Sentencia T-177 de 1999

T-177-99 Sentencia T-177/99 Sentencia T-177/99 DERECHO A LA SALUD DE LOS ENFERMOS DE SIDA-Fundamental por conexidad con la vida DERECHOS DE LOS ENFERMOS DE SIDA-Llamados a participar del cuidado de la salud PRINCIPIO DE PRIORIDAD DEL GASTO PUBLICO SOCIAL-Personas en circunstancias de debilidad manifiesta en salud SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Recurso escaso ENFERMEDAD DEL SIDA-Afectación de la salud pública SISBEN-Regulación ineficiente para detectar a las personas pobres SISBEN-Regulación ineficiente y contraria al orden público de la salud REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Condiciones para que la igualdad sea real y efectiva REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Medidas a favor de grupos discriminados o marginados PREVENCION EN TUTELA EN MATERIA DE SALUD-Asistencia especial a la población pobre ENFERMOS DE SIDA-Afectación por regulación administrativa DERECHOS FUNDAMENTALES DE LOS NIÑOS-Satisfacción de las necesidades básicas no sometida integralmente a las mayorías políticas eventuales ESTADO SOCIAL DE DERECHO-Dignidad humana y solidaridad como principios fundantes PRINCIPIO DE DIGNIDAD HUMANA-Alcance/PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD SOCIAL-Alcance JUSTICIA SOCIAL-Alcance PRINCIPIO DE JUSTICIA DISTRIBUTIVA-Alcance PRINCIPIO DE PRIORIDAD DEL GASTO PUBLICO SOCIAL-Aplicación obligatoria ENFERMEDAD DEL SIDA-Tratamiento como una de las principales obligaciones del Estado ENFERMEDAD DEL SIDA-Adecuación del sistema de distribución del gasto público en salud a quienes lo padecen Es el sistema de distribución del gasto público en materia de política social en salud, el que se debe adecuar a la específica situación de debilidad manifiesta de los enfermos que sufren de afecciones epidémicas como el sida, y no éstos a la regulación administrativa. INAPLICACION DE NORMA REGLAMENTARIA EN SALUD-Aplicación CONPES-Revisión del sistema de selección de beneficiarios del régimen subsidiado de seguridad social en salud Referencia: Expediente T-183610 Acción de tutela contra la Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali por una presunta violación de los derechos a un trato digno, a la vida y a la igualdad. Temas: Derechos a la vida y a la igualdad, y carácter fundamental por conexidad del derecho a la salud. Servicio público de atención en salud: un recurso escaso. Orden público de la salud. Estado Social de Derecho, dignidad humana, solidaridad, gasto público y amparo judicial de los derechos fundamentales. Actor: X Magistrado Ponente: Dr. CARLOS GAVIRIA DÍAZ Santafé de Bogotá D.C., dieciocho (18) de marzo de mil novecientos noventa y nueve (1999). La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, compuesta por los Magistrados Eduardo Cifuentes Muñoz, José Gregorio Hernández Galindo y Carlos Gaviria Díaz, este último en calidad de ponente, EN NOMBRE DEL PUEBLO Y POR MANDATO DE LA CONSTITUCIÓN, procede a revisar la sentencia proferida por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Santiago de Cali en el trámite del proceso radicado bajo el número T-183.610. ANTECEDENTES 1. Solicitud de tutela. El 3 de septiembre de 1998, el señor X, actuando como agente oficioso del señor Y, interpuso acción de tutela contra la Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali, ante la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cali, por considerar que aquélla ha violado los derechos fundamentales a la dignidad (C.P. art. 1°), a la vida (C.P. art. 11), y a la igualdad (C.P. art. 13) de su agenciado, quien se encontraba recluído en la sección de urgencias del Hospital Departamental de la ciudad de Cali, por padecer del virus de SIDA. El actor señaló que, el día 31 de agosto de 1998, intentó internar a Y en el hospital antes mencionado a través del servicio de urgencias. Sin embargo, la hospitalización fue negada, "por no contar con los recursos económicos para cubrir los gastos". Indicó que, al día siguiente, se permitió la hospitalización de su agenciado, "pero se nos aclaró que teníamos que llevar todos los medicamentos y todas las cosas que requiera Y para su tratamiento". Agregó que "nosotros en este momento no tenemos ningún ingreso económico y vivimos de alquiler en el Barrio Bretaña con los ingresos que percibe la mamá de Y, quien trabaja como lavandera en casas de familia, y es una mujer de edad avanzada (81 años), y los ingresos que recibe por su trabajo no superan los $250.000.oo pesos mensuales, y Y por su delicado estado de salud hace más de un año que no trabaja". Según el demandante, tiempo antes, Y fue encuestado por el SISBEN, "pero no calificó porque el sitio donde vive de alquiler (una pieza) está en buen estado". Indicó que, pese a encontrarse en situación de "absoluta pobreza", Y no posee aún el carné del SISBEN, lo cual le impide beneficiarse de los servicios del sistema subsidiado de seguridad social en salud que requiere para preservar su vida. Sobre este particular, aseveró que "el SISBEN fue creado con el propósito de garantizar la salud como derecho fundamental a todos los colombianos, para que todos podamos tener acceso a los servicios de salud. Se requiere para estar en este sistema carecer de recursos económicos o pertenecer a la población menos favorecida, tienen prioridad para calificar a este programa las madres cabeza de hogar, las mujeres embarazadas, los niños y las personas que padecen enfermedades crónicas o catastróficas. El SIDA (...), enfermedad que padece Y es una de éstas". Afirmó que "a pesar de que el SISBEN se hizo para favorecer a las clases menos favorecidas, en las encuestas se mide la necesidad de vivienda de la persona y no mide la salud de los encuestados". A juicio del actor, la negativa de la autoridad demandada de expedir a Y el carné del SISBEN y a afiliarlo al sistema subsidiado de seguridad social en salud, viola su derecho fundamental a la vida (C.P. art. 11), como quiera que impide que le sean suministradas las drogas antiretrovirales que le permitirían prolongar su existencia y mejorar su calidad de vida. Así mismo, las actuaciones de la Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali determinan una vulneración del derecho fundamental a la igualdad (C.P. art. 13) de Y, toda vez que son contrarias a la obligación del Estado de brindar especial protección a las personas que, por su condición económica, física o mental, se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta. Al respecto, señaló que los enfermos de SIDA que carecen de los recursos económicos para costear el tratamiento médico que la anotada enfermedad requiere, se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta y, por tanto, son acreedores del trato especial a que se refiere el artículo 13 de la Constitución Política. Conforme a lo anterior, solicitó (1) que a Y le fuera expedido el carné del SISBEN; y (2) que Y fuera afiliado al sistema subsidiado de seguridad social en salud. 2. Informe oficial. El Secretario de Salud Pública Municipal de Cali informó al tribunal de tutela que, "una vez revisada la base de datos del SISBEN, (...), se pudo constatar que el señor Y, (...), aparece en el nivel 5 de pobreza con un puntaje de 71.74". El funcionario demandado precisó que "teniendo en cuenta el Acuerdo No. 77 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, son beneficiarios del Régimen Subsidiado de Seguridad Social en Salud, toda la población pobre y vulnerable, que no tiene capacidad de pago para cotizar en el régimen contributivo, de conformidad con los criterios de identificación, el orden de prioridades y el procedimiento previsto en el artículo 9° del Acuerdo en comento, el cual establece como población prioritaria la que pertenece a los niveles 1 y 2 de pobreza". Agregó que "los puntajes para cada nivel están definidos en el instructivo del Sistema de Identificación de Beneficiarios SISBEN, de la Unidad de Desarrollo Social del Departamento Nacional de Planeación, aprobado mediante Resolución N° 65 de marzo 25 de 1994". 3. Fallo de instancia. En sentencia de septiembre 15 de 1998, la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cali denegó la acción de tutela impetrada por el señor X, como agente oficioso del señor Y. Luégo de considerar que X sí podía actuar como agente oficioso de Y, toda vez que éste se encontraba hospitalizado y, por ende, imposibilitado para ejercer sus derechos, el tribunal de tutela estimó que "de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 9° del Acuerdo N° 77 por el cual se definen la forma y condiciones de operación del régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud, el aquí accionante no pertenece a la población de los niveles 1 y 2, no pudiendo ser seleccionado como beneficiario para programas sociales". En efecto, tras ser encuestado, Y fue calificado con un puntaje de 71.74, lo cual lo coloca en el nivel 5 del SISBEN, mientras que los beneficiarios de los servicios del régimen subsidiado de seguridad social en salud son aquellas personas que se sitúan en los niveles 1 y 2 del anotado sistema de focalización del gasto social. De igual modo, el fallador indicó que si el actor no compartía los resultados de la encuesta practicada por el SISBEN a Y, podía solicitar que ésta fuera revisada o suministrar nueva información con la finalidad de que el puntaje fuera modificado, todo lo anterior de conformidad con lo dispuesto por el artículo 3° del Acuerdo N° 77 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. 3. Informes, carencia de objeto sobreviniente y necesidad de la revisión. Mediante auto del 3 de febrero de 1999, esta Sala pidió al Alcalde Municipal de Cali y al Presidente del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud una serie de informes sobre el SISBEN. Sólo después de ser considerado el primer proyecto de fallo, y de producirse el cambio de ponente, se supo que Y falleció pocos días después de instaurado el proceso de amparo, por lo que en este proceso se presentó una carencia de objeto sobreviniente que podría hacer pensar en la improcedencia de la presente revisión; sin embargo, esta Sala encuentra que al paciente fallecido se le violaron los derechos fundamentales que reclamó judicialmente y, por tanto, deben adoptarse medidas para que no se sigan repitiendo prácticas discriminatorias como las que en este caso se dieron. CONSIDERACIONES DE LA CORTE 1. Competencia. La Corte Constitucional es competente para revisar el fallo de instancia proferido en el trámite de este proceso, de acuerdo con los artículos 86 y 241 de la Carta Política; corresponde a la Sala Tercera de Revisión adoptar la decisión respectiva, según el reglamento interno y el auto de la Sala de Selección Número 10 del 20 de octubre de 1998. 2. Jurisprudencia de la Corte. Buena parte de los asuntos a considerar en la revisión del fallo del Tribunal Superior de Cali, ya fueron objeto de pronunciamiento por parte de esta Corporación[1], así que se traerá a colación la jurisprudencia constitucional sobre los derechos de los enfermos de sida y su protección por la vía de tutela, a más de la doctrina unificada sobre el uso de recursos escasos en la atención de la salud de la población que no puede cotizar al Sistema General de Seguridad Social en este campo. 2.1. Derechos a la vida y a la igualdad, y carácter fundamental por conexidad del derecho a la salud. Por medio de la sentencia T-484/92[2], esta Corte revisó una sentencia en la que se decidió amparar los derechos constitucionales de un enfermo de sida consagrados en los artículos 13 y 49 de la Carta Política, y señaló que el segundo de ellos deviene fundamental cuando su efectividad resulta ligada a la del derecho a la vida: "La decisión judicial ampara los derechos constitucionales consagrados en los artículos 13 y 49 de la Constitución Política. El primero de los cuales está contemplado en el capítulo de los que la Carta denomina 'fundamentales', mientras que el segundo aparece previsto en el Capítulo 2 del Título II, 'De los Derechos Sociales, Económicos y Culturales'. La salud es uno de aquellos bienes que por su carácter inherente a la existencia digna de los hombres, se encuentra protegido, especialmente en las personas que por su condición económica, 'física' o mental, se hallen en circunstancias de debilidad manifiesta (art. 13 C.N.). "Este derecho, así entendido, busca el aseguramiento del fundamental derecho a la vida (art. 11 C.N.), por lo cual, su naturaleza asistencial impone un tratamiento prioritario y preferencial por parte del poder público y el legislador, con miras a su protección efectiva. Este tratamiento favorable permite restablecer las condiciones de igualdad a grupos o personas que se encuentren en situaciones desfavorables como resultado de sus circunstancias de debilidad. En desarrollo ulterior del precepto, marcando su acento asistencial, por la ubicación en el sistema de la Constitución Política y por su propio contenido, estableció el Constituyente en el artículo 49 del Estatuto Fundamental, que la salud es un servicio público a cargo del Estado, garantizándose en él a todas las personas el acceso al mismo, para la promoción, protección y recuperación de este derecho. Se agrega que corresponde al poder público organizar, dirigir, reglamentar, establecer políticas para que las personas privadas presten ese servicio, y definir las competencias a cargo de los distintos órdenes, nacional, de las entidades territoriales y de los particulares, con el fin de que se haga de manera descentralizada y participativa. También la norma defiere a la ley la definición de las circunstancias en que la salud será gratuita y obligatoria. Igualmente se establece la obligación para toda persona de velar por el mejoramiento, conservación y recuperación de su salud personal y la de su comunidad, evitando acciones u omisiones perjudiciales y el desacato a las autoridades de salud pública" También desde 1992 se sentó jurisprudencia, en la sentencia T-505[3], sobre los derechos de los enfermos de sida y los llamados a participar en el cuidado de su salud; consideró esta Sala en esa ocasión: "El Estado, la sociedad y la familia, conjuntamente, participan en el cuidado de la salud de las personas a-sintomáticas infectadas y de los enfermos de SIDA. Con fundamento en el principio fundamental de solidaridad (CP art. 1) todos los integrantes de la comunidad deben unir esfuerzos para hacer más soportable el tratamiento del SIDA, evitando la discriminación del enfermo y teniendo conciencia de la amenaza que para la sociedad representaría su falta de apoyo y atención. "El infectado o enfermo de SIDA goza de iguales derechos que las demás personas. Sin embargo, debido al carácter de la enfermedad, las autoridades están en la obligación de darle a estas personas protección especial con miras a garantizar sus derechos humanos y su dignidad. En particular, el Estado debe evitar toda medida discriminatoria o de estigmatización contra estas personas en la provisión de servicios, en el empleo y en su libertad de locomoción. "Los derechos a la igualdad, a la intimidad, al libre desarrollo de la personalidad, al trabajo, a la salud, entre otros, pueden ser objeto de vulneración o amenaza por parte de las autoridades o de los particulares, en muchos casos, como consecuencia exclusiva del temor que despierta el SIDA. Esta reacción negativa debe ser contrarrestada con una eficaz acción estatal tendiente a suscitar la comprensión y la solidaridad, evitando la expansión de la enfermedad. La Constitucion cuenta con mecanismos eficaces para proteger los derechos del enfermo de SIDA, entre ellos la acción de tutela contra particulares encargados del servicio público de la salud, cuando de su prestación dependen los derechos a la vida, a la intimidad, a la igualdad y a la autonomía (Decreto 2591 de 199, art. 42)" (subrayas fuera del texto). En el mismo fallo, esta Corporación precisó los alcances del artículo 13 Superior, al aclarar que el indigente que demuestre su debilidad manifiesta y solicite la solución de sus necesidades básicas de salud, es titular de un derecho público subjetivo para exigir de la autoridad competente hacer operante el principio de prioridad del gasto público social: "Algunos sectores de la población colombiana que no son autosuficientes y no tienen acceso a la información sobre los peligros que el SIDA representa, están expuestos a su contagio y requieren por ello de apoyo y protección. El efecto pernicioso de la enfermedad recae predominantemente en sectores desfavorecidos y marginales de la población, golpeando desproporcionadamente a los grupos de bajos ingresos. "El indigente que demuestra su condición de debilidad manifiesta (CP art. 13-3), y solicita la solución de la necesidad básica insatisfecha de la salud, hace operante el principio de prioridad del gasto público social que, en virtud de la prevalencia de los derechos fundamentales sobre la parte orgánica de la Constitucion, genera una obligación para la autoridad competente y, correlativamente, un derecho público subjetivo para el solicitante" Si quedara alguna duda sobre el carácter fundamental del derecho a la salud de los enfermos de sida, para despejarla bastaría citar los siguientes apartes de la sentencia T-271/95[4]: "En lo atinente a la salud, prima facie se tiene que el Estado debe facilitar las condiciones que garanticen el acceso de todos los habitantes al servicio respectivo, no siendo dable entender que en todos los eventos tenga la obligación de brindar un tratamiento exclusivo a un sujeto particular. Sin embargo, cosa distinta acontece cuando la situación apareja una conexidad directa e inmediata con el derecho a la vida dado que, como se ha insistido dentro de esta providencia, en episodios de estas implicaciones se confunden los objetos de protección conformando una unidad que reclama defensa total. En razón de los datos fácticos del caso concreto y del alcance de la normatividad constitucional que exige la protección de un derecho de aplicación inmediata (arts. 11 y 85 C.N.), el derecho a la salud viene a compartir el carácter fundamental y a integrar el poder indispensable para exigir su cumplimiento al Estado que debe acudir en ayuda del afectado, titular de un derecho subjetivo, por cuya virtud, la infraestructura servicial de que se disponga atenderá prioritariamente tan urgente requerimiento. "La Corte ha precisado que a nivel teórico 'el estado inicial de un derecho de prestación es su condición programática la cual luego tiende a trasmutarse hacia un derecho subjetivo, en tanto y en cuanto, se creen elementos que concedan eficacia a la posibilidad de exigir la obligación estatal de ejecutar la prestación' (Sentencia T-207 de 1994). Siempre que ello acontece, lo asistencial se consolida en una realidad en relación con un titular determinado, como sucede, verbi gratia, con el afiliado a una entidad de seguridad social, quien, en el evento de ver afectada su salud o su vida, a la posición de sujeto activo de un derecho agrega la situación legal y reglamentaria que, en su caso, actualiza y concreta las prestaciones que puede exigir y, adicionalmente, define con precisión las instancias que deben proporcionarle la atención requerida. "Como quedó consignado en otro aparte de esta providencia, la infección con el Virus de Inmunodeficiencia Humana coloca a quien la padece en un estado de deterioro permanente con grave repercusión sobre la vida misma, puesto que el virus ataca el sistema de defensas del organismo dejándolo desprotegido frente a cualquier afección que, finalmente, causa la muerte. No se precisa recurrir a más argumentos para concluir que el peticionario de la presente acción de tutela efectivamente encuentra amenazado su derecho a la vida a consecuencia de una enfermedad incurable y mortal y que es evidente el progresivo desmejoramiento de su salud..." Queda pues establecido que el enfermo a cuyo nombre se demandó, era indudable titular de los derechos fundamentales a la vida, a la igualdad, y a la salud (por conexidad), y que se le debieron hacer efectivos a través de la atención médica y hospitalaria que requiriera. Empero, también está probado que el Hospital Universitario del Valle se negó a recibir a Y como paciente de urgencia por carecer de los medios económicos necesrios para pagar por su tratamiento; además, que sólo cuando se agravó su estado de salud fue admitido como paciente interno, y bajo la condición de procurarse él mismo todos los medicamentos que se le recetaran. Se repitió entonces en este caso, el supuesto de hecho que fue suficiente para que se otorgara la tutela a otro ciudadano en contra del Hospital Universitario del Valle, por medio de la sentencia T-505/92[5]: "En el caso sub-examine, el señor DIEGO SERNA GOMEZ ha demostrado padecer de SIDA y haber recurrido, sin éxito por causa de su precaria condición económica y la de su familia inmediata, a los servicios médico-asistenciales del Estado. La negativa del Hospital Universitario del Valle de prestarle la asistencia integral exigida por la ley configura una vulneración de la protección especial garantizada igualmente por la Constitucion a personas colocadas en circunstancias de debilidad manifiesta. De no corregirse esta situación, ello redundaría no sólo en una clara discriminación en contra del solicitante, sino además en el aumento del riesgo social que implica no prevenir y controlar la propagación de su enfermedad. Por los anteriores motivos, esta Corte procederá a confirmar la decisión aquí revisada" En consecuencia, en la parte resolutiva de esta providencia se prevendrá al representante legal del Hospital Universitario del Valle para que esa institución no vuelva a negarle el tratamiento a los infermos de sida que carecen de medios económicos para pagar por él, y no son afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, so pena de las sanciones previstas en el Decreto 2591 de 1991 para el desacato. 2.2. Servicio público de atención en salud: un recurso escaso. Fue acreditado en el expediente que Y era un disminuído físico cuya enfermedad, degenerativa y mortal, imposibilitó para trabajar en su oficio de lotero, por más de un año antes de solicitar el amparo judicial de sus derechos fundamentales. También se probó que el único legitimario con el que contaba ese enfermo era su madre, una anciana de 81 años, sin pensión o seguridad social, que aún se gana la vida como lavandera ocasional, y quien no devenga más del salario mínimo cuando consigue ocuparse todo el mes; ella le proporcionaba al enfermo sus cuidados, la poca alimentación que le permitían sus ingresos, y una pieza arrendada en la cual yacer en su compañía, pero en ningún caso podía costear el tratamiento requerido por su hijo. Además, quedó plenamente establecido que la única posibilidad de que Y recibiera el tratamiento de antiretrovirales, que era urgente suministrarle desde julio de 1998 para prolongar su vida (precisamente ese era el objeto de esta tutela), consistía en que se le admitiera como beneficiario del SISBEN, y se le incluyera entre los afiliados del régimen subsidiado al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Sin embargo, la autoridad demandada adujo haber actuado legítimamente, pues "de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 9° del Acuerdo No. 77 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, el accionante no pertenece a la población de los niveles 1 y 2 de pobreza, no pudiendo ser seleccionado como beneficiario para programas sociales" Corresponde entonces a esta Sala decidir si la regulación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud o la del Consejo Nacional de Política Económica y Social legitiman la actuación del Secretario Municipal de Salud Pública de Cali, o si éste debió inaplicarla para no vulnerar los derechos fundamentales a la vida, la igualdad, la salud y la seguridad social de Y, caso en el cual hubiera debido otorgarse la tutela que a su nombre se impetró. a) Orden público de la salud. En cuanto tiene que ver con el sida, las disposiones legales vigentes contienen medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento, cuya difusión y acatamiento corresponde a todas las instituciones asistenciales públicas y privadas; esas normas no pueden ser derogadas, suspendidas o ignoradas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud o por el Consejo Nacional de Política Económica y Social, sin violar los artículos 1, 2, 6, 121 y 189-4 de la Carta Política. Así, el primer parámetro frente al cual debe valorarse la regulación administrativa que sirvió de base para negar a Y la calidad de beneficiario en salud del SISBEN, es el orden público de la salud, sobre el cual se precisó en la sentencia T-505/92[6]: "El SIDA representa una amenaza actual y creciente contra la salud pública, dado su carácter de enfermedad mortal, transmisible y sin tratamiento curativo. Afortunadamente existe una respuesta normativa a este problema de relevancia constitucional. Las disposiciones legales que regulan la materia cubren las diferentes fases o etapas de desarrollo de la enfermedad y contienen medidas preventivas, de diagnóstico y tratamiento cuyo acatamiento y difusión corresponde a todas las instituciones médico-asistenciales, públicas o privadas. "El orden público incorpora la salubridad, por lo que las autoridades deben tomar las medidas necesarias y suficientes para su conservación (CP art. 1). La epidemia del SIDA tiene potencialidad de afectar gravemente el orden público y por ello el aparato estatal debe reaccionar con eficacia ante la amenaza. "No sólo el Presidente de la República en cumplimiento del mandato constitucional de conservar el orden público en todo el territorio nacional (CP art. 189-4), sino todas las instituciones médicas, centros educativos, medios de comunicación, están en el deber de intervenir para dar una respuesta unificada y vigorosa al grave problema del constante crecimiento de la enfermedad. "La no adopción de las medidas oportunas y necesarias puede desencadenar una calamidad pública, con la consiguiente responsabilidad oficial por omisión. Recursos del Estado deben destinarse prioritariamente al sector de la salud y, en particular, a la lucha contra el SIDA. "Por otra parte, las autoridades, en ejercicio de las funciones de policía, están facultadas para intervenir en la esfera privada con el objeto de prevenir o controlar las causas de perturbación de la salubridad pública. El Estado cuenta para el cumplimiento de esta misión con especiales medios de policía sanitaria (Código Nacional de Policía artículos 2, 11, 182 y artículo 35 del Decreto 522 de 1971). "El carácter de orden público de las normas epidemiológicas obliga a los centros médicos a prestar una atención integral a los infectados o enfermos del SIDA. La prevención no será eficaz si los hospitales públicos o privados se niegan a prestar los servicios preventivo-asistenciales a estas personas. El costo de la atención, aunque no es irrelevante para la asignación de recursos médicos escasos, no puede ser, en materia de lucha contra una enfermedad transmisible y mortal, el factor determinante para la prestación del servicio. Aunque la atención integral no es gratuita, su cobro debe subordinarse a su prestación. La negativa a practicar los exámenes, tratamientos o consultas, hasta tanto no se cancele su costo o se garantice jurídicamente su pago, es contraria al objetivo de orden público buscado de prevenir y controlar una epidemia" (subrayas fuera de texto). Frente a esta doctrina, debe considerarse la política social en salud referida a la prevención, diagnóstico y tratamiento del sida, que tiene como objetivo en Colombia a dos sectores de la población: aquél cuyo acceso a los servicios asistenciales se encuentra sujeto al pago de contribuciones que provienen de los recursos privados de los beneficiarios, y el que no cuenta con tales recursos e, imposibilitado para contribuir, depende de los subsidios estatales financiados por el fondo de solidaridad y los presupuestos de los entes territoriales. El alto índice de pobreza que presenta el país, hace que los recursos disponibles para la asistencia social sean insuficientes para atender a toda la población económicamente desfavorecida y, por tal razón, la inversión de los recursos públicos ha de centrarse en la población más necesitada, garantizando a todos los que comparten la condición de desposeídos, igual oportunidad para obtener los subsidios escasos. La Constitución asignó a las entidades territoriales, en especial a los departamentos, municipios y distritos la ejecución de la política social (C.P. arts. 298, 311, 356 y 357); en lo que hace a la política de carácter asistencial, su ejecución fue atribuída a los departamentos y municipios por la Ley 60 de 1993, la que en su artículo 30 obliga a estas entidades a adoptar un proceso de focalización por el cual se "garantiza que el gasto social se asigna a los grupos de población más pobres y vulnerables. Para esto, el Conpes Social, definirá cada tres años los criterios para la determinación, identificación y selección de beneficiarios y para la aplicación del gasto social por parte de las entidades territoriales". Usando de esta facultad, el Consejo Nacional de Política Económica y Social aprobó el "Documento Conpes Social No. 22, DNP:UDS-Misión Social, Focalización del Gasto Social en las Entidades Territoriales" (21 de enero de 1994), según el cual la selección de beneficiarios del SISBEN se debe llevar a cabo por medio de la focalización geográfica y la individual. El primero de esos mecanismos consiste en localizar las áreas geográficas en donde se concentra la población más pobre para aplicar allí programas de política social como los de infraestructura y dotación, servicios públicos domiciliarios y saneamiento ambiental. Para la focalización geográfica se usa, como instrumento técnico básico, la estratificación socioeconómica, que "es una herramienta técnica de clasificación de la población que permite establecer, con base en las características de las viviendas, distintos grupos (estratos) de personas con características sociales y económicas similares". Reconoce el CONPES en el documento que se comenta, que en algunos casos el primer mecanismo resulta insuficiente, y debe complementarse con la focalización individual, en la que se usa como instrumento técnico básico la "Ficha de Clasificación Socioeconómica de Hogares, Familias o Individuos", que "consiste en un cuestionario corto que se aplica a los hogares, familias o individuos pobres para obtener con detalle información relacionada con el empleo, ingresos y características de las viviendas", y con el cual se identifica a los beneficiarios del programa de auxilios para los ancianos indigentes (Ley 100/93, art. 257), y del régimen subsidiado de seguridad social en salud (Ley 100/93, arts. 211-217). Recolectados los datos correspondientes a ambos mecanismos de focalización, se asigna un puntaje -presunto indicador confiable del nivel de pobreza de la persona o grupo encuestado-, y se los clasifica de acuerdo con el siguiente cuadro: Nivel de Pobreza Zona Urbana Zona Rural SISBEN 1 0 - 36 0 - 18 SISBEN 2 37 - 47 19 - 30 SISBEN 3 48 - 58 31 - 45 SISBEN 4 59 - 69 46 - 61 SISBEN 5 70 - 86 62 - 81 SISBEN 6 87 - 100 82 - 100 Los programas sociales basados en la entrega de subsidios, se centran entonces en los niveles 1 y 2 del SISBEN, en los que "se priorizarán los potenciales afiliados así: 1) mujeres en estado de embarazo y niños menores de cinco años; 2) población con limitaciones físicas, síquicas y sensoriales; 3) población de la tercera edad; 4) mujeres cabeza de familia; y 5) demás población pobre y vulnerable" (artículo 9° del Acuerdo No. 77 de 1997). Basta este breve resumen de la regulación administrativa aducida por la autoridad demandada para procurar que se juzgue legítima su actuación respecto a Y, para señalar que ella: a) es ineficiente; b) contraría el orden público de la salud en materia de prevención, diagnóstico y tratamiento del sida; y c) da lugar a violaciones sistemáticas del derecho fundamental a la igualdad. La regulación del SISBEN es ineficiente para detectar a las personas pobres que, además, se encuentran en circunstancia de debilidad manifiesta debido a las enfermedades que las aquejan, por ejemplo Y, por la simple razón de que no fue diseñada para permitir identificarlas. Ni la estratificación socioeconómica ni la focalización individual -que da cuenta del empleo, el ingreso y las características de la vivienda-, fueron construídas para permitir detectar a quienes están más expuestos a sufrir una u otra enfermedad, a quienes la padecen sin diagnóstico, o a quienes saben que requieren tratamiento y no lo pueden costear; de hecho, el Secretario de Salud de Cali pudo -aunque no lo hizo-, haber practicado las encuestas a Y una y mil veces sin que el resultado variara, mientras el evaluado pasaba de persona expuesta al riesgo de contagio, a portador asintomático, y luego a enfermo de sida y a moribundo, porque la estratificación socioeconómica y la focalización individual son instrumentos de medida que sólo sirven para mensurar aquello que se tuvo en cuenta al diseñarlos, y en la regulación del SISBEN caben entes pobres abstractos, y no personas en situación. Tampoco con esas pruebas clasificó, ni podía calificar como beneficiaria del pograma de auxilios para ancianos indigentes, la madre de Y. Tal nivel de ineficacia difícilmente puede aceptarse como razonablemente compatible con el orden político, económico y social justo al que se alude en el Preámbulo de la Carta Política. La regulación del SISBEN es ineficiente, por la misma razón por la que resulta contraria al orden público de la salud, no sólo en materia de sida, sino en todo lo que tiene que ver con la prestación del servicio público de atención en salud a la población pobre: el Estado, a través del CONPES, en su afán por focalizar la política social en proteger a aquellas personas que por su condición económica se encuentran en circunstancia de debilidad manifiesta, ignoró otra obligación -igualmente importante-, que debe cumplir como parte de esa política social: proteger especialmente a aquellas personas que, a más de una condición económica precaria, tienen una condición física o mental que, por sí sola, les pone en innegable circunstancia de debilidad manifiesta. La regulación del SISBEN es ineficiente y contraria al orden público de la salud, por las mismas razones que la hacen dar lugar a violaciones sistemáticas del derecho a la igualdad: a) no permite recolectar los datos relevantes para diferenciar las personas que están expuestas al riesgo de sufrir una u otra enfermedad, de las que han sido efectivamente contagiadas o contraído la enfermedad por otra vía, y no posibilita distinguir entre las personas que sufren un padecimiento, a las afectadas de manera temporal de las enfermas crónicas, permanentes y terminales; de esa manera, el funcionario departamental o municipal encargado de decidir a quiénes se otorgará la calidad de beneficiarios del régimen subsidiado de seguridad social en salud, no puede -aunque quiera hacerlo-, promover "las condiciones para que la igualdad sea real y efectiva", ni adoptar "medidas a favor de grupos discriminados o marginados"; b) hace nugatorio el derecho de defensa de quienes resultan discriminados o pertenecen a uno de los grupos que lo vienen siendo, pues para cambiar su calificación, sólo les permite solicitar una nueva aplicación de los mismos formularios, que no puede arrojar resultados distintos a los originales hasta que el daño sea irremediable. En el caso de Y, el paciente murió sin el tratamiento médico que requería, y sin que variara para nada su calificación como aspirante a beneficiario del SISBEN; más aún, si se vuelven a aplicar los cuestionarios a su anciana madre, ésta tampoco ahora calificaría para beneficiaria. En conclusión, esta Sala reconoce que se violó el derecho fundamental a la igualdad de Y, pues éste se encontraba en circunstancia de debilidad manifiesta y hacía parte de un grupo discriminado, y el funcionario demandado no le dio la protección especial a la que constitucionalmente tenía derecho; el Secretario de Salud Pública de Cali no adelantó en favor de Y ninguna acción positiva que le pusiera en pie de igualdad con los que no padecían el mal que él sufría y, por tanto, resultaron violados sus derechos fundamentales a la igualdad, la vida, la salud, la seguridad social, y a un trato digno. En consecuencia, en la parte resolutiva de esta providencia se prevendrá al Secretario Municipal de Salud Pública de Cali para que no vuelva a negar, a quienes siendo pobres constitucionalmente tienen derecho a una protección especial en materia de salud, la calidad de beneficiarios del sistema subsidiado de seguridad social, bajo el pretexto de que la vivienda que habitan no los ubica en los niveles más intolerables de miseria, so pena de las sanciones previstas en el Decreto 2591 de 1991 para el desacato. a) Estado Social de Derecho, dignidad humana, solidaridad, gasto público y amparo judicial de los derechos fundamentales. Finalmente, debe esta Sala considerar si en el marco del Estado Social de Derecho que consagró el Constituyente del 91 en la Carta Política vigente, los principios de solidaridad y de respeto por la dignidad de la persona, sumados al de primacía de los derechos, permiten al juez de tutela solucionar con sus órdenes los conflictos constitucionales que surgen entre los derechos de eventuales beneficiarios de subsidios y las políticas de distribución del gasto público adoptadas por el Gobierno, pues el diseño de éstas es una responsabilidad que, según la Constitución Política (arts. 356 y 357), compete al legislador democrático y, con base en los lineamientos que éste fije, a las autoridades administrativas respectivas. Para empezar es del caso precisar que, en el caso bajo revisión, los derechos del eventual beneficiario del régimen subsidiado de seguridad social en salud que resultaron violados por la regulación administrativa de la prestación de ese servicio público, no tienen origen en la ley, sino que son derechos fundamentales, cuya titularidad en cabeza de Y está por fuera del debate democrático; en este sentido, es suficientemente clara la jurisprudencia unificada por esta Corporación a través de la sentencia SU-225/98[7]: "En virtud de lo anterior, considera la Corte que del artículo 44 tantas veces citado se deriva claramente que, la Constitución, respetuosa del principio democrático, no permite, sin embargo, que la satisfacción de las necesidades básicas de los niños quede, integralmente, sometida a las mayorías políticas eventuales. Por esta razón, la mencionada norma dispone que los derechos allí consagrados son derechos fundamentales, vale decir, verdaderos poderes en cabeza de los menores, que pueden ser gestionados en su defensa por cualquier persona, contra las acciones u omisiones de las autoridades públicas y de los particulares. No obstante, la armonización de esta norma con el principio democrático -que dispone que los órganos políticos son los encargados de definir las políticas tributarias y presupuestales-, exige que sólo la parte del derecho que tiende a la satisfacción de las necesidades básicas del menor -lo que se ha denominado su núcleo esencial-, pueda ser directamente aplicada por el juez, mientras que es el legislador quien debe definir su completo alcance. Se trata entonces de derechos que tienen un contenido esencial de aplicación inmediata que limita la discrecionaldad de los órganos políticos y que cuenta con un mecanismo judicial reforzado para su protección: la acción de tutela" El mismo asunto fue objeto de consideración en la sentencia T-505/92[8], en la que se aplicó a los derechos fundamentales de un enfermo de sida, idéntica doctrina: "El carácter social de nuestro Estado de Derecho no es una fórmula retórica o vacía. Por el contrario, la naturaleza social que identifica al ordenamiento jurídico tiene clara expresión en la prevalencia de los derechos fundamentales, en la superación de la crisis del Estado de Derecho como sinónimo de la legalidad abstracta y en la inmediata realización de urgentes tareas sociales, todo lo anterior en desarrollo de los principios de solidaridad y dignidad humana. "La dignidad humana y la solidaridad son principios fundantes del Estado social de derecho. Las situaciones lesivas de la dignidad de la persona repugnan al orden constitucional por ser contrarias a la idea de justicia que lo inspira. La reducción de la persona a mero objeto de una voluntad pública o particular (v.gr. esclavitud, servidumbre, destierro), los tratos crueles, inhumanos o degradantes (CP art. 12) o simplemente aquellos comportamientos que se muestran indiferentes ante la muerte misma (p. ej. el sicariato), son conductas que desconocen la dignidad humana y, en caso de vulneración o amenaza de derechos fundamentales, pueden ser pasibles de repulsa inmediata por vía de la acción de tutela, sin perjuicio de las acciones legales correspondientes. "Toda persona tiene el deber constitucional de obrar de conformidad con el principio de solidaridad social, respondiendo con acciones humanitarias ante situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas (CP art. 95-2). Las autoridades de la República, a su vez, tienen la función de asegurar el cumplimiento de los deberes sociales de los particulares (CP art. 2). La omisión de una acción humanitaria que podría evitar la vulneración de derechos fundamentales justifica la intervención judicial y compromete la responsabilidad de la persona renuente. El principio de solidaridad social no sólo se circunscribe a eventos de catástrofes, accidentes o emergencias, sino que es exigible también ante situaciones estructurales de injusticia social, en las cuales la acción del Estado depende de la contribución directa o indirecta de los asociados. "La justicia social no es un valor o ideal de libre apreciación por parte de los jueces constitucionales. Las concepciones de la comunidad y lo comúnmente aceptado como correcto o incorrecto son ejes referenciales para el enjuiciamiento y la determinación de lo razonablemente exigible. El juez constitucional no debe ser ajeno a las nociones de lo justo e injusto que tiene la opinión pública, más aún cuando la interpretación constitucional se apoya en los valores y principios consagrados en la Carta Política, bien para reconocerlos ora para promover su realización. "El Estado social de derecho mantiene el principio de legalidad, pero lo supera y complementa al señalar entre sus finalidades la de garantizar un orden político, económico y social justo (CP Preámbulo). La naturaleza social del Estado de derecho colombiano supone un papel activo de las autoridades y un compromiso permanente en la promoción de la justicia social. "La defensa de los valores supremos del ordenamiento obliga al Estado a intervenir - dentro del marco constitucional - para proteger a las personas en su dignidad humana y exigir la solidaridad social cuando ella sea indispensable para garantizar derechos fundamentales como la vida y la salud. "El principio de justicia distributiva según el cual en la asignación de los recursos económicos de una sociedad se deberá tender a privilegiar a los sectores desfavorecidos sirve de fundamento al régimen impositivo, a las reglas de elaboración presupuestal, a la jerarquización del gasto y a la fijación de prioridades en materia de prestación de los servicios públicos. "El Estado Social de Derecho, los principios de dignidad humana y de solidaridad social, el fin esencial de promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los derechos, deberes y principios constitucionales y el derecho fundamental a la igualdad de oportunidades, guían la interpretación de la Constitucion económica e irradian todos los ámbitos de su regulación - propiedad privada, libertad de empresa, explotación de recursos, producción, distribución, utilización y consumo de bienes y servicios, régimen impositivo, presupuestal y de gasto público. "Las normas constitucionales en materia presupuestal recogen el principio de prioridad del gasto público social sobre cualquier otra asignación (CP art. 350), siendo su aplicación obligatoria en los planes y presupuestos de la Nación y de las entidades territoriales. Con miras a dar solución a las necesidades insatisfechas de salud, de educación, de saneamiento ambiental y de agua potable (CP art. 366), el constituyente optó por jerarquizar las diferentes prioridades del gasto público y subordinó la constitucionalidad de las respectivas leyes presupuestales a la prevalencia del gasto público social. "De otra parte, la Constitucion consagra como deber de toda persona la contribución al financiamiento de los gastos e inversiones del Estado (CP art. 95-9). Correlativamente, el contribuyente adquiere el derecho a que los ingresos percibidos por el erario se apliquen de manera prioritaria, frente a cualquiera otra destinación, a la satisfacción de las necesidades básicas de la población, de modo que se evite que el déficit de recursos orientados, entre otros sectores a la salud, pueda alterar el orden público y exponerlo a situaciones de peligro para su vida y bienes" Es claro entonces que en casos como el que se revisa, el interés general no está enfrentado con el interés particular del enfermo de sida que reclama las prestaciones asistenciales a las que la Carta Política le reconoce derecho; además, que el juez de tutela sí está llamado a solucionar con sus órdenes esta clase de violaciones de los derechos fundamentales. En la sentencia SU-480/97[9], esta Corporación se pronunció sobre el tratamiento, como una de las principales obligaciones del Estado respecto de los enfermos de sida, y sobre la afiliación de éstos al sistema de seguridad social en salud para tener derecho al tratamiento, en los diguientes términos: "La Ley 100 de 1993, artìculo 154, señala que una de las facetas de la intervenciòn del Estado es la de establecer la atenciòn bàsica en salud, que se ofrecerà en forma gratuita y obligatoria disposiciòn que se compagina con aquella parte del artìculo 49 de la Constituciòn que dice; ’la ley señalarà los tèrminos en los cuales la atenciòn bàsica para todos los habitantes serà gratuita y obligatoria’. Para ello se fijan en el artìculo 156 de la ley las caracterìsticas bàsicas del sistema y el artìculo 165 ibìdem precisa el concepto asì: ’ Artìculo 165. Atenciòn bàsica. El Ministerio de Salud definirà un plan de atenciòn bàsica que complemente las acciones previstas en el Plan Obligatorio de Salud de esta Ley y las acciones de saneamiento ambiental. Este plan estarà constituìdo por aquellas intervenciones que se dirigen directamente a la colectividad o aquellas que son dirigidas a los individuos pero tienen altas externalidades, tales como la informaciòn pùblica, la educaciòn y fomento de la salud, el control de consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas, la complementaciòn nutricional y planificaciòn familiar, la desparasitaciòn escolar, el control de vectores y las campañas nacionales de prevenciòn, detecciòn precoz y control de enfermedades transmisibles como el sida, la tuberculosis y la lepra, y de enfermedades tropicales como la malaria. ’La prestaciòn del plan de atenciòn serà gratuita y obligatoria. La financiaciòn de este plan serà garantizada por recursos fiscales del Gobierno Nacional, complementada con recursos de los entes territoriales’" (subrayas fuera del texto). De esta menera, resulta claro que es el sistema de distribución del gasto público en materia de política social en salud, el que se debe adecuar a la específica situación de debilidad manifiesta de los enfermos que sufren de afecciones epidémicas como el sida, y no éstos a la regulación administrativa. En este caso, tanto el ordenamiento constitucional como su desarrollo legal (Ley 100 de 1993), reconocen como beneficiario del servicio público de la seguridad social en salud a quién, como a Y, se le diagnostica una enfermedad epidémica -o catastrófica-, y mortal, y no es afiliado al Sistema General de Seguridad Social por carecer de recursos económicos para contribuír, o para costear su tratamiento. El costo de la atención de ese derecho, y las obligaciones patrimoniales que se generan por el diagnóstico y el tratamiento de estos enfermos, fue objeto de consideración en la sentencia SU-480/97 antes citada; y como es evidente que dos años después de dictada ésta, se siguen violando los derechos fundamentales de estas personas, y las autoridades responsables de esas violaciones siguen aduciendo como justificación para haber actuado de esa manera la misma razón reglamentaria: el artículo 9° del Acuerdo No. 77 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, para hacer que en este caso de incompatibilidad entre una norma reglamentaria y la Constitución, se respete no sólo la supremacía de la norma constitucional (art. 4), sino la de los derechos fundamentales de todos (C.P. art. 5), se ordenará al CONPES que proceda a revisar, dentro de los tres (3) meses siguientes a la notificación de este fallo, el sistema de selección de los beneficiarios del régimen subsidiado de la seguridad social en salud (Ley 100/93 arts. 211-217), a fin de garantizar que su aplicación no dé como resultado, la violación sistemática de los derechos fundamentales de los titulares de ese derecho que, enfermos, no pueden pagar por el diagnóstico y tratamiento de la clase de enfermedad epidémica que sufrió Y. DECISIÓN En mérito de las consideraciones que anteceden, la Sala Tercera de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional, en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución, RESUELVE: Primero. CONFIRMAR la sentencia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cali del 15 de septiembre de 1998, únicamente por haber sobrevenido la muerte de Y durante el trámite del proceso que se revisa, y haberse configurado la consiguiente carencia actual de objeto. Segundo. PREVENIR al representante legal del Hospital Universitario del Valle para que esa institución no vuelva a negarle a los enfermos de sida que carecen de medios económicos para pagar por su tratamiento y no son afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, la atención médica que requieren, so pena de las sanciones previstas en el Decreto 2591 de 1991 para el desacato. Tercero. PREVENIR al Secretario Municipal de Salud Pública de Cali para que no vuelva a negar la calidad de beneficiarios del sistema subsidiado de seguridad social, a quienes, siendo pobres, constitucionalmente tienen derecho a una protección especial en materia de salud, so pena de las sanciones previstas en el Decreto 2591 de 1991 para el desacato. Cuarto. ORDENAR al CONPES que proceda a revisar, dentro de los tres (3) meses siguientes a la notificación de este fallo, el sistema de selección de los beneficiarios del régimen subsidiado de la seguridad social en salud (Ley 100/93 arts. 211-217), a fin de garantizar que su aplicación no dé como resultado, la violación sistemática de los derechos fundamentales de los titulares de ese derecho que, enfermos, no pueden pagar por el diagnóstico y tratamiento de la clase de enfermedad epidémica que sufrió Y. Quinto. COMUNICAR esta providencia al Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cali, para los efectos previstos en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991. Comuníquese, notifíquese, cúmplase e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional. EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ Magistrado CARLOS GAVIRIA DÍAZ Magistrado Ponente JOSÉ GREGORIO HERNÁNDEZ GALINDO Magistrado PABLO ENRIQUE LEAL RUÍZ Secretario General (E) Salvamento de voto a la Sentencia T-177/99 DERECHO A LA SALUD-Dimensiones (Salvamento de voto) El derecho a la salud es un derecho complejo, que se compone, cuando menos, de dos dimensiones distintas. En primer lugar, todas las personas tienen derecho a que su salud no resulte afectada por actuaciones arbitrarias de terceros. Se trata de una dimensión negativa cuya protección inmediata no exige, normalmente, la intervención del juez en ámbitos propios de otras autoridades públicas. La orden judicial se destina simplemente a exigir el cumplimiento de claros deberes de abstención. Si la actuación de un particular o del propio Estado vulnera el derecho a la salud de alguna persona y, por conexidad, afecta o amenaza otros derechos fundamentales, nada obsta para que la acción de tutela proceda. El derecho a la salud tiene también una dimensión positiva o prestacional. En efecto, las personas no sólo deben tener derecho a que nadie perjudique su integridad personal, sino a ser atendidas en aquellos casos en los cuales sufren de una dolencia que afecta su salud. No obstante, las prestaciones dirigidas a satisfacer la dimensión positiva del derecho a la salud, incluso cuando de ellas depende la protección de un derecho constitucional fundamental, deben ser definidas, en principio, por el legislador. DERECHO A LA SALUD-Prestación a cargo del Estado/DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Prestación a cargo del Estado (Salvamento de voto) "El derecho social a la salud y a la seguridad social, lo mismo que los demás derechos sociales, económicos y culturales, se traducen en prestaciones a cargo del Estado, que asume como función suya el encargo de procurar las condiciones materiales sin las cuales el disfrute real tanto de la vida como de la libertad resultan utópicos o su consagración puramente retórica. No obstante la afinidad sustancial y teleológica que estos derechos mantienen con la vida y la libertad - como que a través suyo la Constitución apoya, complementa y prosigue su función de salvaguardar en el máximo grado tales valores superiores -, las exigencias que de ellos surgen no pueden cumplirse al margen del proceso democrático y económico". DERECHOS ECONOMICOS, SOCIALES Y CULTURALES-No son de aplicación inmediata/DERECHOS ECONOMICOS, SOCIALES Y CULTURALES-Solución no puede confiarse al juez (Salvamento de voto) "Los derechos económicos, sociales y culturales, pese a su vinculación con la dignidad humana, la vida, la igualdad y la libertad, no son de aplicación inmediata, pues necesariamente requieren de la activa intervención del legislador con miras a la definición de las políticas públicas y de su adecuada instrumentación organizativa y presupuestal. Los derechos individuales de prestación, que surgen de la ejecución legal del mandato de procura existencial que se deriva del Estado social, se concretan y estructuran en los términos de la ley. Le corresponde a ella igualmente definir los procedimientos que deben surtirse para su adscripción y, de otro lado, establecer los esquemas correlativos de protección judicial. La decisión sobre la financiación del gasto público y su destinación, debe respetar el cauce trazado por el principio democrático. Se trata de aspectos esenciales de la vida social cuya solución no puede confiarse a cuerpos administrativos o judiciales carentes de responsabilidades políticas y que no cuentan con los elementos cognoscitivos necesarios para adoptar posiciones que tienen efecto global y que no pueden asumirse desde una perspectiva distinta". DERECHOS ECONOMICOS, SOCIALES Y CULTURALES-Protección dada por el juez vulnera principios fundamentales (Salvamento de voto) "Al margen de la ley, la justicia económica y social que innovativamente aplique el juez y que se traduzca en prestaciones materiales a cargo del Estado, no podrá amparar a todos los que se encuentran en la misma situación del actor y, en todo caso, desconocerá siempre su costo final y las posibilidades de sufragarlo. La justicia material singular que afecta el principio de igualdad, dentro de una visión general, y que, por otra parte, soslaya el principio democrático y pretermite los canales de responsabilidad política dentro del Estado, no es exactamente la que auspicia el Estado social de derecho ni la que va a la postre a establecerlo sobre una base segura y permanente. La función de reparto y distribución de bienes, que se traducen en gasto público, en una sociedad democrática, originariamente corresponde al resorte del legislador, de cuyas decisiones básicas naturalmente se nutren las consiguientes competencias administrativas y judiciales. La justicia social y económica, que se logra gracias a la progresiva e intensiva ejecución de los derechos económicos, sociales y culturales, se reivindica y se lucha en el foro político. La dimensión del Estado social de derecho, en cada momento histórico, en cierta medida, es una variable de la participación ciudadana y de su deseo positivo de contribuir al fisco y exigir del Estado la prestación de determinados servicios". DERECHOS ECONOMICOS, SOCIALES Y CULTURALES-Soluciones dadas por el juez pueden crear mayores injusticias/DERECHO A LA SALUD-Es derecho subjetivo cuando se adopta una decisión del legislador (Salvamento de voto) La "justicia del caso concreto" no se traduce, normalmente, en la construcción de un "orden justo", pues al intervenir en la distribución de recursos escasos, está creando privilegios y exclusiones que pueden terminar por excluir del grupo original de beneficiarios, a personas que probablemente necesiten de prestaciones urgentes para satisfacer necesidades vitales. La perspectiva meramente individual que presenta un caso concreto y la falta de herramientas técnicas del juez de tutela para evaluar la situación general sobre la que habrá de influir su decisión, constituyen razones suficientes para que, en principio, el funcionario judicial deba respetar los criterios de distribución del gasto social diseñados por los órganos de gobierno y, por lo tanto, omita proferir una orden que puede tener enormes y trágicas consecuencias. Por esta razón, en principio, derechos de prestación como el derecho a la salud sólo se convierten en derechos subjetivos cuando se adopta una decisión del legislador a este respecto. DERECHOS ECONOMICOS, SOCIALES Y CULTURALES-Test para la protección excepcional por tutela (Salvamento de voto) Para que proceda la acción de tutela enderezada a la protección de un derecho prestacional no fundamental, cuando no existe una disposición en derecho legislado que le confiera al actor el derecho subjetivo a la prestación que solicita se requiere: (1) que se compruebe un atentado grave contra la dignidad humana; (2) que el sujeto afectado pertenezca a sectores vulnerables de la población; (3) que el Estado tenga la posibilidad jurídica y fáctica de prestar el apoyo material mínimo para garantizar la defensa de los derechos amenazados; (4) que el Estado haya dejado, sin justificación suficiente, de socorrer a la persona amenazada; (5) que sin la ayuda del Estado el actor no tenga alternativa de defensa y sucumba ante su propia impotencia. SISBEN-Estudio a fondo del diseño para establecer su manifiesta irrazonabilidad (Salvamento de voto) GASTO SOCIAL EN SALUD-Diseño de política de focalización obedece a decisiones políticas y técnicas (Salvamento de voto) CLAUSULA DE ERRADICACION DE L...