T-5.771.704). I. ACUMULACIÓN DE EXPEDIENTES De acuerdo con lo dispuesto en la Constitución Política y en el artículo 33 del Decreto 2591 de 1991, la Sala de Selección número Once de la Corte Constitucional, mediante Auto del 2 de noviembre de 2016 decidió seleccionar para revisión el fallo de tutela correspondiente al expediente T-5.832.806. Así mismo, mediante el Auto del 17 de noviembre de 2016 la Sala de Selección escogió y acumuló el expediente T-5.771.704 al ya asignado a esta Sala de Revisión. II. ANTECEDENTES 2.1. Expediente T-5.832.806 2.1.1. La Solicitud La señora Nicolasa Maestre de Daza, en la condición de agente oficioso de Elias Rafael Daza Morales, promovió acción de tutela en procura de obtener la protección de los derechos fundamentales a la salud, a la vida digna y a la igualdad de su agenciado, los cuales consideró vulnerados por Sanitas EPS, al no autorizar la hospitalización domiciliaria, servicios y elementos médicos requeridos. 2.1.2. Reseña fáctica El señor Elías Rafael Daza Morales, de 96 años de edad, se encuentra afiliado a Sanitas EPS, en calidad de cotizante, desde el año 2005. El agenciado sufre de hipertensión severa, diagnosticado con enfermedad cerebro vascular multiesquémica, portador de marcapaso, con secuelas establecidas de ECV isquémico, hiperplasia prostática, entre otras patologías. Una de las consecuencias de este padecimiento, adujo la agenciante, es la incapacidad de realizar actividades rutinarias por sí solo, siendo necesario manejo hospitalario en casa. Indicó igualmente que la entidad accionada negó la hospitalización domiciliaria bajo el argumento de no prestar ese servicio en la zona urbana, afirmación falsa, a su parecer, dado que la EPS presta este servicio a distintos afiliados con cuadro clínico similar y en su misma ubicación geográfica. Adicionalmente manifestó que la prestación del servicio de salud de la accionada se ha limitado a la entrega de medicamentos sin que el señor Daza Morales sea atendido de manera integral, bien por el médico tratante o por la especialidad de medicina interna, quienes podrían ordenar la entrega de elementos y servicios necesarios para proteger el derecho fundamental a una vida digna. Refirió la agenciante que su ingreso no le alcanza para cubrir necesidades propias, de su esposo e hijos, dado que el señor Daza Morales no posee pensión ni bienes propios, encontrándose en una situación económica gravosa que le impide sufragar los gastos de la hospitalización domiciliaria, elementos y servicios médicos que requiere. 2.1.3. Pretensión La señora Nicolasa Maestre de Daza pide que se le amparen a su agenciado los derechos fundamentales a la salud, a la vida digna y a la igualdad y, en consecuencia, se ordene a Sanitas EPS que autorice la hospitalización domiciliaria (servicio de enfermería 24 horas) y los siguientes insumos médicos: cama clínica, atril para alimentación, silla de ruedas, silla para el baño, atención domiciliaria de medicina general semanal, terapias físicas y respiratorias, valoración por medicina interna, cama de tres movimientos, pañales desechables Tena talla L, crema antiescaras, toallín (rollo), Ensure (alimento), pañitos húmedos, sonda vesical, oxígeno, suero hidratante intravenoso, crema humectante y extrahumectante, así como que se le ordenen todos los exámenes y medicamentos POS y no POS que requiera. Solicita, además, los traslados (transporte en ambulancia), y valoración por especialistas cuando lo requiera el paciente. 2.1.4. Documentos relevantes cuyas copias obran en el expediente Obran en el Cuaderno 1 del Expediente los siguientes documentos: ● Cédula de ciudadanía de Nicolasa Maestre de Daza (folio 7). ● Cédula de ciudadanía de Elías Rafael Daza Morales (folio 8). ● Historia clínica de Elías Rafael Daza Morales (folios 9 al 25). 2.1.5. Oposición a la acción de tutela El Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de San Juan del Cesar (Guajira) mediante providencia del 30 de marzo de 2016 admitió la acción de tutela y corrió traslado a la entidad demandada para que ejerciera su derecho de defensa. En ese mismo proveído, resolvió oficiar al médico internista tratante del señor Daza Morales para que informara sobre su diagnóstico, estado de salud y viabilidad de los elementos y servicios médicos solicitados. 2.1.5.1. Sanitas EPS El 6 de abril de 2016, la entidad accionada informó lo siguiente: ● El señor Daza Morales se encuentra recibiendo servicios domiciliarios ordenados así: oxígeno domiciliario, terapias físicas dos veces al día, visita médica dos veces por semana, terapias respiratorias cada ocho horas o según necesidad y cuidado de enfermería 24 horas. ● Manifestó que seguirá cubriendo estos servicios hasta el momento en que sean prescritos por sus médicos adscritos. ● Cubrirá al paciente en cuanto a la valoración por medicina interna, sondas vesicales y suero hidratante en el momento en que presente la respectiva orden médica de un médico adscrito. ● Negó la entrega de pañales desechables, pañitos húmedos y toallín por no ser servicios de salud, sino elementos de aseo y limpieza y por no estar cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud. ● Negó la entrega de cama hospitalaria, atril, silla de ruedas, silla de baño y Ensure por no estar cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud, siendo necesario para su cobertura la solicitud ante el Comité Técnico Científico. ● Explicó que el transporte solicitado no se encuentra contemplado en el POS, sin embargo el Médico tratante lo puede solicitar ante el Comité Técnico Científico. ● Por último, consideró que la pretensión de brindar tratamiento integral no es procedente ante la imposibilidad de presumir que Sanitas EPS, en el futuro, vulnerará los derechos fundamentales del Señor Daza Morales. En el evento de acceder a las pretensiones con respecto al tratamiento integral solicita que la orden se delimite a la patología enfermedad cerebro vascular y se indique la facultad de recobro al FOSYGA. En consecuencia, solicitó que las pretensiones de la acción de tutela sean negadas, en razón a que no ha existido vulneración alguna a los derechos fundamentales deprecados por el señor Daza Morales por parte de la Sanitas EPS. 1.5.2. Médico especialista en medicina interna El 8 de abril de 2016, el doctor Rafael Eduardo Suarez González, especialista en medicina interna, dio respuesta a lo solicitado por el Juzgado a quo, en los siguientes términos: ● Los diagnósticos realizados al señor Elías Rafael daza Morales son: enfermedad cerebral “multinfartos” con secuelas, cardiopatía mixta, HTA, portador de marcapaso, demencia vascular. ● El paciente amerita cuidados de enfermería ya que “no puede realizar actividades básicas de la vida, además su familiar es ya de la tercera edad y no le es posible solventar todas sus necesidades”. ● Paciente tolera dieta líquida la cual debe ser asistida para evitar bronco aspiración. ● Recalca leve mejoría por lo que considera que el médico general puede evaluarlo una vez por semana y el médico internista cada mes. ● Las terapias físicas son necesarias para evitar la tumefacción de articulaciones y evitar trombo-embolismos, siendo lo ideal dos veces al día. En cuanto a los insumos requeridos por el paciente manifestó no ser la persona idónea para solicitarlos, “ya que para esto una trabajadora social y/o enfermera debe saber que materiales y accesorios son necesarios para el perfecto cuidado del paciente en el domicilio”. 1.6. Declaración de Nicolasa Maestre de Daza En diligencia señalada para el 11 de abril de 2016, Nicolasa Maestre de Daza rindió declaración jurada, en la cual precisó la siguiente información: ● Tiene 80 años de edad y su oficio es ama de casa. ● Su patrimonio está conformado por tres casas: una es destinada a su domicilio y las otras dos se encuentran arrendadas por un valor total de $700.000, ingreso destinado a su manutención y del agenciado. ● Su núcleo familiar no tiene más ingresos por lo que depende económicamente de sus 5 hijos. 1.7. Decisión judicial que se revisa 1.7.1. Decisión de primera instancia El 12 de abril de 2016, el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de San Juan del Cesar (Guajira) concedió el amparo solicitado y ordenó autorizar el programa de clínica en casa, enfermería 24 horas, visita médica general una vez por semana, visita médico especialista una vez por mes, terapia física dos veces al día, terapia respiratoria cada ocho horas, aspiración de secreciones cada ocho horas o por razón necesaria, aplicación HBPM vía subcutánea cada doce horas. Además, ordenó “atención integral en salud, entendiéndose incluida en ella las consultas médicas, exámenes, procedimientos quirúrgicos, suministros de medicamentos, hospitalización, evaluaciones previas y posteriores a la realización de cirugías que correspondan y demás servicios de salud requeridos, conforme a las prescripciones que los médicos tratantes efectúen para tal fin”; advirtiendo que la accionada podrá repetir contra el FOSYGA por los gastos en que incurra para el cumplimiento de lo ordenado en la prestación del servicio no POS. De otra parte, por no observarse prescripción de profesional tratante, se abstuvo de ordenar el suministro de: cama clínica, atril para la alimentación, silla de ruedas, silla para baños, cama de tres movimientos, pañales desechables Talla L, crema antipañalitis, toallín (rollo), Ensure hidratante intravenoso y transporte en ambulancia. 1.7.2. Impugnación Oportunamente, la EPS accionada impugna la decisión solicitando que sea revocada la orden de suministro de tratamiento integral al señor Daza Morales. 1.7.3. Decisión de segunda instancia El 23 de mayo de 2016, el Juzgado Promiscuo de Familia de San Juan del Cesar (Guajira) confirmó parcialmente el fallo proferido en primera instancia y revocó la posibilidad de repetir contra el FOSYGA para, en su lugar, abstenerse de pronunciarse sobre dicho recobro. 2. Expediente T-5.771.704 2.1. La solicitud La señora Nancy Esperanza Nariño de Vargas, en calidad de agente oficioso de Cilia Caballero de Nariño, promovió acción de tutela en procura de obtener la protección de los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de su agenciada, los cuales consideró vulnerados por la Sanitas EPS, al no autorizarle la entrega de 4 pañales diarios esto es 120 pañales desechables Tena talla L. 2.2. Reseña fáctica La señora Cilia Caballero de Nariño, de 90 años de edad, se encuentra interna en la casa de reposo “Casa hogar años maravillosos”, es afiliada a Sanitas EPS en calidad de beneficiaria y tiene un diagnóstico de “Alzheimer, TAB, HTA, artrosis, no controla esfínteres”. A través de petición del 18 de abril de 2016, su agente oficioso solicitó el suministro de pañales desechables. La EPS accionada, mediante comunicado del 18 de mayo de 2016, negó lo pretendido por considerarlos elementos de aseo e higiene sin orden médica y por encontrarse excluidos del POS. Así mismo, la agenciante refirió que no cuenta con los recursos necesarios para adquirir de forma particular los insumos que necesita su madre, pues vive en casa familiar y no tiene ingresos adicionales. 2.3. Pretensión La señora Nancy Esperanza Nariño de Vanegas pretende que se amparen los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de su agenciada y, en consecuencia, se ordene a la Sanitas EPS la autorización y entrega mensual de 120 pañales desechables Tena talla L. Igualmente, solicita tratamiento integral y la exoneración de copagos y cuotas moderadoras, a fin de conservar su vida en condiciones dignas. 2.4. Documentos relevantes cuyas copias obran en el expediente (Cuaderno 1) ● Escrito de tutela (folios 91 al 99). ● Oficio del 18 de mayo de 2016 suscrito por la Directora Médica del Programa de Atención Domiciliaria de Sanitas EPS (folio 67). ● Certificación expedida el 22 de junio de 2016, por médico particular, respecto del diagnóstico de Cilia Caballero de Nariño y la necesidad de cuatro (4) pañales desechables diarios (folio 68). ● Petición del 18 de abril de 2016 suscrito por Nancy Esperanza Nariño de Vanegas solicitando el suministro de pañales (folio 69). ● Cédula de Ciudadanía de Nancy Esperanza Nariño de Vanegas (folio 70). ● Cédula de Ciudadanía de Cilia Caballero de Nariño (folio 71). ● Historia clínica de Cilia Caballero de Nariño (folios 72 al 90). ● Copias para traslado (Folios 1 al 66). 2.5. Oposición a la acción de tutela El 5 de julio de 2016, el Juzgado 18 Civil Municipal de Ejecución de Sentencias de Bogotá admitió la acción de tutela y corrió traslado a la entidad demandada para que ejerciera su derecho de defensa. 2.5.1. Sanitas EPS El 8 de julio de 2016, la entidad accionada respondió a los hechos y las pretensiones del accionante de la siguiente manera: ● Informó que la paciente se encuentra afiliada en calidad de beneficiario amparado y el Ingreso Base de Cotización reportado por el cotizante principal es de $2.840.000. ● Señaló que la orden médica de pañales proviene de un médico particular que no está adscrito a la EPS y que se tratan de elementos de aseo y limpieza por lo que se encuentran excluidos del POS. ● Expuso que la señora Cilia Caballero de Nariño se encuentra en el programa de atención domiciliaria que proporciona la atención médica mensual y prioritaria. ● Solicitó que sea declarada improcedente la exoneración de copagos y cuotas moderadoras, en cumplimiento con la normativa vigente que dispone que el cotizante debe sujetarse al pago de dichas erogaciones. ● Por último, consideró que la pretensión de brindar tratamiento integral no es procedente ante la imposibilidad de presumir que Sanitas EPS, en el futuro, vulnerará los derechos fundamentales de la señora Caballero de Nariño. En el evento de acceder a las pretensiones con respecto al tratamiento integral solicita que la orden se delimite a la patología en salud que llegue a requerir y se indique la facultad de recobro al FOSYGA. Allegó copia de historia clínica de Cilia Caballero de Nariño, obra a folio 111 del cuaderno 1. 2.7. Decisión judicial que se revisa 2.7.1 Primera instancia El 18 de julio de 2016, el Juzgado 18 Civil Municipal de Ejecución de Sentencias de Bogotá negó el amparo de los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna, al considerar que los pañales solicitados por la accionante no han sido formulados por un médico adscrito a la EPS a la cual se encuentra afiliada. Omitiendo pronunciarse sobre la solicitud de exoneración de copagos, cuotas moderadoras y tratamiento integral. 2.7.2 Impugnación Inconforme con la decisión, la agente oficioso impugnó el fallo de primera instancia al considerar que el argumento para negar el amparo no tiene cabida pues “para este tipo de servicios basta con ser médico y observar la situación de vulnerabilidad del paciente, quien por tratarse de un adulto mayor con diagnóstico de Alzheimer, TAB, HAT y artrosis, quien no controla esfínteres, a simple vista puede ser valorada (…)”. 2.7.3 Segunda instancia En fallo del 19 de agosto de 2016, el Juzgado 1° Civil del Circuito de Ejecución de Sentencias de Bogotá, decidió modificar la sentencia del a quo, en el sentido de ordenar a Sanitas EPS garantizar el servicio de salud a que tiene derecho Cilia Caballero de Nariño, “sin que pueda exigírsele a esta condición previa a la prestación de los servicios que requiera, copago ni cuota moderadora alguna por afectar su mínimo vital”. En lo demás mantuvo en firme lo resuelto en el fallo impugnado. III. FUNDAMENTOS JURÍDICOS DE LA DECISIÓN 1. Competencia A través de esta Sala de Revisión, la Corte Constitucional es competente para revisar las sentencias proferidas dentro de los procesos de la referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86 y 241, numeral 9º, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, y en cumplimiento de lo ordenado por los Autos del 2 y 17 de noviembre de 2016, proferidos por la Sala de Selección Nº 11. 2. Procedibilidad de la acción de tutela 2.1. Legitimación activa El artículo 86 de la Constitución Política establece que la acción de tutela es un mecanismo de defensa al que puede acudir cualquier persona para reclamar la protección inmediata de sus derechos fundamentales. En el mismo sentido, el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991 contempló la posibilidad de agenciar derechos ajenos cuando “el titular de los mismos no está en condiciones de promover su propia defensa”. En este orden de ideas, la legitimación en la causa por activa para presentar la tutela se acredita: (i) en ejercicio directo de la acción; (ii) por medio de los representantes legales (caso de los menores de edad, los incapaces absolutos, los interdictos y las personas jurídicas); (iii) a través de apoderado judicial; y (iv) utilizando la figura jurídica de la agencia oficiosa. Mediante Sentencia T-531 de 2002[1] este Tribunal Constitucional estableció los elementos necesarios para que opere la última figura. Entre estos se destacan: “(i) La manifestación del agente oficioso en el sentido de actuar como tal. (ii) La circunstancia real, que se desprenda del escrito de tutela ya por figurar expresamente o porque del contenido se pueda inferir, consistente en que el titular del derecho fundamental no está en condiciones físicas o mentales para promover su propia defensa. (iii) La existencia de la agencia no implica una relación formal entre el agente y los agenciados titulares de los derechos.” En esta oportunidad, las acciones de tutela fueron presentadas por Nicolasa Maestre de Daza, en calidad de agente oficioso de su cónyuge Elías Rafael Daza Morales (T-5.832.806) y por Nancy Esperanza Nariño de Vargas, en calidad de agente oficioso de su madre Cilia Caballero de Nariño (T-5.771.704); dado que, en razón de sus estados actuales de salud y por tratarse de adultos mayores, no se encuentran en condiciones de promover su propia defensa[2], razón por la cual por la cual las actoras se encuentran legitimadas en la causa por activa. 2.2. Legitimación pasiva Sanitas EPS es una entidad que se ocupa de prestar el servicio público de salud, por tanto, de conformidad con el artículo 5º y el numeral 2° del artículo 42 del Decreto 2591 de 1991[3], está legitimada como parte pasiva en los procesos de tutela bajo estudio, en la medida en que se le atribuye la vulneración de los derechos fundamentales en cuestión. 3. Problemas jurídicos En consideración a las circunstancias fácticas que dieron origen a las acciones de tutela de la referencia, los argumentos expuestos por las entidades demandadas y la decisión adoptada por el juez de instancia, corresponde a la Sala Cuarta de Revisión determinar si existió, por parte de Sanitas EPS, violación a los derechos fundamentales a la vida, la igualdad, la salud y a la dignidad humana de los agenciados, al no suministrarles los elementos e insumos que reclaman para mejorar su calidad de vida, el tratamiento integral de sus patologías, servicio de enfermería en casa y la exoneración de copagos y cuotas moderadoras. Con el fin de resolver el problema jurídico planteado, la Sala realizará un recuento jurisprudencial de los siguientes temas: (i) las reglas de subsidiariedad de la acción de tutela frente al procedimiento jurisdiccional ante la Superintendencia Nacional de Salud; (ii) el derecho fundamental a la salud de los adultos mayores como sujetos de especial protección constitucional; (iii) el principio de integralidad predicable del derecho a la salud y los casos en los que procede la orden de tratamiento integral; (iv) los servicios esenciales para sobrellevar un padecimiento y garantizar una vida en condiciones dignas; (v) los requisitos para que las entidades prestadoras de salud autoricen servicios e insumos excluidos del Plan Obligatorio de Salud; (vi) la autorización de servicios e insumos reclamados sin orden médica, cuya necesidad configura un hecho notorio; (vii) la naturaleza jurídica de los copagos y de las cuotas moderadoras y los casos en los que procede su exoneración; y (viii) el servicio de transporte para el acceso efectivo al servicio de salud. 4. Reglas de subsidiariedad de la acción de tutela frente al procedimiento jurisdiccional ante la Superintendencia Nacional de Salud 4.1. Desarrollo legal A través de la expedición de la Ley 1122 de 2007, el legislador le confirió potestades jurisdiccionales a la Superintendencia Nacional de Salud para resolver, con las facultades propias de un juez, las controversias que se susciten entre las entidades promotoras de salud y sus usuarios. En un primer momento, el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007 señaló que su competencia está encaminada a resolver controversias relacionadas con: (i) la denegación por parte de las entidades promotoras de salud de servicios incluidos en el “POS”; (ii) el reconocimiento de los gastos en los que el usuario haya incurrido por la atención que recibió en una I.P.S. no adscrita a la entidad promotora de salud o por el incumplimiento injustificado de la E.P.S. de las obligaciones radicadas en su cabeza; (iii) la multiafiliación dentro del sistema; y (iv) los conflictos relacionados con la posibilidad de elegir libremente EPS y/o trasladarse dentro del Sistema General de Seguridad Social. En complemento de lo anterior, el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011, amplió el ámbito de competencia de la respectiva Superintendencia al adicionar tres asuntos a los cuatro anteriormente relacionados, incluyendo las controversias relacionadas con: (v) la denegación de servicios excluidos del Plan de Beneficios en Salud que no sean pertinentes para atender las condiciones particulares del afiliado; (vi) recobros entre entidades del sistema y (vii) pago de prestaciones económicas por parte de las entidades promotoras de salud y el empleador. Igualmente, instituyó para el ejercicio de las funciones jurisdiccionales de la Superintendencia un procedimiento “preferente y sumario” el cual se debe llevar a cabo “con arreglo a los principios de publicidad, prevalencia del derecho sustancial, economía, celeridad y eficacia, garantizando debidamente los derechos al debido proceso, defensa y contradicción”[4]. Así mismo, dado el carácter informal del trámite se enumeraron los requisitos de la demanda, en la que se debe indicar: ● el nombre y residencia del solicitante; ● la causal que motiva la solicitud; ● el derecho que se considere violado y ● las circunstancias de tiempo, modo y lugar que sustentan la petición. También, dispuso que la demanda puede presentarse por “memorial, telegrama u otro medio de comunicación que se manifieste por escrito, para lo cual se gozará de franquicia” y, se previó un término máximo de 10 días para emitir la decisión de primera instancia, la cual podrá ser impugnada dentro de los 3 días siguientes a su notificación, que se efectuará mediante telegrama o cualquier otro medio expedito. Ahora bien, en Sentencia C-119 de 2008[5], este Tribunal Constitucional analizó un cargo de inconstitucionalidad contra el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, referente a la presunta vulneración del debido proceso, en razón a la supuesta competencia exclusiva del juez de tutela para decidir en casos concretos sobre la cobertura del POS. En esa oportunidad, se resolvió declarar la exequibilidad de la citada disposición, al considerar: (…) según se prevé en el inciso tercero del artículo 86 de la Constitución Política, la acción de tutela tiene un carácter subsidiario o residual, que implica que sólo resulta procedente cuando no existen otros mecanismos de defensa judicial, salvo cuando habiéndolos, se interponga como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable. Así las cosas, cuando en ejercicio de sus funciones jurisdiccionales, la Superintendencia Nacional de Salud conozca y falle en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, asuntos referentes a la ‘(c)obertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace la salud del usuario’, en modo alguno estará desplazando al juez de tutela, pues la competencia de este último es residual y subsidiaria, mientras que la de la Superintendencia será principal y prevalente. Sin que lo anterior implique que la acción de tutela no esté llamada a proceder “como mecanismo transitorio”, en caso de inminencia de consumación de un perjuicio irremediable, o cuando en la práctica y en un caso concreto, las competencias judiciales de la Superintendencia resulten ineficaces para amparar el derecho fundamental cuya protección se invoca, pues entonces las acciones ante esa entidad no desplazarán la acción de tutela, que resultará siendo procedente. Ciertamente, la Corte ha explicado que “la procedencia de la acción de tutela se determina según si el demandante carece o no de un medio judicial idóneo y expedito para proteger sus derechos fundamentales, para lo cual no basta con registrar en abstracto la eventual existencia de otros instrumentos procesales, sino que se torna necesario evaluar su eficacia a la luz de las circunstancias concretas”. (Negrilla fuera del texto) En ese orden de ideas, el juez constitucional -para cada caso concreto- debe analizar si el mecanismo judicial establecido por el legislador en el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007 y en el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011 es eficaz e idóneo para la efectiva protección de los derechos fundamentales alegados, o si por el contrario su utilización puede derivar en la configuración de un perjuicio irremediable que haga ineludible la presentación de una acción de tutela por la urgencia de la protección. 4.2. Desarrollo jurisprudencial A través del control concreto de constitucionalidad, la Corte Constitucional ha desarrollado una evolución jurisprudencial. A continuación, se sintetizan, a manera de ejemplo, las siguientes: (i) Algunas Salas de Revisión consideran que la acción de tutela procede como mecanismo transitorio para evitar que se consuma un perjuicio irremediable, de manera que el accionante deberá acudir ante la Superintendencia Nacional de Salud para que de manera definitiva se garantice, si fuere el caso, el suministro de los medicamentos POS y NO POS que fueron solicitados[6]. Así mismo, se ha sostenido que la idoneidad del mecanismo jurisdiccional que se surte ante la Superintendencia Nacional de Salud debe analizarse en cada caso por lo que el juez de tutela no puede declarar la improcedencia de la acción de tutela automáticamente[7]; toda vez que deberá tener en consideración las condiciones de salud de la persona que acude a la acción de amparo y la urgencia de una resolución pronta. Igualmente, concluyen que resulta imposible desconocer los problemas de los usuarios para acceder a dicho mecanismo. “Es innegable que las personas pueden acudir con mayor facilidad a un juez dentro del territorio colombiano para presentar una acción de tutela, cosa que no ocurre con el mecanismo a surtirse ante la Superintendencia Nacional de Salud que no cuenta con presencia en todas las ciudades y mucho menos en todos los municipios del país” [8]. (ii) Otras Salas de Revisión estiman que pese a la competencia preferente de la Superintendencia Nacional de Salud para conocer de la protección de garantías en relación con el acceso al derecho fundamental a la salud, este recurso judicial carece de reglamentación suficiente que garantice su idoneidad y eficacia en la protección de este derecho, particularmente cuando está comprometido gravemente el acceso a los servicios de salud en términos de continuidad, eficiencia y oportunidad[9]. De igual manera, este Tribunal ha analizado la procedencia de la acción de tutela para proteger el derecho a la salud frente a la competencia de la Superintendencia, señalando: En principio, la accionante, una mujer de 72 años con una prescripción médica POS de más de un año sin autorizar, debió acudir ante la Superintendencia para que su queja fuera escuchada y resuelta, como quiera que esta al estar investida con facultades jurisdiccionales se encontraba habilitada para emitir una decisión de carácter judicial que procurara garantizar la efectiva prestación del derecho a la salud de la paciente. Sin embargo, el recurso judicial ante la Superintendencia, según el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, procede siempre que haya habido “una negativa por parte de las entidades promotoras de salud”. Situación que no ocurre en el caso concreto, pues de parte de ASMET SALUD EPS ESS no existe negación en sentido estricto de la práctica del procedimiento, en tanto que solo existe una omisión de la autorización, un silencio. Este tipo de conducta en la demandada, atípico a la norma que regula el mecanismo ante la Superintendencia, afectaría la idoneidad de este medio en tanto que no resulta apto para solucionar la inconformidad de la accionante, como quiera que la competencia de este ente de control se restringe a las negativas de las EPS, y no a sus conductas puramente omisivas.[10] (Negrilla fuera del texto) 4.3. Conclusiones Conforme a lo expuesto, la Sala puede concluir que -con el fin de determinar la competencia de la Superintendencia Nacional de Salud- el juez constitucional deberá estudiar si, efectivamente, el trámite es idóneo y eficaz para la urgente protección de las garantías constitucionales, en cada caso concreto, a fin de determinar la procedencia de la acción de tutela, así: (i) Si el fundamento de la solicitud de amparo se encuentra cubierta o no dentro de las competencias de la Superintendencia de Salud, circunstancia determinante para que el juez constitucional asuma la competencia principal; (ii) Si la Superintendencia Nacional de Salud cuenta con presencia en el lugar de residencia del accionante y/o si tiene acceso a su plataforma virtual; (iii) Si existe una respuesta negativa por parte de la entidad prestadora de salud; o si, por el contrario, se desprende de una conducta puramente omisiva que vulnera directamente el derecho iusfundamental a la salud, ámbito sobre el cual el juez constitucional inexorablemente conserva la competencia principal; (v) Aún en caso de que la Superintendencia de Salud tenga la competencia, la jurisprudencia de la Corte ha flexibilizado el requisito de subsidiariedad (frente a trámites administrativos y judiciales) en situaciones de grave vulneración de derechos fundamentales, de manera tal que ese mecanismo no resulte idóneo, ni eficaz, ni célere dadas las condiciones de salud del paciente; y cuando se trate de sujetos de especial protección constitucional, que se encuentren en situaciones de extrema vulnerabilidad y debilidad manifiesta. En efecto, aunque el procedimiento judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud, en principio, podría considerarse idóneo para asegurar la protección de los derechos fundamentales a la salud y a la vida de las personas, la acción de tutela resulta procedente cuando las circunstancias particulares de cada caso concreto hacen que la función jurisdiccional de aquella autoridad no resulte lo suficientemente eficaz para garantizar tales prerrogativas; o cuando el juez constitucional advierta un riesgo de daño inminente y grave a un bien de alta significación objetiva protegido por el ordenamiento jurídico o a un derecho constitucional fundamental, que requiera medidas urgentes e impostergables para evitar su ocurrencia. 5. Derecho fundamental a la salud de los adultos mayores como sujetos de especial protección constitucional. Reiteración de jurisprudencia De acuerdo con la Carta Política, la salud es un servicio público a cargo del Estado. No obstante, la Corte Constitucional, a través de su jurisprudencia, reconoció que dicho servicio es un derecho, el cual se considera fundamental en sí mismo y, por ende, exigible por vía de la acción de tutela. Al efecto, esta Corporación ha señalado que “el derecho a la seguridad social en salud, dada su inexorable relación con el principio de dignidad humana, tiene el carácter de derecho fundamental, pudiendo ser objeto de protección judicial, por vía de la acción de tutela, en relación con los contenidos del POS que han sido definidos por las autoridades competentes y, excepcionalmente, cuando la falta de dichos contenidos afecta la dignidad humana y la calidad de vida de quien demanda el servicio de salud”[11]. Actualmente, la Ley Estatutaria de Salud claramente reconoce la fundamentalidad de tal derecho (artículo 2º). Al respecto, en la sentencia C-313 de 2014[12] se explicó que “el derecho fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable, tanto en lo individual como en lo colectivo. En segundo lugar, manifiesta que comprende los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. En tercer lugar, radica en cabeza del Estado el deber de adoptar políticas que aseguren la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas. Finalmente, advierte que la prestación de este servicio público esencial obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado”. En cuanto a la protección del Estado, tratándose de las personas pertenecientes a la tercera edad o adultos mayores, esta Corporación ha señalado que conforme con el artículo 13 de la Constitución Política, el Estado deberá protegerlas en razón de que se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta, pues se ven obligadas a “afrontar el deterioro irreversible y progresivo de su salud por el desgaste natural del organismo y consecuente con ello al advenimiento de diversas enfermedades propias de la vejez”[13], razón por la cual se deberán garantizar todos los servicios relativos a salud que ellos requieran[14]. En virtud de ello, esta Corte ha estimado que el derecho a la salud de estos sujetos es un derecho fundamental que reviste mayor importancia por el simple hecho de tratarse de adultos mayores, como consecuencia de la situación de indefensión en que se encuentran. A propósito, esta Corporación ha señalado que “es innegable que las personas de la tercera edad tienen derecho a una protección reforzada en salud, en atención a su condición de debilidad manifiesta y por el hecho de ostentar -desde el punto de vista constitucional- el rol de sujeto privilegiado. Por lo tanto, y a efectos de materializar a su favor los mandatos del Estado Social de Derecho, es necesario que se les garantice la prestación continua, permanente y eficiente de los servicios en salud que requieran”[15]. Así pues, este mecanismo constitucional procede en los casos en que se logre verificar que la falta del reconocimiento del derecho a la salud (i) lesione la dignidad humana, (ii) afecte a un sujeto de especial protección constitucional y/o (iii) ponga al paciente en una situación de indefensión por su falta de capacidad de pago para hacer valer su derecho[16]. Igualmente, ha considerado esta Corporación que la tutela es procedente en los casos en que “(a) se niegue, sin justificación médico-científica, un servicio médico incluido dentro del Plan Obligatorio de Salud o (b) cuando se niegue la autorización para un procedimiento, medicamento o tratamiento médico excluido del POS, pero requerido de forma urgente por el paciente, quien no puede adquirirlo por no contar con los recursos económicos necesarios”[17]. En conclusión, si bien es cierto que la salud es un derecho fundamental en sí mismo, no debe desconocerse que, en sujetos de especial protección, como el caso de los adultos mayores, este derecho adquiere mayor relevancia pues, las naturales consecuencias de la vejez, ubican a estas personas en un estado de debilidad manifiesta del cual el sistema de salud, debe encargarse. 6. Principio de integralidad predicable del derecho a la salud. Casos en los que procede la orden de tratamiento integral 6.1. Con relación al principio de integralidad en materia de salud, esta Corporación ha estudiado el tema bajo dos perspectivas, la primera, relativa al concepto mismo de salud y sus dimensiones y, la segunda, a la totalidad de las prestaciones pretendidas o requeridas para el tratamiento y mejoría de las condiciones de salud y de la calidad de vida de las personas afectadas por diversas dolencias o enfermedades[18]. Así las cosas, esta segunda perspectiva del principio de integralidad constituye una obligación para el Estado y para las entidades encargadas de brindar el servicio de salud pues les obliga a prestarlo de manera eficiente, lo cual incluye la autorización total de los tratamientos, medicamentos, intervenciones, terapias, procedimientos, exámenes, controles, seguimientos y demás que el paciente requiera y que sean considerados como necesarios por su médico tratante. Luego, es posible solicitar por medio de la acción de tutela el tratamiento integral, debido a que con ello se pretende garantizar la atención en conjunto de las prestaciones relacionadas con las afecciones de los pacientes, que han sido previamente determinadas por su médico tratante. Cuando la atención integral es solicitada mediante una acción de tutela el juez constitucional debe tener en cuenta que esta procede en la medida en que concurran los siguientes supuestos: (i) la descripción clara de una determinada patología o condición de salud diagnosticada por el médico tratante, (ii) por el reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión; o (iii) por cualquier otro criterio razonable.[19] 6.2. Con todo, se torna preciso aclarar que este Tribunal ha identificado una serie de casos en los que se hace necesario otorgar una atención integral al paciente, independientemente de que el conjunto de prestaciones pretendidas se encuentren dentro de la cobertura del PBS-, cuales son aquellos en los que están involucrados sujetos de especial protección constitucional, vale decir, los que guardan relación con, entre otros, menores de edad, adultos mayores, desplazados, personas con discapacidad física, o que padezcan de enfermedades catastróficas. Finalmente, debe destacarse que la protección deprecada ha ampliado su cobertura, en tanto que en la actualidad también se ha reconocido la existencia de otros casos excepcionales en los cuales cuando las personas exhiben condiciones de salud extremamente precarias e indignas, le es permitido al juez de tutela otorgar el reconocimiento de las prestaciones requeridas para garantizar su atención integral, con el fin de superar las situaciones límites que los agobian[20]. En efecto, en el artículo 10º de la Ley 1751 de 2015, Estatutaria de Salud, se definen los derechos y deberes de las personas, relacionados con la prestación del servicio de salud. Específicamente, su literal q establece que las personas tienen el derecho a “agotar las posibilidades de tratamiento para la superación de su enfermedad”. Al respecto, en el control previo de constitucionalidad al proyecto de ley estatutaria[21], esta Corporación reiteró que la efectividad del servicio, tecnología, suministro etc., depende del paciente y su entorno; encontrando exequible, la inclusión del principio de integralidad (artículo 8º) en la referida ley estatutaria, al resultar importante para la realización efectiva del derecho al servicio a la salud, consagrado en los artículos 2 y 49 de la Carta. 7. Los servicios esenciales para sobrellevar un padecimiento y garantizar una vida en condiciones dignas. Reiteración de jurisprudencia 7.1. En virtud del principio de integralidad del servicio de salud, la Corte Constitucional ha sido enfática en señalar que el tratamiento que debe proporcionársele al enfermo no se reduce a obtener la curación. Este, debe estar encaminado a superar todas las afecciones que pongan en peligro la vida, la integridad y la dignidad de la persona, por tal razón se deben orientar todos los esfuerzos para que, de manera pronta, efectiva y eficaz reciba todos los cuidados médicos tendientes a proporcionarle el mayor bienestar posible. Al respecto, esta Corporación ha manifestado: En este orden de ideas, el desconocimiento del derecho a la salud no se circunscribe únicamente a la constatación del peligro inminente de muerte, dado que su ámbito de protección se extiende a la prevención o solución de eventos en los cuales el contenido conceptual básico de los derechos fundamentales involucrados puede verse afectado, de esta forma, no solo el mantenimiento de la vida, previsto en el artículo 11 de la Constitución política, se protege como fundamental, sino la materialización del derecho a la existencia en condiciones dignas (Negrilla por fuera del texto). [22] De la misma manera, este tribunal constitucional reiteró que “el ser humano necesita mantener ciertos niveles de salud para sobrevivir y desempeñarse, de modo que cuando se presentan anomalías en la salud, aun cuando no tengan el carácter de enfermedad, pero que afecten esos niveles y se ponga en peligro la dignidad personal, el paciente tiene derecho a abrigar esperanzas de recuperación, a procurar el alivio a sus dolencias y a buscar la posibilidad de una vida que pueda llevarse con dignidad” [23]. Lo anterior, obedece a que la enfermedad no solo debe tratarse desde el punto de vista médico sino desde una perspectiva integral, que abarca todos los elementos y tratamientos necesarios para optimizar las habilidades funcionales, mentales y sociales del paciente. De esa manera, en aquellos casos en los que científicamente no se pueda obtener la recuperación del estado de salud del paciente por el complejo cuadro clínico que presenta, se debe propender, por todos los medios, por garantizar el nivel de vida más óptimo a través de la totalidad de los elementos y tratamientos que se encuentren disponibles, pues con ocasión de sus enfermedades son fácilmente expuestos a afrontar situaciones que atentan contra su dignidad humana, los cuales, aunque no persigan el completo y eficaz restablecimiento del paciente, sí resultan paliativos para sus difíciles condiciones, pues por medio de ellos se les brinda una calidad de vida con un mínimo de dignidad. En ese sentido, el artículo 8º de la Ley 1751 de 2015 -Estatutaria de Salud- estableció que los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador. Así, en caso de existir duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada. En el control previo de constitucionalidad al proyecto de ley estatutaria, sentencia C-313 de 2014, esta Corporación consideró que “en el ámbito de la salud, la duda sobre el alcance del servicio o tecnología, puede desembocar en consecuencias letales para quien espera el servicio y, por ello, en esas circunstancias se impone brindar la atención necesaria. No es admisible que la incertidumbre sobre el efecto de un procedimiento, se resuelva con el daño a quien está pendiente del suministro del servicio o tecnología”[24], dado que permitirlo, quebrantaría los mandatos constitucionales de realización efectiva de los derechos a la dignidad humana y el bienestar del ser humano, desconociéndolos como propósitos del sistema de salud. 7.2. Conforme a lo expuesto, resulta claro que se deben suministrar todos los implementos, accesorios, servicios, insumos y tratamientos que requiera el paciente, cuando por su insolvencia económica no pueda asumir su costo y con su falta, se vea expuesto a afrontar, además de sus complejas enfermedades, una serie de situaciones que atentan contra su dignidad humana. Una actuación contraria desconoce los postulados constitucionales y los pronunciamientos de esta Corte en los que se ha indicado que no se debe prestar un servicio que permita la mera existencia de la persona, sino que, además, le asegure condiciones de dignidad a pesar de sus irreversibles padecimientos. Precisamente, la Corte ha precisado que “el derecho a la vida (…) implica el reconocimiento de la dignidad humana, es decir, no se trata de la mera existencia, sino de una existencia digna, en la cual se garanticen las condiciones que le permitan al ser humano desarrollar en la medida de lo posible sus facultades”[25]. Así las cosas, si a las personas que tienen aminoradas sus condiciones de salud no se les salvaguarda su estado bajo unas condiciones tolerables que permitan su subsistencia en forma digna, entonces se les vulneran sus derechos fundamentales, pues no basta que se asuma y se les brinde una prestación de manera simple, sino que debe estar encaminada a asegurar, en todo momento, la dignidad de la persona, razón por la cual no es válido que una empresa prestadora del servicio de salud niegue la autorización y el acceso a un tratamiento, procedimiento, servicio, terapia o cualquier otra prestación requerida para, por lo menos, paliar los efectos de la enfermedad[26]. 8. Requisitos para que las entidades prestadoras de salud autoricen servicios e insumos excluidos del Plan Obligatorio de Salud. Reiteración de jurisprudencia 8.1. El alcance del derecho fundamental a la salud impone a las entidades prestadoras de salud y al Estado -como titular de su administración- la necesidad de que la atención médica brindada a los usuarios tenga una cobertura tal, que la prevención, tratamiento, recuperación o atenuación, según el caso, de las patologías que les aquejen y sus correspondientes efectos, no sea una idealización carente de materialidad, ni una mera dispensación protocolaria tendiente a mantener la dinámica empresarial y mercantilista que, por errada usanza, ha matizado nuestro sistema de salud. En ese orden de ideas, cuando el correspondiente profesional determina que un paciente demanda la prestación de servicios médicos, la realización de procedimientos o el suministro de medicamentos e insumos, sin importar que estén o no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, la respectiva entidad prestadora está en el deber de proveérselos. No obstante, para este último evento, es decir, cuando se trate de aquellos elementos excluidos del mencionado plan de beneficios, deben verificarse una serie de reglas, establecidas reiteradamente por la Corte: (i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo. En la sentencia C-313 de 2014 (Revisión previa de constitucionalidad del proyecto de ley Estatutaria de Salud), la Corte explicó que “estas reglas son las que han orientado las decisiones adoptadas en diversas ocasiones, en las cuales se han requerido prestaciones que fueron negadas por quien debe suministrarlas, so pretexto de su propósito suntuario o estético. La corporación ha inaplicado las disposiciones del caso y ordenado la prestación correspondiente cuando ha encontrado satisfechas las premisas establecidas por la jurisprudencia”. 8.2. En este orden de ideas, en el caso de los pañales desechables basta con verificar que, actualmente, si bien no se encuentran incluidos en el Plan de Beneficios en Salud - PBS, tampoco se encuentran excluidos y que tales productos no cuentan con un reemplazo equivalente dentro de este catálogo de prestaciones. En efecto, anteriormente, los pañales desechables se encontraban expresamente excluidos (Resolución 5521 de 2013). A la fecha, la Sala Cuarta de Revisión advierte que en la Resolución 5592 de 2015[27] (vigente al momento de los hechos), ni en la Resolución 6408 del 26 de diciembre de 2016[28] (vigente a partir del 1º de enero de 2017), expedidas por el Ministerio de Salud y Protección Social (ni en sus anexos) estos se encuentran incluidos como insumos a cargo del SGSSS. Así mismo, se observa que tampoco se contempla la existencia de un equivalente funcional dentro del catálogo de prestaciones vigente. Por ello, cuando dada las particularidades del caso concreto, la Sala verifique que se trata de situaciones que reúnen los requisitos establecidos por la jurisprudencia para excepcionar lo dispuesto por el legislador y se afecte la dignidad humana de quien presenta el padecimiento, es procedente la acción de tutela a fin de inaplicar el literal del inciso 2 del artículo 15[29] de la Ley Estatutaria 1751 de 2015[30], que excluye del acceso con recursos destinados a la salud, los servicios y tecnologías en los que se advierta el criterio de propósito cosmético o suntuario como finalidad principal y no esté relacionado con la recuperación o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas. 8.3. Así las cosas, es claro que las exclusiones legales del Plan Obligatorio de Salud no pueden constituir una barrera insuperable entre los usuarios del Sistema de Salud y la atención eficaz de sus patologías, pues existen circunstancias en las que su autorización implica la única posibilidad eficaz de evitarles un perjuicio irremediable. Tal responsabilidad está a cargo de las prestadoras de salud, pero ante el incumplimiento de su deber constitucional y legal es el juez de tutela el llamado a precaver dicha situación y exaltar la preeminencia de las garantías superiores que se puedan conculcar. 9. Autorización de servicios e insumos reclamados sin orden médica, cuya necesidad configura un hecho notorio. Reiteración de jurisprudencia 9.1. Por regla general, las entidades prestadoras de salud solo están obligadas a autorizar servicios e insumos que hayan sido prescritos por un profesional adscrito a su red de prestadores de servicios médicos[31]. Sin embargo, en circunstancias excepcionales, ante la inexistencia de una orden o cualquier otro documento que permita colegir, técnica o científicamente, la necesidad de lo que reclama un usuario, surge diáfana la intervención del juez constitucional con miras a impartir un mandato en uno u otro sentido. Dentro de esa gama de posibilidades, se encuentran los pacientes cuyas patologías conllevan síntomas, efectos y tratamientos que configuran hechos notorios; tal es el caso de quienes han sido diagnosticados con pérdida del control de sus esfínteres. Las reglas de la experiencia han demostrado que, generalmente, estos se ven expuestos a cuadros de incontinencia urinaria o fecal. Ante esa eventualidad, la solución suele ser paliativa y se circunscribe al uso de pañales desechables, con el fin de tornar menos gravosa una perturbación funcional, difícilmente reversible. En uno de esos casos, este Tribunal Constitucional ha señalado que “si bien los pañales no fueron ordenados por el médico tratante, la jurisprudencia de esta Corporación ha entendido que la necesidad de los mismos para quien padece incontinencia, ‘es un hecho notorio’[32] que no necesita de una orden médica que respalde la necesidad del suministro”[33]. 9.2. De lo anterior se desprende, claramente, que hay situaciones en las que el juez constitucional debe prescindir de la prescripción médica para procurarle al accionante (paciente...