Sentencia T-1697 de 2000

T-1697-00 Sentencia T-1697/00 Sentencia T-1697/00 ACCION DE TUTELA-Procedencia excepcional para resolver discrepancias en ejecución de contrato de medicina prepagada ENTIDAD DE MEDICINA PREPAGADA-Preexistencias y enfermedades congénitas CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusión de preexistencias previa, expresa y taxativamente ENTIDAD DE MEDICINA PREPAGADA-Cirugía de angioma cavernoso cerebral DERECHO A LA SALUD DEL NIÑO-Fundamental Referencia: expediente T-366916 Acción de tutela instaurada por Olga Teresa Guevara de Martínez contra CAFESALUD Medicina Prepagada S.A. Magistrada Ponente (E): Dra. MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ Bogotá, D.C., diciembre siete (7) de dos mil (2000) I. ANTECEDENTES El 28 de mayo de 2000, la señora Olga Teresa Guevara de Martínez, mediante apoderado judicial y actuando en nombre de su hija, menor de edad, Diana Carolina Martínez Guevara, interpuso acción de tutela contra CAFESALUD Medicina Prepagada S.A. por considerar que dicha entidad vulneró los derechos a la vida (C.P., art. 11), a la salud (C.P., art. 48) y a la seguridad social (C.P., art. 49) de su hija. La actora manifiesta que la entidad demandada, con la cual tiene suscrito un contrato de medicina prepagada del cual es usuaria su hija Diana Carolina Martínez Guevara, se ha negado a realizarle a ésta la intervención quirúrgica de un “Angioma Cavernoso Cerebral”, el cual es de urgente tratamiento pues de lo contrario se pondría en peligro la salud y la vida de la menor. Anota que desde hace varios meses cuando se descubrió el mal de la menor se ha recurrido a CAFESALUD S.A. para que asuma los costos del tratamiento de la patología, pero esta entidad se ha negado bajo el argumento de que la ley no le obliga a ello ya que se trata de una malformación congénita. De acuerdo con lo anterior, solicita al juez de tutela que en aras de proteger los derechos fundamentales de la menor, ordene a CAFESALUD S.A. asumir el costo de la prestación del servicio integral de salud de la menor, en especial la intervención quirúrgica para eliminar el Angioma Cavernoso y el respectivo tratamiento de recuperación. Por su parte, la entidad demandada asegura que la señora Guevara de Martínez, el 6 de julio de 1999, diligenció el cuestionario de salud como prerrequisito para la celebración del contrato y declaró que la menor usuaria no había tenido o padecido ninguna de las enfermedades y dolencias allí indicadas. Sin embargo, agrega que la actora, luego de iniciada la vigencia del contrato el 13 de julio de 1999, solicitó a la entidad que cubriera los costos de un examen denominado “ANGIOGRAFIA CEREBRAL CON SUSTANCIA DIGITAL”, ordenado a la menor Diana Carolina el 12 de julio de 1999, es decir, un día antes de que el contrato estuviera vigente. A juicio de la entidad, dicha circunstancia era razón suficiente para que CAFESALUD S.A. no autorizara el examen, ya que se trataba de una preexistencia. Así mismo, indica que el angioma cavernoso es una malformación congénita y, por lo tanto, constituye una exclusión clara del contrato de medicina prepagada, conforme con lo dispuesto en la cláusula 28 numeral 1 del contrato. Por último, sostiene que la demandante, quien es docente al servicio del magisterio, debe acudir al Fondo Prestacional del Magisterio para obtener el cubrimiento de la intervención quirúrgica que requiere su hija. La Sala Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta y la Sala de Casación Laboral de la Corte Suprema de Justicia negaron la protección constitucional solicitada. En su criterio, en el presente caso la controversia radica en el cumplimiento o no de un contrato de derecho privado, en el cual se estipuló dentro de las exclusiones las malformaciones congénitas o enfermedades preexistentes a la incorporación contractual de los usuarios y, en consecuencia, la entidad prestadora de los servicios no está obligada a asumir todas las consecuencias de enfermedades o dolencias expresamente excluidas del contrato. Ambas corporaciones señalan que la menor debe exigir el cubrimiento y prestación de los servicios de salud para su enfermedad, a la entidad de la cual es beneficiaria, dentro del sistema de seguridad social en salud, de acuerdo con el régimen especial de los docentes del magisterio. Sin embargo, expresan si la demandante insiste en el supuesto incumplimiento del contrato por parte de la entidad demandada, puede acudir a la vía ordinaria, para que allí se discuta dicha cuestión. 2. Viabilidad excepcional de la acción de tutela para resolver discrepancias respecto a la ejecución de contrato de medicina prepagada En reiterada jurisprudencia, esta Corporación ha señalado que si bien, en principio, las controversias que surgen con motivo de la ejecución de un contrato de medicina prepagada deben ser resueltas mediante la acción ordinaria contractual, cuando se discute respecto a la obligación de la entidad de prestar determinado servicio médico que resulta urgente para proteger la salud y la vida de la paciente, la tutela procede de manera excepcional.[1] Así mismo, se ha indicado que previamente a la celebración de un contrato de medicina prepagada, la compañía contratante, quien cuenta con el personal y los equipos médicos necesarios, tiene la obligación de practicar a los futuros usuarios los exámenes médicos para determinar con claridad las enfermedades o dolencias de estos que por ser preexistentes se encuentran excluidas del contrato.[2] Tales excepciones de cobertura no pueden estar señaladas en forma genérica, como excluir “todas las enfermedades congénitas o todas las preexistencias”, pues la compañía de medicina prepagada tiene la obligación de determinar, por medio del examen previo a la suscripción del contrato, "cuáles enfermedades congénitas y cuáles preexistencias no serán atendidas en relación con cada usuario."[3] De esta forma, la Corte ha precisado que la entidad de medicina prepagada, durante el desarrollo del contrato, no está facultada para definir de manera unilateral que determinada patología, a pesar de no haberse excluido expresamente al momento de suscribir el contrato, se había venido desarrollando desde antes de la celebración de aquel y, en consecuencia, debe considerarse excluida.[4] En tal evento, se entiende que si la compañía omitió su obligación de realizar el examen médico previo o si, a pesar de hacerlo, éste fue insuficiente para detectar las posibles enfermedades del usuario, no puede negarse a prestar determinados servicios médicos requeridos por el paciente bajo el argumento de que se trata de una preexistencia o enfermedad congénita. 3. Estudio del caso bajo revisión De la información obrante en el expediente pudo determinarse, que CAFESALUD S.A. omitió su obligación de practicar a la usuaria el examen médico previo a la suscripción del contrato con el fin de definir la cobertura de éste, limitándose a exigir a la madre de la menor usuaria, que diligenciara el cuestionario respecto al estado de salud de su hija. Así mismo, en el contrato suscrito entre la actora y CAFESALUD S.A. se observa que de acuerdo con su cláusula 28, se excluían en forma genérica las preexistencias y las enfermedades congénitas sin señalar específicamente cuáles de estas se excluían para el caso concreto de la usuaria. En consecuencia, en ninguna parte del contrato se excluyó como preexistencia, a partir de un riguroso examen médico, la malformación congénita que sufría la menor. De ahí que debe entenderse que el contrato cubre la intervención quirúrgica para corregir el Angioma Cavernoso que padece la menor, pues dicha dolencia no fue expresamente excluida al no haber sido calificada como preexistencia al momento de suscribir el contrato. No obstante, CAFESALUD S.A. sostiene que la referida patología había sido detectada con anterioridad a la fecha de vinculación de la usuaria a la entidad, pues luego de iniciada la vigencia del contrato la señora Guevara de Martínez solicitó se autorizara la realización de un examen denominado “angiografía cerebral” a su hija, el cual se relaciona con la dolencia y había sido ordenado antes de que el contrato estuviera vigente. La Sala no considera de recibo el argumento de la entidad demandada por cuanto, no se puede señalar que la demandante actuó de mala fe al no manifestar que su hija sufría de la referida dolencia, pues para la fecha de suscripción del contrato el diagnóstico del médico tratante de la menor solo indicaba que existía “sospecha de malformación cavernosa cerebral.” Por lo tanto, CAFESALUD S.A. ha debido realizar, previamente a la celebración del contrato, los exámenes correspondientes para poder determinar si se trataba efectivamente de una preexistencia. Como lo ha indicado la jurisprudencia de la Corte, esa calificación sólo puede hacerse luego de un riguroso examen por parte de la entidad de medicina prepagada, la cual no puede trasladar la carga de identificar qué enfermedades congénitas o preexistentes se padece, a quien contrato los servicios de medicina prepagada.[5] De otra parte, la Sala estima que el estado de salud de la menor amerita una atención médica oportuna y adecuada, pues como consta en los dictámenes de los médicos tratantes, sufre de serios trastornos que pueden poner en riesgo la vida de la paciente, de modo que es necesario que se realice de manera pronta la intervención quirúrgica del angioma cavernoso cerebral. Por lo tanto, CAFESALUD S.A. al eludir la responsabilidad que le corresponde en virtud del contrato de medicina prepagada y negarse a realizar la referida operación atenta contra los derechos a la salud y pone en peligro la vida de la menor. En consecuencia, en el caso que se revisa, la Corte debe reiterar su jurisprudencia conforme a la cual, es procedente conceder el amparo constitucional en forma excepcional, más tratándose de una menor, cuyo derecho a la salud es fundamental (C.P. art. 44), como lo ha indicado esta Corporación: “En el caso de los menores, el derecho a la salud aparece elevado constitucionalmente a la condición de derecho fundamental porque la Carta así lo establece. Esta decisión del Constituyente obedece, no sólo al reconocimiento de las condiciones de debilidad inherentes a todos los seres humanos en esa etapa de la vida, sino a que en ella se concretan los postulados del Estado Social, especialmente en cuanto se refiere al desarrollo armónico e integral del niño. Por su carácter de derecho fundamental, el Estado tiene entonces la obligación de garantizar la atención de la salud de los menores, bien porque las prestaciones que ello implica se hagan efectivas en forma directa, a través de entidades oficiales, o bien porque ellas se ofrezcan por intermedio de instituciones privadas o semioficiales.”[6] En mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, RESUELVE: Primero.- REVOCAR la sentencia de fecha 10 de agosto de 2000 proferida por la Sala de Casación Laboral de la Corte Suprema de Justicia y, en su lugar, CONCEDER la tutela de los derechos fundamentales de la menor Diana Carolina Martínez Guevara. En consecuencia, SE ORDENA a CAFESALUD Medicina Prepagada S.A. que, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación del presente fallo, autorice la intervención quirúrgica del angioma cavernoso cerebral que requiere la usuaria Diana Carolina Martínez Guevara, para que se practique, según lo determine previamente el médico tratante. Segundo.- LIBRENSE las comunicaciones previstas en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991. Comuníquese, cúmplase, publíquese e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional. MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ Magistrada (e) CARLOS GAVIRIA DIAZ Magistrado JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO Magistrado IVAN ESCRUCERÍA MAYOLO Secretario General (e) [1] Sentencias T-533/96 (MP José Gregorio Hernández Galindo), SU039/98 (MP Hernando Herrera Vergara), T-104/98 (MP Alejandro Martínez Caballero) y T-105/98 (MP Alejandro Martínez Caballero), T-280/98 (MP Fabio Morón Díaz), T-512/98 (MP Vladimiro Naranjo Mesa), T-603/98 (MP Vladimiro Naranjo Mesa), T-96/99 (MP Alfredo Beltrán Sierra), T-118/99 (MP Alfredo Beltrán Sierra), T-689/99 (MP Carlos Gaviria Díaz), T-128/00 (MP José Gregorio Hernández Galindo) y T-471/00 (MP Alvaro Tafur Galvis). [2] Ibid. [3] Sentencia T-280/98 (MP Fabio Morón Díaz). [4] Ibid. [5] Sentencia T-603/98 (MP Vladimiro Naranjo Mesa). [6] Sentencia T-075/96 (MP Carlos Gaviria Díaz).