Sentencia T-171 de 2018

T-171-18 Sentencia T-171/18 LEGITIMACION POR ACTIVA EN TUTELA-Persona natural que actúa en defensa de sus propios intereses LEGITIMACION POR PASIVA EN TUTELA-Entidad que se ocupa de prestar el servicio público de salud PRINCIPIO DE INMEDIATEZ EN ACCION DE TUTELA-Reglas generales LEY 1122/07-Confirió a Superintendencia Nacional de Salud facultades jurisdiccionales para adelantar procedimientos que resuelvan controversias entre entidades promotoras de salud y usuarios LEY 1438/11-Reformó el Sistema General de Seguridad Social en Salud, ampliando el ámbito de competencia de la Superintendencia Nacional de Salud, e instituyó un procedimiento “preferente y sumario" PRINCIPIO DE SUBSIDIARIEDAD COMO REQUISITO DE PROCEDIBILIDAD DE LA ACCION DE TUTELA-Procedencia dada la menor eficacia del mecanismo judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud previsto en la ley 1122 de 2007 DERECHO A LA SALUD-Protección constitucional como servicio público y como derecho fundamental autónomo DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL AUTONOMO-Reiteración de jurisprudencia DERECHO A LA SALUD-Bloque de constitucionalidad e instrumentos internacionales de protección LEY ESTATUTARIA QUE REGULA EL DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Ley Estatutaria 1751 de 2015 FUNDAMENTALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Principios rectores como eficiencia, universalidad y solidaridad PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-Reiteración de jurisprudencia En concordancia con lo señalado por la sentencia C-313 de 2014 que ejerció el control previo de constitucionalidad de la ley estatutaria, el mencionado principio de integralidad irradia el sistema de salud y determina su lógica de funcionamiento. La adopción de todas las medidas necesarias encaminadas a brindar un tratamiento que efectivamente mejore las condiciones de salud y calidad de vida de las personas es un principio que “está en consonancia con lo establecido en la Constitución y no riñe con lo sentado por este Tribunal en los varios pronunciamientos en que se ha estimado su vigor”. PRINCIPIO DE SOSTENIBILIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-Reiteración de jurisprudencia Las implicaciones económicas de garantizar el derecho a la salud fueron analizadas por la Corte en la mencionada sentencia C-313 de 2014, particularmente cuando estudió el principio de sostenibilidad consagrado en el literal i) del artículo 8°, y los criterios de exclusión de los servicios y tecnologías del sistema de salud consagrados en el artículo 15. Por razones de complejidad y extensión no es necesario entrar a detallar los argumentos presentados, no obstante, es importante mencionar que esta Corporación admitió tales exclusiones y resaltó que el equilibrio financiero tiene como finalidad garantizar la viabilidad del sistema de salud y, por lo tanto, su permanencia en el tiempo. Ahora bien, dicha conclusión –según se aclaró en la sentencia– no puede conducir al equívoco de estimar que el reconocimiento del principio de sostenibilidad es una libertad costo-efectiva para proferir normas y tomar decisiones que lesionen los derechos de los usuarios y desconozcan la jurisprudencia constitucional sobre el acceso efectivo e integral a los servicios de salud. En todo caso, la Corte declaró la exequibilidad del principio de sostenibilidad financiera “bajo el entendido de que no puede comprender la negación a prestar eficiente y oportunamente todos los servicios de salud debidos a cualquier usuario”. LEY ESTATUTARIA QUE REGULA EL DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Exclusiones al Plan de Beneficios en Salud INAPLICACION DE LAS EXCLUSIONES DE SERVICIOS DE SALUD-Criterios jurisprudenciales DERECHO AL DIAGNOSTICO DE UNA ENFERMEDAD HACE PARTE DEL DERECHO A LA SALUD-Reiteración de jurisprudencia DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Orden a EPS disponer y asegurar visita al domicilio de la accionante, de un médico adscrito a su red para que valore de manera integral la situación y se autoricen y prescriban los servicios y tecnologías que requiera Referencia: Expediente T-6.406.033 Acción de tutela interpuesta por MARGARITA PORRAS BARRAGÁN contra CAFESALUD E.P.S. (ahora MEDIMÁS E.P.S.). Magistrada Ponente: CRISTINA PARDO SCHLESINGER Bogotá D.C., siete (7) de mayo de dos mil dieciocho (2018) La Sala Séptima de Revisión de tutelas de la Corte Constitucional conformada por los magistrados José Fernando Reyes Cuartas, Alberto Rojas Ríos y la magistrada Cristina Pardo Schlesinger, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9° de la Constitución Política, profiere la siguiente: SENTENCIA En el proceso de revisión del fallo emitido el 27 de junio de 2017 por el Juzgado Diecinueve Civil Municipal de Bucaramanga, dentro de la acción de tutela promovida por Margarita Porras Barragán contra Cafesalud E.P.S. (en adelante Medimás E.P.S.[1]). El expediente de la referencia fue seleccionado para revisión por la Sala de Selección de Tutelas Número Diez mediante auto del 27 de octubre de 2017. I. ANTECEDENTES 1. Solicitud 1.1. La señora Margarita Porras Barragán de 88 años de edad, actuando en nombre propio, instauró acción de tutela el 20 de junio de 2017 solicitando la protección de sus derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas, por la presunta vulneración por parte de Medimás E.P.S. debido a la falta de atención médica integral. Funda su solicitud en los siguientes hechos: 2. Hechos 2.1. El 12 de marzo de 2017 la accionante sufrió un accidente doméstico en el que se fracturó la cadera y estuvo hospitalizada hasta el 09 de abril del mismo año, fecha en la que le fue comunicada el alta médica y remitida a su casa.[2] 2.2. Sostiene que debido a la osteoporosis que sufre no le pudo ser practicada operación quirúrgica correctiva para la unión del hueso fracturado, por lo que ha quedado inmovilizada. Anexa la historia clínica de la atención donde el médico tratante le formuló recomendaciones de reposo y tratamiento ortopédico hasta nueva cita de control por consulta externa.[3] 2.3. Refiere que desde el 09 de abril de 2017 no ha recibido ningún tipo de atención médica. Añade que la fractura le ha impedido levantarse de su cama, lo que le ha generado importantes molestias que afectan su salud y calidad de vida. 2.4. La accionante se encuentra afiliada a Medimás E.P.S. en el régimen contributivo en la calidad de cotizante. 2.5. Anexa a la tutela copia de un certificado del Sistema de Selección de Beneficiarios (SISBEN) donde se indica que en evaluación de las condiciones socioeconómicas, realizada el 17 de agosto de 2011, se le asignó un puntaje de 19,67.[4] 2.6. Con base en lo expuesto, la accionante solicita se ordene a Medimás E.P.S. adelantar las gestiones necesarias para proporcionarle lo siguiente: “(i) valoración médica domiciliaria; (ii) terapias para recuperar la movilidad (iii) atención médica por parte de una enfermera; (iv) cama hospitalaria reclinable; y (v) pañitos húmedos, guantes para enfermera, cremas antiescaras, pañales tena sleep y Ensure”[5]. 3. Traslado y contestación de la demanda El Juzgado Diecinueve Civil Municipal de Bucaramanga, mediante auto del 20 de junio de 2017, admitió la acción de tutela y ordenó vincular a la Secretaría de Salud Departamental de Santander para que se pronunciara sobre los hechos objeto de controversia. De igual forma, ordenó notificar a Medimás E.P.S. para que, en el término de 2 días hábiles contados a partir del recibo de la comunicación, ejerciera su derecho a la defensa. 3.1. Respuesta de Medimás E.P.S. 3.1.1. En escrito del 22 de junio de 2017, la apoderada judicial de la entidad accionada contestó la acción de tutela y basó su defensa en los siguientes argumentos: (i) la autorización de servicios de salud debe estar precedida por un dictamen médico que racionalice la pertinencia y procedencia del tratamiento; y (ii) los pacientes tienen deberes cuyo cumplimiento está sujeto a la garantía efectiva del derecho fundamental a la salud. 3.1.2. Sobre el primer argumento, señaló que los servicios de salud deben tener como fundamento un dictamen médico que marque la idoneidad de la atención. De esta manera, la prestación de servicios e insumos para tratar una patología deben ser racionalizados por un especialista, quien es el encargado de determinar el tratamiento correcto para la recuperación del paciente. En el caso particular, la accionante solicita servicios e insumos inciertos que no cuentan con el fundamento médico necesario, ni con el análisis mínimo de pertinencia, procedencia y conexidad requerido para acceder a sus pretensiones. 3.1.3. Sobre el segundo argumento, indicó que la Ley 100 de 1993 además de establecer derechos para los usuarios del sistema de salud, también establece deberes sin los cuales no puede entenderse la realización plena de sus disposiciones. Concretamente, destacó el deber de cooperación del paciente en relación con el tratamiento de su patología, el cual se deriva de la obligación consagrada en numeral 1 del artículo 160 de la citada ley que compele a todos los usuarios y beneficiarios del sistema de salud a procurar su cuidado integral y el de su comunidad[6]. Con base en ello, alega que la accionada ha incumplido sus deberes como paciente al desconocer las instrucciones de cuidado establecidas por el médico tratante. Al respecto, adjuntó copias de autorizaciones de servicios médicos con fechas de abril y mayo, sin embargo, sostuvo que la accionante no asistió a estos controles.[7] 3.1.4. El escrito termina indicando que en el caso particular no es posible derivar la vulneración de un derecho fundamental por parte de Medimás E.P.S. en tanto no se ha negado la prestación del servicio de salud. En efecto, destaca que un médico tratante formuló instrucciones precisas de cuidado a la señora Margarita Porras Barragán, entre las cuales se encontraba una orden de radiografía y una cita de control con un ortopedista, servicios que fueron debidamente autorizados por la entidad accionada y desdeñados por la accionante. 3.1.5. Finalmente, destaca que antes de acceder a las pretensiones es necesario que un médico actualice el cuadro clínico de la paciente y formule nuevamente los servicios e insumos que considere necesarios para tratar la patología. 3.2. Respuesta Secretaría de Salud Departamental de Santander 3.2.1. El Secretario de Salud del Departamento de Santander, Luis Alejandro Rivero Osorio, señaló, en contestación del 21 de junio de 2017, que luego de revisar la base de datos de su entidad, del FOSYGA y del Departamento Nacional de Planeación (DNP) pudo evidenciar que la accionante se encuentra afiliada a Medimás E.P.S. en el régimen contributivo en la modalidad de cotizante. Sobre ello, sostuvo que los entes territoriales tienen obligaciones respecto del régimen subsidiado, siendo de su competencia la identificación de la población vulnerable que habita en su jurisdicción para afiliarla a dicho régimen y garantizar su acceso a la salud. 3.2.2. En el escrito, el Secretario puntualizó que los recursos en materia de salud del Departamento están enfocados en las poblaciones vulnerables y la financiación de su atención en salud. Por lo anterior, concluye que en el presente caso corresponde exclusivamente a la E.P.S. de la accionante, y no a la Secretaría de Salud Departamental de Santander, prestar la atención médica integral requerida. Finaliza su respuesta solicitando al juez de tutela se excluya a la Secretaría de cualquier responsabilidad. 4. Decisión judicial de primera instancia objeto de revisión 4.1. El Juzgado Diecinueve Civil Municipal de Bucaramanga, mediante sentencia del 27 de junio de 2017, negó el amparo al considerar que los servicios e insumos solicitados por la accionante no tienen fundamento, pues no están precedidos por una valoración expresa de un médico tratante que determine su idoneidad en el tratamiento de la patología. 4.2. El juzgado llevó a cabo un análisis de la jurisprudencia referente al criterio de necesidad como garantía de accesibilidad a los servicios de salud y resaltó que “de acuerdo con las directrices señaladas por la Corte Constitucional, es claro que debe mediar la orden de un médico tratante (…) En el caso que nos ocupa, no existe orden expresa de un médico con respecto a los servicios de salud requeridos por la señora Margarita Porras Barragán, pues lo que obra en el expediente es la historia clínica, en la cual se considera seguir con las recomendaciones”[8]. 4.3. Para concluir, señaló que una autoridad judicial no puede suplantar las funciones y la competencia del médico tratante, cuyo ámbito de conocimiento es el indicado para determinar la pertinencia y procedencia de los servicios e insumos de salud. 5. Actuaciones en sede de revisión 5.1. Auto del 18 de diciembre de 2017 5.1.1. La Magistrada Ponente, mediante Auto del 18 de diciembre de 2017[9], solicitó a la señora Margarita Porras Barragán información sobre: (i) si ha recibido atención médica desde el momento en que instauró la acción de tutela; (ii) si tiene a su disposición una silla de ruedas o algún otro medio para movilizarse; (iii) cómo está conformado su núcleo familiar y cómo es la distribución de cargas en el sostenimiento del hogar; y (iv) cuáles son sus ingresos y egresos económicos mensuales. Lo anterior, en razón a que la accionante no hizo una mención relevante sobre su ámbito personal y familiar en los hechos descritos en la tutela y, sin embargo, se pudo constatar –según la contestación de la Secretaría de Salud Departamental de Santander– que en la actualidad se encuentra afiliada a Medimás E.P.S. en el régimen contributivo y activa en la modalidad de cotizante. 5.1.2. De igual forma, en el mismo auto se solicitó información a Medimás E.P.S. sobre si ha adelantado gestiones administrativas tendientes a proveer la atención médica solicitada por la accionante. 5.2. Respuesta de la señora Margarita Porras Barragán 5.2.1. Mediante escrito del 22 de enero de 2018, la señora Margarita Porras Barragán respondió lo solicitado en el Auto del 18 de diciembre de 2017. La accionante expuso que desde la fecha en que interpuso la acción de tutela sí ha recibido atención médica, no obstante, ésta no ha sido congruente con las solicitudes formuladas en la tutela pues se ha limitado a la autorización de tratamientos ortopédicos de rehabilitación y a la entrega de medicamentos. 5.2.2. Señala que en cita de control con fecha del 12 de diciembre de 2017 el médico tratante ordenó 20 terapias de tratamiento ortopédico las cuales, a pesar de haber sido autorizadas por Medimás E.P.S., no han sido realizadas debido a que –según describe en el escrito– el personal médico se ha negado acudir a su casa a causa de las condiciones de la carretera del lugar donde vive.[10] Sostiene, además, que el médico tratante no le formuló todos los medicamentos e insumos requeridos para el tratamiento de su patología, sino que se limitó a prescribir los que entran en el ámbito de su competencia y conocimiento; en efecto, la accionante alega que fue remitida al médico general para las prescripciones adicionales.[11] 5.2.3. Refiere que por falta de recursos económicos no dispone de una silla de ruedas y que, a pesar de su condición, el médico tratante no ha considerado necesario ordenar una. Adiciona que a partir del accidente doméstico no ha podido volver a caminar por lo que le es forzoso contar con atención médica domiciliaria o con un trasporte que le permita acudir a las citas y tratamientos. 5.2.4. En cuanto a su núcleo familiar, declara que es soltera y tiene una hija y un hijo; actualmente vive con su hija y con su nieto menor de edad. De igual forma, agrega que no cuenta con los recursos económicos para contratar un cuidador/a y ha sido su hija quien ha tenido que hacerse cargo de ella. 5.2.5. Por último, la accionante no hace mención alguna al origen y cantidad de sus ingresos y egresos económicos mensuales. Solamente refiere que se encuentra afiliada al sistema de salud en el régimen contributivo porque son sus hijos quienes pagan el aporte por ella. No obstante, al no estar trabajando su hija, su hijo ha tenido que asumir el pago “con mucha dificultad, al punto de que me dijo que no iba a poder seguirme pagando el seguro”[12]. II. CONSIDERACIONES 1. Competencia y procedibilidad La Sala Séptima de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional es competente para revisar los fallos de tutela adoptados en los procesos de la referencia, en desarrollo de las facultades conferidas en los artículos 86 y 241, numeral 9° de la Constitución y en virtud de la selección y del reparto verificado en la forma establecida por el reglamento de la Corporación. 1.1. Legitimidad en la causa por activa y pasiva 1.1.1. De acuerdo con el artículo 86 de la Constitución Política y el Decreto 2591 de 1991, la acción de tutela es un mecanismo preferente y sumario que tiene toda persona para solicitar, de manera directa o por quien actúe legítimamente a su nombre, la protección de sus derechos fundamentales. Adicionalmente, la acción de amparo debe ser dirigida “contra la autoridad pública o el representante del órgano que presuntamente violó o amenazó el derecho fundamental”[13]. 1.1.2. En el caso particular, los requisitos en mención se cumplen a cabalidad pues la acción de tutela fue interpuesta por Margarita Porras Barragán, actuando en nombre propio, quien era mayor de edad para la fecha en que fue presentada la demanda, esto es, el 20 de junio de 2017. Por su parte, la tutela fue dirigida contra Cafesalud E.P.S. (ahora Medimás E.P.S.), entidad legitimada por pasiva por ser la encargada de la prestación del servicio público de salud. 1.2. Inmediatez 1.2.1. De acuerdo con la jurisprudencia constitucional, la acción de tutela debe interponerse en un término prudencial contado a partir de la acción u omisión que amenaza o genera una afectación a los derechos fundamentales. Sobre el particular, la sentencia SU-961 de 1999 estimó que “la inexistencia de un término de caducidad no puede significar que la acción de tutela no deba interponerse dentro de un plazo razonable. La razonabilidad de este plazo está determinada por la finalidad misma de la tutela, que debe ser ponderada en cada caso concreto”.[14] En el mismo sentido la sentencia SU-391 de 2016 señaló que “[n]o existen reglas estrictas e inflexibles para la determinación de la razonabilidad del plazo, sino que es al juez de tutela a quien le corresponde evaluar, a la luz de las circunstancias de cada caso concreto, lo que constituye un término razonable”[15]. 1.2.2. En este caso, la parte accionante considera que luego de la atención de urgencias recibida entre los meses de marzo y abril del año 2017, no ha recibido atención integral en salud por parte de Medimás E.P.S. Por su parte, la acción de tutela tiene fecha de reparto del 20 de junio de 2017, por lo que entre uno y otro evento transcurrieron menos de 2 meses, término que la Sala estima razonable. En todo caso, cabe añadir que si bien el expediente no da cuenta de una actuación por parte de la accionante encaminada a solicitar la atención médica y los insumos antes de acudir a la acción de tutela, como quiera que se trata de un adulto mayor sujeto de especial protección constitucional, la valoración de este requisito debe presumirse superado. 1.3. Subsidiariedad 1.3.1. Los artículos 86 de la Carta Política y 6 del Decreto 2591 de 1991 señalan que la acción de tutela solo procede cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial o cuando se utilice como un mecanismo transitorio para evitar la ocurrencia de un perjuicio irremediable. Sin embargo, esta Corporación ha establecido que “un medio judicial únicamente excluye la acción de tutela cuando sirve en efecto y con suficiente aptitud a la salva-guarda del derecho fundamental invocado”.[16] 1.3.2. En el presente caso se debe considerar si la acción de tutela es procedente, pese a que el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007 asignó a la Superintendencia Nacional de Salud la función jurisdiccional de “conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez” los asuntos en los que exista conflicto entre las entidades que hacen parte del Sistema General de Seguridad Social en Salud y los usuarios. Por su parte, el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011 estableció que el procedimiento dispuesto ante la Superintendencia de Salud es “preferente y sumario” y deberá sujetarse a los principios de publicidad, prevalencia del derecho sustancial, economía, celeridad y eficacia, garantizando debidamente los derechos al debido proceso, defensa y contradicción. 1.3.3. En ese sentido, el procedimiento jurisdiccional ante la Superintendencia de Salud tiene una competencia principal y prevalente, mas no excluyente, frente a la acción de tutela para conocer sobre los numerosos conflictos entre usuarios y entidades en torno a la prestación del servicio público de salud. Así fue establecido por la Corte Constitucional cuando se refirió a la constitucionalidad de la nueva función jurisdiccional de la Superintendencia: “[E]n modo alguno estará desplazando al juez de tutela, pues la competencia de este último es residual y subsidiaria, mientras que la de la Superintendencia será principal y preponderante. Sin que lo anterior implique que la acción de tutela no esté llamada a proceder ‘como mecanismo transitorio’, en caso de inminencia de consumación de un perjuicio irremediable, o cuando en la práctica y en un caso concreto, las competencias judiciales de la Superintendencia resulten ineficaces para amparar el derecho fundamental cuya protección se invoca, pues entonces las acciones ante esa entidad no desplazarán la acción de tutela, que resultará siendo procedente”[17] 1.3.4. Con base en lo anterior, no obstante la existencia paralela del mecanismo jurisdiccional en cabeza de la Superintendencia, esta Corporación ha seguido aceptando la procedencia de la acción de tutela para proteger el derecho fundamental a la salud.[18] Lo anterior no significa que la jurisdicción en salud de la Superintendencia no sea idónea y eficaz, por el contrario, es clara su competencia prevalente, a excepción de los casos en que: (i) la acción de tutela pueda proceder como mecanismo transitorio en caso de la inminente consumación de un perjuicio irremediable; o (ii) cuando en la práctica y en un caso concreto acudir a la Superintendencia no resulte el mecanismo más adecuado para la efectiva protección del derecho fundamental. 1.3.5. En ese orden de ideas, el juez constitucional debe analizar –para cada caso concreto– si el mecanismo judicial establecido por el legislador en el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007 y en el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011 es eficaz e idóneo para la efectiva protección de los derechos fundamentales alegados, o si por el contrario su utilización puede conllevar la configuración de un perjuicio que haga forzosa la presentación de una tutela debido a la necesidad apremiante de la protección. 1.3.6. En el caso específico lo primero a destacar es la condición de especial protección constitucional que tiene la accionante, quien por ser un adulto mayor goza de un amparo reforzado de sus derechos fundamentales por disposición expresa de la Constitución Política (arts. 13, 46 y 47). Sumado a ello, sobresale la circunstancia de vulnerabilidad manifiesta de la accionante a causa de su condición física, pues, según manifiesta, luego de la fractura de cadera no ha podido volver a caminar. Lo anterior repercute directamente en sus derechos fundamentales y merece una protección directa por parte del juez constitucional. 1.3.7. Ahora, respecto al mecanismo jurisdiccional de la Superintendencia de Salud para la resolución de controversias relacionadas con la prestación de servicios de salud, debe reiterarse que la Corte Constitucional ha precisado el deber del juez de tutela de asumir el conocimiento del caso particular cuando se encuentre en riesgo la vida, la salud o la integridad de las personas. En el caso particular, es claro que la incapacidad física de la accionante le impide acudir personalmente a la Oficina Regional de la Superintendencia en Bucaramanga, para iniciar el trámite correspondiente contra la entidad prestadora de salud. Igualmente, a partir de los elementos fácticos del caso, no es posible suponer que la accionante cuente con correo electrónico para acceder por esta vía, a través del mecanismo virtual, a la función jurisdiccional de la Superintendencia. 1.3.8. Por otro lado, si bien esta jurisdicción ha sido ampliamente promovida por la Superintendencia y cuenta con canales de acceso apropiados, la expedición de una normatividad nueva sobre las exclusiones específicas de servicios y tecnologías en salud amerita el análisis de la Corte Constitucional en torno a los límites de su aplicación. 1.3.10. Por lo anterior, en razón de la situación de vulnerabilidad manifiesta de la accionante debido a su condición física, así como por ser un adulto mayor sujeto de especial protección constitucional, y en vista de la existencia de una amenaza real de sus derechos fundamentales, la jurisdicción constitucional resulta la vía idónea y eficaz en el presente caso. 2. Problema jurídico Con base en los antecedentes expuestos con antelación, le corresponde a la Sala de Revisión resolver el siguiente problema jurídico: ¿Una E.P.S. (Medimás E.P.S.) vulnera los derechos a la salud y a la vida en condiciones dignas de un usuario afiliado al sistema de salud en la modalidad de cotizante (Margarita Porras Barragán) cuando no ofrece una atención médica integral que permita determinar de manera completa los servicios y tecnologías que requiere para tratar su patología y garantizar su dignidad? Para resolver el problema jurídico planteado, a continuación se estudiarán los siguientes temas: (i) la connotación de la salud como servicio público y su desarrollo como derecho fundamental en la jurisprudencia de la Corte Constitucional; (ii) las exclusiones de la Ley 1751 de 2015 al Plan de Beneficios en Salud; (iii) los parámetros de análisis desarrollados por la jurisprudencia de la Corte Constitucional para determinar la aplicabilidad de las exclusiones en cada caso concreto; (iv) el diagnóstico médico como elemento esencial del derecho fundamental a la salud; y finalmente (v) la resolución del caso concreto. 3. Naturaleza jurídica y protección constitucional del derecho a la salud La consagración normativa de la salud como derecho fundamental es el resultado de un proceso de reconocimiento progresivo impulsado por la Corte Constitucional y culminado con la expedición de la Ley 1751 de 2015, también conocida como Ley Estatutaria de Salud. El servicio público de salud, ubicado en la Constitución Política como derecho económico, social y cultural, ha venido siendo desarrollado por la jurisprudencia –con sustento en la Observación General No. 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (CDESC)– en diversos pronunciamientos. Estos fallos han delimitado y depurando el contenido del derecho, así como su ámbito de protección ante la justicia constitucional, lo que ha derivado en una postura uniforme que ha igualado el carácter fundamental de los derechos consagrados al interior de la Constitución. 3.1. La naturaleza de la salud: servicio público esencial y derecho fundamental autónomo[19] 3.1.1. La salud fue inicialmente consagrada en los artículos 48 y 49 de la Constitución Política como un servicio público a cargo del Estado y concebida como derecho económico, social y cultural por su naturaleza prestacional. Si bien se reconocía su importancia por el valor que tenía para garantizar el derecho fundamental a la vida –sin el cual resultaría imposible disfrutar de cualquier otro derecho[20]–, inicialmente se marcaba una división jerárquica entre los derechos de primera y segunda generación al interior de la Constitución: los primeros de aplicación inmediata y protección directa mediante acción de tutela (Capítulo I del Título II); los segundos de carácter programático y desarrollo progresivo (Capítulo II del Título II).[21] 3.1.2. Esta división fue gradualmente derribada por la jurisprudencia constitucional para avanzar hacia una concepción de los derechos fundamentales fundada en la dignidad de las personas y en la realización plena del Estado Social de Derecho. De esta manera, pese al carácter de servicio público de la salud, se reconoció que su efectiva prestación constituía un derecho fundamental susceptible de ser exigido a través de la acción de tutela. A continuación se hará una breve reseña de los pronunciamientos cruciales que desarrollaron la concepción de la salud como derecho fundamental en sí mismo. Derecho fundamental por conexidad 3.1.3. Una de las primeras sentencias en ampliar la concepción de la salud como servicio público y avanzar hacia su reconocimiento como derecho fundamental fue la sentencia T-406 de 1992. En ella, se consideró que los derechos económicos, sociales y culturales pueden ser considerados como fundamentales en aquellos casos en que sea evidente su conexión con un derecho fundamental de aplicación inmediata: probada esta conexión, sería posible su protección en sede de tutela. En ese sentido, en un primer momento la postura de la Corte Constitucional giró en torno a la posibilidad de intervenir y proteger el acceso a la salud de las personas por su “conexidad” con el derecho fundamental a la vida. 3.1.4. Es decir, según el criterio de “conexidad”, bajo ciertas circunstancias el acceso al servicio público de salud era susceptible de ser exigido por vía de tutela si se evidenciaba que su falta de prestación podía vulnerar derechos fundamentales, como la vida y la dignidad humana. El principal mérito de esta sentencia fue su aporte en la construcción de un verdadero Estado Social de Derecho al igualar, con fines de protección, los derechos económicos, sociales y culturales con los derechos fundamentales.[22] Dignidad humana como base de los derechos fundamentales 3.1.5. Más adelante, en la sentencia T-227 de 2003, la Corte Constitucional en un esfuerzo por sistematizar su postura en torno a la definición de derechos fundamentales, señaló: “Es posible recoger la jurisprudencia de la Corte Constitucional sobre el concepto de derechos fundamentales, teniendo como eje central la dignidad humana, en tanto que valor central del sistema y principio de principios. Será fundamental todo derecho constitucional que funcionalmente esté dirigido a lograr la dignidad humana y sea traducible en un derecho subjetivo. Es decir, en la medida en que resulte necesario para lograr la libertad de elección de un plan de vida concreto y la posibilidad de funcionar en sociedad y desarrollar un papel activo en ella”[23]. 3.1.6. La Corte sostuvo en este pronunciamiento que el entendimiento de la persona y de la sociedad en clave del Estado Social de Derecho debe girar en torno de su dignidad humana y no principalmente en torno de su libertad. Es decir, se pone la libertad al servicio de la dignidad humana como fin supremo de la persona y de la sociedad. En ese contexto, la salud adquiere una connotación fundamental como derecho esencial para garantizar a las personas una vida digna y de calidad que permita su pleno desarrollo en la sociedad. Por ello, los derechos económicos, sociales y culturales, no serán un mero complemento de los derechos de libertad, sino que serán en sí mismos verdaderos derechos fundamentales.[24] 3.1.7. Esta postura marcó un nuevo avance en la concepción de la salud, pues determinó que el elemento central que le da sentido al uso de la expresión derechos fundamentales es el concepto de dignidad humana, el cual está íntimamente ligado al concepto de salud. La salud como derecho fundamental autónomo 3.1.8. La anterior postura, basada en la dignidad del individuo como eje de los derechos fundamentales, contribuyó a superar la argumentación de la “conexidad” como estrategia para proteger un derecho constitucional. Esta nueva concepción advirtió que más allá de la discusión académica, no existe una verdadera distinción entre derechos fundamentales y derechos económicos, sociales y culturales. La Corte Constitucional fue clara al señalar en la sentencia T-016 de 2007 lo siguiente: “Hoy se muestra artificioso predicar la exigencia de conexidad respecto de derechos fundamentales los cuales tienen todos –unos más que otros– una connotación prestacional innegable. Ese requerimiento debe entenderse en otros términos, es decir, en tanto enlace estrecho entre un conjunto de circunstancias que se presentan en el caso concreto y la necesidad de acudir a la acción de tutela en cuanto vía para hacer efectivo el derecho fundamental” [25]. 3.1.9. Finalmente, la sentencia central en el reconocimiento del acceso a los servicios de salud como derecho fundamental autónomo fue la sentencia T-760 de 2008. En este pronunciamiento la Corte se apoyó en los desarrollos internacionales y en su jurisprudencia precedente para trascender la concepción meramente prestacional del derecho a la salud y elevarlo, en sintonía con el Estado Social de Derecho, al rango de fundamental. En ese sentido, sin desconocer su connotación como servicio público, la Corte avanzó en la protección de la salud por su importancia elemental para la garantía de los demás derechos. 3.1.10. La mencionada sentencia señaló que todo derecho fundamental tiene necesariamente una faceta prestacional. El derecho a la salud, por ejemplo, se materializa con la prestación integral de los servicios y tecnologías que se requieran para garantizar la vida y la integridad física, psíquica y emocional de los ciudadanos. En ese orden de ideas, esta Corporación indicó que “la sola negación o prestación incompleta de los servicios de salud es una violación del derecho fundamental, por tanto, se trata de una prestación claramente exigible y justiciable mediante acción de tutela”[26]. 3.1.11. En síntesis, el derecho fundamental a la salud integra tanto la obligación del Estado de asegurar la prestación eficiente y universal de un servicio público de salud que permita a todas las personas preservar, recuperar o mejorar su salud física y mental, como la posibilidad de hacer exigible por vía de tutela tales prestaciones para garantizar el desarrollo pleno y digno del proyecto de vida de cada persona.[27] 3.1.12. Hechas las anteriores consideraciones, es importante hacer una breve referencia a los instrumentos internacionales que han sustentado y guiado el desarrollo del derecho a la salud en la jurisprudencia de la Corte Constitucional.[28] 3.2. El derecho a la salud en el bloque de constitucionalidad: la Observación General No. 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (CDESC) 3.2.1. La sentencia T-760 de 2008, además de resumir y sistematizar los pronunciamientos precedentes de la Corte Constitucional en materia de salud, también hizo referencia a los tratados y convenios internacionales que han consagrado este derecho. Así, dentro de los numerosos instrumentos internacionales que reconocen la salud como derecho del ser humano, destaca de forma especial el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) y su artículo 12 que establece el derecho “al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”, así como el profundo desarrollo que hace de este artículo la Observación General No. 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (CDESC).[29] 3.2.2. La mencionada Observación ha tenido un impacto importante en la jurisprudencia de la Corte Constitucional, pues ha servido como referente central en la construcción y delimitación del derecho a la salud. En ella, el Comité establece de manera clara y categórica que la salud “es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos”[30]. En referencia al contenido normativo, señala que una parte esencial del derecho es la existencia de “un sistema de protección de la salud que brinde a las personas oportunidades iguales para disfrutar del más alto nivel posible de salud”[31]. Es decir, para el CDESC la salud es un derecho humano elemental e irrenunciable cuya efectiva realización está ligada a la existencia de un sistema de protección a cargo del Estado. Por ello, la salud es entendida también como “un derecho al disfrute de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el más alto nivel posible de salud”.[32] 3.2.3. Ahora, de lo anterior se extrae que si bien la salud es un derecho humano indiscutible de todo ser humano, su realización está sujeta a ciertos límites relacionados con los recursos materiales disponibles para su prestación. El concepto del “nivel más alto de salud posible” tiene en cuenta tanto las necesidades de la persona, como la capacidad del Estado. La misma Observación señala la existencia de varios aspectos que no pueden abordarse únicamente desde el punto de vista de la relación entre el Estado y los ciudadanos. Por ejemplo, se destaca la imposibilidad de “brindar protección contra todas las causas posibles de la mala salud del ser humano”[33]. 3.2.4. Por último, el Comité establece que el servicio de salud abarca “en todas sus formas y a todos los niveles” cuatro elementos esenciales e interrelacionados cuya aplicación constituye el nivel mínimo de satisfacción del derecho, a saber: “disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad”.[34] Estos elementos, no obstante, son amplios en su definición y sirven como pautas indiscutibles para que el Estado –a través de su legislación interna– concrete e implemente su contenido. 3.3. Ley 1751 de 2015 – Ley Estatutaria de Salud 3.3.1. La categorización de la salud como derecho fundamental autónomo fue finalmente consagrada por el legislador en la Ley 1751 de 2015. Los desarrollos de la jurisprudencia constitucional en torno a la naturaleza y alcance de este derecho, fueron su principal sustento jurídico[35] y sirvieron para establecer normativamente la obligación del Estado de adoptar todas las medidas necesarias para brindar a las personas acceso integral al servicio de salud; derecho que, de encontrarse de alguna manera amenazado, puede ser protegido por vía de acción de tutela.[36] 3.3.2. Los artículos 1 y 2 de la ley estatutaria establecieron la naturaleza y el contenido del derecho a la salud y reconocieron, explícitamente, su doble connotación: primero (i) como derecho fundamental autónomo e irrenunciable, que comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación y la promoción de la salud; segundo, (ii) como servicio público esencial obligatorio cuya prestación eficiente, universal y solidaria se ejecuta bajo la indelegable responsabilidad del Estado.[37] 3.3.3. Por su parte, el artículo 6 de la mencionada ley es el que mejor determina y estructura jurídicamente el contenido del derecho fundamental a la salud. En él se condensan las características que debe cumplir –tomadas de la Observación General No. 14 del CDESC–, así como los principios que estructuran su prestación como servicio público. Este artículo puntualiza los principios de universalidad, equidad, solidaridad, sostenibilidad, eficiencia y progresividad del derecho, entre otros, como definitorios del sistema de salud y agrega que éstos deben ser interpretados de manera armónica sin privilegiar alguno de ellos sobre los demás. Principio de integralidad 3.3.4. Aunado a lo anterior, se destaca el principio de integralidad consagrado en el artículo 8°, que por su relevancia en la materialización efectiva del derecho a la salud, el Legislador dispuso su explicación en norma aparte. Este principio fue definido de la siguiente manera: “Los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador. No podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario. En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada”[38]. 3.3.5. En concordancia con lo señalado por la sentencia C-313 de 2014 que ejerció el control previo de constitucionalidad de la ley estatutaria, el mencionado principio de integralidad irradia el sistema de salud y determina su lógica de funcionamiento. La adopción de todas las medidas necesarias encaminadas a brindar un tratamiento que efectivamente mejore las condiciones de salud y calidad de vida de las personas es un principio que “está en consonancia con lo establecido en la Constitución y no riñe con lo sentado por este Tribunal en los varios pronunciamientos en que se ha estimado su vigor”[39]. 3.3.6. Según el inciso segundo del artículo 8°, el principio de integralidad opera en el sistema de salud no solo para garantizar la prestación de los servicios y tecnologías necesarios para que la persona pueda superar las afectaciones que perturban sus condiciones físicas y mentales, sino, también, para que pueda sobrellevar la enfermedad manteniendo su integridad y dignidad personal. En ese sentido, la Corte ha señalado que el servicio “se debe encaminar a la protección constitucional del derecho fundamental a la salud, es decir que, a pesar del padecimiento y además de brindar el tratamiento integral adecuado, se debe propender a que el entorno [del paciente] sea tolerable y digno”[40]. 3.3.7. El principio de integralidad de la Ley Estatutaria de Salud envuelve la obligación del Estado y de las entidades encargadas de la prestación del servicio de garantizar la autorización completa de los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, controles, seguimientos y demás servicios que el paciente requiera para el cuidado de su patología, así como para sobrellevar su enfermedad. Principio de sostenibilidad 3.3.8. Al mismo tiempo, el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015 señala que el derecho a la salud será garantizado a través de la prestación de servicios y tecnologías[41] “estructurados sobre una concepción integral”, los cuales, no obstante, deben estar limitados por una serie de criterios que racionalicen la destinación de recursos públicos para financiar el acceso a la salud.[42] Esta limitación es una expresión del principio de sostenibilidad del sistema de salud y, en particular, hace referencia a una de las implicaciones más complejas e importantes de la faceta prestacional del derecho fundamental: su costo económico. 3.3.9. En ese sentido, si bien la integralidad es uno de los principios cardinales del sistema de salud, el artículo 6° también estipula otros principios que armonizan el sistema y permiten una interpretación consistente de la Ley 1751 de 2015. En la exposición de motivos de la Ley en cita se señaló que el derecho fundamental a la salud debe ser definido y concretado en un esquema de aseguramiento que delimite y cubra integralmente las necesidades en materia de salud de los ciudadanos. Pero que también sea, a su vez, sostenible económicamente con el fin de hacer real y efectivo el goce del derecho. Textualmente se dijo lo siguiente: “Colombia carece de la suficiencia financiera para proporcionar una atención ilimitada de los servicios de salud, por ello, se debe establecer un Plan de Beneficios acorde con nuestra realidad y con la bolsa de recursos económicos que permita garantizar de manera sostenible el disfrute de los derechos”[43]. 3.3.10. Las implicaciones económicas de garantizar el derecho a la salud fueron analizadas por la Corte en la mencionada sentencia C-313 de 2014, particularmente cuando estudió el principio de sostenibilidad consagrado en el literal i) del artículo 8°, y los criterios de exclusión de los servicios y tecnologías del sistema de salud consagrados en el artículo 15. Por razones de complejidad y extensión no es necesario entrar a detallar los argumentos presentados, no obstante, es importante mencionar que esta Corporación admitió tales exclusiones y resaltó que el equilibrio financiero tiene como finalidad garantizar la viabilidad del sistema de salud y, por lo tanto, su permanencia en el tiempo. 3.3.11. Ahora bien, dicha conclusión –según se aclaró en la sentencia– no puede conducir al equívoco de estimar que el reconocimiento del principio de sostenibilidad es una libertad costo-efectiva para proferir normas y tomar decisiones que lesionen los derechos de los usuarios y desconozcan la jurisprudencia constitucional sobre el acceso efectivo e integral a los servicios de salud. En todo caso, la Corte declaró la exequibilidad del principio de sostenibilidad financiera “bajo el entendido de que no puede comprender la negación a prestar eficiente y oportunamente todos los servicios de salud debidos a cualquier usuario”[44] 4. La Ley 1751 de 2015 y las exclusiones al Plan de Beneficios en Salud 4.1. La entrada en vigencia de la Ley 1751 de 2015 representó un cambio trascendental en el acceso a la salud al estipular con claridad que la prestación del servicio público debe hacerse de manera completa e integral. No obstante, también estableció un límite a la faceta prestacional del derecho reflejado en los criterios de exclusión del artículo 15, que impiden la financiación de ciertos servicios y tecnologías con recursos públicos. Es decir, bajo la nueva concepción, el Plan de Beneficios en Salud –antes conocido como Plan Obligatorio de Salud (POS)– garantiza el cubrimiento de todos los servicios y tecnologías necesarios para proteger el derecho a la salud, salvo aquellos que sean expresamente excluidos con base en los mencionados criterios.[45] 4.2. El Plan de Beneficios en Salud es el esquema de aseguramiento que define los servicios y tecnologías a los que tienen derecho los usuarios del sistema de salud para la prevención, paliación y atención de la enfermedad y la rehabilitación de sus secuelas. Es actualizado anualmente con base en el principio de integralidad y su financiación se hace con recursos girados a cada Empresa Promotora de Salud (EPS) de los fondos del Sistema General de Seguridad Social en Salud por cada persona afiliada; los montos varían según la edad y son denominados Unidad de Pago por Capitación (UPC). 4.3. Por su parte, los criterios establecidos en el artículo 15 hacen referencia a los servicios y tecnologías que no podrán ser financiados a cargo de la UPC, los cuales serán excluidos por el Ministerio de Salud luego de un procedimiento técnico-científico, de carácter público, colectivo, participativo y transparente.[46] Las exclusiones de servicios y tecnologías que no podrán ser financiadas a con recursos públicos están consagradas actualmente en dos resoluciones del Ministerio de Salud: (i) Resolución 5269 del 22 de diciembre de 2017 y (ii) Resolución 5267 del 22 de diciembre de 2017. 4.4. La primera Resolución, por la cual “se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC)”, parte del entendido de que el derecho fundamental a la salud es de contenido cambiante por lo que exige del Gobierno Nacional, en cabeza del Ministerio de Salud, una labor de permanente actualización, ampliación y modernización en su cobertura. En ella se consagran, para efectos del caso bajo análisis en esta providencia, dos exclusiones específicas: en primer lugar, el parágrafo 2° del artículo 59 se señala expresamente: “No se financian con recursos de la UPC sillas de ruedas (…)”; por su parte, el parágrafo del artículo 54 señala: “No se financian con recursos de la UPC las nutriciones enterales u otros productos como suplementos o complementos vitamínicos, nutricionales o nutracéuticos para nutrición”. 4.5. La segunda Resolución, por la cual “se adopta el listado de servicios y tecnologías que serán excluidas de la financiación con recursos públicos asignados a la salud” fue expedida luego de adelantado el procedimiento participativo establecido por el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015. Entre otras exclusiones, para efectos del presente caso, es importante destacar las descritas en el numeral 42 de su Anexo Técnico: “Toallas higiénicas, pañitos húmedos, papel higiénico e insumos de aseo”. Respecto al término “insumos de aseo” la Corte Constitucional ha catalogado los pañales desechables como elementos integrantes de este concepto.[47] 5. Inaplicación de las exclusiones de servicios de salud en la jurisprudencia de la Corte Constitucional: parámetros de análisis para cada caso concreto 5.1. Ahora bien, en este punto es crucial señalar que si bien las exclusiones obedecen, como se dijo, a los límites de sostenibilidad que impone el esquema de aseguramiento en salud a los servicios y tecnologías financiados con recursos públicos, su aplicación no es de ninguna manera absoluta. En efecto, la sentencia C-313 de 2014 señaló categóricamente la posibilidad de inaplicar las normas que regulan exclusiones o prohibiciones a la prestación del servicio de salud de conformidad con la protección plena de los derechos fundamentales. En este sentido, puntualizó que la jurisprudencia constitucional ha decantado con claridad unos criterios para resolver la aplicabilidad o inaplicabilidad de una exclusión en materia de salud, a saber: “El juez constitucional, en su calidad de garante de la integridad de dichos derechos (Art. 2º C.P.), está en la obligación de inaplicar las normas del sistema y ordenar el suministro del procedimiento o fármaco correspondiente, siempre y cuando concurran las siguientes condiciones: a. Que la ausencia del fármaco o procedimiento médico lleve a la amenaza o vulneración de los derechos a la vida o la integridad física del paciente, bien sea porque se pone en riesgo su existencia o se ocasione un deterioro del estado de salud que impida que ésta se desarrolle en condiciones dignas. b. Que no exista dentro del plan obligatorio de salud otro medicamento o tratamiento que supla al excluido con el mismo nivel de efectividad para garantizar el mínimo vital del afiliado o beneficiario. c. Que el paciente carezca de los recursos económicos suficientes para sufragar el costo del fármaco o procedimiento y carezca de posibilidad alguna de lograr su suministro a través de planes complementarios de salud, medicina prepagada o programas de atención suministrados por algunos empleadores. d. Que el medicamento o tratamiento excluido del plan obligatorio haya sido ordenado por el médico tratante del afiliado o beneficiario, profesional que debe estar adscrito a la entidad prestadora de salud a la que se solicita el suministro.”[48] 5.2. En ese sentido, en el análisis de constitucionalidad de la Ley Estatutaria de Salud la Corte matizó claramente las exclusiones absolutas del artículo 15 –reflejadas en las Resoluciones 5267 y 5269 del 22 de diciembre 2017– al señalar que el juez constitucional debe atender a lo considerado por la jurisprudencia para resolver sobre la aplicabilidad o inaplicabilidad de una norma que prohíbe el suministro de servicios o tecnologías. En la misma sentencia la Corte sostuvo lo siguiente: “En el decurso de los pronunciamientos emanados por este Tribunal en sede de tutela, a propósito del derecho fundamental en estudio, se han advertido situaciones en las cuales algunos requerimientos que en el sentir de quien debe prestar el servicio, no parecieran aquejar la salud, terminan incidiendo de manera significativa en el goce efectivo del derecho. Recurrentes en este punto son los casos en los cuales el suministro de pañales ha supuesto la intervención del juez de tutela, dada la censurable práctica de negar este servicio en casos incontestablemente claros, a modo de ejemplo, tal acontece con los mayores adultos afectados por varios padecimientos, entre los cuales la pérdida del control de esfínteres acarrea otros problemas de salud y amenaza la dignidad humana”[49]. 5.3. Esta posición fue aplicada recientemente por la Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional en el caso de un adulto mayor con parálisis cerebral, afiliado a la E.P.S. en calidad de cotizante, quien solicitaba una atención integral en salud que no estuviera reducida a la prescripción de terapias y a la entrega de medicamentos. La Corte protegió los derechos fundamentales a la salud y a la dignidad humana del accionante y determinó que la atención integral implica para la E.P.S. prestar todos aquellos servicios encaminados no solo a garantizar la recuperación del paciente, sino también asegurar su dignidad. En particular, pudo evidenciar con claridad la necesidad del accionante de acceder a servicios y tecnologías excluidos del Plan de Beneficios en Salud, así como la dificultad económica (suya y de su familia) de proveer los insumos requeridos para sobrellevar la enfermedad. En la resolución del caso la Sala Cuarta sostuvo: “Cuando dada las particularidades del caso concreto, la Sala verifique que se trata de situaciones que reúnen los requisitos establecidos por la jurisprudencia para excepcionar lo dispuesto por el legislador y se afecte la dignidad humana de quien presenta el padecimiento, es procedente la acción de tutela a fin de inaplicar el inciso 2 del artículo 15 de la Ley Estatutaria 1751 de 2015, que excluye del acceso a servicios y tecnologías con recursos destinados a la salud (…)”[50]. 5.4. En el caso del suministro de pañales desechables, por ejemplo, existen determinadas patologías o situaciones de discapacidad que alteran significativamente la posibilidad de las personas de realizar sus necesidades fisiológicas en condiciones regulares. Por ello, la jurisprudencia ha señalado que aun cuando los pañales desechables no son un remedio para revertir esta situación, sí permiten que las personas puedan gozar de unas condiciones dignas de existencia.[51] En repetidas ocasiones esta Corporación ha considerado que negarse a suministrar pañales a pacientes que padecen enfermedades limitantes de su movilidad o que impiden el control de esfínteres, implica someterlas a un trato indigno y humillante que exige la intervención del juez constitucional.[52] 5.5. Así las cosas, si bien el acceso a ciertos servicios y tecnologías complementarios[53] puede encontrarse expresamente excluido del Plan de Beneficios en Salud, la aplicación de estas prohibiciones debe ser analizada en cada caso concreto por el juez constitucional a la luz de los parámetros desarrollados por la jurisprudencia. La regla general es que, en principio, los elementos de aseo no están incluidos dentro del Plan de Beneficios en Salud y no pueden ser financiados con recursos públicos, sin embargo, cuando en el caso concreto se evidencia de manera notoria su necesidad para garantizar los derechos a la salud y vida digna de las personas, el suministro de estos elementos es procedente por vía de tutela. 6. El diagnóstico médico: elemento esencial del derecho fundamental a la salud 6.1. Dentro de la construcción y aceptación de la salud como derecho fundamental autónomo, el derecho al diagnóstico también fue desarrollado por la Corte Constitucional en la sentencia T-760 de 2008 como uno de sus elementos principales. En efecto, la posibilidad de un paciente de obtener por parte de un profesional médico una valoración integral que determine los servicios de salud necesarios para el tratamiento de su patología es un presupuesto elemental en la protección del derecho a la salud.[54] 6.2. El artículo 10 de la Ley 1751 de 2015 establece los derechos y deberes de las personas en relación con el servicio de salud. El derecho al diagnóstico, además de ser reconocido por la jurisprudencia como elemento integrante del derecho a la salud, también encuentra un reconocimiento normativo en los literales a), c) y d) del mencionado artículo. En ellos se estipula el derecho a obtener una atención en salud integral, oportuna y de alta calidad; a mantener una comunicación plena, permanente, expresa y clara con el profesional de la salud tratante y, a su vez, a obtener información clara, apropiada y suficiente por parte del profesional de la salud sobre el tratamiento y los procedimientos a seguir. Estos literales integran el concepto de derecho al diagnóstico que ha sido precisado por la jurisprudencia como “una valoración técnica, científica y oportuna que defina con claridad el estado de salud del paciente y los tratamientos médicos que requiere”[55]. 6.3. En este sentido, la Corte ha venido desarrollando el contenido del diagnóstico médico y lo ha dividido en tres momentos principales: identificación, valoración y prescripción, a saber: “La etapa de identificación comprende la práctica de los exámenes previos que se ordenaron con fundamento en los síntomas del paciente. Una vez se obtengan los resultados de los exámenes previos, se requiere una valoración oportuna y completa por parte de los especialistas que amerite el caso, quienes, prescribirán los procedimientos médicos que se requieran para atender el cuadro clínico del paciente”. 6.4. El diagnóstico efectivo es entonces el derecho a que el profesional médico adelante una apreciación de la patología del paciente con fundamento en su conocimiento científico y los hallazgos particulares del caso, y ordene las conductas a seguir y la decisión terapéutica. De esta manera, es claro que el criterio científico cobra absoluta trascendencia para el sistema de salud en concordancia con los principios de integralidad, sostenibilidad y eficiencia, entre otros. La opinión del profesional médico supera cualquier otra apreciación sobre las necesidades del paciente respecto a su condición. En ese sentido, garantizar el derecho al diagnóstico como parte integrante del derecho fundamental a la salud hace parte del procedimiento idóneo para asegurar la efectiva recuperación del paciente. 6.5. Es entonces a partir del diagnóstico –cuyo desarrollo incluye la orden médica ulterior– que se pueden trazar los límites y racionalizar la prestación integral del servicio de salud. El criterio del médico cobra plena trascendencia para el sistema pues es el fundamento científico de los servicios y tecnologías que deben ser suministrados al paciente para lograr su efectivo restablecimiento. Por esta razón cobra sentido reiterar lo señalado por la Corte Constitucional en anteriores pronunciamientos cuando explica que, “[l]os jueces carecen del conocimiento adecuado para determinar qué tratamiento médico requiere, en una situación dada, un paciente en particular. Por ello, [un juez] podría, de buena fe pero erróneamente, ordenar tratamientos, [servicios o tecnologías complementarias] que son ineficie...