Sentencia T-171 de 2016

T-171-16 Sentencia T-171/16 LEGITIMACION EN LA CAUSA POR ACTIVA Y AGENCIA OFICIOSA EN LA ACCION DE TUTELA-Requisitos DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL-Reiteración de jurisprudencia sobre protección por tutela ACCION DE TUTELA PARA ORDENAR SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, EXAMENES O PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL POS-Reiteración de jurisprudencia sobre procedencia excepcional CARENCIA ACTUAL DE OBJETO-Fenómeno que puede presentarse a partir de dos eventos que a su vez sugieren consecuencias distintas: hecho superado y daño consumado REGLAS JURISPRUDENCIALES SOBRE PROCEDENCIA DE ACCION DE TUTELA PARA OBTENER PRESTACIONES EXCLUIDAS DEL POS-Reiteración de jurisprudencia CAPACIDAD ECONOMICA EN CASOS DE SALUD Y JUEZ DE TUTELA-Labor en que debe aplicar reglas de valoración probatoria Cuando el accionante alegue carencia de recursos económicos para acceder al insumo o servicio médico requerido, le corresponde a la EPS desvirtuar esa afirmación. Ello es así por las siguientes razones: (i) se trata de una negación indefinida que invierte la carga de la prueba y (ii) se presume la buena fe del solicitante. El juez de tutela debe ejercer activamente sus amplias facultades en materia probatoria, para que éste cuente con los elementos suficientes que le permitan tomar una decisión. Sobre todo en aquellos casos en que no pueda tener certeza sobre el cumplimiento de este requisito a partir del material probatorio obrante en el expediente. DERECHO A LA SALUD Y PRINCIPIO DE ATENCION INTEGRAL-Suministro de elementos e insumos indispensables no incluidos en el POS sin fórmula u orden médica que los prescriba El suministro de insumos o servicios médicos excluidos del POS no debe ser supeditado a la existencia de una orden médica en aquellos casos que (i) exista una relación directa entre lo pedido y la dignidad humana y (ii) se trate de personas que tienen situaciones límites o excepcionales. EXONERACION DE CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Reglas jurisprudenciales CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE POR EPS-Reglas jurisprudenciales DERECHO A LA SALUD, A LA SEGURIDAD SOCIAL Y A LA VIDA DIGNA-Orden a EPS suministrar de pañales desechables CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR DAÑO CONSUMADO-Fallecimiento de la persona en nombre de quien se interpuso la tutela DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Orden a EPS cubrir gastos de transporte Referencia: expedientes T-5296871, T-5297060, T-5311597 y T-5323529. Acción de Tutela instaurada por Esperanza Betancourt Arguello, actuando como agente oficiosa de José Calderón Betancourt, contra la Nueva EPS; Clara Inés Trillos de Rueda contra la Nueva EPS; Piedad del Socorro Díaz Hernández, actuando como agente oficiosa de Antonia Cecilia Hernández de Díaz, contra la Cooperativa de Salud Comunitaria-COMPARTA EPS-S; Pedro Julián Cufiño López, actuando como agente oficioso de su padre Marco Antonio Cufiño, contra la Nueva EPS Magistrado Ponente: LUIS ERNESTO VARGAS SILVA Bogotá, D.C., once (11) de abril de dos mil dieciséis (2016). La Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Luis Ernesto Vargas Silva y Luis Guillermo Guerrero Pérez y, la Magistrada María Victoria Calle Correa, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política y en el Decreto Ley 2591 de 1991, profiere la siguiente SENTENCIA En el trámite de revisión de los fallos adoptados por los correspondientes juzgados de instancia que resolvieron las acciones de tutela promovidas por Esperanza Betancourt Arguello, actuando como agente oficiosa de José Calderón Betancourt, contra la Nueva EPS; Clara Inés Trillos de Rueda contra la Nueva EPS; Piedad del Socorro Díaz Hernández, actuando como agente oficiosa de Antonia Cecilia Hernández de Díaz, contra Cooperativa de Salud Comunitaria-COMPARTA EPS-S; y, Pedro Julián Cufiño López, actuando como agente oficioso de su padre Marco Antonio Cufiño, contra la Nueva EPS. I. ANTECEDENTES La Corte Constitucional decidió acumular, mediante auto del veinticinco (25) de enero de dos mil dieciséis (2016) expedido por la Sala de Selección Número Uno, por unidad de materia, los siguientes expedientes: T-5296871 conocido en única instancia por el Juzgado Quinto Laboral del Circuito de Barranquilla, T-5297060 fallado en primera instancia por el Juzgado 4 de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Bucaramanga y en segunda instancia por la Sala Penal del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bucaramanga, T-5311597 resuelto en primera instancia por el Juzgado Primero Civil Municipal en Oralidad de Valledupar y en segunda instancia por El Juzgado 2 Civil del Circuito de Valledupar; y, T-5323529 decidido en única instancia por el Juzgado Treinta y Cuatro Penal del Circuito con Función de Conocimiento de Bogotá. En los casos revisados se evidencia una similitud fáctica y jurídica. Estos tienen en común que las EPS negaron el suministro de los insumos o servicios solicitados por los accionantes por no estar incluidos en el POS. Por las circunstancias concretas de cada uno de los casos, se procederá a precisar sus especificidades: 1. De los hechos y las acciones de tutela Expediente T-5296871: Esperanza Betancourt Arguello, actuando como agente oficiosa de José Calderón Betancourt, contra la Nueva EPS. 1.1. José Calderón Betancourt tiene 38 años de edad y sufre de discapacidad mental y física. Está al cuidado de su tía Esperanza Betancourt Arguello, quien es su único familiar, ya que es huérfano de padre y madre. 1.2. La NUEVA EPS presta a José Calderón Betancourt cada dos (2) meses el servicio domiciliario de salud. El 4 de Julio de 2014, se indicó en la evolución médica que el paciente debe usar pañales desechables, dado que su condición mental y física le impide el control de esfínteres. Como consecuencia de ello, el paciente presenta quemaduras y se encuentra más enfermo. Conforme a la evolución médica obrante en el expediente, el paciente padece las secuelas de una parálisis cerebral, epilepsia, dermatitis atópica, dermatofitosis[1]. 1.3. Esperanza Betancourt Arguello tiene 80 años, recibe una pensión de un salario mínimo y es viuda. El dinero que recibe de su mesada pensional y la pequeña cuota de pensión que recibe José Calderón Betancourt son insuficientes para cubrir los gastos de alimentación y los servicios de una señora que le ayuda a cuidar a su sobrino, pues dada su avanzada edad requiere de la colaboración de una persona. 1.4. El 21 de agosto de 2015, Esperanza Betancourt Arguello interpuso acción de tutela, en calidad de agente oficiosa de su sobrino, solicitando la entrega mensual de pañales “para que su vida sea más llevadera, y sana”[2]. En la acción de tutela presentó como pruebas fotocopias de: su cédula de ciudadanía y de la constancia de la evolución médica del 4 de julio de 2014. Respuesta de la Nueva EPS. César Alberto Franco Tatis, actuando como representante legal judicial de la Nueva EPS, se opuso a las pretensiones de la acción de tutela por las siguientes razones: (i) de acuerdo con el artículo 130 de la Resolución 5521 de 2013, los pañales desechables están excluidos del POS, (ii) el principio de solidaridad de la familia supone ésta asuma los gastos de los servicios o medicamentos NO POS cuando cuente con capacidad económica probada, (iii) la falta de pañales no pone en riesgo ni amenaza los derechos fundamentales a la vida del afiliado, pues se trata de elementos de aseo NO vitales conforme al artículo 59 literal j del Decreto 677 de 1995 y; además, no tienen injerencia en la evolución de la patología o el pronóstico del paciente, (iv) no ha sido prescrito por el médico tratante, quien simplemente hizo una recomendación; y finalmente, (v) su costo puede ser sufragado por el núcleo familiar del usuario, puesto que no hay evidencia de la incapacidad económica del agenciado ni de la agente oficiosa. Decisión de única instancia. El Juzgado Quinto Laboral del Circuito de Barranquilla, mediante sentencia del 9 de septiembre de 2015, negó el amparo constitucional. En criterio del Juzgado no se cumplen los presupuestos jurisprudenciales para que sea procedente la acción de tutela, dado que no existe una orden médica que demuestre la necesidad de los implementos de aseo. Consideró que la copia de la evolución médica emitida por Hospi-hogar, aportada en la acción de tutela, no se constituye como una prueba que certifique lo solicitado por el paciente. Expediente T-5297060: Clara Inés Trillos de Rueda contra la Nueva EPS. 1.5. Clara Inés Trillos de Rueda, de 63 años de edad, fue diagnosticada con esclerosis múltiple, secuelas motoras, neuralgia del trigémino e incontinencia urinaria no especificada. Actualmente se encuentra postrada en una cama, lo que la hace totalmente dependiente de otras personas para desarrollar sus actividades básicas diarias. 1.6. Debido a su enfermedad desde hace dos años requiere del uso de pañales desechables para mejorar sus condiciones básicas de salud y calidad de vida. Sin embargo, no cuenta con los medios económicos suficientes para adquirirlos, pues el único ingreso familiar proviene de su pensión, que le permite satisfacer sus necesidades básicas. 1.7. El 29 de abril de 2015, se ordenó mediante fórmula médica el suministro de 3 pañales al día, 90 para el mes y 270 para 3 meses[3]. Con base en esta la accionante presentó la “Solicitud individual de medicamentos, procedimientos y otros servicios fuera del P.O.S.”, en el que señaló como motivo la “concurrencia de la afección”[4]. En ese documento se indicó que: “REQUIERE USO PERMANENTE DE PAÑAL DESECHABLE, PARA MEJORAR SUS CONDICIONES SANITARIAS BASICAS, DE SALUD Y CALIDAD DE VIDA”.[5] 1.8. El 29 de abril de 2015, Javier Arturo Canal –Coordinador de Comité Técnico Científico- dio respuesta negativa a la solicitud. Justificó su decisión afirmando que el suministro de pañales no está incluido en el POS, conforme a la Resolución 5521 de 2013. Además, señaló con base en la sentencia T-760 de 2008 que “el derecho a la salud no es ilimitado, el Comité Técnico Científico no está obligado a autorizar de manera automática cada solicitud del médico tratante”. 1.9. El 1 de Julio de 2015, Clara Inés Trillos de Rueda interpuso acción de tutela por considerar que la decisión del 29 de abril de 2015 de la Nueva EPS conlleva a una vulneración de sus derechos fundamentales a la salud, la seguridad social y la vida digna. Adicionalmente, solicitó la exoneración de cuotas moderadoras y copagos. Presentó como pruebas fotocopias de: cédula de ciudadanía, formato de negación de servicios de salud y/o medicamentos, fórmula médica, formato de solicitud individual de medicamentos, procedimientos y otros servicios fuera del P.O.S. e historia clínica. Respuesta de la Nueva EPS. Adriana Marcela Arias Durán, actuando como apoderada especial de la Regional Nororiente Nueva EPS, contestó la acción de tutela oponiéndose a las pretensiones de la accionante. En el escrito expuso las siguientes consideraciones: (i) los pañales se encuentran excluidos del POS, (ii) estos son elementos de aseo que se recomienda usar, pero no son vitales ni tienen injerencia en la evolución de la enfermedad; de manera que, negar el suministro de los pañales no conlleva a un riesgo de su vida ni su salud; y, (iii) el principio de integralidad de la salud, expuesto en las sentencias T-523 de 2007[6] y T-178 de 2011[7], indica “que no es posible reconocer mediante órdenes judiciales prestaciones futuras e inciertas, por el contrario, la protección procede en aquellos casos en los que el médico tratante pueda determinar el tipo de tratamiento que el paciente requiere”. Finalmente, solicitó al juez que en caso de que la acción de tutela sea concedida la EPS tenga derecho a un recobro pronto y efectivo, que garantice el equilibrio del sistema financiero. Sentencia de primera instancia. El Juzgado 4 de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Bucaramanga, en sentencia del 27 de Julio de 2015, declaró improcedente la acción de tutela por las siguientes razones: (i) la incontinencia no es características de una patología compleja o grave, sino que surge como deterioro normal de los esfínteres de todo ser humano, (ii) los pañales son elementos de aseo, (iii) la accionante ostenta capacidad económica, porque es cotizante y vive en un barrio estrato 6; y, (iii) no se cumplió con el requisito de inmediatez, dado que interpuso la tutela 60 días después de que la EPS dio respuesta negativa a la solicitud presentada. Impugnación decisión de primera instancia. La accionante presentó tres (3) razones en su recurso de apelación a la decisión de primera instancia. Primera, el juez prejuzgó y omitió solicitar pruebas para valorar su situación económica. En este mismo sentido indicó que vive en un apartamento como arrendataria, para estar cerca de sus hermanas, quienes le ayudan a aliviar la situación en la que vive. Segunda, el aquo no hizo una valoración de cómo se ve afectada su dignidad humana por la condición en la que se encuentra; y, tercera, el juez de tutela no tuvo en cuenta los fundamentos jurídicos expuestos en la acción de tutela. Sentencia de segunda instancia. La Sala Penal del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bucaramanga confirmó la sentencia objeto de impugnación. Consideró que si la accionante tiene la capacidad económica para cancelar un arrendamiento de $570.000, también debe contar con el dinero suficiente para costear los pañales. Adicionalmente, sus consanguíneas colaterales tienen el deber moral y constitucional de apoyar a la accionante; y, finalmente, se incumple el principio de inmediatez. Expediente T-5311597: Piedad del Socorro Díaz Hernández, actuando como agente oficiosa de Antonia Cecilia Hernández de Díaz, contra Cooperativa de Salud Comunitaria-COMPARTA EPS-S. 1.10. Antonia Cecilia Hernández de Díaz tiene 75 años de edad, sufre las secuelas de un accidente cerebro vascular (ACV isquémico) y anquilosis poliarticular, que afecta sus miembros superiores e inferiores. Está afiliada a la Cooperativa de Salud Comunitaria-COMPARTA EPS-S y pertenece al régimen subsidiado. 1.11. Piedad del Socorro Díaz Hernández, hija de la señora Hernández de Díaz y quien asume su cuidado, solicitó en reiteradas ocasiones a los médicos tratantes de su madre que le formulen pañales, ensures, traslado en ambulancia, cama hospitalaria y enfermera en casa las 24 horas. Sin embargo, hasta el momento los médicos no han acogido dicha petición. 1.12. El 9 de abril de 2015, Piedad del Socorro Díaz Hernández, mediante derecho de petición, requirió a COMPARTA EPS-S la entrega permanente de pañales, ensures, traslado en ambulancia, cama hospitalaria y enfermera en casa las 24 horas. 1.13. COMPARTA EPS-S respondió de manera negativa la solicitud interpuesta por Piedad del Socorro Díaz Hernández en favor de su madre. La respuesta se sustentó en que lo solicitado no está incluido en el POS y no ha sido prescrito por el médico. 1.14. El 27 de mayo de 2015, Piedad del Socorro Díaz, actuando como agente oficiosa de su madre, interpuso acción de tutela, por considerar que los derechos fundamentales a una vida digna, la salud, la seguridad social y los derechos de personas de la tercera edad estaban siendo vulnerados. Afirmó que carece de los medios económicos para sufragar el costo de lo solicitado a la EPS; puesto que, el único ingreso familiar con el que cuentan es el que ella misma pueda conseguir, pero dado que debe cuidar a su madre no puede hacer mucho[8]. Presentó como pruebas las fotocopias de los siguientes documentos: derecho de petición enviado a COMPARTA EPS-S, carta de afiliación de Antonia Cecilia Hernández de Díaz al SISBEN, cédula y copia del carné de afiliación a COMPARTA EPS-S, evolución médica 11 de junio de 2012, exámenes médicos del 5 y 11 de diciembre de 2014, orden a valoración por nutrición del 12 de diciembre de 2014, historia clínica 3 de marzo y del 20 de mayo de 2015, orden de remisión con neurología y reumatología del 20 de mayo de 2015, orden de exámenes del 20 de mayo de 2015, fotografía Antonia Cecilia Hernández de Díaz, concepto médico del 20 de mayo de 2015 que certifica que la paciente padece de secuelas de ACV isquémico y tiene anquilosis poliarticular; y, cédula de Piedad del Socorro Díaz Hernández. Respuesta de COMPARTA EPS-S. Edwin Antonio Prada Ramírez, en calidad de Director de Servicios en la Regional Oriente de COMPARTA EPS-S, en el escrito de contestación de la tutela solicitó al juez declarar improcedente la acción. En las consideraciones del documento expuso que (i) lo requerido por la accionante está excluido del POS conforme a la Resolución 5521 de 2013, (ii) no hay orden médica en la que se haya prescrito lo solicitado, (iii) la Gobernación del Cesar a través de la Dirección Departamental de Salud es la entidad a la que le corresponde asumir y autorizar los servicios excluidos del POS-S conforme a lo dispuesto en la Resolución 5334 de 2008 (artículos 2 y 4). Primera instancia. El Juzgado Primero Civil Municipal en Oralidad de Valledupar, en sentencia del 16 de Junio de 2015, tuteló los derechos fundamentales a la salud, la seguridad social, la vida digna y la especial protección de la tercera edad; y, ordenó la entrega de 120 pañales, ensure y los medicamentos formulados por los médicos tratantes, el traslado en ambulancia, una enfermera las 24 horas y una cama hospitalaria. Además, requirió a la Secretaria de Salud Departamental del Cesar verificar y realizar acciones tendientes a que se dé puntual cumplimiento a lo ordenado. El aquo consideró que en el caso concreto se cumplían los cuatro (4) requisitos jurisprudenciales para conceder el acceso a suministros no incluidos en el POS. Con respecto a la falta de orden medica señaló que la jurisprudencia constitucional ha sido clara al establecer que el juez de tutela puede ordenar su suministro cuando sea posible deducir que “existe una relación directa entre la dolencia, es decir la pérdida de control de esfínteres y lo pedido, es decir que se puede inferir razonablemente que una persona que padece esta situación requiere para llevar una vida en condiciones dignas los pañales desechables”[9]. Impugnación. Edwin Antonio Prada Ramírez, en calidad de Director de Servicios en la Regional Oriente de COMPARTA EPS-S, presentó recurso de apelación y solicitó que se revoque el fallo de primera instancia por dos razones. En primer lugar, porque de la Secretaria de Salud Departamental del Cesar es la entidad competente para atender los servicios no incluidos en el POS, conforme al artículo 3 de la Resolución 1479 de 2015 del Ministerio de Salud. Y, en segundo lugar, porque las órdenes del juzgado carecen de respaldo de una orden médica. Segunda instancia. El Juzgado 2 Civil del Circuito de Valledupar revocó el fallo de primera instancia, ante la inexistencia de orden médica que respalde la necesidad de lo solicitado e indique que hay una vulneración de los derechos fundamentales de la accionante. Expediente T-5323529: Pedro Julián Cufiño López, actuando como agente oficioso de su padre Marco Antonio Cufiño, contra la Nueva EPS. 1.15. El Sr. Marco Antonio Cufiño de 70 años de edad está afiliado, mediante régimen contributivo, a la NUEVA EPS. Padece de una enfermedad renal crónica, razón por la que se encuentra en tratamiento de hemodiálisis desde hace más de 5 años, que se realiza en la Unidad Renal RTS S.A.S. Agencia Navarra, localizada en la Autopista Norte 106-30 piso 2, el Sr. Cufiño reside en la Carrera 106 Nº 21-25, Fontibón Jordán. Además, según la historia clínica tiene diabetes, por lo que debe asistir frecuentemente a controles. 1.16. En Septiembre de 2015, el Sr. Cufiño sufrió un accidente, que le trajo como principal consecuencia una fractura de cadera. Por esa razón el 1 de septiembre de 2015, le realizaron un trasplante de cadera en la clínica Méderi y fue atendido posteriormente en la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad. Debido a lo anterior, su movilidad se ha visto muy afectada y requiere del uso diario de una silla de ruedas. 1.17. El 23 de Septiembre de 2015, la doctora Marcela Solorzano, médico cirujana de la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad, dispuso mediante orden médica la necesidad de suministrar transporte al Sr. Cufiño, para garantizar que asista a cada una de las sesiones de hemodiálisis[10]. El 24 de septiembre de 2015 y el 10 de octubre de 2015 radicó en la Nueva EPS la solicitud de servicios de transporte[11]. 1.18. El 22 de octubre de 2015, la EPS respondió que no era viable suministrar el transporte, pues este no se encuentra incluido en el POS. 1.19. Por esa razón, debe transportarse en servicio público, lo que es muy difícil dado su gravoso estado de salud, pues se encuentra en silla de ruedas, y por el alto costo que le representa. Para suplir los gastos del desplazamiento ha recurrido a la ayuda de algunos familiares. El transporte en servicio público pone en riesgo la integridad, la vida, la salud y la vida digna del paciente, pues transportarlo en medio público representa un peligro inminente de fracturas y puede conllevar a un deterioro de su salud. 1.20. El 27 de octubre de 2015, Pedro Julián Cufiño López, actuando como agente oficioso de su padre Marco Antonio Cufiño, interpuso acción de tutela solicitando un vehículo de transporte desde su lugar de residencia a la Unidad Renal RTS S.A.S., donde le efectúan las terapias de hemodiálisis. Con la acción de tutela busca la protección de los derechos a la vida digna, a la salud, a la integridad personal, a la dignidad humana y a la continuación de tratamiento de su padre. Adjuntó como pruebas los siguientes soportes: cédula de ciudadanía del agente oficioso, cédula del afiliado, orden médica para el suministro de vehículo de transporte, negativa de la EPS a prestar el servicio de transporte solicitado e historia clínica. 1.21. El Juzgado 34 Penal del Circuito con Función de Conocimiento de Bogotá, en auto del 29 de octubre de 2015, admitió la acción de tutela y vinculó al Ministerio de Salud y Protección Social; y, ofició a la Corporación Universitaria Juan Ciudad, la Unidad Renal RTS S.A.S Agencia Navarra, la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios-MEDERI y a la Superintendencia Nacional de Salud. A continuación se resumen los argumentos presentados por la NUEVA EPS, la Superintendencia Nacional de Salud, el Ministerio de Salud, la Corporación Hospitalaria Juan de Dios – Méderi y la IPS RTS SAS – AGENCIA NAVARRA. Repuesta de la NUEVA EPS. Luis Hernán Soriano Bermúdez, en calidad de Coordinador Jurídico, Regional Centro Oriente, Bogotá y Nororiente de la NUEVA EPS, en el escrito de contestación de la tutela solicitó al juez que se niegue por improcedente la acción; ya que, el transporte requerido por el accionante no está contemplado en la normatividad que regula esa materia (Resolución 5261 de 1994 artículo 2 y Resolución 5521 de 2013 artículos 124 y 125). Además, el accionante evidencia una capacidad económica para asumir por su cuenta el servicio solicitado, pues reporta un IBC de $2.101.000. En este mismo sentido, sostuvo que el principio de solidaridad supone que los particulares que tienen capacidad económica sufraguen los servicios médicos NO POS y no le trasladen esa carga al Estado. También, argumenta que la tutela es improcedente porque los derechos del accionante no están siendo violados o amenazados. Finalmente, señaló que si el Despacho decide tutelar los derechos disponga que se dé un recobro efectivo y oportuno con miras a mantener el equilibrio financiero del sistema. Respuesta de la Superintendencia Nacional de Salud. Diego Germán Escobar Alarcón, Asesor del Despacho del Superintendente Nacional de Salud, requirió que se le desvincule del proceso de tutela dado que dentro de sus funciones no está la de suministrar los servicios requeridos por el accionante ni es un superior jerárquico de las EPS. Respuesta del Ministerio de Salud. Luís Gabriel Fernández Franco, Director Jurídico del Ministerio de Salud y Protección Social, afirmó que no es una institución con responsabilidad directa en la prestación del servicio de salud. Solicitó al Juez de Tutela que constate si la situación económica del accionante le impide recibir el servicio médico requerido. En caso de que la tutela prospere, por ser servicios médicos no POS se solicita al juez que se abstenga de hacer pronunciamiento en cuanto a los recobros, dado que la EPS cuenta con procedimientos establecidos para tal fin. Respuesta de la Corporación Hospitalaria Juan de Dios - Méderi. Lenny Johanna Duque Mendieta, profesional jurídica de la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad, pidió al Juez de Tutela que se le desvincule del proceso, por cuanto esta es una IPS y la encargada de autorizar el servicio es la EPS. Respuesta de la IPS RTS SAS – AGENCIA NAVARRA. Nazly Johana Arcila Méndez, Directora de la IPS, contestó la acción de tutela indicando que la IPS no es responsable de la prestación solicitada por el accionante. Sentencia de única instancia. El Juzgado Treinta y Cuatro Penal del Circuito con Función de Conocimiento de Bogotá negó la protección solicitada en única instancia, en sentencia del 12 de noviembre de 2015. El juez analizó el cumplimiento de las reglas jurisprudenciales aplicables para el caso concreto, esto es que el accionante carezca de la capacidad económica necesaria para sufragar el valor del servicio requerido y que de no efectuarse la remisión se ponga en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del paciente. Al respecto consideró que dado que no se superan los límites territoriales y que no se encuentran en diferentes municipalidades, no se cumplen los requisitos establecidos en la jurisprudencia. Además, el IBC del accionante parecería suficiente para atender sus gastos rutinarios. En caso contrario, la parte actora debía demostrar cómo se ve afectado su mínimo vital por sufragar los costos del transporte tres (3) días a la semana. II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS DE LA DECISIÓN Competencia 1. Esta Corte es competente para conocer de esta acción de tutela, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la Constitución Política, en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, y en virtud del auto del veinticinco (25) de enero de dos mil dieciséis (2016) expedido por la Sala de Selección Número Uno de esta Corporación, que decidió someter a revisión el presente asunto. Presentación del caso, problemas jurídicos y estructura de la decisión 2. En los procesos de tutela objeto de revisión, los diferentes accionantes, en su condición de usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, solicitaron la protección de sus derechos fundamentales a la vida digna, a la salud y a la seguridad social, presuntamente vulnerados por las EPS. De acuerdo a su criterio, dicha vulneración es consecuencia de la respuesta negativa de las EPS a la solicitud de entregar insumos y prestar servicios médicos, con base en el argumento de que no están incluidos en el POS. Ante la negativa de las EPS, los ciudadanos interpusieron acción de tutela como mecanismo para proteger sus derechos. En sede de tutela se les negó el amparo solicitado principalmente por dos razones. Por un lado, el juez de única instancia del expediente T-5296871 y el juez de segunda instancia del T-5311597 consideraron que ante la inexistencia de orden médica no está dado reconocer la protección constitucional de los insumos solicitados. Por otro lado, los jueces de las dos instancias que decidieron el caso T-5297060 y el juez de única instancia del T-5323529 estimaron que los accionantes cuentan con la capacidad económica suficiente para sufragar lo requerido por su cuenta. 3. Conforme a los antecedentes mencionados, la Sala debe resolver el siguiente problema jurídico: ¿Existe vulneración de los derechos fundamentales a la vida digna, a la salud y a la seguridad social de los accionantes, a quienes la EPS les niega el suministro de insumos médicos que requieren con necesidad bajo el argumento de que no están incluidos en el POS? Así las cosas, la Sala debe pronunciarse sobre dos aspectos principales. El primero se relaciona con la respuesta negativa de las EPS bajo el argumento de que el insumo no está incluido en el POS; y, el segundo tiene que ver con el fundamento con base en el que los jueces de tutela tomaron las respectivas decisiones, por considerar que no existía orden médica o que el accionante cuenta con la capacidad económica para sufragar el costo de los elementos solicitados. Para solucionar el problema jurídico planteado la Corte reiterará su jurisprudencia sobre las siguientes materias: (A) requisitos mínimos de procedencia de la acción de tutela de casos con situaciones fácticas análogas, (B) inaplicación excepcional de la normatividad que regula el POS con el fin de salvaguardar los derechos fundamentales a la vida digna, a la salud y a la seguridad social, (C) reglas jurisprudenciales aplicables para valorar si procede reconocer el suministro de insumos y servicios médicos NO POS, (D) exoneración de pago de cuotas moderadoras y copagos; (E) reglas jurisprudenciales para reconocer el transporte intraurbano con el fin de garantizar un acceso real y efectivo del derecho a la salud; y, finalmente (F) análisis de los casos concretos, a partir del marco establecido y la ponderación de los derechos en conflicto. A. Procedencia de la acción de tutela para proteger los derechos fundamentales a la vida digna, a la salud y a la seguridad social. 4. La Constitución Política en el artículo 86, el Decreto 2591 de 1991 y la jurisprudencia de la Corte Constitucional establecen los requisitos de procedibilidad de la acción de tutela. Estos son: la legitimación por activa y pasiva, la fundamentalidad del derecho del que se alega vulneración, el principio de inmediatez y la subsidiariedad del recurso. Además, se incluirá un análisis de la carencia actual de objeto que se presenta en el caso del expediente T-5311597. 5. De acuerdo a lo dispuesto por la Constitución Política (Art. 86) y por el Decreto 2591 de 1991 (Art. 10), la acción de tutela puede ser interpuesta directamente por la persona afectada o a través de un tercero, bien sea en calidad de representante, mandante o agente oficioso. El caso del expediente T-5297060 la accionante actúa en nombre propio; mientras que, las acciones de tutela de los expedientes T-5311597, T-5323529 y T-5296871 fueron interpuestas por agentes oficiosos. La jurisprudencia de esta Corporación ha establecido que esta figura jurídica requiere (i) que el agenciado carezca de la capacidad de actuar en nombre propio por razones de edad o estado de salud; es decir, que no se encuentre “en la posibilidad de promover, por sí mismo, la defensa de sus intereses”[12]. Y, (ii) que el agente oficioso manifieste que actúa como tal. Estos dos requisitos están acreditados en los expedientes T-5311597, T-5323529 y T-5296871. En cada uno de los casos se constata, por un lado, que los agenciados no cuentan con la capacidad para actuar en nombre propio dado su estado de salud; y, por otro lado, que los agentes oficiosos hicieron expresa la calidad en la que interpusieron la acción de tutela. Finalmente, con respecto a la legitimación pasiva, se concluye que procede la acción de tutela frente a las entidades accionadas, todas ellas Entidades Promotoras de Salud. Lo anterior conforme a lo establecido en el artículo 42 numeral 2 del Decreto 2591 de 1991, puesto que se trata de instituciones prestadoras de un servicio público; en el caso particular, la salud. 6. La Corte Constitucional reconoció en la sentencia T-760 de 2008[13] el derecho a la salud como un derecho fundamental autónomo[14]. Desde entonces, la jurisprudencia ha sido consistente y uniforme al señalar que la exigibilidad de este derecho por vía de tutela no requiere demostrar la conexidad con otro derecho fundamental. Recientemente, la Ley Estatutaria 1751 de 2015 reguló el derecho fundamental a la salud en el sistema jurídico colombiano. Ahora bien, dicha exigibilidad se predica, en principio, respecto de los contenidos consagrados en el Plan Obligatorio de Salud (POS), que establece el conjunto de prestaciones que deben satisfacer y garantizar las Entidades Promotoras de Salud (EPS). Sin embargo, la jurisprudencia constitucional ha sido clara al considerar que la acción de tutela es procedente para solicitar el suministro de medicamentos, insumos, exámenes o procedimientos no incluidos dentro del POS. Lo anterior con la finalidad de garantizar de manera efectiva la protección de los derechos fundamentales a la vida digna, a la integridad personal y a la salud; y, en congruencia con el principio de integralidad de la salud. En este sentido, la Corte Constitucional se ha pronunciado en varias ocasiones ordenando la garantía de medicamentos, insumos, exámenes o procedimientos no incluidos dentro del POS[15]. 7. Dado que la acción de tutela es un mecanismo para reclamar la protección inmediata de derechos fundamentales, este recurso de protección debe ser interpuesto en un término razonable y proporcionado con respecto al hecho que supone la amenaza o violación de los derechos alegados por el accionante. Al respecto, la jurisprudencia de esta Corporación ha sostenido que el término razonable debe ser valorado por el juez de tutela para cada caso particular. Entre las circunstancias establecidas para llevar a cabo dicha valoración está la permanencia en el tiempo de la vulneración o amenaza de los derechos fundamentales del accionante “es decir, su situación desfavorable como consecuencia de la afectación de sus derechos continúa y es actual. Lo que adquiere sentido si se recuerda que la finalidad de la exigencia de la inmediatez no es imponer un término de prescripción o caducidad a la acción de tutela sino asegurarse de que se trate de una amenaza o violación de derechos fundamentales que requiera, en realidad, una protección inmediata.”[16] Con base en los antecedentes planteados en la primera parte de esta sentencia, es evidente que cada uno de los casos objeto de estudio cumple con el principio de inmediatez, dado que la amenaza o vulneración de los derechos fundamentales a la vida digna, a la salud y a la seguridad social permanecen en el tiempo. Lo anterior se deriva de que los efectos de la negativa de las EPS a entregar los suministros solicitados por los accionantes no han cesado. 8. Finalmente, con respecto a la subsidiariedad de la acción de tutela, de acuerdo con la que, salvo que se interponga como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable, deben agotarse otros mecanismos de defensa judicial, se tiene que para la protección y garantía del derecho fundamental a la salud luego de que la EPS responde negativamente las solicitudes de los pacientes, estos no cuentan con otro mecanismo para demandar su protección y obtener el amparo que garantice el goce efectivo de sus derechos[17]. Esta Sala encuentra pertinente resaltar que la Superintendencia de Salud tiene una función jurisdiccional que la faculta para “conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, en los siguientes asuntos: a) Cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace la salud del usuario; que conforme al artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, (…)”. De manera que, ese también es un mecanismo idóneo para dirimir este tipo de controversias. En todo caso, dado que los casos objeto de revisión ya están siendo conocidos por el juez constitucional en sede de revisión, la Corte en la sentencia T-728 de 2014 consideró que “resulta desproporcionado enviar las diligencias al ente administrativo de la Salud, pues la demora que implica esta actuación, por la urgencia y premura con la que se debe emitir una orden para conjurar un perjuicio, podría degenerar en el desamparo de los derechos o la irreparabilidad in natura de las consecuencias.”[18] En consecuencia, la Sala encuentra que la acción de tutela es el medio judicial procedente, eficaz e idóneo que tienen los accionantes para exigir la garantía efectiva de sus derechos fundamentales a la vida digna, a la salud y a la seguridad social. 9. Conforme a lo anterior, la Sala de Revisión concluye que la acción de tutela es procedente para que los ciudadanos presenten al juez la situación que encuentran vulneratoria o amenazante y soliciten la protección inmediata de los derechos fundamentales a la vida digna, a la salud y a la seguridad social. En seguida se continúa con el análisis propuesto. Carencia actual de objeto. Reiteración de jurisprudencia. 10. Dado que Antonia Cecilia Hernández de Díaz falleció el 25 de enero de 2016, conforme al SISBEN[19], al Fosyga[20] y a comunicación telefónica sostenida el 26 de abril de 2016, la Sala pasa a sustentar la procedibilidad de un pronunciamiento de fondo. Esta Corporación ha afirmado que se configura una carencia actual de objeto por daño consumado[21] o por hecho superado[22], situaciones que se presentan típicamente y que han sido caracterizadas por esta Corporación[23].Sin embargo, esas no son las únicas dos posibilidades en que se estructura una carencia actual de objeto, porque ésta también se constituye en “cualquier caso en el que se haya presentado un evento posterior a la solicitud de amparo, sea que venga del propio titular, del accionado o de un tercero, que modifique de forma tal los supuestos de la demanda al punto que resulte inane la protección real y en el modo original que pretendían lograr los accionantes.”[24] En estos casos, la Corte debe pronunciarse de fondo, para ello le corresponde (i) analizar si existió o no la vulneración de los derechos cuya protección se invocó en la acción de tutela y (ii) revisar los fallos de instancia para determinar “si el amparo ha debido ser concedido o negado”[25]. Así mismo “ha advertido a la autoridad demandada para que en ningún caso vuelva a incurrir en las acciones u omisiones que dieron mérito para conceder la tutela, al tenor del artículo 24 del Decreto 2591 de 1991”.[26] Frente al caso concreto de Antonia Cecilia Hernández de Díaz, expediente T-5311597, en el que se invocó la protección de los derechos fundamentales a la vida digna, la salud, la seguridad social y los derechos de personas de la tercera edad, la Sala observa que su fallecimiento es un hecho sobreviniente ocurrido durante el trámite en sede de revisión, que conlleva a la desaparición de los supuestos fácticos que motivaron la acción de tutela. En todo caso, como se mencionó previamente, en seguimiento de la jurisprudencia existente sobre este asunto esta Sala analizará el caso de fondo[27], “aunque no hace falta impartir alguna orden a la parte demandada para reestablecer los derechos fundamentales invocados, se debe cumplir con la función secundaria de la revisión eventual de los fallos de amparo”. En consecuencia, en este caso concreto se analizará si COMPARTA EPS-S con su negativa vulneró los derechos fundamentales invocados y si los jueces de instancia tomaron decisiones ajustadas al ordenamiento jurídico. A. Inaplicación excepcional de la normatividad que regula el POS con el fin de salvaguardar los derechos fundamentales a la vida digna, a la salud y a la seguridad social. Reiteración de jurisprudencia. 11. El Plan Obligatorio de Salud (POS) está regulado por lo dispuesto en la Resolución 5261 de 1994, expedida por el Ministerio de Salud, que fue actualizada mediante la Resolución 5521 de 2013 del Ministerio de Salud y Protección Social. Dicha regulación establece la reglamentación con base en la que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) deben prestar a sus afiliados el goce efectivo de su derecho fundamental a la salud. De manera que, la exigibilidad de medicamentos, elementos y servicios médicos está supeditada, en principio, a que forme parte del POS. 12. Sin embargo, la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha sido consistente y uniforme al establecer que le corresponde al juez de tutela determinar si la aplicación exegética de la normatividad que regula el POS en cuanto a aquellos servicios, medicamentos y elementos no incluidos conlleva a una amenaza o vulneración de los derechos fundamentales a la vida digna, a la salud y a la seguridad social. En ese escenario, el juez de tutela debe inaplicar en el caso concreto dicha reglamentación con el fin de garantizar el goce efectivo de los derechos fundamentales que podrían verse vulnerados.[28] Es decir que en esos casos tiene lugar la aplicación directa de la Constitución y, en consecuencia, debe concederse el suministro del medicamento o el elemento solicitado, o llevar a cabo el procedimiento o servicio requerido por el paciente. 13. Lo mencionado previamente también aplica cuando se trata del suministro de elementos o servicios que se estiman esenciales para “preservar el goce de una vida en condiciones dignas y justas de quien los requiere con urgencia y, en este sentido, permiten el efectivo ejercicio de los demás derechos fundamentales.”. Ello a pesar de que carezcan en estricto sentido de la calidad de medicamento o atención en salud.[29] De manera que, el goce efectivo del derecho fundamental a la salud no se refiere únicamente a la garantía de medicamentos y procedimientos considerados científicamente como vitales, sino que también incluye el acceso a aquellos elementos y servicios necesarios para que el ser humano pueda mantener una normalidad orgánica funcional, tanto física como mental. Esta concepción del derecho a la salud hace explícita su relación con el principio de dignidad humana; de acuerdo con el que, se debe “garantizar al individuo una vida en condiciones dignas, teniendo en cuenta que la salud es un derecho indispensable para el ejercicio de las demás garantías fundamentales.[30] 14. Así las cosas, la decisión de las EPS de negar el suministro de elementos como pañales, ensures, sillas de rueda, entre otros, desconoce la conexidad que existe entre el derecho fundamental a la salud y la vida digna. Ello es así, aun cuando sustenten la decisión con base en que (i) están excluidos del POS, conforme a lo establecido en el artículo 130 de la Resolución 5521 de 2013; y, (ii) se trata de insumos de aseo de carácter personal, según el artículo 59 del Decreto 677 de 1995, que nada tienen que ver con la salud ni con la vida del paciente. Como quedó demostrado, ese argumento desconoce la finalidad que cumplen dichos elementos; puesto que, brindan al paciente las condiciones mínimas de dignidad humana y se convierten en parte esencial para el goce efectivo de los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna. 15. Esta Corporación ha sostenido[31] que es procedente conceder la pretensión del suministro de pañales en aquellos casos que los accionantes los solicitan como un medio necesario para contrarrestar el hecho de que no puedan realizar sus necesidades fisiológicas en condiciones regulares. En este sentido, la sentencia T-110 de 2012 expresó: “Si bien los pañales desechables no remedian por completo esta imposibilidad, sí permiten que las personas puedan gozar de unas condiciones dignas de existencia. Con base en ello, la Sala estima que la negativa del suministro de pañales desechables a los pacientes que padecen enfermedades que limitan su movilidad o que impiden el control de esfínteres, implica someterlas a un trato indigno y humillante. En consecuencia, el juez debe proteger los derechos del afectado.” [32] 16. Los argumentos expuestos con base en los que el juez de tutela decide inaplicar en un caso concreto la normatividad que regula el POS, con el fin de salvaguardar los derechos fundamentales a la vida digna, a la salud y a la seguridad social, son congruentes con el principio de integralidad que debe orientar la garantía del derecho fundamental a la salud. Este establece que: “[L]as personas vinculadas al Sistema General de Salud independiente del régimen al que pertenezcan, tienen el derecho a que las EPS les garantice un servicio de salud adecuado, es decir, que satisfaga las necesidades de los usuarios en las diferentes fases, desde la promoción y prevención de enfermedades, hasta el tratamiento y rehabilitación de la enfermedad y con la posterior recuperación; por lo que debe incluir todo el cuidado, suministro de medicamentos, cirugías, exámenes de diagnóstico, tratamientos de rehabilitación y todo aquello que el médico tratante considere necesario para restablecer la salud del paciente o para aminorar sus dolencias y pueda llevar una vida en condiciones dignidad.”[33] (Negrilla fuera de texto) El principio de integralidad se manifiesta en tres facetas diferentes del goce efectivo del derecho fundamental a la salud. En primer lugar, la fase preventiva está dirigida a satisfacer servicios médicos que eviten la producción de una enfermedad, interviniendo directamente en sus causas. En segundo lugar, la fase curativa se materializa en el acceso de medicamentos, servicios y tratamientos que permitan curar la patología padecida. Y, en tercer lugar, la fase mitigadora, que está dirigida a aliviar y paliar las dolencias físicas y psicológicas de una enfermedad. “Lo anterior resalta que el derecho a la salud además de auxilios fisiológicos incluye la garantía del bienestar de ámbitos sociales, emocionales y psicológicos.”[34] En síntesis, la Corte Constitucional ha sostenido que la integralidad del derecho a la salud se refiere a la garantía de todas las medidas consideradas necesarias para “el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionada a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud.”[35] 17. Ahora bien, si el juez de tutela encuentra que en el caso concreto es procedente inaplicar de manera excepcional la normatividad que regula el POS para proteger los derechos fundamentales a la vida digna, a la salud y a la seguridad social, este debe examinar que se cumplan los presupuestos que la jurisprudencia constitucional ha establecido en casos análogos para ordenar el reconocimiento del suministro de insumos y servicios médicos NO POS. En la siguiente sección se presentan en detalle dichos presupuestos. B. Las reglas jurisprudenciales aplicables para valorar si procede ordenar el suministro de insumos y servicios médicos NO POS. Reiteración de jurisprudencia. 18. Tal y como se afirmó en la sentencia T-003 de 2015, que acogió lo dispuesto en la T-760 de 2008, “la Corte ha reiterado que cuando los servicios médicos no contemplados en el POS sean requeridos con necesidad, las EPS tiene el deber constitucional de garantizar su suministro.”[36] Ello supone, como se argumentó en la sección precedente, que el juez de tutela debe inaplicar para el caso concreto la reglamentación del POS y aplicar directamente la constitución con el fin de salvaguardar los derechos fundamentales a la vida digna, a la salud y a la seguridad social. 19. Esta Corporación en jurisprudencia pacífica y uniforme ha aplicado los siguientes criterios para determinar si es procedente ordenar servicios de salud excluidos del POS:“(i) la falta del tratamiento vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad física de quien lo requiere; (ii) ese tratamiento no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el POS; (iii) el interesado no puede directamente costear el tratamiento ni las sumas que la E.P.S. se encuentra autorizada legalmente a cobrar y no puede acceder al tratamiento por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el tratamiento ha sido prescrito por un médico adscrito a la E.P.S. de quien se está solicitando el tratamiento.”[37] Le corresponde al juez de tutela ponderar con base en dichos requisitos si hay lugar a disponer el suministro de los medicamentos, procedimientos, elementos o servicios médicos NO POS. La sentencia T-760 de 2008 simplificó dichos criterios en el siguiente sentido: “se dirá que una entidad de salud viola el derecho si se niega a autorizar un servicio que no esté incluido en el plan obligatorio de salud, cuando el servicio se requiera [que reúna las condiciones (i), (ii) y (iv)] con necesidad [condición (iii)]. Entre los insumos, elementos, tratamientos y servicios médicos NO POS, se cuentan los pañales desechables, insumos de aseo y cuidado para la piel, sillas de ruedas, camas hospitalarias, servicio de transporte y servicio de enfermería. Así las cosas: “[L]a jurisprudencia constitucional ha considerado que si bien estos no corresponden en estricto sentido al concepto de servicios médicos, sin duda constituyen elementos indispensables para garantizar que las personas que se ven sometidas a ciertos padecimientos que los requieran, puedan llevar una vida en condiciones dignas.” La Sala procederá a profundizar sobre el tercer y cuarto criterio, debido a que en los expedientes objeto de revisión los jueces de instancia negaron el amparo solicitado por los accionantes por considerar que éstos no se cumplían. Reglas probatorias aplicables para valorar la capacidad económica del accionante. Reiteración de jurisprudencia. 20. El tercer criterio se refiere la incapacidad económica del interesado para costear directamente el tratamiento y a la falta de un plan alternativo al POS del que pueda obtener el beneficio requerido con necesidad. En caso de que se concluya que este criterio se cumple le corresponde al Estado asumir el costo del insumo o servicio; y, en consecuencia, la EPS está autorizada legalmente para cobrar dichas sumas al FOSYGA: “Lo anterior en razón de que el derecho a la seguridad social descansa en los principios constitucionales de solidaridad y efectividad de los derechos fundamentales”.[38] 21. Es importante precisar que el principio de solidaridad también supone que cuando la familia del solicitante, primera red de apoyo de los individuos, cuente con la posibilidad de sufragar los costos del insumo o servicio requerido, corresponde a esta en primer lugar ofrecer ese respaldo. En caso de que la familia también carezca de capacidad económica, entonces sí recae sobre el Estado la obligación de asumir el costo correspondiente. 22. Esta Sala de Revisión encuentra necesario aclarar que la jurisprudencia constitucional sobre reglas probatorias vigentes para que el juez valore la capacidad económica del accionante ha evolucionado. En un primer momento, la SU-819 de 1999 dispuso que el solicitante debía demostrarle al juez de tutela su falta de recursos económicos para acceder a los insumos o servicios médicos que no están incluidos en el POS. Esta subregla fue aplicada en la T-002 de 2003. Luego, en sentencias posteriores, la Corte cambió la subregla y dispuso que basta con que el accionante alegue la falta de recursos económicos para sufragar el costo de lo necesitado; y, que corresponde a la EPS desvirtuar esta afirmación. Al respecto la sentencia T- 113 de 2002 sostuvo: “[E]n lo que hace a la observación hecha por los jueces de instancia en cuanto a la inexistencia de la prueba de incapacidad económica de los demandantes, es del caso reiterar la línea jurisprudencial de esta Corte, conforme a la cual si el solicitante del amparo aduce en la demanda no contar con la capacidad económica para sufragar el costo de la prueba de laboratorio, de las medicinas o del procedimiento excluido del POS, le corresponde a la parte demandada controvertir y probar lo contrario, so pena de que con la mera afirmación del actor se tenga por acreditada dicha incapacidad. Lo cual es así por cuanto en esta hipótesis el dicho del extremo demandante constituye una negación indefinida que es imposible de probar por quien la aduce, corriendo entonces la carga de la prueba en cabeza del extremo demandado cuando quiera desvirtuar tal afirmación.”.[39] (Negrilla fuera de texto) La Sentencia T-683 de 2003 presentó el siguiente recuento de las reglas probatorias aplicables en la materia: “(i) [S]in perjuicio de las demás reglas, es aplicable la regla general en materia probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite obtener la consecuencia jurídica que persigue; (ii) ante la afirmación de ausencia de recursos económicos por parte del actor (negación indefinida), se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv) corresponde al juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso, proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección del manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos económicos que le permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o medicamentos excluidos del POS; (v) en el caso de la afirmación indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los términos del artículo 83 de la Constitución, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la realidad.”[40] 23. De lo anterior se concluye que cuando el accionante alegue carencia de recursos económicos para acceder al insumo o servicio médico requerido, le corresponde a la EPS desvirtuar esa afirmación. Ello es así por las siguientes razones: (i) se trata de una negación indefinida que invierte la carga de la prueba[41] y (ii) se presume la buena fe del solicitante. Esta Corporación sostuvo en sentencia T-752 de 2012 que: “Las negaciones indefinidas, en virtud del artículo 21 del Decreto 2591 de 1991 son prueba suficiente de la falta de capacidad, cuando la parte accionada no se pronuncia en contrario, y lo prueba. Esta es una garantía que caracteriza la informalidad de la acción tutela, no se exigen como en otras jurisdicciones pruebas concretas para demostrar la presunta vulneración de un derecho. Pero esta garantía, que es también una herramienta de decisión sobre la capacidad económica, no es implementada por los jueces constitucionales.”[42] 24. En este orden de ideas, la inversión de la carga probatoria cuando existe una negación indefinida, conlleva a que la EPS deba controvertir y desvirtuar las negaciones de los usuarios respecto de su incapacidad económica, “en tanto que aquellas conservan en sus registros, información referente a la condición socioeconómica de sus afiliados. Por este motivo, la inactividad procesal de estas aseguradoras, hace que las declaraciones presentadas por un accionante se tengan como prueba suficiente de su carencia de fondos para costear lo pretendido.”[43] Además, recientemente esta Corporación en la sentencia T-545 de 2015 afirmó que (iii) es aplicable la presunción de veracidad contemplada en el artículo 20 del Decreto 2591 de 1991[44]. 25. Ahora bien, vale la pena resaltar que el juez de tutela debe ejercer activamente sus amplias facultades en materia probatoria, para que éste cuente con los elementos suficientes que le permitan tomar una decisión. Sobre todo en aquellos casos en que no pueda tener certeza sobre el cumplimiento de este requisito a partir del material probatorio obrante en el expediente. En ese sentido la sentencia T-622 de 2012 expresó: “Es claro entonces que, en principio, corresponde a quien acude a la acción de tutela probar que no cuenta con los recursos económicos para asumir el costo de los servicios médicos formulados, pero cuando el actor realice una afirmación o negación indefinida en tal sentido, la carga de la prueba se invierte, es decir, corresponderá a la entidad demandada probar la capacidad económica del paciente. No obstante, este hecho no releva de la obligación que tiene igualmente el juez constitucional, de desplegar una actividad positiva, a través de los diferentes medios de prueba tendientes a determinar la verdadera y real capacidad de pago del tutelante, cuando de las pruebas que obran en el expediente, no es posible obtener certeza sobre la misma.”[45] 26. Adicionalmente, el juez de tutela puede aplicar el principio pro persona en casos límite, como un criterio para valorar la condición económica del accionante. De acuerdo a este se debe adoptar “la decisión que mejor se compadece con la garantía de los derechos fundamentales en juego, que en este caso se materializa en la orden del examen prescrito por el médico tratante”[46]. Este principio cobra especial relevancia en aquellos casos que el juez no tiene certeza de si la capacidad económica es suficiente para cubrir el costo del insumo o servicio médico requerido, situación en la que debe “adoptar las decisiones que resulten más favorables para la eficacia de los derechos humanos”[47]. 27. Finalmente, cabe señalar que la valoración de la capacidad económica del accionante debe ser cualitativa y no cuantitativa. De manera que “su valoración, pues, no será abstracta y dependerá de las condiciones concretas del accionante. Teniendo en cuenta que el mínimo vital es de carácter cualitativo, no cuantitativo, se ha tutelado el derecho a la salud de personas con un ingreso anual y un patrimonio no insignificante, siempre y cuando el costo del servicio de salud requerido afecte desproporcionadamente la estabilidad económica de la persona.”[48] Sobre el requisito de la existencia de una orden médica que prescriba la necesidad del insumo o servicio médico. 28. En cuanto al cuarto requisito mencionado, esto es que “el tratamiento ha sido prescrito por un médico adscrito a la E.P.S. de quien se está solicitando el tratamiento”, la jurisprudencia de esta Corporación ha establecido que el médico tratante es el profesional que tiene el mejor criterio para establecer la necesidad de un insumo o servicio médico. Ello es así, porque cuenta con el criterio científico y el conocimiento de la enfermedad del paciente[49]. Sin embargo, la Corte Constitucional ha flexibilizado esta regla en tres sentidos; (i) el médico que prescribe la necesidad del insumo o servicio no debe estar adscrito a la EPS; (ii) la EPS tiene la obligación de ordenar la valoración médica para que sea un médico el que determine la necesidad del servicio y la forma en que debe prestarse, esta es conocida como la regla del diagnóstico[50]. Y, finalmente, (iii) a pesar de la falta de orden médica el juez de tutela...